Interventii Cognitiv Comportamentale in Tulburarile de Perso

Articles Section / Secţiunea de Articole
Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies,

Vol. 3, No. 1, March 2003, 1-104.
INTERVENŢII COGNITIV-COMPORTAMENTALE ÎN
TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE / COGNITIV-
BEHAVIORAL INTERVENTIONS FOR
PERSONALITY DISORDERS
Adrian OPRE, Ph.D. 1
Babes-Bolyai University, Cluj-Napoca
Romania
revieved
Abstract
The treatment of clients with various personality disorders have been
discused in the clinical literature since the beginning of th recorded history
of psychotherapy. All therapists recognize that therapy with individuals
diagnosed as having personality disorders is often described as being
complex, time consuming and frustrating.This article provide an overview
of the current status of cognitive-behavioral theory, research and practice
regarding personality disorders. First, we have focused on different
cognitive – behavioral prespectives on personality disorders and their
implication for therapy. Second, empirical evidences regarding
effectiveness of cognitive-behavioral interventions with personality
disorders are reviwed. Finally, some usseful general guidelines for
cognitive – behavioral therapy with clients who have personality diosrders
are presented.
Key words: personality disorders, cognitive behavior therapy
În nomenclatorul psihiatric atât personalitatea normală cât şi formele sale

tulburate sunt definite în termeni ai comportamentelor observabile. Toate aceste
comportamente pot fi însă traduse în termeni ai strategiilor de relaţionare
interpersonală. Strategiile la rândul lor pot fi extrase, cel puţin în parte, din
convingeri, atitudini, şi asumpţii elemente ce constituie ţintele principale ale unei
intervenţii terapeutice de tip cognitiv. Unele strategii, consideră Pretzer şi Beck
(1993), s-au dezvolatat foarte timpuriu din punct de vedere filogenetic şi aceasta
deoarece în sălbăticia colectivităţilor primitive ele s-au dovedit a fi deosebit de
1
Correspondence concerning this article should be addressed to: Adrian Opre, Babeş-Bolyai
University, No. 37, Gh. Bilaşcu street, 3400 Cluj-Napoca, Romania; E-mail:
adrianopre@psychology.ro
Treatment of personality disorders 89

Article / Articol
adaptative. Tabelul 1 redă o serie de strategii (adaptative) primare precum şi

tulburările de personalitate în care acestea se evidenţiază marcant.
Tabelul 1. Strategiile primare de relaţionare şi tulburările de personalitate corespondente

(adaptat după Pretzer şi Beck, 1993)
Strategia Tulburarea de personlitate
Prădare Antisocială
Solicitare (de ajutor) Dependenţă
Competitivitate Narcisită
Exibiţionism Histrionică
Autonomie Schizoidă
Defensivitate Paranoidă
Reragere Evitantă
Ritualizare Compulsivă
În tabel sunt expuse acele tulburări ale căror trăsături definitorii

corespund unei strategii primare particulare. Spre exemplu, o personalitate de tip
antisocial etalează acte ce pot fi atribuite unor reminiscenţe ale comportamentului
de prădare (atacul asupra altor persoane în scopul unui câştig persoanal). Similar
o personalitate paranoidă se afirmă prin conduite ce trădează comportamente
autoprotective primare. Comportamentul de retragere a servit protecţiei împotriva
oricăror răniri fizice sau psihice, etc. Asemenea corespondenţe, susţin cei doi
autori (Pretzer & Beck, 1993), pot fi identificate în cazul majorităţii tulburărilor
de personalitate fiind deosebit de informative pentru conceptulizările cogntiv-
comportamentale ale acestor tulburări.
Încă de la început trebuie semnalat faptul că înaintea anului 1975,
termenul “tulburări de personalitate” apărea rareori în discuţiile psihologilor
cognitiv-comportamentalişti. În acest sens, în 1984 Marshall şi Barbaree scriau:
“Cu mai puţin de 15 ani în urmă, o perspectivă comportamentalistă asupra

tulburărilor de personalitate ar fi părut intangibilă atât susţinătorilor cât şi
oponenţilor analizei comportamentale (...). Abordarea comportamentală din
acea perioadă considera învăţarea ca fiind situaţional-specifică, astfel încât
ar fi fost anatema să sugerezi că tulburările de personalitate controlează
comportamentul circumstanţial .”
Cu toate acestea, psihologii de orientare comportamentalistă nu puteau

ignora tulburările de personalitate pentru prea mult timp. Aceasta cu atât mai mult
cu cât persoane diagnosticate cu tulburări de personalitate sunt întâlnite frecvent
în practica clinică, reprezentând până la 50% din cazurile ce sunt
consultate/tratate în anumite centre clinice (Turkat & Maisto, 1985).
Trebuie însă recunoscut faptul că tratamentul tulburărilor de personalitate
reprezintă o provocare pentru orice clinician, indiferent de orientarea sa teoretică.
90 Adrian Opre
Terapia acestor clienţi este deseori descrisă ca fiind complexă, consumatoare de

timp şi frustrantă (Fleming & Pretzer, 1990). În plus, cercetările de pionierat ale
angajamentului cognitiv-comportamental au relevat o serie de aspecte definitorii
pentru domeniu: a. tulburările de personalitate reprezintă o sursă majoră de
rezultate negative în psihoterapie (Mays & Franks, 1985); b. cel puţin unele dintre
tulburările de personalitate nu răspund la intervenţiile cognitiv-comportamentale
(Rush & Shaw, 1983); c. prezenţa unei tulburări de personalitate are efecte
nefaste majore asupra rezultatelor tratamentului pentru tulburările de pe axa I
(Giles, Young, & Young, 1985). În ultimii 20 ani s-a dezvoltat o mare varietate de
abordări comportamentale şi cognitiv-comportamentale ale tratamentului
tulburărilor de personalitate, şi chiar şi cei mai radicali behaviorişti au început să
fie preocupaţi de acest domeniu (Koerner, Koklenberg, & Parker, 1996).
Progresele recente ale investigaţilor şi aplicaţiilor clinice cognitiv-
comportamentale, constituie suficiente motive de speranţă pentru dezvoltarea
unor abordări eficiente, validate empiric, ale tratamentului persoanelor cu
tulburări de personalitate. Acest articol oferă o privire de ansamblu asupra
stadiului actual al teoriei, cercetării şi practicii cognitiv-comportamentale în
domeniul tulburărilor de personalitate.
EVOLUŢIA PERSPECTIVELOR COGNITIV-

COMPORTAMENTALE ASUPRA TULBURĂRILOR DE
PERSONALITATE
Iniţial, însăşi termenul “tulburare de personalitate” în sine prezenta

serioase probleme pentru cognitivişti şi behaviorişti. O astfel de etichetare îi
deranja deoarece părea să implice faptul că o persoană diagnosticată astfel “are” o
“personalitate tulburată” şi că toate problemele sale sunt urmarea acestei
personalităţi tulburate. Nemulţumirea a diminuat însă în intensitate o dată cu
definirea, de către DSM III, a tulburărilor de personalitate ca fiind “pattern-uri
stabile de percepere, relaţionare şi gândire asupra mediului şi propriei persoanei
care se manifestă într-o largă varietate de contexte sociale si personale importante
iar inflexibilitatea şi caracterul lor dezadaptativ generează fie tulburări funcţionale
semnificative, fie distress subiectiv”. Cu această definiţie a tulburărilor de
personalitate, nu mai trebuie considerat că o “personalitate tulburată” ar sta la
baza acestor boli. Conceptualizările cognitiv-comportamentale ale tulburărilor de
personalitate au evoluat printr-o serie de iteraţii în ultimii ani. Până la momentul
de faţă s-au înregistrat progrese importante, dar rămân încă controverse
semnificative în ceea ce priveşte cea mai bună modalitate de a conceptualiza
tulburările de personalitate. În cele ce urmează prezentăm câteva dintre cele mai
cunoscute abordări cognitiv-comportamentale ale tulburărrilor de personalitate.

Article / Articol
Tulburările de personalitate interpretate ca o colecţie de simptome
Într-o primă abordare a etiopatogeniei şi tratamentului persoanelor cu

tulburări de personalitate s-a preferat, pur şi simplu, aplicarea conceptualizărilor
şi intervenţiilor behavioriste consacrate. Modele clasice au fost astfel aplicate
fiecărui simptom din constelaţia tulburării abordate. În definitiv, comportamentele
problematice şi simptomele caracteristice ale clienţilor diagnosticaţi cu tulburări
de personalitate, cum sunt comportamentul impulsiv, deprinderile sociale
deficitare sau exprimarea neadecvată a furiei, nu sunt specifice doar acestor
persoane. Mai mult, tratamentul comportamental al acestor probleme are o
considerabilă bază empirică. Un exemplu elocvent în acest sens este cel propus de
Stephens şi Parks (1981), care susţin tratarea simptom cu simptom a clienţilor cu
tulburări de personalitate, fără a prezenta vreo conceptualizare particularizată a
acestor tulburări. Ei susţin că o persoană care se prezintă la un cabinet de
specialitate cu probleme incluzând depresia, anxietatea şi lipsa asertivităţii, şi care
întruneşte criteriile diagnostice DSM IV pentru tulburarea de personalitate de tip
dependent, necesită pur şi simplu tratament pentru depresie, tratament pentru
anxietate şi training asertiv. Având în vedere că intervenţiile cognitiv-
comportamentale sunt eficiente pentru fiecare din aceste probleme, suntem tentaţi
să acceptăm că tratarea acestui client nu ar trebui să ridice probleme deosebite.
Dealtfel, pentru a-şi susţine tezele, Stephens & Parks citează dovezi empirice ale
eficacităţii intervenţiilor comportamentale pentru tratamentul a 10 categorii de
comportamente dezadaptative caracteristice persoanelor cu tulburări de
personalitate.
În realitate, studiile evaluative care au examinat protocoalele terapeutice
ale intervenţilor cognitiv-comportamentale “standard” la subiecţi diagnosticaţi cu
tulburări de personalitate au generat rezultate care pun sub semnul întrebării
abordarea simptom cu simptom. De exemplu, într-un studiu asupra terapiei
cognitiv-comportamentale în fobia socială, Turner (1987) a constatat ameliorări
semnificative la pacienţii fără tulburări de personalitate după 15 săptămâni de
terapie în grup care s-au menţinut şi la un an de la încheierea terapiei. În schimb,
pacienţii diagnosticaţi cu tulburări de personalitate asociate fobiei sociale nu au
prezentat ameliorări semnificative nici imediat după tratament şi nici după un an
de la încheierea acestuia. În virtutea acestor rezultate Turner concluzionează:
“Rezumând, datele prezentului studiu pilot sugerează că un tratament

eficient pentru fobia socială nu reprezintă cu necesitate un tratament
eficient pentru fobia socială asociată cu tulburări de personalitate (...). Dacă
rezultatele acestui studiu vor putea fi validate in condiţii mai exacte, atunci
opoziţia psihologilor behaviorişti la conceptul de tulburare de personalitate
ar trebui reevaluată. Aceasta ar însemna o schimbare majoră în teoria şi
practica psihoterapiei comportamentale” (pag.142).
92 Adrian Opre
Tulburările de personalitate ca rezultat al condiţionării “simple” şi al

învăţării sociale
O limită importantă a abordărilor simptomatice ale tratamentului

tulburărilor de personalitate este aceea că persoanele cu tulburări de personalitate
manifestă în mod tipic o largă varietate de simptome şi probleme. Un client poate
solicita tratament în timpul unei perioade de criză, prezentând simptome ca
depresie, anxietate şi probleme interpersonale semnificative. În lipsa unei
conceptualizări coerente, este însă destul de dificil pentru clinician să decidă
ordinea de abordare a simptomelor şi să conceapă un plan terapeutic complet.
Un număr de autori (Koerner, Kohlenberg, & Parker, 1996, Marshall &
Barbaree, 1984, Turner & Hersen, 1981) precizează că multe dintre problemele cu
care se confruntă persoanele cu tulburări de personalitate sunt în esenţă de natură
interpersonală. Ei conceptualizează tulburările de personalitate ca tulburări ale
comportamentului social, dobândite în concordanţă cu principiile condiţionării
operante şi ale învăţării sociale. Prin urmare e foarte posibil ca programe
complexe ce combină întăriri directe şi pedepse să conducă la dobândirea unor
pattern-uri comportamentale care se generalizează în diferite situaţii şi care tind să
fie relativ persistente. Această perspectivă stipulează că tulburările de
personalitate sunt dobândite şi menţinute în acelaşi mod ca majoritatea
comportamentelor interpersonale. Altfel spus, subiecţii cu tulburări de
personalitate diferă de alte persoane în principal în termeni ai antecedentelor de
învăţare. În consecinţă, pentru a trata eficient un subiect cu tulburări de
personalitate, este necesară modificarea contingenţelor naturale astfel încât să se
instaleze şi să fie menţinut un comportament social adaptativ.
Abordând tulburările de personalitate din prisma principiilor tradiţionale
ale condiţionării operante şi ale învăţării sociale, Turner şi Hersen (1981) citează
un număr de studii ce pot oferii suport empiric punctelor lor de vedere.
Rezultatele acestor investigaţii arată că: a. manipularea contingenţelor poate
produce ameliorări comportamentale persistente în cazul deţinuţilor din
penitenciare şi al delincvenţilor juvenili; b. antrenamentul deprinderilor sociale
poate fi utilizat cu succes în cazul persoanelor etichetate ca pasiv-agresive,
agresive sau explozive; c. tratamentul comportamental poate fi eficient în cazul
persoanelor diagnosticate cu tulburare de personalitate de tip histrionic. Cu toate
acestea, ca şi în cazul cercetărilor citate de Stephens şi Parker (1981), aceste studii
nu au utilizat subiecţi care să întrunească neechivoc criteriile diagnostice din
DSM IV pentru tulburări de personalitate. Prin urmare, nu este posibil să se
determine dacă intervenţiile utilizate în aceste investigaţii oferă un tratament
eficient persoanelor cu tulburări de personalitate.
Pe de altă parte, studiile care au utilizat subiecţi ce întruneau, fără dubii,
criteriile diagnostice pentru tulburări de personalitate au produs rezultate
contradictorii. Mai mult, ideea că intervenţiile comportamentale respectiv
cognitiv-comportamentale “standard” pot oferi un tratament adecvat clienţilor cu

Article / Articol
tulburări de personalitate este contrazisă de o serie de alte cercetări. Acestea au

demonstrat că până şi în cazurile în care intervenţiile cognitiv-comportamentale
se focalizează specific asupra problemelor interpersonale ale clienţilor, prezenţa
tulburărilor de personalitate poate avea un impact negativ asupra eficienţei
tratamentului (Edelman & Chambless, 1995).
Tulburările de personalitate ca rezultat al cogniţiilor disfuncţionale şi

al învăţării sociale
Din cele expuse mai sus reiese limpede că interpretările strict behavioriste
ale tulburărilor de personalitate sunt dificil de elaborat. Principala limită este dată
de faptul că foarte multe concepte behavioriste sunt specifice situaţional, în vreme
ce tulburările de personalitate implică pattern-uri comportamentale
transsituaţionale. Se poate încerca explicarea pattern-urilor transsituaţionale în
termeni de generalizare, de persistenţă a comportamentului dobândit prin întăriri
intermitente, sau prin efectele întăririlor din mediu (ecologice). Cu toate acestea,
este dificil de explicat persistenţa pe termen lung a comportamentului
dezadaptativ într-o mare varietate de situaţii disparate. Majoritatea perspectivelor
behavioriste ar prezice că un comportament cu adevărat dezadaptativ va fi în cele
din urmă înlocuit cu unul mai adaptativ, sau se va manifesta cu precădere în acele
situaţii în care comportamentul dezadaptativ este întărit. Abordările cognitiv-
comportamentale prezintă avantajul de a se adresa şi pattern-urilor
transsituaţionale, având în vedere că o serie de concepte cognitiviste importante
(scheme cognitive, cogniţii disfuncţionale sau credinţe iraţionale) sunt presupuse
a fi persistente într-o mare variatate de situaţii.
Turkat şi colaboratorii săi (Turkat & Maisto, 1985) au prezentat o
abordare cognitiv-comportamentală fundamentată empiric a înţelegerii şi
tratamentului diferitelor tulburari de personalitate. În paradigma lor, cei doi autori
mai întâi realizează formulări detaliate ale problemelor fiecărui client în parte. În
virtutea unei evaluări iniţiale amănunţite, generează apoi ipoteze specifice şi
testează fiecare din aceste ipoteze în parte, utilizând cele mai adecvate
instrumente disponibile. În continuare, pe baza formulării cazului, este elaborat un
plan terapeutic, iar pe măsură ce este implementat acest plan, intervenţiile care
dau rezultate pozitive sunt considerate probe ce validează formularea iniţială, în
vreme ce intervenţiile fără rezultate antrenează reevaluarea formulării. Acest
demers se concretizează într-o serie de designuri experimentale cu un singur
subiect ce sunt animate de două scopuri; pe de o parte ele testează diferite
ipopteze referitoare la tulburările de personalitate iar pe de altă parte urmăresc
sporirea eficenţei tratamentelor individualizate.
Turkat şi Maisto (1985) deţin dovezi empirice conform cărora
intervenţiile cognitiv-comportamentale bazate pe conceptualizări individualizate
ale cazurilor pot fi eficiente în tratarea clienţilor cu tulburări de personalitate.
Modificările din post-test şi de la reevaluările ulterioare sunt documentate în
94 Adrian Opre
unele cazuri atât pe baza observaţiilor comportamentale cât şi prin utilizarea unor
instrumente de evaluare consacrate. O analiză detaliată a unora din aceste cazuri
arată că intervenţiile bazate pe conceptualizările individualizate au fost eficiente
atunci când un tratament simptomatic anterior s-a dovedit ineficace. În plus,
rezultatele raportate sugerează că strategia lui Turkat şi Maisto poate oferi un
tratament complet şi complex pentru unii dintre clienţii cu tulburări de
personalitate, şi nu doar tratarea unor simptome specifice. Cu toate acestea există
mărturii conform cărora tratamentul propus de cei doi terapeuţi a fost ineficace
pentru multe alte persoane cu tulburări de personalitate. Cele mai frecvent
menţionate dificultăţi au fost: incapacitatea de a realiza o abordare terapeutică
bazată pe formularea de caz, refuzul clienţilor de a se angaja în tratament şi
părăsirea prematură de către subiecţi a terapiei. Din acest motiv cei doi autori sunt
foarte reticenţi în a generaliza rezultatele lor la alte persoane având acelaşi
diagnostic. Acest aspect reprezintă una dintre limitele importante ale abordării lor.
Preocupaţi, şi ei de eficienţa intrevenţilor cognitive o serie de autori au
preferat să extindă perspectivele cognitive deja consacrate la studiul tulburărilor
de personalitate. Astfel Padesky (1986, 1988) a decis să adapteze teoria cognitivă
a lui Beck (Beck, 1976). De asemenea, o abordare mai complexă a
conceptualizării tulburărilor de personalitate într-un cadru de referinţă cognitiv a
fost prezentată de Pretzer şi Beck (1996). În fapt, pe baza teoriei cognitive a lui
Beck s-au realizat conceptualizări cognitiv-comportamentale şi strategii
terapeutice pentru diferite tulburări de personalitate (Beck şi colab., 1990,
Fleming, 1983, 1985, 1988, Freeman şi colab.., 1990, Layden şi colab., 1993,
Pretzer, 1983, 1985, 1988, Simon, 1983, 1985). Aceşti autori au extins
perspectivele cognitiv-comportamentale consacrate prin accentuarea interacţiunii
dintre cogniţie şi comportamentul interpersonal. Tulburările de personalitate sunt
privite ca rezultat al unor “cicluri cognitive/interpersonale autoîntreţinute”, şi se
argumentează că în vederea unei intervenţii eficiente este necesară o abordare
strategică a intervenţiei, bazată pe o conceptualizare clară a problemelor
clientului.
Alţi autori de orientare cognitivă susţin că, pentru a se adresa adecvat
caracteristicilor persoanelor cu tulburări de personalitate, terapia cognitivă
necesită o revizuire semnificativă. În aces sens, ei avansează propriile modificări
ale tratamentului cognitiv (Liotti, 1992, Lockwood, 1992, Rothstein &Vallis,
1991, Young, 1990) etc. Aceste abordări, denumite de către autorii lor
“structurale”, “constructiviste” sau “post-raţionaliste”, propun adăugarea unor
concepte noi sau a unor concepte împrumutate din alte sisteme teoretice la
conceptele cognitiv-comportamentale existente. De exemplu, Young (1990) a
susţinut ideea adăugării unui “al patrulea nivel de cogniţie”, pe care el îl numeşte
“scheme dezadaptative timpurii” (early maladaptive schemas, EMS); Lockwood
(1992) susţine integrarea unor concepte din teoria relaţiilor obiectuale în terapia
cognitivă; Liotti (1992) accentuează rolul egocentrismului în tulburările de
personalitate.

Article / Articol
Conceptualizările cognitive ale tulburărilor de personalitate sunt relativ

recente, iar cercetările asupra rolului cogniţiei în tulburările de personalitate se
află încă în stadii incipiente. Studii preliminare (Gasperini şi colab., 1989,
O’Leary şi colab., 1991) au examinat rolul cogniţiilor în tulburările de
personalitate oferind dovezi în sprijinul tezei generale conform căreia cogniţiile
disfuncţionale joacă un rol foarte important în tulburările de personalitate. Cu
toate acestea, aceste studii nu au testat ipotezele derivate din nici una din
conceptualizările cognitiv-comportamentale recente ale tulburărilor de
personalitate. Cercetări din anii 1990 au examinat relaţia dintre tulburări de
personalitate specifice şi credinţele şi cogniţiile considerate de Beck (1990) a avea
un rol covârşitor în tulburările de personalitate. Aceste studii au produs rezultate
încurajatoare, dar până în prezent sunt disponibile doar rezultate preliminare
(Beck şi colab., 1996, Huprich & Nelson-Gray, 1996). Mai mult, nici unul din
aceste studii nu a examinat interrelaţia dintre cogniţii şi comportamentele
interpersonale, care joacă un rol central în conceptualizările cognitive ale
tulburărilor de personalitate (Pretzer & Beck, 1996).
Trebuie remarcat aici că mulţi dintre autorii care susţin că terapia
cognitivă necesită o revizuire substanţială pentru a putea aborda într-o manieră
eficientă tulburările de personalitate, nu fac nici o referire la cercetările extinse
care au fost deja realizate pentru conceptualizarea şi tratarea tulburărilor de
personalitate în cadrul cognitiv deja existent. Multe dintre punctele de vedere
susţinute de constructivişti, cum ar fi natura puternic autoperpetuantă a
tulburărilor de personalitate, rolul relaţiilor familiale în etiologia tulburărilor de
personalitate şi importanţa relaţiei terapeutice în tratarea acestor tulburări, au fost
accentuate de câtva timp de autorii care operează în cadrul cognitiv deja existent.
Este evident faptul că cei care susţin revizuirea terapiei cognitive trebuie mai
întăi să prezinte conceptualizări detaliate ale tulburărilor de personalitate şi să
propună strategii terapeutice adaptate caracteristicilor fiecărei tulburări în parte.
Prin urmare, este încă prea devreme să se determine dacă propunerile lor
reprezintă sau nu contribuţii importante. Studii preliminare oferă date care susţin
că schemele dezadaptative timpurii propuse de Young (1990) sunt relaţionate cu
tulburarea de personalitate de tip borderline într-un eşantion clinic (Bauserman şi
colab., 1996) şi cu anxietatea, depresia şi tulburările de personalitate într-un
eşantion universitar (Schmidt şi colab., 1995).
Alţi teoreticieni au dezvoltat perspective cognitive asupra tulburărilor de
personalitate care sunt bazate fie pe alte abordări cognitiv-comportamentale,
conţinând revizuiri majore ale acestora, fie sunt independente. De exemplu,
Murray (1988) susţine că tulburările de personalitate pot fi înţelese în termeni de
“core rubric” incluzând percepţia asupra sinelui, percepţia asupra lumii şi
instrucţiuni de acţiune; Proeve (1995) pledează pentru o perspectivă terapeutică
multimodală; Wessler (1993) prezintă o startegie de intervenţie pe care o numeşte
“terapie de evaluare cognitivă”; Safran şi McMain (1992) propun o abordare
cognitiv-interpersonală a tratamentului.
96 Adrian Opre
O paradigmă cu adevărat promiţătoare o reprezintă, însă, “terapia

comportamental- dialectică” (TCD) dezvoltată de Linehan (1987a, 1987b, 1993).
Tehnica a fost dezvoltată în mod specific pentru tulburarea de personalitate de tip
borderline. Autoarea combină perspectiva cognitiv-comportamentală cu o serie de
concepte derivate din materialismul dialectic şi din budism. Rezultatul este un
cadru teoretic complex şi o abordare modernă cognitiv-comportamentală, de tip
rezolvare de probleme, a tratamentului. Se pune accent pe colaborare,
antrenamentul deprinderilor şi respectiv clarificarea şi managementul
contingenţelor. Procedura se particularizează printr-o serie de caracteristici
desemnate să se adreseze unor probleme care sunt considerate a fi foarte
importante în tratamentul persoanelor cu tulburare de personalitate de tip
borderline. Acestea includ recunoaşteri frecvente, empatice ale sentimentului de
disperare resimţit de aceste persoane, o atitudine de tip “matter-of-fact” în faţă
comportamentului parasuicidar şi al altor comportamente disfuncţionale. La
acesatea se adugă încercarea de a recadra tentativele suicidare şi alte
comportamente disfuncţionale ca parte a procesului de rezolvare de probleme.
Terapeuţii predau activ deprinderi de control al emoţiilor, încearcă să amplifice
eficienţa interpersonală a persoanelor afectate şi încurajează creşterea toleranţei
faţă de propriile afecte. Deasemenea se încearcă menţinerea acelor contingenţe
care susţin un comportament adaptativ şi determină extincţia comportamentelor
disfuncţionale.
Într-o serie de articole, Linehan şi colaboratorii săi ( Linehan şi colab.
1991; Linehan şi colab., 1993) au relatat rezultatele unor studii comparative.
Selectînd doar pacienţii de tip borderline cu tendinţe parasuicidare ei au comparat
efectele terapiei comportamentale dialectice (TCD) cu cele ale “tratamentului
uzual”. După un an de tratament, pacienţii trataţi cu TCD au prezentat rate
semnificativ mai reduse de abandon a tratamentului şi de comportamente
automutilante comparativ cu subiecţii care au primit “tratamentul uzual” (Linehan
şi colab., 1991). Subiecţii trataţi prin TCD au demonstrat de asemenea scoruri mai
bune la evaluarea adaptării interpersonale şi sociale, a furiei, a performanţelor
profesionale şi a ruminaţiei anxioase (Linehanm, Tutk & Heard, 1992). Totuşi,
ambele grupe au prezentat doar o ameliorare modestă a depresiei şi a altor
simptome asociate tulburării de personalitate, subiecţii din cele două grupe
nediferând semnificativ sub acest aspect. La un an de la tratament, subiecţii trataţi
cu TCD au demonstrat o funcţionare globală semnificativ îmbunătăţită. În primele
6 luni de follow-up pacienţii au prezentat un comportament parasuicidar diminuat,
mai puţină furie şi o adaptare socială (autoevaluată) mai bună. În următoarele 6
luni de folow-up aceştia au avut mai puţine zile de spitalizare şi o adaptare socială
(evaluată de intervievator) mai bună.
Există mai multe motive pentru a considera aceste rezultate încurajatoare
pentru terapia cognitivă. Astfel, toţi subiecţii au întrunit criteriile diagnostice ale
tulburării de personalitate de tip borderline, aveau de asemenea tendinţe
parasuicidare cronice, spitalizări multiple în spitalele de psihiatrie şi probleme

Article / Articol
profesionale din cauza simptomelor psihiatrice. Aceşti subiecţi erau în mod

evident mai grav afectaţi comparativ cu alte persoane care întrunesc criteriile
diagnostice ale tulburării de personalitate de tip borderline, dar fără propensiuni
parasuicidare, au spitalizări rare şi reuşesc să îşi menţină un loc de muncă.
EFICACITATEA TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

CA TRATAMENT AL TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE
Terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit a fi eficientă pentru un

mare număr de tulburări de pe axa I. Există o serie de similarităţi şi diferenţe
importante între terapia cognitivă a tulburările de personalitate (Axa II) şi
respectiv terapia cognitivă a tulburărilor de stare mentală (Axa I). Aceste aspecte
pot fi identificate în tabelul 2.2
Tabelul 2. Caracteristici ale terapiei cognitive aplicate în stările mentale şi respectiv

tulburările de personalitate
Tulburări de stare Tulburări de personalitate
mentală
Lungimea tratamentului 3 - 4 luni 9 sau mai multe luni
Ritmul tratamentului Alert Variabil, în ritmul pacientului
Scala de probleme Aici şi acum Aici şi acum şi de-a lungul întregii vieţi
constatate în timp
Relaţia terapeutică Colaborativ Colaborativ, cu limitări clare între
pacient şi terapeut
Conţinutul problemelor Lumea pacientului; Lumea pacientului; trecutul, prezentul
prezentul şi trecutul şi viitorul; relaţia terapeutică
Centrarea pe probleme Comportament; Comportament; cogniţii; emoţii;
cogniţii; emoţii relaţia terapeutică
Focalizari în intervenţie Gânduri automate Schemele comportamentale
Teme pentru acasă Gânduri automate; Comportamentul; colectarea de date;
colecţii de date schimbarea credinţelor
Metoda ştiinţifică Experimentală Experimentală
Modelul de învăţare Învăţarea dezadaptativă Învăţarea dezadaptativă sau eşecul de
a învăţa datorită lipsei oportunităţilor
adecvate
Deschiderea Explicită Explicită; limitată de reguli
Sursa: Davidson K: “Terapia cognitivă în tulburările de personalitate: Ghid clinic.” Oxford, Anglia,
Butterworth-Heinemann, 2000.
2
În contextul acestui studiu am optat pentru o accepţiune mai largă a terapiei cognitive astfel încât
ea să includă şi terapia cognitiv-comportamentală, motiv pentru care cele două sintagme se
substituie frecvent în cele ce urmează. Am preferat această echivalenţă deoarece majoritatea
terapeuţilor cognitivişti au renunţat deja la distincţia clasică dintre gândire şi comportament care,
pentru o bună bucată de timp, a constituit trăsătura centrală a diferenţierii între terapia cognitivă şi
cea comportamentală
98 Adrian Opre
Trebuie făcută menţiunea că majoritatea cercetărilor asupra eficacităţii

terapiei cognitive şi a abordărilor terapeutice relaţionate cu aceasta pentru
persoanele cu tulburări de personalitate sunt de natură recentă, iar dovezile
empirice sunt încă şi mai limitate. Tabelul 3 oferă o privire de ansamblu asupra
datelor disponibile privind eficacitatea intervenţiilor cognitiv-comportamentale în
tratamentul persoanelor cu tulburari de personalitate. Reiese foarte evident din
acest tabel că există numeroase rapoarte clinice necontrolate care susţin că terapia
cognitiv-comportamentală poate fi o metoda terapeutică eficace pentru tulburările
de personalitate, multe dintre acestea propunând abordări specifice. Dimpotrivă,
există puţine studii evaluative controlate care să susţină aceste afirmaţii. Acest
lucru i-a determinat pe unii practicieni să fie preocupaţi de riscurile asociate unei
expansiuni rapide ale teoriei şi practicii, care au depăşit cercetarea empirică
(Dobson & Pusch, 1993)
Tabelul 3. Eficienţa terapiei cognitiv comportamnatale în tratamantul tulburărilor de

personalitate (adaptat după Pretzer, 1998)
Tipul tulburării Rapoarte Experimente Efect. ale TP Rezultata ale
de personalitate clinice cu un singur asupra trat. tulb. unor studii
necontrolate subiect de pe axa I controlate
Antisocială + - + a
Evitantă + +/- +/- +
Bordeline +/- +/- + +
Dependentă + + +
Istrionică + -
Nacisitică + +
Obs-compuls + +/- -
Paranoică + +
Pasiv-agresivă + +
Schizoidă +
Legendă: + = terapia cognitiv-comportamentală a fost eficientă;

- = terapia cognitiv-comportamentală nu a fost eficientă
a = terapia cognitiv-comportamentală a fost eficientă doar pentru personalitatea
antisocială.
Efectele tulburărilor de personalitate comorbide asupra

tratamentului tulburărilor de pe axa I
Un număr semnificativ de studii au examinat eficacitatea tratamentului

cognitiv-comportamental pentru tulburări de pe axa I la subiecţi care fuseseră de
asemenea diagnosticaţi cu tulburări de personalitate Rezultatele au dovedit că
prezenţa unui diagnostic de pe axa II scade probabilitatea eficienţei tratamentului.
De exemplu, Turner (1987), în studiul citat anterior, a constatat că pacienţii cu
fobie socială fară tulburări de personalitate s-au ameliorat semnificativ după o
perioadă de 15 săptămâni de terapie de grup pentru fobie socială, menţinând

Article / Articol
aceste progrese la follow-up-ul de după 1 an. În schimb, pacienţii care prezentau

tulburari de personalitate asociate cu fobia socială nu au demonstrat ameliorări
semnificative. Similar, Mavissakalian şi Hamman (1987) au constatat că 75% din
subiecţii cu agorafobie fără caracteristici ale vreunei tulburari de personalitate au
răspuns bine la un tratament comportamental şi farmacologic pentru agorafobie
limitat în timp. În schimb, numai 25% din subiecţii ce etalau simptome ale unei
tulburari de personalitate au răspuns la acest tratament.
Există şi alte studii care au arătat de asemenea că tratamentele cognitiv-
comportamentale consacrate sunt mai puţin eficiente la persoanele care prezintă
tulburări de personalitate în asociere cu tulburări ce ţin de axa I ( Black şi colab.,
1994; Giles, Young & Young, 1985; Tyrer şi colab., 1993). Totuşi, datele
referitoare la impactul tulburărilor de personalitate comorbide asupra trata-
mentului tulburărilor de pe axa I sunt mult mai complexe, şi uneori contradictorii.
Astfel, unele cercetări au arătat că prezenţa tulburărilor de personalitate nu
influenţează rezultatele terapeutice (Dreesen şi colab., 1994; Mersch, Jansen, &
Arntz, 1995). O altă categorie de studii au constatat că tulburările de personalitate
influenţează tratamentul tulburărilor de pe axa I numai în anumite condiţii, (Fahy,
Eisler, & Russel, 1993; Felske şi colab., 1996; Hardy şi colab.1995) că subiecţii
cu tulburari de personalitate au tendinţa de a abandona prematur terapia, dar că cei
care rămân în tratament pot fi trataţi eficient (Pearsons, Burns, & Perlof, 1988;
Sanderson, Beck & McGinn, 1994) şi că unele tulburari de personalitate au un
impact negativ, în vreme ce altele, nu (Neziroglu, 1996).
Unele investigaţii au oferit date conform cărora tratamentul specific al
tulburărilor de pe axa I poate avea efecte benefice asupra tulburărilor comorbide
de pe axa II. De exemplu, Mavissakalian & Hamman (1987) au arătat că 4 din 7
subiecţi care iniţial prezentau criteriile diagnostice pentru o tulburare de
personalitate singulară nu au mai întrunit aceste criterii după tratamentul
tulburării de pe axa I. În contrast, subiecţii diagnosticaţi cu mai mult de o
tulburare de personalitate nu au prezentat ameliorări similare. O limită majoră a
acestor cercetări este aceea că abordările terapeutice utilizate nu au luat în
considerare prezenţa tulburărilor de personalitate. Aceasta lasă fără răspuns
întrebarea dacă protocoalele terapeutice realizate ţinând cont de tulburările de
personalitate s-ar putea dovedi mai eficiente.
Studii asupra eficacităţii tratamentului cognitiv-comportamental

pentru tulburări de pe axa II
Un număr de studii s-au focalizat specific asupra tratamentului cognitiv-

comportamental la persoanele cu tulburari de personalitate. Turkat şi Maisto
(1985) au utilizat o serie de design-uri experimentale cu un singur subiect pentru a
investiga eficacitatea tratamentului cognitiv-comportamental individualizat pentru
pacienţii cu tulburari de personalitate. Studiul lor oferă dovezi că unii clienţi cu
tulburări de personalitate au putut fi trataţi eficient, dar nu s-a reuşit acest lucru în
100 Adrian Opre

prea multe cazuri. În 1990 Beck şi colab. şi-au propus să testeze eficacitatea
abordării cognitive, apelând la paradigma experimetului cu un singur subiect,
masurători repetate (apud. Nelson-Gray şi colab., 1996). Cei 9 subiecţi incluşi în
studiu au fost diagnosticaţi cu depresie majoră şi una sau mai multe tulburări de
personalitate asociate. Fiecare subiect a fost evaluat, preterapie, postterapie şi
după 3 luni, urmărindu-se nivelul de depresie şi numărul de criterii diagnostice ale
tulburării de personalitate primare. După 12 săptămâni de tratament efectele s-au
regăsit după cum urmează: 6 din cei 8 subiecţi care au încheiat şi perioada de 3
luni de follow-up au prezentat o reducere semnificativă a nivelului de depresie; 2
subiecţi au prezentat o reducere semnificativă atât a nivelului de depresie, cât şi a
simptomatologiei tulburării de personalitate; 2 nu au etalat nici un fel de
ameliorare; 4 dintre cei 9 au prezentat rezultate mixte. Trebuie desigur să luăm în
calcul şi observaţiile unor autori care menţionează faptul că 12 săptămâni de
tratament reprezintă o perioadă mult prea scurtă de tratament comparativ cu cea
prevăzută de Beck şi colab. (1990) ca fiind necesară pentru majoritatea clienţilor
cu tulburari de personalitate (Pretzer, 1998)
Majoritatea teoriilor şi cercetăriilor vizând terapia tulburărilor de
personalitate s-au focalizat asupra tratamentului ambulator. Totuşi, există o serie
de date şi asupra tratamentului pacienţilor spitalizaţi. Springer şi colab. (1995) au
raportat că terapia cognitiv-comportamentală de grup (de scurtă durată) a produs
ameliorări semnificative la un eşantion de subiecţi spitalizaţi cu diferite tulburări
de personalitate. La acelaşi rezultat a condus şi o analiză secundară a unui subset
de pacienţi cu tulburare de personalitate de tip borderline care a revelat date
similare.
Cel puţin 3 tulburari de personalitate au constituit subiectul unor studii
evaluative controlate. Într-un studiu asupra tratamentului persoanelor dependente
de opioide Woody şi colab., (1985) au constatat că subiecţii care au întrunit
criteriile DSM III pentru depresie majoră şi tulburare de personalitate de tip
antisocial au răspuns favorabil atât la terapia cognitivă cât şi la psihoterapia
suportiv-expresivă sistematizată de Luborsky şi colab. (1985). Subiecţii au
demonstrat o ameliorare statistic semnificativă la 11 din cele 22 de variabile
evaluate, inclusiv simptome psihiatrice, consumul de droguri, activităţile ilegale şi
viaţa profesională. Subiecţii care au întrunit criteriile pentru tulburare de
personalitate de tip antisocial, dar nu şi pentru depresie majoră au demonstrat un
răspuns redus la tratament, cu ameliorări la numai 3 din cele 22 variabile. Acest
pattern al rezultatelor a fost menţinut şi la follow-up-ul de la 7 luni. Subiecţii fără
tulburare de personalitate de tip antisocial au răspuns la tratament sensibil mai
bine decât sociopaţii. Pe de altă parte subiecţi sociopaţi care erau iniţial şi
depresivi, au beneficiat aproape în aceaşi masură de efectele pozitive ale
tratamentului precum nonsociopaţii, în timp ce sociopaţii fără depresie asociată au
avut rezultate mult mai slabe.
Studiile asupra tratamentului aplicat în tulburarea de personalitate de tip
evitant au demonstrat că antrenamentul de scurtă durată al deprinderilor sociale şi

Article / Articol
antrenamentul deprinderilor sociale asociat cu intervenţii de tip cognitiv nu pot fi

diferenţiate în baza efectelor asupra anxietăţii sociale (Stravynski, Marks, & Yule,
1982). Cei trei autorii au interpretat aceste constatări ca demonstrând “lipsa de
valoare” a intervenţiilor cognitive. Totuşi trebuie menţionat că cele 2 tipuri de
tratament au fost la fel de eficiente, că toate tratamentele au fost oferite de un
singur terapeut (care a fost de asemenea principalul investigator) şi că a fost
utilizată o singură intervenţie cognitivă (disputarea convingerilor iraţionale) din
mai multe posibile (vezi Pretzer, 1998). Într-un studiu ulterior (Greenberg &
Stravynski, 1985) se menţionează că teama subiectului evitant de a părea ridicol
poate contribui la renunţarea prematură la terapie, sugerându-se că intervenţiile
care modifică aspecte relevante ale cogniţiilor clientului ar putea avea un rol
substanţial în eficacitatea intervenţiei.
Studiile lui Linehan, citate anterior, asupra eficacităţii tratamentului
tulburării de personalitate de tip borderline au obţinut o largă recunoaştere. Ele
sunt recunoscute ca veritabile argumente conform cărora intervenţiile cognitiv-
comportamentale pot fi eficiente în cazul clienţilor care au tulburări severe de
personalitate. În domeniul de interes al studiului de faţă, aceste rezultate sunt
considerate ca fiind cele mai încurajatoare probe ale deceniului al noulea din
secolul trecut. TCD a produs ameliorări semnificative la subiecţii care dincolo
de îndeplinirea criteriilor diagnostice ale tulburării de personalitate de tip
borderline, aveau de asemenea tendinţe parasuicidare cronice, spitalizări multiple
în spitalele de psihiatrie şi probleme profesionale din cauza simptomelor
psihiatrice.
Efectul tulburărilor de personalitate asupra practicii clinice
În practica clinică, majoritatea terapeuţilor evită să aplice protocoale

terapeutice standard eşantioanelor omogene de indivizi care au acelaşi diagnostic.
Ei preferă să ia în considerare o abordare individualizată a tratamentului. Un
studiu recent asupra eficacităţii terapiei cognitive în condiţiile “lumii reale” oferă
un argument important pentru utilizarea terapiei cognitive la clienţii diagnosticaţi
cu tulburari de personalitate. Persons, Burns şi Perloff (1988) au realizat un studiu
empiric interesant în care au implicat clienţi ce erau deja angajaţi în terapie
cognitivă pentru depresie. Subiecţii erau 70 de persoane care au solicitat
consecutiv tratament în practicile private ale dr. Burns sau ale dr. Persons. Ambii
sunt terapeuţi cognitivişti consacraţi, care au predat şi publicat foarte mult, iar în
acest studiu cei doi terapeuţi au condus terapia în modul în care o făceau de
obicei. Aceasta înseamnă că tratamentul era deschis (open-ended), era
individualizat şi nu standardizat, şi în plus era utilizată medicaţia şi psihoterapia
cu pacientul spitalizat, dacă era cazul.
Scopul principal al acestui studiu a fost acela de a identifica predictorii
abandonului şi rezultatele terapeutice ale terapiei cognitive pentru depresie. Este
important de subliniat aici că 54,3% dintre subiecţi întruneau criteriile DSM III
102 Adrian Opre

pentru un diagnostic de tulburare de personalitate. Prin urmare investigatorii au

considerat prezenţa unei tulburări de personalitate ca un potenţial predictor atât al
încheierii premature a terapiei cât şi al rezultatului terapeutic. Într-adevăr s-a
constatat că pacienţii cu tulburari de personalitate au fost în mod semnificativ mai
predispuşi să abandoneze tratamentul comparativ cu cei fără tulburari de
personalitate. Cu toate acestea acei pacienţi cu tulburari de personalitate care au
rămas în terapie până la încheierea ciclului terapeutic au prezentat ameliorări
substanţiale şi nu au diferit în mod semnificativ în ceea ce priveşte gradul de
remitere a simptomatologiei faţă de pacienţii fără tulburari de personalitate.
Rezultate similare au fost obţinute de Sanderson, Beck şi McGinn (1994) intr-un
studiu asupra terapiei cognitive în tulburarea de anxietate generalizată. Subiecţii
diagnosticaţi cu tulburari de personalitate comorbidă au tins să abandoneze
tratamentul, dar terapia s-a dovedit a fi eficientă în reducerea anxietăţii şi
depresiei la cei care au încheiat perioada minimă necesară de terapie.
S-a susţinut recent că modelul terapiei cognitive propusă de Beck (Beck
şi colab., 1979) nu oferă un tratament eficient adecvat pentru persoanele cu
tulburari de personalitate (McGinn, Young, & Sanderson, 1995). Este demn de
menţionat însă, că, în demersul lor critic asupra terapiei cognitive, McGinn,
Young şi Sanderson au ales să conteste o abordare terapeutică care a fost
dezvoltată ca tratament pentru depresie. Mai mult chiar, criticii nici măcar nu
menţionează protocoalele terapeutice care au fost realizate special pentru
tratamentul tulburărilor de personalitate (Freeman şi colab., 1990; Layden şi
colab., 1993).
Terapia cognitivă pentru depresie a lui Beck nu a fost concepută ca
tratament pentru persoanele cu tulburări de personalitate. În plus Beck şi
colaboratorii săi nici nu au pretins vreodată că ea ar oferi un tratament adecvat
pentru tulburările de personalitate nici măcar pentru tulburările de anxietate, sau
pentru abuzul de substanţe. În schimb, Beck a realizat mai târziu, protocoale
terapeutice specifice pentru un număr de tulburări, inclusiv pentru tulburari de
personalitate (Beck şi coalb., 1990, Freeman şi coalb., 1990, Layden şi coalb.,
1993). Cercetările empirice care testează aceste protocoale terapeutice recent
dezvoltate sunt relativ limitate, dar cu toate acestea rezultatele evaluării
preliminare sunt încurajatoare.
IMPLICAŢII PENTRU PRACTICA CLINICĂ
Aşa cum am menţionat anterior, în ultimii 20 ani s-au înregistrat progrese

remarcabile în domeniul teoretico-aplicativ, care au depăşit cercetarea empirică
(Dobson & Pusch, 1993). Cu toate că acest lucru, cel puţin pentru unii, generează
o îngrijorare legitimă, ar fi totuşi incorect să se suspende cercetarea teoretică şi
cea clinică până când vor fi disponibile mai multe date empirice. Nu trebuie să
uităm că, clinicianul practician are de făcut faţă unei situaţii delicate, deoarece

Article / Articol
este foarte dificil să refuzi tratamentul unei categorii de tulburări care poate fi atât
de frecventă încât să afecteze până la 50% din cazurile ambulatorii.
În vederea dezvoltării unui protocol de tratament special destinat terapiei
cognitive a tulburărilor de personalitate, s-a încercat limitarea tratamentului la o
perioadă de cel mult 9 luni. S-a avut însă în vedere acoperirea tuturor elementelor
esenţiale ale terapiei aşa cum rezultă şi din cerinţele de mai jos pe care le reclama
terapia oricărei tulburări de personalitate (după Tzrer & Davidson, 2000).
Aplicarea principiului empirismului colaborativ. Acesta presupune o

abordare fundamentală a terapiei cognitive care să faciliteze tratamentul
psihoterapeutic al tulburărilor care în mod normal ar fi dificil de tratat
prin psihoterapie (e.g., schizofrenia cronică) (Tarrier, 1999).
O formulare completă a problemelor pacientului. Această formulare este
împărtăşită cu pacientul şi ghidează tratamentul. Astfel, abordarea
cognitivă îi permite pacientului să dezvolte o mai bună înţelegere a
modalităţii în care experienţele de viaţă pot influenţa propriile percepţii,
fiind ulterior identificate drept cauze ale unor probleme consecvente.
Acordul în privinţa scopurilor terapiei, prioritar fiind cel de reducere a
vătămării de sine şi a celorlalţi.
Evaluarea şi definirea problemelor de personalitate în termeni de
“adaptare” la mediu. Modalităţile alternative de gândire şi comportament
sunt privite ca o mai bună “adaptare”.
Tratamentul se centrează pe identificarea cogniţiilor şi
comportamentelor dezadaptative (inclusiv dificultăţile de relaţionare
interpersonală) şi schimbarea acestora în unele mai adaptative. În acest
sens, sunt utilizate experimentele comportamentale pentru testarea
schimbărilor ce au loc în schemele cognitive deja cronicizate.
În acelaşi scop dar mult mai detaliat Pretzer & Beck (1996), au formulat
o serie de recomandări generale pentru terapia cognitivă a clienţilor cu tulburari
de personalitate. Aceste recomandări pot fi aplicate cu succes şi în cazul altor
intervenţii terapeutice de tip cognitiv-comportamental (vezi Pretzer, 1998).
1. O intervenţie terapeutică îşi sporeşte eficienţa dacă se bazează pe o

conceptualizare individualizată a problemelor clientului. În abordarea
clienţilor cu tulburari de personalitate, terapeutul trebuie de multe ori să
aleagă între mai multe scopuri posibile ale intervenţiei şi între o varietate de
intervenţii posibile. Un plan terapeutic clar, bazat pe o evaluare atentă, pe
observaţia clinică şi pe rezultatele intervenţiilor clinice, minimalizează riscul
de confuzie generat de complexitatea problemelor clientului.
2. Este important pentru terapeut şi pentru client să lucreze împreună, în
colaborare, pentru atingerea unor scopuri clar identificate şi comune. În
104 Adrian Opre

terapie formularea unor scopuri clare este uneori imperativă deoarece doar
astfel se poate evita trecerea de la o problemă la alta înainte de a se produce
un efect pozitiv de durată. Totuşi, este important ca aceste scopuri să fie
comune, pentru a se reduce noncomplianţa şi lupta pentru putere care de cele
mai multe ori afectează tratamentul persoanelor cu tulburari de personalitate.
Timpul şi efortul necesar găsirii unor scopuri mutual acceptabile poate fi o
foarte bună investiţie pentru viitor.
3. Este important să se acorde o atenţie sporită relaţiei terapeut-client. O relaţie
terapeutică bună este foarte necesară şi în terapia cognitivă, la fel ca şi în
orice altă abordare terapeutică. Terapeuţii comportamentalişti şi cognitiv-
comportamentalişti sunt în general obisnuiţi să realizeze o relaţie terapeutică
deschisă la începutul terapiei şi apoi să continue fără a acorda prea multă
atenţie aspectelor interpersonale ale terapiei. Totuşi, abordarea clienţilor cu
tulburari de personalitate este oarecum diferită. Percepţia terapeutului de către
client poate fi biasată în unele momente, iar comportamentele interpersonale
disfuncţionale pe care le manifestă clienţii în relaţiile din afara terapiei pot să
se manifeste de asemenea şi în relaţia client-terapeut. Dificultăţile
interpersonale care se manifestă în relaţia client-terapeut pot să conturbe
terapia dacă nu sunt adresate în mod eficient. Ele oferă de asemenea
terapeutului ocazia de a face observaţii şi intervenţii in vivo.
4. Începeţi terapia cu intervenţii care nu necesită dezvăluiri extensive. Clienţii
cu tulburari de personalitate se simt deseori inconfortabili în situaţiile de
autodezvăluire, datorită lipsei de încredere în terapeut, a disconfortului în faţă
intimităţii, a fricii de respingere, etc. Dacă uneori este necesară începerea
tratamentului cu intervenţii care necesită discutarea unor sentimente şi
gânduri profund persoanle, în cele mai multe situaţii poate fi utilă începerea
tratamentului prin abordarea unor probleme care nu necesită prea multe
dezvăluiri persoanle. Această abordare îi acordă clientului timp pentru a
deveni mai confortabil cu terapia şi îi oferă terapeutului şansa de a se adresa
treptat disconfortului clientului faţă de autodezvăluire.
5. Intervenţiile care amplifică sentimentul de autoeficacitate al clientului reduc
de multe ori intensitatea simptomatologiei şi facilitează alte intervenţii.
Intensitatea răspunsurilor emoţionale şi comportamentale manifestate de
persoanele cu tulburari de personalitate este frecvent exacerbată de îndoielile
persoanei că vor putea face faţa în mod eficient unor situaţii problematice.
Dacă este posibil să se crească încrederea clientului că va fi capabil să facă
faţă situaţiilor care vor apărea, acest lucru va reduce de multe ori nivelul de
anxietate, va modera simptomatologia, îi va permite să reacţioneze mai
deliberat şi va uşura implementarea altor intervenţii. Sentimentul de
autoeficacitate al clientului poate fi amplificat prin intervenţii care corectează
orice exagerare a cerinţelor situaţiei sau minimalizare a capacităţilor
individului, prin asistarea lui în a-şi ameliora deprinderile de coping şi printr-
o combinare a celor două.

Article / Articol
6. Nu vă bazaţi în primul rând pe intervenţiile verbale. Cu cât sunt mai grave

problemele clientului, cu atât este mai important să se utilizeze intervenţii
comportamentale pentru a se ajunge la modificări cognitive şi deopotrivă
comportamentale. O ierarhie graduală de “experimente comportamentale”
oferă nu numai o ocazie pentru apariţa desensibilizării şi pentru dobândirea de
noi deprinderi de către client, dar poate fi de asemenea eficace pentru atacarea
credinţelor şi expectanţelor nerealiste.
7. Incercaţi să identificaţi şi să combateţi temerile clientului înainte de a
implementa modificări. Clienţii cu tulburări de personalitate prezintă de multe
ori temeri intense, neexprimate, cu privire la modificările pe care le caută sau
care le sunt solicitate în cursul terapiei. Încercările de a induce clientului
modificări fără ai combate mai întâi temerile sunt de multe ori fără succes.
Dacă terapeutul se obişnuieşte să discute expectanţele şi îngrijorările
clientului înainte de a se încerca vreo modificare, este de aşteptat reducerea
nivelului de anxietate al clientului cu privire la terapie şi amelioararea
complianţei.
8. Ajutaţi clientul să facă faţă în mod adaptativ emoţiilor aversive. Clienţii cu
tulburări de personalitate experienţiază de multe ori reacţii emoţionale
aversive foarte intense în situaţii specifice. Aceste reacţii intense pot
reprezenta ele însele o problemă importantă. În plus, încercarea individului de
a evita experienţierea acestor emoţii, încercarea lui de a scăpa de ele precum
şi răspunsul lui cognitiv şi comportamental la aceste emoţii au de multe ori un
rol deosebit de important în problemele de viaţă cu care se confruntă.
Persoanele cu tulburari de personalitate necesită adesea dobândirea unor
deprinderi cognitive şi/sau comportamentale reclamate de managementul
eficient al emoţiilor.
9. Anticipaţi problemele de complianţă. Există mulţi factori care contribuie la
rata crescută a noncomplianţei clienţilor cu tulburari de personalitate. Pe
lângă complexitatea relaţiei terapeut-client şi temerile legate de schimbări,
menţionate mai sus, comportamentele disfuncţionale ale persoanelor cu
tulburari de personalitate sunt foarte adânc înrădăcinate şi de multe ori
susţinute de întăriri din mediul clientului. Totuşi, episoadele de
noncomplianţa nu reprezintă numai un impediment în faţa progresului
terapeutic, ele pot constitui deopotrivă şi oportunităţi pentru intervenţii
eficiente. Dacă noncomplianţa a fost anticipată, se poate ameliora complianţa
prin identificarea şi combatarea problemelor anterioare. Dacă noncomplianţa
apare pe neaşteptate, ea oferă oportunitatea de a se identifica probleme care
impiedică progresul în terapie, permiţând apoi rezolvarea lor.
10. Nu porniţi de la premisa că subiectul trăieşte intr-un mediu rezonabil. Unele
comportamente, cum ar fi asertivitatea, sunt atât de general adaptative, încât
este uşor de presupus că ele reprezintă întotdeauna o idee bună. Cu toate
acestea, clienţii cu tulburari de personalitate sunt de multe ori produsul unor
familii atipice şi trăiesc în medii atipice. Când se implementează modificări,
106 Adrian Opre

este important să se evalueze care vor fi răspunsurile posibile ale persoanelor

semnificative din anturajul clientului. E greşit dacă se pleacă de la ideea că
aceştia vor răspunde în mod rezonabil la aceste schimbări.
11. Urmăriţi propriile voastre reacţii emoţionale în cursul terapiei. Interacţiunile
cu clienţi cu tulburari de personalitate pot genera diverse reacţii emoţioanale
din partea terapeutului. Acestea se pot întinde de la sentimente empatice de
depresie, la furie intensă, descurajare, teamă si până la atracţie sexuală. Este
important ca terapeutul să fie conştient de aceste răspunsuri astfel încât ele să
nu influenţeze munca lui cu clientul. Preventiv dar şi curativ ar trebui ca
terapeuţii să beneficieze de utilizarea unor tehnici cognitive de autocontrol
sau de consultaţii cu alţi colegi.
12. Fiţi realişti în ceea ce priveşte durata terapiei, scopurile terapiei şi
standardele pentru autoevaluarea terapeutului. Mulţi terapeuţi care utilizează
tehnici comportamentale şi cognitiv-comportamentale sunt obişnuiţi să obţină
rezultate importante în timp scurt. Un terapeut poate deveni cu uşurinţă
frustrat sau nervos în faţa unui client “rezistent”, când terapia merge lent, sau
să devină autocritic şi descurajat dacă terapia merge prost. Intervenţiile
comportamentale şi cognitiv-comportamentale pot să determine modificări
substanţiale, aparent de durată în cazul unora dintre pacienţii cu tulburari de
personalitate. Există însă cazuri în care rezultatele obţinute sunt fie modeste,
fie inexistente. Când terapia progresează lent este important să nu se renunţe
prematur şi să nu se persevereze cu o abordare terapeutică care nu dă
rezultatele scontate. Dacă tratamentul se dovedeşte fără succes, este esenţial
să reţineţi că nu doar competenţa terapeutului este responsabilă de rezultatul
terapiei.
CONCLUZII
În ciuda interesului deosebit de care s-a bucurat, mai cu seamă în ultimii

20 de ani, progresul în terapia cognitiv comportamentală a tulburărilor de
personalitate nu a fost pe măsura aşteptărilor. Numărul studiilor publicate este
încă destul de limitat iar unele dintre acestea prezintă neajunsuri metodologice.
Cu toate acestea, din datele existente pot fi desprinse o serie de concluzii de
anumită generalitate. În primul rând, multe rapoarte sugerează că tratamentele
cognitiv-comportamentale standard dezvoltate pentru tulburări de pe axa I pot să
nu fie la fel de eficiente pentru persoanele cu tulburări comorbide de pe axa II.
Acest lucru e valabil chiar şi atunci când tratamentele sunt foarte eficace pentru
acei subiecţi care nu au tulburări ale axei II asociate bolii de bază. În al doilea
rând, datele disponibile sugerează că pentru unele persoane ce prezintă o tulburare
de pe axa I şi o tulburare asociată de pe axa II, tratamentul comportamental sau
cognitiv-comportamental pentru boala de pe axa I nu numai că se dovedeşte
eficace în ameliorarea tulburării de pe axa I, dar poate produce o ameliorare

Article / Articol
generală şi a tulburării de pe axa II. În al treilea rând, rapoartele clinice arată că

terapia cognitiv-comportamentală poate fi o abordare terapeutică eficientă pentru
majoritatea tulburărilor de personalitate. Nu există încă suficiente date empirice
care să susţină acest entuziasm, dar tot mai multe date sugerează că tratamentul
cognitiv-comportamental poate fi eficient pentru unele persoane cu tulburari de
personalitate. În sfârşit, există puţine date care să permită compararea terapiei
cognitiv-comportamentale cu alte metode terapeutice în tratarea tulburărilor de
personalitate.
Cu circa două decade în urmă, Turkat & Levin (1984) au concluzionat că
“există relativ puţine date în literatura de specialitate privind tulburările de
personalitate pentru a se putea trage concluzii”. În mod similar, Kellner (1986)
arăta că există prea puţine studii (experimentale) controlate privind eficienţa
abordărilor terapeutice de tip comportamental la subiecţi clar diagnosticaţi cu
tulburări de personalitate. Din acest motiv nu se poate oferi o bază empirică solidă
pentru recomandarea unor intervenţii specifice în tratarea acestor clienţi. În anii
care au trecut însă de la realizarea acestor două studii, situaţia s-a ameliorat lent,
dar continuu. În special rezultatele obţinute de Persons, Burns şi Perloff (1988)
sunt foarte încurajatoare. Acestea sugerează că în vreme ce prezenţa unei tulburări
de personalitate creşte riscul ca terapia cognitiv-comportamentală să fie
ineficientă (dacă clientul abandonează prematur terapia), atunci când este posibilă
menţinerea în tratament a clientului, rezultatele terapiei cognitiv-comportamentale
pot fi foarte bune.
Trebuie menţionat că subiecţii din studiul lui Persons şi colab. (1988) au
fost trataţi într-o perioadă în care încă nu fuseseră publicate progresele recente în
tratamentul tulburărilor de personalitate. Pe măsură ce sunt testate abordările
terapeutice special desemnate pentru persoanele cu tulburări de personalitate
(Beck şi colab., 1990, Linehan, 1993), putem spera să aflăm mai multe despre
punctele tari şi slabe ale abordărilor curente în înţelegerea şi tratarea clienţilor cu
tulburări de personalitate.
Cele mai promiţătoare investigaţii aparţin, aşa cum am văzut, lui Linehan;
din păcate ele se limitează doar la tulburarea de tip Bordeline. Pentru a generaliza
însă valoarea terapeutică a intervenţilor de tip cognitiv-comportamental trebuie
coroborate rezultatele obţinute prin aplicarea procedurilor la pacienţii diagnosti-
caţi cu diferite tulburări de personalitate. Mai sunt necesare multe studii pentru a
putea determina dacă această paradigmă este la fel de eficientă şi pentru tulburări
de personalitate de tipul celor schizoide, paranoide, dependente, anxioase etc.
Cercetările de viitor vor trebui de asemenea să se centreze şi pe analize
comparative ale eficacităţii diverselor abordări terapeutice în remiterea
tulburărilor de personalitate. In plus, se insită în ultima vreme, poate mai mult ca
oricând, pe dezvoltarea unor modele eclectice care să îmbine cele mai viabile
tehnici din diferite angajamente paradigmatice. O încercare în acest sens ne oferă
Stone în 1990, care propune un nou model de abordare pentru care utilizează
acronimul ABCDE. În paradigma sa terapeutul trebuie mai întâi să analizeze
108 Adrian Opre

diverse abordări: analitică (A), behavioristă (B), cognitivă (C), medicamentoasă

(Drug terapy, D) şi apoi să elaboreze un model eclectic (E). Care şi cât de mare
este impactul intervenţilor cognitiv-comportamentale într-o asemenea combinare
de tehnici este incă greu de desluşit.
Cu toate acestea una dintre cele mai valoroase calităţi ale terapiei
cognitiv-comportamentale rămâne însă “abilitatea ei” de a se face acceptată de
către acei pacienţi care resping orice altă formă de terapie.
BIBLIOGRAFIE
Alden, L. E. (1992). Cognitive-interpersonal treatment of avoidant personality disorder. In

L. VandeCreek, S. Knapp, & T.L Jackson (eds), Innovations in Clinical
Practice: a Sourcebook, Vol. II. Sarasota, FL: Professional Resource Press.
American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 3rd edn, revised. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Andrews, J. D. W., & Moore, S. (1991). Social cognition in the
histrionic/overconventional personality. In P.A Magaro (ed.), Cognitive Bases of
Mental Disorders. Newbury Park, CA: Sage.
Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Bauserman, S.A. K., Hayes, A., Harris, M., & Schaeffer, A. (1996). Early maladaptive
schemas and borderline personality disorder. Paper presented at the 30th Annual
Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New
York, November.
Beck, A. T. (1976). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: Interna-
tional Universities Press.
Beck, A. T., Butler, Ac., Brown, G. K., & Dahlsgaard, K. K. (1996). The Personality
Belief Questionnaire: Evidence of validity for five axis II disorders. Paper
presented at the 30th Annual Conference of the Association for the Advancement
of Behavior Therapy, New York, November.
Beck, A. T., Freeman, A., Pretzer, J., Davis, D. O., Fleming, B., Ottaviani, R., Beck, J.,
Simon, K. M., Padesky, c., Meyer, J., & Trexler, L. (1990). Cognitive Therapy of
the Personality Disorders. New York: Guilford.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depres-
sion. New York: Guilford.
Black, D. W., Wesner, R. B., Gabel, J., Bowers, W., & Monahan, P. (1994). Predictors of
short-term treatment response in 66 patients with panic disorder. Journal of
Affective Disorders, 30, 233-241.
Brantley, P. J., & Sutker, P. B. (1984). Antisocial personality disorder. In H. E. Adams, &
P. B. Sutker (eds), Comprehensive Handbook of Psychopathology. New York:
Plenum.
Burns, D. O., & Epstein, N. (1983). Passive-aggressiveness: a cognitive-behavioral
approach. In R. D. Parsons & R. J. Wicks (eds), Passive-aggressiveness: Theory
and Practice. New York: Bruner/Maze!.
Bux, D. A. (1992). Narcissistic personality disorder. In A. Freeman, & F. Dattilio (eds),
Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. New York: Plenum.

Article / Articol
Carey, M. P., Flasher, L. V., Maisto, S. A., & Turkat, L. D. (1984). The a priori approach
to psychological assessment. Professional Psychology: Research and Practice,
15, 515-527.
Davis, M. H., & Schrodt, G. R. Jr. (1992). Inpatient treatment. In A. Freeman, & F.
Dattilio (eds), Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. New York:
Plenum.
Digiuseppe, R., Robin, M., Szeszko, P. R. & Primavera, L. H. (1995). Cluster analysis of
narcissistic personality disorders on the MCMI-IL Journal of Personality
Disorders, 9, 304-317.
Dobson, K. S., & Pusch, D. (1993). Towards a definition of the conceptual and empirical
boundaries of cognitive therapy. Australian Psychologist, 28, 137-144.
Dreesen, L., Arnq:, A., Luttels, C., & Sallaerts, S. (1994). Personality disorders do not
influence the results of cognitive behavior therapies for anxiety disorders.
Comprehensive Psychiatry, 35, 265-274.
Edelman, R. E., & Chambless, D. L. (1995). Adherence during sessions and homework in
cognitive-behavioral group treatment of social phobia. Behavior Research and
Therapy, 33,573-577.
Fahy, T. A, Eisler, L., & Russell, G. F. (1993). Personality disorder and treatment re-
sponse in bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry, 162,765-770.
Farrell, J. M., & Shaw, L. A. (1994). Emotion awareness training: a prerequisite to effec-
tive cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Cognitive
and Behavioral Practice, 1, 71-91.
Felske, U., Perry, K. J., Chambless, D. L., Renneberg, B., & Goldstein, A. J. (1996).
Avoidant personality disorder as a predictor for treatment outcome among
generalized social phobics. Journal of Personality Disorders, 10, 174-184.
Fleming, B. (1983). Cognitive therapy with histrionic patients: resolving a conflict in
styles. Paper presented at the meeting of the American Psychological
Association, Anaheim, CA, August.
Fleming, B. (1985). Dependent personality disorder: managing the transition from de-
pendence to autonomy. Paper presented at the meeting of the Association for the
Advancement of Behavior Therapy, Houston, TX, November.
Fleming, B. (1988). CT with histrionic personality disorder: resolving a conflict of styles.
International Cognitive Therapy Newsletter, 4(4), 8-9, 12.
Fleming, B., & Pretzer, l. (1990). Cognitive-behavioral approaches to personality disor-
ders. In M. Hersen, R. M. Eisler, & P. M. Miller (eds), Progress in Behavior
Modification, Vol. 25, 119-151. Newbury Park, CA: Sage.
Freeman, A., Pretzer, l. L., Fleming, B., & Simon, K. M. (1990). Clinical Applications of
Cognitive Therapy. New York: Plenum.
Gasperini, M., Provenza, M., Ronchi, P., Scherillo, P., Bellodi, L., & Smeraldi, E. (1989).
Cognitive processes and personality disorders in affective patients. Journal of
Personality Disorders, 3, 63-71.
Giles, T. R., Young, R. R., & Young, D. E. (1985). Behavioral treatment of severe
bulimia. Behavior Therapy, 16,393-405.
Gorenstein, E. E. (1991). A cognitive perspective on antisocial personality. In P.A.
Magaro (ed.) , Cognitive Bases of Mental Disorders. Newbury Park, CA: Sage.
Greenberg, D., & Stravynski, A. (1985). Patients who complain of social dysfunction. I.
Clinical and demographic features. Canadian Journal of Psychiatry, 30, 206-
110 Adrian Opre

211.
Greenberg, R. (1992). Schizotypal personality disorder. In A. Freeman, & F. Dattilio
(eds), Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. New York: Plenum.
Hardy, G. E., Barkham, M., Shapiro, D. A., Stiles, W. B., Rees, A., & Reynolds, S.
(1995). Impact of Cluster C personality disorders on outcomes of contrasting
brief therapies for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
63, 997-1004.
Huprich, S. K., & Nelson-Gray, R. O. (1996). Distinctive dysfunctional thoughts associ-
ated with different personality disorders. Paper presented at the 30th Annual
Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New
York, November.
Kellner, R. (1986). Personality disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 46, 58-66.
Koerner, K., Kohlenberg, R. l., & Parker, c. R. (1996). Diagnosis of personality disorder:
a radical behavioral alternative. Journal of Clinical and Consulting Psychology,
64, 1169-1176.
Layden, M. A., Newman, c. F., Freeman, A., & Morse, S. B. (1993). Cognitive Therapy of
Borderline Personality Disorder. Boston, MA: Allyn and Bacon.
Linehan, M. M. (1987a). Dialectical behavior therapy in groups: treating borderline per-
sonality disorders and suicidal behavior. In c.M. Brody (ed.), Women in Groups.
New York: Springer.
Linehan, M. M. (1987b). Dialectical behavioral therapy: a cognitive behavioral approach
to parasuicide. Journal of Personality Disorders, 1, 328-333.
Linehan, M. M. (1987c). Commentaries on "the inner experience of the borderline self
mutilator": a cognitive-behavioral approach. Journal of Personality Disorders, 1,
328-333.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral Treatment of Borderline Personality Disor-
der. New York: Guilford.
Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D. l., & Heard, H. L. (1991).
Cognitive-behavioral treatment of chronically suicidal borderline patients.
Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064.
Linehan, M. M., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. (1993). Naturalistic follow-up of a
behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of
General Psychiatry, 50, 971-974.
Linehan, M. M., Tutek, D. A., & Heard, H. L. (1992). Interpersonal and social treatment
outcomes in borderline personality disorder. Paper presented at the 26th Annual
Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy,
Boston. MA, November.
Liotti, G. (1992). Egocentrism and the cognitive psychotherapy of personality disorders.
Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 43-58.
Lockwood, G. (1992). Psychoanalysis and the cognitive therapy of personality disorders.
Journal of' Cognitive Psychotherapy, 6, 25-42.
Lockwood, G., & Young, J. (1992). Introduction: cognitive therapy for personality
disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 5-10.
Luborsky, L., McLellan, A. T., Woody, G. E., O'Brien, C. P., & Auerbach, A. (1985).
Therapist success and its determinants. Archives of Gen. Psychiatry, 42, 602-611.
Marshall, W. L., & Barbaree, H. E. (1984). Disorders of personality, impulse, and adjust-
ment. In S. M. Turner, & M. Hersen (eds), Adult Psychopathology and

Article / Articol
Diagnosis. New York: Wiley.

Mavissakalian, M., & Hamman, M. S. (1987). DSM-III personality disorder in agorapho-
bia. II. Changes with treatment. Comprehensive Psychiatry, 28, 356-361.
Mays, D. T. (1985). Behavior therapy with borderline personality disorders: one clini-
cian's perspective. In D. T. Mays, & C. M. Franks (eds), Negative Outcome in
Psychotherapy and What to Do About It. New York: Springer.
Mays, D. T., & Franks, C. M. (1985). Negative outcome: what to do about it. In D. T.
Mays, & C. M. Franks (eds), Negative Outcome in Psychotherapy and What to
Do About It. New York: Springer.
McGinn, L. K., Young, J. Y., & Sanderson, W. C. (1995). When and how to do long-term
therapy without feeling guilty. Cognitive and Behavioral Practice, 2, 187-212.
Mersch, P. P. A., Jansen, M. A., & Arntz, A. (1995). Social phobia and personality disor-
der: severity of complaint and treatment effectiveness. Journal of Personality
Disorders, 9, 143-159.
Millon, T. (1981). Disorders of Personality: DSM-III: Axis II. New York: Wiley. Millon,
T. (1987). On the genesis and prevalence of the borderline personality disorder: a
social learning thesis. Journal of Personality Disorders, 1,354-372.
Murray, E. J. (1988). Personality disorders: a cognitive view. Journal of Personality Dis-
orders, 2, 37-43.
Nelson-Gray, R. O., Johnson, D., Foyle, L. W., Daniel, S. S., & Harmon, R. (1996). The
effectiveness of cognitive therapy tailored to depressives with personality
disorders. Journal of Personality Disorders, 10, 132-152.
Neziroglu, F., McKay, D., Todaro, J., & Yaryura-Tobias, J. A. (1996). Effect of cognitive
behavior therapy on persons with body dysmorphic disorder and comorbid Axis
II diagnosis. Behavior Therapy, 27, 67-77.
O'Leary, K. M., Cowdry, R. W., Gardner, D. L., Leibenluft, E., Lucas, P. B., & deJong-
Meyer, R. (1991). Dysfunctional attitudes in borderline personality disorder.
Journal of Personality Disorders, 5, 233-242.
Overholser, J. C. (1987). Facilitating autonomy in passive-dependent persons: an
integrative model. Journal of Contemporary Psychotherapy, 17, 250-269.
Padesky, C. A. (1986). Personality disorders: cognitive therapy into the 90s. Paper pre-
sented at the Second International Conference on Cognitive Psychotherapy,
Umefl, Sweden, September 18-20.
Padesky, C. A. (1988). Schema-focused CT: comments and questions. International Cog-
nitive Therapy Newsletter, 4, 5,7.
Perry, J. C., & Flannery, R. B. (1982). Passive-aggressive personality disorder: treatment
implications of a clinical typology. Journal of Nervous and Mental Disease, 170,
164-173.
Persons, J. B., Burns, B. D., & Perl off, J. M. (1988). Predictors of drop-out and outcome
in cognitive therapy for depression in a private practice selling. Cognitive
Therapy and Research, 12,557-575.
Pretzer, J. L. (1983). Borderline personality disorder: too complex for cognitivebehavioral
approaches? Paper presented at the meeting of the American Psychological
Association, Anaheim, CA, August. (ERIC Document Reproduction Service No.
ED 243007.)
Pretzer, J. L. (1985). Paranoid personality disorder: a cognitive view. Paper presented at
the meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy,
112 Adrian Opre

Houston, TX, November.

Pretzer, J. L. (1988). Paranoid personality disorder: a cognitive view.
InternationalCognitive Therapy Newsletter, 4, 4, 10-12.
Pretzer, J. L., & Beck, A. T. (1996). A cognitive theory of personality disorders. In J. F.
Clarkin, & M. F. Lenzenweger (eds), Major Theories of Personality Disorder.
New York: Guilford.
Pretzer, J. L., Beck, A. T., & Newman, e. F. (1990). Stress and stress management: a
cognitive view. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly,
3,163-179.
Pretzer, J. L. (1998). Cognitive-behavioral approaches to the treatment of personality
disorders. In Perris, C. & McGarry, P.(eds) Cognitive psychotherpy of psyhotic
and personality disorders. New York: John Willey.
Proeve, M. (1995). A multimodal therapy approach to treatment of borderline personality
disorder: a case study. Psychological Reports, 76, 587-592.
Rothstein, M. M., & Vallis, T. M. (1991). The application of cognitive therapy to patients
with personality disorders. In T. M. Vallis, J. L. Howes, & P. e. Miller (eds), The
Challenge of Cognitive Therapy: Applications to Non-traditional Populations.
New York: Plenum.
Rush, A. J., & Shaw, B. F. (1983). Failures in treating depression by cognitive therapy. In
E. B. Foa, & P. G. M. Emmelkamp (eds), Failures in Behavior Therapy. New
York: Wiley.
Safran, J. D., & McMain, S. (1992). A cognitive-interpersonal approach to the treatment
of personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International
Quarterly, 6, 59-68.
Sanderson, W. e., Beck, A. T., & McGinn, L. K. (1994). Cognitive therapy for generalized
anxiety disorder: significance of co-morbid personality disorders. Journal of
Cognitive Psychotherapy, 8, 13-18.
Schmidt, N. B., Joiner, T. E. Jr., Young, J. E., & Teich, M. J. (1995). The Schema
Questionnaire: investigation of psychometric properties of a measure of
maladaptive schemas. Cognitive Research and Therapy, 19, 295-322.
Simon, K. M. (1983). Cognitive therapy with compulsive patients: Replacing rigidity with
structure. Paper presented at the meeting of the American Psychological
Association, Anaheim, CA, August.
Simon, K. M. (1985). Cognitive therapy of the passive-aggressive personality. Paper pre-
sented at the meeting of the Association for the Advancement of Behavior
therapy, Houston, TX, November.
Springer, T., Lohr, N. E., Buchtel, H. A., & Silk, K. R. (1995). A preliminary report of
short-term cognitive-behavioral group therapy for inpatients with personality
disorders. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 5, 57-71.
Stephens, J. H., & Parks, S. L. (1981). Behavior therapy of personality disorders. In J. R.
Lion (ed.), Personality Disorders: Diagnosis and Management, 2nd edn.
Baltimore, MD: Williams & Wilkins.
Stravynski, A., Marks, 1., & Yule, W. (1982). Social skills problems in neurotic outpa-
tients: social skills training with and without cognitive modifkation. Archives of
General Psychiatry, 39, 1378-1385.
Sutker, P. B., Archer, R. A., & Kilpatrick, D. G. (1981). Sociopathy and antisocial
behavior: theory and treatment. In S. M. Turner, K. S. Calhoun, & H. E. Adams

Article / Articol
(eds), Handhook of Clinical Behavior Therapy. New York: Wiley.

Turkat, J. D. (1985). The case of Mr P. In J. D. Turkat (ed.), Behavioral Case
Formulation. New York: Plenum.
Turkat, J. D. (1986). The behavioral interview. In A. R. Ciminero, K. S. Calhoun, & H. E.
Adams (eds). Handhook of Behavioral Assessment, 2nd edn New York: Wiley.
Turkat, J. D. (1987). Invited case transcript: the initial clinical hypothesis. Journal of
Behavioral Therapy & Experimental Psychiatry, 18, 349-356.
Turkat, J. D. (1990). The Personality Disorders: a Psychological Approach to Clinical
Management. New York: Pergamon.
Turkat, J. D., & Banks, D. S. (1987). Paranoid personality and its disorder. Journal of
Psychopathology and Behavioral Assessment, 9, 295-304.
Turkat, L. D., & Carlson, CoR. (1984). Data-based versus symptomatic formulation of
treatment: the case of a dependent personality. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 15, 153-160.
Turkat, L. D., & Levin, R. A. (1984). Formulation of personality disorders. In H. E.
Adams, & P. B. Sutker (eds), Comprehensive Handbook of Psychopathology.
New York: Plenum.
Turkat, L. D., & Maisto, S. A. (1985). Personality disorders: application of the experimen-
tal method to the formulation and modification of personality disorders. In D. H.
Barlow (ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders: a Step-by-step
Treatment Manual. New York: Guilford.
Turner, R. M. (1987). The effects of personality disorder diagnosis on the outcome of
social anxiety symptom reduction. Journal of Personality Disorders. 1, 136-143.
Turner, R. M. (1992). Borderline personality disorder. In A. Freeman, & F. Dattilio (eds),
Comprehensive Casebook of Cognitive 711erapy. New York: Plenum.
Turner, S. M., & Hersen, M. (1981). Disorders of social behavior: a behavioral approach
to personality disorders. In S. M. Turner, K. S. Calhoun, & H. E. Adams (eds).
Handbook of Clinical Behavior Therapy. New York: Wiley.
Tyrer, P., Seivewright, N., Ferguson, B., Murphy, S. şi colab. (1993). The Nottingham
Study of Neurotic Disorder: effect of personality status on response to drug
treatment, cognitive therapy and self-help over two years. British Journal of
Psychiatry, 162,219226.
Tyrer, P., & Davidson, K. (2000). Cognitive therapy for personality disorders. In
Gunderson, G. J. & Gobbard, G. O. Psychoterapy for personality disorders.
Washington. American Psychiatric Press.
Wessler, R. L. (1993). Cognitive appraisal therapy and disorders of personality. In K. T.
Kuehlwein, & H. Rosen (eds), Cognitive Therapies in Action: Evolvinfi
!nnovative Practice. San Francisco, CA: Jossey-Bass.
Woody, G. E., McLellan, A. T., Luborsky, L., & O'Brien, C. O. P. (1985). Sociopathy and
psychotherapy outcome. Archives of General Psychiatry, 42. 1081-1086.
Young, J. (1990). Cofinitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-focused Ap-
proach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.
Young, J. E., & Lindemann, M. D. (1992). An integrative schema-focused model for
personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 11-24.
Primit spre publicare în 20 Noiembrie, 2002 / Received 20 November, 2002
114 Adrian Opre

Acceptat spre publicare în 5 Februarie, 2003 / Accepted (final revision) 5 February, 2003

Interventii Cognitiv Comportamentale in Tulburarile de Perso

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Interventii Cognitiv Comportamentale in Tulburarile de Perso

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Articles Section / Secţiunea de Articole

Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies,

Key words: personality disorders, cognitive behavior therapy

În nomenclatorul psihiatric atât personalitatea normală cât şi formele sale

Treatment of personality disorders 89

adaptative. Tabelul 1 redă o serie de strategii (adaptative) primare precum şi

Tabelul 1. Strategiile primare de relaţionare şi tulburările de personalitate corespondente

În tabel sunt expuse acele tulburări ale căror trăsături definitorii

“Cu mai puţin de 15 ani în urmă, o perspectivă comportamentalistă asupra

Cu toate acestea, psihologii de orientare comportamentalistă nu puteau

Terapia acestor clienţi este deseori descrisă ca fiind complexă, consumatoare de

EVOLUŢIA PERSPECTIVELOR COGNITIV-

Iniţial, însăşi termenul “tulburare de personalitate” în sine prezenta

Treatment of personality disorders 91

Tulburările de personalitate interpretate ca o colecţie de simptome

Într-o primă abordare a etiopatogeniei şi tratamentului persoanelor cu

“Rezumând, datele prezentului studiu pilot sugerează că un tratament

Tulburările de personalitate ca rezultat al condiţionării “simple” şi al

O limită importantă a abordărilor simptomatice ale tratamentului

Treatment of personality disorders 93

tulburări de personalitate este contrazisă de o serie de alte cercetări. Acestea au

Tulburările de personalitate ca rezultat al cogniţiilor disfuncţionale şi

Treatment of personality disorders 95

Conceptualizările cognitive ale tulburărilor de personalitate sunt relativ

O paradigmă cu adevărat promiţătoare o reprezintă, însă, “terapia

Treatment of personality disorders 97

profesionale din cauza simptomelor psihiatrice. Aceşti subiecţi erau în mod

EFICACITATEA TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

Terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit a fi eficientă pentru un

Tabelul 2. Caracteristici ale terapiei cognitive aplicate în stările mentale şi respectiv

Trebuie făcută menţiunea că majoritatea cercetărilor asupra eficacităţii

Tabelul 3. Eficienţa terapiei cognitiv comportamnatale în tratamantul tulburărilor de

Legendă: + = terapia cognitiv-comportamentală a fost eficientă;

Efectele tulburărilor de personalitate comorbide asupra

Un număr semnificativ de studii au examinat eficacitatea tratamentului

Treatment of personality disorders 99

aceste progrese la follow-up-ul de după 1 an. În schimb, pacienţii care prezentau

Studii asupra eficacităţii tratamentului cognitiv-comportamental

Un număr de studii s-au focalizat specific asupra tratamentului cognitiv-

100 Adrian Opre

Treatment of personality disorders 101

antrenamentul deprinderilor sociale asociat cu intervenţii de tip cognitiv nu pot fi

Efectul tulburărilor de personalitate asupra practicii clinice

În practica clinică, majoritatea terapeuţilor evită să aplice protocoale

102 Adrian Opre

pentru un diagnostic de tulburare de personalitate. Prin urmare investigatorii au

IMPLICAŢII PENTRU PRACTICA CLINICĂ

Aşa cum am menţionat anterior, în ultimii 20 ani s-au înregistrat progrese

Treatment of personality disorders 103

Aplicarea principiului empirismului colaborativ. Acesta presupune o

1. O intervenţie terapeutică îşi sporeşte eficienţa dacă se bazează pe o

104 Adrian Opre

Treatment of personality disorders 105

6. Nu vă bazaţi în primul rând pe intervenţiile verbale. Cu cât sunt mai grave

106 Adrian Opre

este important să se evalueze care vor fi răspunsurile posibile ale persoanelor

În ciuda interesului deosebit de care s-a bucurat, mai cu seamă în ultimii

Treatment of personality disorders 107

generală şi a tulburării de pe axa II. În al treilea rând, rapoartele clinice arată că

108 Adrian Opre

diverse abordări: analitică (A), behavioristă (B), cognitivă (C), medicamentoasă

Alden, L. E. (1992). Cognitive-interpersonal treatment of avoidant personality disorder. In

Treatment of personality disorders 109

110 Adrian Opre