Intoxicația cu salicilați

Salicilații sunt agenți omniprezenți găsiți în sute de medicamente eliberate fără

prescripție medicală precum și în numeroase medicamente eliberate pe bază de prescripție,
intoxicația cu salicilat fiind o cauză importantă de morbiditate și mortalitate.
Salicilații sunt utilizați ca agenți analgezici pentru tratamentul durerii ușoare, până la
cea moderată. Aspirina este folosită ca antipiretic și agent antiinflamator pentru tratamentul
țesuturilor moi, a inflamației articulațiilor și a vasculitelor precum febra reumatoidă acută și
boala Kawasaki. De asemenea, Aspirina este utilzata pentru tratamentul acut al sindromului
coronarian. Administrată în doze scăzute, aspirina ajuta la prevenirea trombozei.
Acidul acetil-salicilic este incolor, sau alb, în forme cristaline, de pulberi sau granulară.
Substanța este inodoră și solubilă în apă. Pentru a fi ingerată, aceasta se prezintă sub forma
de tabletă, capsulă și lichide. Totodată, acidul acetilsalicilic este disponibil în creme, loțiuni
pentru aplicație locală.
Ingestia de salicilat, continuă să fie o cauză comună de toxicitate în rândul copiilor și
adolescenților. Produsele analgezice ce conțin aspirină, fac ca acești agenți să fie prezenți în
fiecare gospodărie, fiind surse comune de ingestie neintenționată și suicidală.
Totuși, incidența intoxicației cu salicilat la copii a scăzut, datorită utilizării unor
analgezice alternative și datorită ambalajului neaccesibil copiilor. Schimbarea ambalajului a
diminuat accesul copiilor la ingerarea dozelor letale de salicilat, iar sindromul Reye asociat
cu salicilații au scăzut utilizarea de aspirină.
Oricum, mai mult de 10000 tone de aspirină sunt consumate în Statele Unite în
fiecare an. Aspirina sau alte preparate pe bază de aspirină(în mg), includ aspirina pentru
copii(80mg tablete cu 36 tablete/cutie), aspirina pentru adulți(325mg tablete), salicilat de
metil(ex. Ulei de Gaultheria procumbens/wintergreen; 98% salicilat) și Pepto-Bismol
(236mg de salicilat non-aspirinic per 15ml).
Ingestia de produse care se administrează local cu conținut de salicilat(ex Ben-Gay,
acid salicilic [keratolitic], ulei de Gaultheria procumbens sau salicilat de metil), poate cauza
toxicitate severă. Conform surselor publicate, o linguriță de 98% salicilat de metil conține la
fel de mult cât 7000mg de salicilat, echivalentul a aproximativ 90 aspirine pentru copii și
este de 4 ori mai crescut decât potențialul toxic pentru un copil ce cântărește 10kg.
S-au raportat cazuri de toxicitate cu salicilat de uz local în gelurile pentru dinți ale
sugarilor. Pe baza unei analize teoretice, Greene et al au estimat că doza recomandată zilnică
de salicilat de metil să fie de 11mg/kg/zi.
Un studiu complet asupra intoxicației cu salicilatul de metil a determinat faptul că
aceștia reprezintă o sursă comună expusă copiilor. Multe dintre aceste expuneri sunt
accidentale în cazul copiilor mici. Ingestiile intenționate sunt mai des întâlnite în rândul
adolescenților.
Prevalența medicinii alternative și popularitatea plantelor și formulelor medicale
tradiționale cresc în America de Nord. Multe din aceste tipuri de medicamente conțin
salicilat. Prin urmare, trebuie luată în considerare intoxicația cu salicilat atunci când este
implicat uleiul medicinal pe bază de plante.
Medicamentul Percy conține subsalicilat de bismut ca ingredient activ și este utilizat
ca ameliorator în caz de constipație. A fost raportat cazul unei intoxicații neonatale din cauza
administrării acestui medicament ca ameliorator în colici. Acest medicament este eliberat
fără prescripție medicală, iar părinții ar trebui să fie înștiințați că produsele ce conțin
salicilați nu sunt recomandate în mod uzual copiilor cu vârsta de un an, sau mai mici.
Deși concentrațiile de salicilați persistă urmând ingestiei comprimatelor de aspirină,
s-a demonstrat că majoritatea concentrațiilor de salicilați a scăzut în urma ingestiei de
salicilat sub forma de pulbere de acid acetilsalicilic. Într-un studiu, concentrațiile de salicilat
au crescut sau s-au modificat nesemnificativ la 50% dintre pacienții care au ingerat
comprimate, dar în urma ingestiei de pulberi, concentrația a scăzut în 94% din cazuri.

Fazele și simptomatologia intoxicației cu salicilat

Anomaliile acido-bazice, fluidelor și electroliților, observate la intoxicația cu salicilat,
pot fi grupate în mai multe faze.
 Prima fază a toxicității este caracterizată prin hiperventilația rezultată din centrul
stimulator al respirației, ducând la alcaloză respiratorie și alcaurie compensatoare. K
și bicarbonatul de Na sunt excretați prin urină. Această fază poate dura timp de 12
ore.
 În faza a II-a, acidurie pradoxală în prezența alcalozei respiratorii, aceasta se
întâmplă când o cantitate mare de K a fost pierdută de rinichi. Aceasta începe în
câteva ore și poate dura timp de 12-24h.
 Faza a III-a include deshidratare, hipokaliemie și acidoză metabolică progresivă.
Această fază poate surveni în 4-6 ore după ingestie la copiii mici sau 24 ore sau mai
mult, în cazul adolescenților/adulților.
Greața, vărsăturile, diaforeza și tinitus sunt primele semne și simptome care apar în
toxicitatea cu salicilați. Alte semne care apar sunt: vertijul, hiperventilația, tahicardia și
hiperactivitatea. Pe măsură ce toxicitatea avansează, apar agitația, delirul, halucinațiile,
convulsiile, letargia și amorțeala. Hipertermia indică o toxicitate severă, în special la copiii
mici.
Tratament
Cel mai mare indiciu de suspiciune în intoxicația cu salicilați este necesar, cu
recunoașterea promptă a semnelor și simptomelor clinice, precum amorțeala,
hiperventilația, tahicardia și acidoza metabolică. Un tratament administrat din timp poate
preveni distrugerea organelor și moartea. Tratamentul include stabilirea ABC-urilor
necesare, limitând absorbția, favorizând eliminarea, reglând funcțiile metabolice anormale și
asigurarea îngrijirii necesare. Nu se cunoaște un antidot specific pentru salicilați.

Etiologie și fiziopatologie
După ingestie, acidul acetilsalicilic este rapid convertit în acid salicilic, forma sa
activă. Acidul salicilic este pregătit de absorbția gastrică și cea a intestinului subțire. În doze
terapeutice, acidul salicilic este metabolizat de ficat și eliminat în 2-3 ore. Intoxicația cu
salicilați se manifestă clinic prin dereglarea funcționării unor sisteme de organe, inclus fiind
și SNC precum și sistemul cardiovascular, pulmonar, hepatic, renal și sistemele metabolice.
Salicilații, direct sau indirect, afectează majoritatea sistemelor de organe prin decuplarea
fosforilării oxidative, inhibând enzimele ciclului Krebs și sinteza de aminoacizi.
Statusul acido-bazic
Efectele toxice ale salicilaților sunt complexe. Centrii respiratori sunt stimulați direct,
cauzând o alcaloză respiratorie primară. Salicilații, de asemenea, cauzează o inhibiție a
cilcului acidului citric și o decuplare a fosforilării oxidative și poate provoca o insuficiență
renală ce cauzează acumularea de acizi fosforic și sulfuric. Metabolismul acizilor grași este,
totodată, crescut la pacienții cu toxicitate salicilică, generând formarea de corpi cetonici.
Aceste procese contribuie la dezvoltarea unui gap anionic de acidoză metabolică. Această
combinație de alcaloză respiratorie primară și acidoză metabolică primară este caracteristică
intoxicației cu salicilați, mai ales la adulți și ar trebui ca medicul clinician să se gândească la
acest diagnostic atunci când corespund semnele.
Catabolismul survine în urma inhibării adenozin trifosfatului(ATP) – reacții dependente
cu următoarele efecte:
 Consum crescut de oxigen
 Generare crescută de dioxid de carbon
 Activitate accelerată a căilor glicolitice și lipolitice
 Depleția glicogenului hepatic
 Hiperpirexie
Pacienții adulți, cu intoxicație acută, prezintă de obicei, o combinație de alcaloză respiratorie
și acidoză metabolică. Totuși, alcaloza respiratorie poate fi tranzitorie la copii, astfel că
acidoza metabolică poate surveni mai repede. Unii pacienți cu dereglări acido-bazice
prezintă o valoare normală a acidozei metabolice tip anion gap; deci, o valoare normală, nu
poate exclude toxicitatea salicilaților.

Efecte asupra sistemului respirator

Salicilații cauzează direct și indirect stimulare a respirației. Un nivel de 35mg/dL sau
mai mare de salicilat cauzează tahipnee și hiperpnee. Toxicitatea cu salicilat poate cauza
rareori edem pulmonar noncardiogen(NCPE) și leziuni pulmonare acute la pacienții
pediatrici. Este mai frecventă la pacienții cu toxicitate cronică de salicilați. Cu toate că nu se
cunoaște etiologia, cauzează hipoxie severă, necesitând tratament cu concentrații mari de
oxigen. Este nevoie de o hidratare corespunzătoare și administrare optimă de bicarbonat de
sodiu. Edemul pulmonar prezintă o rată crescută de mortalitate în ambele categorii de
vârstă; dacă se poate, hemodializa ar trebui aplicată cât mai curând posibil.

Metabolismul glucozei
Activitatea metabolică celulară din cauza necuplării fosforilării oxidative poate induce
hipoglicemie clinică, chiar dacă nivelul glucozei din ser pot fi uneori aproape de valoarea
normală. De îndată ce glucoza intracelulară este consumată, salicilații pot produce
discordanță între nivelele de plasmă și lichidul cerebrospinal și simptomele hipoglicemiei
SNC(status mintal alterat) pot surveni chiar când nivelul glucozei din sânge se încadrează în
valorile de referință.

Efectele fluidelor și electroliților

Intoxicația cu salicilați poate apărea în deshidratări din cauza pierderilor mari
gastrointestinale(în cazul vărsăturilor) și pierderilor de fluide(hiperpnee și hipertermie). Toți
pacienții cu intoxicație serioasă sunt mai mult de 10-15% deshidratați. Clearance-ul renal de
salicilați este scăzut din cauza deshidratării. Hipokaliemia și hipocalcemia pot surveni ca
rezultat al unei alcaloze respiratorii primare.

Efecte ale SNC

Salicilații sunt neurotoxici; inițial se manifestă ca tinitus. O ingestie semnificativă
poate duce la pierderea auzului la o valoare în ser de 30-45mg/dL sau mai mare de salicilați.
Toxicitatea SNC este în relație cu cantitatea de medicament legată de țesutul SNC. Este mai
comună intoxicația cronică decât cea acută. Acidoza înrăutățește toxicitatea SNC prin
creșterea cantității de salicilați care trece bariera hemato-encefalică și astfel, cresc valorile la
nivelul țesuturilor SNC. Alte semne și simptome ale toxicității SNC includ greața,vărsăturile,
hiperpneea și letargia. Intoxicația severă include dezorientare, convulsii, edem cerebral,
hipertermie, comă, depresie cardiorespiratorie și eventual, moartea.
 Într-un caz raportat despre o intoxicație acută și fatală cu salicilați la o femeie
oligofrenă de 34 de ani, s-a observat în examenul histopatologic al creierului că substanța
albă prezenta leziuni, cu dezintegrări de mielină și prezența în celulele gliale de capsază-3. În
substanța cenușie au fost prezente rare schimbări.

Efecte asupra tractului gastrointestinal

Cele mai comune efecte sunt greața și voma. Acestea pot fi cauzate de toxicitatea SNC
sau de leziuni directe asupra mucoasei gastrice. Salicilații pot distruge bariera mucoasă,
uneori provocând hemoragie gastro-intestinală. În doze mari pot apărea pilorospasm,
motilitate scăzută a tractului gastrointestinal și formarea de benzoar. Eliminarea lentă
favorizează absorbția unor cantități mai mari de salicilați.

Efecte hepatice
Hepatita poate surveni la copiii care ingeră doze mai mari de 30,9mg/dL. Sindromul
Reye este o altă formă de hepatită indusă de salicilați în cazul copiilor. Se caracterizează prin
grețuri, vărsături, hipoglicemie, valori crescute ale enzimelor pancreatice și amoniac,
depuneri de grăsimi la nivelul ficatului, presiune intracraniană crescută și comă.

Efecte hematologice
Hipoprotrombinemie și disfuncția plachetară sunt cele mai comune efecte.
Hemoragia poate fi de asemenea cauzată de inhibiția enzimelor dependente de vitamina K
sau de formarea tromboxanilor A 2. Aceștia cauzează o inhibiție a activării factorilor 2,7,9,10.
Studiile au demonstrat că durata unor valori crescute de salicilați au fost asociate cu
coagulopatia.

Efecte musculare și osoase

Rabdomioliza poate surveni din cauza disipării căldurii și energiei, rezultând din
decuplarea fosforilării oxidative.

Epidemiologie
După un studiu realizat în America, s-a constatat că gradul de toxicitate este mult mai
sever în cazul bătrânilor și copiilor, precum și în cazul persoanelor care prezintă
comorbidități sau intoxicație cronică.
Dereglările acido-bazice variază cu vârsta și severitatea intoxicației. Copiii se prezintă
rareori cu alcaloză respiratorie pură. Aceasta nu se dezvoltă la copii sau poate fi de scurtă
durată. Cel mai comun semn al copiilor este acidoza metabolică.
Gradele de toxicitate
 <150mg/kg ingestie – non-toxic sau ușor toxic
 150-300mg/kg ingestie – intoxicație ușoară-moderată
 301-500mg/kg ingestie – toxicitate serioasă
 >500mg/kg ingestie – toxicitate potențial letal

Educarea pacientului
Pacienții și familiile acestora trebuie informați că supradozajul medicamentelor fără
prescripție medicală este uneori periculoasă. Disponibilitatea asprinei și a produselor ce
conțin aspirină, nu asigură siguranța.