Pagina 2 la Cererea de Analize Sănătate Animală

Date cu privire la actiunea de prelevare a probelor:

Numar probe: 100 Tip proba(e)/cantitate: Circuit(Se va completa cu una din variantele

Specia: Rasa: mentionate in instructiuni)

Locul prelevarii:
Metoda de prelevare:
Temperatura apei la prelevare (pentru animale acvatice):
Sigilare nesigilat sigilat Cod sigiliu
probe:
Date cu privire la provenienta probelor:
Cod identificare animal
Cod exploatatie
Categoria de producţie
Vârstă(z/l/a)
Sex Mascul Femel
Cauza taierii/morţii
Stare animale de Clinic sanatos Cu semne clinice de boala Taiere normala Ucis
la care provine Mort Taiere de necesitate Vanat Impuscat
Avortat Taiere de urgenta Capturat Intoxicat
proba/ probele: Eutanasiat

Date anamnetice:

Date clinice
Date anatomopatologice
Date Probe provenite de la un Probe provenite de la un Probe provenite de la animale -animale suspecte
efectiv de animale liber de efectiv de animale liber de aflate intr-o exploatatie supusă datorită unui test anterior
epidemiologice
boli infectocontagioase boli infectocontagioase restricţiilor datorită evoluţiei cu rezultat pozitiv, în
efectiv de
care nu se afla/se află intr- care nu se afla/se află in unei/unor boli (se va completa scop de
animale o zona de restrictie zona de protectie sau de cu denumirea bolii/bolilor) recontrol/confirmare
datorita unui program de supraveghere stabilita in ___________________ şi au -animale sanatoase din

eradicare a unei boli jurul unui focar de boala fost prelevate de la: efectivul aflat sub

notificabile infecto-contagioasa restricţii

Date cu privire la animalele afectate

Sistem de crestere efectiv de animale

Conditii de crestere efectiv de animale

Tratamente efectuate animalului / efectivului de animale si data efectuarii:

Imunizarii/ Serumizari efectuate animalului / efectivului de animale

Diagnostic prezumtiv (numai la animalele cu semne clinice):

Investigatii solicitate:

Prezenta cerere de analiza s-a încheiat în 3 exemplare, semnate şi ştampilate dintre care originalul însoţeşte probele ce se trimit la laborator, unul rămâne
la persoana care a efectuat prelevarea, iar un exemplar, la unitate (proprietar).
Responsabil prelevare Reprezentant Martor
Nume/Prenume (Semnătura /Ştampila autorităţii ) Nume/Prenume (Semnătura/Ştampila) Nume/Prenume (Semnătura)

PJ PF