Notiuni de anatomie si fiziologie

FILIERA PELVI-GENITALĂ
Filiera pelvi-genitală este reprezentată de ansamblul elementelor materne, străbătute de făt în
momentul nașterii. Este alcătuită din părți osoase (bazin osos) și părți moi (bazin moale). Bazinul osos
este format prin unirea celor două oase coxale (ilion, ischion și pube) cu sacrul și coccisul. Solidarizarea
acestor formațiuni osoase se face prin două articulații sacro-iliace, simfîza pubiană și ligamente
sacro-sciatice (sacro-spinos și sacro-tuberal).

Bazinul osos este format din bazinul mare și bazinul mic.

   
BAZINUL OSOS
   
BAZINUL MARE

Este delimitat de fața internă a aripilor osoase iliace, care formează fosele iliace. Susține organele
abdominale și dirijează fătul spre bazinul mic. Are o importanță mai redusă din punct de vedere
obstetrical.

Diametrele externe ale bazinului, care se măsoară prin pelvimetrie externă cu pelvimetrul, sunt:
—  diametrul bitrohanterian (unește trohanterele drept și stâng): 31-32 cm;
—  diametrul bicret (unește extremitățile crestelor iliace): 27-28 cm;
—  diametrul bispinos (unește spinele
 iliace antero-superioare): 23-24 cm;
— diametrul antero-posterior
(distanța de la marginea superioară a
simfîzei pubiene până la apofiza spinoasă
a celei de-a V-a vertebre lombare): 19-20
cm.

   

BAZINUL MIC
Se mai numește bazin obstetrical. Are o poartă de intrare - strâmtoarea superioară o poartă de ieșire -
strâmtoarea inferioară între ele existând excavația și strâmtoarea mijlocie.

Strâmtoarea superioară este un contur osos delimitat de: promontoriu, marginile și fața anterioară a
aripioarelor sacrului, linia nenumită, eminența ilio-pectinee, marginea superioară a ramurii orizontale a
pubelui și simfiza pubiană. Din cauza proeminenței pe care o face promontoriul, strâmtoarea superioară

are forma unei “inimi de carte de joc”, dar această formă poate varia.

Dimensiunile normale și principalele diametre utile ale strâmtorii superioare

Strâmtoarea superioară formează un ceritabil inel osos

Diametrele strâmtorii superioare sunt:

a)  diametrele transverse - diametrul transvrs maxim sau anatomic, care unește punctele cele mai
îndepărtate ale strâmtorii superioare (13,5 cm), neutilizabil în obstetrică, și diametrul transvers median
sau obstetrical (12,8-13 cm), situat la jumătatea distanței dintre pube și promontoriu.
b)  diametrele oblice - stâng și drept - unesc eminența ilio-pectinee (stângă și dreaptă) cu articulația
sacro-iliacă opusă (dreaptă și stângă) și măsoară 12-12,5 cm. În nașterea normală (eutocică), diametrele
oblice, mai ales cel stâng, sunt diametrele de angajare ale craniului.
 c)  
diametrul promonto-suprapubian = 11 cm.
d)  diametrul antero-posterior, sau conjugata vera, unește promontoriul cu mijlocul feței posterioare
a simfizei pubiene (10,5-11 cm). Conjugata diagonală unește promontoriul cu marginea inferioară a
simfizei pubiene (12-13 cm). Conjugata vera este egală cu conjugata diagonală minus 1,5-2 cm (grosimea
simfizei pubiene).
Strâmtoarea mijlocie descrie în interior conturul excavației pelvine, corespunzând inserției mușchilor
ridicători anali și ai diafragmului pelvin. Diametrele strâmtorii mijlocii sunt: sagital (11,8 cm), transversal
sau bispinos (11 cm), oblice (11-11,5 cm).

Strâmtoarea inferioară este poarta de ieșire din bazin și constituie un contur osteo-fibros cu formă de
romb, delimitat de marginea inferioară a simfizei pubiene, ramurile ischio-pubiene, tuberozitatea
ischionului, ligamentele sacro-sciatice și vârful coccisului. Diametrul important este diametrul
antero-posterior sau cocci-subpubian — de la coccis la marginea inferioară a pubelui (9,5 cm). Prin
retropulsia coccisului care este împins de prezentație înapoi, diametrul crește până la 11-12,5 cm.

Diametrul biischiatic = 11-12,5 cm, diametrele oblice =12 cm.

Secțiune frontală a excavației

Cele două etaje musculo-aponevrotice

1. Planul muscular profund : ridicători anali

2. Planul muscular superficial: mușchi perineali
 Strâmtoarea inferioară văzută de jos (poziție obstetricală)
B.L = diametrul biischiatic
SS-SP = diametrul subsacro-subpubian

Planurile musculare văzute de jos (poziție obtetricală)

− plan superficial transversal: mușchii perineului
− plan profund antero-posterior: ridicători anali

BAZINUL MOALE
Canalul osos pelvin este căptușit de o pâlnie moale, care, deși îi micșorează puțin dimensiunile, îl face
să devină funcțional și să permită alunecarea mobilului fetal în cadrul mecanismului nașterii.
Ieșirea din pelvis este acoperită de planșeul perineal - o formațiune musculo-aponevrotică romboidală,
delimitată topografic de reperele osoase ale celor două tuberozități ischiatice, vârful coccisului și muchia
distală a arcadei pubiene. Linia biischiatică împarte acest romb în două triunghiuri perineale - anterior și
posterior. Planșeul perineal este străbătut de 3 hiatusuri - uretră, vagin și rect (acestea constituind tot
atâtea puncte slabe).
Perineul este constituit deci de un diafragm incomplet cu “puncte slabe”, avânți mai multe straturi (din
exterior spre interior):
1)  tegumentele, la care se deschid meatul urinar, vulva și anusul, sub care se găsește
2)  un țesut celulo-grăsos, cuprinzând glandele perimeatale ale lui Skéne și glandele lui Bartholin;
3)  aponevroza perineală superficială;
4) planul muscular superficial - alcătuit din mușchii bulbo-cavemoși, ischio-cavernoși, transverși
superficiali, sfincter striat și sfincter extern anal; acești mușchi se reunesc pe linia mediană, formând
 rafeul ano-coccigian;
5)  aponevroza perineală mijlocie;
6) planul muscular profund alcătuit din mușchii transverși profunzi, constrictor al uretrei și ridicători
anali; ridicătorii anali se inseră pe fețele laterale ale ilioanelor, arcurile tendinoase ale mușchilor
obturatori interni și coccis. Fasciculele constitutive pubiene, iliace și coccigiene, se îndreaptă în jos (în
 pâlnie) spre centrul de rezistență al planșeului - centrul tendinos al perineului sau rafeul ano-coccigian;
7) aponevroza perineală profundă care închide planșeul spre zona viscerală endopelvină.
Obstetrical, porțiunea planșeului perineal cuprins între vulvă și anus (triunghi anterior) se numește
perineu anterior, iar porțiunea cuprinsă între anus și sacru (triunghi posterior) se numește perineu
posterior.
Mușchii ridicători anali constituie planul muscular cel mai profund, sunt în număr de doi, drept și stâng,
sunt lăți, aplatizați, oblici în jos și înăuntru. Se inserează prin marginea lor laterală pe toată suprafață
excavației pelvine de la pube la coccis. Marginile lor interne, libere, delimitează pe linia mediană un
orificiu; acest orificiu permite trecerea organelor: uretra - anterior, vaginul -la mijloc, rectul - posterior.

APARATUL GENITO-MAMAR
Este alcătuit din organe genitale externe, organe genitale interne și glanda mamară. Organele genitale
externe sunt reprezentate de regiunea pubiană (muntele lui Venus), labiile mari și mici, glandele Bartholin,
orificiul extern al uretrei, himen și clitoris. Organele genitale interne sunt: ovarele, uterul, trompele și
vaginul.
   
ANATOMIA APARATULUI GENITO-MAMAR
UTERUL
Este un organ musculo-cavitar destinat, în mod esențial, dezvoltării sarcinii și expulziei fătului în
momentul nașterii. Uterul este un organ unic, median, are o formă triunghiulară și mărimea unei
smochine, cu o înălțime de 6-8 cm înafara sarcinii. Se compune din corp, istm și col. În interior posedă o
cavitate care este virtuală.
— corpul - triunghiular, situat deasupra și având o margine superioară orizontală, care este fundul
uterului, două unghiuri laterale - coamele uterine unde se implantează cele două trompe, și un unghi
inferior continuatprin
— istm
— colul cu aspect cilindric, străbătut de canalul cervical careare un orificiu intern spre cavitatea uterină
și un orificiu extern care se deschide în vagin.
Peretele uterului este constituit dintr-un strat dens de musculatură netedă - miometrul -, căptușit la
interior de o mucoasă - endometrul - și tapetat spre suprafață de peritoneu.
Mucoasa endometrială - hormono-sensibilă - cuprinde un​ ​epiteliu cilindric cu numeroase glande și un
țesut conjuctiv de susținere, bogat în vase de sânge, de asemenea hormono-sensibile.
Secțiuni schematice ale uterului: față (A) și profil
(B)
Uterul este anteversat și anteflectat a) - anteflexie ,b) - anteversie

Uterul este situat în micul bazin, în mijlocul excavației. Corpul uterului este orientat oblic față de vagin,
axul uterului făcând cu axul vaginului un unghi deschis, denumit înainte unghi de versiune. Înclinația
uterului pe vagin poate varia în mod fiziologic sau patologic. Axul colului uterin face cu axul uterului un
unghi deschis înainte, denumit unghi de flexiune. În mod normal, uterul este situat în planul sagital, ușor
anteversat și anteflectat.

Uterul are o mare mobilitate și își menține poziția datorită:

- mijloacelor de suspensie:

1.  peritoneul, care prin acoperire și reflectare pe organele vecine determină formarea excavațiilor
vezico-uterine și recto-uterine (fund de sac Douglas);
2. ligamentele largi: sunt două cute peritoneale de formă patrulateră, întinse între marginile uterului
și pereții laterali ai excavației pelvine; fiecare ligament larg are două foițe peritoneale - una
anterioară, alta posterioară. Cele două foițe se continuă una cu cealaltă la marginea superioară a
ligamentului larg. În această margine se găsesc trompa uterină și vasele adiacente. Dedesubtul
trompei, foițele formează mezosalpingele în care circulă vasele menționate. Foița posterioară se
continuă cu mezovariul;
3.  ligamentele rotunde pleacă de la unghiul tubar al uterului, străbat ligamentele largi și pătrund în
canalul inghinal; parcurg acest canal, ies prin orificiul subcutanat și se termină în țesutul grăsos al
muntelui pubelui și al labiilor mari;
- mijloacelor de susținere:

1.  aderențela vezică și la rect;

2.  aderențe
la lamele sacro-recto-genito-pubiene, care reprezintă condensări ale țesutului
conjunctiv pelvi-subperitoneal - organizate pe traiectul vaselor hipogastrice; au direcție sagitală,
întinse de la sacru la oasele pubiene. Porțiunea posterioară leagă regiunea cervico-istmică de
rect și de fața anterioară a sacrului, individualizând ligamentele utefo-sacrate (anterior sunt
pubo-uterine);
3.  perineul.
Raporturile uterului sunt: anterior cu vezica, posterior cu rectul, în sus - masa de anse intestinale, mai
ales colonul sigmoid, lateral - trompele implantate de fiecare parte în coamele uterine, realizând
comunicarea cavității uterine cu marea cavitate peritoneală. Tot lateral se găsesc și ovarele; în jos se află
vaginul. Prin inserția vaginului pe col, colul va avea o porțiune supravâginală și o porțiune intravaginală.

Raporturile vaginului și uterului

Secțiune văzută din față a uterului, vaginului și perineului

VAGINUL

Este un organ musculo-membranos, care unește organele genitale externe cu organele genitale interne.
Cavitatea vaginală este virtuală.
Vaginul se inserează în sus pe colul uterin, mai sus de orificiul extern al colului, formând astfel în jurul
colului fundurile de sac vaginale: anterior, două laterale și unul posterior, mai profund. Vaginul este oblic
in jos și înainte. El părăsește cavitatea pelvină, trecând printre marginile-interne ale mușchilor ridicători
anali, având anterior vezica urinară și uretra și posterior rectul. Fundul de sac posterior este în raport cu
fundul de sac peritoneal Douglas pe 2-3 cm lungime, raport cu reală semnificație practică, întrucât aici se
realizează puncția transvaginală a fundului de sac peritoneal inferior. În jos, vaginul se termină la vulvă,
de care este separat prin himen. Ca structură, prezintă o mucoasă dublată de țesut conjunctiv și de
câteva fibre musculare. Mucoasa vaginală are patru straturi: bazal, parabazal, intermediar, superficial.

Examenul citologiei și secreției vaginale este foarte important pentru evaluarea aspectelor fiziologice și
patologice ale aparatului genital feminin.

TROMPELE, TUBELE SAU SALPINGELE

Sunt organe canaliculare, care se deschid liber în peritoneu cu un capăt, iar cu celălalt se deschid în
cavitatea uterină. Se deosebesc:
 
− porțiunea interstițială cu orificiul tubo-uterin (în grosimea peretelui uterin);
−  porțiunea istmică;
− porțiunea ampulară largă;
 
− infundibulul sau pavilionul trompei, care este capătul peritoneal al trompei, prezintă orificiul
tubo-abdominal circumscris de o perdea de fimbrii.
Structură trompelor cuprinde 3 straturi: mucoasa, care este un epiteliu tini stratificat cilindric și ciliat, un
strat subțire de fibre musculare netede, seroasa peritoneală.

Funcțiile trompei sunt:

 de a capta ovulul și de a conduce oul, după fecundație, spre uter. Migrația oului se face lent prin

peristaltismul tubar, mișcarea cililor și secreția tubară;

 vector al lichidului folicular rezultat din ponta ovulară. Conținutul hormonalal acestui lichid este favorabil

mucoasei utero-tubare.

OVARELE

Reprezintă glandele sexuale feminine și sunt situate în pelvis, de o parte și de alta a uterului, într-o
fosetă a peretelui lateral pelvin, numită foseta ovariană. Sunt de mărimea unor nuci uscate, au o culoare
albicioasă și prezintă o suprafață neregulată, cu numeroase cicatrice și șanțuri (la femeia în plină
activitate genitală).

Ovarul este singurul organ din cavitatea abdominală neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la
nivelul hilului ovarian (mezovariu).
 Secțiune schematică prin ovar
1 - Epiteliu germinativ. 2 - Strat cortical. 3 - Foliculi în diferite stadii evolutive.
4 — Corp galben. 5 — Rest din corpul galben. 6 — Strat medular

Ovarul este format din două straturi: periferic (extern), numit corticală, și central (intern), numit
medulară. Corticala conține foliculii ovarieni în diferite stadii de dezvoltare, corpul galben, țesut
conjunctiv, corpus-uri albicans și atreticum. După gradul lor de maturare, se deosebesc: foliculii
primordiali, foliculii primari, foliculii de Graaf și foliculii involutivi. Foliculii primordiali nu au conținut
lichidian și evoluează spre foliculul matur (cavitar). Foliculul crește și se maturează progresiv, se situează
către suprafața ovarului și, ajuns la maturitate, își elimină ovulul.

Folicul matur

Foliculul matur (de Graaf) are în medie 18 mm, este o veziculă cu lichid, care conține (de la exterior spre
interior):
 −  teaca externă formată din fibre conjunctive, vase sanguine;
−  teaca internă;
−  membrana Slavjanski ce desparte teaca de granuloasă;
−  membrana granuloasă este formată din mai multe straturi de celule care sintetizează estrogeni;
la rândul ei, ea asigură un înveliș ovulului - corona radiata;
− membrana pellucida, spațiul perivitelin, ovocit;
− lichidul folicular.

După ruptura foliculului, cu eliberarea ovulului (ovulație), care are loc în ziua 13-15 a ciclului menstrual, sau cu
aproximativ 14 zile înainte de menstruația următoare, foliculul se transformă și dă naștere corpului galben, care este
o glandă cu secreție internă. Când ovulul este fecundat și începe gestația, corpul galben se dezvoltă și devine
funcțional. În caz contrar, la sfârșitul celor 12-14 zile, corpul galben involuează și devine corpus albicans, care
persistă multă vreme în ovar.

Există un grup (2-5) de foliculi “neprivilegiați” ce evoluează paralel (cresc, se dezvoltă), începând cu
sfârșitul unui ciclu menstrual. Rolul acestor foliculi este de a asigura creșterea sintezei de estrogeni pentru
faza estrogenică a ciclului menstrual următor. Dintre acești foliculi va fi recrutat un folicul (privilegiat),
care va avea o dezvoltare accelerată, ajungând folicul matur. Ceilalți foliculi, după îndeplinirea rolului lor
(de secreție crescândă de estrogeni), vor involua spontan, formând corpii atreticum. Mecanismul descris se
repetă la fiecare ciclu menstrual.

Ovarul are două funcții:

−  funcția gametogenă, de formare și eliminare a gameților feminini - ovulul prin care specia se
perpetuează;
−  funcția hormonală — secreția de hormoni sexuali, care creează condițiile necesare fecundației,
instalării și menținerii sarcinii, dezvoltă și mențin caracterele sexuale feminine — somatice și
psihice.

   

GLANDA MAMARĂ
Glandele mamare (sânii), care aparțin complexului morfologic și funcțional numit aparat
genito-mamar, sunt esențiale în sarcină și alăptare, când iau o dezvoltare mare datorită secreției de lapte;
acesta constituie alimentul esențial al nou-născutului și sugarului. Sânii prezintă formă, dimensiuni,
consistență variabile, în funcție de vârstă, tip constituțional și etapele fiziologice ale femeii: menstruație,
sarcină, alăptare. În alcătuirea mamelei intră trei elemente esențiale: învelișul cutanat, corpul mamelei și o
masă de țesut conjunctivo-adipos premamar și retromamar.

a) învelișul cutanat - format dintr-o zonă periferică, cu structura și aspectul caracteristice tegumentului,
și o zonă centrală, alcătuită din areola mamară și mamelon. ​Areola mamară​ este o regiune circulară în
partea proeminentă a mamelei, cu un diametru de 2,5-3 cm, de culoare roz la virgine și nulipare și ușor
brun la femeile care au născut. La suprafața areolei se găsesc 10-15 proeminențe neregulate - tuberculii
Morgagni -, determinate de glandele sebacee subiacentefoarte dezvoltate. Sub influența gravidității, aceste
proeminențe își măresc volumul și iau numele clinic de tuberculii Montgomery. În cursul sarcinii, areolase
pigmentează intens, în jurul ei apărând o areolă secundară cu o nuanță mai deschisă. ​Mamelonul -
proeminență cilindrică sau conică, cu baza largă și vârf rotunjit, situat în centrul areolei, prezintă o
suprafață neregulată; pe vârful lui se deschid 15-25 canale galactofore prin mici orificii.

Sânul la 16 săptămîni

Dedesubtul ariei areolo-mamelonare se găsește un mușchi neted cu rol în ejecția laptelui.

b) Stratul conjunctivo-adipos se subțiază progresiv spre centrul mamelei, fiind compartimentat prin
tracturi conjunctive, într-o serie de loji grăsoase (abcesele sunt limitate în prima fază). Uneori, grăsimea
unei loji străbate glanda și se continuă cu grăsimea stratului retromamar. Acest strat conține vasele de
sânge, nervii și limfaticele regiunii.

c) Corpul mamelei, format dintr-o porțiune periferică - parenchim glandular, alcătuit și el din acini
glandulari - și o porțiune centrală, formată din canale galactofore, care continuă glandele acinoase.
Porțiunea glandulară are rol în secreția laptelui, canalele galactofore în transportul și ejecția lui.

Creșterea, dezvoltarea și funcția glandei mamare sunt sub controlul estrogenilor și progesteronului, la
care se adaugă o multitudine de factori, care se interacționează: PRL (prolactina), TRH (Thyroid Realising
Hormone), hormonii tiroidieni, insulina și factorii de creștere epidermică. Pe parcursul sarcinii, prolactina
crește progresiv, dar la nivelul acinilor, estrogenii și progesteronul blochează receptorii pentru
prolactină. La naștere, scad brutal estrogenii și progesteronul, și astfel prolactina, aflată în cantitate
mare, poate acționa asupra sintezei de lapte.

Întreținerea secreției lactate este asigurată de: prolactină, ocitocină și un fenomen de automatism. În
primele luni, stimulii pentru secreția de prolactină și ocitocină sunt asigurați prin supt, care creează un
reflex,​ vederea copilului, care adaugă componenta psihică, fricțiunea zonei areolare și periareolare.
Ulterior, apare automatismul.

Ocitocină contractă celulele mioepiteliale (netede), producând eliminarea laptelui.

FIZIOLOGIA GENITO-MAMARA

În cadrul corelațiilor neuro-hormonale ale organismului feminin, funcționează următoarele cicluri, care
se condiționează reciproc: ciclul hipotalamo-hipofizar, ciclul ovarian, alcătuit din ciclul exocrin și ciclul
endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul tubar, ciclul cervical, ciclul vaginal și ciclul mamar. Hormonii
hipofizari genitali produși de lobul anterior al hipofizei sunt reprezentări de FSH (hormonul de stimulare
foliculară), LH (hormonul de luteinizare) și PRL sau LTH (prolactina sau hormonul luteotrofic). Acești
hormoni, alături de ocitocina lobului posterior hipofizar, de estrogeni și progesteron, asigură
funcționalitatea ciclurilor enumerate.

Ciclul menstrual normal cuprinde două faze delimitate intre ele prin ovulație:
 
− fază preovulatorie sau estrogenică, sub influența secreției de FSH și,imediat preovulator, a LH,
caracterizată prin maturarea unui folicul recrutat și selecționat, purtător al unui ovul; grupul de
foliculi în creștere (din care este selecționat viitorul folicul matur) este responsabil de creșterea
 secreției de estrogeni;

− ovulația are loc în jurul zilei a 14-a înaintea menstruației următoare, sub acțiunea conjugată a FSH,
 LH și a estrogenilor (într-un ciclu normal de 28 de zile);

− o fază postovulatorie - sub influența LH și parțial a FSH, caracterizată prin transformarea în corp
galben (sau luteinizarea) a unui folicul debarasat de ovul. Corpul galben secretă estrogeni și, mai
ales, progesteron (faza estro-progesteronică).
Ovulul eliminat în afara foliculului ovarian, în timpul ovulației, este captat de franjurile pavilionare ale
trompei uterine (fimbrii), situate în vecinătatea ovarului care urmează să elimine ovulul. Ovulul își începe
imediat traiectul spre uter de-a lungul trompei, suferind modificările cromozomiale care vor determina
apariția gametului feminin, apt de fecundație.

Sub influența LH, corpul galben secretă cantități importante de estrogeni și progesteron, hormoni care
vor pregăti mucoasa uterină în vederea unei eventuale sarcini: mucoasa uterină sau endometrul se
îngroașă și se îmbogățește în vase sanguine, pentru a putea nida și hrăni viitorul ou.

Corpul galben, o dată format, are o viață proprie, determinată (13±2 zile), indiferent de stimularea
gonadotrofică hipofizară (LH îl formează, dar nu-1 menține). Regresiunea lui este prevenită numai de
apariția HCG (gonadotrofina corionică), secretată de trofoblast dacă are loc concepția. În acest caz,
corpul galben persistă și își intensifică activitatea, devenind corp galben de sarcină, ce furnizează
cantități crescute de estrogeni și progesteron, hormoni indispensabili menținerii sarcinii. Secreția
progesteronică persistentă favorizează nidarea ouluiși menține temperatura rectală matinală a femeii
însărcinate la peste 37°C, mai mult de 12-14 zile, interval care acoperă, în mod normal, faza
progesteronică a ciclului menstrual.
 Fenomenele hormonale în timpul unui ciclu menstrual

Menstruația, consecința corelațiilor hipotalamo-hipofizo-ovariene la femeie, este reprezentată de o

hemoragie exteriorizată prin vagin (asociată cu o necroză superficială a mucoasei uterine), care se
produce ciclic, începând cu pubertatea și sfârșind cu menopauza, și constituie expresia activității genitale
feminine. Sângele menstrual este un lichid hematic care conține 75% sânge și 25% mucus și resturi
endometriale necrozate.

Periodicitatea ciclului de 27±4 zile, durata de 3-5 zile și cantitatea de 50-200 ml sunt determinate
hormonal.