Sunteți pe pagina 1din 14

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

USMF „NICOLAE TESTEMIŢANU”

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Autor: CEPRAGA Pavel


M1801
Profesor: BEZU Ghenadie

CHIŞINĂU – 2021

1
I. ANAMNEZA (interogatoriul)

I. DATE GENERALE

Numele şi prenumele – Ion Ionache


Etatea – 32 ani
Studiile - superioare
Profesiunea – bucătar
Instituţia unde lucrează (nume, adresă, telefon) – restaurantul Yummy, str. Mircea
cel Bătrân 23
Domiciliu – mun. Chișinău, str. Mircea cel Bătrân 52
Data şi ora internării 22.04.2020 externării 20.05.2020
Diagnosticul la internare (prezumtiv) Astm bronșic
Diagnosticul clinic:
a) de bază - Astm bronșic alergic
b) complicaţii -
c) bolile intercurente - Alergie la polen

2. ACUZELE LA INTERNARE
Pacientul se adresează cu crize de dispnee paroxistică şi wheezing, precedate de
prurit nazal, rinoree şi lăcrimare, tuse iniţial iritativă, ulterior productivă, cu
expectoraţie perlată, gelatinoasă şi aderentă moderat, astenie fizică şi psihică

3. ISTORICUL ACTUALEI BOLI (anamnesis morţi)

Declară debut insidios al bolii, în urmă cu aproximativ 2-3 luni sub formă de
wheezing intermitent şi dispnee de efort şi de repaus cu caracter progresiv, precum
şi apariţia iniţial a tusei iritative, ulterior productive; simptomele se instalează după
o infecție a aparatului respirator, care a fost neglijată terapeutic.
În timp, crizele se conturează ca având un caracter expirator, dispneea apare în
repaus, dar ocazional şi la efort, atât acasă cât şi la locul de muncă.
Se prezintă la medicul de familie care, în urma examenului clinic şi a investigaţiilor
paraclinice, consideră necesară iniţierea tratamentului cu antibiotice (amoxacilină),
miofilin şi expectorante.
Acuzele se ameliorează la o săptămână de la iniţierea tratamentului, în sensul în care
dispneea diminuă în intensitate, tusea devine mai puţin stânjenitoare, cantitatea de
spută se reduce şi pacientul reia lucrul.

2
Simptomele nu s-au remis complet, iar în timp remarcă apariţia crizelor de dispnee
paroxistică precedate de rinoree, lăcrimare şi prurit nazal şi finalizate cu tuse cu
expectoraţie perlată, puțin vâscoasă.
Crizele sunt declanşate atât la locul de muncă, dar şi la domiciliu, mai ales în cursul
nopţii, cu o frecvenţă de 2-3 ori pe săptămână.
Reia tratamentul recomandat anterior, dar fără ameliorare semnificativă, motiv
pentru care se adresează cabinetului medical.

4. ANAMNEZA DE ASIGURARE

a) Pacientului i s-a deschis foaie de boală din momentul spitalizării (22.04.2020).


Alte episoade de incapacitate de muncă în decursul ultimelor 12 luni nu a avut.
b) Grupa de invaliditate: nu are.

5. ISTORICUL VIEŢII BOLNAVULUI: (anamesis vitae)

a) DATE BIOGRAFICE:
S-a născut în Chișinău, în familie de muncitori, nașterea a decurs în termenii
stabiliți. Pacientul a trăit în condiții favorabile, fiind singurul copil din familie.
A început învățătura la vârsta de 8 ani. După finalizarea studiilor de liceu absolvește
USM, Facultatea Inginerie Alimentară.
Activitatea de muncă o începe la o spălătorie de troleibuze unde pacientul începe să
fumeze. Specificul muncii solicită implicare fizică, majoritar. Ulterior se angajeză
drept bucătar într-un local din Chișinău. Condițiile de muncă în ambele cazuri se
desfășoare în încăperi cu umiditate mărită.
Starea materială medie, ca și starea locuinței.
Alimentația echilibrată, preponderent corespunde alimentelor pregătite la locul de
muncă.
Concediile le petrece pescuind în diferite bazine acvatice din țară.
Pacientul nu practică sport în mod regulat ci doar ocazional.

b) ANAMNEZA SEXUALĂ:
Pacientul e căsătorit de la 25 ani, are 1 copil.

c) ANTECEDENTE PATOLOGICE (afecţiunile suportate):


În copilărie a suferit amigdalectomie, frecvente episoade de bronşite acute, rinită
alergică posibil tratată cu antihistaminice pentru scurte perioade.
- boala Botkin sau hepatita virotică nu are
- contactul cu bolnavii de tuberculoză şi boli contagioase (infecţioase) nu a fost
identificat

d) ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE (anamneza familială şi ereditatea):


Mama pacientului de 54cani, a avut astm bronşic, iar tatăl 58ani este hipertensiv.

3
e) ANAMNEZA ALERGOLOGICĂ
Intoleranţa la produse alimentare – polen, migdale, manifestările: urticarie și
prurit, acces de sufocare etc.

f) DEPRINDERI DĂUNĂTOARE (intoxicaţii):


- fumatul: de la 18 ani câte jumătate de pachet pe zi.
Neagă abuzul de alcool și consumul substanțelor narcotice.

DATE OBIECTIVE

II. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI


(Status praesens)

I. INSPECŢIE GENERALĂ

STAREA GENERALĂ a bolnavului: satisfăcătoare. Exteriorul corespunde vârstei


CONŞTIINŢA: clară
ATITUDINEA bolnavului: pasivă
EXPRESIA FEŢEI (fizionomia): obişnuită
CONSTITUŢIA. normostenic.
Dezvoltarea fizică: atletică, IMC 23.2
TEGUMENTELE, MUCOASELE. Culoarea: roz, tegumentele umede, turgor
cutanat și rețeaua venoasă adecvate
PĂRUL: fragil cu o cădere în focare.
UNGHIILE: lucioase
ŢESUTUL CELULO-ADIPOS SUBCUTANAT (starea de nutriţie): satisfăcătoare.
Grosimea cutiei adipozo-cutanate deasupra spaţiului Traube – 1.5 cm
EDEMUL: lipsește
CAPUL: forma obișnuită, proporţional, punctele dureroase prin apăsarea în
regiunile anterioare ale feţei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale şi
maxilare, şi apofizelor mastoide) nu se determină.
GÂTUL: este proporţional, deformaţii lipsesc. Pulsaţia patologică a arterelor
carotide lipsește. Turgescenţa venelor lipsește. Glanda tiroidă în normă.
GANGLIONII LIMFATICI PERIFERICI: nepalpabili/nedureroși, consistență
normală
MUŞCHII: bine dezvoltaţi, pe alocuri tonus mărit în regiunea mușchilor pectorali.
ŢESUTUL OSOS: deformaţii, durere la apăsare şi percuţie nu se determină.
Schimbarea degetelor sub formă de beţişoare de tobă (degetele hipocratice) nu se
evidențiază.

4
ARTICULAŢIILE: modificarea configuraţiei, edem, hiperemia tegumentelor,
temperatura locală, cropitaţii, limitarea mobilităţii, dureri la palpare accentuate prin
mobilizarea activă şi pasivă nu se evidențiază.

2. APARATUL RESPIRATOR

ACUZELE

Crize de dispnee paroxistică şi wheezing.


Tuse iritativă succedată de tuse productivă cu eliminarea unei spute perlate,
vâscoase, cu aderenţă moderată.
Astenie fizică şi psihică.
Durere toracică în timpul tusei pe traiectul arborelui bronșic, intensitatea
moderată, în accese, caracter difuz.

INSPECŢIA

Căile aeriene superioare sunt de aspect normal, dar subiectiv, prezintă salve
de strănuturi şi rinoree apoasă;
Torace globulos, cu tendinţă la egalizarea diametrelor transversal cu cel
anteroposterior;
Excursii costale egale şi simetrice; Amplitudinea puțin diminuată.
Vibraţiile vocale se transmit slab pe ambele hemitorace;
Raluri sibilante şi subcrepitante rare diseminate pe ambele hemitorace;
Frecvenţa respiratorie = 14/minut;

PALPAŢIA (palpatio)

Elasticitatea toracelui este diminuată.


Punctele dureroase la palparea cutiei toracice nu se determină.
Vibraţiile vocale sunt diminuate pe sectoare simetrice ale cutiei toracice.

PERCUŢIA (percussio)

PERCUŢIA COMPARATIVĂ: a identificat hipersonoritate pulmonară


bilaterală.

5
PERCUŢIA TOPOGRAFICĂ:

Limitele pulmonare apexiene dreapta Stânga


Anterior Cu 6 cm Cu 6 cm
mai sus de mai sus de
claviculă claviculă
Posterior La nivelul La nivelul
apofizei apofizei
spinoase a spinoase a
vertebrei vertebrei
cervicale cervicale
VI VI
Lăţimea benzilor Kröning 7 cm 7 cm
Limitele pulmonare bazale
Linia parasternală Spațiul -
intercostal
V
linia medioclaviculară Spațiul -
intercostal
VI
linia axilară anterioară Spațiul Spațiul
intercostal intercostal
VII VII
linia axilară medie Spațiul Spațiul
intercostal intercostal
VIII VIII
linia axilară posterioară Spațiul Spațiul
intercostal intercostal
IX IX
linia scapulară Spațiul Spațiul
intercostal intercostal
X X
linia paravertebrală Apofiza Apofiza
spinoasă a spinoasă a
vertebrei vertebrei
toracice toracice XI
XI
Mobilitatea bazei pulmonare
Pe linia axilară medie 5 cm (în 5 cm (în
criză 1cm) criză 1cm)

6
AUSCULTAŢIA (auscultatio)

Caracterul respiraţiei: veziculară (murmur vezicular diminuat), bronşică, amforică,


diminuată; lipsa respiraţiei.
Zgomote respiratorii anormale: raluri (sibilante, ronflate, sibilante), în perioada de
acalmie persistă raluri bronșice. (Zgomote caracteristice în timpul crizei). În
perioada în care criza de astm bronșic nu se manifestă, examenul aparatului
respirator poate fi absolut normal.

APARATUL CARDIO-VASCULAR

ACUZELE

DISPNEE: în timpul crizei (caracter expirator). Ocazional – caracter mixt


(polipnee).
DURERE PRECORDIALĂ: Durerea precordială - absentă
EDEME: nu prezintă (pot fi prezente la consumul de aspirină)
HEMOPTIZIA: nu prezintă
PALPITAŢII CIANOZĂ: Ocazional, în starea de rău astmatic.

INSPECŢIA

Regiunea precordială nu prezintă modificări patologice. Pulsații patologice la


nivelul vaselor gâtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifică.
Şoc apexian de retracţie (negativ). Pulsaţia în epigastru.(nu este prezentă)

PALPAŢIA

Șocul apexian este situat cu 2 cm medial de linia medioclaviculară stângă în spațiul


intercostal V. Freamatul catar sistolic, diastolic, șocul cardiac nu se depistează.
Pulsul paradoxal(diminuarea amplitudinii pulsului la inspirul obișnuit sau scaderea
TA sistolice la inspir >10 mm Hg –care este mai ușor detectabila) reflectă presiunea
toracică modificată.

7
PERCUŢIA

Limitele Relativă Absolută


Dreaptă spațiul intercostal IV, cu 1 spațiul intercostal IV, pe
cm mai extern de marginea stângă a
marginea dreaptă a sternului
sternului
Stângă spațiul intercostal V pe spațiul intercostal V, cu 1
linia medioclaviculară cm mai intern de linia
medioclaviculară,
Superioară spațiul intercostal III, cu 1 coasta a III-a, pe marginea
cm mai lateral de stângă a sternului
marginea stângă a
sternului
Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal doi – 5 cm.

Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale

Spaţiile Dreapta Stânga


intercostale
I Pe marginea dreaptă Pe marginea
a sternului stângă a
sternului
II Cu 0,5 cm mai
extern de marginea Pe marginea
dreaptă a sternului stângă a
sternului
III Cu 0,5 cm mai Pe marginea
extern de marginea stângă a
dreaptă a sternului sternului
IV Cu 1 cm mai extern Pe linia
de marginea dreaptă parasternală
a sternului stângă
V ---
Cu 1 cm mai
extern de linia
medioclavicula

AUSCULTAŢIA
8
Caracteristica zgomotelor inimii: Zgomotele cardiace sunt diminuate, suflu sistolic
cu timbru fin.
Schimbarea sonorităţii în focarul arterei pulmonare în expir (tonalitatea crește).
Simptomul Sirotinin - Kukoverov – negativ.

INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE

Inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii


dorsale a labei piciorului - se determină puls simetric, filiform. Pereţii arterelor sunt
elastici, sinuzitatea arterelor temporale nu este excesivă.
Caracteristica pulsului la arteriile radiale – pulsul este filiform, ritmic, cu frecvența
de 70 pe minut, identic la ambele mâini. Pulsul capilar – timpul de reumplere
capilară 2 secunde.
Zgomotul dublu Traube, suflul dublu Vinogradov-Diurozie pe arterele femurale nu
se auscultă.
Dilataţia varicoasă a venelor, hiperemia tegumentelor de deasupra lor, evidenţa
segmentelor dure şi dureroase la palparea venelor nu se evidențiază.
TA = 125/76 mm/Hg. FCC=72

4. APARATUL DIGESTIV

ACUZELE
Durerile în epigastru şi în alte regiuni ale abdomenului, icterul, pruritul, eructaţia,
greaţă, vomă nu prezintă.
Senzaţiile de greutate, balonare, garguiment intestinal, mărirea abdomenului nu
prezintă.
Apetitul: bun.
Pierderea în greutate nu prezintă.
Cantitatea de lichid băut în 24 de ore – 2 litri. La moment prezintă uscăciune în
gură.
Deglutiţia: liberă, nedureroasă
Scaunul: o dată pe zi, de coloare brună, oformat. Eliminarea gazelor este liberă pe
parcursul zilei.

INSPECŢIA

9
Cavitatea bucală: starea mucoasei – culoarea roz-pal, umiditatea scăzută.
Limba: roz-pal, umiditatea scăzută. Starea gingiilor: roz-pale.
Gingiile:porositate, ulceraţie, necrotizare, hiperemie nu prezintă.
Vălul palatin: culoarea mucoasei - roz-pal, starea amigdalelor în normă.
Dinţii: clătinarea - lipsește, caria dentară netratată– lipsește, fără proteze dentare.

Formula dentară

-7654321 1234567-
-7654321 1234567-

Abdomenul: forma şi volumul în poziţia verticală şi decubit dorsal - obișnuite,


Participă în actul de respiraţie;
colateralele venoase, cicatriciile (vergeturile), hernii – lipsesc.
Circumferinţa abdomenului la nivelul ombilicului – 83 cm.

PALPAŢIA

Palpaţia superficială: senzația de durere nu se determină. Infiltrate, tumori,


herniei (liniei albe, ombilicale, inginale, ileacă) – lipsesc. Simptomul de iritare a
peritoneului – negativ.

Palpaţia metodică, profundă, glisentă după Obrazţov-Strejesco:

 colonul sigmoidian – localizat în regiunea iliacă stângă, forma - cilindrică,


dimensiunile – 1,5x20 cm, nedureros la palpare, cu garguiment, mobilitatea – 2 cm;
 cecul - localizat la hotarul dintre treimea medie și externă a liniei ombilico-iliacă,
forma - cilindrică, dimensiunile – 2 cm, nedureros la palpare, mobilitatea – 2 cm;
 ileonul (unghiul ileo-cecal) și apendicele – nu sunt palpabili;
 colonul transversal – localizat cu 2 cm mai inferior de limita inferioară a stomacului,
forma – cilindrică, dimensiunile – 20x3 cm, indolor la palpare, fără garguiment,
mobilitatea – 1 cm;
 colonul ascendent – localizat în flancul drept abdominal, sub formă de cilindru,
indolor la palpare, dimensiunile – 6x2 cm, cu garguiment, mobilitatea – 1cm;
 colonul descendent - localizat în flancul stâng abdominal, sub formă de cilindru,
indolor la palpare, dimensiunile – 6x2 cm, cu garguiment, mobilitatea – 1 cm.

10
 Curbura mare a stomacului și pilorul nu sunt palpabile.

PERCUŢIA

Caracterul sunetului percutor în diferite regiuni ale abdomenului: puțin timpanic la


percuția intestinului. Mat – la percuția ficatului
Determinarea lichidului liber şi incapsulat în cavitatea abdominală – nu se
determină.

AUSCULTAŢIA

Persistatismul intestinal, caracteristic (zgomote intermitente de intensitate


moderată). Frotaţia peritonială este absentă.

PANCREASUL

Palparea. Nepalpabil. Palparea punctelor Dejarden, zonei Şofar - indoloră.


Simptomul Meio-Robson - negativ.

SPLINA

Inspecţia. Proeminenţa în hipohondrul stâng lipsește.


Percuţia.
Dimensiunile splinei determinate percutor sunt: diametrul longitudinal- 7 cm,
diametrul transversal- 4 cm.
Palpaţia. Marginea splinei nu iese din hipohondrul stâng.

FICATUL ŞI VEZICA BILIARĂ

Inspecţia: proeminenţa difuză sau limitată, pulsaţia în hipohondrul drept lipsesc.


Percuţia (limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov): pe linia medioclaviculară,
(între punctele 1 și 2) – 8 cm, pe linia mediană (între punctele 3 și 4) – 7 cm, pe
arcul costal stâng (între punctele 3 și 5) – 6 cm.
Simptomul Ortner, Zaharin, Vasilenco - negative.
Palpare: limita de jos de sub arcul costal drept – nu este deplasată, senzaţia de
durere lipsește.
Simptomele „gheţei plutitoare”, Obrazţov-Nerfi, Curvuazie-Terie negative.
Auscultaţia: frotații locale lipsesc.

11
5.SISTEMUL ORGANELOR URINARE

ACUZELE

Edemele: pleoapelor, feţei (facics nephritica) - absente.


Durerea în regiunea lombară lipsește.
Durerile în regiunea suprapubiană, iradierea în perineu - lipsesc
Micţiunile (climinarea urinei), frecvenţa -3-4 ori pe zi, libere fără asoieri dureroase.
Incontinenţa, retenţia de urină – lipsesc.
Micțiunile nictimerale – lipsesc.
Cefalee, fenomene dispepsice, dereglarea văzului – nu se atestă.

INSPECŢIA

Edeme, hiperemia tegumentelor în regiunea lombară nu se observă.

PALPAREA

La palpaţia bimanuală, rinichii nu se palpează. Palparea regiunii suprapubiene şi pe


traectul ureterelor este indoloră.
Palpaţia vezicii urinare – se palpează globul vezical (pacientul nu a fost la baie de
4h).
PERCUŢIA

Semnul lui Pasternaţki bilateral este negativ.


Percuţia vezicii urinare – matitate hipogastrică, de formă rotund-ovală cu
concavitatea inferioară

6. SISTEMUL ENDOCRIN

ACUZELE

Setea, poliuria, apetit exagerat sau scăzut, alimentaţie exagerată sau scăzută, pruritul
tegumentelor, pruritul anal, convulsii tonice, febră, iritabilitate, somnolenţă, slăbirea
memoriei – absente
INSPECŢIA

Se atestă repartizarea uniformă și normală a ţesutului celulo-adipos subcutanat în


regiunea abdomenului. Prezenţa vergeturilor, furunculozei, piodermitei,
hiperpigmentaţiei, exoftalmiei, semnele Kraus, Groefe, Dolrymple, Nebius,
Steliwag nu se atestă.
12
PALPAREA

Glanda tiroidă nepalpabilă.

7. SISTEMUL NERVOS

Trebuie redată starea psihică: contactul cu bolnavul - normal, dispoziţia –


caracteristică stării de bolnav, atenţia - bună, memoria (de fixare, de evocare) – în
limitele normei, emoţiile – stări de melancolie, iritabilitatea - absentă, apatia -
prezentă, euforia - absentă, atitudinea faţă de boală – conștientizează și înțelege
gravitatea maladiei (spune că se va lăsa de fumat).
Sfera senzitivă: mirosul – diminuat.
Văzul, pupilele, reacţia la lumină – normale
Strobism, nistagmus - absent.
Auzul - normal, zgomotul în urechi - absent, cefalee - ocazional, ameţeli -
ocazional, suportul variaţiilor barometrice - normal.
Prezenţa durerilor pe parcursul nervilor, spasme, parestezii, senzaţii de arsură –
absente.
Răcire a membrelor - ocazional.
Dermografia – reacție pozitivă la interacțiunea cu antigenul alergenului.

III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV DE ASTM BRONȘIC (de probabilitate)

Pacientul prezintă simptomele caracteristice astmului bronșic alergic dar și aspirinic,


întrucât prezintă reacții de hipersensibilizare la interacțiunea cu ambii alergeni.
Acuzele precum, crizele de dispnee paroxistică şi wheezing, tuse iritativă succedată
de tuse productivă cu eliminarea unei spute perlate, vâscoase, cu aderenţă moderată,
astenia fizică şi psihică, durerea toracică în timpul tusei pe traiectul arborelui
bronșic, intensitatea moderată, în accese, caracter difuz corespund acuzelor invocate
de pacienții cu astm bronșic.
Faptul că pacientul este fumător și mama acestuia a avut astm de asemenea poate fi
un factor asociat dezvoltării patologiei respective.

IV. PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI

13
Întru confirmarea diagnosticului prezumtiv și identificarea unor posibile complicații,
pacientului va efectua următoarele investigații

 PEF-metria
 Spirografia/spirometria (ftiziopneumolog, alergolog)
 Testul cu bronhodilatator
 Testele cutanate cu alergeni (alergolog)
 IgE- specifice (alergolog)
 Puls-oximetria
 Hemoleucograma · Analiza generală a sputei
 Electrocardiograma
 IgE totale
 Examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidențe
 Analiza sputei
 Bronhoscopia (ftiziopneumolog)
 Teste de provocare (de efort, acetilcolină, metacolină) (alergolog)
 CT/HRCT pulmonar, a mediastinului

14