HERNIILE

În înţelesul larg al cuvântului, ieşirea parţială sau totală a unui organ

din cavitatea sau învelişul său normal se numeşte hernie. În acest sens se pot
descrie hernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc. Cele mai frecvente, însă,
sunt herniile peretelui abdominal numite şi hernii ventrale şi care sunt
rezultatul ieşirii totale sau parţiale a unui viscer din cavitatea abdomeno-
pelviană.
Hernia nu trebuie confundată cu eventraţia şi evisceraţia.
Eventraţia se caracterizează prin ieşirea viscerelor sub tegument pe traiectul
cicatricei de laparotomie în perioada postoperatorie imediată.
Evisceraţia se caracterizează prin ieşirea în afară a viscerelor abdominale,
printr-o breşă completă a peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizată de
un traumatism sau de o laparotomie recentă, necicatrizată.
Pentru practica medicală herniile prezintă un mare interes prin trei
particularităţi:
a) frecvenţa destul de înaltă a acestei patologii care scade capacitatea de
muncă (conform datelor lui A.P.Crîmov 3-4 la 100 dintre cetăţenii
Europei sunt purtătorii de hernii, prioritatea rămânând după bărbaţi
5:1); acad. M.Cuzin consideră că purtătorii de hernii constituie 3-5%
din toată populaţia globului, iar E.Proca – 3-6% cu raportul
bărbaţi/femei de 3:1;
b) cota elevată a recidivelor graţie imperfecţiunii metodelor de plastie;
c) multiplele complicaţii, care pun în pericol viaţa pacientului.
Frecvenţa după principiul topografic este următoarea: herniile
inghinale – 75% (M.Cuzin) – 90% (E.Proca); herniile liniei albe – 11%;
herniile femurale (crurale) – 8% (M.Cuzin) – 10% (E.Proca); herniile
ombilicale – 4%. Herniile postoperatorii formează 8-10% (V.Saveliev, 1997)
şi se situează pe locul II după cele inghinale, şi 1% revine tuturor celorlalte
forme de hernii (M.Cuzin, 1994). La bărbaţi predomină herniile inghinale, la
femei însă mult mai frecvent sunt herniile femurale şi ombilicale.

ANATOMIA PATOLOGICĂ
În orişice hernie putem întâlni 3 componente:
a) sacul herniar;
b) porţile (orificiile) herniare (defectul parietal);
c) conţinutul herniei.
Sacul herniar este format din peritoneu. De cele mai dese ori sacul se
formează prin alungirea şi alunecarea treptată a peritoneului împins de
organul care herniază. Forma sacului este variabilă: globuloasă sau
 2

cilindrică, însă de cele mai dese ori sacul este periform, având: un orificiu
(gura sacului), o parte mai îngustă, aşezată profund, (gâtul sacului), o parte
terminală, mai rotungită (fundul sacului) şi o parte intermediară (corpul
sacului).
Sunt cazuri când sacul herniar poate lipsi. Absenţa totală a sacului este
caracteristică herniilor ombilicale de tip embrionar (exomfalul) sau herniilor
diafragmale posttraumatice.
Defectul parietal, punct sau zonă de rezistenţă diminuată a peretelui
abdomino-pelvin, poate fi reprezentat de:
a) un orificiu simplu (hernie femurală);
b) un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastrică);
c) un canal constituit dintr-un orificiu profund (intern), un traiect
intraparietal şi un orificiu superficial (extern), situat subcutanat (hernie
inghinală oblică).
Conţinutul herniilor este format, în marea majoritate a cazurilor, de
intestinul subţire şi epiploon, mai rar de intestinul gros, vezica urinară, uter,
anexe, etc. Se poate spune că, cu excepţia pancreasului, toate organele pot
hernia.

ETIOPATOGENIA
Cauzele apariţiei şi dezvoltării herniilor peretelui abdominal pot fi
separate în 2 grupuri:
a) locale;
b) generale.
Cauzele locale sunt legate de particularităţile anatomo-patologice a
peretelui abdominal, de existenţa aşa ziselor “locuri slabe”, consecinţă a
“imperfecţiunii anatomice” (A.P.Crîmov), numite “puncte sau zone
herniere”: zona canalului inghinal şi femural, a ombilicului; liniile peretelui
abdominal – albă, Spigel, Douglas; triunghiului Petit, spaţiul Grynfelt-
Lesgawt, gaura obturatoare, etc.
Printre factorii de ordin general putem deosebi factori predispozanţi,
cum ar fi cel ereditar, vârsta, genul, constituţia şi starea musculaturii,
obezitatea, modificarea organelor interne; şi factorii determinanţi care, la
rândul lor, se despart în:
a) cei, care duc la creşterea presiunii intraabdominale: dereglări a
tranzitului intestinal (constipaţie sau diaree), bronşitele şi pneumoniile
cronice însoţite de tuse permanente, dereglări de micţiune (fimoza,
adenomul de prostată, strictura uretrei), naşterea dificilă, cântarea la
instrumentele de suflat, munca fizică grea, eforturi fizice permanente,
etc.
 3

b) cei, care favorizează slăbirea musculaturii peretelui abdominal:

graviditatea (mai ales repetată), îmbătrânirea, unele afecţiuni: ciroza,
diabetul, insuficienţa tiroidiană, trauma peretelui abdominal, etc.

CLASIFICAREA
La baza dividierii herniilor în diferite grupuri se află 3 principii:
a) anatomo-topografic;
b) etiopatogenic;
c) clinic.
Din punct de vedere anatomo-topografic deosebim hernii: inghinale,
femurale (crurale), ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a
triunghiului Petit, a spaţiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc.
Conform principiului etiopatogenetic distingem: hernii congenitale şi
căpătate (câştigate); postoperatorii (după orişice intervenţie chirurgicală);
posttraumatice (după trauma peretelui abdominal); recidivante (după o
herniotomie); patologice (în urma cirozei, ascitei).
După semnele clinice deosebim hernii:
a) simple, reductubile (libere);
b) ireductibile;
c) hernii strangulate.
În afară de aceasta herniile se mai împart în:
a) hernii externe;
b) hernii interne (hernie diafragmatică, paraesofagiană, paraduodenală,
paracecală, a fosetei sigmoidiene, etc.);
c) hernii veritabile (adevărate), în care distingem toate elementele
constitutive;
d) pseudohernii – în care lipseşte sacul herniar (hernia diafragmatică
posttraumatică).

SIMPTOMATOLOGIE
Pacienţii, purtători de hernii, acuză dureri, care pot fi simţite în 3
puncte: în locul de ieşire a herniei, în adâncul abdomenului şi în regiunea
lombară. Durerea e mult mai pronunţată la început de hernie – cu formarea
definitivă a herniei durerile îşi diminuează intensitatea. Deci, se observă un
paradox clinic – cu cât e mai mică hernia, cu atât sunt mai mari durerile.
Durerile îşi măresc intensitatea şi la eforturi fizice, în timpul mersului şi
provoacă a doua plângere – scăderea potenţiei de muncă. În herniile mari,
voluminoase bolnavii mai suferă de dereglări din partea tractului digestiv
(greţuri, periodic vomă, meteorism, constipaţii), de asemenea au loc
tulburări de micţiune (micţiune în porţii) şi dereglări sexuale.
 4

La examenul obiectiv (iniţial în ortostatism şi după aceea în poziţie

culcată) se observă o “tumoare herniară”, care apare şi dispare. Hernia apare
în poziţie verticală, în timpul tusei, la încordarea peretelui abdominal. În
poziţie orizontală “tumoarea herniară” dispare. Uneori pentru aceasta se cere
o presiune blândă şi progresivă, începând de la fundul sacului. După
reîntoarcerea conţinutului herniar în cavitatea abdominală (manevra taxis),
degetul chirurgului (cel mic sau arătătorul) inspectează orificiul herniar,
dimensiunile lui, situarea funicului spermatic, starea musculaturii şi a
pereţilor traiectului parietal.
Lăsând degetul pe loc, în inel, şi rugând bolnavul să tuşească, avem o
senzaţie specifică – impulsia la tuse. În herniile cu un inel mai larg impulsia
este urmată de apariţia herniei şi de expansiunea ei.
Herniile care nu se pot menţine reduse sau cele la care reducerea nu se
poate obţine, se numesc hernii incoercibile.
În cursul acestor manevre poate fi apreciată natura conţinutului:
sonoritatea la percuţie şi garguimentul (zgomotul hidro-aeric) la manevra
taxis trădează prezenţa intestinului; senzaţia de masă păstoasă neregulată,
mată la percuţie pune diagnosticul de epiploon.
Uneori, pentru a aprecia natura conţinutului, mai ales în herniile
voluminoase, sunt necesare examene paraclinice, că: tranzitul baritat,
irigoscopia şi irigografia, cistoscopia sau cistografia, etc.
Examinarea bolnavului în toate cazurile finisează cu un examen
general şi complet al organismului pentru evaluarea stării generale şi a
afecţiunilor coexistente, în scopul stabilirii tipului de anestezie şi a atitudinii
terapeutice (mai ales la bătrâni).

COMPLICAŢII
1) Nereductibilitatea herniei este una din complicaţiile destul de frecvente
în evoluarea ei clinică. Un capitol aparte al herniilor nereductibile îl
constituie herniile nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care
se observă în regiunea ombilicală şi inghinală unde pot lua proporţii
considerabile (hernii incoercibile).
2) Corpostaza se dezvoltă în herniile cu conţinutul cecului sau
sigmoidului. Spre deosebire de strangulare lipsesc durerile, starea bolnavului
este satisfăcătoare, peretele intestinului nu suferă de ischemie. În cazurile
înaintate pot apărea greţuri, uneori chiar vomă, persistă meteorismul. Se cere
un masaj prudent, clisme saline sau uleioase, purgative.
3) Inflamaţia herniei poate începe din tegumentele externe, din partea
sacului herniar sau din partea spaţiului abdominal. Caracterul inflamaţiei
este divers – de la seros până la supurativ – putrid.
 5

4) Dintre complicaţiile mai rar întâlnite se cer menţionate următoarele:

a) Tuberculoza herniară care, de regulă, este secundară şi se
întâlneşte mai des la copii;
b) Traumatismul herniei care se iscă de la o simplă contuzie a
conţinutului herniar până la ruptura organului cu consecinţele
respective;
c) Corpi străini ai herniei.
5) Strangularea herniei – este cea mai severă complicaţie posibilă. Ea este
realizată prin constricţia brutală, strânsă şi permanentă a unuia sau a mai
multor viscere în interiorul sacului herniar. Cele mai frecvente organe
strangulate sunt intestinul şi epiploonul.
Frecvenţa strangulării herniilor este mare, ceea ce recomandă şi
justifică atitudinea intervenţionistă chirurgicală asupra herniilor
necomplicate. Vârsta cea mai frecvent întâlnită este a adulţilor şi a
bătrânilor.
În mecanismul de producere a strangulării întâlnim condiţii de ordin
anatomie însumate cu condiţii de ordin funcţional.
Condiţiile anatomice sunt reprezentante de inelul fibros relativ strâmt
şi rigid (orificiul herniar) care exercită o compresiune circulară sau
semicirculară asupra sacului şi conţinutului său.
Condiţiile funcţionale sunt reprezentate în primul rând de efort. În
momentul unui efort brusc şi de mare intensitate masa musculară, puternic
contractată, tracţionează marginile inelului fibros şi-l lărgeşte, în acelaşi
timp, datorită aceluiaşi efort, presiunea abdominală creşte apreciabil şi
goneşte intestinul, iar uneori şi epiploonul, prin orificiul herniar în sacul
herniar. Aceasta este prima fază a mecanismului strangulării herniei.
Momentul al doilea este reprezentat de încetarea, tot bruscă, a
efortului, de relaxarea masei musculare şi de revenirea inelului fibros la
dimensiunile iniţiale; acesta însă prinde şi comprimă brusc conţinutul
herniar evaginat la nivelul colului herniar, făcând imposibilă reintroducerea
(spontană sau dirijată) a organelor herniate în cavitatea abdominală – astfel
hernia strangulară este constituită.
Primordial şi determinant în declanşarea cortegiului de leziuni
morfofuncţionale este factorul vascular. O strangulare, chiar moderată la
început, provoacă o jenă în întoarcerea venoasă a mezenterului, peretelui
intestinal şi eventual epiploonului, urmată de edem; acesta măreşte volumul
organelor herniate, în special la nivelul inelului de strangulare, accentuează
treptat strangularea şi astfel, jenată la început, este întreruptă complet şi
circulaţia arterială, constituindu-se procesul de ischemie acută a organului
herniat.
 6

ANATOMIA PATOLOGICĂ A HERNIEI STRANGULATE

Leziunile determinate de strangulare interesează sacul herniei,
conţinutul sacului herniar şi, adeseori, şi continuarea cranială
intraabdominală a organului strangulat în sac, care cel mai frecvent este
intestinul.
Sacul herniar este destins, congestionat, de culoare roşie sau brun-
vânătă în stadiul final. În marea majoritate a cazurilor conţine un lichid de
culoare şi aspect în funcţie de vechimea strangulării: la început limpede –
citrin, mai târziu hematic – ciocolatiu şi în final puriform – fecaloid.
Leziunile viscerelor din sacul herniar evoluează în raport direct cu
intensitatea strangulării şi cu vechimea ei. În intestinul subţire strangulat
deosebim următoarele segmente:
a) ansa intestinală centrală, situată în sacul herniar mai jos de locul
strangulat;
b) ansa aferentă din cavitatea abdominală, supraiacentă strangulării;
c) ansa eferentă tot din cavitatea abdominală, subiacentă strangulării;
d) ansa intermediară, de asemenea situată în cavitatea abdominală (poate
să lipsească).
Cel mai mult suferă ansa centrală (uneori şi cea intermediară), pe locul
II se află ansa aferentă, urmată de ansa eferentă.
Leziunile intestinului strangulat trec prin 3 stadii evolutive:
1) Stadiul de congestie determinat de jena sau oprirea circulaţiei venoase
ceea ce provoacă edemul pereţilor intestinali, distensia paralitică a ansei,
hipersecreţie în lumen şi transudat în sacul herniar. Ansa apare de culoare
roşie-închisă, destinsă cu seroasa fără luciu; leziunea maximă este la piciorul
ansei unde se constată şanţul de strangulare determinat de inel şi unde apar,
deja, câteva sufuziuni subseroase. Intestinul supraiacent intraabdominal este
încă integru. În acest stadiu leziunile sunt reversibile, şi, după înlătirarea
agentului strangulant (incizia inelului herniar), infiltrarea mezoului cu
novocaină 0,25 – 0,5% şi aplicarea unei meşe cu ser fiziologic cald pe
intestin constatăm că ansa este viabilă (restabilirea culorii normale, a
peristaltismului şi pulsaţiei arteriale) ceea ce autorizează reîntoarcerea ei în
cavitatea abdominală.
2) Stadiul de ischemie prin întreruperea circulaţiei arteriale urmează
stadiul de congestie; sistemul venos se trombozează. Ansa este destinsă,
negricioasă, cu numeroase sufuziuni hemoragice subseroase, cu peretele
mult îngroşat şi cu false membrane pe suprafaţa sa, în sacul herniar lichid
abundent, intens hemoragic, septic. Leziunea maximă este tot la nivelul
şanţului de strangulare, unde peretele este subţiat, mucoasa ulcerată,
 7

musculoasă distrusă în mare parte, leziunile de la nivelul şanţului se extind

la ansa strangulată din sac, dar şi intraabdominal la nivelul mucoasei. În
acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile, într-un mediu septic şi
impun rezecţia ansei strangulate cu mezoul său şi extinderea rezecţiei în
direcţia proximală (ansa supraiacentă) la depărtarea de 30-40 cm de la limita
macroscopică a necrozei şi 15-20 cm – spre ansa subiacentă.
3) Stadiul de gangrenă şi perforaţie este ultimul, cu ansa de aspect brun-
închis, foarte subţire, cu zone de sfacel, plutind într-un lichid purulent
fecaloid. Perforaţia iniţială se află la nivelul şanţului de strangulare.
Intestinul aferent, din cavitatea abdominală supraiacent strangulării, este
destins, congestionat, plin de lichid şi cu mici ulceraţii ale mucoasei care pot
favoriza însămânţarea septică a lichidului peritoneal de reacţie, fără o
perforaţie evidentă. Intestinul eferent strangulării este palid, turtit, fără
conţinut, dat integru.
O atenţie deosebită trebuie acordată ansei intermediare şi mezoului
intraabdominal (în special la bătrâni) la care se poate extinde procesul
trombotic cu compromiterea vascularizaţiei restului de anse.
După mecanismul strangulării, deosebim:
a) strangulare elastică;
b) strangulare stercorală.
În strangularea elastică compresia mezoului şi a anselor intestinale are
loc spontan, brusc şi din exterior. Fenomenul este asemănător cu cel în
ocluziile intestinale prin strangulare.
Strangularea stercorală are loc în herniile cu porţile largi, de regulă, la
bătrâni, suferinzi de constipaţie. Masele fecale se acumulează în ansa
aferentă şi cea centrală provocând coprostaza. La un moment dat distingerea
ansei aferente poate atinge dimensiuni enorme, fapt ce duce la compresia şi
flexia ansei eferente cu includerea elementului de strangulare elastică. Cu
alte cuvinte pe fondul coprostazei se include şi mecanismul strangulării
elastice, de aceea mai des are loc strangularea “mixtă” decât strangularea
“stercorală pură”.
Formele de strangulare:
1) Uneori intestinul subţire (mult mai frecvent decât colonul) se
angajează numai parţial, prin marginea sa liberă (antimesostenică) într-o
mică hernie cu coletul strâmt. Atunci se produce strangularea parţială
(parietală) prin pensarea laterală; aceasta este hernia Richter, care mai des se
întâlneşte în hernia femurală, mai rar în cea ombilicală sau a liniei albe şi,
foarte rar în hernia inghinală oblică externă. Particularităţile herniei Richter
sunt: păstrarea tranzitului intestinal (lumenul nu este complet obstruat) şi
 8

rapiditatea evoluţiei spre ultimul stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea

ce creează mari dificultăţi de diagnostic (mai ales la persoanele obeze).
2) O altă formă este hernia Littré când are loc strangularea diverticulului
Meckel. Particularităţile sunt aceleiaşi ca şi în hernia Richter.
3) Atunci, când 2 anse ale intestinului subţire, se află în sac, iar a 3-a
intermediară, în cavitatea abdomenului (hernia aminteşte litera “W”),
constatăm hernia Maydl care se întâlneşte mai des la bătrâni în hernia
inghinală oblică şi prezintă mari dificultăţi de diagnostic. Dacă în timpul
operaţiei sub anestezie locală ansa intermediară necrozată nu va fi observată,
se va dezvolta peritonita stercorală difuză cu consecinţe grave.
4) În sfârşit se cere menţionată, încă o formă de strangulare. În multe
afecţiuni chirurgicale ale abdomenului în forma sa acută (ulcerul perforativ
şi perforaţia cancerului gastric, colecistita şi pancreatita acută, apendicita
acută, ocluzia intestinală, perforaţia intestinului) exudatul inflamatoriu
nimereşte în sacul herniar şi provoacă inflamaţia lui secundară. În acest caz
hernia devine ireductibilă, se măreşte în volum, apar durerile şi alte semne
ale inflamaţiei locale asemănătoare cu cele din strangulare. Această
pseudostrangulare poartă denumirea de hernie Brock. Facilitează
diagnosticul antecedentele bolnavului, datele examenului clinic, faptul că
durerile apar mai întâi în locul situării procesului patologic şi mai apoi se
deplasează si în regiunea herniei, sunt utilizate şi examinările paraclinice.

SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic al strangulării este determinat de 3 factori de bază:
1) dereglarea circulaţiei sangvine în organul starngulat;
2) dereglarea funcţiei organului;
3) fenomene cu caracter general, declanşate de strangulare.
In debut depistăm 3 semne:
a) durere bruscă, violentă în regiunea herniei;
b) creşterea rapidă a volumului herniei si încordarea tegumentelor;
c) ireductibilitatea fulgerătoare a herniei.
Durerile la început pot fi simţite şi în alte regiuni ale corpului dar în
regiunea herniei sunt permanente. În debut durerile pot provoca şocul. Odata
cu dezvoltarea necrozei durerile pot diminua, provocând iluzia
dezincarcerării herniei.
După dureri se instalează ocluzia intestinală, cu stoparea gazelor şi
materiilor fecale, cu greturi şi vărsături la început bilioase (reflexogene)
mai târziu cu conţinut intestinal şi în sfârşit fecaloid. Nu trebuie uitat
aforizmul renumit al lui Mondor: “În fiece caz de ocluzie intestinală să
 9

fie examinate porţile herniare în căutarea herniilor strangulate”. Acest

celebru postulat se referă în primul rând la herniile femurale.
După 6-12 ore, starea generală a bolnavului se alterează, tahicardia
se accentuiază, apar tulburări de ritm, alterarea rapidă a stării generale –
expresia feţei suferindă, limba uscată şi saburată, respiraţia accelerată,
superficială, presiunea arterială diminuată. Bolnavul în lipsa tratamentului
chirurgical se îndreaptă rapid spre sfârşitul letal, care survine în 2-4zile.

HERNIILE INGHINALE
Constituie 80-90% din toate herniile (N.Angelescu, 2001; V.Saveliev,
1992). Sunt situate în triunghiul lui Venglovski: inferior – ligamentul
inghinal – Pupart; superior – linia orizontală care uneşte întretăierea
segmentului extern cu cel mediu al ligamentului inghinal cu muşchiul rect;
medial – latura externă a muşchiului rect. Deosebim hernii inghinale oblice
(externe) şi directe (mediale). Hernia inghinală oblică mai împarte în
hernie căpătată (câştigată) şi congenitală.Hernia inghinală oblică căpătată
apare la nivelul fosetei externe şi în dezvoltarea sa ea repetă traiectul
canalului inghinal trecând prin orificiul intern (foseta inghinală externă),
prin canal şi orificiul extern (superficial), delimitat de pilierii tendinoşi
(intern, extern).
În evoluarea sa hernia inghinală oblică trece următoarele perioade:
1) stadiul preherniar – hernia se află la nivelul orificiului profund;
2) hernia interstiţiala sau intracanalară, când organul herniat se află între
cele 2 orificii;
3) hernie incipientă (bubonocel) – sacul herniar atinge orificiul extern;
4) hernie inghinală completă (hernie funiculară) – sacul herniar alunecă
paralel funicului spermatic până la baza scrotului;
5) hernie inghino-scrotală (sau inghino-labială) – sacul coborât în bursa
scrotală sau în labiile mari, sacul însă nu comunică niciodată cu
vaginala în hernia câştigată. Sunt de 5 ori mai frecvente decât cele
directe.
Hernia în perioada a 5-a de dezvoltare capătă uneori dimensiuni
enorme şi aduce bolnavului multe inconvenităţi în timpul mersului, lucrului,
actului sexual, actului de micţiune şi de defecaţie.
Hernia inghinală oblică exsternă congenitală se caracterizează prin
persistenţa canalului peritoneo-vaginal. Este ştiut că către luna a VII de
dezvoltare embrionară testicolul se află la ieşirea din canalul inghinal, iar
la momentul naşterii (luna a IX ) testiculul se află în scrot înconjurat de
tunica vaginalis propria şi tunica vaginalis comunis (fascia transversalis).
Procesul vaginal peritonial (vaginala) către momentul acesta se
 10

obliterează şi formează un tract fibres (ligamentul Cloquet). În unele cazuri

obliteraţia n-are loc şi canalul peretoneo-vaginal rămâne deschis, unde
patrund viscerele abdominale (intestinul). Testiculul în aceste cazuri se află
la fundul sacului herniar împreună cu intestinul, formând unul din pereţii
sacului.

HERNIA INGHINALJĂ DIRECTĂ (medială), supranumită “de

slăbiciune”, graţie rezistenţei scăzute pe care o prezintă peretele la acest
nivel (triunghiul Hesselbach) format doar din fascia transversalis.
Se formează prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale
mijlocii; se observă mai frecvent la bătrâni şi la adulţii cu peretele slab, şi
este considerate “hernie de slăbiciune”. Colul sacului, care este de obicei
larg, este situat medial de artera epigastrică. Spre deosebire de cea ob1ică,
hernia inghinală directă nu trece prin orificiu intern şi canalul inghinal ci,
numai prin orificiu extern. Sacul herniar împinge înaintea sa grasimea
preperitoneală (lipom preherniar) şi fascia transversalis şi este situat medial
de funicul. Forma herniei este rotundă (spre deosebire de cea oblică care este
periformă), ea nu coboară nici odată în scrot şi nu poate fi congenitală, se
strangulează mai rar, mai des este însă bilaterală

Hernia inghinală oblică internă (vezico-pubiană) numită astfel

datorită direcţiei traiectului său; se formează prin foseta inghinală internă;
ea este întâlnită rar, cu preponderenţă la bătrânii cu peretele musculo-
aponeurotic foarte hipotrofiat.
Hernie inghinală prin clivaj (prin alunecare) se formeaz atunci când
conţinutul sacului herniar devine unul din organele situate retroperitoneal
(vezica urinarn, cecul, colonul ascendent şi descendent), care în acest caz
constituie unul din pereţii sacului, fapt ce mult importă în tratamentul
chirurgical.
Particularităţile herniei prin clivaj sunt: diametrul mare al orificiului
extern, dimensiunile mari şi forma rotundă a herniei, cu caracter
păstos,deseori parţial ireductibilă; bolnavii adesea acuză dizurii (sindromul
micţiunii repetate). Uneori pentru concretizarea diagnosticului se cer
investigaţii suplimentare (cistografia, irigografia).
Diagnosticul diferenţial e necesar de petrecut între hernia directă şi
cea oblică. Hernia inghinală cere diferenţiere cu hidrocelul, varicocelul,
tumorile de testicul, testiculul ectopic, hernia femurală, chistul şi lipomul
cordonului, abcesul osifluent, rece).
 11

HERNIA FEMURALĂ (crurală)

Apare mai jos de ligamentul Pupart, trecând prin orificiul intern al
canalului femural constituit anterior de bandeleta (tractul) ilio-pubiană
(ligamentul Pupart), posterior de creasta pectiniană a ramurii orizontale a
pubisului, acoperită de ligamentul Cooper (ligamentul pectineu), medial de
ligamentul lacunar Gimbernat şi lateral de vena femurală. Sacul herniar
lasând orificiul intern în urmă trece prin canalul femural (care până la
formarea herniei nu există), acoperit de aponeuroza femurală şi ese prin fosa
ovalis (orificiul extern) acoperită de ganglionul limfatic Cloquet-Pirogov-
Rosenmuller. Hernia descrisă este cea mai frecventă variantă spre deosebire
de alte varietăţi: hernia prin lopa muscular" (Heselbach), hernia ligamentului
lacunar (Laugier), hernia pre-vasculară (Moschowitz), retrovasculară
(Glasser), femuro-pectineală (Cloquet) etc.
Sacul herniar este format din peritoneu şi acoperit de fascia
transversalis şi de ţesutul conjuctiv-adipos. Colul sacului este întotdeauna
foarte strâmt, orificiul fiind inextensibil, cu excepţia porţiunii laterale, unde
vena femurală se poate lasă comprimată şi deplasată.
Conţinutul sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul
subţire şi mult mai rar colonul, vezica sau apendicele.
Hernia femurală apare la om, ca şi hernia inghinală, datorită staţiunii bipede,
modificărilor suferite de scheletul bazinului şi de formaţiunile musculo-
aponeurotice, care permit dezvoltarea transversală a bazinului. Din acest motiv la
femei ea este de 5 ori mai frecventă decât la bărbaţi, întâlnindu-se aproape tot atât
de des ca şi cea inghinală. Foarte rar se întâlneşte la copii şi juniori din cauza
nedezvoltării bazinlui şi canalului femural. Este o hernie mică, uneori cu evoluţie
latentă, dar, datorită inelului herniar inextensibil şi colului strâmt se strangulează
frecvent cu o evoluţie rapidă şi gravă.
În cazul herniei femurale fixe, ireductibile, este necesar de efectuat
diagnosticul diferenţial cu adenopatia fosei ovale (adenopatia banală, luesul,
metastaze ale cancerului organelor pelviene), cu dilataţia ampulară (posibil
şi cu tromboză) a crosei safenei interne, cu abcesul rece (pottic), cu hernia
inghinala, etc.

HERNIILE OMBILICALE
Traiectul lor este direct, traversând peretele abdominal la nivelul
ombelicului. Se întâlnesc 3 varietăţi ale herniilor ombilicale:
1) hernia ombilicală a nou-născutului (exomfalul sau omfalacelul);
2) hernia ombilicală a copilului;
3) hernia ombilicală la adult.
 12

Lasând cele 2 varietăţi pe seama chirurgilor infantili (pediatrici) ne

vom opri la descrierea herniilor ombilicale la adulţi, care este întâlnită
aproape în excluvitate (80%) la femeele obeze, cu multe sarcini, după 40
ani.

HERNIILE LINIEI ALBE

Majoritatea lor este situată în spaţiul xifo-ombilical, deaceea se mai
numesc hernii supraombilicale sau epigastrice. Spre deiosebire de cele
ombilicale se întâlnesc aproape în exclusivitate la bărbaţi (94%).
Herniile subombilicale sunt rare, situate în special la 4 cm sub
ombelic, unde se află zona de minimă reistenţă a liniei albe (linia
Douglas). Apar mai frecvent la hamali, halterofili, sunt de dimensiuni mici.
Semnul principal este durerea în regiunea epigastrică, însoţită uneori de
greţuri, vomismente, tulburări dispeptice. Durerea este exacerbată în efort şi
mai ales după mese, când stomacul se destinge şi presiunea intraabdominală
creşte. Durerea ritmată de mese îndreaptă uneori diagnosticul şi tratamentul
spre o leziune ulceroasă gastro-duodenală, spre o tumoare a stomacului sau
pancreatita. Erorile diagnostice (deci si curative de tactică) pot avea si
caracter inrers – căci în 15% cazuri hernia epigastrică se asociază cu boala
ulceroasa. Faptul acesta dictează necesitatea investigaţiilor tractului
digestiv (radioscopia, fibrogastroduodenoscopia înainte de operatie).
La palparea cu vârful degetului, hernia epigastrică este foarte
dureroasă, mai ales atunci când are sac mic cu epiplon. În asemenea situaţie
prinderea (ciupirea) între police şi index a sacului herniar şi tracţiunea lui,
proroacă o durere foarte vie, ceea ce este un semn patognomonicde hernie
epigastrică (simptomul Moure-Martin-Gregoire).

HERHII RARE
Herniile ventrale laterale (laparocel) – sunt hernii de slăbiciune,
câştigate şi se formează într-o zonă a peretelui ventro-lateral, cuprinsă între
marginea externă a dreptului abdominal (medial), regiunea lombară
(lateral), grilatjul costal (cranial) şi arcada femurală (caudal). Sunt numite
şi laparocele, hernii ale liniei semilunare Spigel sau hernii al santdui lateral
al peretelul abdominal (Gerdy) şi sunt foarte rar întâlnite.
Hernii obturatorii – rar întâlnite, prezintă mari dificultăţi pentru
diagnostic, cu tendinţa să se stranguleze frecvent, dând o mortalitate
mare.Este o hernie care apare aproape exclusiv la femeele de vârstă înaintată
(hernie de slăbiciune) şi poate coexista cu alte hernii (femurală, inghinală ,
ombilicală).
Examenul radiologic poate pune în evidenţă 2 semne:
 13

a) imagine hidroaerică rotundă în canalul obturator (semnul Rene);

c) anse de intestin subţire dilatate, fixe în regiunea obturatorie.
Herniile lombare
Fac parte din grupul herniilor dorsale ale peretelui abdominal, sunt
foarte rare şi îşi formează traiectul prin triunghiul lui I.Petit şi patrulaterul
lui Grynfelt.
Sacul herniar ajunge frecvent subcutanat şi conţine epiploon, intestin
subţire şi rareori colon, ovar, splină sau chiar rinichi. Se strangulează
rareori, fiind de cele mai dese ori reductibilă.
Herniile ischietice – sunt întâlnite foarte rar şi necunoscute decât
după strangulare sau intraoperator. Apar mai frecvent la femei,
exteriorizându-se în regiunea fesieră. Traiectul lor porneşte din cavitatea
pelviană şi pătrunzând prin marea scobitură sciatică, pot ieşi supra sau
subpiramidal în regiunea fesieră. Cea mai frecventă este hernia
suprapiramidală. Conţinutul herniar: intestinul subfire, colonul, epiplonul.
Simptomele sunt reduse în hernia simplă , manifestându-se prin
prezenţa unei tumorete reductibile, subplahurile musculare ale fesei. În caz
de strangulare la semnele de ocluzie intestinală, se asociază prezenţa unei
dureri de tip sciatic.

HERNIILE PERINEALE
Sunt hernii rare, care apar prin transversarea diafragmului perine şi se
întâlnesc, în special, la femei. Deosebim hernii perineale mediane şi laterale.
Herniile perineale pot conţine intestin subtire, epiploon, rect, colon,
trompă şi ovar. Ele au tendinţă frecventă la strangulare.
TRATAMENTUL HERNIILOR
Principii generale
Singura metodă veritabila de tratament al herniilor este cea chi-
rurgicală. În cazurile cu contraindicaţii serioase către operaţie se utilizeaza
metoda alternativă – bandajul ortopedic.
Tratamentul ortopedic constă în utilizarea unor bandaje care se opun
exteriorizării sacului herniar şi a conţinutului său. Există 2 tipuri de bandaje:
1) rigide; 2) moi. Bandajele rigide sunt utilizate numai pentru herniile
inghinale. Bandajele moi sunt indicate în herniile postoperatorii, când
operaţia de herniotomie nu este încă indicată (timpul scurt de la supuraţia
ţesuturilor), iar hernierea masivă incomodeazaă mult bolnavul. Bandajul este
inevitabil şi în herniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de vârstă
înaintată cu dereglări serioase a sistemului respirator, cardio-vascular ceea
ce face operaţia imposibilă. Purtarea bandajului (care se îmbraca în decubit
dorsal) dictează îngrijirea specială a dermei.
 14

Pacienţii cu dereglari serioase din partea organelor parenchimatoase

cer o pregătire specială în condiţiile staţionarului cu profil terapeutic.
O pregătire specială cer şi purtătorii de hernii voluminoase (hernii
incoercibile), deoarece reducerea conţinutului herniar în cavitatea
abdominală provoacă în perioada postoperatorie imediată mari dificultăţi
pentru sistemul cardio-vascular şi mai ales cel respirator. În aceste cazuri,
pe lângă o pregatire specială a sistemului cardio-vascular şi respirator, sunt
indicate unele procedee, ca:
a) insuflarea oxigenului în cavitatea abdominală (2-3 1) de câteva ori
până la operaţie;
b) reintegrarea viscerelor in. abdomen cu aplicarea unui bandaj solid
pentru menţinerea lor în această poziţie timp de 2-3 săptămâni până la
operaţie ş.a.
De menţionat, că în afara contraindicaţiilor tip general, în hernii I
mai există cause, care împiedică (amână) operaţia, că: procesele
inflamatorii a subcutanatului şi dermei, furunculul, carbunculul, exema, etc.
Operaţia de hernie (herniotomie) prevede 3 timpi operatorii:
a) punerea în evidenţă şi izolarea sacului herniar de celelalte învelişuri,
până la nivelul colului;
b) deschiderea sacului, tratarea conţinutului (reintroducerea în cavitatea
abdominală, rezecţie parţială de epiplon, intestin strangulat şi
necrozat ş.a.) şi rezecţia sacului până la nivelul inelului herniar;
c) refacerea peretelui abdominal printr-o tehnică care variază în funcţie
de tipul herniei şi în funcţie de starea peretelui abdominal şi a
 15

ţesuturilor adiacente.
Anestezia cea mai răspândită este cea locală (novocaină 0,25-0,5% -
procedeu A.V.Vişnevski) sau loco-regională. În hernii mari, în cele
strangulate, la pacienţii sensibili, la copii, se preferă anestezia generală sau
epidurală.
Particularităţile operaţiei – herniotomie:
1) în herniile strangulate: după punerea în evidenţă a sacului herniar,
acesta din urmă este fixat de către asistent, până a se elibera inelul de
strangulare, pentru a evita dispariţia anselor strangulate în abdomen fără
inspecţie respective. Suplimentar se verifică starea ansei intermediare în caz
de hernie în forma de “W”. Dacă s-a constatat necroza intestinului şi
prezenţa sfacelului – se recurge la o laparotomie mediană sub anestezie
generală pentru efectuarea rezecţiei intestinului şi aplicarea anastomozei.
2) în herniile prin clivaj (alunecate, axiale) se determină cu siguranţă
organul alunecat, sacul herniar se deschide între 2 pense anatomice şi după
mobilizarea lui se efectuează rezecţia parţiala (în partea liberă, căci unul din
pereţii sacului este prezentat de către organul alunecat). Suturarea sacului
rămas se efectuează prin sutura cu fire separate, sacul împreună cu organul
herniat se întroduce în cavitatea abdominală cu refacerea peretelui posterior
a canalului inghinal.
3) în herniile inghinale congenitale sacul herniar nu se înlăturează în
întregime – se înlatură partea liberă, iar marginile peritoneului rămas se
suturează pe partea dorsală a testicolului şi cordonului spermatic (operaţia
tip Vinchelman).
4) în herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular –
aponeurotic se foloseşte autoderma, prelucrată termic (dezepidermizată)
după procedeul Gosset – Ianov, sau materiale plastice tip proteze parietale
poliesterice (Mersilene), polipropilenice (Marlek, Tiretex).

CHIRURGIA HERNIILOR INGHINALE

Lichidarea porţilor herniare în herniile inghinale poate fi executată
prin întărirea (plastia ) peretelui anterior sau a celui posterior al canalului
inghinal. Întărirea peretelui posterior este mai indicat în herniile directe, pe
când a celui anterior – în cele externe (indirecte).
În plan cronologic se cere expusă metoda (procedeul, manevra)
Bassini (1877-1884) care prevede întărirea peretelui posterior al canalului
inghinal prin intermediul suturării cu fire neresorbabile separate a muşchilor
oblic intern şi transvers, sub cordonul spermatic, către ligamentul inghinal
(Pupart). Cordonul se plasează pe peretele dorsal nou-apărut şi anterior lui se
sutureaza aponeuroza oblicului extern.
 16

În 1945 Shouldice realizează o modificare a procedeului Bassini

esenţa reducându-se la plierea (duplicatura) fasciei transversalis şi îngustarea
orificiului profund (inferta) al canalului inghinal.
Tehnica Postempski prevede solidarizarea peretelui posterior prin
fixarea sub cordon către ligamentul inghinal a muşchilor oblic inten, şi a
lamboului medial al aponeurozei oblicului extern.
 17

Lamboul lateral al aponeurozei oblicului extern se situează în formă

de duplicatură (plie) tot sub cordon, care în aşa fel se deplasează cutanat.
În porţiunea medială pentru întărirea peretelui posterior se suturează cu
câteva fire aponeucroza mupschiului direct către periostul pectineului şi
ligamentul Poupart.
Tehnica Cucudjanov presupune sutuarea marginei exterioare a
aponeurozei muşchiului direct împreună cu tendonul conjunctiv (margine
inferioară a muşchiului oblic intern şi transvers) către arcada femurală
(ligamentul Poupart) sub cordonul spermatic. Spre deosebire de manevra
Postempski aponeuroza oblicului extern se plasează (face duplicatură)
anterior cordonului.
Pentru solidarizarea (plastia, întărirea) peretelui anterior al canalului
inghinal se utilizează următoarele metode (tehnici, procedee).
Tehnica Girard-Forgue – marginea inferioară a oblicului intern
împreună cu muşchiul transvers se suturează anterior cordonului la
ligamentul Poupart. Deasupra se situează plia medială a aponeurozei
oblicului extern peste care se plasează lamboul extern al aponeurozei.
Tehnica Spasofeukoţki – diferă de precedenta prin faptul că oblicul
intern, transversul şi aponeuroza oblicului extern (segmentul medial) se
fixează către ligamentul Poupart anterior cordonului cu acelaşi fir, peste
acest strat se fixează lamboul exterior.
Procedeul Kimbarowski – prevede aplicarea suturilor de tip “U” în
tehnica lui Girard-Spasokukoţki.
Tehnica Martânov – prevede întărirea peretelui anterior prin plierea
aponeurozei oblicului extern.

HERNIILE FEMURALE
Calea de acces preferabilă este prin incizie crurală verticală
(Delageniere) aproape perpendiculară pe arcada femurală, care este
depăşită cranial sau orizontală. Vom memoriza că inelul femural este
îmbrobodit de un şir de arterii (superior - a. epigastrică inferioară, inferior
- a. obturatorie, medial - anastomoza dintre a a. epigastrică şi obcturatorie
şi lateral - v. femurală). Refacerea şi îngustarea după tehnica Bassini-Toma
Ionescu se execută cu fire neresorbabile, aducând în plan profund tendonul
conjunctiv la ligamentul Cooper şi în plan superficial arcada femurală
(lig.Poupart) tot la ligamentul Cooper.
Calea inghinală oferă un acces bun asupra sacului şi orificiului
femural. Incizia şi accesul inghinal (identică cu cea de la hernia inginală)
sunt indicate în hernia femurală asociată cu hernia inghinală la bolnavii
slabi, în herniile femurale supravasculare (din loja vasculară) şi în herniile
 18

femurale strangulate de mai mult timp. Această incizie pe lângă tehnica

Baasini mai poate utiliza procedeul Ruggi – închiderea orificiului femural cu
atjutorul a 4 suture ce unesc ligamentul Poupart cu ligamentul Cooper prin
canalul inghinal cu plastia ulterioară a celui din urma. În herniile strangulate
se utilizează incizia în formă de “T”.
Tehnica Parlavecchio – presupune întărirea orificiului femural cu
ajutorul muşchilor oblic intern si transvers, suturaţi cu ligamentul Cooper
posterior de ligamentul Poupart.

HERNIILE OMBILICALE
În herniile mici se utilizeasă inciia verticală cu ocolirea şi păstrarea
ombilicului. Orificiul ombilical se întăreşte aplicând o sutură cu înfundarea
în bursă (tehnica Lexer). În herniile voluminoase incizia este transversală
sau eliptică şi circumscrie ombilicul şi tegumentele modificate care sunt
obligatoriu exterpate. Orificiul ombilical poate fi secţionat transversal
(tehnica Meyo) sau longitudinal (procedeul Sapejko). Plastia peretelui
abdominal se efectuează prin suturarea segmentelor aponeurotice în pliu.
Aceiaşi tehnica (Sapejko-Judd) este utilizată şi în hernia liniei albe
– sutura în “redingotă”.