Teza Doctorat Ioana-Maria Simon Cas - Colceriu-Simon

Digitally
Dana
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “IULIU HAŢIEGANU”CLUJ-NAPOCA Dana Po
Date: 20
08:05:41
Pop
ŞCOALA DOCTORALĂ
CLUJ-NAPOCA 2020

2 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

Cercetarea îmbunătățirii diagnosticului și a rezultatului tratamentului în
ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 3

TEZĂ DE DOCTORAT
Cercetarea îmbunătățirii
diagnosticului și a rezultatului
tratamentului în ortodonţia şi
ortopedia dento-facială
Doctorand Ioana-Maria Șimon (Colceriu-Șimon)
Conducător de doctorat Prof.dr. Mihaela Felicia Băciuț



“All the world is my school and
all humanity is my teacher.”

George Whitman



LISTA DE PUBLICAŢII
Articole publicate in extenso ca rezultat al cercetării doctorale

1. Colceriu‐Şimon IM, Băciuţ M, Ştiufiuc RI, Aghiorghiesei A, Ţărmure V, Lenghel
M, Hedeşiu M, Băciuţ G. Clinical Indications and Radiation Doses of Cone Beam
Computed Tomography in Orthodontics. Journal of Medicine and Pharmacy
Reports 2019;92(4):346‐351. CNCSIS B+ (studiu cuprins în capitolul 2)
2. Șimon I, Hedeșiu M, Virag P, Salmon B, Țărmure V, Băciuț M, Bran S, Jacobs R,
Falamaș A. Raman Micro‐Spectroscopy of Dental Pulp Stem Cells: An Approach
to Monitor the Effects of Cone Beam Computed Tomography Low‐Dose Ionizing
Radiation. Analytical Letters 2019;52(7):1097‐1011. ISI Factor de impact ‐
1.248 (studiu cuprins în capitolul 3)
3. Colceriu‐Șimon IM, Hedeșiu M, Toma V, Armencea G, Moldovan A, Știufiuc G,
Culic B, Țărmure V, Dinu C, Berindan‐Neagoe I, Știufiuc RI, Băciuț M. The Effects
of Low‐Dose Irradiation on Human Saliva: A Surface‐Enhanced Raman
Spectroscopy Study. Diagnostics 2019;9(3):101. ISI Factor de impact ‐ 2.489
(studiu cuprins în capitolul 4)
4. Șimon IM, Băciuț M, Todea D, Haranguș A, Lucaciu O, Dinu C, Bran S, Băciuț G,
Irimie AI, Hedeșiu M, Șimon M. Orthodontic appliances in the management of
obstructive sleep apnea syndrome – types and therapeutic indications.
Pneumologia 2018;67(2):62‐66. CNCSIS B+ (studiu cuprins în capitolul 5)



CUPRINS

INTRODUCERE 15
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII 17

1. Diagnosticul imagistic prin tomografia computerizată cu fascicul
conic în ortodonția și ortopedia dento‐facială 19
1.1. Aspecte generale 19
1.2. Utilizarea CBCT‐ului în ortodonţia și ortopedia dento‐facială 21
2. Ameliorarea parametrilor diagnosticului radiologic: aspecte

biologice ale protecţiei radiologice 22
2.1. Efectele biologice ale radiațiilor ionizante X 22
2.2. Tipuri de doze pentru măsurarea efectelor radiațiilor ionizante 24
2.3. Riscuri asociate cu radiațiile cu doză scăzută 25
2.4. Aspecte legate de radioprotecţie în utilizarea CBCT‐ului 26
3. Evaluarea calității și siguranței examinării imagistice: biomarkeri

ai radiaţiei ionizante cu doză scăzută 28
3.1. Considerații generale despre epidemiologie și biomarkeri 28
3.2. Biomarkeri potențiali ai radiației ionizante cu doze scăzute 30
4. Utilizarea spectroscopiei Raman în estimarea impactului

diagnosticului radiologic 34
4.2. Aplicații biomedicale 39
4.3. Avantaje 40
4.4. Limitări 41
5. Analiza țintită a biomoleculelor prin spectroscopia Raman

amplificată de suprafață (SERS) 41
5.2. Substrate SERS 42
5.3. Teorii ale SERS 44
5.4. Aplicații biomedicale 44
CONTRIBUŢIA PERSONALĂ 47
1. Ipoteza de lucru/ Obiective 49


2. Studiu 1. Indicații clinice și doze de radiații asociate cu utilizarea
tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) în ortodonție 51
2.1. Introducere 51
2.2. Ipoteza de lucru 52
2.3. Material și metodă 52
2.4. Rezultate 53
2.4.1. Indicațiile CBCT‐ului în ortodonție 53
2.4.2. Doze de radiație asociate cu examinările radiologice diagnostice în
ortodonție 56
2.4.3. Riscurile iradierii asociate cu expunerea CBCT 59
2.5. Discuții 60
2.6. Concluzii 62
3. Studiu 2. Detectarea efectelor iradierii CBCT prin analiza celulelor

stem pulpare dentare cu spectroscopie Raman 65
3.1. Introducere 65
3.3. Material şi metodă 69
3.3.1. Iradierea celulelor stem pulpare dentare 69
3.3.2. Analiza micro‐Raman 71
3.3.3. Procesarea și analiza spectrelor Raman 72
3.4. Rezultate 73
3.4.1. Profilul spectral Raman al celulelor stem pulpare dentare 73
3.4.2. Analiza profilul spectral Raman al DPSCs iradiate 75
3.4.3. Biomarkeri Raman caracteristici procesului de iradiere 78
3.4.4. Discriminarea între celulele iradiate și celulele control 81
3.5. Discuţii 83
3.6. Concluzii 86
4. Studiu 3. Studiul efectelor iradierii CBCT asupra salivei umane cu

spectroscopie Raman amplificată de suprafață 87
4.1. Introducere 87
4.3.1. Recoltarea și iradierea probelor salivare 90
4.3.2. Sinteza nanoparticulelor de argint (NP) 92
4.3.3. Prepararea substratului SERS 92
4.3.4. Măsurători de absorbție UV‐Vis 92
4.3.5. Măsurători de microscopie electronică în transmisie (TEM) 92
4.3.6. Măsurători de microscopie de forță atomică (AFM) 93
4.3.7. Analiza Raman/ SERS 93
4.4. Rezultate 93
4.4.1. Sinteza și caracterizarea substratelor SERS solide 93
4.4.2. Spectrul Raman și SERS al salivei 96
4.5. Discuții 102

4.6. Concluzii 104
5. Studiu 4. Evaluarea calității rezultatului tratamentului ortodontic

în abordarea multidisciplinară a sindromului de apnee obstructivă în
somn 107
5.1. Introducere 107
5.4. Rezultate 110
5.4.1. Factori predispozanți 110
5.4.2. Manifestare clinică 112
5.4.3. Tratament 113
5.4.4. Tratamentul ortodontic în terapia SASO 115
5.5. Discuții 120
5.5.1. Efecte terapeutice 122
5.5.2. Calitatea vieții 123
5.5.3. Limitări 124
5.6. Concluzii 126
6. Concluzii generale 127

7. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei 129
REFERINŢE 131



ABREVIERI UTILIZATE IN TEXT

µSv MicroSieverts
3D Tridimensional
AAOMFR Academia Americană de Radiologie Orală și Maxilo‐Facială
AASM Asociația Americană de Somnologie
ADN Acid dezoxiribonucleic
AgNO3 Nitrat de argint
AHI Indice de apnee/hipopnee
CaF2 Fluorură de calciu
CBCT Tomografia computerizată cu fascicul conic
CCD Charged coupled device
CPAP Presiune pozitivă continuă în căile aeriene
CT Tomografia computerizată
DIMITRA Dentomaxillofacial paediatric imaging: an investigation towards
low‐dose radiation induced risks
DPSCs Celule stem pulpare dentare
DSBs Double strand breaks
FOV Field of view
hSPO Sistem de peroxidază salivară umană
H2O2 Peroxid de hydrogen
HOSCN Acid hipotiocianos
ICPR Comisia Internaţională de Protecţie Radiologică
kV Kilovoltsi
LNT Linear no‐threshold
mAs Miliamperi*secunde
MgF2 Fluorură de magneziu
mm Milimetri
mM Milimoli
mSv MiliSieverts
OAs Dispozitive orale
PC Component principal
PCA Analiza componentelor principale
PCs Componente principale
PSG Polisomnografie
RI Radiații ionizante
RMS Spectroscopie micro‐Raman
SASO Sindrom de apnee în somn de tip obstructiv
SERS Spectroscopie Raman amplificată de suprafață


SR Spectroscopie Raman
SSBs Single strand breaks
Sv Sieverts
TFF Filtrare prin curgere tangențială
UV‐VIS Spectroscopie de absorbție în ultraviolet și vizibil

INTRODUCERE
În prezent, modalităţile de diagnostic ale pacienţilor ortodontici sunt inovatoare
şi există un interes tot mai crescut al medicilor de a obţine un diagnostic individualizat
în urma căruia să rezulte un tratament corect cu rezultate previzibile. Printre subiectele
de cercetare de interes major în ortodonție se află indicațiile clinice ale tomografiei
computerizate cu fascicul conic (CBCT) și efectele iradierii acesteia asupra sănătății
pacienților pediatrici.
CBCT‐ul prezintă avantajul obţinerii unei replici a ,,adevărului anatomic'', dar
expune pacientul la doze de radiaţii mai mari comparativ cu metodele imagistice
convenţionale, precum radiografia panoramică sau teleradiografia. De la introducerea
CBCT‐ului în stomatologie în anul 1998, această tehnică imagistică a evoluat rapid și a
fost integrată și în domeniul ortodonției și ortopediei dento‐faciale.
Cu toate acestea, fiind un test diagnostic, evaluarea atentă şi responsabilă a
beneficiilor comparativ cu riscurile aduse pacientului ortodontic printr‐o iradiere
suplimentară este de o deosebită importanţă. În ciuda multor indicații ale CBCT‐ului,
confirmările științifice asupra îmbunătățirii diagnosticului și a planului de tratament
ortodontic au început să apară doar recent pentru unele dintre aceste aplicații. De
asemenea, modificările determinate de această tehnică asupra organismului la nivel
tisular și celular nu sunt încă pe deplin cunoscute.
Pacienţii pediatrici se adresează mai frecvent decât adulţii tratamentului
ortodontic de specialitate. Stadiul actual al cunoaşterii confirmă însă faptul că pacienţii
pediatrici sunt mai susceptibili la efectele radiaţiilor ionizante asupra organismului.
Iradierea acestora este o problemă controversată, deoarece este dificil de apreciat dacă
informaţiile date de examinarea radiologică, inclusiv CBCT, cu scopul îmbunătățirii
calităţii diagnosticului şi tratamentului ortodontic şi ortopedic dento‐facial sunt mai
importante decât efectul negativ al radiaţiilor asupra organismului pacienţilor tineri.
Unul dintre obiectivele principale ale acestei lucrări doctorale a fost optimizarea
diagnosticului ortodontic prin reducerea dozelor de iradiere. Am ales această temă,
cunoscând importanța examinărilor radiologice în ortodonție și responsabilitatea
medicului ortodont atunci când recomandă aceste examinări. Doar diagnosticul corect
și optimizat asigură calitatea rezultatului tratamentului.
Un prim pas al lucrării doctorale a fost revizuirea literaturii de specialitate legate
de indicațiile și dozele de iradiere ale CBCT‐ului în ortodonție, cât și potențialele efecte
asupra stării de sănătate. Rezultatele studiului au subliniat importanța justificării unor
indicaţii paraclinice radiologice tridimensionale în funcție de raportul beneficiu‐risc și
necesitatea stabilirii unor ghiduri de utilizare a CBCT‐ului în toate situațiile clinice
întâlnite.
Cercetarea experimentală a constat în două studii interrelaționate referitoare la
modificările de compoziţie biochimică celulară şi salivară în urma iradierii cu doze


variabile de radiaţii CBCT utilizând tehnica spectroscopică Raman. Studiile au implicat
colaborarea diferitor specialităţi: chirurgie maxilo‐facială, ortodonţie, radiologie,
biofizică și biologie celulară.
Celulele stem pulpare dentare și glandele salivare sunt iradiate direct în timpul
examinării CBCT. Modificările profilului spectral Raman al celulelor și al probelor
salivare pot fi importante pentru identificarea biomarkerilor moleculari specifici
radiațiilor cu doze scăzute și pentru evaluarea efectelor biomoleculare consecutiv
expunerilor radiologice cumulate ale pacienților pediatrici.
Cercetarea efectelor expunerii la radiații ionizante cu doze scăzute în
stomatologia pediatrică se încadrează în domeniul de cercetare al platformei europene
MELODI (Multidisciplinary European Low Dose Initiative). Rezultatele obținute sunt
complementare cu cele din proiectul FP7 DIMITRA (,,Dentomaxillofacial paediatric
imaging: an investigation towards low‐dose radiation induced risks”), în care UMF
,,Iuliu Hațieganu” a fost partener. În acest proiect s‐au determinat biomarkeri biologici
ai iradierii prin metode ELISA de studiu al biologiei celulare. Utilizarea spectroscopiei
Raman ca și metodă de studiu în această teză a fost aleasă pentru a obține un profil
complex al modificărilor induse de radiațiile cu doză scăzută și nu detectarea unei
singure biomolecule. Aceste studii ar putea avea un impact științific considerabil în
găsirea unor biomarkeri ai expunerii la radiațiile ionizante, deoarece tema abordată este
încă foarte puțin dezvoltată.
Am ales și o afecțiune cu impact epidemiologic în continuă creștere ‐ sindromul
de apnee în somn de tip obstructiv (SASO) ‐ ca obiectiv principal adițional al tezei de
doctorat, pentru a ilustra conceptul nostru de îmbunătățire a diagnosticului și
rezultatelor tratamentului în ortodonția și ortopedia dento‐facială.
Abordarea demonstrativă a utilizat revizuirea literaturii de specialitate
referitoare la factorii de risc pentru SASO și literatura privitoare la dispozitivele
ortodontice utilizate pentru managementul pacientului cu SASO. De asemenea, am
sintetizat un protocol de screening pentru pacienții adulți și pediatrici cu SASO. Am dorit
să subliniez rolul ortodontului în tratamentul pluridisciplinar al acestor pacienți.
Acest studiu reprezintă doar un prim pas al cercetării, propunându‐ne pe viitor
screening‐ul și tratamentul pacienților cu SASO în cabinetul ortodontic. Consider că în
viitor este necesară integrarea pacienților cu SASO în practica ortodontică. Unii dintre
pacienți vor veni în cabinete conștienți de apneea în somn, moment în care ortodontul
poate duce o discuție despre procesul de diagnostic și tratament al acestei afecțiuni, dacă
este informat corespunzător. Alți pacienți nu cunosc această boală, astfel încât medicul
ortodont trebuie să știe să folosească un chestionar pentru diagnostic și pentru
îndrumarea pacientului. Cu toate că aplicarea dispozitivelor orale pentru tratamentul
adulților cu SASO nu este încă implementată în toate cabinetele de ortodonție, acest
lucru se va schimba în viitor prin conștientizarea medicilor și a pacienților despre
această problemă de sănătate publică.


STADIUL ACTUAL AL
CUNOAŞTERII



1. Diagnosticul imagistic prin tomografia

computerizată cu fascicul conic în ortodonția și
ortopedia dento‐facială

1.1. Aspecte generale

Ortodonţia şi ortopedia dento‐facială este o ramură a stomatologiei care are ca și
obiective prevenţia şi tratarea malocluziilor dento‐faciale cu scopul îmbunătăţirii
aspectelor estetice, funcţionale şi psihosociale ale pacienţilor. Un diagnostic corect şi
complex care duce la un rezultat terapeutic optim este cel mai important aspect al
ortodonţiei. Metodele de obţinere a informaţiilor necesare pentru un diagnostic corect
sunt: anamneza, examenul clinic al pacientului şi examinările complementare (fotografii
intra‐ şi extraorale, modele de studiu şi examinări radiologice) (Fig. 1)1.
În toate etapele tratamentului ortodontic, incluzând diagnosticul, planul de
tratament, evaluarea progresului tratamentului, cât şi a stabilităţii rezultatelor, s‐au
utilizat pentru o perioadă lungă de timp imaginile radiologice bidimensionale:
ortopantomografia, teleradiografia de profil şi postero‐anterioară şi/sau radiografiile
retroalveolare2. Deoarece investigațiile radiologice bidimensionale prezintă imaginea
unui obiect tridimensional (complexul maxilo‐facial), acestea nu pot să redea
complexitatea anatomiei într‐un mod precis3. Metodele radiologice bidimensionale sunt
insuficiente în multe situaţii terapeutice, având ca şi dezavantaje: suprapunerile
anatomice, un câmp de vizualizare limitat, distorsiunea imaginii și pierderea
informațiilor spațiale pentru a treia dimensiune. În ultimii ani au fost dezvoltate
tehnologii radiologice tridimensionale (3D) ca un standard de aur pentru reprezentarea
,,adevărului anatomic”4.


Fig. 1. Metode de obținere a informațiilor cu importanță diagnostică în ortodonție

Tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) a fost introdusă în Europa în
19985 şi acceptată în America pentru utilizare în 20016. Această tehnică imagistică se
bazează pe un fascicul de raze X sub formă de con care este centrat pe un detector
bidimensional. Multiple imagini bidimensionale sunt înregistrate printr‐o singură
rotație a aparatului în jurul capului pacientului, care sunt ulterior reconstruite 3D
utilizând un algoritm special. Avantajul CBCT‐ului față de tomografia computerizată
(CT) clasică este o doză mai redusă de radiații și evidențierea cu o rezoluție bună a
detaliilor malocluziilor dento‐scheletice, care contribuie la îmbunătăţirea diagnosticului
şi a planului de tratament în anumite cazuri selecționate7.
Pentru examinările radiologice panoramice şi teleradiografiile de profil sau
postero‐anterioare parametrii de expunere sunt ajustabili, fiind necesare cunoştinţe
legate de efectul diferitelor setări de expunere asupra calităţii imaginii. În ceea ce
priveşte CBCT‐ul, acesta este mai complex, fiind asemănător ca şi sistem cu CT‐ul.
Alegerea valorilor de expunere, optimizarea calităţii imaginii şi măsurile de
radioprotecţie trebuie alese de către medicul ortodont în acord cu normele
internaționale si naționale. De asemenea, interpretarea imaginilor trebuie să fie bazată
pe cunoștințe actualizate continuu prin cursuri periodice.
În viitor se aşteaptă ca utilizarea CBCT‐ului în ortodonţie, cât şi în alte ramuri ale
stomatologiei, să crească şi mai mult, într‐un ritm rapid. Acest fapt denotă importanţa
evaluării creşterii concomitente a dozelor de radiaţii asupra pacienților şi justificarea
utilizării sale în situaţii clinice bine definite. În ciuda diverselor tehnici radiologice
disponibile în prezent, efortul studiilor actuale se îndreaptă spre obținerea unui

echilibru între beneficiile anticipate comparativ cu costurile și riscurile asociate pentru
pacient.

1.2. Utilizarea CBCT‐ului în ortodonţia și ortopedia dento‐

facială

Utilizarea CBCT‐ului în ortodonţie este justificată de eficienţa sa privind
îmbunătăţirea diagnosticului, a planului de tratament şi a rezultatului terapeutic. Cu
toate acestea, pentru unele dintre aplicațiile sugerate, dovezile științifice care susţin că
CBCT‐ul modifică diagnosticul și îmbunătățește planul sau rezultatul terapiei
ortodontice au început să apară doar recent. Justificarea şi utilizarea modalităţii de
examinare radiologică trebuie să fie făcută respectând principiul radiologic "ALARA" ‐
As Low As Reasonably Achievable (cel mai scăzut nivel rezonabil cu putință) și în urma
analizei:
 motivului prezentării pacientului;
 istoriei medicale şi dentare;
 examinării clinice;
 obiectivelor de tratament8.

În absenţa unor dovezi ştiinţifice vaste privind eficienţa sa terapeutică în toate
cazurile ortodontice, medicul ortodont poate să aleagă să utilizeze această examinare
radiologică în anumite situaţii clinice, în urma consultării literaturii de specialitate
privind îmbunătățirea diagnosticului şi/sau a rezultatului terapiei ortodontice în acele
cazuri specifice (Fig. 2).


Fig.2. Situații clinice în care CBCT‐ul poate fi indicat, luând în considerare dovezile științifice sau analizând
fiecare caz din punct de vedere clinic privind necesitatea examinării. Toate nivelurile trebuie considerate
atent din punct de vedere al relației risc‐beneficiu pentru pacient (după7)
2. Ameliorarea parametrilor diagnosticului

radiologic: aspecte biologice ale protecţiei
radiologice
2.1. Efectele biologice ale radiațiilor ionizante X

Efectele biologice apar în urma interacţiunii radiaţiilor ionizante (RI) cu atomii
din materia vie. Din punct de vedere radiobiologic, efectele radiațiilor ionizante se
clasifică în deterministice şi stocastice.

Efectele deterministice se caracterizează prin:
 apar când se atinge un anumit prag de expunere la radiaţii (efectele nu

apar sub acest prag);

 se manifestă la doze mari de radiaţii;
 determină moartea celulelor;
 severitatea efectelor crește cu doza, după ce se atinge valoarea prag.

Efectele stocastice pe de altă parte se caracterizează prin:
 nu există o valoare de prag pentru expunere, efectele apar și la doze

scăzute de radiaţii;
 se manifestă la doze mici de radiații;
 determină modificări celulare, de exemplu la nivelul acidului

dezoxiribonucleic (ADN), care pot duce în timp la carcinogeneză sau
mutații genetice;
 severitatea este independentă de doză.

Efectele deterministice nu sunt declanșate în urma expunerilor radiologice
diagnostice utilizate în radiologia orală şi maxilo‐facială, deoarece dozele de radiații
utilizate nu sunt suficient de mari pentru a determina apariția lor. Pe de altă parte,
efectele stocastice pot să apară în urma afectării unei singure celule la nivelul ADN‐ului,
chiar după o singură expunere radiologică9.
RI produce leziuni la nivelul ADN‐ului direct (prin ionizarea structurii ADN‐ului)
și indirect (prin ionizarea apei și producerea de radicali liberi, care au un efect nociv
asupra ADN‐ului). Declanșarea acestor leziuni determină apariția unor răspunsuri de
reparare pentru a reface stabilitatea genomului10. Leziunile ADN cauzate de RI sunt
reprezentate de rupturi monocatenare (single strand breaks ‐ SSBs) sau dublu catenare
(double strand breaks ‐ DSBs). DSBs sunt cele care dacă nu sunt reparate duc la moartea
celulară. Pe de altă parte, dacă sunt reparate incorect, pot duce și la mutații sau
rearanjări genomice într‐o celulă supraviețuitoare, având ca și rezultat instabilitatea
genomică și transformarea malignă a celulei11.
Printre proteinele histonice de la nivelul structurii ADN‐ului, H2AX este o
variantă a familiei H2A, cu o proporție distribuită aleatoriu de aproximativ 10%12.
Apariția DSBs este urmată de fosforilarea H2AX, denumită γH2AX13. Fosforilarea
determină atragerea și legarea multor proteine de reparație de γH2AX. Procesele de
reparație declanșate sunt direcționate să oprească evoluția ciclului celular și să activeze
proteinele responsabile de repararea ADN‐ului, promovând astfel stabilitatea
genomului. După repararea ADN‐ului, γH2AX este defosforilat de fosfataza PP2A care
reglează nivelurile de γH2AX în celulele umane14. Datorită apariției timpurii a γH2AX la
nivelul situsurilor cu leziuni ADN, această moleculă este considerată un biomarker
sensibil pentru DSBs induse de RI15.


2.2. Tipuri de doze pentru măsurarea efectelor radiațiilor

ionizante
În dozimetrie se utilizează diferite tipuri de doze pentru evaluarea expunerii la
radiații. Doza absorbită este definită ca energia absorbită per unitatea de masă
(organ/țesut). Din cauză că diferite tipuri de radiații sunt absorbite diferit, pentru a
compara efectele biologice induse de diferite tipuri de radiații, a fost introdusă doza
echivalentă. Doza echivalentă se calculează după formula:

H (doza echivalentă) = D (doza absorbită) x WR (factorul de absorbție).

Factorul de absorbție este 1 pentru radiațiile X, așadar doza echivalenta este egală
cu doza absorbită.
Pentru estimarea efectelor biologice și a riscului expunerii la RI de tipul
radiațiilor X se utilizează doza efectivă (E), măsurată în Sieverts (Sv). Doza efectivă este
utilizată pentru compararea dozelor de iradiere la nivelul diferitelor țesuturi sau a
întregului organism și se calculează după formula:

E (doza efectivă) = H (doza echivalentă) x WT (factor de pondere tisular)

Din cauză că organele au radiosensibilitate diferită, acestora li se atribuie un
factor de pondere tisulară. Doza efectivă reprezintă suma ponderată a dozelor
echivalente provenite din expunerea externă şi internă, efectuată pe toate ţesuturile şi
organele corpului. Comisia Internaţională de Protecţie Radiologică (ICPR) stabileşte
factorii de pondere tisulară, ultima actualizare având loc în anul 200716. Mai multe
organe din zona capului şi gâtului au fost incluse în cadrul dozei efective, cum ar fi
glandele salivare sau mucoasa orală. Aceste modificări au dus la creşteri ale dozelor
efective cu 32‐422% în sfera radiografiei maxilo‐faciale17.
Chiar dacă doza efectivă este o măsură utilă pentru exprimarea riscului expunerii
la radiații, aceasta prezintă anumite dezavantaje legate de limita aplicării în
administrarea dozei asupra pacientului. În contextul imagisticii dentare, dezavantajul
dozei efective este dat de faptul că se calculează bazându‐se pe utilizarea unor valori
medii pentru parametrii de expunere ai unei populaţii cu scopul de a controla riscul la
radiaţii. Doza efectivă nu ia în considerare caracteristicile de susceptibilitate ale
pacienţilor, cum ar fi vârsta sau sexul18, din această cauză fiind limitată pentru evaluarea
riscului individual. Există diferențe mari în utilizarea aceleiași doze de radiații pentru
un adult sau pentru un copil. De exemplu, riscul relativ pentru o anumită expunere este
prin comparație de patru ori mai mare pentru un copil mic și este neglijabil pentru un
pacient adult, față de un adult de vârstă medie19.

2.3. Riscuri asociate cu radiațiile cu doză scăzută

Majoritatea informațiilor legate de apariția cancerului în urma expunerii la RI
provin din studiul supraviețuitorilor bombei atomice din Japonia, de la populațiile
expuse medical, ocupațional sau la un mediu cu radiații crescute20.
Din punct de vedere medical, expunerea radiologică diagnostică reprezintă cea
mai semnificativă sursă de expunere la radiații, crescând așadar apariția efectelor
stocastice. Examinările radiologice cu doze scăzute, printre care şi CBCT‐ul maxilo‐
facial, sunt considerate cele cu doză de radiaţii sub 100 miliSieverts (mSv). Această
valoare a fost definită de Consiliul Academiei Naţionale de Ştiinţe/Studii Naţionale în
raportul intitulat ,,Efectele biologice ale radiaţiilor ionizante''21,22. Această valoare de 100
mSv a fost stabilită deoarece la valori mai mari incidenţa cancerului indus de radiaţii
este aceeaşi cu a populaţiei generale.
În medicină, efectele RI cu doză scăzută sunt controversate din cauza lipsei unei
evidenţe directe a efectelor asupra corpului uman și din cauză că riscul de carcinogeneză
la o doză sub 100 mSv este dificil sau aproape imposibil de estimat. Pentru determinarea
riscului expunerii la radiaţii în domeniul radioprotecţiei se utilizează modelul ,,liniar
fără prag” (linear no threshold model ‐ LNT). Acest model presupune că nu există un
prag pentru inducerea efectelor biologice, iar efectele nocive ale RI sunt direct
proporţionale cu creşterea dozei. Modelul LNT, deși este aplicat de către organizațiile
științifice și pentru radiațiile cu doze scăzute, este de validitate, utilitate și aplicabilitate
discutabilă pentru estimarea riscului de apariție a cancerului în urma expunerii la
radiații cu doze scăzute.
Studiile epidemiologice au investigat schimburile cromozomiale din limfocitele
periferice sangvine a grupurilor populaționale expuse prelungit la radiații. Modificările
cromozomiale au un rol major în carcinogeneză, deoarece prezența crescută a
aberațiilor cromozomiale în limfocitele periferice a subiecților sănătoși pot fi indicatori
al riscului crescut de carcinogeneză23,24. Apariția schimburilor cromozomiale în urma
expunerii la doze scăzute de radiații apar la câteva ore după leziunile inițiale. Dacă
expunerile la radiații au loc la un interval mai mare de 6 ore, acestea sunt considerate
evenimente izolate care duc la un efect aditiv al aberațiilor cromozomiale declanșate25.
Little et al. susțin existența evidențelor epidemiologice directe a creșterii apariției
cancerului a grupurilor expuse la doze scăzute de radiații20,26.
Eficiența mecanismelor de reparație celulară depinde de doză și de rata dozei.
Răspunsul la dozele scăzute poate fi modificat de modul de expunere la radiații, cum ar
fi expunerea progresivă sau împărțirea dozei în rate (administrarea aceleiași doze, dar
pe o perioadă mai lungă de timp). În acest fel, sistemele biologice pot avea timp să repare
defectele produse, astfel încât efectul total distructiv să fie mai scăzut. DSBs sunt
principala și cea mai critică leziune produsă de radiații, dar există și alte ținte celulare


care sunt afectate27,28. Chiar dacă există numeroase căi de reparație a DSBs, ele sunt
supuse unor multitudini de erori. Ineficiența metodelor de reparație influențează
apariția morții celulare (determinate de leziunile nereparate) sau mutațiile celulare
(determinate de leziunile reparate deficitar)29.
Tubiana et al. au prezentat diferite răspunsuri biologice la radiațiile cu doze
scăzute30. Hipersensibilitatea la dozele scăzute determină moartea celulară datorită
lipsei declanșării proceselor de reparație celulară. Un alt mecanism de răspuns este cel
adaptativ, protectiv, dar care pare să dureze doar câteva ore și depinde de răspunsul
fiecărui individ, cu lipsa apariției unui răspuns pentru unii dintre subiecți20,26.
Efectele nețintite (non‐targeted) ale expunerii la radiații, cum ar fi răspunsul
celulelor vecine care nu au fost direct sub acțiunea radiațiilor, sunt considerate de către
unii responsabile pentru consecințele expunerii la doze scăzute. Anumiți autori
consideră ca aceste efecte ,,bystander” contribuie la un răspuns protectiv31, dar relevanța
acestui răspuns la oameni este încă neclară și totuși considerată de unele studii ca un
mecanism de creștere a riscului în urma expunerii la radiații și nu ca un mecanism de
protecție27,28. O altă metodă de inducere a carcinogenezei este instabilitatea genomică
indusă de radiații30, dar acest mecanism este de asemenea încă neclar, deoarece există
evidențe care infirmă acest mecanism, cum ar fi lipsa unei expresii continue a
instabilității genomice a subiecților care au prezentat aberații cromozomiale în
antecedente. De asemenea, transcripția genelor poate fi influențată de expunerea la doze
scăzute sau crescute de radiații32,33, dar din cauză că nu există un set complet de gene
care să confirme aceste studii, nu se poate trage o concluzie legate de aceste modificări
rapide ca expresie a apariției cancerului34.
În America, autorităţile responsabile de sănătatea publică au declarat că riscurile
de a dezvolta cancer trebuie considerate liniar chiar şi la cele mai mici doze de radiaţii
ionizante16. Deoarece riscul real în urma expunerilor radiologice cu doze scăzute nu este
cunoscut, măsurile recomandate sunt conservative (minimalizarea sau eliminarea
expunerii radiologice diagnostice care nu este necesară) şi consideră că nu există
o ,,zonă sigură'' pentru expunerea radiologică în domeniul ortodonţiei2.

2.4. Aspecte legate de radioprotecţie în utilizarea CBCT‐ului

Utilizarea de rutină și crescută a CBCT‐ului este o problemă de sănătate publică.
Această investigație radiologică trebuie indicată luând în considerare riscul determinat
de RI asupra pacientului. Doza efectivă asociată cu expunenerea CBCT este de o
deosebită importanţă în ortodonţie, deoarece majoritatea pacienţilor sunt reprezentaţi
de pacienți pediatrici (sub 18 ani)16. Aceştia au o susceptibilitate mai mare la efectele
radiaţiilor, ceea ce poate determina un număr crescut de cancere în viitor pentru copiii
expuşi. Riscurile expunerii la RI sunt mai mari pentru copii ca şi pentru adolescenţi sau
adulţi, deoarece:

 rata creşterii celulare şi a organelor este mai mare, iar radiosensibilitatea
este şi ea mai mare;
 durata de viaţă este mai lungă la copii, iar efectele se pot cumula și exprima
în timp;
 dozele efective, în special pentru glandele salivare, sunt mai mari pentru
copii35;
 dacă se utilizează aceiaşi parametri de expunere pentru copii ca şi pentru

adulţi, dozele de radiaţii sunt mai mari pentru copii (pentru unele aparate
CBCT nu se pot seta parametrii expunerii)2;
 pe parcursul tratamentului ortodontic este nevoie de mai multe

investigaţii radiologice, astfel încât dozele cumulative trebuie luate în
considerare36.

Dozele CBCT prezentate în studii diferă mult între ele datorită multitudinii de
aparate CBCT existente şi a utilizării diferitor parametrii de expunere. Chiar şi cu
aparatul cu cele mai scăzute doze CBCT, dozele sunt mai mari ca şi o radiografie
panoramică sau o teleradiografie de profil37. Copiii sunt de două până la zece ori mai
radiosensibili ca şi adulţii38,39 şi au un risc de mortalitate de trei până la cinci ori mai mare
ca şi adulţii pentru aceeaşi doză de expunere40.
Mai mulți factori influențează doza de radiație produsă de un aparat CBCT:
 parametrii de expunere (kilovolți ‐ kV, miliamperi*secunde ‐ mAs);
 iradiere continuă sau pulsatilă;
 modul de filtrare a razelor (cantitate, timp, formă);
 rotație de 360° sau mai puțin;
 câmpul de vizualizare (FOV ‐field of view) limitat sau mare37.

Chiar dacă expunerea la radiații în urma CBCT‐ului este relativ mică, un pacient
pediatric poate să fie supus la proceduri radiologice repetate de‐a lungul copilăriei și
adolescenței, astfel încât efectul cumulativ să fie demn de luat în considerare.
Glandele salivare și glanda tiroidă sunt printre cele mai sensibile organe în
radiologia dentară. Glandele salivare se află adesea în raza primară a radiației, în timp
ce glanda tiroidă primește radiație împrăștiată. Din aceste motive, este important de luat
în considerare dacă o investigație radiologică este absolut necesară. Anumiți factori,
cum sunt calitatea razelor sau filtrarea, sunt specifici pentru un anumit aparat, în schimb
FOV poate fi reglat. Un FOV mai mare determină o doză mai crescută de radiații, de aceea


este important să se limiteze aria examinată în funcție de indicația clinică. Astfel, de
exemplu, eliminând glanda tiroidă sau salivară din FOV, doza efectivă va scădea41.

3. Evaluarea calității și siguranței examinării

imagistice: biomarkeri ai radiaţiei ionizante cu doză
scăzută
3.1. Considerații generale despre epidemiologie și

biomarkeri
Există întrebări importante în domeniul studiului efectelor și impactului dozelor
scăzute de radiații (sub 100 mSv), cum ar fi:
 Răspunsul țesuturilor diferă în funcție de radiosensibilitate?
 Relația răspunsului la doză este liniară pentru doze/rate de doze?
 Cum influențează radiosensibilitatea individuală riscul la cancer sau alte

boli?
 Expunerile multiple, separate în timp, au un efect aditiv?
 Cum influențează calitatea radiațiilor radiosensibilitatea?42.

Studii epidemiologice recente au demonstrat importanța acestui domeniu de
cercetare prin exemplele date. Lucrătorii expuși la o doză foarte mică de radiație de <10
mGy per an sau la doze cumulate <100 mSv au avut un risc crescut de a dezvolta
leucemie sau alte cancere solide43,44. Pacienții pediatrici care au fost expuși la doze de 30‐
50 mGy la CT au avut un risc crescut de a dezvolta leucemie sau alte tumori cerebrale45,46.
Cu toate acestea, există multiple aspecte nerezolvate în acest domeniu care se referă la
impactul unor doze mai mici unde puterea studiilor epidemiologice clasice este limitată
și nu este posibil să se identifice dacă o parte din indivizii unei cohorte mari prezintă un
risc crescut42.
Cele mai importante studii epidemiologice asupra riscului expunerii la radiaţii şi
apariţia cancerului au fost efectuate pe populaţia care a trăit în Hiroshima şi Nagasaki
după explozia bombei atomice de la sfârşitul celui de‐al doilea Război Mondial.
Informaţiile sunt incomplete pentru toate dozele de radiaţii, neştiindu‐se exact curba
doză‐răspuns. De asemenea, studiile epidemiologice sunt limitate ca şi putere statistică,
deoarece ar fi nevoie de o populaţie foarte numeroasă pentru a detecta excesul de risc
în urma expunerii acute la radiaţii cu doze mici47. Chiar dacă nu se ştie răspunsul exact,
este acceptat faptul că chiar şi doze mici de RI au un efect asupra corpului uman37.

O alternativă pentru studiul efectelor RI cu doză scăzută sunt studiile de
epidemiologie moleculară care ar putea spori înțelegerea noastră asupra efectelor
expunerilor la doză/rată de doză scăzută de radiație. În 2012, Pernot et al. au rezumat
potențialii biomarkeri care pot fi utilizați în astfel de studii ca parte a proiectului
european DoReMi (Low Dose Research towards Multidisciplinary Integration)47. Această
revizuire a biomarkerilor pentru RI și discuțiile despre aspectele logistice și etice ale
studiilor mari, respectiv relevanța acestor biomarkeri pentru evaluarea efectelor
celulare și fiziologice ale expunerii la doze mici de RI a ajuns la concluzia că, deși există
mulți potențiali biomarkeri, nu au fost validați suficient pentru utilizarea în studii mari
de epidemiologie.
Evidenţierea unor biomarkeri moleculari poate aduce o îmbunătăţire a înţelegerii
efectelor asupra sănătăţii a dozelor/ratelor de doze scăzute de radiaţii prin aplicarea lor
în studii epidemiologice la scară largă. Este nevoie de dezvoltarea biomarkerilor puțin
invazivi, cu sensibilitate, specificitate și reproductibilitate crescută pentru a putea fi
aplicaţi în studii epidemiologice moleculare. Un biomarker este definit ca ,,o măsurare a
interacţiunii între un sistem biologic şi un agent de mediu, care poate fi chimic, fizic sau
biologic''48. Biomarkerii pot fi folosiţi pentru:
 stabilirea unei corelaţii între doza de expunere şi răspunsurile biologice;
 investigarea radiosensibilităţii individuale;
 înţelegerea mecanismelor responsabile de declanşarea unor răspunsuri

timpurii la radiaţii49.

Biomarkerii trebuie aplicaţi în studii epidemiologice moleculare pentru a testa
sensibilitatea si specificitatea lor şi factorii care îi pot influenţa, cum ar fi sexul, vârsta,
fumatul sau sensibilitatea individuală. Ideal ar fi ca acești biomarkeri să fie specifici
radiației fără a fi influențați de factori de mediu ca tutunul sau alte tratamente 42. Diferite
structuri celulare sunt ţintele efectelor induse de radiaţii, dar nu se ştie până acum care
este ţinta celulară principală a radiațiilor cu doze scăzute, astfel încât să se poată
determina ulterior biomarkerii. În cazul dozelor crescute de iradiere, mecanismele de
reparaţie a ADN‐ului sunt importante, în timp ce alt tip de răspunsuri celulare, cum ar fi
modificări în metabolom, proteom, transcriptom sau epigenom sunt implicate în
răspunsurile celulare în urma dozelor scăzute de radiaţii47.
Multiple probe biologice pot fi utilizate pentru studiul biomarkerilor. Printre
acestea se numără sângele, saliva, unghiile, urina, foliculii piloși, celule bucale sau
fibroblastele cutanate. Colectarea probelor trebuie să fie bine justificată, minim invazivă
şi să nu interfereze cu sănătatea pacientului. În studiile epidemiologice asupra RI, există
un interes crescut pentru biomarkeri care implică probe biologice care nu necesită
recoltarea de sânge. Saliva, de exemplu, are potențial ca probă biologică pentru studiul


biomarkerilor de expunere50. O astfel de metodă este deosebit de atractivă atunci când
este necesar un număr mare de subiecți în studii.
Pe lângă măsurarea valorilor finale ale probelor biologice expuse la RI in vivo,
răspunsurile la RI ar putea fi măsurate prin iradierea de probe biologice ex vivo în
condiții experimentale definite. Abordarea are limitări inerente legate de efectul
necunoscut dintre perioada de timp dintre expunere și colectarea probelor biologice
analizate, respectiv de păstrarea probelor în așa fel încât să fie reflectate activitățile
biologice ex vivo, ca și in vivo42.
Este puţin probabil că se vor descoperi biomarkeri cu specificitate si sensibilitate
100% pentru expunerea la radiaţii în viitorul apropiat. Cu toate acestea, identificarea
biomarkerilor (epidemiologie moleculară versus ,, clasică'') ar putea duce la o mai bună
înţelegere a relaţiei dintre expunerea la radiaţii şi efectele imediate sau tardive. Unul
dintre obiectivele studiilor epidemiologice moleculare este definirea relaţiei doză‐efect
în urma expunerii la radiaţii cu doze scăzute pentru a optimiza ghidurile pentru
radioprotecţia populaţiei. Unele modificări ale biomarkerilor sunt liniare, altele nu, mai
ales în cazul efectelor în urma expunerii la doze scăzute. De exemplu, biomarkerii
relaţionaţi cu afectarea directă a ADN‐ului, apar sub forma unui răspuns liniar la scurt
timp după expunere. Pe de altă parte, pentru biomarkerii dependenţi de alte procese
celulare, alt fel de relaţii pot fi observate. Din această cauză, în prezent, este dificil de
evaluat relaţia doză‐răspuns pentru un anumit efect asupra sănătăţii, cum ar fi riscul de
a dezvolta cancer, deoarece depinde de mai multe procese care se desfăşoară
concomitent ‐ deteriorarea şi repararea ADN‐ului, respectiv interacţiunea între ţesuturi.
Este nevoie să se studieze nu doar relaţia doză‐răspuns, ci ,,forma'' acestei relaţii, prin
interdependenţa analizelor moleculare şi a studiilor epidemiologice. Pentru
cuantificarea răspunsurilor la doze scăzute, o abordare ,,multi‐marker'' poate fi potrivită
pentru a înţelege interacţiunea mecanismelor diferite de răspuns la radiaţii47.

3.2. Biomarkeri potențiali ai radiației ionizante cu doze

scăzute
Pernot et al. au clasificat biomarkerii în funcţie de timpul de la expunerea la
radiaţii în:

 biomarkeri ai expunerii ‐ apar la un moment dat după expunere şi ajută la

estimarea dozei primite;
 biomarkeri ai susceptibilităţii ‐ sunt disponibili înainte, în timpul sau după

expunere;

 biomarkeri ai efectelor tardive ‐ sunt utili pentru estimarea efectelor
asupra sănătăţii la mult timp după expunere, înaintea detectării clinice a
bolilor induse de radiaţii;
 biomarkeri ai efectelor persistente ‐ apreciază efectele prezente după

radiaţie la un timp lung de la eveniment (Fig. 3)47.

Există multipli biomarkeri care au fost revizuiți în studiul lui Pernot et al. și care
pot fi observați în Fig.4.

Fig. 3. Perioada de timp între expunerea la radiații și modificările patologice declanșate, în relație cu diferite
tipuri de biomarkeri (după47)

Fig.4. Prezentare generală a potențialilor biomarkeri în studiile epidemiologice a efectelor RI cu doze

scăzute.Liniile verticale duble reprezintă perechi de cromozomi. Liniile orizontale duble reprezintă DSBs ale
ADN‐ului. A: grupare acetil; CCR: rearanjamente cromozomiale complexe; CNV: variațiile numărului de copii;
CRP: proteina C‐reactivă; DSB: rupturi dublu catenare; GYPA: glicoforina A; HPRT: hipoxantin‐
guaninafosforiboziltransferază; M: grupare metil; miRNA: microRNA; P: grupare fosfat; PCC: condensarea
cromozomilor de prematuritate; ROS:specii reactive de oxigen; SNP: polimorfism uninucleotidic; SSB:
rupturi monocatenare; U: ubicuitină; 6‐TG: 6‐Tioguanină; 8‐oxo‐DG: 8‐Oxo‐deoxiguanozină (după47)

Înțelegerea proceselor biochimice induse de doze mici de RI este o componentă
importantă în estimările epidemiologice moleculare ale riscurilor RI cu doză mică.
Descoperirea țintelor celulare primare ale RI cu doză scăzută, care nu se rezumă doar la
ADN, pot ajuta la evaluarea impactul pe termen lung a transformării, senescenței sau a
altor procese relevante pentru inițierea efectelor asupra sănătății. De asemenea, ar
identifica noi metode de ameliorare sau protecție împotriva efectelor pe termen lung
asupra sănătății. Numărul din ce în ce mai mare de potențiali biomarkeri necesită
stabilirea de linii directoare pentru procesele de validare a biomarkerilor (Fig.5).
Un obiectiv al cercetărilor curente în domeniul RI cu doze mici este definirea
formei răspunsului la doza de radiații. Integrarea biomarkerilor în studii de
epidemiologie moleculară este încă la început, dar are potențialul de a atinge acest
obiectiv. Aceste strategii se lovesc de probleme precum modul de colectare a probelor,
momentul colectării de la iradiere, dar și de probleme comune tuturor studiilor
epidemiologice, cum ar fi dimensiunea studiului, puterea statistică, erori potențiale
(cum ar fi confundarea, selecția și rechemarea) și erori aleatorii. Printre factorii de

confuzie se numără vârsta, sexul, etnia, fumatul, alte expuneri de mediu, profesionale
sau medicale și deficiență de iod (pentru cancerul tiroidian indus de RI).
Până în prezent și de la publicarea lui Pernot et al., studiile epidemiologice
moleculare ale RI cu doze scăzute continuă să fie mici și au o putere statistică limitată.
Probele biologice au fost colectate doar la un anumit interval de timp de la iradiere și
doar la un număr mic de subiecți. Nevoia de studii mari este necesară, dar este
împiedicată de logistică și costurile obținerii și stocării în biobănci a mii de probe
necesare pentru cohorte corespunzătoare. De asemenea, este important de decis după
descoperirea unui biomarker care dintre ei va fi studiat în continuare. Până în prezent,
cei mai mulți potențiali biomarkeri rămân în stadiul de descoperire42.

Fig.5. Parcursul dezvoltării biomarkerilor de expunere, susceptibilitate, efecte tardive și efecte persistente
(după42)


4. Utilizarea spectroscopiei Raman în estimarea

impactului diagnosticului radiologic

Detectarea unor biomarkeri joacă un rol important în acest proces și acoperă o
varietate de entități biochimice, cum ar fi acizi nucleici, proteine, carbohidrați, lipide și
metaboliți. Aceștia pot fi utilizați pentru evaluarea riscului, pentru diagnosticul sau
prognosticul unor boli51.
Explorarea diferitor tehnici de studiu se concentrează pe detectarea semnelor
timpurii ale proceselor patologice pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacienților.
Succesul acestor obiective depinde de abilitatea de a detecta modificări biochimice sau
morfologice prin biomarkeri în primele stadii ale bolilor.
Interacțiunea radiației electromagnetice cu substanța are loc de‐a lungul
întregului spectru compus din raze X, ultraviolet, vizibil, infraroșu, microunde si unde
radio. Spectroscopia este metoda experimentală prin care se măsoara și interpretează
această interacțiune. Deși radiațiile utilizate au o natură electromagnetică comună, se
constată că efectele fizico‐chimice asupra substanței diferă în funcție de energia radiației
și de natura și structura substanței. Interacțiunea constă în spectre de absorbție, emisie
sau împrăștiere a undelor electromagnetice și în modificări tranzitorii sau permanente
ale proprietăților optice, electrice, magnetice, termice, chimice ale substanței compusă
din atomi, molecule, ioni sau alte specii chimice.
Spectroscopia Raman (SR) se situează în domeniul vizibil și ultraviolet și este
bazată pe fenomenul de împrăștiere inelastică a luminii pe baza căruia se pot obține
informații asupra tranzițiilor de vibrație moleculară. Efectul Raman a fost descoperit de
către fizicianul indian Chandrasekhara Venkata Raman în anul 1928. În urma iradierii
unei probe cu o sursă de lumină monocromatică (de obicei lumina unui laser) au loc
diferite tipuri de interacțiuni: absorbție, reflecție sau împrăștiere (Fig.6). ilustrează
nivelurile de energie electronică și vibrațională ale unei molecule și tranzițiile dintre
starea excitată și cea de bază. Dacă o moleculă interacționează cu un câmp
electromagnetic, poate avea loc un transfer de energie de la câmp la moleculă, unde ΔE
este diferența de energie dintre două stări cuantificate, h este constanta lui Planck
(6.62*10‐34 J*s), iar ν este frecvența undei electromagnetice: ΔE=h*ν. Presupunem că
ΔE = E2–E1, unde E2 si E1 sunt energiile stărilor excitate, respectiv fundamentale. Astfel,
molecula absoarbe ΔE când este excitată de pe E1 pe E2 si cedează energia ΔE când
revine în starea fundamentală.
La interacțiunea radiației monocromatice de energie hν0 cu materia (gaz, solid,
lichid), au loc diferite procese. În urma ciocnirii inelastice, atât fotonul cât și molecula
pot pierde sau câștiga energie. Energia fotonului este insuficientă însă pentru excitarea
moleculei pe un nivel staționar. Molecula este deci excitată pe un nivel virtual, de unde

revine pe nivelele vibraționale, aceleași sau diferite față de unde a plecat. Astfel au loc
următoarele procese:

 absorbție si fluorescență: energia fotonului incident hν0 este absorbită de

către un electron care trece într‐o stare excitată. Electronul revine în starea
inițială, iar molecula emite radiație de frecvență hνf inferioară celei
incidente. Chiar și cea mai slabă fluorescență poate acoperi semnalul
Raman, de aceea, evitarea ei este critică în cazul aplicațiilor spectroscopiei
Raman;
 împrăștiere Rayleigh: o parte din radiația incidentă este împrăștiată elastic

în toate direcțiile având aceeași frecvență cu lumina incidentă;
 împrăștiere Raman: o altă parte din radiație (cantitativ ~1/108) este

împrăștiată inelastic cu modificarea frecvenței fotonilor incidenți. Spectrul
fotonilor împrăștiați este structurat în benzi înguste ale căror poziții față
de frecvența fotonilor incidenți coincid exact cu frecvențele de vibrație
moleculară. La frecvențe mai mici (lungimi de undă mai mari) ca ν0 se
observă difuzia Raman domeniul Stokes, iar la frecvențe mai mari (lungimi
de undă mai mici), difuzia Raman domeniul anti‐Stokes. Intensitatea
domeniului anti‐Stokes este mult mai mică decât cea a domeniului Stokes,
de aceea în procesul Raman spontan se utilizează împrăștierea Stokes cu
sensibilitate mai mare51.


Fig.6. Comparaţie între Raman, Rayleigh şi fluorescenţã

Unitatea aleasă pentru a exprima numărul de undă în spectrul Raman este
inversul centimetrului (cm‐1). Aceste unități sunt foarte utile deoarece nu depind de
sursa de excitație, astfel încât spectrele colectate de la diferite surse de excitație pot fi
ușor comparate.
Spectroscopia Raman nu relevă direct compoziția elementelor unui eșantion.
Modificarea frecvenței fotonului împrăștiat oferă informații chimice și structurale,
caracteristice legăturilor chimice sau moleculelor prezente în material. Spectrul Raman
al unui eșantion conține un set de vârfuri/benzi caracteristice diferitelor tranziții
energetice și pot fi interpretate cantitativ (intensitatea vârfurilor/aria, intensitatea
relativă) și calitativ (poziția vârfurilor). Legăturile chimice moleculare prezintă multe
forme de vibrații care apar la diferite energii și care corespund tranzițiilor energetice
diferite. Analiza frecvențelor împrăștiate poate oferi informații despre compoziția
chimică a materialului, starea și agregarea eșantionului și chiar în unele cazuri detalii
despre factori precum stresul, orientarea și temperatura52. După cum se arată în
diagrama schematic simplificată din Fig.7, setările moderne Raman constau de obicei
din patru componente majore:
 sursă de excitație (laser);


 sistem de iluminare a probelor și optică de colectare a luminii (microscop,
oglinzi și lentile);
 selector de lungime de undă (filtre și grilă de difracție);
 un detector sensibil (dispozitiv cu cuplaj de sarcină ‐ CCD).


Fig.7. Reprezentare schematică a unui micro‐spectrometru Raman tipic (după53)
Proba este iluminată cu un laser, iar fasciculul Raman reflectat este colectat prin
obiectivul microscopului și analizat în spectrometru pentru obținerea unui spectru
Raman. Un spectru Raman tipic este o reprezentare grafică a intensității împrăștierii
Raman și a numerelor de undă, exprimate în cm‐1. Spectrul Raman prezintă grafic vârfuri
proeminente ale căror deplasări reprezintă frecvențele vibraționale ale atomilor din
molecule. Compoziția moleculară diferită poate fi pusă astfel în evidență prin
compararea deplasărilor Raman54. Vibrațiile atomilor într‐o moleculă pot avea loc cu o
amplitudine mai mare în anumite părți ale moleculei, restul atomilor rămânând practic
nemișcați. Acestea se numesc vibrații de grup, sunt specifice unei grupări din moleculă,
au frecvențe cuprinse între 1500‐3700 cm‐1 și pot fi de întindere, de deformare, de
torsiune etc. Există și vibrații de schelet, care sunt specifice unui lanț atomic liniar,
ramificat sau inelar și au frecvențele cuprinse între 700‐1400 cm‐1. Modul în care
vibrează atomii într‐un schelet este dificil de descris55.
În micro‐spectroscopia Raman (RMS) un spectrometru este combinat cu un
microscop optic pentru a oferi o rezoluție spațială mai mare și colectarea semnalului
Raman din eșantioane micrometrice. Schimbarea frecvenței Raman este analizată în
diferite puncte ale eșantionului pentru a înregistra regiunile cu compoziție chimică
diferită. Aliniamentul confocal utilizează o diafragmă suplimentară pentru a bloca
lumina din afara punctului de focalizare cu scopul de a îmbunătăți rezoluția spațială.
Spectrul Raman rezultat conține semnale Raman care apar aproape exclusiv dintr‐un
punct (punctul focal al laserului) din cea mai mare parte a eșantionului. Această tehnică

reduce semnificativ semnalul de fundal, făcând benzile Raman mai clare și oferind o
creștere a rezoluției, în special în direcție axială56,57.
Selectarea unei lungimi de undă a laserului potrivită este extrem de importantă,
mai ales în cazul probelor organice. De multe ori, se testează mai multe lungimi de undă
pentru a obține cel mai bun și mai sensibil semnal Raman. Probele biologice prezintă
proprietăți fluorescente. Excitarea lor cu un laser cu lumină verde (532 nm) amplifică
fluorescența și blochează semnalul Raman. De aceea, utilizarea unui laser în regiunea
roșu (633 nm) sau infraroșu (785 nm) este mai potrivită.
Înțelegerea spectrului Raman este adesea dificilă datorită unui raport
semnal/zgomot scăzut și a complexității spectrului. Algoritmii analizelor multivariate
pot îmbunătăți vizibilitatea caracteristicilor dintr‐un set de date și permit astfel
interpretări corespunzătoare ale spectrelor Raman. Analizele multivariate a spectrelor
Raman au permis gruparea diferitor celule sau țesuturi fără o marcare prealabilă,
nedistructiv și bazată pe moleculele componente58.

4.2. Aplicații biomedicale

Utilizarea spectroscopiei Raman pentru aplicații biomedicale a crescut
semnificativ în ultimii ani. Atractivitatea sa provine din capacitatea de a furniza
informații cantitative despre stările biochimice și morfologice ale celulelor și țesuturilor,
deoarece un spectru Raman reprezintă o „amprentă chimică” a probei măsurate. Prin
urmare, benzile Raman observate în spectrul achiziționat sunt caracteristice
deplasărilor moleculare specifice. Utilizarea SR pentru dezvoltarea metodelor de
diagnostic se bazează pe modificările metabolice și morfologice induse de diverse
leziuni patologice la nivel celular și tisular și care sunt reflectate în spectrul Raman.
Spectroscopia Raman a fost aplicată pentru diferențierea probelor canceroase de
cele necanceroase59–63. Chiar dacă nu a fost identificat niciun marker specific pentru
cancer în spectrul Raman, diferențierea neoplastică tisulară prin spectroscopie Raman
depășește adesea 90%64.
Celulele sunt unitățile de bază ale organismelor vii. Fiecare celulă conține un
nucleu unde este stocată informația genetică și citoplasmă cu diferite proteine și alte
biomolecule. Corpul uman conține peste 210 tipuri celulare, dintre care majoritatea sunt
diferențiate, adică prezintă un fenotip caracteristic, cu o morfologie și o funcție bine
definită65. Tipul unei celule este definit de proteinele codificate de gene active în nucleul
celular. O celulă nediferențiată este reprezentată de o celulă care nu are o funcție
definită. Acestea se regăsesc în embrion, dezvoltându‐se în diferite tipuri de celule
diferențiate. Celule stem sunt uneori celule nediferențiate. Multe analize biochimice
bazate pe celule au fost dezvoltate pentru a evalua informații specifice, dar se bazează
pe date mediate efectuate pe populații mari de celule. Cu toate acestea, este bine știut că


există chiar și în același tip de celule variabilitate între probele individuale. Prin urmare,
în ultimii ani, s‐a pus mult accent pe analiza celulelor individuale.
SR prezintă avantajul de a analiza distribuția spațială pentru anumite
biomolecule specifice, fiind una dintre cele mai importante informații care se pot regăsi
în celule sau țesuturi. Multiple studii au investigat distribuția unor molecule în
celule/țesuturi cu SR. Imagistica spectrală Raman ne‐a permis să înțelegem o varietate
de dinamici moleculare în funcțiile celulare, de exemplu, procese de deces celular66,
cicluri celulare67, endocitoză și transport intracelular68, precum și diferențierea
celulară69.
SR și analiza multivariată pot fi utilizate pentru clasificarea diferitor tipuri de
celule în diferite stadii de dezvoltare70–72. Potentialul SR pentru clasificarea celulelor stem
nediferențiate și diferențiate a fost prezentat în literatură73. Clasificarea minim invazivă,
nedistructivă și fără marcarea prealabilă a celulelor este de un interes deosebit pentru
studiul celulelor stem, cu aplicații în medicina regenerativă.

4.3. Avantaje
Spectroscopia Raman prezintă anumite avantaje față de alte metode de studiu al
celulelor. Cel mai important este că nu necesită o pretratare specială a probei, măsurarea
spectrală a celulei sau a țesutului putând fi efectuată fără o marcare prealabilă. Marcarea
moleculelor cu proteine fluorescente sau cu coloranți, tehnică utilizată în metodele
histochimice, poate modula funcțiile unei molecule țintă datorită interacțiunii fizice
și/sau chimice. În SR, măsurătorile pot fi efectuate în orice mediu în care se află proba,
de exemplu, lichid, aer sau vid. În cele din urmă, această metodă reproduce informații
cantitative cu o precizie ridicată58. Alte avantajele ale spectroscopiei Raman sunt:
 se poate utiliza în soluții apoase, datorită faptului că spectrul Raman al apei

este mai puțin intens și nu perturbă spectrul substanței dizolvate;
 pentru obținerea spectrelor Raman este necesară o cantitate foarte mică

de substanță, volum în care se focalizează lumina laser excitatoare;
 permite obținerea de informații din diferite părți ale probei, dacă aceasta
este neuniformă;
 este utilă în studiul lichidelor, gazelor, peliculelor, suprafețelor, fibrelor,

substanțelor solide, monocristalelor;
 cu un spectrometru Raman obișnuit se poate obține la o singură explorare

tot spectrul de vibrație de la 10 la 4000 cm‐1;
 proba nu este distrusă în urma măsurătorii Raman55.


În concluzie, SR permite măsurarea moleculară și identificarea probelor biologice
in situ fără o marcare prealabilă, nedistructivă și cantitativă.

4.4. Limitări
În ciuda multitudinii de aplicații biomedicale ale SR, această tehnică prezintă
anumite limitări în studiul și aplicabilitatea metodei în domeniul științelor vieții. În
primul rând, eficiența procesului de împrăștiere Raman este extrem de scăzută. Dintre
toți fotonii împrăștiați de probă, doar 106‐108 reprezintă semnalul Raman. Acest proces
slab nu poate fi ameliorat prin creșterea puterii laserului datorită riscului de deteriorare
a probei. Datorită acestui dezavantaj, achiziționarea unui număr mare de spectre Raman
durează adesea câteva zeci de minute sau chiar ore. În această perioadă lungă de timp
poate avea loc alterarea spațială și temporală în distribuția moleculară a unei probe sau
chiar degradarea sa secvențială datorită unui timp atât de lung de achiziție.
5. Analiza țintită a biomoleculelor prin

spectroscopia Raman amplificată de suprafață (SERS)

Spectroscopia Raman a fost aplicată pentru caracterizarea diferitelor molecule
biologice foarte curând după descoperirea fenomenul Raman în 1928, dar pentru mult
timp nu a existat nicio aplicabilitate practică a SR în domeniul diagnosticului biochimic
datorită semnalului Raman slab. Un eveniment important a avut loc la începutul anilor
’70, când împrăștierea Raman a piridinei adsorbită pe o suprafață rugoasă a unui
electrod de argint a fost îmbunătățită de 104‐106 ori comparativ cu concentrația
echivalentă de piridină în soluție. Acesta a fost începutul spectroscopiei Raman
amplificată de suprafață (SERS), acronim creat de Van Duyne74. De atunci, efectul a fost
observat pe diferite molecule adsorbite pe argint, aur, cupru, litiu, sodiu, potasiu, iod,
aluminiu, platină și rodiu. Dintre acestea, argintul este cel mai studiat și cel mai eficient
metal SERS.
Tehnica SERS a progresat enorm în ultima vreme. De la studiile pe piridină
adsorbită pe electrozi de argint au fost publicate multiple lucrări în ultimii ani cu
aplicaţii în detectarea urmelor de poluanţi precum pesticide, hidrocarburi aromatice,
detectarea substanțelor ilegale, în diagnosticare, geneticã sau în studii farmaceutice.
Fenomenul SERS apare atunci când un analit este adsorbit pe, sau se află în
imediata apropiere, a unei nanostructuri metalice (Fig.8).
Excitarea cu o radiație monocromatică (laser) produce plasmoni de suprafață la
suprafața metalului care interacționează cu analitul. Plasmonii de suprafață sunt unde
electromagnetice care se propagă de‐a lungul suprafeței paralel cu interfața


metal/dielectric. Aceștia sunt generați atunci când lumina incidentă excită norul
electronic din metal. Efectul SERS se datorează rezonanței radiației aplicate plasmonilor
de suprafață de pe substratul metalic, cu frecvența plasmonilor de suprafață dependentă
de dimensiunea și forma nanoparticulelor. Atunci când este atinsă condiția de rezonanță
datorită asemănării frecvenței radiației incidente cu cea a plasmonilor de suprafață, un
câmp electromagnetic enorm este generat la suprafața substratului care duce la
amplificarea împrăștierii Raman a moleculelor iradiate. Regiunile cele mai amplificate
apar în anumite locuri dintre nanoparticule, numite “puncte calde” (hot spots). Când
moleculele sunt adsorbite la suprafața metalului, apare încă o amplificare, numit efect
chimic, care se presupune a fi ca un efect Raman de rezonanță datorat interacțiilor
chimice dintre speciile adsorbite și atomii de suprafață.

Fig.8. Comparație schematică între efectul Raman și efectul SERS

Instrumentația folosită în SERS este aceiași cu cea utilizată în SR convențională:
sursă de lumină laser, proba, sistemul optic de colectare a luminii difuzate, dublu sau
triplu monocromator, utilizând ca detectori fotomultiplicatori sau CCD. Pentru excitație
se utilizează lasere în domeniul vizibil sau infraroșu (532–780 nm).

5.2. Substrate SERS

Fenomenul de amplificare SERS pare a fi cel mai intens atunci când este observat
pe suprafețe metalice ce conțin numeroase domenii metalice microscopice și care sunt
denumite suprafețe active SERS. Există diferite tipuri de medii active SERS solide sau
lichide.

Alegerea și fabricarea substratelor active de metale nobile este unul dintre cele
mai critice aspecte ale experimentelor SERS. Din cauză că intensitatea efectului SERS
depinde de excitarea rezonanței plasmonilor de suprafață, este important de controlat
toți factorii, precum dimensiunea, forma și distanța dinte particulele materialului, care
influențează plasmonii locali de suprafață pentru a maximiza puterea semnalului.
Există câteva proprietăți importante ale substratelor active SERS. În primul rând
magnitudinea amplificării și orice semnal de fond asociat determină limita de detecție
pentru un anumit analit. În al doilea rând, substratele active SERS diferă semnificativ din
punctul de vedere al tehnicii folosite pentru preparare, unele fiind mai ușor de realizat
la scară mare. În al treilea rând, substratele variază din punct de vedere al stabilității
după preparare, un substrat ideal având timp de viață nedefinit și nu prezintă pierderi
ale amplificării în timp.
Metalele utilizate pentru experimentele SERS sunt argintul, aurul și cuprul,
deoarece frecvențele lor de rezonanță plasmonică au aceleași lungimi de undă ca și
lumina laserului, amplificând maxim lumina din domeniul vizibil sau infraroșu. Cele mai
comune substrate care prezintă cea mai mare amplificare sunt particulele coloidale de
argint și de aur cu dimensiuni cuprinse între 10–100 nm sau filmele obținute prin
evaporare ale acestor metale.
Suprafața metalică pe care sunt adsorbite moleculele are o rugozitate nanoscalică
(20–100 nm), mult mai mică decât lungimea de undă a laserului. Suprafața poate fi
pregătită printr‐o varietate de metode. Exemple sunt înăsprirea electrochimică,
acoperirea metalică a unui substrat nanostructurat, sau depunerea nanoparticulelor
metalice, adesea într‐o formă coloidală74.
Substratele SERS pot fi nanoparticule metalice suspendate, nanoparticule
metalice fixate pe o suprafață solidă sau o suprafață metalică nanostructurată special
pregătită. Cele mai importante proprietăți ale nanoparticulelor metalice sunt
dimensiunea, morfologia, forma, structura cristalului, compoziția și frecvența de
rezonanță a suprafețelor plasmonice. Coloizii de metal sunt cele mai frecvent utilizate
substrate SERS datorită pregătirii simple și cu costuri reduse. De asemenea, oferă
posibilitatea obținerii unei anumite forme și dimensiuni de nanoparticule, care
influențează frecvența de rezonanță a suprafețelor plasmonice.
Nanoparticulele sunt vizualizate prin microscopie electronică de transmisie,
microscopie electronică de scanare și microscopie de forță atomică pentru a obține
informații despre morfologia, dimensiunea și forma nanoparticulelor. Caracteristicile
spectrale ale nanoparticulelor pot fi ușor estimate prin spectroscopie de absorbție în
ultraviolet și vizibil (UV‐VIS) cu scopul de a determina lungimea de undă de excitație
adecvată pentru un anumit substrat SERS.


5.3. Teorii ale SERS
Îmbunătățirea crescută a împrăștierii Raman prin fenomenul SERS se explică prin
două teorii majore, care explică fenomenul de amplificare SERS, obținut în majoritatea
experimentelor:
 teoria electromagnetică asociată cu câmpurile locale mari cauzate de

rezonanța electromagnetică ce apare la suprafața structurilor metalice. Se
consideră ca factorul de amplificare electromagnetic este ≥104.
 teoria chimică/moleculară ce implică un proces de împrăștiere asociat cu

interacțiile chimice dintre moleculă și suprafața metalică. Aceasta teorie
presupune creșterea secțiunii de împrăștiere prin apariția unor stări
rezonante cu radiația excitatoare în compexul moleculă‐metal, stări care
lipsesc în molecula liberă. Factorul de amplificare dat de acest mecanism
este de 102 ordine de mărime.
Teoria chimică poate fi aplicată doar în cazul în care moleculele formează o
legatură cu suprafața, astfel că semnalul observat nu poate fi explicat întotdeauna, în
timp ce teoria electromagnetică poate fi aplicată chiar și în cazul în care molecula de
studiat este adsorbită la suprafața activă SERS55.

5.4. Aplicații biomedicale

SERS poate transforma spectroscopia Raman de la o metodă analitică structurală
la o metodă de detecție cu sensibilitate ridicată a unei singure molecule datorită
proprietăților optice favorabile ale nanostructurilor metalice74. Nu doar limita de
detecție foarte scăzută este îmbunătățită, ci și molecula respectivă poate fi identificată
în spectrul Raman. Alte avantaje ale tehnicii SERS sunt date de capacitatea de
multiplexare, de analiza cantitativă utilizând spectrul SERS și de fotostabilitate ridicată.
Studiul proceselor fizice și chimice la interfețe este important pentru diferite
ramuri ale științei. Cu cât este mai mare sensibilitatea SR, cu atât analiza structurală a
moleculelor pe baza spectrelor de vibrații este îmbunătățită. Un alt avantaj este de
asemenea că fluorescența unei molecule aflate în apropierea unei suprafațe metalice
dispare pe măsură ce se transferă suficientă energie între moleculă și metal.
SERS a fost utilizată într‐o multitudine de domenii medicale, cum ar fi analiza
celulelor vii75, pentru diferențierea țesuturilor sănătoase și maligne76, pentru
diagnosticul ex vivo și pentru detecția spectroscopică utilizând nanotuburi77. Mai mult,
SERS a fost utilizată ca și o metodă imagistică vibrațională micro‐spectroscopică pentru
detecția țintită a unor biomolecule sau pentru vizualizarea distribuției unor
biomolecule, cum ar fi proteinele, în țesuturi și celule78.

În ultimii ani, SERS a fost utilizat pe serul și saliva recoltată de la pacienții cu
cancer de sân, de col uterin și nazofaringian și au fost obținute rezultate pozitive pentru
detecția cancerului79–81. Spectroscopia SERS a salivei combinată cu analiza multivariată
poate fi utilizată ca o metodă de diagnostic puternică în distingerea țesuturilor normale,
benigne și maligne bazată pe analiza obiectivă a amprentei biochimice a probei
investigate. Un avantaj important al tehnologiei de detecție SERS este că testarea
probelor biologice, cum ar fi ser, salivă și urină, este neinvazivă și rapidă. Saliva umană
conține proteine și metaboliți abundenți, multe boli putând fi diagnosticate printr‐o
analiză a salivei82. Testarea salivei va deveni din ce în ce mai mult o metodă suplimentară
eficientă sau poate chiar va fi utilizată în locul altor fluide biologice de testare, cum ar fi
sângele sau urina83.



CONTRIBUŢIA
PERSONALĂ



1. Ipoteza de lucru/ Obiective

Obiectivele principale generale ale acestei teze de doctorat au fost:
 optimizarea diagnosticului în ortodonția și ortopedia dento‐facială prin

reducerea dozelor de iradiere, în special prin examinarea CBCT
 revizuirea literaturii de specialitate legată de indicațiile CBCT în

ortodonția și ortopedia dento‐facială și a potențialelor efecte ale iradierii
suplimentare asupra pacienților pediatrici
 evaluarea cu ajutorul spectroscopiei vibraționale Raman a efectelor

biologice ale iradierii CBCT asupra celulelor stem pulpare dentare și
identificarea potențialilor biomarkerilor moleculari
 evaluarea cu ajutorul spectroscopiei vibraționale Raman și a

spectroscopiei Raman amplificată de suprafață a efectelor biologice ale
iradierii CBCT asupra probelor salivare ale pacienților pediatrici după
iradiere și identificarea unor potențiali biomarkeri moleculari
 revizuirea literaturii de specialitate privind screeningul și tratamentul

ortodontic al pacienților adulți și pediatrici cu sindrom de apnee în somn
de tip obstructiv
 integrarea screeningului pacienților cu SASO în anamneza și examinarea

clinică din practica zilnică a ortodonților prin propunerea unei fișe de
screening.



2. Studiu 1. Indicații clinice și doze de radiații

asociate cu utilizarea tomografiei computerizate cu
fascicul conic (CBCT) în ortodonție
2.1. Introducere
Obiectivul ortodonției și ortopediei dento‐faciale este tratamentul dizarmoniei
dentare și scheletice pentru a îmbunătăți aspectele estetice și funcționale ale
pacientului2. Pentru a atinge aceste obiective, documentația inițială a pacientului este de
o importanță deosebită. Pentru investigațiile radiologice diagnostice se utilizează în
mod obișnuit imagini 2D, cum ar fi radiografiile intraorale, panoramice sau
teleradiografiile de profil, respectiv postero‐anterioare84. CBCT‐ul, reprezentând
structurile anatomice în a treia dimensiune, poate fi de asemenea indicat în anumite
situații clinice care necesită o reproducere detaliată a detaliilor complexului cranio‐
facial85. De la introducerea CBCT‐ului în medicina dentară, a existat o creștere
semnificativă a tehnologiei datorită nevoilor fiecărei specialități de furnizare a unor
imagini 3D precise cu o doză mai scăzută de iradiere. Creșterea utilizării acestei tehnici
imagistice se explică prin avantajele pe care le prezintă față de imagistica 2D, cum ar fi:
 calitate crescută a imaginii;
 limitarea dezavantajelor imagisticii 2D, cum ar fi superpozițiilor

structurilor anatomice, distorsiuni ale imaginilor, magnificare;
 analiză volumetrică a structurilor și posibilitate reconstrucțiilor 3D;
 un timp scurt de examinare;
 doză de radiație mai scăzută comparativ cu tomografia computerizată

clasică.
Cu toate acestea, există o lipsă de date științifice care să justifice utilizarea CBCT‐
ului în toate situațiile clinice. De asemenea, deși utilizarea CBCT‐ului crește constant,
efectele iradierii suplimentare asociate cu o indicație frecventă a acestei examinări
devin un subiect controversat. Dozele de iradiere asociate cu această examinare
imagistică devin intens dezbătute în literatura științifică, deoarece pacienții tineri care
se prezintă într‐un număr crescut pentru tratament ortodontic sunt mai susceptibili la
RI din cauza numărului crescut de celule tinere care sunt puternic afectate la nivelul
ADN‐ului și a diviziunii celulare. Efectele stocastice, cum ar fi mutațiile genetice și
carcinogeneza, care pot rezulta după doze scăzute de radiații, pot să se manifeste la mulți
ani după iradiere, dacă leziunile declanșate nu sunt reparate în mod corespunzător de
către corpul uman. Evaluarea efectelor iradierii rămâne o problemă importantă de


rezolvat pentru a înțelege beneficiile și riscurile expunerii radiologice în domeniul
ortodontic.

2.2. Ipoteza de lucru

Pentru a putea indica corect examinarea radiologică CBCT, ortodonții trebuie să
cunoască indicațiile clinice pentru care acesta este considerat benefic în stabilirea unui
diagnostic, plan de tratament și rezultat al tratamentului corect, conform literaturii de
specialitate actuale. Indiferent de vârstă, pacienții pediatrici expuși la CBCT au o doză și
un risc cumulativ crescut comparativ cu cei fără CBCT. Examinarea CBCT este indicată
inițial pentru diagnosticul anomaliilor și pentru planificarea tratamentului și se repetă
adesea de‐a lungul unui an pentru evaluarea ulterioară a răspunsului la tratament. Când
sunt necesare expuneri CBCT repetate, trebuie acordată o atenție specială optimizării
dozelor, pentru a menține riscul indus de radiații cât mai scăzut posibil. Medicii trebuie
să fie conștienți și responsabili în solicitarea examinărilor care presupun utilizarea
radiațiilor ionizante, aceasta fiind o problemă de sănătate publică.
Pentru a evidenția importanța aspectelor menționate, am efectuat un studiu de
tip review narativ a literaturii de specialitate, cu următoarele scopuri:
 rezumarea indicațiilor clinice ale CBCT‐ului în ortodonția și ortopedia

dento‐facială;
 rezumarea și compararea dozelor de radiație asociate cu utilizarea CBCT‐

ului în ortodonție;
 discutarea potențialelor efecte nocive ale radiațiilor CBCT.

2.3. Material și metodă

Am efectuat o căutare electronică în baza de date PubMed cu următoarele
cuvintele cheie: ,,Cone Beam Computed Tomography”, ,,Orthodontics”, ,,Dosimetry”,
,,Radiation Dose”. Căutarea a evidențiat 28 de articole.
A doua strategie de căutare a constat în cuvintele cheie: ,,Cone Beam Computed
Tomography”, ,,Children”, ,,Pediatric”, ,,Radiation effects” și a evidențiat 21 de articole.
Au fost selectate articolele publicate în limba engleză în ultimii 15 ani (ianuarie
2003 ‐ decembrie 2018). Pentru rezumarea indicațiilor clinice și a dozelor de radiații ale
examinării CBCT au fost incluse studii de tip review narativ, review sistematic, meta‐
analize și ghiduri sau declarații de poziție ale asociațiilor internaționale din domeniul
ortodonției și radiologiei. Pentru analiza dozelor de radiație, au fost incluse informațiile
care au precizat aparatul CBCT utilizat, tehnica de expunere, tipul fantomului,
dozimetrele utilizate, și dozele de radiații pentru adulți și pacienți pediatrici. Pentru

estimarea dozelor de radiații, au fost incluse dozele care au raportat doza efectivă, care
prezintă o măsură directă a efectelor radiațiilor din punct de vedere biologic.

2.4. Rezultate
2.4.1. Indicațiile CBCT‐ului în ortodonție
Mai multe organizații internaționale au încercat să revizuiască literatura

existentă și să ofere ghiduri pentru o utilizare judicioasă a CBCT‐ului în ortodonție.
Academia Americană de Radiologie Orală și Maxilo‐Facială (AAOMFR) și Societatea
Britanică de Ortodonție recomandă CBCT‐ul doar pentru cazuri clinice specifice în care
imagistica 2D nu poate furniza informații suficiente pentru a stabili un diagnostic corect.
Eficienţa diagnostică a CBCT‐ului a fost demonstrată ştiinţific doar pentru
cazurile cu:
 dinţi incluşi;
 dinți supranumerari;
 despicături labio‐maxilo‐palatine;
 anomalii dento‐maxilare severe care necesită chirurgie ortognată2,86.
Dinţii incluşi sunt una dintre principalele indicaţii ale utilizării CBCT‐ului,
deoarece a fost demonstrat că poate modifica planul de tratament și rezultatul
terapeutic privind localizarea, relaţia spaţială cu structurile adiacente şi modalitatea de
descoperire chirurgicală şi tracţiune ortodontică87–90.
În cazurile cu dinţi supranumerari, CBCT‐ul îşi dovedeşte eficienţa privind
localizarea precisă şi morfologia detaliată a acestora, influenţând decizia privind accesul
chirurgical şi păstrarea sau îndepărtarea lor91.
Cuantificarea defectelor osoase ale pacienţilor cu despicături labio‐maxilo‐
palatine şi rezultatele grefelor osoase alveolare este mult facilitată cu ajutorul CBCT‐
ului. CBCT‐ul furnizează informaţii precise legate de dinţii din apropierea despicăturii,
de volumul defectului alveolar şi cantitatea de os necesară pentru grefele osoase92,93.
Pentru cazurile de chirurgie ortognată, CBCT‐ul oferă posibilitatea evaluării
modificărilor transversale, antero‐posterioare și verticale. CBCT‐ul poate fi utilizat
pentru:
 colectarea datelor diagnostice;
 vizualizarea 3D a elementelor de interes;
 extragerea datelor cu interes diagnostic din reprezentarea 3D a
elementelor anatomice;
 planificarea intervenției de chirurgie ortognată și simularea rezultatelor;


 printarea ghidurilor chirurgicale 3D;
 ghidarea intraoperatorie conform planului de tratament creat virtual94.
CBCT‐ul poate fi utilizat şi în alte situaţii clinice dacă se prevede un rezultat
pozitiv între beneficii şi riscuri pentru pacient. Printre acestea se află:
 aprecierea paralelismului, angulaţiei şi resorbţiei radiculare în urma
tratamentului ortodontic;
 cantitatea de os alveolar disponibil (morfologie, grosime, înălţime) pentru
deplasările dentare ortodontice;
 cantitatea şi calitatea osului pentru aplicarea dispozitivelor temporare de
ancoraj;
 morfologia şi patologia articulaţiei temporo‐mandibulare;
 morfologia căilor aeriene şi evaluarea sindromului de apnee obstructivă în
somn95.

Ghidurile europene elaborate în anul 2012 pe baza revizuirii sistematice a
literaturii, cunoscute sub numele de Proiectul SedentexCT, au ajuns la concluzia că
dovezile unui impact clinic semnificativ în ceea ce privește utilizarea unui CBCT cu FOV
mare pentru diagnosticul și planificarea tratamentul ortodontic de rutină nu există96. De
asemenea, ghidurile radiologice americane şi europene, cât şi trei review‐uri sistematice
recente97–99, afirmă ferm că examinarea radiologică 2D sau 3D de rutină nu este necesară
pentru diagnosticul şi planul de tratament al fiecărui pacient ortodontic.
Proiectul DIMITRA (dentomaxillofacial paediatric imaging: an investigation
towards low‐dose radiation induced risks ‐ imagistică pediatrică dentomaxilofacială: o
investigație privind riscurile induse de radiații cu doze scăzute) este un proiect
european multidisciplinar, făcând parte dintr‐un proiect de studiu mai mare OPERRA
(OpenProject for European Radiation Research Area). Acestea au ca şi obiectiv
optimizarea expunerilor CBCT la pacienţii adolescenţi şi copii din mai multe perspective
interconectate:
 caracterizare radiobiologică (răspunsul celulelor stem orale şi al salivei);
 cuantificare dozimetrică;
 chestionare epidemiologice;
 calitatea imaginii şi optimizarea dozelor.

Consorţiul DIMITRA propune trecerea de la ,,ALARA'' şi ,,ALADA'' ‐ As Low as
Diagnostically Acceptable (cel mai scăzut nivel acceptabil diagnostic) la ,,ALADAIP'' ‐ As

Low as Diagnostically Acceptable being Indication‐oriented and Patient‐specific (cel mai
scăzut nivel acceptabil diagnostic orientat către indicaţie şi specific pacientului)100,101. În
2018 a fost publicată o declaraţie de poziţie a consorțiului DIMITRA pentru a furniza
recomandări ale CBCT‐ului în domeniul pediatric, orientată în funcţie de indicaţia clinică
şi specifice pentru pacient. Principalele indicații CBCT în stomatologia pediatrică sunt
următoarele:
 dinții incluși;
 dinții supranumerari;
 traumatismele dento‐alveolare;
 despicăturile labio‐maxilo‐palatine;
 anomaliile dentare;
 planificarea chirurgicală a sindroamelor cranio‐faciale sau a

autotransplantului dentar102.
AAOMFR afirmă în declaraţia de poziţie din 2013 că utilizarea de rutină a

radiaţiilor ionizante, incluzând utilizarea CBCT‐ului, pentru diagnosticul şi planul de
tratament în ortodonţie, nu este susţinută de o evidenţă științifică solidă. Ghidurile
elaborate de Asociație oferă principii referitoare la criteriile de alegere ale imaginilor
radiologice în funcţie de stadiul de tratament și complexitatea cazului. AAOMFR susţine
în declarația de poziţie patru ghiduri pentru utilizarea CBCT‐ului în practica
ortodontică:
 aplicarea recomandărilor de selecţie ale examinărilor radiologice;
 evaluarea riscului dozelor de radiaţii;
 reducerea expunerii pacientului la radiaţii;
 menţinerea competenţelor profesionale în efectuarea şi interpretarea
studiilor pe CBCT2.

Chiar dacă există multe publicaţii referitoare la avantajele utilizării CBCT‐ului în
ortodonţie, acestea sunt studii observaţionale legate de performanţă şi eficacitate
diagnostică care nu evaluează impactul acestei metode radiologice asupra deciziilor
diagnostice. De asemenea, studiile menţionează recomandări neconsecvente privind
metodele de reducere ale dozelor de iradiere prin ajustarea parametrilor de expunere.
Datorită faptului că există puţine review‐uri sistematice, care sunt fundamentele pentru
dezvoltarea ghidurilor, este încă nevoie de studii cu metodologie strictă care
investighează influenţa CBCT‐ului asupra deciziilor terapeutice şi în final asupra
rezultatelor103.


2.4.2. Doze de radiație asociate cu examinările radiologice
diagnostice în ortodonție
Pentru a compara dozele de radiație ale diferitelor tehnici imagistice de
diagnostic și pentru a estima riscul de radiații asupra corpului uman, doza efectivă de
expunere la radiații este utilizată și măsurată în milisieverts (mSv)/microsieverts (µSv).
Doza efectivă este calculată prin înmulțirea dozei absorbite de un țesut/organ cu un
factor de pondere pentru un anumit țesut/organ. Doza de radiații de la nivelul glandei
tiroide contribuie cel mai mult la calculul dozei efective în regiunea capului datorită
radiosensibilității crescute. În anul 2007, glandele salivare au primit un factor de
pondere separat într‐o actualizare a raportului ICPR datorită localizării lor în câmpul de
iradiere din regiunea capului și gâtului. Primind propriul factor de pondere, glandele
salivare au contribuit la o creștere considerabilă a dozei efective16.
Dozele de radiație CBCT prezentate în literatură variază foarte mult, în funcție de
tipul aparatului CBCT utilizat și de factorii de expunere. Printre factorii care influențează
doza de radiație se află:
 parametrii de expunere ‐ kV, mAs;
 dimensiunea voxelilor (rezoluția spațială);
 câmpul de vizualizare (FOV; limitat sau complet)
 timpul de expunere37.

Tabelul I prezintă dozele efective asociate cu diferite expuneri radiologice în
ortodonție.

Tabel I. Doze efective asociate cu expunerea radiologică în ortodonție

Examinare Doza efectivă (µSv)
Ortopantomografie (digitală) 5.5‐22104
Cefalometrie (digitală)
2.2‐3.4105

CBCT (FOV mare) 68‐1073106
CT 500‐900107
Radiație naturală (America) 3000/an108


Intervalul dozelor efective cu un FOV mic, mediu și mare, utilizând pentru calculul
dozelor efective recomandările ICPR 2007 sunt prezentate în Tabelul II. Un FOV mic
este definit de o suprafață ≤10 cm care captează cea mai mare parte a unuia sau a
ambelor arcade, dar nu a întregii suprafețe a unui maxilar; un FOV mediu de o suprafață
de 10‐15 cm care surprinde întreaga dantură și articulațiile temporomandibulare, în
timp ce un FOV mare de o suprafață de peste 15 cm care surprinde complexul
maxilofacial, bărbia și nasul. Studiile au arătat că intervalele de doză au o variație
considerabilă de la o examinare CBCT la alta, dar variază și în funcție de aparatul CBCT
utilizat.
Tabel II. Intervalul dozelor efective cu un FOV mic, mediu și mare, pentru fantome antropomorfe de
adulți și copii
Doze efective pentru pacienți adulți Doze efective pentru pacienți copii
FOV
(µSv) (µSv)
68‐1073106
68‐368 (medie 131)109

Mare
46‐1073 (medie 212)110
13‐769 (medie 175)110

68‐1073111
114 ‐ 282 (model de 10 ani)35
69‐560106
81 ‐ 216 (model adolescent)35
28‐265 (medie 88)109

Mediu
9‐560 (medie 177)110
48‐560111
189‐652106
5‐582 (medie 103)110

19‐44 (medie 34)109
Mic
<3535
5‐652 (medie 84)110
28‐674111


O comparație directă a dozelor efective pentru investigațiile radiologice 2D și 3D
utilizate în ortodonție a fost efectuată de mai multe studii112–114. Rezultatele au arătat o
doză efectivă pentru o radiografie panoramică de aproximativ 22,0 µSv, pentru o
examinare cefalometrică laterală de aproximativ 4,5 µSv și pentru o examinare CBCT de
61‐134 µSv.
Un alt studiu a demonstrat că o radiografie panoramică și o teleradiografie de
profil expune pacientul la o doză efectivă de 7,5‐or,4 µSv (luând în considerare doza
pentru glandele salivare)37. Alte studii care au analizat doar doza efectivă pentru
examinările radiologice convenționale au estimat o doză de 3,85‐38,0 µSv pentru o
radiografie panoramică și de 1,1‐5,6 µSv pentru o teleradiografie de profil17,104.
Chiar dacă CBCT‐ul este considerat o metodă radiologică cu doză scăzută110, doza
efectivă este zeci până la sute de ori mai mare în comparație cu radiografia dentară
convențională41. Un studiu realizat de Signorelli et al. a arătat că deși o scanare CBCT
poate înlocui toate examinările radiologice ortodontice convenționale, iradierea este
încă de 2 până la 4 ori mai mare cu CBCT. În funcție de parametrii de scanare, doza de
radiație a unui CBCT este de aproximativ 3 până la 6 ori mai mare ca și o radiografie
panoramică digitală și de 15 până la 26 de ori ca și o teleradiografie de profil115. Ludlow
et al. au afirmat că doza de iradiere cu un aparat CBCT NewTom3G este de 2 până la 4,5
mai mare decât dozele unei ortopantomografii convenționale sau a unei teleradiografii
de profil. Se estimează că dozele de radiații pentru o scanare CBCT cu FOV mare sunt de
3 până la 7 ori mai mari decât dozele de radiație ale unei radiografii panoramice116.
Unele studii legate de rolul iradierii diagnostice medicale în creșterea riscului de
cancer la nivelul capului și gâtului nu țin cont de sursele dentare de iradiere diagnostică.
Doza efectivă medie anuală din sursele naturale pentru toți oamenii este estimată la
2400 µSv. O radiografie panoramică poate fi asociată cu o doză efectivă echivalentă cu
1‐5 zile de expunere la radiații de fond, în timp ce CBCT‐ul dentar ar putea duce la o doză
efectivă echivalentă cu câteva zile până la câteva luni de radiație de fond, în funcție de
tipul aparatului CBCT și protocolul clinic utilizat9.
Doza de iradiere CBCT este mai mare decât dozele unei examinări radiologice
panoramice sau cefalometrice, chiar și cu cea mai mică doză de radiație CBCT folosită.
Creșterea riscului de a dezvolta cancer este estimată prin utilizarea dozei efective, dar
majoritatea calculelor sunt făcute la adulți. Riscul de carcinogeneză sau de dezvoltare a
altor efecte stocastice folosind coeficientul de probabilitate ICRP de 6,0x10–2 Sv–1 sunt:
0,3‐1,3x10–6 pentru o radiografie panoramică dentară, 0,1‐0,2x10‐6 pentru radiografie o
radiografie cefalometrică și 3,5‐61.5x10‐6 pentru o expunere CBCT cu FOV mare37,117. Se
estimează că copiii pot fi de cel puțin 3 ori mai sensibili la leziunile maligne induse de
radiații în comparație cu adulții, dar există studii limitate care examinează relația dintre
doză și expunere la radiații în sfera dento‐maxilo‐facială a pacienților pediatri20.
Tabelul III prezintă dozele CBCT cu diferite FOV‐uri ca multiplii de examinări
panoramice dentare (cu o doză efectivă de 24,5 µSv), ca multiplii de zile/cap de locuitor

a radiației cosmice de fond (bazată pe o expunere anuală a corpului de 3 mSv) și
probabilitatea de cancer fatal utilizând factorii de ponderare a țesuturilor ICRP 2007106.
Tabel III. Efectele nocive ale dozelor CBCT cu diferite câmpuri de expunere (FOV)
Zile/ cap de locuitor Probabilitatea de

Doza ca și multiplii a a radiației cosmice cancer fatal într‐un
FOV unei doze de radiație de fond milion
OPT
Mare 3‐44 8‐131 4‐59
Mediu 4‐35 9‐105 4‐47
Mic 8‐27 23‐79 10‐36
2.4.3. Riscurile iradierii asociate cu expunerea CBCT
RI poate induce efecte biologice dăunătoare, în funcție de doza de radiație, vârsta

la care are loc expunerea, radiosensibilitatea organului expus sau factori genetici
individuali118. RI produce rupturi monocatenare sau dublu catenare în helixul ADN‐ului,
ultima fiind leziunea principală care poate duce la moartea celulelor. Un alt mecanism
patologic sunt leziunile dublu catenare reparate ineficient care pot duce la mutații sau
tulburări genomice într‐o celulă care supraviețuiește. În timp, acestea ar putea duce la
instabilitate genomică și pot avea ca și rezultat transformarea celulară malign11.
Studiile asupra persoanelor expuse la RI au arătat două tipuri potențiale de
efecte biologice consecutiv expunerii la radiații. Efectele deterministe apar în urma unor
doze mari de radiații și numai după ce a fost atins un prag. După aceea, efectele sunt
proporționale cu doza de radiații. Pe de altă parte, efectele stocastice pot fi consecința
unor doze mai scăzute de radiații. Acestea apar fără atingerea unui anumit prag, dar
probabilitatea unui efect crește proporțional cu doza de radiație. Astfel, există
probabilitatea ca o leziune nereparată a nucleului celular să conducă la carcinogeneză
în timp, de‐a lungul vieții, după o expunere anterioară29.
Studiul dozelor efective de radiații în urma iradierii diagnostice orale este
necesară, deoarece pacienții tineri au un risc mai mare de a dezvolta cancer decât adulții.
Vârsta tânără la care tratamentul ortodontic este inițiat și faptul că cele mai frecvente
radiografii la această vârstă sunt cele dentare, face importantă cuantificarea efectului
radiografiilor diagnostic84. Populația pediatrică, formată din pacienți sub 18 ani, prezintă


o radiosensibilitate crescută în comparație cu adulții, datorită ratelor mai mari de
creștere a celulelor și de dezvoltare a organelor. Sensibilitatea copiilor la factorii
mutageni este crescută datorită diferențelor de asimilare, metabolism și excreție față de
adulți. De asemenea, copiii au o durată de viață mai lungă în care efectele induse de
radiații se pot manifesta119.
În ultimii ani, mai multe studii au evaluat riscul legat de expunerea la radiații cu
doze scăzute, cel mai investigat fiind studiul epidemiologic legat de durata de viață a
supraviețuitorilor bombei atomice din Japonia120. Rezultatele au indicat că cel mai mare
risc de cancer tiroidian a fost găsit în rândul celor expuși înainte de vârsta de 10 ani, iar
cel mai mare risc a fost observat la 15 până la 29 de ani după expunere și a fost încă
crescut la 40 de ani de la expunere121. Un studiu publicat în 2010 a concluzionat că
expunerea la radiografii dentare, în special expuneri multiple, poate fi asociat cu un risc
crescut de cancer tiroidian122.
Pentru o lungă perioadă de timp, modelul LNT a fost adoptat pentru estimarea
efectelor dozelor scăzute de radiații. Conform acestui model aplicat pentru efectele
stocastice, toate dozele, indiferent de cât de scăzute, sunt considerate potențial
cancerigene29. Ghidurile utilizate pentru protecția împotriva nivelurilor scăzute de RI au
fost decise prin extrapolarea de la riscurile de cancer observate în urma expunerii la
doze intermediare sau mari. Modelul LNT utilizat în radioprotecție pentru cuantificarea
expunerii la radiații cu doze mari a fost considerat de mulți autori nefiind adecvat pentru
estimarea efectelor cu doze scăzute de radiații30, iar validitatea acestui model este intens
dezbătută în literatura de specialitate. Cu toate acestea, nu există încă un alt model
adecvat care să analizeze efectele dozelor scăzute de RI.
Nu există un risc demonstrat științific de dezvoltare a cancerului în urma
expunerii la CBCT a populației pediatrice, datorită faptului că majoritatea studiilor
privind riscurile legate de radiații sunt efectuate pe o populație adultă. Prin urmare,
deoarece efectele stocastice cresc odată cu doza de iradiere și sunt exprimate de‐a lungul
mai multor ani, principiul „cel mai scăzut nivel rezonabil cu putință'' (As Low As
Reasonably Achievable ‐ ALARA) este recomandat și pentru utilizarea CBCT‐ului în
ortodonție41.

2.5. Discuții
Utilizarea de rutină a CBCT‐ului pentru toți pacienții ortodontici nu este susținută
în prezent de dovezi științifice puternice, ceea ce duce la o dezbatere intensă în literatura
de specialitate123. Unii practicieni pledează pentru utilizarea sa de rutină pentru toți
pacienții ortodontici, în timp ce alții sunt mai reticenți datorită creșterii dozelor de
radiații cumulative la pacienții pediatri. De exemplu, o dezbatere pe această temă a fost

publicată în 2012 în Jurnalul American de Ortodonție și Ortopedie Dento‐Facială (AJO‐
DO)124,125.
Un studiu recent publicat în AJO‐DO a abordat considerente clinice și
responsabilitatea medicală asociată cu utilizarea RI în ortodonție, discutând ghiduri de
achiziție radiografică în diferite puncte de‐a lungul cronologiei tratamentului
ortodontic. Concluzia acestui articol a fost că prescrierea radiografiile necesare trebuie
efectuată doar după examinarea clinică și doar dacă este justificată. Imagistica CBCT
trebuie să fie luată în considerare când oferă un beneficiu sau o modificare a rezultatului
tratamentului pacientului în comparație cu radiografiile 2D126.
În ceea ce privește dozele de radiații asociate cu utilizarea CBCT, un FOV mai mare
sau o rezoluție spațială mai mare atunci când alți parametrii de expunere (kV și mAs)
sunt menținuți la fel sunt asociați cu o doză mai mare de radiație asupra pacientului127.
FOV‐ul mandibular are o doză mai mare decât maxilarul128, deoarece glandele salivare,
tiroida și esofagul sunt mai iradiate prin această examinare. Selectarea factorilor de
expunere pentru o creștere a calității imaginii poate duce la o diferență de până la șapte
ori mai mare a dozei106,129. Provocarea pe care o prezintă CBCT este de a reduce dozele de
radiații, dar fără a scădea calitatea imaginii sau informațiile diagnostice. Prin urmare,
acest lucru se poate face fie prin reducerea FOV‐ului, fie prin reducerea parametrilor de
expunere pentru situații clinice în care nu este nevoie de o calitate a imaginii foarte
detaliată, cum ar fi verificarea angulației radiculare130.
Datele dozimetrice sunt disponibile doar pentru unele dintre aparatele CBCT
existente la ora actuală. Este nevoie de studii privind optimizarea dozei de iradiere care
iau în considerare factorii individuali ai pacientului, calitatea imaginii și niveluri prag de
doze de radiații. Majoritatea studiilor pentru calculul dozei de radiație și estimarea
riscului de radiație se bazează pe tehnici de dozimetrie termoluminescentă (TLD)
folosind fantome antropomorfe și prezintă o varietate de metodologii, în special în ceea
ce privește tipul de fantom utilizat (copil, adolescent sau adult) și numărul și
poziționarea TLD‐urilor.
Măsurătorile asupra fantomelor antropomorfe pentru copii și adulți dau rezultate
diferite datorită diferențelor de dimensiuni ale subiecților, a locației organelor și a
protocolului de expunere. De exemplu, tiroida la un copil este expusă direct în timpul
iradierii CBCT, deoarece distanța dintre tiroidă și limita inferioară a mandibulei este mai
redusă. Mai mult, s‐a demonstrat că dozele efective pentru glandele salivare sunt cu
aproximativ 30% mai mari pentru copiii mici decât pentru adolescenți35. Diferite
protocoale de expunere au arătat că dozele efective măsurate pe fantom copil au fost cu
aproximativ 36% mai mari decât dozele pentru fantom adult130. Datorită
radiosensibilității crescute a copiilor, riscurile de efecte nocive asupra sănătății sunt de
2 până la 5 ori mai mari în comparație cu adulții38.
O alternativă software pentru calcularea dozelor de iradiere sunt studiile de
simulare Monte Carlo (MC) folosind fantome computerizate. Eforturile sunt concentrate


pe calculul dozelor de radiație în funcție de vârsta pacienților, în special pentru
populația pediatrică, care nu poate fi reprezentată de un singur fantom mediu ca adulții,
deoarece organele lor își schimbă dimensiunea și forma odată cu vârsta. Andreas et al.
au dezvoltat o bază de date a modelelor pediatrice care acoperă intervalul de vârstă între
2 luni și 14 ani pentru a calcula dozele folosind simulări MC. Studiul lor a arătat diferențe
de doză absorbită de organ mai mari de 50% în rândul modelelor de 5, 8 și 12 ani, atunci
când sunt expuse acelorași parametri131. Oenning et al. au descris dezvoltarea de fantome
specifice pentru diferite vârste cu scopul de a evalua și optimiza calitatea imaginii CBCT
în funcție de vârstă132.
Atunci când se efectuează investigări radiologice asupra pacienților pediatrici,
este important să se ia în considerare principiile de radioprotecție: justificare,
optimizare și limitarea dozei. În ceea ce privește optimizarea și limitarea dozei, este
important să cunoaștem aspectele tehnice ale aparatelor CBCT utilizate. Unele dintre ele
au parametrii de expunere, cum ar fi kV, mAs și timpul de expunere stabilit de
producător și nu pot fi reglați pentru fiecare pacient133. Dacă parametrii de iradiere nu
sunt reduși pentru o expunere pediatrică, dozele de radiații pentru copii pot depăși
nivelurile tipice de radiații ale adulților, din cauza diferențelor de dimensiune ale
organelor și de radiosensibilitate. Dacă se utilizează CBCT pentru pacienții pediatrici, cel
mai mic FOV posibil care arată regiunea de interes trebuie ales cu scopul de a reduce
dozele de radiație134.
2.6. Concluzii
Evaluând avantajele și riscurile CBCT pe baza literaturii de specialitate actuale,
acest articol a urmărit să discute utilizarea CBCT‐ului în ortodonție și să sublinieze
responsabilitatea ortodontului față de utilizarea judicioasă a acestuia în practica zilnică
datorită dozelor mai mari de radiații ionizante utilizate.
CBCT‐ul este o tehnică imagistică cu multiple avantaje, precum calitate crescută
a imaginii, timp scurt de expunere, analiză volumetrică a structurilor și posibilitatea
reconstrucțiilor 3D. Eficiența diagnostică a CBCT‐ului a fost demonstrată științific și are
indicații clare pentru cazurile de dinți incluși sau supranumerari, de despicături labio‐
maxilo‐palatine și de chirurgie ortognată.
Cu toate acestea, indicațiile individuale și utilizarea CBCT‐ului în populația
pediatrică a crescut considerabil. Chiar dacă CBCT‐ul este considerat o metodă
radiologică cu doză scăzută, doza de iradiere este mai mare decât la metodele
radiologice convenționale, precum ortopantomografia și teleradiografia de profil. Datele
științifice confirmă că CBCT‐ul nu este indicat de rutină în diagnosticul și planificarea
tratamentului ortodontic, doar în cazuri atent selecționate.
Radiația ionizantă poate induce efecte biologice dăunătoare în funcție de doză,
vârsta de expunere, radiosensibilitatea organului expus și factori genetici. Vârsta tânără

la care tratamentul ortodontic este inițiat este asociată cu o radiosensibilitate ridicată.
Efectele stocastice cresc odată cu doza de iradiere și sunt exprimate de‐a lungul mai
multor ani. Justificarea, optimizarea și limitarea dozei sunt principalele principii de
radioprotecție care trebuie utilizate când se efectuează CBCT la pacienți pediatrici. De
asemenea, principiul cel mai scăzut nivel rezonabil posibil de iradiare (ALARA) este
recomandat pentru utilizarea CBCT‐ului în ortodonție.



3. Studiu 2. Detectarea efectelor iradierii CBCT prin

analiza celulelor stem pulpare dentare cu
spectroscopie Raman
3.1. Introducere
Efectul RI cu doză scăzută, sub 100 mSv, este încă controversat în literatura de
specialitate și este intens studiat. Studiile epidemiologice asupra supraviețuitorilor
bombei atomice din Hiroshima și Nagasaki și cele asupra populațiilor expuse
ocupațional la RI au încercat să evalueze riscul expunerii la radiații cu doză scăzută44,135.
De asemenea, studii recente au subliniat importanța acestui domeniu de cercetare,
deoarece întrebările legate de impactul unor doze scăzute de radiații, unde puterea
studiilor epidemiologice clasice este limitată, nu au încă răspunsuri în literatura de
specialitate.
Indicarea și utilizarea CBCT‐ului în populația pediatrică a crescut considerabil,
ceea ce a dus și la o creștere considerabilă a dozelor de radiații prin expuneri
frecvente84. Efectul cumulativ al radiațiilor este necesar a fi studiat la pacienții
pediatrici, deoarece sunt expuși repetat examinărilor radiologice de‐a lungul
tratamentului ortodontic și de‐a lungul vieții și prezintă o radiosensibilitate ridicată
comparativ cu adulții102,136.
Anumiți biomarkeri moleculari pot fi utilizați pentru evaluarea efectelor
expunerii la diferiți factori carcinogeni, printre care RI, dar aceștia nu sunt încă bine
stabiliți pentru expunerile radiologice cu doze scăzute42,47. Cercetările actuale se
focalizează pe identificarea biomarkerilor care ar trebui prioritizați în cercetare
pentru evaluarea efectelor celulare și fiziologice ale expunerii la RI cu doze scăzute.
Dozele scăzute de RI pot conduce în timp la apariția cancerului în orice locație
din corp, dar aceste modificări sunt încă considerate probabilistice. Dinamica ciclului
celular și modificările biochimice intracelulare influențează starea de sănătate și
apariția proceselor patologice, primind din această cauză o atenție deosebită în
cercetarea biomedicală. Cunoașterea componentelor celulare și modul de funcționare
a celulelor este fundamentală pentru toate științele biologice. De asemenea, studiul
comportamentului unicelular într‐un mediu chimic sau biologic specific are o
importanță deosebită, deoarece dezvăluie o serie de răspunsuri din partea fiecărei
celule individuale. Așadar, o abordare mai bună pentru cercetarea biomarkerilor
asociați cu RI ar putea fi studiul modificărilor celulelor nediferențiate și identificarea
biomarkerilor moleculari specifici procesului de iradiere.
Celulele stem umane prezintă caracteristici care le deosebesc de alte tipuri de
celule. Acestea prezintă capacitate de reînnoire, prin diviziuni celulare simetrice sau
asimetrice. De asemenea, se pot diferenția în diferite tipuri celulare specializate, având
un rol deosebit în medicina regenerativă. Caracterizarea răspunsurilor celulelor stem


la agenți genotoxici, printre care se află și RI, poate aduce progrese importante atât în
caracterizarea celulelor stem, cât și în domeniul radiobiologiei. Se consideră că celulele
stem (mezenchimale, hematopoietice, neuronale etc.) prezintă moduri unice de
interacțiune cu RI, care le disting de celulele adulte. De asemenea, răspunsul celulelor
stem din diferite țesuturi la leziuni patologice prezintă un rol distinct în dezvoltarea,
regenerarea și menținerea homeostaziei corpului uman137.
Luând în considerare importanța deosebită pentru sănătatea umană și pentru
strategiile de prevenție a expunerii la RI, studiul răspunsului celulelor stem
mezenchimale umane din organe/țesuturi devine important în înțelegerea relației
doză de iradiere ‐ efect pentru diferite modificări patologice și pentru evaluarea
radiosensibilității individuale.
O sursă alternativă pentru celule stem mezenchimale umane este pulpa
dentară138. Aceste celule se pot diferenția în adipocite, osteoblaste, odontoblaste sau
celule asemănătoare neuronilor și au rol în dezvoltarea dentară și în regenerarea
consecutiv traumelor dentare138–140. Celulele stem pot juca un rol în carcinogeneza
indusă de radiații datorită daunelor oncogene care se acumulează de‐a lungul vieții
lor141. Ipoteza ,,Celulelor Stem Cancer” presupune că celulele stem ar putea fi implicate
în procesele de inițiere ale cancerului indus de radiații, dar încă nu se știe dacă RI cu
doze scăzute pot declanșa transformarea celulelor stem normale în celule
canceroase141,142. Răspunsul la RI cu doze scăzute a celulelor stem pulpare dentare
(DPSCs) a fost până în prezent puțin abordat în literatura de specialitate143.
În prezent, există o necesitate crescută de metode diagnostice neinvazive
pentru detectarea și monitorizarea modificărilor biochimice produse de RI cu doze
scăzute la nivel celular. Metodele actuale de caracterizare a celulelor stem sunt
invazive, necesită fixarea celulelor și mult timp pentru analiză, sau oferă estimări ale
caracteristicilor morfologice, care sunt insuficiente pentru monitorizarea proceselor
biomoleculare intracelulare.
Majoritatea tehnicilor disponibile pentru imagistica moleculară a celulelor
individuale asigură doar instantanee unice din cauza procedurilor invazive de care au
nevoie. Tehnicile moleculare specifice bazate pe conjugarea anticorpilor (de exemplu,
imagistica cu fluorescență) sunt metode cantitative, deoarece se bazează pe
măsurători ale intensității emisiilor, care suferă de o variabilitate ridicată legată de
protocoalele de pregătire. Au fost dezvoltate de asemenea strategii transgenice de
exprimare a markerilor, cum ar fi proteina fluorescentă verde, de la promotori
specifici. Cu toate acestea, manipularea genetică a celulelor necesită protocoale
laborioase și poate interfera cu comportamentul normal al celulelor. Chiar dacă aceste
metode oferă informații importante pentru caracterizarea proprietăților biochimice
celulare, ele necesită marcarea, fixarea și un timp lung de pregătire a probelor
celulare53.
Micro‐spectroscopia Raman (RMS) a fost aplicată cu succes în studiile pe celule
fixe și vii144,145. RMS combină specificitatea chimică a spectroscopiei Raman cu rezoluția

spațială crescută a microscopiei optice146. RMS oferă informații cantitative și calitative
detaliate despre caracteristicile biochimice și morfologice ale unei celule, fără a
distruge structura celulară, nefiind necesară prepararea sau marcarea prealabilă a
probei147. În afară de avatanjul de a înregistra informații biomoleculare într‐un mod
nedistructiv (dacă se folosește o lungime de undă a laserului adecvată), RMS este o
tehnică rapidă (o imagine Raman a unei celule de 25/25 µm este înregistrată în 10
minute), oferind specificitate chimică ridicată prin semnalele redate de benzile
vibraționale ale spectrului Raman. Mai mult, apa prezintă un semnal Raman slab, ceea
ce ușurează analiza celulelor în mediul specific de cultură.
Un alt avantaj major al RMS este dat de faptul că semnalul este înregistrat de la
toate biomoleculele din structura celulară, oferind o informație de ansamblu despre
modificările existente și nu doar despre o singură componentă biochimică. Spectrul
Raman al unei celule reprezintă o suprapunere complexă a semnalelor spectrale
provenite de la toate moleculele expuse interacțiunii cu laser și este dominat de benzi
Raman corespunzătoare proteinelor, lipidelor, acizilor nucleici și carbohidraților.
Celule de tip diferit sau într‐o stare fiziologică diferită vor varia în compoziția lor
moleculară totală și acest lucru se va reflecta în spectrele Raman. Spectrele Raman pot
fi utilizate ca amprente spectroscopice extrem de specifice pentru identificarea
celulelor. Modificările patologice în compoziția sau structura moleculară sunt
reflectate în spectrele Raman, permițând dezvoltarea instrumentelor de diagnostic
bazate pe acest tip de spectroscopie53.
RMS este o metodă neinvazivă care nu necesită marcarea prealabilă a celulelor,
fiind astfel ideală pentru studiul lor, dar, cu toate acestea, provocarea aceastei metode
este dată de analiza spectrelor înregistrate. Pe lângă informațiile celulare reprezentate
în spectrul Raman sunt prezente și semnale de la fundalul fluorescent, de la zgomotul de
fundal al CCD, de la radiația cosmică sau parametrii experimentali148. Acestea trebuie
îndepărtate pentru a putea efectua o analiză corectă a spectrului Raman149.
Mai mult, în timpul înregistrării imaginilor Raman se obțin sute până la mii de
spectre Raman, justificând necesitatea metodelor chemometrice de analiză, care sunt
utile în analiza seturilor mari de date. Chemometria reprezintă aplicarea metodelor
matematice sau statistice la măsurătorile efectuate pe un sistem chimic cu scopul de a
raporta măsurătorile la starea sistemului. Analiza multivariată este necesară pentru
analiza datelor obținute în urma unor măsurători multiple pe o probă. Atunci când
analizăm datele de spectroscopie Raman ale sistemelor biologice și în special ale
celulelor, mai multe metode de analiză multivariată au fost propuse, printre care analiza
cluster de tip ierarhic, analiza discriminatorie liniară sau analiza componentelor
principale (PCA). Metodele de analiză multivariată sunt utilizate cu scopul de a reduce
dimensiunea setului de date prin analiza simultană a mai multor benzi Raman sau a
întregului spectru Raman. Acestea sunt utile când informația esențială nu se regăsește
într‐o variabilă individuală, ci în modul în care variabilele se schimbă una față de alta.
Ele sunt utilizate petru a detecta diferențele și asemănările între spectre, cu scopul de a


identifica șabloane în setul de date Raman și a înțelege evenimentele fundamentale din
probele biologice150.
Numeroase aplicații ale RMS pentru studiul celular pot fi găsite în literatura
științifică, inclusiv răspunsul indus de stres la nivel subcelular151, monitorizarea
apoptozei în celule66, detectarea absorbției și a modificărilor celulare induse de
medicamente152,153 sau identificarea markerilor Raman specifici diferențierii celulelor
stem154,155. De asemenea, RMS a fost aplicată pentru detectarea răspunsurilor la radiații
cu doze mari ale liniilor celulare de cancer pulmonar, de prostată și de sân, cultivate in
vitro156, dar și pentru detectarea modificărilor biochimice ale diferitor linii celulare
maligne în urma unor doze clinice de radiație157. Cu toate acestea, efectele biologice ale
dozelor scăzute de RI rămân slab înțelese158.


Studiul de față a fost motivat de necesitatea evaluării riscului expunerii la RI a
pacienților pediatrici expuși repetat la CBCT în timpul tratamentului ortodontic. RI
sunt cunoscute ca un factor carcinogen și ar putea fi astfel nocive pentru celulele
nediferențiate, cum ar fi DPSCs, deoarece leziunile nereparate sau reparate incomplet
pot duce la transformări maligne. Dozele mici de RI ar putea determina modificări în
dezvoltarea sau regenerarea dinților prin diferite efecte asupra DPSCs care sunt
expuse direct în timpul examinărilor CBCT. Prin urmare, este esențial să se stabilească
efectele și riscurile potențiale ale dozelor de RI relevante din punct de vedere clinic,
mai ales la copii. Studiile experimentale care evaluează modificările moleculare și
identifică biomarkeri spectrali Raman la nivel celular după expunerea repetată la doze
scăzute de radiații ionizante CBCT pot fi considerate un prim pas în înțelegerea
efectelor RI cu doze scăzute.
Radiosensibilitatea celulelor stem mezenchimale umane a fost până în prezent
puțin studiată și s‐a focalizat pe investigarea răspunsului la doze mari de radiații ale
celulelor stem derivate din măduva osoasă159,160, justificând necesitatea cercetărilor
suplimentare. Un alt studiu recent a investigat efectele RI cu doză scăzută derivate de
la expunerea CBCT asupra DPSCs prin metoda de investigare biochimică, ELISA
(enzyme‐linked immunosorbent assay) și microscopie fluorescentă, fiind concentrat
pe detectarea unor biomolecule particulare: H2AX, MRE11, IL‐1α, IL‐6, IL‐8, TNFα.
Rezultatele studiului au arătat că expunerea la CBCT a indus modificări tranzitorii ale
ADN‐ului și ale moleculelor pro‐inflamatorii143.
În acest studiu ne‐am propus să utilizăm RMS pentru detectarea efectelor
iradierii CBCT și pentru identificarea biomarkerilor spectrali Raman specifici celulelor
DPSCs datorită posibilității de analiză a tuturor componentelor biomoleculare ale
celulelor și nu a unei biomolecule specifice. Descoperirea efectelor celulare timpurii
ale RI cu doză scăzută, care nu se rezumă doar la ADN, pot ajuta la evaluarea impactului

pe termen lung a transformării, senescenței sau a altor procese relevante pentru
inițierea efectelor asupra sănătății.

3.3. Material şi metodă

3.3.1. Iradierea celulelor stem pulpare dentare
DPSCs au fost recoltate de la nivelul dinților temporari exfoliați ai unui băiat cu
vârsta de 11 ani, au fost izolate, cultivate și caracterizate161,162. Pentru iradierea CBCT și
măsurătorile Raman, a fost obținut numărul de aprobare al comisiei de etică a
Universității de Medicină și Farmacie ,,Iuliu Hațieganu”, Cluj‐Napoca (282/11.07.2018).
Utilizarea unui microscop inversat pentru măsurătorile Raman necesită
construirea unor suporturi speciale pentru probe în vederea obținerii imaginilor
celulare. Materialul pentru suporturi trebuie să nu fie toxic pentru celule. Au fost frezate
suporturi de titan special pentru experiment, cu o fereastră transparentă la bază.
Suporturile au prezentat o înălțime de 10 milimetri (mm) și un diametru de 25 mm
pentru a asigura un volum optim al mediului celular necesar pentru creșterea celulelor53.
Un alt aspect important de luat în considerare este materialul pe care se aplică
celulele. Recipientele din sticlă sau din plastic utilizate de obicei în biologia celulară nu
pot fi folosite datorită semnalului Raman puternic produs de aceste materiale. De obicei,
celulele aderă bine pe substrate cu semnal Raman mai scăzut, cum ar fi fluorid de calciu
(CaF2) sau fluorid de magneziu (MgF2)163. Sticla de MgF2 este unul dintre cele mai bune
materiale pentru studiul celular cu RMS. Pentru studiul de față, sticla de MgF2, cu o
grosime de 0.17 mm, a fost lipită la baza suportului de titan cu adezivul Loctite AA 3926
întărit la lampa cu UV de 100 mW/cm2 pentru 5 secunde (Fig.9). Suporturile de titan şi
substraturile de fluorură de magneziu au fost sterilizate cu etilenoxid.
Pentru măsurătorile Raman, DPSCs au fost aplicate la o densitate de 3x104 celule
în 200 µl de mediu. Pentru iradierea DPSCs s‐a utilizat un fantom de polimetilmetacrilat
(PMMA) cilindric corespunzător dimensiunii capului unui copil cu vârsta de 10 ani. S‐a
creat un loc specific în fantomul de PMMA pentru suporturile de titan cu celule stem la
o înălțime de 5 cm de la baza suportului, corespunzând poziției cavității bucale (Fig.10).


Fig.9. Suporturile de titan la baza cărora se află sticla de MgF2

DPSCs au fost iradiate de trei ori consecutiv cu un aparat ProMax 3D CBCT
(Planmeca, Finlanda) folosind următorul protocol: câmp de vizualizare (FOV) mare de
23x26 cm, expunere XL/HD cu 96 kilovolți (kV) și 243 miliamperi*secunde (mAs)
(Fig.11). Un grup de celule stem neiradiate a fost considerat drept control. Celulele
control și iradiate au fost fixate folosind 2% paraformaldehidă în soluție salină
tamponată cu fosfat la 30 minute după iradiere.
Dozele CBCT au fost măsurate pentru una și, de asemenea, pentru trei expuneri
consecutive CBCT, folosind 5 dozimetre termoluminescente plasate în interiorul
fantomului de PMMA în aceeași locație ca și suportul de celulele stem. Pentru trei
expuneri CBCT consecutive doza de radiație folosită a fost 33,59 mGy (± SD 2,58 mGy).
Un dozimetru termoluminescent a fost utilizat pentru a măsura doza de radiație de fond,
care a fost scăzută din valorile dozei măsurate. Toate dozimetrele utilizate au fost TLD‐
100 și au constat din LiF:Mg,Ti, având dimensiunea de 3x0,38 mm. Citirea dozimetrelor
termoluminescente a fost realizată de un cititor Harshaw 4500® calibrat în termeni de
kerma în aer folosind o sursă S‐Cs, cu un interval de măsurare între 0,1 mGy‐10 Gy.


Fig.10. Fantomul de PMMA care prezintă la nivelul locului corespunzător cavității orale suportul de titan cu
celulele stem în mediul de cultură
Fig.11. Fantomul de PMMA iradiat cu CBCT

3.3.2. Analiza micro‐Raman

Imaginile Raman a zece DPSCs din fiecare grup de celule, control și iradiat, au fost
obținute folosind un spectrometru Raman multilaser, confocal, de tip Renishaw™ inVia.


Un microscop inversat Olympus IX73 a fost cuplat cu spectrometrul Raman si echipat cu
un obiectiv cu imersie în apă 60X, apertură numerică de 1.2 și o măsuță de microscop
care se poate deplasa pe direcțiile xyz.
Celulele au fost iradiate cu o diodă laser cu lungimea de undă de 785 nm și puterea
de 300 mW. Semnalul Raman a fost colectat prin același obiectiv si transmis la un
spectrometru echipat cu o grilă de difracție de 1200 linii/mm si un detector sensibil de
tip dispozitiv cu cuplaj de sarcină (CCD) cu 1024x256 pixeli. Rezoluția spectrală a
instrumentului a fost de 0,5 cm‐1, iar rezoluția spațială de <1 μm (lateral) și <2 μm
(adâncime). Spectrele Raman au fost achiziționate în domeniul spectral 600‐1800 cm‐1.
Imaginile spectrale Raman ale celulelor au fost obținute prin scanarea automată a
celulelor prin fascicolul laser cu un pas de 2 μm. Spectrele Raman au fost achiziționate
în fiecare punct din celulă, utilizând un timp de integrare de 5 secunde și 1 achiziție per
pixel. Fiecare set de date corespunzător unei celule a constat din mai mult de 700 de
spectre Raman.

3.3.3. Procesarea și analiza spectrelor Raman

Din totalul de 20 de celule măsurate, 5 celule control și 5 celule iradiate au fost
selectate pentru analiza datelor pe baza celui mai bun raport semnal‐zgomot. Întregul
set de date achiziționat în timpul măsurătorilor Raman ale fiecărei celule a fost utilizat
pentru analiza datelor.
Pre‐procesarea fiecărui set de date a fost efectuată folosind software‐ul Matlab
R2016b și Origin și a constat în:
 îndepărtarea razelor cosmice;
 scăderea fundalului din întreg setul de date (spectrul Raman

corespunzător mediului de cultura celulară);
 netezirea spectrelor (pentru îmbunătățirea raportului semnal/zgomot);
 corecția de bază aplicată prin potrivirea și scăderea unui polinom de

ordinul al cincilea.
Algoritmul de pre‐procesare a spectrelor Raman este prezentat în Fig.12.
PCA a fost utilizată ca metodă statistică pentru a reduce dimensiunea seturilor de
date Raman și a permite reprezentarea lor într‐un nou sistem de referință caracterizat
prin componentele principale (PCs). PCs sunt exprimate drept combinații liniare ale
spectrelor originale Raman și descriu cantitatea maximă posibilă de variație conținută
în setul de date original164. Analiza a fost utilizată pentru păstrarea PCs care descriu cea
mai mare variație în spectre, în timp ce cele mai puțin semnificative, descrise ca zgomot,
au fost îndepărtate. PCA a fost aplicat pentru fiecare set de date achiziționat de la celule
individuale. Primele două PCs (PC1 și PC2) care au în general cea mai mare contribuție

în setul de date Raman specific celulei analizate au fost alese pentru reproducerea
imaginilor Raman celulare.
Pentru a identifica biomarkerii spectrali Raman caracteristici procesului de
iradiere, toate spectrele obținute de la celulele control și iradiate au fost mediate și s‐a
determinat spectrul diferență dintre acestea. În urma identificării benzilor Raman
marker caracteristice procesului de iradiere CBCT, modificările celulare rezultate au fost
monitorizate prin reproducera hărților spectrale Raman obținute pe baza reprezentării
ariei unei benzi Raman marker în fiecare poziție din celulă de unde a fost înregistrat un
spectru Raman. Aria benzii marker a fost calculată prin integrare, dupa scăderea unei
linii de bază estimate, obținându‐se astfel o valoare a intensității acelui marker Raman
în fiecare poziție de măsurare de la nivelul celulei.

Fig. 12. Etapele de pre‐procesare ale spectrelor Raman: (A) set de date inițial; (B) spectrele Raman după
îndepărtarea razelor cosmice; (C) după îndepărtarea semnalului de fond; (D) după netezire; (E) spectrul
Raman final, după corecția liniei de bază
3.4. Rezultate
3.4.1. Profilul spectral Raman al celulelor stem pulpare dentare
Imaginile optice ale unei DPSC control și iradiate și imaginile Raman obținute prin
reprezentarea primului component principal (PC1) care are o contribuție de 97% din
totalul setului de date sunt prezentate în Fig.13. În semnalul PC1 au fost identificate


benzi Raman tipice biomoleculelor principale prezente în celule, cum ar fi lipide,
proteine, carbohidrați și acizi nucleici. Atribuția spectrală a semnalelor prezente în PC1
a fost realizată pe baza literaturii actuale165,166, fiind identificate următoarele
componente: proteine, reprezentate prin amida I (1655 cm‐1) și amida III (regiune
spectrală 1200‐1300 cm‐1); aminoacizi precum fenilalanina (1003 cm‐1), tirozină (854
cm‐1) și triptofan (760 cm‐1). Semnale Raman caracteristice lipidelor au fost observate
la 1301, 1449 și 1660 cm‐1. De asemenea, acizii nucleici au fost identificati la 782 cm‐1
(timină, citozină și uracil), 1095 cm‐1 (fosfat) și 1578 cm‐1 (guanină și adenină).
Analizând imaginile Raman obținute prin reprezentarea PC1 în fiecare punct din
celulă în care a fost achiziționat un spectru Raman, se poate observa că prezintă o
distribuție mai mare a intensității în partea centrală a celulelor și o scădere a intensității
spre marginile celulare, ceea ce ar putea fi un indicator al volumului celular (Fig. 13B și
13D). Spectrele Raman colectate din poziții aleatorii de la nivelul celulor (Fig. 13E) au
arătat un raport semnal/zgomot mare și o reproductibilitate bună, însă a fost dificil să
se discrimineze vizual spectrele Raman control de cele iradiate. Analiza pe baza PC1 nu
a arătat nicio informație structurală distinctă care să poată fi folosită la diferențierea
celulelor control de cele iradiate în vederea identificării biomarkerilor Raman specifici.
Fig.13. Imaginile de microscopie optică a unei celule DPSC control și a unei celule iradiate (A și C), imaginile
Raman obținute prin reprezentarea primului component principal (PC1) (B și D) și reprezentarea grafică a
semnalului PC1 (spectrul negru) în comparație cu spectrele Raman colectate din poziții aleatorii de la nivelul
celulelor analizate (spectrele roșii – celule control; spectrele verzi – celule iradiate) (E). O deplasare
verticală a fost aplicată pentru o mai bună vizualizare a spectrelor

3.4.2. Analiza profilul spectral Raman al DPSCs iradiate

Spectrele mediate caracteristice celulelor control și iradiate au fost calculate și
sunt prezentate în Fig.14A. Semnalul obținut prezintă benzi Raman caracteristice
principalelor biomolecule prezente în celule, în concordanță cu alte studii din
domeniu166–168.
Spectrul diferență calculat prin scăderea spectrului Raman al celulelor iradiate
din spectrul celulelor control este prezentat în Fig. 14B. Spectrul diferență prezintă
benzi Raman care pot fi atribuite în principal acizilor nucleici, proteinelor și lipidelor.
Din analiza spectrului diferență s‐a identificat o contribuție mai mare de la acizii nucleici
(782, 810, 1095, 1319 și 1338 cm‐1) în celulele control si o contribuție mai mare de la
lipide (1060, 1296, 1440, 1657 și 1734 cm‐1) în celulele iradiate (Tabel IV). Acest
rezultat indică faptul ca acizii nucleici și lipidele pot fi considerate biomarkeri Raman în
procesul de iradiere CBCTal DPSCs.
În urma analizei componentelor principale, s‐a observat că deși PC1 nu conține
nicio informație relevantă pentru discriminarea între semnalul Raman provenit de la
celulele iradiate și cele control, componentul principal 2 (PC2), care are o contribuție de
2% din totalul setului de date, prezintă semnal caracteristic lipidelor și proteinelor
(1060, 1296, 1434, 1725 cm‐1). Semnalul PC2 este similar cu cel prezentat de spectrul
diferență calculat, prezentând toate benzile Raman identificate în spectrul diferență și
indicând astfel faptul că acest component ar putea fi folosit pentru analiza modificărilor
induse de radiații (Fig. 15).


Fig.14. Spectrul Raman mediat caracteristic celulelor control, respectiv iradiate (A) și spectrul diferență
obținut prin scăderea celor două (B)


Tabel IV. Atribuirea spectrală a benzilor Raman

Biomolecule Atribuire spectrală Bandă Raman (cm‐1)
Acizi nucleici Uracil, Timină, Citozină 783
(mod de vibrație caracteristic expansiunii inelare

benzenice în bazele ADN/ARN)
Marker ARN 810
Fenilalanină 1003
ADN‐fosfat 1094
Guanină 1319
Guanină (ADN/ARN) 1340
Proteine Colagen 1319
Vibrație C‐H 1340
Lipide Vibrație CH2 1432
Ester colesterol 1669
Esteri, vibrație de întindere C=O 1734
Carbohidrați Vibrație C‐H 1340

Fig. 15. Al doilea component principal (PC2) obținut în urma analizei PCA, identificat într‐o celulă iradiată
(spectrul negru) și o celulă control (spectru albastrul)
3.4.3. Biomarkeri Raman caracteristici procesului de iradiere

În continuare, ne‐am propus să verificăm rezultatul obținut în spectrul diferență
calculat și să verificăm dacă într‐adevăr acizii nucleici și lipidele pot fi considerate
markeri Raman specifici procesului de iradiere CBCT. Investigațiile au urmărit
distribuția intracelulară a acizilor nucleici și a lipidelor atât în celulele iradiate cât și în
cele control și au avut ca scop înțelegerea efectului radiațiilor CBCT asupra acestor
biomolecule. Ținând cont că atât semnalul caracteristic acizilor nucleici cât și al lipidelor
prezintă numeroase benzi Raman, ne‐am limitat la două benzi Raman care să
îndeplinească următoarele condiții pe care le‐am considerat necesare pentru o analiză
adecvată:
 să fie specifice biomoleculelor investigate;
 să prezinte semnal Raman intens și neacoperit de semnal caracteristic

altor biomolecule;
 să se regăsească în spectrul diferență calculat.


Astfel, pentru monitorizarea distribuției intracelulare a biomarkerilor Raman
caracteristici procesului de iradiere în DPSCs am ales două benzi Raman marker pentru
ADN, respectiv pentru lipide: 785 cm‐1 atribuită acizilor nucleici și 1734 cm‐1
caracteristică lipidelor.
Banda Raman centrată la 785 cm‐1 este atribuită vibrațiilor moleculare
caracteristice ADN și bazelor de acizi nucleici din ADN și ARN, indicând că atât ADN‐ul
cât și ARN‐ul contribuie la semnalul Raman din această regiune spectrală. Fig.16
prezintă o comparație între o celulă control și una iradiată, prin redarea hărților
spectrale Raman obținute în urma reprezentării ariei caracteristice benzii de la 785 cm‐
1 în fiecare poziție din celulă. Intensitatea relativă a acestei benzi a fost mai mare în
celula control și s‐a regăsit într‐o zonă celulară mai extinsă comparativ cu celula iradiată.
Această informație este susținută și de spectrul diferență obținut prin scăderea a două
spectre Raman colectate din cele mai intense zone celulare de la nivelul celor două hărți
Raman. Acest spectru prezintă în mod clar benzile de la 785 și 1095 cm‐1 atribuite ADN‐
ului si acizilor nucleici.


Fig. 16. Imaginele de microscopie optică și imaginile Raman caracteristice unei celule control (A) , respectiv
uneia iradiate (B) obținute prin reprezentarea ariei benzii 785 cm‐1. Spectrele Raman înregistrate din
punctele cu cea mai mare intensitate din imaginile Raman celulare și spectrul diferență obținut între cele
două (C). Steluța indică banda de la 785 cm‐1 care corespunde uracilului, timinei și citozinei din bazele
ADN/ARN și banda de la 1095 cm‐1 care corespunde ADN‐ului

Fig.17 prezintă rezultatele obținute în urma reprezentării ariei de sub banda
1734 cm‐1 într‐o celulă control, respectiv una iradiată. Această bandă a fost identificată
și în semnalul PC2, indicând suplimentar posibilitatea utilizării ei pentru analiza
efectelor iradierii celulare cu CBCT. O intensitate crescută a benzii 1734 cm‐1 a fost
observată în întreaga celulă iradiată, comparativ cu cea control. Celula control a arătat o
acumulare mare de lipide la marginea celulei, deși această distribuție nu a fost la fel
pentru toate celulele investigate. Harta Raman obținută pentru DPSCs iradiate a arătat
lipide dispersate în toată citoplasma, cu o acumulare mai mare în mijlocul celulei.

Spectrele Raman prezentate în Fig.17, înregistrate de la nivelul celor două celule
(control, respectiv iradiată) din puncte alese aleator, confirmă creșterea intensității
benzilor caracteristice lipidelor în urma iradierii CBCT prin prezența benzilor la 1060,
1260, 1298, 1734 cm‐1.

Fig.17. Imagini de microscopie optică și imaginile Raman caracteristice unei celule control (A), respectiv
iradiate (B) cu delimitarea dimensiunii hărților Raman (A: 28x48 μm and B: 40x23 μm). Hărțile spectrale
Raman caracteristice celor două celule au fost obținute în urma reprezentării ariei de sub banda 1734 cm‐1.
Spectrele Raman colectate din punctele cele mai intense din fiecare hartă arată diferențele in intensitatea
benzii 1734 cm‐1 caracteristică lipidelor, cât și prezența altor benzi atribuite lipidelor (1060, 1260, 1298 cm‐
1)
3.4.4. Discriminarea între celulele iradiate și celulele control

În urma analizelor Raman, s‐a încercat o discriminare a semnalului caracteristic
celulelor iradiate de celulele control. Pentru aceasta, a fost aplicată o analiză PCA pe un


set de date conținând spectrele Raman mediate caracteristice tuturor celulelor
investigate. Spectrele corespunzătoare primelor 3 componente principale, care au avut
o contribuție de 92% din totalul setului de date sunt prezentate în Fig.18. Toate trei
componentele prezintă semnale ce pot fi atribuite benzilor Raman caracteristice
componentelor celulare. Astfel, PC1 prezintă semnal de la toate biocomponentele
celulare, iar PC2 și componentul principal 3 (PC3) prezintă benzi care au fost identificate
și în spectrul diferență calculat, putând fi folosite pentru diferențierea între cele două
tipuri de celule. Fig.18B prezintă o plotare tridimensională a distribuției scorurilor
corespunzătoare primelor 3 PCs. Se poate observa o diferențiere între cele două grupuri
celulare. Separarea lor se datorează în primul rând benzii Raman 1440 cm‐1, însă și
banda amidă I de la 1655 cm‐1, banda lipidelor de la 1743 cm‐1, precum și banda
caracteristică acizilor nucleici de la 785 cm‐1 au contribuit la această separare.

Fig. 18. Spectrele primelor 3 PCs utilizate pentru discriminarea între spectrele Raman mediate caracteristice
celor două grupe celulare (A). Plotare tridimensională a scorurilor primelor 3 PCs pentru celulele control
(cercuri roșii) și celulele iradiate (steluțe albastre) (B)


3.5. Discuţii
Utilizarea CBCT‐ului prezintă o continuă creștere în ultimii ani datorită
informațiilor tridimensionale furnizate, dar reprezintă de asemenea un risc în special
pentru populația pediatrică, având în vedere scanările repetate care ar putea fi efectuate
de‐a lungul vieții. Dozele de RI obținute prin examinările CBCT sunt mai mici decât cele
rezultate din procedurile de tomografie computerizată clasică, dar sunt mai mari decât
cele rezultate din imagistica convențională. Din aceste aspecte rezultă necesitatea
identificării și cuantificării precise a efectelor și a potențialelor riscuri ale dozelor de RI
relevante din punct de vedere clinic, în special în celulele stem provenite de la nivel
dentar, acestea fiind iradiate direct în timpul examinării CBCT.
RI produce modificări biochimice ale macromoleculelor, incluzând lipide,
proteine și acizi nucleici47. Persistența leziunilor declanșate de RI cu doze scăzute după
mecanisme incomplete de reparație celulară pot duce în timp la manifestarea efectelor
stocastice. Răspunsul la radiații al celulelor stem mezenchimale umane localizate în
diferite organe ar putea fi important pentru inițierea acestor modificări patologice.
Literatura de specialitate în domeniul efectelor dozelor scăzute de RI asupra
populației pediatrice este limitată. Pentru evaluarea leziunilor celulare în nucleul unei
celule individuale, leziunile ADN dublu catenare (DSBs) sunt considerate a fi standardul
de aur ca biomarker pentru RI169,170. Un alt biomarker al expunerii este dat de măsurarea
nivelului de fosforilare a proteinei H2AX în γ‐H2AX . Acesta este utilizat pentru
cuantificarea mecanismelor de deteriorare și reparare a DSBs în celulele iradiate170.
Dezavantajul utilizării γ‐H2AX este dat de variația nivelurilor de bază ale
fluorescenței171, alte metode fiind necesare pentru măsurarea retrospectivă a
dozimetriei pentru persoanele expuse158. În timp ce mecanismele de reparație ale
leziunilor ADN sunt importante pentru evaluarea răspunsului la doze mari de RI,
răspunsurile moleculare din celule pot fi relevante pentru studiul dozelor scăzute de
radiații172.
S‐a demonstrat că, în fibroblastele umane, DSBs detectate prin imunofluorescență
după doze scăzute de radiații (aproximativ 1 mGy) rămân nereparate timp de mai multe
zile, comparativ cu mecanismul eficient de reparare la doze mai mari173. Aceste rezultate
ar putea indica că mecanismele de vindecare diferă în celule pentru doze mari, respectiv
scăzute, evidențiind importanța studiilor experimentale și epidemiologice în domeniul
dozelor scăzute de iradiere.
Scopul principal al studiului nostru a fost identificarea benzilor Raman care
permite diferențierea celulelor control sănătoase de celulele iradiate174. Doza de radiație
utilizată aici și intervalul de timp la care celulele stem au fost fixate, au fost stabilite în
acord cu dovezile modificărilor moleculare semnificative care au culminat la 30 de
minute după trei expuneri consecutive CBCT cu o doză de radiație de 30 mGy în studiul
efectuat de Virag et al.143. Celulele stem fixe au fost studiate în locul celulelor vii, pentru
a preveni modificările ulterioare ale spectrelor Raman asociate cu apariția proteinelor


de reparație sau cu leziunile reziduale la nivel celular158. Utilizarea lungimii de undă a
laserului de 785 nm evită sau reduce considerabil excitarea fluorescenței, ceea ce
permite obținerea de semnale Raman puternice de la nivelul celulelor147 și de asemenea,
nu există o deteriorare a celulelor indusă în acest interval de putere175.
Spectrul diferență a indicat că celulele control au prezentat o intensitate mai mare
a semnalului Raman de la acizii nucleici (782, 810, 1095, 1319 și 1338 cm‐1), iar celulele
iradiate au prezentat mai multe contribuții din partea lipidelor (1060, 1296, 1440, 1657
și 1734 cm‐1). Intensitatea benzilor Raman atribuite acizilor nucleici este mică în
comparație cu raportul semnal/zgomot din spectrele achiziționate si pot fi suprapuse cu
semnale reziduale obținute de la alte componente celulare, împiedicând astfel analiza
modificărilor celulare pe baza lor. Astfel, în afară de banda de la 785 cm‐1, a fost dificil
de reprezentat distribuția celorlalți markeri în celule.
Banda de la 1060 cm‐1 poate fi atribuită acizilor nucleici, lipidelor sau
carbohidraților, astfel încât nu oferă specificitate ridicată. 1296 cm‐1 este atribuită
grupării CH2 din lipide, cea de la 1440 cm‐1 deformării CH2 în lipide și proteine. Krafft et
al. au identificat pe baza raportului intensităților benzilor Raman caracteristice lipidelor
și proteinelor că o deplasare a benzii Raman de la 1440 cm‐1 la 1451 cm‐1 indică prezența
preponderentă a proteinelor față de lipide176. În cazul nostru însă, spectrul diferență
prezintă o bandă Raman centrată la 1440 cm‐1, ceea ce poate indica un semnal Raman
mai intens caracteristic lipidelor. Banda de la 1657 cm‐1 este atribuită legăturilor C=C
din lipide, iar banda de la 1734 cm‐1 esterilor din lipide165. Banda de la 1734 cm‐1 a fost
aleasă pentru analiza efectelor radiațiilor, deoarece apare ca o bandă Raman bine
definită în spectrul diferență.
Profitând de caracteristica de mapare a RMS pentru biomolecule specifice din
celule individuale, am monitorizat prezența biomarkerilor identificați: banda 785 cm‐1
atribuită acizilor nucleici și banda 1734 cm‐1 atribuită lipidelor. Banda 785 cm‐1 atribuită
ADN‐ului poate indica o reducere a conținutului de acizi nucleici în celulele iradiate sau
o indicație a contracției nucleului177. În Fig. 16 se poate observa că în urma reprezentării
ariei benzii 785 cm‐1, zona corespunzătoare nucleului este mult mai mică în celula
iradiată comparativ cu cea control. Intensitatea scăzută a benzilor Raman caracteristice
acizilor nucleici în celulele iradiate cu doze scăzute este în conformitate cu efectele
biologice ale RI, despre care se știe că induc leziuni ale ADN‐ului atât în nucleu, cât și în
mitocondriile din citoplasmă178. Alte studii au confirmat degradarea și modificările
conformaționale ale ADN‐ului și ARN‐ului în celulele stresate151, în timp ce un studiu RMS
asupra celulelor epiteliale de la nivelul cristalinului uman expus la doze mici de RI a
constatat că bazele de la nivelul acizilor nucleici erau mai puțin abundente în celulele
iradiate la doze de peste 0.5 Gy, atât în nucleu cât și în citoplasmă179.
O intensitate crescută a benzii 1734 cm‐1 a fost observată în întreaga celulă
iradiată, comparativ cu celula control. De asemenea a fost observată o creștere a
intensității benzilor caracteristice lipidelor în urma iradierii CBCT și prin prezența
benzilor 1060, 1260 și 1298 cm‐1 în spectrul diferență. Harta Raman obținută pentru

DPSCs iradiate a arătat lipide dispersate în toată citoplasma, cu o acumulare mai mare
în mijlocul celulei. Alte studii Raman au identificat regiuni citoplasmatice bogate în
lipide atât în celulele sănătoase, cât și în celule apoptotice, care au fost atribuite
veziculelor lipidice sau mitocondriei176,180,181, precum și reticulului endoplasmic, care este
implicat în sinteza lipidelor53. Având în vedere poziția apropiată de nucleu a regiunilor
evidențiate cu roșu în urma plotării zonei de sub banda 1734 cm‐1 atât în celulele control,
cât și în cele iradiate (Fig.17A și 17B), am putea presupune că indică reticulul
endoplasmatic. Regiunile roșii observate la marginile celulare în harta Raman a celulelor
control ar putea corespunde veziculelor lipidice.
O acumulare ridicată de fosfolipide și lipide non‐membranare a fost identificată
în studiile Raman pe celule în timpul apoptozei53. De asemenea, a fost detectată o
creștere semnificativă a cantității de entități lipidice pentru celulele expuse unui agent
pro‐inflamator182. Este bine cunoscut faptul că radiația induce peroxidarea lipidelor, ceea
ce duce la o creștere a permeabilității membranei celulare178. Anterior, s‐a observat că
celulele expuse condițiilor de stres, precum privarea de nutrienți generează vezicule de
lipide pentru a susține viabilitatea celulelor183. Producția crescută de lipide s‐a dovedit,
de asemenea, importantă în reducerea stresului indus de agenți chimici asupra
reticulului endoplasmatic184. Studiile Raman asupra celulelor tumorale expuse la
radioterapie au indicat o creștere a benzilor Raman atribuite modurilor de vibrație
caracteristice colinei, carbon‐carbon, carbon‐hidrogen și ester din lipide în raport cu
benzile de nucleotide și proteine asociate cu fenilalanina și triptofan185.
RMS poate fi aplicată pentru a detecta modificările celulare consecutiv iradierii,
fără a marca celulele și fără a le distruge. Varietatea modificărilor spectrale induse de
radiații observate pentru acizi nucleici și lipide indică faptul că iradierea CBCT a produs
modificări metabolice în celule. Mai mult, detectarea unor biomarkeri specifici
procesului de iradiere în urma măsurătorilor Raman poate fi urmată de analiza celulelor
cu alte metode biologice de analiză pentru validarea acestora.
Rezultatele acestui studiu trebuie interpretate în contextul mai multor limitări. În
primul rând, comparat cu metoda γ‐H2AX care detectează o singură moleculă, RMS
permite evaluarea profilului biochimic complet al componentelor celulare, incluzând
acizi nucleici, proteine, lipide. Cu toate acestea, amprenta spectrală Raman ar putea fi
extrem de variabilă între indivizi, din cauza unor factori precum stilul de viață,
predispoziția genetică sau vârsta158. În al doilea rând, rezultatele prezente au fost
obținute după trei expuneri consecutive la doze mici (30mGy) și nu pot prezice efectele
celulelor iradiate pentru alte doze de radiații sau pentru livrarea unei doze fracționate
sau cronice de radiații pe o perioadă de timp. Prin urmare, sunt necesare studii
suplimentare pentru extrapolarea relației doză ‐ răspuns pentru expunerile CBCT. De
asemenea, trebuie luat în considerare faptul că extrapolarea rezultatelor de la
experimente in vitro la țesuturile umane este dificil de efectuat, deoarece in vivo există o
multitudine de interacțiuni între țesuturi prin mecanisme biologice diverse47.


Apariția unor modificări moleculare la nivelul ADN‐ului și la nivelul lipidelor a
DPSCs expuse la CBCT atrage atenția asupra potențialelor efecte nocive ale RI. Chiar dacă
o singură expunere CBCT nu este nocivă pentru celulele expuse, expuneri ulterioare pot
rezulta în defecte cumulative la nivelul ADN‐ului sau a altor componente celulare. În
particular, copiii prezintă un timp crescut de expresie a efectelor oncogene ale RI
datorită duratei de viață crescute comparativ cu adulții. De asemenea, celulele
nediferențiate (celulele stem) cu un rol important în regenerarea tisulară sunt mai
sensibile la consecințele expunerii la doze scăzute de RI comparativ cu celulele
diferențiate. Reducerea la minim a examinărilor radiologice, selectarea unor parametrii
de scanare adecvați și cunoașterea dozei de radiație a unui aparat CBCT pot ajuta la
evitarea acumulării unor doze semnificative de radiații a pacienților pediatrici.
3.6. Concluzii
Acest studiu a dovedit că expunerea la CBCT a indus modificări moleculare în
celulele stem pulpare dentare. Aceste investigații preliminare au arătat posibilitatea
identificării modificărilor spectrale Raman specifice radiațiilor ionizante cu doze
scăzute folosind micro‐spectroscopia Raman. Diferențele dintre spectrele Raman
control și iradiate au indicat că iradierea CBCT repetată a indus o intensitate mai mare
a semnalului Raman de la acizii nucleici (782, 810, 1095, 1319 și 1338 cm‐1) în celulele
control și o contribuție mai mare din partea lipidelor (1060, 1296, 1440, 1657 și 1734
cm‐1) în cazul celulelor iradiate.
Posibilitatea utilizării RMS pentru a diferenția celulele stem control și cele
iradiate și pentru a monitoriza modificările moleculare induse de radiația ionizantă este
un rezultat important cu aplicații în evaluarea riscului expunerii la radiații.
Caracterizarea comportamentului acestor celule într‐un mod simplu și neinvaziv este
utilă în studiile asupra celulelor stem ca surse potențiale de detectare a efectului
cumulativ al radiațiilor ionizante la pacienții pediatrici, în timp ce explicarea
modificărilor apărute în DPSCs în urma expunerii la RI sunt importante pentru
strategiile de prevenire a riscului expunerii la RI.


4. Studiu 3. Studiul efectelor iradierii CBCT asupra

salivei umane cu spectroscopie Raman amplificată de
suprafață
4.1. Introducere
RI determină apariția diferitor efecte biologice asupra corpului uman, în funcție
de tipul, durata sau modul de expunere la radiații (acut/cronic)47. Efectele
deterministice și stocastice ale expunerii la doze mari de RI au fost prezentate în diferite
studii186,187, dar efectele utilizării radiațiilor cu doze sub 100 mSv rămân în continuare
necunoscute și reprezintă un subiect deschis cercetării. Efectele stocastice pot să apară
ca o consecință a radiațiilor cu doze scăzute care au efecte cumulative de‐a lungul
timpului188.
CBCT‐ul este considerat o examinare radiologică cu doză scăzută de radiații, care
poate îmbunătăți diagnosticul și rezultatul tratamentului în numeroase domenii ale
stomatologiei cum ar fi ortodonția și/sau ortopedia dento‐facială7,102. Evaluarea precisă
a efectelor stocastice cumulative este foarte importantă, deoarece riscurile pe termen
lung asociate cu expunerea repetată la investigații radiologice diagnostice sunt
carcinogeneza și alte modificări patologice moleculare, iar populația pediatrică este
supusă unui număr crescut de investigații radiologice de‐a lungul tratamentului
ortodontic. Pacienții pediatrici sunt mai radiosensibili și au un timp mai lung pentru
exprimarea efectelor nocive induse de radiații. S‐a estimat că copiii sunt de două până
la zece ori mai radiosensibili ca și adulții22,38,117,189, iar alte studii au arătat ca doza
absorbită de copiii de 10 ani este cu 30% mai mare ca la adulți35.
În literatura de specialitate există puține studii epidemiologice moleculare
capabile să răspundă la întrebări legate de efectele dozelor scăzute de RI, cum ar fi
radiosensibilitatea individuală, tisulară și efectele mutagene190. Chiar dacă au fost
identificați anumiți biomarkeri salivari pentru cercetarea efectelor RI, niciunul nu a fost
validat cu exactitate pentru evaluarea efectelor dozelor moderate, respectiv scăzute de
expunere191. Până în prezent, majoritatea biomarkerilor pentru RI cu doze scăzute au
fost investigate în probe de sânge, celule sau țesuturi, dar este nevoie de dezvoltarea
unor metode simple și neinvazive pentru studiul efectelor biomoleculare complexe
induse de radiații192.
Tehnicile biofotonice sunt utilizate pe scară largă în cercetare pentru dezvoltarea
unor modalități de îmbunătățire a diagnosticului și prognosticului pacienților.
Spectroscopia vibrațională Raman se încadrează în aceste metode, deoarece „amprenta
moleculară” furnizată poate să ofere informații legate de compoziția biomoleculară a
probei investigate. Variațiile acestei compoziții pote fi direct corelată cu existența
diferitelor patologii148. Sensibilitatea acestei metode de studiu pentru detecția unor
astfel de variații face posibilă evaluarea proceselor fiziopatologice din celule și țesuturi,


iar dezvoltările înregistrate în tehnologia spectroscopică, respectiv imagistică și de
procesare a datelor, permit identificarea modificărilor patologice rapid și neinvaziv.
Odată cu creșterea utilizării CBCT în practica medicală, este nevoie de metode de
studiu al efectelor iradierii suplimentare care să fie neinvazive, nedistructive, să nu
necesite marcarea probelor și să fie eficiente din punct de vedere al costurilor. Utilizarea
spectroscopiei Raman ca metodă de diagnostic se bazează pe faptul că disfuncțiile
celulare și tisulare afectează profilul biochimic al biofluidelor, manifestat sub forma
unor modificări subtile ale proteinelor, lipidelor, carbohidraților și acizilor nucleici.
Spectroscopia vibrațională biomedicală s‐a dezvoltat inițial pe studiul celulelor și al
țesuturilor, dar a fost aplicată mai recent pe biofluide pentru detectarea biomarkerilor
moleculari, cu scopul de a aplica aceste rezultate în practica clinică. Domeniul
biospectroscopiei progresează continuu pentru studiul sistemelor biologice complexe,
cum ar fi biofluidele, cu o focusare pe dezvoltarea unor noi metode de
diagnostic/prognostic cu aplicații clinice promițătoare. Noile îmbunătățiri în tehnicile
Raman, cum ar fi SERS au permis optimizarea analizei diferitor tipuri de biofluide193. În
cazul SERS, prin amplificarea semnalului Raman al moleculelor situate în imediata
apropiere a nanostructurilor plasmonice de 109‐1014 ori, se poate ajunge la detecția
ultrasensibilă a biomoleculelor de interes194.
SR prezintă aplicații clinice cantitative și calitative în studiul modificărilor
patologice din compoziția moleculară a țesuturilor afectate. Aceasta a fost utilizat cu
succes pentru analiza fluidelor corporale (plasmă sanguină, ser, urină, salivă), iar
rezultatele au fost promițătoare în special în cazul detectării cancerului81,193,195,196. SERS
aplicată pe salivă a prezentat capacitatea de a prezice cancerul pulmonar cu o acuratețe,
sensibilitate și specificitate de 80%, 78%, respectiv 83%, prin monitorizarea scăderii
proteinelor și a acizilor nucleici197. Un studiu preliminar pe salivă a sugerat posibilitatea
de detectare a pacienților cu SIDA utilizând SERS. Acest studiu a fost efectuat pe un
număr redus de pacienți198.
La fel ca și celulele și țesuturile, biofluidele prezintă benzi Raman caracteristice
care reflectă compoziția biomoleculară. Utilizarea probelor salivare ca medii de
diagnostic în sănătatea sistemică și orală a crescut în ultimii ani datorită avantajelor pe
care le oferă: colectare neinvazivă față de colectarea sângelui, depozitare ușoară și
eficiență din punct de vedere al costului pentru screening‐ul unor populații
numeroase192. Saliva poate fi utilizată ca biofluid diagnostic, deoarece majoritatea
componentelor prezente în ser se află și în salivă, reflectând astfel starea metabolică a
organismului. Glandele salivare sunt unele dintre cele mai radiosensibile organe ale
corpului uman și se află adesea în raza primară de iradiere CBCT, primind o doză de
radiație mai mare comparativ cu alte organe35. Astfel, studiul modificărilor induse de
radiație asupra biofluidului salivar poate aduce informații suplimentare privind efectele
moleculare declanșate.
Saliva este o soluție foarte complexă care are o compoziție dependentă de diferiți
factori, cum ar fi stilul de viață sau ritmul circadian199. Saliva conține apă ca și

componentă dominantă (>90%), dar molecule organice și anorganice cu roluri biologice
importante sunt de asemenea prezente în cantități diferite. Componentele organice sunt
reprezentate în principal de proteine, polipeptide, imunoglobuline, lipide, vitamine,
hormoni și acizi organici.
Printre componentele anorganice prezente în salivă, tiocianatul (SCN‐) are o
importanță crucială, participând la mecanismele de apărare ale organismului și
acționând ca agent antioxidant natural al sistemului imun. SCN‐ a fost identificat în
diferite tipuri de fluide extracelulare umane, dar în comparație cu alte biofluide, saliva
are concentrații mai mari de SCN‐ (0,5‐3 miliMoli ‐ mM) din cauza necesității sale
crescute de protecție antimicrobiană199,200.
Concentrația mare de SCN‐ în cavitatea bucală subliniază importanța sa. Ionii de
SCN‐ sunt cele mai importante substrate pentru sistemele de peroxidază salivară umană
(hSPO) pentru a‐și desfășura proprietățile defensive. SCN‐ previne acumularea toxică de
peroxid de hidrogen (H2O2), care poate fi carcinogenă sau mutagenă. Ionii de SCN‐
salivar reacționează cu H2O2 sub acțiunea hSPO determinând formarea hipotiocianatului
(OSCN‐) și a acidului hipotiocianos (HOSCN). HOSCN este un agent antimicrobian
puternic care elimină sau inhibă agenții patogeni, fiind însă tolerat de țesutul gazdă200.
Dacă hSPO este inhibată, H2O2 nu mai este îndepărtat determinând formarea radicalilor
liberi care sunt extrem de reactivi și interacționează imediat cu macromoleculele
celulare vecine, incluzând ADN‐ul. Această interacțiune poate duce la transformări
maligne201.
SCN‐ este introdus în organismul uman prin legume crucifere, lapte și brânză202.
Absența SCN‐ în biofluidele umane determină apariția fibrozei cistice sau a altor boli
inflamatorii203. Pentru pacienții fumători, SCN‐ este un produs al detoxificării acidului
hidrocianic prezent în fumul de țigară, fiind utilizat în diferite studii pentru a distinge
fumătorii de nefumători202,204,205. Existența unui nivel ridicat de SCN‐ predispune indivizii
la inflamație206,207 și la un risc mai crescut de ateroscleroză, patologii cerebrale sau
renale206,208. Astfel, determinarea nivelurilor de SCN‐ în biofluide este importantă pentru
diagnosticul clinic și pentru evaluarea stării de sănătate individuală209.
Până în prezent, prezența SCN‐ a fost detectată prin cromatografie lichidă de
înaltă performanță, spectrofotometrie, cromatografie ionică cuplată cu spectrometrie de
masă și cromatografie ionică210–214. Aceste metode implică pregătirea prealabilă a
probelor necesitând astfel un timp mai îndelungat pentru analiză, iar uneori prezintă și
o reproductibilitate scăzută215. La rândul său ionul SCN‐ are o afinitate crescută pentru
substratele plasmonice de aur și argint, astfel încât SERS poate reprezenta alternativă
demnă de luat în calcul pentru detectarea SCN‐ în salivă, cu sensibilitate și specificitate
ridicată. SCN‐ prezintă vibrații moleculare interne puternice care sunt influențate de
modificările mediului înconjurător216. Ionul de tiocianat prezintă trei moduri de vibrație
caracteristice care depind de geometria moleculei (liniară sau ușor îndoită). Prima și cea
mai intensă vibrație caracteristică este atribuită legă turii C≡N iind situată ı̂n regiunea
2100‐2170 cm‐1. A doua bandă de vibrație corespunde îndoirii legăturii și apare la o


frecvență joasă (480 cm‐1), iar a treia vibrație specifică este atribuită legăturii sulf‐
carbon (~750 cm‐1)217. SERS permite o identificare precisă a prezenței SCN‐, fără nicio
interferență cu alți anioni coexistenți, în special datorită faptului ca vibrația de întindere
C≡N din regiunea 2100 cm−1 este foarte puternică și rareori suprapusă de alte moduri
vibraționale218.


Investigarea impactului biomolecular determinat de expunerile CBCT ar putea da
răspunsuri legate de consecințele expunerii la radiații cu doze scăzute. Biomarkerii
salivari, datorită avantajelor pe care îi prezintă față de biomarkerii sangvini, au devenit
în ultimul timp promițători pentru studiul efectelor RI. Până în prezent nu a fost validat
niciun biomarker al expunerii sau al susceptibilității în urma expunerii la radiații cu doze
scăzute, în ciuda importanței lor în studiile epidemiologice biologice. Prin urmare, saliva
ar putea fi utilizată pentru identificarea biomarkerilor specifici în cazul expunerii la
radiații cu doze scăzute, în special la copii, pentru care colectarea sângelui este dificilă219.
Tehnica SERS ar putea fi utilizată pentru studiul efectelor radiației CBCT asupra
biofluidului salivar, chiar dacă în literatura științifică acest tip de cercetare nu a fost
efectuată până în prezent.
În acest studiu propunem utilizarea tiocianatului salivar ca biomarker pentru
evaluarea efectelor radiațiilor cu doze scăzute în populația pediatrică. Am efectuat
măsurători Raman și ulterior măsurători SERS pentru a amplifica semnalul Raman pe
salivă umană colectată de la pacienți pediatrici înainte și după expunerea la CBCT,
folosind un substrat plasmonic solid dezvoltat în laboratorul nostru. Evoluția benzilor
vibraționale atribuite SCN‐ și a benzilor vibraționale atribuite altor biomolecule
prezente în salivă a fost monitorizată și estimată prin compararea spectrelor SER
înregistrate înainte și după expunerea radiologică CBCT. În opinia noastră, acest studiu
este primul care propune o astfel de abordare în literatura științifică.


4.3.1. Recoltarea și iradierea probelor salivare
Zece pacienți pediatrici cu vârsta cuprinsă între 12 și 17 ani au fost incluși în acest
studiu. Criteriile de includere au fost: pacienți nefumători cu o igienă orală bună și o
stare de sănătate neafectată. Consimțământul informat scris a fost semnat de unul dintre
părinții fiecărui pacient.
Pacienții au fost expuși iradierii CBCT cu aparatul ProMax 3D (Planmeca, Finlanda)
utilizând un câmp de expunere (FOV) mare, în vederea stabilirii unui diagnostic corect
pentru tratamentul ortodontic. Variabilele pacienților iradiați cu CBCT (vârstă, sex),

parametrii de expunere și doza efectivă de iradiere sunt prezentate în Tabelul V. Doza
efectivă a fost calculată utilizând metoda de simulare Monte Carlo cu o corecție pentru
vârstă și modalitate de examinare, fiind situată între 174‐256 µSv136.
Pentru fiecare pacient a fost colectată salivă nestimulată cu 30 de minute înainte
respectiv la 30 de minute după examinarea CBCT. Pacienții nu au mâncat sau băut cu 30
de minute înainte de recoltarea salivei. Probele salivare au fost colectate prin metoda
,,Passive Drool”220. Au fost utilizate recipiente special concepute pentru a îmbunătăți
atât cantitatea de saliva, cât și cooperarea pacientului: flacoane de 2 ml SalivaBio și
suportul pentru colectarea salivei Saliva Collection Aid (Salimetrics, State College, PA).
Fiecare probă a fost depozitată imediat după colectare la ‐25 °C pentru maxim trei zile.
Înainte de măsurarea probelor, acestea au fost decongelate la temperatura camerei,
centrifugate la 805×g pentru 60 de secunde cu scopul de a îndepărta resturile
alimentare. Supernatantul a fost depozitat la ‐80 °C până la analiza fiecărei probe. Nu au
fost folosite alte metode de filtrare sau pretratare a probelor salivare înainte de analiza
lor.
Pentru măsurătorile Raman/SERS, aproximativ 1 µL din supernatant a fost
prelevat din dispozitivul BioSaliva Passive Drool în vederea analizei.

Tabel V. Variabilele pacienților iradiați cu CBCT (M‐ masculin, F‐feminin), parametrii de
expunere CBCT (kV‐kilovolți, mA‐ miliAmperi) și doza efectivă de radiație.

Proba Vârsta Sex kV mA x secunde Doza efectivă (µSv)
1 13 M 83 4 x 13.6 174.3
2 12 F 83 4 x 13.559 217.9
3 17 F 85 5.6 x 13.572 256.1
4 13 F 83 4 x 13.619 174.3
5 16 F 83 4 x 13.648 174.3
6 15 M 83 4 x 13.428 174
7 13 F 83 4 x 13.690 174.4
8 15 F 83 4 x 13.712 175.1
9 14 F 83 4 x 13.721 175.2
10 13 M 83 4 x 13.602 174.2


4.3.2. Sinteza nanoparticulelor de argint (NP)
Pentru sinteza nanoparticulelor de argint s‐a folosit metoda propusă de Leopold‐
Lendl221. Nitratul de argint (AgNO3) utilizat pentru sinteza coloizilor de argint a fost
achiziționat de la Roth GmbH, Germania. Soluția coloidală apoasă a fost preparată
folosind apă ultrapură (18,2 MΩ × cm, Chorus PureLab Elga, Marea Britanie). Pe scurt,
în cazul acestei metode, 10,5 mg clorhidrat de hidroxilamină și 12 mg hidroxid de sodiu
au fost dizolvate în 90 ml de apă ultrapurificată. Într‐o a doua sticlă s‐au dizolvat 17 mg
de AgNO3 în 10 ml de apă ultrapură și soluția obținută a fost turnată rapid în cea
precedentă, sub agitare puternică. Culoarea soluției finale s‐a schimbat rapid de la
incolor în maro și în final în gri gălbui în decurs de 5 minute. La sfârșitul procedurii de
sinteză, coloidul a fost lăsat timp de 24 de ore la temperatura camerei înainte de
purificare și a fost concentrat de 10 ori folosind metoda de filtrare prin curgere
tangențială (TFF) propusă de Dorney et al.222.

4.3.3. Prepararea substratului SERS

Ca suport pentru sinteza substratelor SERS plasmonice solide s‐au utilizat sticle
lustruite de fluorură de calciu (CaF2) cu diametrul de 25 mm și grosimea de 1 mm
(Crystran Limited, Poole, Marea Britanie). Înainte de efectuarea măsurătorilor suprafața
sticlei a fost curățată în plasmă223. Substratul SERS a fost produs prin picurarea unor
cantități foarte mici (~1 µL) de coloid de argint concentrat direct pe suprafața de sticlă
preîncălzită (la 40‐50 °C) urmată de uscarea acesteia într‐un timp de ~90 de secunde.
La final, sticla de CaF2 a fost lăsată să se răcească la temperatura camerei timp de 30 de
minute, urmată de depunerea a ~1 µl de probă de salivă (control și iradiată CBCT) direct
pe spoturile SERS solide. Măsurătorile Raman au fost efectuate pe cantități mici (~ 1 µL)
de probă salivară, depusă prin picurare direct pe sticla CaF2 și lăsată să se usuce la
temperatura camerei.

4.3.4. Măsurători de absorbție UV‐Vis

Spectrul de absorbție VIS al coloidului de argint a fost achiziționat folosind un
spectrofotometru UV‐VIS T92 + produs de PG Instruments, Marea Britanie. Curbele de
absorbție au fost înregistrate folosind celule de cuarț, la temperatura camerei, într‐un
interval spectral cuprins între 300 nm și 800 nm. Rezoluția spectrală a fost stabilită la 2
nm.

4.3.5. Măsurători de microscopie electronică în transmisie (TEM)

Pentru o caracterizare riguroasă a NP de argint, s‐au efectuat măsurători de
microsopie electronică în transmisie (TEM) a acestora utilizând în acest scop un
microscop electronic HT7700 (Hitachi, Japonia) care funcționează la 100 kV și care

folosește un mod de operare de rezoluție înaltă (dimensiunea fluxului de electroni ~0,60
µm). Probele coloidale au fost depuse pe pelicule de carbon situate pe partea superioară
a grilelor de cupru lăsate la uscat timp de 5 minute. Îndepărtarea excesului de apă s‐a
făcut cu ajutorul hârtiei absorbante. Probele au fost apoi lăsate la uscare timp de 15
minute.

4.3.6. Măsurători de microscopie de forță atomică (AFM)

Analizele AFM au fost efectuate folosind un sistem NT‐MDT NTegra Vita montat
pe un microscop optic Olympus IX73 inversat. Măsurătorile s‐au efectuat în modul semi‐
contact folosind vârfuri de Si3N3 (NT‐MDT) având o frecvență rezonantă de 235 kHz și o
constantă de forță de 12 N/m. Raza de curbură tipică a vârfurilor utilizate este de ~10
nm. Imaginile au fost înregistrate pe diferite regiuni ale substratelor plasmonice solide
în modul topografic respectiv contrast de fază.

4.3.7. Analiza Raman/ SERS

Spectrele Raman și SERS au fost înregistrate folosind un spectrometru multilaser
confocal Raman Renishaw™ inVia având o rezoluție spectrală de 0,5 cm‐1. Calibrarea
lungimii de undă a fost efectuată folosind o referință internă de siliciu. Spectrele au fost
achiziționate folosind obiective de 100× (apertură numerică (N.A) 0,85) și 50× (N.A
0,75). Pentru excitarea probelor am folosit o diodă laser având o lungime de undă de
785 nm (Renishaw, Marea Britanie). Puterea laserului (măsurată la suprafața probei) a
fost de ~65 mW pentru măsurători Raman respectiv ~1,95 mW pentru SERS. Timpul de
achiziție a fost stabilit la 10 secunde. Spectrometrul a fost echipat cu o grilă de difracție
de 1200 de linii/mm și un detector de tip CCD. Software‐ul WiRE 4.2 (Renishaw) a fost
utilizat pentru colectarea datelor și pre‐procesarea spectrală, pentru îndepărtarea peak‐
urilor provenite de la radiațiile cosmice ambientale și pentru îndepărtarea contribuției
efectului de fluorescență. Aceste corecții au fost aplicate la toate spectrele înregistrate.
Fiecare spectru final a reprezentat o medie a 30 de achiziții spectrale înregistrate de pe
întreaga suprafață a probei.
Spectre SERS al soluțiilor de tiocianat pur de diferite concentrații fiziologice
cuprinse între 0,1‐3 mM au fost de asemenea analizate. Spectrele au fost înregistrate
folosind substratele plasmonice de argint și o radiație excitatoare de 785 nm.

4.4. Rezultate
4.4.1. Sinteza și caracterizarea substratelor SERS solide
Primul pas în producerea substratelor plasmonice solide a fost sinteza de NP de
argint sferice uniforme. Pentru a elimina toate produsele secundare rezultate în


procesul de sinteză și pentru a îmbunătăți dispersia NP, la sfârșitul procesului de sinteză
soluțiile coloidale au fost purificate și concentrate de 10 ori prin filtrare prin curgere
tangențială (TFF)222. Spectrul de absorbție UV‐Vis al soluțiilor coloidale filtrate este
prezentat în Fig.18. Se poate observa un vârf de absorbție foarte îngust situat la 408 nm,
având o valoare a lățimii la jumătatea înălțimii maxime de (full width half maximum ‐
FWHM) de 85 nm, indicând un grad ridicat de monodispersitate a NP.

Fig.18. Spectrul de absorbție UV‐VIS al coloidului de argint filtrat. Imaginea din dreapta sus prezintă
imaginea optică a soluției coloidale concentrate

Analiza TEM prezentată în Fig.19 confirmă sinteza cu success a NP sferice.
Analiza statistică a imaginilor TEM înregistrate indică un diametru mediu de ~35±5 nm,
o valoare care este în concordanță cu spectrul de absorbție UV‐VIS prezentat în Fig.18.

Fig.19. Imaginea TEM a nanoparticulelor de argint (a). Analiza statistică a diametrelor nanoparticulelor
obținute din imaginile TEM (b)

După sinteza substratelor solide sintetizate cu ajutor NP de argint s‐a trecut la
analiza lor morfologică. Ea a fost investigată prin măsurători AFM efectuate în modul
semicontact. O imagine topografică tipică a substratului solid este prezentată în Fig.
20a. Substratul solid prezintă zone cvasi‐uniforme create de un mecanism de
autoasamblare produs în procesul de uscare al coloidului la 40‐50 oC. Înălțimea acestor
zone este cuprinsă între ~70 nm și ~150 nm, așa cum se poate deduce din profilul de
înălțime prezentat în Fig.20b.

Fig.20. Imaginea topografică AFM a substratelor plasmonice de argint solide (a). Profilul de înălțime a
substratului (b)


Înainte de utilizarea pe probe salivare, capacitatea substratului de a amplifica
semnalul Raman a fost verificată pe o moleculă test (albastru de metilen ‐ MB) prin
utilizarea unui laser excitator din domeniul infraroșu apropiat (near infrared ‐ NIR), cu
o lungime de undă de 785 nm. Spectrul mediu a 25 de achiziții ale semnalului SERS din
diferite zone ale substratului este prezentat în Fig.21. Majoritatea benzilor vibraționale
specifice MB au fost prezente. Spectrele colectate sunt foarte reproductibile prezentând
variații de intensitate foarte mici221,224. Pentru o evaluare cantitativă adecvată a acestor
intensități, ele sunt reprezentate în unități kilocounts/(miliwați·secunde) ‐
kcounts/(mW·s).

Fig.21. Spectrul SERS al soluției de MB uscat (1 mM) înregistrat utilizând un laser de excitație cu o lungime
de undă de 785 nm
4.4.2. Spectrul Raman și SERS al salivei

Fig.22 prezintă un spectru Raman tipic salivei uscate înregistrat folosind o
radiație excitatoare de 785 nm. Spectrul este dominat de biomoleculele organice
prezente în salivă. Benzile vibraționale localizate la 1446 și 1661 cm‐1 pot fi asociate cu
prezența lizozimelor, cu observația că peak‐ul de la 1661 cm‐1 este caracteristic și
pentru gruparea proteică specifică Amidei I225,226. Peak‐ul Raman intens de la 1002 cm‐1
poate fi atribuit fenilalaninei prezente în amilază, lipază sau proteine227,228. Prezența
peak‐ului de la 1450 cm‐1 a fost detectat în diferite proteine (de exemplu, glicoproteinele

care formează mucusul), dar și în colagen și lipide229,230. Peak‐urile din intervalul 350‐550
cm‐1 ar putea fi atribuite prezenței zaharidelor (mucopolizaharidele mucusului)167,231.
Peak‐ul de la 2060 cm‐1 este specific salivei și poate fi atribuit tiocianatului232.

Fig.22. Spectrul Raman al salivei uscate, înregistrat folosind o lungime de undă a laserului de 785 nm

Un spectru SERS tipic salivei este prezentat în Fig.23. Semnătura spectrosopică a
salivei este similară altor studii, confirmând faptul că intensitatea benzilor prezente în
saliva este proporțională cu concentrația lor233,234. Spectrul este complet diferit de
spectrul Raman înregistrat anterior pe aceeași probă salivară, fiind dominat de câteva
benzi vibraționale. Printre acestea, peak‐ul de la 2107 cm‐1 atribuit tiocianatului este cel
mai intens. Celelalte două peak‐uri atribuite SCN‐ sunt prezente de asemenea (441 și
735 cm‐1) și corespund vibrațiilor de îndoire și întindere a SCN‐209,235,236. Spectrele SERS
ale ionilor de SCN‐ pur înregistrate la diferite concentrații fiziologice cuprinse între 0,1
mM și 3 mM pe același substrat și folosind condiții experimentale identice sunt
prezentate în Fig.24.
Prezența altor componente salivare, cum ar fi proteinele și aminoacizii, au fost de
asemenea detectate în spectrul SER prezentat în Fig.23. Intensitățile lor sunt mai mari
decât în spectrul Raman, însă nu se observă o creștere atât de evidentă ca și în cazul


benzilor SCN‐. Atribuirea benzilor vibraționale prezentate în Fig.23 este prezentată în
Tabelul VI.

Fig.23. Spectrul SERS al salivei înregistrat folosind o lungime de undă a laserului de 785 nm. Săgețile roșii
indică benzile vibraționale specifice tiocianatului


Fig. 24. Spectre SERS al soluțiilor de tiocianat pur de diferite concentrații fiziologice cuprinse între 0,1‐3 mM
Tabel VI. Atribuirea benzilor vibraționale Raman identificate în spectrul SERS al probelor de salivă
Bandă Raman (cm‐1) Atribuire spectrală Biomolecule
441 Vibrație de ı̂ndoire S−C≡N Tiocianat
620 Vibrație de torsiune C‐C Fenilalanină
650 Vibrație de torsiune C‐C Fenilalanină
735 Vibrație de ı̂ntindere C−S Tiocianat
880 v (C‐C) Hidroxiprolină
1002 νS (C‐C) Fenilalanină
1047 ν (C‐O), ν (C‐N) Proteine
1208 ν (C‐C6H5) Triptofan
1452 δ (C‐H) Colagen, lipide


1661 ν (C=C) Amida I
2107 Vibrație de ı̂ntindere −C≡N Tiocianat

Benzile Raman din regiunea spectrală 350‐3000 cm‐1 au fost analizate și pentru
probele salivare iradiate. Rezultatele au fost suprapuse cu cele înregistrate înainte de
iradiere pe aceeași probă. Un exemplu elocvent este prezentat în Fig.25. După cum se
poate observa în figură, spectrul salivei diferă înainte și după iradiere, dar nu într‐un
mod uniform. Singurul peak care a prezentat o intensitate mai mare la toate probele din
grupul iradiat este 2107 cm‐1, care poate fi atribuit vibrației de întindere ‐C≡N a
tiocianatului. Fig.26 prezintă spectrele SERS înainte și după iradiere pentru alte 4 probe
măsurate. Se poate observa că spectrele salivare diferă înainte și după iradiere.
Creșterea intensității peak‐ului SCN‐ de la 2107 cm‐1 este remarcabilă și aici. Pentru
toate probele salivare intensitatea benzii vibraționale de la 2107 cm‐1 a crescut, chiar
dacă nu într‐un mod uniform. Rezultatele au fost confirmate și în cazul celorlalte 9
probe. Variațiile de intensitate ale peak‐ului de la 2107 cm‐1 înainte și după iradiere
pentru toate cele 10 probe incluse în acest studiu sunt prezentate în Tabelul VII.

Fig. 26. Suprapunerea spectrelor SERS înregistrate înainte (spectrul verde) și după iradiere (spectrul mov)
pentru unul dintre pacienții incluși în studiu


Fig. 27. Spectrele SERS ale probelor salivare măsurate înainte și după iradiere (spectre verzi‐albastre –
înainte de iradiere; spectre roșii‐ portocalii – după iradiere)

Tabelul VII. Doza efectivă de iradiere și variațiile de intensitate ale benzii Raman de la 2107 cm‐1
înainte și după iradiere

Intensitate benzii Raman 2107 cm‐1

Proba Doza efectivă (µSv)
înainte/după iradiere (kcounts*mW‐1*s‐1)
1 174.3 0.320/0.695
2 217.9 0.442/0.933
3 256.1 0.650/0.698
4 174.3 0.559/0.681
5 174.3 0.558/0.599


6 174 0.421/0.756
7 174.4 0.390/0.681
8 175.1 0.321/0.625
9 175.2 0.401/0.728
10 174.2 0.511/0.634
4.5. Discuții
Diagnosticul folosind analiza spectroscopică a biofluidelor este o alternativă
interesantă pentru descoperirea biomarkerilor și este un domeniu care a început să fie
explorat doar recent51. Biofluide, precum serul, plasma, urina, sputa sau saliva sunt surse
importante de informații despre procesele celulare și extracelulare237, sunt ușor
accesibile și minim invazive pentru pacienți, făcând posibile studiile pe populații mari
de subiecți. Tendințele recente în cercetarea biomedicală vizează identificarea mai
multor biomarkeri asociați diferitelor patologii238. În acest context importanța SR crește,
mai ales datorită capacității sale de a furnizarea informații de ansamblu ale compoziției
biomoleculare sub forma unei ,,amprente” moleculare a probei. Spectroscopia
vibrațională prezintă abilitatea de recunoaștere a tiparelor patologice cu scopuri
diagnostice, diferit de metodele care determină cantitativ macromolecule specifice într‐
un biofluid. Studiile care utilizează SR ca metodă de detecție pot fi adaptate pentru o
varietate de procese patologice, furnizând un mediu de diagnostic dinamic care ar putea
permite detectarea și monitorizarea efectelor timpurii ale RI și o atitudine terapeutică
corespunzătoare.
Pentru detectarea biomarkerilor moleculari, am folosit SERS cu scopul de a
amplifica semnalul Raman al probelor salivare. În literatura de specialitate, NP de argint
coloidal au fost utilizate ca substrate plasmonice pentru măsurătorile SERS efectuate pe
lichide biologice, inclusiv pe salivă81,239. Dezavantajul major al acestei metode este
adsorbția nespecifică a biomoleculelor mari, cum ar fi proteinele, prezente în cantități
mari în biofluide, ceea ce duce la formarea unei „coroane proteice” în jurul
nanoparticulelor. Acest lucru împiedică agregarea NP datorită unui efect de repulsie
steric și face ca adsorbția biomoleculelor mici la substratul metalic să fie aproape
imposibilă233,240–242. Ca urmare, spectrele SERS înregistrate în aceste condiții sunt
dominate în mare parte de proteine, ceea ce face ca identificarea biomarkerilor de
dimensiune mică cu ajutorul SERS să fie dificil de realizat.
Pentru a depăși acest obstacol major, spectrele SERS prezentate în acest studiu
au fost înregistrate pe substratele plasmonice solide de argint dezvoltate în laboratorul
nostru, conform procedurii descrise în subcapitolul 4.3.2. Analiza AFM a NP a arătat că

NP se organizează în mod tridimensional după depunerea pe lamele de sticlă de CaF2.
Prezența acestor zone plasmonice nanostructurate le face substrate ideale pentru
măsurători SERS pe salivă mai ales datorită capacității lor de a genera semnale Raman
amplificate, reproductibile și bogate în informații.
Efectele nocive ale RI cu doze scăzute sunt dezbătute în literatura de specialitate,
datorită utilizării crescute a acestora în domeniul imagisticii radiologice diagnostice.
Până în prezent, chiar dacă multe studii au analizat efectele deterministice și stocastice
ale nivelurilor scăzute de radiații, mecanismele exacte de acțiune asupra corpului uman
nu sunt clare. Mecanismele de reparație și răspunsurile radioadaptive benefice sunt
eficiente la doze mici de radiații și depășesc efectele negative, precum instabilitatea
genomică sau carcinogeneza243. Cu toate acestea, toate aspectele menționate depind de
doza de radiație, fondul genetic, vârsta sau sexul244.
Analiza salivei la nivel molecular poate oferi informații importante legate de
mecanismele patologice ale diferitelor organe din corp242. Mai multe studii au
demonstrat că spectroscopia Raman pe probe salivare poate fi utilizată pentru
detectarea consumului de stupefiante, pentru diagnostiscarea cancerului și în medicina
criminalistică232,233,245,246.
Pentru a evalua capacitatea SCN‐ de a acționa ca un posibil biomarker pentru
evaluarea iradierii RI, am efectuat o analiză combinată Raman/SERS pe probe salivare
colectate de la pacienți pediatrici înainte și după iradierea CBCT247. Studiul nostru a
identificat o creștere a concentrației de SCN‐ într‐o perioadă foarte scurtă de timp după
iradiere, care arată o modificare a metabolismului salivar ca urmare a interacțiunii cu
doze scăzute de radiații CBCT. Spectrul Raman a prezentat, printre altele, ca și bandă
Raman dominantă banda de la 2060 cm‐1. Această bandă specifică salivei poate fi
atribuită tiocianatului232. Ca urmare a sensibilității sale ridicate, SCN‐ este utilizat ca și
biomarker de detecție și identificare a probelor de salivă lichide sau uscate248. Unul
dintre avantajele majore ale acestui peak vibrațional este faptul că nu se suprapune cu
alte vibrații biomoleculare, fiind specific doar SCN‐.
Ca o consecință directă a rolului său biologic și a ușurinței de detectare în
spectroscopia Raman/SERS, acest peak a fost utilizat pentru evaluarea efectelor
biologice ale RI asupra copiilor. În spectrul SERS, peak‐ul atribuit SCN‐ (2107 cm‐1) a fost
de zece ori mai intens decât oricare alt peak prezent în spectrele colectate. Banda Raman
de la 2107 cm‐1 a fost singura care a prezentat o intensitate mai mare la toate probele
din grupul iradiat, chiar dacă nu într‐un mod uniform, cel mai probabil datorită creșterii
concentrației SCN‐ în salivă ca rezultat al iradierii. Prezența altor componente salivare,
cum ar fi proteinele și aminoacizii, a fost de asemenea detectată în spectrul SERS
prezentat în Fig.26. Chiar dacă intensitățile acestora au fost mai mari în comparație cu
spectrul Raman, creșterea cea mai remarcabilă a fost observată pentru benzile
vibraționale atribuite SCN‐. Aceasta se datorează probabil afinității mai crescute a
moleculelor SCN‐ pentru suprafețele metalice și capacității substratului plasmonic de a
amplifica semnalul Raman al acestei biomolecule.


Perioada de înjumătățire a SCN‐ în salivă este de 10‐14 zile248. În acest studiu, am
arătat că o creștere bruscă a concentrației sale salivare ca urmare a iradierii poate fi
dovedită experimental prin SERS. Probele salivare au fost analizate într‐o perioadă
scurtă de timp după iradiere pentru ca concentrația SCN‐ să nu fie afectată de condițiile
de stocare a probelor. Aceasta reprezintă dovezi experimentale conform cărora SCN‐
poate fi utilizat cu succes ca biomarker pentru RI cu doze scăzute, deoarece reflectă o
schimbare în metabolismul salivar și o tendință de reparare a modificărilor induse de
radiații.
Cercetările în biologia radiațiilor cu doze scăzute au identificat mai multe abordări
promițătoare de dezvoltare a biomarkerilor pentru studiile epidemiologice radiologice.
Trecerea de la o etapă de descoperire a biomarkerului la validarea și aplicarea sa într‐
un cadru epidemiologic molecular necesită cercetări axate pe o biomoleculă pentru a
identifica variabilele pre‐analitice posibile care ar putea afecta detectarea
biomarkerului (cum ar fi condițiile de stocare optime, timpul de stocare, influența
ciclurilor de îngheț/dezgheț) și un număr suficient de probe biologice pentru validarea
biomarkerului. În paralel cu colectarea probelor, colectarea metadatelor (de exemplu,
doza de radiații și informații despre alți factori care pot influența rezultatele
biomarkerului, cum ar fi vârsta, sexul, starea socio‐economică, indicele de masă
corporală și utilizarea medicamentelor) este esențială pentru interpretarea rezultatelor
biomarkerului. Prin urmare, colectarea de probe biologice ar putea fi mai eficientă în
subseturi de cohorte pentru care este disponibilă o cantitate substanțială de metadate,
cum ar fi în mediul terapeutic medical unde datele și probele pot fi obținute înainte, în
timpul și după tratament, ca parte a monitorizării de rutină a pacientului42.
Ne propunem pe viitor să efectuăm o analiză combinată Raman/SERS pe un număr
mai mare de probe salivare și să utilizăm diferite doze de iradiere diagnostice, pentru a
putea evalua modificările spectrale salivare în funcție de parametrii experimentali.
Valoarea SCN‐ ar putea fi folosită ca și o metodă de screening după stabilirea unei valori
limită, oferind un indicator cantitativ dacă persoana a fost sau nu expusă la radiații sau
dacă a fost depășit un nivel considerat sigur de expunere la radiații ionizante.

4.6. Concluzii
În acest studiu am arătat prin intermediul spectroscopiei Raman/ SERS o creștere
imediată a benzilor vibraționale atribuite SCN‐ ca urmare a interacțiunii RI cu cavitatea
orală. Chiar dacă această modificare nu este uniformă pentru toate probele, este
remarcabil faptul că această creștere a fost observată în cazul tuturor probelor de salivă
investigate în acest studiu, după o perioadă foarte scurtă de timp de la iradiere. Aceste
rezultate nu au putut fi evidențiate prin spectroscopie Raman clasică, fiind evidențiate
doar cu ajutorul măsurătorilor SERS efectuate pe un substrat plasmonic solid de argint
dezvoltat în laboratorul nostru. Această lucrare dovedește experimental rolul major

jucat de SCN‐ în mecanismul de apărare al organismului și ar putea fi utilizat ca
biomarker al expunerii și ca un instrument valoros pentru optimizarea dozelor de
radiații pediatrice. Datele preliminare sugerează posibila sa utilizare în alte domenii
științifice cum ar fi cercetarea în domeniul radiațiilor și a cancerului.



5. Studiu 4. Evaluarea calității rezultatului

tratamentului ortodontic în abordarea
multidisciplinară a sindromului de apnee obstructivă
în somn
5.1. Introducere
Tulburările de respirație legate de somn se manifestă exclusiv sau preponderent
în timpul somnului, cu afectarea odihnei. Tiparele caracteristice ale respirației
perturbate sunt apneile și hipopneile cu sau fără obstrucție faringiană și hipoventilare.
În funcție de tipul tulburării de respirație, aceasta poate fi însoțită de hipoxemie sau
poate provoca hipercapnie și acidoză249. În funcție de tiparul de respirație perturbată în
timpul somnului sau de mecanismul patologic, a treia versiune a Clasificării
Internaționale a Tulburărilor de Somn distinge cinci categorii:
 apneea de somn obstructiv
 apneea de somn centrală
 hipoventilația legată de somn
 hipoxia legată de somn
 simptome izolate și variații normale.

Sindromul de apnee de somn obstructivă (SASO) este o tulburare de somn
caracterizată prin oprirea repetată în timpul somnului a fluxului aerian nazo‐bucal>10
secunde (sau 2 cicluri respiratorii) (apnee) sau reducerea cu cel putin 30% a fluxului
aerian, cu durata de cel puțin 10 secunde, însoțită de scăderea saturației arteriale a
oxigenului cu minimum 3% (hipopnee), rezultate din îngustarea repetată și colabarea
căilor respiratorii superioare în timpul somnului250.
SASO este cea mai frecventă formă de apnee în somn, prezentă în 84% din cazuri.
Pauzele de respirație parțiale sau complete determină ca nivelul oxigenului din sânge să
scadă brusc, chiar până la 50% sau mai mult la pacienții cu forme severe ale bolii. SASO
prezintă două subforme din punct de vedere al vârstei: adult și copil.
SASO determină modificări semnificative asupra sănătății și calității vieții
pacienților. SASO prezintă un impact major asupra situației sănătății din întreaga lume
datorită complicațiilor asociate lipsei tratamentului, cum ar fi manifestări
cardiovasculare și manifestări neurocognitive251.
În ultimele decenii, a fost recunoscută prevalența crescută a SASO. Cu toate
acestea, aproximativ 75% dintre adulți rămân nediagnosticați. Există o nevoie
importantă de recunoaștere a acestei tulburări și de înțelegere a impactului asupra
sănătății publice.


Sforăitul sau SASO la copii și adolescenți rămâne de asemenea adeseori
nediagnosticat, fiind asociat cu probleme de comportament, cum ar fi agresivitate252,
tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție253 și dezvoltare generală întârziată254.
Alte simptome asociate cu SASO la pacienții pediatrici sunt somnolență în timpul zilei,
oboseală, iritabilitate, migrene și nas înfundat255. SASO a devenit una dintre cele mai
comune tulburări de somn la pacienții pediatrici, ajungând în atenția multiplelor
cercetări.
Dacă este lăsat netratat, SASO poate afecta negativ un copil pentru tot restul vieții.
Pentru multi adulți, SASO a început din copilărie sau adolescență. Din acest motiv, este
deosebit de importantă recunoașterea acestui sindrom încă din copilărie și tratarea
adecvată pentru a evita posibilele complicații pe termen lung la vârsta adultă.
Screeningul și tratamentul acestor pacienți poate reduce costurile sistemuli de sănătate
și poate îmbunătăți calitatea vieții acestor pacienți.
Complexitatea SASO este evidentă prin etiologia multifactorială, constând în
interacțiuni complexe între factorii anatomici cranio‐faciali și neuromusculari care
determină colapsul căilor respiratorii superioare. Fluctuațiile hormonale, precum
menopauza sau graviditatea, pot de asemenea influența colapsul căilor aeriene
superioare. Severitatea sindromului este heterogenă printre pacienți.
Diagnosticul SASO este o premisă pentru inițierea tratamentelor eficiente, țintite
și economice, cu efecte secundare minime. Instrumentele de diagnostic sunt orientate
pe patofiziologie, consecințe și comorbidități, astfel încât să se poată defini severitatea
tulburării.
Standardul de aur pentru diagnosticul pozitiv al SASO este determinat prin
polisomnografie (PSG). Înainte de a putea fi determinată orice opțiune de tratament, cel
mai corect este efectuarea unei polisomnografii peste noapte, care înregistrează
simultan mai multe semnale fiziologice în timpul somnului, incluzând
electroencefalograma, electrocardiograma, electrooculograma, electromiograma, fluxul
de aer oronazal și saturația oxihemoglobinei256.
În monitorizarea perioadei de somn, frecvența apneelor și hipopneelor pe oră de
somn definește indicele de apnee/hipopnee (AHI) care stratifică severitatea SASO.
Există trei grade de severitate, pe baza AHI:
 ușor ‐ bolnavul experimentează între 5 și 14 episoade de întreruperi în

respirație în decurs de o oră;
 moderat ‐ bolnavul prezintă 15 până la 30 de episoade de întreruperi în

respirație în timpul unei ore;
 sever ‐ bolnavul prezintă 30 sau mai multe întreruperi în respirație în

timpul unei ore250,257.
Terapia standard este realizată cu presiune pozitivă continuă în căile aeriene
(CPAP), dar prezintă uneori dificultăți în acceptarea tratamentului. Majoritatea

pacienților prezintă dificultăți în urmărirea consecventă a tratamentului. Din acest
motiv, o abordare multidisciplinară în funcție de caracteristicile individuale ale
pacienților trebuie aplicată. Cea mai eficientă opțiune terapeutică nu este cunoscută la
ora actuală, dar se consideră că implicarea mai multor specialiști din domenii diferite
este cea mai bună alternativă. Evoluția bolii și apariția comorbidităților trebuie să fie
accentuată în discuția cu pacienții, deoarece respectarea terapiei trebuie stimulată
persistent pentru a avea un succes terapeutic.
Dată fiind etiologia plurifactorială și interesul altor specialiști în acest subiect, au
fost introduse de‐a lungul timpului noi soluții terapeutice. Ortodonții ar trebui să
recunoască semnele și simptomele bolii și să trimită pacienții pentru o evaluare
diagnostică. Odată ce diagnosticul SASO confirmat, aceștia pot să asigure corecția
ortopedică, ortodontică și chirurgicală a maxilarelor. Tratamentul ortodontic cu diverse
dispozitive orale (OAs) poate fi aplicat cu rezultate bune în anumite cazuri atent
selecționate.


Chiar dacă SASO prezintă un risc pentru viața pacientului, rămâne adeseori
nediagnosticat, evidențiind astfel importanța recunoașterii sale timpurii. De asemenea,
rolul ortodonției în managementul SASO nu este pe deplin cunoscut și înțeles în
populația generală. Expunerea datelor relevante din punct de vedere clinic din literatura
de specialitate este un prim pas pentru a ajuta orice ortodont în screeningul,
recunoașterea semnelor clinice și aplicarea unui tratament eficient pentru pacienții cu
SASO.
Am efectuat un review narativ al literaturii de specialitate ca un prim pas al
includerii tratamentului ortodontic în abordarea multidisciplinară a acestor pacienți.
Dorim să introducem tehnicile de screening și de tratament în cabinetul ortodontic cu
scopul de a detecta prevalența SASO în rândul pacienților adulți și pediatrici și de a crea
o echipă multidisciplinară de tratament.
Scopul articolului nostru a fost de a revizui literatura de specialitate atingând
următoarele obiective:
 prezentarea factorilor predispozanți și a manifăstilor clinice cel mai

frecvent întâlnite la pacienții cu SASO;
 revizuirea principalelor strategii terapeutice ortodontice validate de

literatura științifică;
 prezentarea rolului ortodontului în managementul SASO;


 prezentarea unui posibil formular de evaluare a sănătății pacienților
pediatrici pentru screeningul SASO în cabinetele ortodontice, pentru adulți
și pacienți pediatrici.


În vederea realizării obiectivelor propuse, am efectuat o căutare electronică
structurată în PubMed a literaturii de specialitate. Pentru tratamentul ortodontic în
terapia SASO s‐au folosit următoarele cuvinte cheie în căutarea articolelor: ,,orthodontic
treatment”, ,, oral appliances”, ,,obstructive sleep apnea”. Am limitat căutarea noastră la
studii publicate în ultimii 15 ani (ianuarie 2003‐decembrie 2017) în limba engleză. Au
fost selectate review‐uri sistematice, narative, meta‐analize, ghiduri ale asociațiilor
internaționale pentru analiza indicațiilor tratamentului ortodontic în managemenul
SASO. Au fost identificate 96 de articole, care au fost selectate bazate pe relevanța
privind discutarea indicațiilor de tratament.
Pentru compararea efectelor diferitor terapii, au fost selectate și studii de tip case
report sau observaționale, publicate în ultimii 15 ani, care au fost de asemenea selectate
și analizate bazate pe relevanța privind întrebările clinice discutate în acest review.

5.4. Rezultate
5.4.1. Factori predispozanți
Printre cei mai cunoscuți factori predispozanți pentru dezvoltarea SASO se
regăsesc:

Obezitatea
Obezitatea, în special adipozitatea superioară a corpului, este unul dintre cei mai
importanți factori de risc pentru SASO, atât la adulți, cât și la copii. Un procent mare din
pacienţii cu SASO sunt supraponderali sau obezi. Prezența grăsimii la nivelul țesutului
moale faringian reduce calibrul lumenului și crește colapsul structurilor. În al doilea
rând, prezența crescută a grăsimii în pereții toracici și abdominali reduce semnificativ
funcția respiratorie la acești pacienți258,259.
În ultimii ani, obezitatea a crescut în rândul copiilor și a adolescenților, cu o
persistență a obezității și în viața adultă. Controlul pierderii în greutate ar putea fi cheia
în tratamentul SASO cauzat de obezitate la copii și adolescenți, în special la cei care au
efectuat anterior o intervenție chirurgicală de amigdalectomie fără rezultate clinice. O
creștere cu 10% a greutății este asociata cu o crestere de 6 ori a riscului de a dezvolta

episoade de apnee in somn. Pentru unii pacienți scăderea în greutate poate avea valoare
curativă260.

Vârsta și sexul
La persoanele în vârstă există o creştere a prevalenţei SASO datorată unei
hipotonii a musculaturii orofaringelui. Din punct de vedere a sexului, se observă o
predominanţă a sindromului la sexul masculin, cu un raport de 2:1 sau 3:1 în favoarea
bărbaţilor. Între 30 până la 65 de ani, aproximativ 24% dintre bărbați și 9% dintre femei
prezintă simptome respiratorii ale SASO251,261,262.
Acest sindrom apare la aproximativ 2‐8% dintre copii și este cel mai frecvent la
vârstele preșcolare263.

Anomalii cranio‐faciale
Anumite anomalii cranio‐faciale pot predispune la SASO, dar puterea relație
dintre acestea și dezvoltarea SASO nu este bine stabilită. Cele mai frecvente anomalii
sunt:
 Retrognaţie/micrognație mandibulară
 Înălțime facială anterioară crescută (sindrom long‐face)
 Maxilar îngust și adânc
 Tipar de creștere facial vertical
 Macroglosie
 Poziționare inferioară a osului hioid
 Deficiența etajului mijlociu facial
 Ocluzie deschisă anterioară257.

Hipertrofie amigdaliană sau adenoidiană
Hipertrofia adenotonsilară poate duce la respirația orală, congestie nazală, voce
hiponazală, sforăit, sinuzită cronică și otită medie recurentă, precum și dezvoltarea
slabă a creierului și tulburări emoționale. Hipertrofia amigdalelor sau adenoidiană sunt
cele mai frecvente cauze de reducere a lumenului căilor respiratorii superioare la
copii,astfel încât susceptibilitatea acestora de a dezvolta tulburări de somn260.

Obstrucţia nazală


Deviaţia de sept, rinitele alergice însoţite de polipi, tumorile benigne nazale, cresc
rezistenţa aeriană la nivelul vestibului nazal și pot rezulta în respirație orală, oboseală
și întreruperi ale somnului264.

Boli congenitale şi sindroame cranio‐faciale
Orice boală congenitală sau dobândită care implică centrul de control respirator
pot duce la dezvoltarea SASO. Printre cele mai frecvente sindroame menționate în
literatura de specialitate se află:
 Sindromul Pierre‐Robin
 Sindromul Prader‐Willi
 Sindromul Beckwith–Wiedemann
 Sindromul Ehlers–Danlos
 Sindromul Down
 Sindromul Marfan
 Despicături labio‐maxilo‐palatine
 Acondroplazia.

Poziţia în timpul somnului
Pozițiile defectuoase ale capului sau gâtului în timpul somnului pot reduce
diametrul căilor aeriene superioare, determinând creşterea rezistenţei la acest nivel265.

Fumatul și alcoolul
Fumatul determină alterarea proprietăților mecanice și funcționale ale fibrelor
nervoase care inervează musculatura căilor aeriene superioare datorită unui efect
proinflamator și citotoxic asupra căilor aeriene superioare.
Consumul de alcool determină o reducere a activității mușchiului genioglos ce are
ca și rezultat creșterea colapsibilității căilor aeriene superioare și a episoadelor de
apnee.

5.4.2. Manifestare clinică

Cele mai importante semne și simptome diurne sunt:
 somnolență excesivă în timpul zilei


 dureri de cap dimineața, recurente
 tulburări de memorie pe termen scurt
 tulburări de concentrare
 schimbări de personalitate: iritabilitate, agresivitate, depresie
 hiperactivitate (la copii)
 scăderea vigilenței care poate duce la accidente de muncă sau de trafic
 reflux gastroesofagian
 impotență.

Printre semnele și simptomele nocturne se numără:
 apnee
 respirație orală
 sforăit
 somn neliniștit (coșmaruri)
 senzație de lipsă de aer sau sufocare
 nicturie257.

SASO netratat poate duce la la consecințe grave. Somnolența excesivă din timpul
zilei crește riscul de accidente rutiere și diminuează calitatea vieții. Deficiență
neurocognitivă duce la scăderea performanței scolastice și ocupaționale. De asemenea,
se poate asocia cu creșterea riscului de rezistență la insulină, boli coronariene,
insuficiență cardiacă congestivă, infarct miocardic, hipertensiune arterială, accident
vascular cerebral, aritmie cardiacă și moarte subită.

5.4.3. Tratament
În tratamentul SASO sunt implicate multiple discipline medicale și dentare, cu
diferite metode de tratament disponibile. Asociația Americană de Somnologie (AASM)
definește opt alternative de tratament chirurgical și cinci opțiuni de tratament
conservator pentru pacienții cu SASO266. Opțiunile de tratament pot fi divizate în mare
măsură în trei categorii:

 Intervenții comportamentale


o igiena somnului
o poziția corectă a corpului în timpul somnului
o pierderea în greutate
 Opțiuni nechirurgicale
o presiune pozitivă continuă în căile aeriene (CPAP)
o terapie cu dispozitive ortodontice267,268
 Opțiuni chirurgicale
o glosectomie
o uvulopalatofaringoplastie
o adenotonsilectomie
o traheostomie
o chirurgie nazală
o chirurgie de avansare maxilară sau mandibulară (chirurgie
ortognatică)269.

CPAP este utilizat în mod obișnuit pentru a trata SASO prin furnizarea unei
presiuni constante pe parcursul inspirației și expirației, pentru a menține permeabile
căile aeriene superioare în timpul somnului. CPAP este considerat standardul de aur
pentru tratamentul SASO și este prima opțiune de tratament pentru pacienții cu apnee
de somn moderată până la severă, independent de prezența comorbidităților sau pentru
pacienții cu apnee ușoară în somn și comorbidități cardiovasculare, cum ar fi
hipertensiunea arterială, boala coronariană sau accidente cerebro‐vasculare
anterioare267.
Majoritatea pacienților întrerup tratamentul din cauza efectelor secundare,
precum disconfort, intoleranță la presiune, claustrofobie, iritații ale pielii sau leziuni
cauzate de mască, uscăciune bucală sau simptome nazale (congestie, uscăciune și
epistaxis)257,270–272. Terapia CPAP este un tratament pe toată durata vieții, iar eficacitatea
acestuia depinde de utilizarea sa constantă. Respectarea tratamentului este o problemă
importantă, complianța cu CPAP fiind de 50‐80% printre pacienți267.
Asocierea dintre SASO, anomaliile cranio‐faciale și malocluzii a atras tot mai mult
atenția în ultimii ani. Guilleminault a subliniat în mai multe studii importanța colaborării
multidisciplinare în terapia tulburărilor de somn în legătură cu respirația și faptul că o
mare parte din pacienții care suferă de SASO moderat prezintă deviație de sept,
obstrucția căilor respiratorii și un maxilar îngust. Rolul anomaliilor cranio‐faciale și al

tratamentului ortodontic asociat a fost neglijat în trecut, în ciuda impactului asupra
sănătății pacienților cu SASO273–275.
Medicul ortodont prezintă un rol important atât în screening‐ul pacienților cu
SASO, cât și în tratamentul multidisciplinar al adulților și al copiilor cu SASO. Chiar dacă
un diagnostic ferm poate fi pus doar de către un medic generalist specializat în această
patologie, ortodontul poate să fie chemat pentru screening‐ul pacienților sau pentru
evaluarea modificărilor cranio‐faciale care necesită tratament în management‐ul SASO.
Luând în considerare literatura de specialitate, este evident interesul crescut
pentru SASO, prin dezvoltarea ghidurilor pentru screening și tratament în toată lumea
și prin colaborarea mai multor comunități academice. SASO poate fi o patologie serioasă,
care poate amenința viața pacientului, astfel încât importanța ortodontului în
management‐ul calității vieții pacientului devine subînțeles.

5.4.4. Tratamentul ortodontic în terapia SASO

Indicații
Ortodonția este rar considerată în tratamentul SASO cronic. Cu toate acestea,
având în vedere anomaliile craniofaciale care predispun la dezvoltarea SASO, o abordare
terapeutică ar putea fi tratamentul ortodontic272.
Pentru tratamentul adulților, diverse OAs au fost utilizate ca o alternativă la CPAP.
Scopul lor este de a menține permeabilitatea căilor respiratorii superioare în timpul
somnului prin schimbarea configurației căilor aeriene superioare și prin creșterea
presiunii de ocluzie faringiană, reducând astfel numărul de episoade de apnee sau
hipopnee276. OAs urmăresc să corecteze poziția limbii și a mandibulei care tind să cadă
posterior în timpul poziției supine din cauza gravitației.
Indicațiile regăsite în literatura de specialitate pentru tratamentul ortodontic
folosind OAs includ:

 Pacienți cu SASO ușor până la moderat;
 Pacienți cu sforăit cronic (în absența SASO);
 Pacienți care au încercat și nu au reușit să tolereze terapia CPAP;
 Pacienți care au refuzat intervențiile chirurgicale, cum ar fi amigdalectomia,
adenoidectomia, chirurgia craniofacială sau traheostomia;
 În combinație cu dispozitivul CPAP pentru a ajuta scăderea AHI a pacientului și
a putea utiliza setări de presiune a aerului mai tolerabile277,278.

În 2006, AASM a declarat că OAs pot fi utilizate ca primă linie de tratament pentru
sforăit, pentru SASO ușor până la moderat și pentru pacienții care sunt CPAP
intoleranți279.


În 2015, AASM și Academia Americană de Medicină Dentară a Somnului au
publicat un ghid de practică clinică cu recomandări privind opțiunile de tratament
pentru SASO bazate pe calitatea dovezilor, comparând beneficiile relative ale
tratamentului cu potențialele prejudicii. Ei au recomandat ca OAs să fie prescrise pentru
pacienții adulți care solicită tratament pentru sforăitului cronic (fără SASO). De
asemenea, OAs ar trebui să fie prescrise pentru pacienții adulți care sunt intoleranți la
terapia CPAP sau preferă terapie alternativă280.

Dispozitive orale în tratamentul SASO
Tratamentul ortodontic al adultului cu SASO este dominat de două categorii
majore de dispozitive dentare:
 dispozitive de avansare mandibulară (MADs);
 dispozitive de reținere a limbii (TRDs).

MADs stabilizează mandibula într‐o poziție anterioară pentru a menține căile
aeriene superioare libere în timpul somnului281. Ele constau din splinturi maxilare și
mandibulare care țin mandibula și limba într‐o poziție anterioară în timpul somnului,
permițând respirația normală și asigurarea unei senzații de eliberare imediată282. Ele pot
fi prefabricate sau fabricate individual, din una sau două piese, din materiale moi sau
dure, titrabile sau netitrabile, cu diferite grade de deschidere verticală. MADs titrabile
permit diferite grade de avansare mandibulară, în timp ce MADs netitrabile țin
mandibula într‐o singură poziție protrudată, fără a fi posibile ajustări în timpul
tratamentului280.
În timpul somnului, baza limbii poate fi insuficient menținută de către mușchii
geniogloși și poate obstrucționa căile respiratorii. TRDs sunt similare în construcție cu
MADs, prezentând un compartiment care se mulează în jurul limbii folosind succiunea.
Dispozitivul de reținere a limbii este un aparat prefabricat sau personalizat. Presiunea
negativă și adeziunea date de salivă mențin limba și mandibula într‐o poziție anterioară
medie și deschid căile aeriene oro‐faringiene. TRDs prefabricate sunt disponibile în
patru dimensiuni (S, M, L și XL) și două versiuni (pacienți dentați sau edentați)266.
În tratamentul pacienților pediatrici, o posibilă cauză a SASO este modificarea
structurilor osoase care înconjoară căile respiratorii, ca de exemplu îngustarea
maxilarului sau retrognatismul mandibular. Există în prezent puține tratamente pentru
copiii cu SASO, majoritatea fiind tratați cu tonsilectomie sau adenoidectomie, dar care
nu îndepărtează definitiv simptomele SASO și cu dispozitive CPAP, cu o complianță
scăzută și cu indicații limitate283,284. Disjuncția maxilară, respectiv avansarea
mandibulară cu aparate funcționale (Twin‐Block, Herbst, activator, monobloc, Frankel)
ar putea preveni și trata sforăitul și SASO la pacienții pediatrici prin îndepărtarea

dezechilibrelor structurilor cranio‐faciale281. Aceste proceduri terapeutice ortodontice
sunt indicate în terapia SASO, deoarece ajută la normalizarea poziției limbii, la reducerea
rezistenței căilor respiratorii și la ameliorarea simptomelor278,285.

Managementul ortodontic al pacientului cu SASO
Screening
Ortodonții trebuie să cunoască semnele și simptomele SASO la pacienții adulți.
Anamneza riguroasă este importantă în această privință pentru a stabili prezența unor
condiții preexistente și necesitatea trimiterii la un medic specialist.
În prezent, diverse chestionare (Epworth, Bang, STOP‐Bang, sau Berlin), sunt
utilizate în screening‐ul pacienților. Acesta e un prim pas în decelarea pacienților
predispuși la SASO și pot fi aplicate chiar și în cabinetele de ortodonție286.
Fig.28 și Fig.29 sintetizează elemente din chestionarele de screening existente și
adăugă elemente care ar trebui luate în considerate în screeningul pacienților adulți care
se prezintă la ortodont, atunci când se analizează anamneza și antecedentele personale
patologice ale pacienților.

Fig.28. Fișă pentru screening‐ul pacienților adulți care se prezintă în cabinetul ortodontic


Fig. 29. Fișă pentru screening‐ul pacienților pediatrici care se prezintă în cabinetul ortodontic
Tratament propriu‐zis
Ortodonții prezintă cunoștințe legate de creșterea și dezvoltarea masivului
cranio‐facial și a căilor respiratorii, fiind responsabili pentru depistarea simptomelor și
semnelor SASO și pentru tratarea anomaliilor cranio‐faciale cu scopul îmbunătățirii
calității vieții acestor pacienți. Fiecare pacient ortodontic trebuie examinat pentru
simptomele SASO și trimis la un specialist în somnologie, dacă este necesar, pentru un
diagnostic pozitiv. Managementul SASO folosind terapia cu OAs necesită o echipă
multidisciplinară care să asigure o evoluție optimă a patologiei pacientului.
Ortodontul poate interacționa cu pacienții cu SASO în diferite moduri: pacientul
este trimis de un medic generalist la ortodont pentru terapia cu dispozitive orale, alți
pacienți se pot prezenta direct la ortodont acuzând simptome legate de somn, iar o altă
categorie pacienți pot să nu fie conștienți de această patologie.

Pacienții care sunt selectați pentru un tratament cu OAs trebuie examinați extra‐
și intraoral în detaliu, deoarece se estimează că 1/3 sunt excluși de la tratament datorită
factorilor dentari locali prezenți287. Este dificil de selectat pacienții pentru OAs, datorită
unui număr mare de factori care influențează succesul terapeutic, cum ar fi vârsta,
greutatea sau sexul. Se consideră că pacienții cu o vârstă mai mică, cu o greutate mai
mică și sexul feminin răspund mai bine la tratament288,289. De asemenea, anumiți factori
scheletali au fost determinați pe teleradiografiile de profil pentru a înțelege un rezultat
terapeutic mai bun. Printre aceștia se află un overjet mai mic, o distanță mai mică între
mandibulă și osul hioid, o înălțime facială anterioară mai mică și un spațiu aerian
retropalatin mai mic290.
În timpul examinării clinice trebuie să se evalueze numărul de dinți prezenți,
statusul lor periodontal și sănătatea articulației temporo‐mandibulare. Este nevoie de
minim opt dinți pe maxilar și mandibulă. De asemenea, pacientul trebuie să fie capabil
să propulseze mandibula 1/2‐2/3 din capacitatea de propulsie maximă, astfel încât să
rămână o distanță verticală de 3 până la 5 mm între incisivi291.
Pentru pacienții adulți, dispozitivele orale trebuie adaptate la un anumit interval
de timp, iar pacientul trebuie monitorizat subiectiv și obiectiv. Obiectivele finale ale
tratamentului cu dispozitive orale sunt: eliminarea sau reducerea sforăitului, reducerea
simptomelor SASO, normalizarea AHI și normalizarea saturației oxihemoglobinei. În
anumite cazuri severe de discrepanțe scheletice majore, tratamentul ortodontic este
însoțit de chirurgie ortognată (disjuncție maxilară asistată chirurgical pentru cazurile
de maxilar îngust sau avansare mandibulară pentru cazurile de retrognatism
mandibular anatomic).
Amprentele arcadelor dentare și înregistrarea mușcăturii sunt efectuate de către
ortodont pentru a crea un dispozitiv oral personalizat292. Dacă sunt utilizate MADs,
titrarea aparatului este efectuată prin avansarea mandibulară progresivă. În ciuda
multor studii care au investigat eficacitatea terapiei cu MADs, nu există date consistente
despre cea mai eficientă poziție de avansare mandibulară: unii autori sugerează a
avansare ușoară293, alții preferă o avansare mare294, în timp ce alții realizează o avansare
progresivă pentru a evita efectele secundare masticatorii pe care le pot produce MADs295.
Totuși, mai multe studii sugerează că pacienții nu necesită o avansare de peste 50% din
propulsia maximă pentru a obține efectele dorite293,296,297.
După o lună de utilizare a MADs, ortodontul verifică efectele secundare, cum ar fi
durerea dinților, a țesuturilor și a articulației temporo‐mandibulare, verifică ocluzia,
uzura aparatului și evaluează eficacitatea raportată de pacient. Faza de titrare include
mai multe vizite pe o perioadă de 3 până la 5 luni. În urma titrării, ortodontul verifică
eficacitatea aparatului trimițând pacientul înapoi la medicul de somnologie pentru o
evaluare obiectivă, efectuând o PSG cu aparatul. Pacienții trebuie consultați de către
ortodont cel puțin o dată la 6 luni în primul an și cel puțin o dată pe an după aceea 288.
Durata medie de viață a OAs este de aproximativ 3 ani. O înlocuire a aparatului este
indicată în caz de decolorare, fisuri sau lipsa de retenție298.


Succesul tratamentului SASO este evaluat după criterii precum rezolvarea
somnolenței, satisfacția pacientului, respectarea terapiei, evitarea factorilor care
agravează boala, obținerea unui somn odihnitor și practicarea igienei corespunzătoare
a somnului267. S‐a arătat că un factor important pentru respectarea terapiei este
comunicarea cu pacientul înainte de implementarea tratamentului SASO și participarea
pacientului la gestionarea bolii. Având în vedere acest lucru, tratamentul SASO necesită
un management pe termen lung în care se monitorizează respectarea terapiei,
eficacitatea tratamentului, efectele secundare și dezvoltarea complicațiilor medicale
legate de SASO299.
Tratamentul ortodontic al pacienților pediatrici (sub 18 ani) diferă de cel al
adultului prin multitudinea de posibilități terapeutice. Colaborarea interdisciplinară
este și aici de o importanță deosebită, datorită faptului că pe lângă aparatele ortodontice
utilizate de multe ori este nevoie de un tratament cauzal (îndepărtarea vegetațiilor
adenoide sau a amigdalelor hipertrofice; îndepărtarea polipilor nazali; reducerea în
greutate). Tratamentul ortodontic se face doar pe baza unui diagnostic complex, iar
utilizarea diferitor aparate ortodontice sau ortopedice (disjunctor, headgear, aparate
funcționale pentru avansarea mandibulară) trebuie făcută doar dacă există indicații
clare pentru utilizarea lor. Rezoluția completă a semnelor și simptomelor SASO nu este
garantată de un tratament ortodontic corect, datorită unei etiologii complexe a acestei
boli. Aceste aspecte trebuie explicate pacientului și aparținătorilor pentru a fi conștienți
de importanța colaborării interdisciplinare în managementul SASO300.

5.5. Discuții
În ultimii 20 de ani, prevalența SASO a crescut cu 14‐55%249. Cu toate acestea,
această tulburare de somn rămâne încă subdiagnosticată. Se consideră că SASO
subdiagnosticat și netratat duce la costuri de asistență medical crescută, în timp ce un
tratament eficient este o măsură benefică pentru economia sistemului de sănătate.
Unul dintre motivele lipsei de diagnostic și tratament este faptul că simptomele,
cum ar fi sforăitul sau pauzele în respirație, apar în timpul somnului, iar pacienții nu
sunt conștienți de ele și nu se adresează unui cadru medical. Un alt motiv poate fi
considerat lipsa integrării pacientului într‐o echipă pluridisciplinară, cu cunoștințe
actualizate legate de screening, diagnostic și tratament.
SASO poate avea consecințe severe asupra stării de sănătate în timp, dacă este
netratată. Diagnosticul precoce și tratamentul pentru SASO reduce riscul de accidente
cauzate de un somn neodihnitor și crește calitatea vieții. Datorită asocierii SASO netrată
cu complicații asupra sănătății generale și cu creșterea mortalității pacienților peste 50
de ani cu comorbidități precum obezitate și boli cardio‐vasculare, în ultimii ani a crescut
necesitatea consolidării unei baze diagnostice și terapeutice.

Evidența medicală actuală confirmă că SASO necesită un plan de tratament
pluridisciplinar. Ortodonția și ortopedia dento‐facială implică cunoștințe legate de
creșterea și dezvoltarea facială, cunoștințe dentare și mai nou, necesitatea cunoștințelor
legate de tratamentul SASO, atât la copii, cât și la adulți. Există un interes și o implicare
tot mai mare pentru rolul ortodontului în screeningul și managementul pluridisciplinar
al SASO.
Diagnosticul pozitiv pentru SASO poate fi confirmat doar de către un medic
specialist în somnologie, dar ortodontul poate să fie solicitat să analizeze și să identifice
componentele dento‐faciale care predispun la dezvoltarea acestei tulburări și să
participle alături de medicul cu competență în somnologieîn gestionarea bolii.
Ortodontul nu trebuie să gestioneze acest tratament individual, ci să coopereze în
optimizarea îngrijirii pacienților cu SASO.
În anul 2017, Asociația Americană de Ortodonție a solicitat un grup de experți în
medicină dentară și generală să creeze un document care să ofere ghiduri pentru
ortodonți referitoare la rolul specialității ortodontice în managementul SASO. Grupul
desemnat a revizuit literatura de specialitate disponibilă pe această temă și a adăugat
date din experiența proprie obținută prin tratamentul pacienților din universități sau
cabinete private.
Luând în considerare literatura de specialitate, a fost evident interesul crescut
pentru dezvoltarea ghidurilor legate de screeningul și tratamentul SASO în toată lumea
și în diferite comunități academice. Mai multe organizații incluzând Asociația Dentară
Americană, Academia Americană de Medicină Dentară a Somnului, Academia Americană
de Somnologie, Societatea Europeană pentru Boli Respiratorii, Asociația Americană a
Chirurgilor Orali și Maxilo‐faciali, Asociația Americană de Pediatrie, au scris documente
legate de această temă.
Cu toate acestea, nu au putut fi identificate ghiduri formale pentru ortodonți,
chiar dacă aceștia au cunoștințe, aptitudini practice și experiența necesară pentru
managementul și îngrijirea pacienților cu SASO. Ortodonții tratează pacienți cu vârste
diferite și mențin o colaborare îndelungată cu aceștia. De asemenea, sunt medici
obișnuiți să colaboreze cu alți specialiști pentru cazurile complicate SASO, cum ar fi
cazurile de chirurgie ortognată sau despicături labio‐maxilo‐palatine301.


5.5.1. Efecte terapeutice
Câțiva autori au declarat în studiile lor că OAs sunt o alternativă bună la terapia
CPAP datorită costurilor reduse, confortului relativ și ușurinței de utilizare, ceea ce
poate duce la o mai mare complianță a pacientului302,303. Tratamentul ortodontic crește
dimensiunea diametrului faringian și reduce severitatea SASO304. O utilizare crescută a
OAs de către pacienți poate fi explicată prin următoarele avantaje:
 confort mai mare decât măștile CPAP;
 mai puține efecte secundare în comparație cu CPAP, care adesea provoacă

uscarea mucoasei nazale din cauza presiunii aerului;
 mai puțin echipament implicat și, prin urmare, mai ușor de călătorit cu
aparatul.

Cu toate acestea, OAs prezintă și anumite dezavantaje, care trebuie urmărite cu
grijă și tratate corespunzător. Acestea includ:
 dureri de dinți sau iritații ale gingiilor;
 hipersalivație sau uscarea gurii;
 posibile deteriorări sau schimbări permanente în poziția maxilarului;
 durere mio‐fascială;
 dureri articulare temporo‐mandibulare;
 descimentarea restaurărilor dentare281,298.

Tratamentul cu MADs poate fi o alternativă eficientă pentru SASO ușor și
moderat, dar necesită monitorizare strictă datorită diferențelor în răspunsul terapeutic
individual304. Atât CPAP, cât și MADs sunt tratamente simptomatice, cronice, neinvazive,
care nu tratează cauza anatomică a patologiei. MADs sunt eficiente în reducerea AHI,
chiar dacă cu o variabilitate individuală crescută305. Unele studii arată că tratamentul
CPAP este mai eficient ca și MADs în reducerea scorurilor AHI cu o diferență de
aproximativ 6.5 evenimente/ oră304, iar o altă meta‐analiză recentă a arătat dimpotrivă
că CPAP reduce AHI cu aproximativ 8.5 evenimente/oră mai mult ca și MAD306.
Phillips et al. au comparat rezultatele CPAP și a unui dispozitiv de avansare
mandibulară (MAD). MAD a obținut o rezoluție completă în 40% și rezoluție parțială la
alți 25% dintre pacienți, în contrast cu CPAP, care a obținut rezoluție completă la 75%
și parțial la 15% dintre pacienți. Studiul lor a arătat, de asemenea, că pacienții preferau
MADs mai mult ca și CPAP307. Utilizând 14 dintre cele 1475 de studii identificate, Ahrens

et al. au evaluat OAs din una sau două piese în comparație cu aparate control și între ele.
Ei au ajuns la concluzia că aparatele MADs au fost mai bune decât controlul și au
îmbunătățit AHI la 2/3 din pacienți. Luând în considerare design‐ul dintr‐o piesă sau
două piese, nu a existat un aparat superior față de celălalt308. Standardul de aur pentru
evaluarea efectelor tratamentului în urma purtării OAs este PSG. Recent, au apărut
niveluri mai ridicate de dovezi folosind PSG în studii randomizate prospective. În 2014,
Okuno et al. au demonstrat că OAs îmbunătățesc AHI mai mult decât aparatele de
control, deși mai puțin decât CPAP309.
Li et al. au efectuat un review sistematic folosind 14 trialuri randomizate
prospective prin care au comparat CPAP cu terapia cu OAs. Rezultatele au indicat că
CPAP a fost semnificativ mai eficient în reducerea AHI decât OAs. Concluzia lor a fost că,
deși CPAP este mai bun, OAs sunt potrivite pentru pacienții care nu sunt capabili sau nu
doresc să poarte CPAP310.
TRDs sunt indicate de obicei la pacienții care nu pot să poziționeze mandibula
anterior. Eficacitatea TRDs în ameliorarea sforăitului, apneei în somn și a somnolenței
pe timpul zilei a fost demonstrată în populații mici, dar toleranța în purtare este mai
mică comparativ cu MADs și din această cauză nu sunt frecvent indicate. Lazard et al. au
studiat eficacitatea și efectele secundare ale TRDs în SASO. Un răspuns parțial sau
complet a fost observat în 71% din cazuri luând ca și standard de ameliorare a
simptomelor scorul AHI. TRDs pot fi considerate ca și alternative la CPAP dacă sunt
indicate de medici pregătiți în fabricarea și ajustarea lor311.
Un review sistematic și o meta‐analiză privind tratamentul cu TRDs în
ameliorarea simptomelor și semnelor SASO a selectat 16 studii care au atins criteriile de
includere. Acest studiu a concluzionat că literatura internațională actuală demonstrează
o reducere a AHI cu 53% și că TRDs reprezintă o alternativă nechirurgicală eficientă în
tratamentul SASO312.
Pentru pacienții pediatrici, tratamentele cu aparate funcționale sau cu
disjunctoare sunt alternative terapeutice eficiente pentru cei cu anomalii cranio‐faciale
care cresc posbilitatea de dezvoltare a SASO și pentru cei care nu tolerează terapia
standard cu CPAP pe timpul nopții, respectiv procedurile chirurgicale263. Aceste două
modalități de tratament ajută la ameliorarea sforăitului și a SASO, dar încă nu există
studii sistematice care să evalueze calitatea vieții, funcția neurocognitivă sau efectele
cardiovasculare.

5.5.2. Calitatea vieții

Din punct de vedere a complianței, MADs sunt mai des indicate decât CPAP, având
în vedere confortul mai mare al pacientului, pe lângă costurile mai mici de tratament313.
Studiile care au folosit o metodă obiectivă de evaluare a aderenței la tratament cu MAD
sunt încă limitate. Recent, un microsenzor termosensibil cu o precizie și fiabilitate
ridicată încorporat în OAs a fost utilizat pentru a înregistra timpul de purtare a


acestora314. O meta‐analiză privind complianța obiectivă și subiectivă a MADs a arătat o
purtare a MADs cu 1.1 ore mai mult decât a CPAP. Complianța mai crescută a MADs
comparativ cu CPAP poate explica faptul că efectele asupra sănătății sunt similare, chiar
dacă eficiența terapeutică a CPAP este mai crescută305.
Efectele pe termen lung a SASO sunt legate de o somnolență crescută care
afectează abilitatea de a funcționa corespunzător pe timpul zilei. O performanță redusă
în conducerea simulată a fost demonstrată la pacienții cu SASO. În timpul testului de
conducere de 25 de minute, pacienții cu SASO au prezentat o deteriorare considerabilă
în performanța de conducere simulată comparativ cu subiecții control.
Mai multe meta‐analize care au comparat MADs și CPAP în rezoluția
simptomelor hipersomnolenței, au arătat că nu există diferențe semnificative în
rezultatele tratamentelor279,306,315,316. Un studiu realizat de Hoekema et al. care a comparat
din punct de vedere terapeutic efectele MADs și ale CPAP cu privire la testul de
conducere a arătat că numărul total de episoade cu deficit de atenție a fost semnificativ
redus atât în grupul MADs, cât și în cel CPAP. La compararea performanțelor de condus
între OAs și grupul CPAP, nu au existat diferențe semnificative317.
Trialurile clinice randomizate care au comparat eficiența CPAP față de MADs au
arătat că MADs sunt inferioare, dar prezintă o eficacitate similară în ameliorarea
simptomelor și semnelor precum somnolența318, calitatea vieții319 și a performanțelor la
simularea condusului307. White et al. au arătat că la adulții cu SASO moderat până la
sever, o lună de utilizare a unui MAD titrabil nu a fost inferior CPAP în impactul său
asupra tensiunii arteriale medii/24 ore, a somnolenței în timpul zilei și a calității
generale a vieții320.
În ceea ce privește rezultatele cardiovasculare, nu există diferențe între terapia
CPAP și OAs în ceea ce privește efectele pe termen scurt asupra tensiunii arteriale321 și
reducerea riscului de mortalitate la pacienții cu SASO severă322.

5.5.3. Limitări
Utilizarea MADs este limitată de factori cum ar fi:
 numărul insuficient de dinți pentru a sprijini dispozitivul
 probleme parodontale care induc mobilitatea dinților
 patologie articulară temporo‐mandibulară activă
 gamă limitată de mișcare a mandibulei (o distanță maximă de propulsie

sub 6 mm)
 lipsa de dexteritate manuală adecvată sau motivație pentru a insera și

îndepărta MADs323.


Problemele nerezolvate care nu au încă un răspuns în literatura științifică sunt
corelarea utilizării MADs în funcție de gravitatea SASO324, alegerea aparatului ideal din
diversitatea aparatelor disponibile325, definirea caracteristicilor de bază pe care aceste
aparate ar trebui să le poată oferi326 și explicarea diferențelor în răspunsurile individuale
la terapie327,328.


5.6. Concluzii
Acest review narativ a discutat factorii predispozanți pentru dezvoltarea SASO,
semnele și simptomele diurne și nocturne la adulți și pacienți pediatrici și a subliniat
rolul ortodontului în tratamentul SASO. Tratamentul SASO este multidisciplinar
existând alternative de tratament conservatoare sau medicale. Terapia ortodontică are
indicație în formele de SASO ușoare și moderate, la pacienții care nu tolerează terapia
CPAP, care refuză intervenția chirurgicală și la cei cu sforăit cronic. Tratamentul
ortodontic este dominat de două categorii de dispozitive orale: dispozitive de avansare
mandibulară și dispozitive de reținere a limbii.
Luând în considerare că este o problemă de sănătate serioasă, care poate
amenința chiar viața pacienților, și faptul că ortodonții pot îmbunătăți calitatea
managementului acestor pacienți, este importantă stabilirea unor protocoale de
anamneză, examinare clinică și tratament în practica ortodontică.
Screeningul pacienților este un prim pas important în diagnosticarea precoce a
acestei patologii. Odată tratamentul ortodontic instaurat, medicul ortodont trebuie să
monitorizeze activ respectarea terapiei, eficacitatea tratamentului și apariția efectelor
secundare sau a complicațiilor. Cooperarea cu pacienții, precum și o bună comunicare
între ortodont și medicul specialist în somn sunt obligatorii pentru un rezultat ideal.


6. Concluzii generale
 CBCT‐ul este o examinare radiologică tridimensională care poate
îmbunătăți diagnosticul și rezultatul tratamentului ortodontic și ortopedic,
dar expune pacientul la doze mai mari de radiații decât radiologia
convențională bidimensională. Efectele radiațiilor ionizante asupra
pacienților pediatrici sunt mai exprimate datorită radiosensibilității
crescute și existența unui timp mai lung pentru dezvoltarea efectelor
nocive induse de radiații. CBCT‐ul trebuie folosit cu mare atenție la
pacienții ortodontici conform indicațiilor expuse în datele științifice
existente și indicat doar în cazuri atent selecționate. Este nevoie de
studii suplimentare privind optimizarea dozei de iradiere CBCT care iau în
considerare factorii pacienților, precum sexul sau vârsta, calitatea imaginii
și nivelul acceptabil al dozei.
 Spectroscopia Raman se încadrează în metodele de îmbunătățire ale

diagnosticului și prognosticului pacienților, deoarece furnizează o
amprentă biomoleculară a compoziției probelor investigate. RMS poate fi
aplicată pentru a detecta modificările celulare consecutive iradierii fără a
le distruge și fără a marca celulele.
 În studiul nostru, spectroscopia Raman a fost utilizată ca metodă de

diagnostic a disfuncțiilor celulare și tisulare induse de RI, evidențiate prin
modificările lipidelor (banda Raman de la 1734 cm‐1) și a acizilor nucleizi
(banda Raman de la 785 cm‐1). Varietatea modificărilor spectrale induse
de radiații observate pentru acizii nucleizi și lipide indică faptul că
iradierea CBCT a produs modificări moleculare în celulele iradiate. Analiza
și identificarea benzilor Raman biomarker permit diferențierea celulelor
sănătoase de cele iradiate.
 Saliva poate fi utilizată ca biofluid diagnostic deoarece majoritatea

componentelor prezente în ser se află și în salivă. Saliva este un biofluid
important în cercetarea efectelor RI deoarece glandele salivare sunt
printre cele mai radiosensibile din organism și se află în raza primară de
iradiere CBCT. SERS reprezintă o metodă de optimizare a analizei salivei
prin amplificarea semnalului Raman și detecția ultrasensibilă a
moleculelelor din probele iradiate.
 Rezultatele studiului au arătat că spectrele salivare diferă înainte și după

iradiere. Iradierea CBCT a indus o creștere imediată a semnalului de la
benzile vibraționale atribuite tiocianatului (SCN‐) în toate probele
analizate, fiind un potențial biomarker pentru evaluarea efectelor
radiațiilor cu doze scăzute în populația pediatrică. Aceste rezultate nu au


putut fi evidențiate prin spectroscopie Raman clasică, fiind evidențiate
doar cu ajutorul măsurătorilor SERS efectuate pe un substrat plasmonic
solid de argint dezvoltat în laborator. Identificarea biomarkerilor salivari
specifici prin SERS în cazul expunerii la radiații ionizante cu doze scăzute,
în special la pacienții pediatrici, este o metodă simplă, neinvazivă și ușor
de monitorizat.
 SASO este o tulburare respiratorie a somnului subdiagnosticată cu efecte

importante asupra calității vieții pacienților și cu implicații socio‐
economice. SASO este întâlnit și la copii și adolescenți, fiind una dintre cele
mai comune tulburări de somn la pacienții pediatrici. Abordarea
multidisciplinară a pacienților cu SASO este foarte importantă fiind o boală
multifactorială.
 Medicul ortodont trebuie să recunoască semnele și simptomele SASO și să

trimită pacienții pentru o evaluare diagnostică, având în acest context o
intervenție pasivă. Medicul ortodont poate să aibă și o intervenție activă
efectuând un screening al pacienților pentru SASO și un tratament, la
nevoie.
 Studiul nostru arată necesitatea unei abordări pluridisciplinare în

managementul pacienților cu SASO, în care ortodontul are rol atât în
screening, cât și în tratamentul și monitorizarea pacienților cu SASO prin
aplicarea dispozitivelor orale. Cooperarea cu pacienții și complianța
acestora este de asemenea importantă pentru obținerea de rezultate bune
la acești pacienți. Răspunsul la terapia ortodontică este variabilă de la caz
la caz, ceea ce impune o selectare și o monitorizare atentă a cazurilor.
 Biomarkerii celulari și salivari evidențiați în studiile experimentale

contribuie la optimizarea utilizării CBCT‐ului pentru diagnosticul și
tratamentul ortodontic. De asemenea, propunerea unor formulare de
screening pentru SASO contribuie la îmbunătățirea diagnosticului la
pacienții care se prezintă în cabinetul ortodontic și implicit la rezultate mai
bune ale tratamentului.


7. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei

Teza de doctorat prezintă studii clinice și experimentale referitoare la
optimizarea diagnosticul şi a rezultatelor tratamentului pacienţilor pediatrici prin
reducerea dozelor diagnostice de radiaţii consecutiv depistării modificărilor produse la
nivelul cavităţii orale consecutiv iradierii CBCT și la importanța screeningului,
diagnosticului și tratamentului multidisciplinar al SASO.
CBCT‐ul este o tehnică imagistică cu multiple avantaje, precum calitate crescută
a imaginii, timp scurt de expunere, analiză volumetrică a structurilor și posibilitatea
reconstrucțiilor 3D. Utilizarea CBCT‐ului în populația pediatrică a crescut considerabil
datorită acestor avantaje, dar a dus și la o creștere considerabilă a dozei de iradiere.
Datele științifice confirmă că CBCT‐ul nu este indicat de rutină în diagnosticul și
planificarea tratamentului ortodontic, doar în cazuri atent selecționate. Cunoașterea
efectelor radiaţiilor ionizante asupra pacienţilor pediatrici este unul dintre domeniile
prioritare de cercetare în radiologia orală la ora actuală.
Tehnica SR a fost aplicată pentru detectarea răspunsului la radiații cu doză
scăzută pentru a obține un profil biochimic complex al modificărilor induse.
Posibilitatea utilizării SR pentru a diferenția celulele stem control de cele iradiate și
pentru a monitoriza modificările moleculare induse de radiația ionizantă sunt
promițătoare prin amprenta moleculară vastă pe care o oferă această tehnică de studiu.
Caracterizarea comportamentului acestor celule într‐un mod simplu și neinvaziv ar fi
util în studiile asupra celulelor stem ca potențiale surse de detectare a efectului
cumulativ al radiațiilor ionizante la pacienții pediatrici.
Studiul SERS pe probe salivare colectate înainte și după iradierea CBCT nu a fost
efectuat până în prezent în literatura de specialitate. Studiul nostru evidențiază pentru
prima dată evoluția benzilor vibraționale alocate tiocianatului salivar, un agent
antioxidant cu rol important în mecanismele de apărare ale organismului, ca rezultat al
interacțiunii cavității orale cu radiațiile CBCT. Tiocianatul salivar ar putea fi utilizat ca
potențial biomarker pentru detectarea efectelor dozelor scăzut de radiații ionizante,
deoarece reflectă rapid o schimbare a metabolismului salivar și o tendință de reparare
a modificărilor induse de radiații. Credem că această nouă abordare bazată pe SERS
poate fi aplicată cu succes pentru optimizarea dozei de radiații la pacienții pediatri.
Valoarea SCN‐ ar putea fi folosită ca o metodă de screening al expunerii la radiații după
stabilirea unei valori limită și ca un indicator cantitativ în aprecierea riscului expunerii
la radiații.
Studiile ce utilizeaza SR și SERS pot ajuta la detectarea și monitorizarea efectelor
timpurii ale RI prin modificarea biomarkerilor și instituirea unei atitudini terapeutice
corespunzătoare. Diagnosticul spectroscopic al modificărilor celulelor stem și al
biofluidelor, în particular al salivei, este o alternativă pentru descoperirea biomarkerilor
expunerii la RI.


Teza doctorală, prin caracterul său multidisciplinar, prezintă un impact științific
în domeniul stomatologiei, a ortodonției și a imagisticii medicale, deoarece tema
abordată este de actualitate în literatura de specialitate, dar este încă puțin studiată.
Impactul ştiinţific al cercetării doctorale a fost materializat prin publicarea rezultatelor
în reviste internaționale ISI, reviste naționale indexate BDI și prezentarea rezultatelor
la diferite manifestări științifice naționale și internaționale:
 Școală Internațională de Biofizică, Croația, 01‐10.09.2016
 Simpozionul Internațional Napoca Biodent, Cluj‐Napoca, România, 07‐

08.04.2017
 93rd Congress of the European Orthodontic Society, Montreux, Elveția, 05‐

10.06.2017
 Congresul de Medicină Dentară Transilvania, Cluj‐Napoca, România, 12‐

14.10.2017
 16th European Congress of DentoMaxilloFacial Radiology EADMFR,

Luzern, Elveția, 14‐16.06.2018
 Zilele UMF Cluj‐Napoca, România, 03‐07.12.2018
 Simpozionul Internațional de Stomatologie Napoca Biodent, Cluj‐Napoca,

Romania, 09‐10.05.2019
 Zilele UMF Cluj‐Napoca, România, 02‐06.12.2019.

Impactul social al cercetării doctorale este dat de integrarea rezultatelor la nivelul
populației pediatrice. Este nevoie de utilizarea cunoștințelor acumulate recent în toate
domeniile medicale pentru a construi un mediu de protecție împotriva radiațiilor
suplimentare pentru pacienții tineri . De asemenea, screeningul și tratamentul
pacienților cu SASO poate reduce costurile sistemului de sănătate și poate îmbunătăți
calitatea vieții acestor pacienți. Studiul nostru arată necesitatea unei abordări
pluridisciplinare în managementul pacienților cu SASO, în care ortodontul are rol atât în
screening, cât și în tratamentul și monitorizarea pacienților cu SASO prin aplicarea
dispozitivelor orale.

REFERINŢE
1. Proffit WR, Fields HW, Larson B, Sarver DM. Contemporary Orthodontics ‐ E‐Book. 6th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2019. 11–15 p.
2. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Clinical recommendations
regarding use of cone beam computed tomography in orthodontics [corrected]. Position
statement by the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013;116(2):238–57.
3. Shah N, Bansal N, Logani A. Recent advances in imaging technologies in dentistry. World
J Radiol. 2014;6(10):794.
4. Jyothikiran H, Shanthara JR, Subbiah P, Thomas M. Craniofacial imaging in orthodontics‐‐
past present and future. Int J Orthod Milwaukee. 2014;25(1):21–6.
5. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT machine for
dental imaging based on the cone‐beam technique: Preliminary results. Eur Radiol.
1998;8(9):1558–64.
6. Hatcher DC. Operational principles for cone‐beam computed tomography. J Am Dent
Assoc. 2010 Oct;141 Suppl:3S‐6S.
7. Kapila SD, Nervina JM. CBCT in orthodontics: Assessment of treatment outcomes and
indications for its use. Dentomaxillofacial Radiol. 2015;44(1):20140282.
8. American Dental Association Council on Scientific Affairs. The use of cone‐beam
computed tomography in dentistry: an advisory statement from the American Dental
Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2012;143(8):899–902.
9. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. Sources and
effects of ionizing radiation. UNSCEAR 2000 Report to the General Assembly, with
Scientific Annexes. New York; 2000.
10. Mariotti LG, Pirovano G, Savage KI, Ghita M, Ottolenghi A, Prise KM, et al. Use of the γ‐
H2AX assay to investigate DNA repair dynamics following multiple radiation exposures.
PLoS One. 2013;8(11).
11. Willers H, Dahm‐Daphi J, Powell SN. Repair of radiation damage to DNA. Br J Cancer.
2004;90(7):1297–301.
12. Foster ER, Downs JA. Histone H2A phosphorylation in DNA double‐strand break repair.
FEBS J. 2005;272(13):3231–40.
13. Petrini JHJ, Stracker TH. The cellular response to DNA double‐strand breaks: defining the
sensors and mediators. Trends Cell Biol. 2003;13(9):458–62.
14. Kuo LJ, Yang LX. Gamma‐H2AX‐ A novel biomaker for DNA double‐strand breaks. In Vivo
(Brooklyn). 2008;22(3):305–10.
15. Valdiglesias V, Giunta S, Fenech M, Neri M, Bonassi S. γH2AX as a marker of DNA double
strand breaks and genomic instability in human population studies. Mutat Res ‐ Rev Mutat
Res. 2013;753(1):24–40.
16. ICRP. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological
Protection. ICRP Publication 103. Ann ICRP. 2007;37(2–4):1–332.
17. Ludlow JB, Davies‐Ludlow LE, White SC. Patient risk related to common dental
radiographic examinations: The impact of 2007 International Commission on


Radiological Protection recommendations regarding dose calculation. J Am Dent Assoc.
2008;139(9):1237–43.
18. Wall BF, Haylock R, Jansen JTM, Hillier MC, Hart D, Shrimpton PC. Radiation Risks from
Medical X‐ray Examinations as a Function of the Age and Sex of the Patient. Chilton: HPA
Centre for Radiation, Chemical and Environmental Hazards; 2011. 1–66 p.
19. Marine PM, Stabin MG, Fernald MJ, Brill AB. Changes in radiation dose with variations in
human anatomy: larger and smaller normal‐stature adults. J Nucl Med. 2010;51(5):806–
11.
20. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. Effects of Ionizing
Radiation. UNSCEAR 2006 Report, Volume I. New York; 2008.
21. Royal HD. Effects of low level radiation‐what’s new? Semin Nucl Med. 2008;38(5):392–
402.
22. Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation.
Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2.
Washington, DC: National Academies Press; 2006. 19–267 p.
23. Boffetta P, van der Hel O, Norppa H, Fabianova E, Fucic A, Gundy S, et al. Chromosomal
aberrations and cancer risk: results of a cohort study from Central Europe. Am J
Epidemiol. 2007;165(1):36–43.
24. Bonassi S, Ugolini D, Kirsch‐Volders M, Strömberg U, Vermeulen R, Tucker JD. Human
population studies with cytogenetic biomarkers: Review of the literature and future
prospectives. Environ Mol Mutagen. 2005;45(2–3):258–70.
25. International Atomic Energy Agency. Cytogenetic Analysis for Radiation Dose
Assessment. A manual. Vienna, Austria: International Atomic Energy Agency; 2001. 1–127
p.
26. Valentin J. Low‐dose extrapolation of radiation‐related cancer risk. Ann ICRP.
2005;35(4):1–39.
27. Morgan WF. Non‐targeted and delayed effects of exposure to ionizing radiation: I.
Radiation‐induced genomic instability and bystander effects in vitro. Radiat Res.
2003;159(5):567–80.
28. Morgan WF. Non‐targeted and delayed effects of exposure to ionizing radiation: II.
Radiation‐induced genomic instability and bystander effects in vivo, clastogenic factors
and transgenerational effects. Radiat Res. 2003;159(5):581–96.
29. Little MP, Wakeford R, Tawn EJ, Bouffler SD, De Gonzalez AB. Risks associated with low
doses and low dose rates of ionizing radiation: Why linearity may be (almost) the best we
can do. Vol. 251, Radiology. 2009. p. 6–12.
30. Tubiana M, Feinendegen LE, Yang C, Kaminski JM. The linear no‐threshold relationship is
inconsistent with radiation biologic and experimental data. Radiology. 2009
Apr;251(1):13–22.
31. Mothersill C, Smith RW, Agnihotri N, Seymour CB. Characterization of a radiation‐induced
stress response communicated in vivo between zebrafish. Environ Sci Technol.
2007;41(9):3382–7.
32. Amundson SA, Lee RA, Koch‐Paiz CA, Bittner ML, Meltzer P, Trent JM, et al. Differential
responses of stress genes to low dose‐rate gamma irradiation. Mol Cancer Res.
2003;1(6):445–52.

33. Yin E, Nelson DO, Coleman MA, Peterson LE, Wyrobek AJ. Gene expression changes in
mouse brain after exposure to low‐dose ionizing radiation. Int J Radiat Biol.
2003;79(10):759–75.
34. Amundson SA. Functional genomics in radiation biology: A gateway to cellular systems‐
level studies. Radiat Environ Biophys. 2008;47(1):25–31.
35. Theodorakou C, Walker A, Horner K, Pauwels R, Bogaerts R, Jacobs R, et al. Estimation of
paediatric organ and effective doses from dental cone beam CT using anthropomorphic
phantoms. Br J Radiol. 2012;85(1010):153–60.
36. Scarfe WC, Azevedo B, Toghyani S, Farman AG. Cone Beam Computed Tomographic
imaging in orthodontics. Aust Dent J. 2017;62:33–50.
37. Brooks SL. CBCT Dosimetry: Orthodontic Considerations. Semin Orthod. 2009;15(1):14–
8.
38. Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, Berdon WE. Estimated risks of radiation‐induced fatal
cancer from pediatric CT. Am J Roentgenol. 2001;176(2):289–96.
39. Smith‐Bindman R, Lipson J, Marcus R, Kim KP, Mahesh M, Gould R, et al. Radiation dose
associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime
attributable risk of cancer. Arch Intern Med. 2009;169(22):2078–86.
40. Moyers RE, Bookstein FL. The inappropriateness of conventional cephalometrics. Am J
Orthod. 1979;75(6):599–617.
41. Farman AG. ALARA still applies. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endodontology. 2005;100(4):395–7.
42. Hall J, Jeggo PA, West C, Gomolka M, Quintens R, Badie C, et al. Ionizing radiation
biomarkers in epidemiological studies – An update. Mutat Res ‐ Rev Mutat Res.
2017;771:59–84.
43. Leuraud K, Richardson B, Cardis E. Risque de leucémie et de lymphome chez les
travailleurs du nucléaire. Environnement, Risques et Sante. 2015;14(6):462–4.
44. Richardson DB, Cardis E, Daniels RD, Gillies M, O’Hagan JA, Hamra GB, et al. Risk of cancer
from occupational exposure to ionising radiation: Retrospective cohort study of workers
in France, the United Kingdom, and the United States (INWORKS). BMJ. 2015;351.
45. Pearce MS, Salotti JA, Little MP, McHugh K, Lee C, Kim KP, et al. Radiation exposure from
CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: A
retrospective cohort study. Lancet. 2012;380(9840):499–505.
46. Mathews JD, Forsythe A V., Brady Z, Butler MW, Goergen SK, Byrnes GB, et al. Cancer risk
in 680 000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence:
Data linkage study of 11 million Australians. BMJ. 2013;346(7910).
47. Pernot E, Hall J, Baatout S, Abderrafi M, Blanchardon E, Bouffler S, et al. Ionizing radiation
biomarkers for potential use in epidemiological studies. Mutat Res. 2012;751(2):258–86.
48. World Health Organization & International Programme on Chemical Safety. Biomarkers
In Risk Assessment: Validity And Validation. Geneva; 2001.
49. Grandjean P. Biomarkers in epidemiology. Clin Chem. 1995;41(12 Pt 2):1800–3.
50. Pernot E, Cardis E, Badie C. Usefulness of saliva samples for biomarker studies in radiation
research. Cancer Epidemiol biomarkers Prev. 2014;23(12):2673–80.
51. Baker MJ, Hussain SR, Lovergne L, Untereiner V, Hughes C, Lukaszewski RA, et al.


Developing and understanding biofluid vibrational spectroscopy: A critical review. Chem
Soc Rev. 2016;45(7):1803–18.
52. McCreery RL. Raman Spectroscopy for Chemical Analysis. New York, NY: John Wiley &
Sons, Ltd; 2000. 15–332 p.
53. Zoladek A. Confocal Raman imaging of live cells. University of Nottingham; 2011.
54. Sur UK. Surface‐enhanced Raman spectroscopy. Resonance. 2010 Feb;15(2):154–64.
55. Iliescu T, Pânzaru SC. Spectroscopia Raman si SERS cu aplicatii in biologie si medicina
[Internet]. 1st ed. Casa Cartii de Stiinta; 2011 [cited 2020 Jan 5]. 1–230 p. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/265085767_Traian_Iliescu_Simona_Pinzaru
_Spectroscopia_Raman_si_SERS_cu_aplicatii_in_biologie_si_medicina
56. Puppels GJ, Colier W, Olminkhof JHF, Otto C, de Mul FFM, Greve J. Description and
performance of a highly sensitive confocal Raman microspectrometer. J Raman Spectrosc.
1991;22(4):217–25.
57. Uzunbajakava N, Otto C. Combined Raman and continuous‐wave‐excited two‐photon
fluorescence cell imaging. Opt Lett. 2003;28(21):2073.
58. Kumamoto Y, Harada Y, Takamatsu T, Tanaka H. Label‐free molecular imaging and
analysis by Raman spectroscopy. Acta Histochem Cytochem. 2018;51(3):101–10.
59. Abramczyk H, Brozek‐Pluska B. Raman Imaging in Biochemical and Biomedical
Applications. Diagnosis and Treatment of Breast Cancer. Chem Rev. 2013;113(8):5766–
81.
60. Austin LA, Osseiran S, Evans CL. Raman technologies in cancer diagnostics. Analyst.
2016;141(2):476–503.
61. Kast RE, Tucker SC, Killian K, Trexler M, Honn K V, Auner GW. Emerging technology:
Applications of Raman spectroscopy for prostate cancer. Cancer Metastasis Rev.
2014;33(2–3):673–93.
62. Kong K, Kendall C, Stone N, Notingher I. Raman spectroscopy for medical diagnostics ‐
From in‐vitro biofluid assays to in‐vivo cancer detection. Adv Drug Deliv Rev.
2015;89:121–34.
63. Singh SP, Ibrahim O, Byrne HJ, Mikkonen JW, Koistinen AP, Kullaa AM, et al. Recent
advances in optical diagnosis of oral cancers: Review and future perspectives. Head Neck.
2016;38:E2403–11.
64. Bergholt MS, Zheng W, Lin K, Ho KY, Teh M, Yeoh KG, et al. In vivo diagnosis of gastric
cancer using Raman endoscopy and ant colony optimization techniques. Int J Cancer.
2011;128(11):2673–80.
65. Slack JMW. Stem cells : a very short introduction. New York, NY: Oxford University Press;
2012. 1–50 p.
66. Zoladek A, Pascut FC, Patel P, Notingher I. Non‐invasive time‐course imaging of apoptotic
cells by confocal Raman micro‐spectroscopy. J Raman Spectrosc. 2011;42(3):251–8.
67. Hamada K, Fujita K, Smith NI, Kobayashi M, Inouye Y, Kawata S. Raman microscopy for
dynamic molecular imaging of living cells. J Biomed Opt. 2008;13(4):044027.
68. Bando K, Smith NI, Ando J, Fujita K, Kawata S. Analysis of dynamic SERS spectra measured
with a nanoparticle during intracellular transportation in 3D. J Opt. 2015;17(11).
69. Hashimoto A, Yamaguchi Y, Chiu L Da, Morimoto C, Fujita K, Takedachi M, et al. Time‐lapse

Raman imaging of osteoblast differentiation. Sci Rep. 2015;5:12529.
70. Brauchle E, Thude S, Brucker SY, Schenke‐Layland K. Cell death stages in single apoptotic
and necrotic cells monitored by Raman microspectroscopy. Sci Rep. 2014;4:4698.
71. Escoriza MF, Vanbriesen JM, Stewart S, Maier J. Raman spectroscopic discrimination of
cell response to chemical and physical inactivation. Appl Spectrosc. 2007;61(8):812–23.
72. Swain RJ, Jell G, Stevens MM. Non‐invasive analysis of cell cycle dynamics in single living
cells with Raman micro‐spectroscopy. J Cell Biochem. 2008;104(4):1427–38.
73. Chan JW, Lieu DK, Huser T, Li RA. Label‐free separation of human embryonic stem cells
and their cardiac derivatives using Raman spectroscopy. Anal Chem. 2009;81(4):1324–
31.
74. Uskoković‐Marković S, Kuntić V, Bajuk‐Bogdanović D, Holclajtner‐Antunović I. Surface‐
Enhanced Raman Scattering (SERS) Biochemical Applications. In: Encyclopedia of
Spectroscopy and Spectrometry. 3rd ed. Elsevier Inc.; 2017. p. 383–8.
75. Haka AS, Boone C, Kneipp H, Motz JT, Badizadegan K, Shafer‐Peltier KE, et al. Surface‐
Enhanced Raman Spectroscopy in Single Living Cells Using Gold Nanoparticles. Appl
Spectrosc. 2002;56(2):150–4.
76. Kahraman M, Altaş M, Çulha M, Aydin Ö, Bayrak ÖF. Differentiation of Healthy Brain
Tissue and Tumors Using Surface‐Enhanced Raman Scattering. Appl Spectrosc.
2009;63(10):1095–100.
77. Qian XM, Nie SM. Single‐molecule and single‐nanoparticle SERS: From fundamental
mechanisms to biomedical applications. Chem Soc Rev. 2008;37(5):912–20.
78. Schlücker S. SERS microscopy: Nanoparticle probes and biomedical applications.
ChemPhysChem. 2009;10(9–10):1344–54.
79. Vargas‐Obieta E, Martínez‐Espinosa JC, Martínez‐Zerega BE, Jave‐Suárez LF, Aguilar‐
Lemarroy A, González‐Solís JL. Breast cancer detection based on serum sample surface
enhanced Raman spectroscopy. Lasers Med Sci. 2016;31(7):1317–24.
80. González‐Solís JL, Martínez‐Espinosa JC, Torres‐González LA, Aguilar‐Lemarroy A, Jave‐
Suárez LF, Palomares‐Anda P. Cervical cancer detection based on serum sample Raman
spectroscopy. Lasers Med Sci. 2014;29(3):979–85.
81. Feng S, Huang S, Lin D, Chen G, Xu Y, Li Y, et al. Surface‐enhanced Raman spectroscopy of
saliva proteins for the noninvasive differentiation of benign and malignant breast tumors.
Int J Nanomedicine. 2015;10:537–47.
82. Wang N, Klein N, Shenk R, Fitzmaurice M, Woletz J, Hicks D, et al. Raman spectroscopy:
Development of clinical applications for breast cancer diagnosis. In: Proc SPIE 5862,
Diagnostic Optical Spectroscopy in Biomedicine III, 586201. Munich, Germany: Optical
Society of America; 2005.
83. Yakhno TA, Sanin AG, Yakhno VG, Pelyushenko AS, Dowell MB, Vacca C, et al. Drying drops
of biological liquids: dynamics of the optical and mechanical properties. Application in
rapid medical diagnostics. In: Proc SPIE 5692, Advanced Biomedical and Clinical
Diagnostic Systems III. San Jose, CA; 2005. p. 188.
84. Hujoel P, Hollender L, Bollen A‐M, Young JD, McGee M, Grosso A. Head‐and‐neck organ
doses from an episode of orthodontic care. Am J Orthod Dentofac Orthop.
2008;133(2):210–7.
85. Kapila S, Conley RS, Harrell WE. The current status of cone beam computed tomography


imaging in orthodontics. Dentomaxillofac Radiol. 2011 Jan;40(1):24–34.
86. Turpin DL. British Orthodontic Society revises guidelines for clinical radiography. Am J
Orthod Dentofac Orthop. 2008 Nov;134(5):597–8.
87. Botticelli S, Verna C, Cattaneo PM, Heidmann J, Melsen B. Two‐ versus three‐dimensional
imaging in subjects with unerupted maxillary canines. Eur J Orthod. 2011;33(4):344–9.
88. Haney E, Gansky SA, Lee JS, Johnson E, Maki K, Miller AJ, et al. Comparative analysis of
traditional radiographs and cone‐beam computed tomography volumetric images in the
diagnosis and treatment planning of maxillary impacted canines. Am J Orthod Dentofac
Orthop. 2010;137(5):590–7.
89. Katheria BC, Kau CH, Tate R, Chen J‐W, English J, Bouquot J. Effectiveness of impacted and
supernumerary tooth diagnosis from traditional radiography versus cone beam
computed tomography. Pediatr Dent. 32(4):304–9.
90. Walker L, Enciso R, Mah J. Three‐dimensional localization of maxillary canines with cone‐
beam computed tomography. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005;128(4):418–23.
91. Toureno L, Park JH, Cederberg RA, Hwang EH, Shin J‐W. Identification of supernumerary
teeth in 2D and 3D: review of literature and a proposal. J Dent Educ. 2013;77(1):43–50.
92. Oberoi S, Gill P, Chigurupati R, Hoffman WY, Hatcher DC, Vargervik K. Three‐dimensional
assessment of the eruption path of the canine in individuals with bone‐grafted alveolar
clefts using cone beam computed tomography. Cleft Palate Craniofac J. 2010;47(5):507–
12.
93. Zhou W, Li W, Lin J, Liu D, Xie X, Zhang Z. Tooth lengths of the permanent upper incisors
in patients with cleft lip and palate determined with cone beam computed tomography.
Cleft Palate Craniofac J. 2013;50(1):88–95.
94. Cevidanes LHS, Boen V, Paniagua B, Styner M, Nguyen T. Orthodontic and Orthognathic
Surgery Planning Using CBCT. In: Orthognathic Surgery:: Principles, Planning and
Practice. 1st ed. John Wiley & Sons, Ltd; 2016. p. 221–34.
95. Kapila SD. Cone Beam Computed Tomography in Orthodontics: Indications, Insights, and
Innovations. Cone Beam Computed Tomography in Orthodontics: Indications, Insights,
and Innovations. John Wiley & Sons, Inc.; 2014. 1–528 p.
96. Horner K, SEDENTEXCTGD Panel. Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology
(Evidence Based Guidelines). Radiation Protection series. Luxembourg; 2012.
97. Durão AR, Pittayapat P, Rockenbach IB, Olszewski R, Ng S, Ferreira AP, et al. Validity of 2D
lateral cephalometry in orthodontics: A systematic review. Prog Orthod. 2013;14(1).
98. Pittayapat P, Limchaichana‐Bolstad N, Willems G, Jacobs R. Three‐dimensional
cephalometric analysis in orthodontics: a systematic review. Orthod Craniofac Res.
2014;17(2):69–91.
99. Rischen RJ, Breuning KH, Bronkhorst EM, Kuijpers‐Jagtman AM. Records needed for
orthodontic diagnosis and treatment planning: a systematic review. PLoS One.
2013;8(11):e74186.
100. Jaju PP, Jaju SP. Cone‐beam computed tomography: Time to move from ALARA to ALADA.
Imaging Sci Dent. 2015;45(4):263–5.
101. Bushberg JT. Eleventh annual Warren K. Sinclair keynote address‐science, radiation
protection and NCRP: building on the past, looking to the future. Health Phys.
2015;108(2):115–23.

102. Oenning AC, Jacobs R, Pauwels R, Stratis A, Hedesiu M, Salmon B, et al. Cone‐beam CT in
paediatric dentistry: DIMITRA project position statement. Pediatr Radiol.
2018;48(3):308–16.
103. Fryback DG, Thornbury JR. The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Mak.
1991;11:88–94.
104. Gijbels F, Jacobs R, Bogaerts R, Debaveye D, Verlinden S, Sanderink G. Dosimetry of digital
panoramic imaging. Part I: Patient exposure. Dentomaxillofacial Radiol. 2005;34(3):145–
9.
105. Gijbels F, Sanderink G, Wyatt J, Van Dam J, Nowak B, Jacobs R. Radiation doses of indirect
and direct digital cephalometric radiography. Br Dent J. 2004;197(3):149–52.
106. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64‐slice CT for
oral and maxillofacial radiology. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endodontology. 2008;106(1):106–14.
107. Dula K, Mini R, van der Stelt PF, Buser D. The radiographic assessment of implant patients:
decision‐making criteria. Int J Oral Maxillofac Implants. 16(1):80–9.
108. Karjodkar F. Essentials of Oral & Maxillofacial Radiology. Jaypee Brothers Medical
Publishers; 2014. 11–30 p.
109. Pauwels R, Beinsberger J, Collaert B, Theodorakou C, Rogers J, Walker A, et al. Effective
dose range for dental cone beam computed tomography scanners. Eur J Radiol.
2012;81(2):267–71.
110. Ludlow JB, Timothy R, Walker C, Hunter R, Benavides E, Samuelson DB, et al. Ffective dose
of dental CBCT ‐ A meta analysis of published data and additional data for nine CBCT units.
Dentomaxillofacial Radiol. 2015;44(1):20140197.
111. Lorenzoni DC, Bolognese AM, Garib DG, Guedes FR, Sant’Anna EF. Cone‐beam computed
tomography and radiographs in dentistry: Aspects related to radiation dose. Int J Dent.
2012;2012:813768.
112. Qu XM, Li G, Ludlow JB, Zhang ZY, Ma XC. Effective radiation dose of ProMax 3D cone‐
beam computerized tomography scanner with different dental protocols. Oral Surgery,
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontology. 2010;110(6):770–6.
113. Grünheid T, Kolbeck Schieck JR, Pliska BT, Ahmad M, Larson BE. Dosimetry of a cone‐
beam computed tomography machine compared with a digital x‐ray machine in
orthodontic imaging. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2012;141(4):436–43.
114. Silva MAG, Wolf U, Heinicke F, Bumann A, Visser H, Hirsch E. Cone‐beam computed
tomography for routine orthodontic treatment planning: A radiation dose evaluation. Am
J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133(5):640.e1‐5.
115. Signorelli L, Patcas R, Peltomäki T, Schätzle M. Radiation dose of cone‐beam computed
tomography compared to conventional radiographs in orthodontics. J Orofac Orthop.
2016;77(1):9–15.
116. Ludlow JB, Davies‐Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosimetry of 3 CBCT devices for
oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i‐CAT. Dentomaxillofacial
Radiol. 2006;35(4):219–26.
117. ICRP. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological
Protection. Ann ICRP. 1991;21(1–3):1–201.
118. Allan JM. Genetic susceptibility to radiogenic cancer in humans. Health Phys.


2008;95(5):677–86.
119. Hagmar L, Bonassi S, Strömberg U, Brøgger A, Knudsen LE, Norppa H, et al. Chromosomal
aberrations in lymphocytes predict human cancer: A report from the European study
group on cytogenetic biomarkers and health (ESCH). Cancer Res. 1998;58(18):4117–21.
120. Pierce DA, Preston DL. Radiation‐Related Cancer Risks at Low Doses among Atomic Bomb
Survivors. Radiat Res. 2000;154(2):178–86.
121. Thompson DE, Mabuchi K, Ron E, Soda M, Tokunaga M, Ochikubo S, et al. Cancer incidence
in atomic bomb survivors. Part II: Solid tumors, 1958‐1987. Radiat Res. 1994;137(2
Suppl):S17‐67.
122. Memon A, Godward S, Williams D, Siddique I, Al‐Saleh K. Dental x‐rays and the risk of
thyroid cancer: A case‐control study. Acta Oncol (Madr). 2010;49(4):447–53.
123. Colceriu‐Șimon IM, Băciuț M, Ştiufiuc RI, Aghiorghiesei A, Ţărmure V, Lenghel M, et al.
Clinical indications and radiation doses of cone beam computed tomography in
orthodontics. Med Pharm Reports [Internet]. 2019 Sep 23 [cited 2020 Mar 8];92(4):346–
51. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31750433
124. Halazonetis DJ. Cone‐beam computed tomography is not the imaging technique of choice
for comprehensive orthodontic assessment. Am J Orthod Dentofac Orthop.
2012;141(4):403,405,407 passim.
125. Larson BE. Cone‐beam computed tomography is the imaging technique of choice for
comprehensive orthodontic assessment. Am J Orthod Dentofac Orthop.
2012;141(4):402,404,406 passim.
126. Abdelkarim A, Jerrold L. Clinical considerations and potential liability associated with the
use of ionizing radiation in orthodontics. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2018;154(1):15–
25.
127. Li G. Patient radiation dose and protection from cone‐beam computed tomography.
Imaging Sci Dent. 2013;43(2):63–9.
128. Ludlow JB, Davies‐Ludlow LE, Brooks SL. Dosimetry of two extraoral direct digital
imaging devices: NewTom cone beam CT and Orthophos Plus DS panoramic unit.
Dentomaxillofacial Radiol. 2003;32(4):229–34.
129. Watanabe H, Honda E, Tetsumura A, Kurabayashi T. A comparative study for spatial
resolution and subjective image characteristics of a multi‐slice CT and a cone‐beam CT for
dental use. Eur J Radiol. 2011;77(3):397–402.
130. Ludlow JB, Walker C. Assessment of phantom dosimetry and image quality of i‐CAT FLX
cone‐beam computed tomography. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2013;144(6):802–17.
131. Andreas S, Nathan T, Guozhi Z, Reinhilde J, Ria B, Hilde B. Development of a paediatric
head voxel model database for dosimetric applications. Br J Radiol.
2017;90(1078):20170051.
132. Oenning AC, Salmon B, De Faria Vasconcelos K, Nicolielo LFP, Lambrichts I, Sanderink G,
et al. DIMITRA paediatric skull phantoms: Development of age‐specific paediatric models
for dentomaxillofacial radiology research. Dentomaxillofacial Radiol. 2018;47(3).
133. Pauwels R, Araki K, Siewerdsen JH, Thongvigitmanee SS. Technical aspects of dental
CBCT: State of the art. Dentomaxillofacial Radiol. 2015;44(1):20140224.
134. Palomo JM, Rao PS, Hans MG. Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose.
Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontology. 2008;105(6):773–82.

135. Okubo T. Long‐term epidemiological studies of atomic bomb survivors in Hiroshima and
Nagasaki: study populations, dosimetry and summary of health effects. Radiat Prot
Dosimetry. 2012;151(4):671–3.
136. Marcu M, Hedesiu M, Salmon B, Pauwels R, Stratis A, Oenning ACC, et al. Estimation of the
radiation dose for pediatric CBCT indications: a prospective study on ProMax3D. Int J
Paediatr Dent. 2018;28(3):300–9.
137. Sokolov M, Neumann R. Lessons learned about human stem cell responses to ionizing
radiation exposures: A long road still ahead of us. Int J Mol Sci. 2013;14(8):15695–723.
138. Gronthos S, Mankani M, Brahim J, Robey PG, Shi S. Postnatal human dental pulp stem cells
(DPSCs) in vitro and in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000;97(25):13625–30.
139. Volponi AA, Pang Y, Sharpe PT. Stem cell‐based biological tooth repair and regeneration.
Trends Cell Biol. 2010 Dec;20(12):715–22.
140. Nakashima M, Iohara K, Sugiyama M. Human dental pulp stem cells with highly angiogenic
and neurogenic potential for possible use in pulp regeneration. Cytokine Growth Factor
Rev. 2009;20(5–6):435–40.
141. Manda K, Kavanagh JN, Buttler D, Prise KM, Hildebrandt G. Low dose effects of ionizing
radiation on normal tissue stem cells. Mutat Res ‐ Rev Mutat Res. 2014;761:6–14.
142. Sell S. On the stem cell origin of cancer. Am J Pathol. 2010;176(6):2584–94.
143. Virag P, Hedesiu M, Soritau O, Perde‐Schrepler M, Brie I, Pall E, et al. Low‐dose radiations
derived from cone‐beam CT induce transient DNA damage and persistent inflammatory
reactions in stem cells from deciduous teeth. Dentomaxillofacial Radiol.
2019;48(1):20170462.
144. Notingher I, Jell G, Notingher PL, Bisson I, Tsigkou O, Polak JM, et al. Multivariate analysis
of Raman spectra for in vitro non‐invasive studies of living cells. J Mol Struct.
2005;744:179–85.
145. Krafft C, Knetschke T, Siegner A, Funk RHW, Salzer R. Mapping of single cells by near
infrared Raman microspectroscopy. Vib Spectrosc. 2003;32(1):75–83.
146. Stephens DJ, Allan VJ. Light microscopy techniques for live cell imaging. Science (80‐ ).
2003;300(5616):82–6.
147. Notingher I, Hench LL. Raman microspectroscopy: A noninvasive tool for studies of
individual living cells in vitro. Expert Rev Med Devices. 2006;3(2):215–34.
148. Byrne HJ, Knief P, Keating ME, Bonnier F. Spectral pre and post processing for infrared
and Raman spectroscopy of biological tissues and cells. Chem Soc Rev. 2016;45(7):1865–
78.
149. Bocklitz T, Walter A, Hartmann K, Rösch P, Popp J. How to pre‐process Raman spectra for
reliable and stable models? Anal Chim Acta. 2011;704(1–2):47–56.
150. Geladi P. Chemometrics in spectroscopy. Part 1. Classical chemometrics. Spectrochim
Acta ‐ Part B At Spectrosc. 2003;58(5):767–82.
151. Krafft C, Knetschke T, Funk RHW, Salzer R. Studies on stress‐induced changes at the
subcellular level by Raman microspectroscopic mapping. Anal Chem. 2006;78(13):4424–
9.
152. Buckmaster R, Asphahani F, Thein M, Xu J, Zhang M. Detection of drug‐induced cellular
changes using confocal Raman spectroscopy on patterned single‐cell biosensors. Analyst.
2009;134(7):1440–6.


153. Matthäus C, Kale A, Chernenko T, Torchilin V, Diem M. New ways of imaging uptake and
intracellular fate of liposomal drug carrier systems inside individual cells, based on raman
microscopy. Mol Pharm. 2008;5(2):287–93.
154. Falamas A, Kalra S, Chis V, Notingher I. Monitoring the RNA distribution in human
embryonic stem cells using Raman micro‐spectroscopy and fluorescence imaging. AIP
Conf Proc. 2013;1565(1):43–7.
155. Ghita A, Pascut FC, Mather M, Sottile V, Notingher I. Cytoplasmic RNA in undifferentiated
neural stem cells: A potential label‐free raman spectral marker for assessing the
undifferentiated status. Anal Chem. 2012;84(7):3155–62.
156. Matthews Q, Jirasek A, Lum JJ, Brolo AG. Biochemical signatures of in vitro radiation
response in human lung, breast and prostate tumour cells observed with Raman
spectroscopy. Phys Med Biol. 2011;56(21):6839–55.
157. Harder SJ, Matthews Q, Isabelle M, Brolo AG, Lum JJ, Jirasek A. A Raman spectroscopic
study of cell response to clinical doses of ionizing radiation. Appl Spectrosc.
2015;69(2):193–204.
158. Maguire A, Vegacarrascal I, White L, McClean B, Howe O, Lyng FM, et al. Analyses of
ionizing radiation effects in vitro in peripheral blood lymphocytes with Raman
spectroscopy. Radiat Res. 2015;183(4):407–16.
159. Yeh SP, Lo WJ, Lin CL, Liao YM, Lin CY, Bai LY, et al. Anti‐leukemic therapies induce
cytogenetic changes of human bone marrow‐derived mesenchymal stem cells. Ann
Hematol. 2012;91(2):163–72.
160. Mussano F, Lee KJ, Zuk P, Tran L, Cacalano NA, Jewett A, et al. Differential effect of ionizing
radiation exposure on multipotent and differentiation‐restricted bone marrow
mesenchymal stem cells. J Cell Biochem. 2010;111(2):322–32.
161. Miura M, Gronthos S, Zhao M, Lu B, Fisher LW, Robey PG, et al. SHED: Stem cells from
human exfoliated deciduous teeth. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100(10):5807–12.
162. Salmon B, Bardet C, Khaddam M, Naji J, Coyac BR, Baroukh B, et al. MEPE‐Derived ASARM
Peptide Inhibits Odontogenic Differentiation of Dental Pulp Stem Cells and Impairs
Mineralization in Tooth Models of X‐Linked Hypophosphatemia. PLoS One.
2013;8(2):e56749.
163. Draux F, Jeannesson P, Beljebbar A, Tfayli A, Fourre N, Manfait M, et al. Raman spectral
imaging of single living cancer cells: A preliminary study. Analyst. 2009;134(3):542–8.
164. Marengo E, Robotti E, Antonucci F, Cecconi D, Campostrini N, Righetti PG. Numerical
approaches for quantitative analysis of two‐dimensional maps: A review of commercial
software and home‐made systems. Proteomics. 2005;5(3):654–66.
165. Movasaghi Z, Rehman S, Rehman IU. Raman spectroscopy of biological tissues. Appl
Spectrosc Rev. 2007;42(5):493–541.
166. Notingher I. Raman Spectroscopy Cell‐based Biosensors. Sensors (Basel).
2007;7(8):1343–58.
167. De Gelder J, De Gussem K, Vandenabeele P, Moens L. Reference database of Raman spectra
of biological molecules. J Raman Spectrosc. 2007;38(9):1133–47.
168. Downes A, Mouras R, Bagnaninchi P, Elfick A. Raman spectroscopy and CARS microscopy
of stem cells and their derivatives. J Raman Spectrosc. 2011;42(10):1864–70.
169. Hoeijmakers JHJ. Genome maintenance mechanisms for preventing cancer. Nature.

2001;411(6835):366–74.
170. Van Gent DC, Hoeijmakers JHJ, Kanaar R. Chromosomal stability and the DNA double‐
stranded break connection. Nat Rev Genet. 2001;2(3):196–206.
171. Horn S, Barnard S, Brady D, Prise KM, Rothkamm K. Combined analysis of gamma‐
H2AX/53BP1 foci and caspase activation in lymphocyte subsets detects recent and more
remote radiation exposures. Radiat Res. 2013;180(6):603–9.
172. Di Maggio F, Minafra L, Forte G, Cammarata F, Lio D, Messa C, et al. Portrait of
inflammatory response to ionizing radiation treatment. J Inflamm. 2015;12(1):14.
173. Rothkamm K, Löbrich M. Evidence for a lack of DNA double‐strand break repair in human
cells exposed to very low x‐ray doses. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100(9):5057–62.
174. Simon I, Hedesiu M, Virag P, Salmon B, Tarmure V, Baciut M, et al. Raman Micro‐
Spectroscopy of Dental Pulp Stem Cells: An Approach to Monitor the Effects of Cone Beam
Computed Tomography Low‐Dose Ionizing Radiation. Anal Lett. 2019 May 3;52(7):1097–
111.
175. Notingher I, Verrier S, Romanska H, Bishop AE, Polak JM, Hench LL. In situ
characterisation of living cells by Raman spectroscopy. Spectroscopy. 2002;16(2):43–51.
176. Krafft C, Neudert L, Simat T, Salzer R. Near infrared Raman spectra of human brain lipids.
Spectrochim Acta ‐ Part A Mol Biomol Spectrosc. 2005;61(7):1529–35.
177. Notingher I, Verrier S, Haque S, Polak JM, Hench LL. Spectroscopic study of human lung
epithelial cells (A549) in culture: Living cells versus dead cells. Biopolym ‐
Biospectroscopy Sect. 2003;72(4):230–40.
178. Reisz JA, Bansal N, Qian J, Zhao W, Furdui CM. Effects of ionizing radiation on biological
molecules ‐ mechanisms of damage and emerging methods of detection. Antioxidants
Redox Signal. 2014;21(2):260–92.
179. Allen CH, Kumar A, Qutob S, Nyiri B, Chauhan V, Murugkar S. Raman micro‐spectroscopy
analysis of human lens epithelial cells exposed to a low‐dose‐range of ionizing radiation.
Phys Med Biol. 2018;63(2).
180. Matthäus C, Chernenko T, Newmark JA, Warner CM, Diem M. Label‐free detection of
mitochondrial distribution in cells by nonresonant Raman microspectroscopy. Biophys J.
2007;93(2):668–73.
181. Puppels GJ, Olminkhof JHF, Segers‐Nolten GMJ, Otto C, de Mul FFM, Greve J. Laser
irradiation and Raman spectroscopy of single living cells and chromosomes: Sample
degradation occurs with 514.5 nm but not with 660 nm laser light. Exp Cell Res.
1991;195(2):361–7.
182. Czamara K, Majzner K, Selmi A, Baranska M, Ozaki Y, Kaczor A. Unsaturated lipid bodies
as a hallmark of inflammation studied by Raman 2D and 3D microscopy. Sci Rep.
2017;7:40889.
183. Cabodevilla AG, Sánchez‐Caballero L, Nintou E, Boiadjieva VG, Picatoste F, Gubern A, et al.
Cell survival during complete nutrient deprivation depends on lipid droplet‐fueled β‐
oxidation of fatty acids. J Biol Chem. 2013;288(39):27777–88.
184. Romero F, Hong X, Shah D, Kallen CB, Rosas I, Guo Z, et al. Lipid synthesis is required to
resolve endoplasmic reticulum stress and limit fibrotic responses in the lung. Am J Respir
Cell Mol Biol. 2018;59(2):225–36.
185. Harder SJ, Isabelle M, Devorkin L, Smazynski J, Beckham W, Brolo AG, et al. Raman


spectroscopy identifies radiation response in human non‐small cell lung cancer
xenografts. Sci Rep. 2016;6:21006.
186. Jennings FL. Mammalian Radiation Lethality: A Disturbance in Cellular Kinetics. JAMA J
Am Med Assoc. 1966;196(8):743.
187. Hall EJ, Giaccia AJ. Radiobiology for the Radiologist. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006. 5–60 p.
188. Fazel R, Krumholz HM, Wang Y, Ross JS, Chen J, Ting HH, et al. Exposure to low‐dose
ionizing radiation from medical imaging procedures. N Engl J Med. 2009;361(9):849–57.
189. Smith‐Bindman R, Lipson J, Marcus R, Kim KP, Mahesh M, Gould R, et al. Radiation dose
associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime
attributable risk of cancer. Arch Intern Med. 2009;169(22):2078–86.
190. Kreuzer M, Auvinen A, Cardis E, Durante M, Harms‐Ringdahl M, Jourdain JR, et al.
Multidisciplinary European Low Dose Initiative (MELODI): strategic research agenda for
low dose radiation risk research. Radiat Environ Biophys. 2018;57(1):5–15.
191. Pernot E, Cardis E, Badie C. Usefulness of saliva samples for biomarker studies in radiation
research. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014;23(12):2673–80.
192. Liu J, Duan Y. Saliva: A potential media for disease diagnostics and monitoring. Oral Oncol.
2012;48(7):569–77.
193. Bonifacio A, Cervo S, Sergo V. Label‐free surface‐enhanced Raman spectroscopy of
biofluids: fundamental aspects and diagnostic applications. Anal Bioanal Chem.
2015;407(27):8265–77.
194. Nie S, Emory SR. Probing single molecules and single nanoparticles by surface‐enhanced
Raman scattering. Science (80‐ ). 1997;275(5303):1102–6.
195. Connolly JM, Davies K, Kazakeviciute A, Wheatley AM, Dockery P, Keogh I, et al. Non‐
invasive and label‐free detection of oral squamous cell carcinoma using saliva surface‐
enhanced Raman spectroscopy and multivariate analysis. Nanomedicine.
2016;12(6):1593–601.
196. Qiu S, Xu Y, Huang L, Zheng W, Huang C, Huang S, et al. Non‐invasive detection of
nasopharyngeal carcinoma using saliva surface‐enhanced Raman spectroscopy. Oncol
Lett. 2016;11(1):884–90.
197. Li X, Yang T, Lin J. Spectral analysis of human saliva for detection of lung cancer using
surface‐enhanced Raman spectroscopy. J Biomed Opt. 2012;17(3):037003.
198. Yan W, Lin H, Jinghua L, Dian Q, Anyu C, Yi J, et al. Preliminary study on the quick detection
of Acquired Immune Deficiency Syndrome by saliva analysis using surface enhanced
Raman spectroscopic technique. Conf Proc Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc.
2009;2009:885–7.
199. De Almeida PDV, Grégio AMT, Machado MÂN, De Lima AAS, Azevedo LR. Saliva
composition and functions: A comprehensive review. J Contemp Dent Pract.
2008;9(3):72–80.
200. Chandler JD, Day BJ. Thiocyanate: A potentially useful therapeutic agent with host defense
and antioxidant properties. Biochem Pharmacol. 2012;84(11):1381–7.
201. Sariri R, Varasteh A, Erfani A, Heidari Z. Inhibition of salivary peroxidase by cigarette
smoke. Health (Irvine Calif). 2010;2(4):347–51.
202. Ashby MT. Inorganic chemistry of defensive peroxidases in the human oral cavity. J Dent

Res. 2008;87(10):900–14.
203. Xu Y, Szép S, Lu Z. The antioxidant role of thiocyanate in the pathogenesis of cystic fibrosis
and other inflammation‐related diseases. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106(48):20515–
9.
204. Bendtsen AB, Hansen EH. Spectrophotometric flow injection determination of trace
amounts of thiocyanate based on its reaction with 2‐(5‐bromo‐2‐pyridylazo)‐5‐
diethylaminophenol and dichromate: assay of the thiocyanate level in saliva from
smokers and non‐smokers. Analyst. 1991;116(6):647–51.
205. Butts WC, Kuehneman M, Widdowson GM. Automated Method for Determining Serum
Thiocyanate, to Distinguish Smokers from Nonsmokers. Clin Chem. 1974;20(10):1344–8.
206. Wang Z, Nicholls SJ, Rodriguez ER, Kummu O, Hörkkö S, Barnard J, et al. Protein
carbamylation links inflammation, smoking, uremia and atherogenesis. Nat Med.
2007;13(10):1176–84.
207. Morgan PE, Pattison DI, Talib J, Summers FA, Harmer JA, Celermajer DS, et al. High plasma
thiocyanate levels in smokers are a key determinant of thiol oxidation induced by
myeloperoxidase. Free Radic Biol Med. 2011;51(9):1815–22.
208. Hasuike Y, Nakanishi T, Moriguchi R, Otaki Y, Nanami M, Hama Y, et al. Accumulation of
cyanide and thiocyanate in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant.
2004;19(6):1474–9.
209. Wu L, Wang Z, Zong S, Cui Y. Rapid and reproducible analysis of thiocyanate in real human
serum and saliva using a droplet SERS‐microfluidic chip. Biosens Bioelectron.
2014;62:13–8.
210. Olea F, Parras P. Determination of serum levels of dietary thiocyanate. J Anal Toxicol.
1992;16(4):258–60.
211. Hassan SSM, Hamza MSA, Kelany AE. A novel spectrophotometric method for batch and
flow injection determination of cyanide in electroplating wastewater. Talanta.
2007;71(3):1088–95.
212. Michigami Y, Fujii K, Ueda K, Yamamoto Y. Determination of thiocyanate in human saliva
and urine by ion chromatography. Analyst. 1992;117(12):1855–8.
213. Blount BC, Özpinar A, Alwis KU, Caudill SP, Gillespie JR. Perchlorate, nitrate, thiocyanate,
and iodide levels in chicken feed, water, and eggs from three farms. J Agric Food Chem.
2008;56(22):10709–15.
214. Yang L, Yu H, Wang Y. Rapid and simultaneous determination of tetrafluoroborate,
thiocyanate and hexafluorophosphate by high‐performance liquid chromatography using
a monolithic column and direct conductivity detection. Anal Sci. 2010;26(8):861–6.
215. Logue BA, Hinkens DM, Baskin SI, Rockwood GA. The analysis of cyanide and its
breakdown products in biological samples. Crit Rev Anal Chem. 2010;40(2):122–47.
216. Bailey RA, Kozak SL, Michelsen TW, Mills WN. Infrared spectra of complexes of the
thiocyanate and related ions. Coord Chem Rev. 1971;6(4):407–45.
217. Herzberg G, Crawford BL. Infrared and Raman Spectra of Polyatomic Molecules. J Phys
Chem. 1946;50(3):288–288.
218. Hou T, Liu Y, Xu L, Wu Y, Ying Y, Wen Y, et al. Au dotted magnetic graphene sheets for
sensitive detection of thiocyanate. Sensors Actuators, B Chem. 2017;241:376–82.
219. Bonne NJ, Wong DTW. Salivary biomarker development using genomic, proteomic and


metabolomic approaches. Genome Med. 2012;4(10):82.
220. Munro CL, Grap MJ, Jablonski R, Boyle A. Oral health measurement in nursing research:
state of the science. Biol Res Nurs. 2006 Jul;8(1):35–42.
221. Leopold N, Lendl B. A New Method for Fast Preparation of Highly Surface‐Enhanced
Raman Scattering (SERS) Active Silver Colloids at Room Temperature by Reduction of
Silver Nitrate with Hydroxylamine Hydrochloride. J Phys Chem B. 2003;107(24):5723–7.
222. Dorney KM, Baker JD, Edwards ML, Kanel SR, O’Malley M, Pavel Sizemore IE. Tangential
Flow Filtration of Colloidal Silver Nanoparticles: A “Green” Laboratory Experiment for
Chemistry and Engineering Students. J Chem Educ. 2014;91(7):1044–9.
223. Thanu DPR, Srinadhu ES, Zhao M, Dole N V., Keswani M. Fundamentals and Applications
of Plasma Cleaning. In: Developments in Surface Contamination and Cleaning:
Applications of Cleaning Techniques. Elsevier; 2019. p. 289–353.
224. Xiao GN, Man SQ. Surface‐enhanced Raman scattering of methylene blue adsorbed on cap‐
shaped silver nanoparticles. Chem Phys Lett. 2007;447(4–6):305–9.
225. Chen MC, Lord RC, Mendelsohn R. Laser‐Excited Raman Spectroscopy of Biomolecules. V.
Conformational Changes Associated with the Chemical Denaturation of Lysozyme. J Am
Chem Soc. 1974;96(10):3038–42.
226. Remmele RL, McMillan P, Bieber A. Raman spectroscopic studies of hen egg‐white
lysozyme at high temperatures and pressures. J Protein Chem. 1990;9(4):475–86.
227. Stein EA, Junge JM, Fischer EH. The Amino Acid Composition of a‐Amylase from
Aspergillus oryzae* Downloaded from. J Biol Chem. 1960;235(2):371–8.
228. Bianchetta J, Bidaud J, Guidoni A, Bonicel J, Rovery M. Porcine Pancreatic Lipase. Sequence
of the First 234 Amino Acids of the Peptide Chain. Eur J Biochem. 1979;97(2):395–405.
229. Kalasinsky KS, Hadfield T, Shea AA, Kalasinsky VF, Nelson MP, Neiss J, et al. Raman
chemical imaging spectroscopy reagentless detection and identification of pathogens:
Signature development and evaluation. Anal Chem. 2007;79(7):2658–73.
230. Stiufiuc R, Iacovita C, Stiufiuc G, Florea A, Achim M, Lucaciu CM. A new class of pegylated
plasmonic liposomes: Synthesis and characterization. J Colloid Interface Sci.
2015;437:17–23.
231. Barrett TW. Laser Raman spectra of mono‐, oligo‐ and polysaccharides in solution.
Spectrochim Acta Part A Mol Spectrosc. 1981;37(4):233–9.
232. Farquharson S, Shende C, Inscore FE, Maksymiuk P, Gift A. Analysis of 5‐fluorouracil in
saliva using surface‐enhanced Raman spectroscopy. J Raman Spectrosc. 2005;36(3):208–
12.
233. Virkler K, Lednev IK. Forensic body fluid identification: The Raman spectroscopic
signature of saliva. Analyst. 2010;135(3):512–7.
234. Khaustova S, Shkurnikov M, Tonevitsky E, Artyushenko V, Tonevitsky A. Noninvasive
biochemical monitoring of physiological stress by Fourier transform infrared saliva
spectroscopy. Analyst. 2010;135(12):3183–92.
235. Bron M, Holze R. The adsorption of thiocyanate ions at gold electrodes from an alkaline
electrolyte solution: A combined in situ infrared and Raman spectroscopic study.
Electrochim Acta. 1999;45(7):1121–6.
236. Yang Q, Liang F, Wang D, Ma P, Gao D, Han J, et al. Simultaneous determination of
thiocyanate ion and melamine in milk and milk powder using surface‐enhanced Raman

spectroscopy. Anal Methods. 2014;6(20):8388–95.
237. Petricoin EF, Belluco C, Araujo RP, Liotta LA. The blood peptidome: A higher dimension of
information content for cancer biomarker discovery. Nat Rev Cancer. 2006;6(12):961–7.
238. Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: A review. Crit Care. 2010;14(1):R15.
239. Bonifacio A, Dalla Marta S, Spizzo R, Cervo S, Steffan A, Colombatti A, et al. Surface‐
enhanced Raman spectroscopy of blood plasma and serum using Ag and Au
nanoparticles: A systematic study. Anal Bioanal Chem. 2014;406(9–10):2355–65.
240. Gebauer JS, Malissek M, Simon S, Knauer SK, Maskos M, Stauber RH, et al. Impact of the
Nanoparticle–Protein Corona on Colloidal Stability and Protein Structure. Langmuir.
2012;28(25):9673–9.
241. Walkey CD, Chan WCW. Understanding and controlling the interaction of nanomaterials
with proteins in a physiological environment. Chem Soc Rev. 2012;41(7):2780–99.
242. Gonchukov S, Sukhinina A, Bakhmutov D, Minaeva S. Raman spectroscopy of saliva as a
perspective method for periodontitis diagnostics. Laser Phys Lett. 2012;9(1):73–7.
243. Calabrese EJ. Hormesis: Calabrese responds. Environ Health Perspect. 2010
Apr;118(4):A153–4.
244. Tang FR, Loke WK, Khoo BC. Low‐dose or low‐dose‐rate ionizing radiation‐induced
bioeffects in animal models. J Radiat Res. 2017;58(2):165–82.
245. Anyu C, Lin H, Jinghua L, ZiJian C, Yi J, Dian Q, et al. Detecting Narcotic Usage Using Surface‐
Enhanced Raman Spectroscopy on Saliva Samples. In: World Congress on Medical Physics
and Biomedical Engineering. Munich, Germany: Springer, Berlin, Heidelberg; 2009. p. 71–
4.
246. Kah JCY, Kho KW, Lee CGL, Sheppard CJR, Shen ZX, Soo KC, et al. Early diagnosis of oral
cancer based on the surface plasmon resonance of gold nanoparticles. Int J Nanomedicine.
2007;2(4):785–98.
247. Colceriu‐Şimon IM, Hedeşiu M, Toma V, Armencea G, Moldovan A, Ştiufiuc G, et al. The
effects of low‐dose irradiation on human saliva: A surface‐enhanced Raman spectroscopy
study. Diagnostics. 2019 Sep 1;9(3).
248. Wong M. Surface‐enhanced Raman spectroscopy for forensic analysis of human saliva.
Boston University; 2017.
249. Mayer G, Arzt M, Braumann B, Ficker JH, Fietze I, Frohnhofen H, et al. German S3 Guideline
Nonrestorative Sleep/Sleep Disorders, chapter “Sleep‐Related Breathing Disorders in
Adults,” short version: German Sleep Society (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung
und Schlafmedizin, DGSM). Somnologie. 2017;21(4):290–301.
250. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep‐related breathing disorders in
adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in
clinical research. Sleep. 1999;22(5):667–89.
251. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The Occurrence of Sleep‐
Disordered Breathing among Middle‐Aged Adults. N Engl J Med. 1993;328(17):1230–5.
252. Uema SFH, Vidal MVR, Fujita R, Moreira G, Pignatari SSN. Behavioral evaluation in
children with obstructive sleep disorders. Braz J Otorhinolaryngol. 2006;72(1):120–2.
253. Huang YS, Guilleminault C, Li HY, Yang CM, Wu YY, Chen NH. Attention‐
deficit/hyperactivity disorder with obstructive sleep apnea: A treatment outcome study.
Sleep Med. 2007;8(1):18–30.


254. Gozal D. Obstructive Sleep Apnea in Children: Implications for the Developing Central
Nervous System. Semin Pediatr Neurol. 2008;15(2):100–6.
255. Carvalho FR, Lentini‐Oliveira DA, Prado LBF, Prado GF, Carvalho LBC. Oral appliances and
functional orthopaedic appliances for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane
Database Syst Rev. 2016;10:CD005520.
256. Chesson AL, Ferber RA, Fry JM, Grigg‐Damberger M, Hartse KM, Hurwitz TD, et al. The
indications for polysomnography and related procedures. Sleep. 1997;20(6):423–87.
257. Gharibeh T, Mehra R. Obstructive sleep apnea syndrome: natural history, diagnosis, and
emerging treatment options. Nat Sci Sleep. 2010;2:233–55.
258. Arens R, Sin S, Nandalike K, Rieder J, Khan UI, Freeman K, et al. Upper airway structure
and body fat composition in obese children with obstructive sleep apnea syndrome. Am J
Respir Crit Care Med. 2011;183(6):782–7.
259. Van de Graaff WB. Thoracic traction on the trachea: Mechanisms and magnitude. J Appl
Physiol. 1991;70(3):1328–36.
260. Gulotta G, Iannella G, Vicini C, Polimeni A, Greco A, De Vincentiis M, et al. Risk Factors for
Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Children: State of the Art. Int J Environ Res public
Heal. 2019;16(18):3235.
261. Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T, Tyson K, Kales A. Effects of age on sleep apnea in
men. I. Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(1):144–8.
262. Bearpark H, Elliott L, Grunstein R, Cullen S, Schneider H, Althaus W, et al. Snoring and
sleep apnea: A population study in Australian men. Am J Respir Crit Care Med.
1995;151(5):1459–65.
263. Huynh NT, Desplats E, Almeida FR. Orthodontics treatments for managing obstructive
sleep apnea syndrome in children: A systematic review and meta‐analysis. Sleep Med Rev.
2016;25:84–94.
264. McNicholas WT, Tarlo S, Cole P, Zamel N, Rutherford R, Griffin D, et al. Obstructive apneas
during sleep in patients with seasonal allergic rhinitis. Am Rev Respir Dis.
1982;126(4):625–8.
265. Mihaltan FD. Tulburarile respiratorii din timpul somnului. Stiintelor Medicale; 2006. 1–
311 p.
266. Conley RS. Management of sleep apnea: A critical look at intra‐oral appliances. Orthod
Craniofacial Res. 2015;18(S1):83–90.
267. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, et al. Clinical guideline
for the evaluation, management and long‐term care of obstructive sleep apnea in adults.
J Clin Sleep Med. 2009;5(3):263–76.
268. Danut Radescu O, Albu S, Baciut M, Bran S, Codruta Coman A, Sever Bechir E, et al. Results
in the Treatment with Twin Block Polymeric Appliance of the Retrognathic Mandible in
Sleep Apnea Patients. Mater Plast. 2017;54(3):473–6.
269. Mehra P, Wolford LM. Surgical Management of Obstructive Sleep Apnea. Baylor Univ Med
Cent Proc. 2000;13(4):338–42.
270. Redline S, Adams N, Strauss ME, Roebuck T, Winters M, Rosenberg C. Improvement of
mild sleep‐disordered breathing with CPAP compared with conservative therapy. Am J
Respir Crit Care Med. 1998;157(3 PART I):858–65.
271. Weaver TE, Chasens ER. Continuous positive airway pressure treatment for sleep apnea

in older adults. Sleep Med Rev. 2007;11(2):99–111.
272. McArdle N, Devereux G, Heidarnejad H, Engleman HM, Mackay TW, Douglas NJ. Long‐term
use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med.
1999;159(4 Pt I):1108–14.
273. Guilleminault C, Partinen M, Praud JP, Quera‐Salva MA, Powell N, Riley R. Morphometric
facial changes and obstructive sleep apnea in adolescents. J Pediatr. 1989;114(6):997–9.
274. Guilleminault C, Li KK, Khramtsov A, Pelayo R, Martinez S. Sleep Disordered Breathing:
Surgical Outcomes in Prepubertal Children. Laryngoscope. 2004;114(1):132–7.
275. Guilleminault C, Khramtsov A. Upper airway resistance syndrome in children: A clinical
review. Semin Pediatr Neurol. 2001;8(4):207–15.
276. Rose E, Schessl J. Kieferorthopädische Maßnahmen bei der Behandlung obstruktiver
Schlafatmungsstörungen bei Kindern. J Orofac Orthop. 2006;67(1):58–67.
277. Scherr SC, Leslie C, Dort C, Almeida FR, Bennett KM, Blumenstock NT, et al. Definition of
an Effective Oral Appliance for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring: A
Report of the American Academy of Dental Sleep Medicine Consensus Conference
Participants. J Dent Sleep Med. 2014;1(1):39–50.
278. Ng AT, Gotsopoulos H, Qian J, Cistulli PA. Effect of oral appliance therapy on upper airway
collapsibility in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(2):238–41.
279. Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnoea.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD004435.
280. Teixeira AO de B, Abi‐Ramia LBP, Almeida MA de O. Treatment of obstructive sleep apnea
with oral appliances. Prog Orthod. 2013;14(1):1–9.
281. Ferguson KA, Ono T, Lowe AA, Al‐Majed S, Love LL, Fleetham JA. A short term controlled
trial of ant adjustable oral appliance for the treatment of mild to moderate obstructive
sleep apnoea. Thorax. 1997;52(4):362–8.
282. Clark GT, Sohn JW, Hong CN. Treating obstructive sleep apnea and snoring: Assessment
of an anterior mandibular positioning device. J Am Dent Assoc. 2000;131(6):765–71.
283. Tasker C, Crosby JH, Stradling JR. Evidence for persistence of upper airway narrowing
during sleep, 12 years after adenotonsillectomy. Arch Dis Child. 2002;86(1):34–7.
284. Friedman M, Wilson M, Lin HC, Chang HW. Updated systematic review of tonsillectomy
and adenoidectomy for treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea
syndrome. Otolaryngol ‐ Head Neck Surg. 2009;140(6):800–8.
285. Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, Schmidt‐Nowara W. Oral appliances for snoring and
obstructive sleep apnea: A review. Vol. 29, Sleep. American Academy of Sleep Medicine;
2006. p. 244–62.
286. Amra B, Rahmati B, Soltaninejad F, Feizi A. Screening questionnaires for obstructive sleep
apnea: An updated systematic review. Oman Med J. 2018;33(3):184–92.
287. Petit F‐X, Pépin J‐L, Bettega G, Sadek H, Raphaël B, Lévy P. Mandibular advancement
devices: rate of contraindications in 100 consecutive obstructive sleep apnea patients. Am
J Respir Crit Care Med. 2002;166(3):274–8.
288. Chung JW, Enciso R, Levendowski DJ, Morgan TD, Westbrook PR, Clark GT. Treatment
outcomes of mandibular advancement devices in positional and nonpositional OSA
patients. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontology.
2010;109(5):724–31.


289. Marklund M, Legrell P. An orthodontic oral appliance. Angle Orthod. 2010;80(6):1116–
21.
290. Ng ATM, Darendeliler MA, Petocz P, Cistulli PA. Cephalometry and prediction of oral
appliance treatment outcome. Sleep Breath. 2012;16(1):47–58.
291. Wojda M, Kostrzewa‐Janicka J, Śliwiński P, Bieleń P, Jurkowski P, Wojda R, et al.
Mandibular Advancement Devices in Obstructive Sleep Apnea Patients Intolerant to
Continuous Positive Airway Pressure Treatment. Adv Exp Med Biol. 2019;1150:35–42.
292. Hamoda MM, Kohzuka Y, Almeida FR. Oral Appliances for the Management of OSA: An
Updated Review of the Literature. Chest. 2018;153(2):544–53.
293. Tegelberg Å, Walker‐Engström ML, Vesding O, Wilhelmsson B. Two different degrees of
mandibular advancement with a dental appliance in treatment of patients with mild to
moderate obstructive sleep apnea. Acta Odontol Scand. 2003;61(6):356–62.
294. Walker‐Engström ML, Ringqvist I, Vestling O, Wilhelmsson B, Tegelberg A. A prospective
randomized study comparing two different degrees of mandibular advancement with a
dental appliance in treatment of severe obstructive sleep apnea. Sleep Breath.
2003;7(3):119–30.
295. Campbell AJ, Reynolds G, Trengrove H, Neill AM. Mandibular advancement splint titration
in obstructive sleep apnoea. Sleep Breath. 2009;13(2):157–62.
296. Aarab G, Lobbezoo F, Hamburger HL, Naeije M. Effects of an oral appliance with different
mandibular protrusion positions at a constant vertical dimension on obstructive sleep
apnea. Clin Oral Investig. 2010;14(3):339–45.
297. Bartolucci ML, Bortolotti F, Raffaelli E, D’Antò V, Michelotti A, Alessandri Bonetti G. The
effectiveness of different mandibular advancement amounts in OSA patients: a systematic
review and meta‐regression analysis. Sleep Breath. 2016;20(3):911–9.
298. Almeida FR, Lowe AA. Principles of Oral Appliance Therapy for the Management of
Snoring and Sleep Disordered Breathing. Oral Maxillofac Surg Clin North Am.
2009;21(4):413–20.
299. Trenaman L, Munro S, Almeida F, Ayas N, Hicklin J, Bansback N. Development of a patient
decision aid prototype for adults with obstructive sleep apnea. Sleep Breath.
2016;20(2):653–61.
300. Behrents RG, Shelgikar AV, Conley RS, Flores‐Mir C, Hans M, Levine M, et al. Obstructive
sleep apnea and orthodontics: An American Association of Orthodontists White Paper.
Am J Orthod Dentofac Orthop. 2019;156(1):13‐28.e1.
301. Șimon IM, Băciuț M, Todea D, Haranguș A, Lucaciu O, Dinu C, et al. Orthodontic appliances
in the management of obstructive sleep apnea syndrome ‐ types and therapeutic
indications. Pneumologia [Internet]. 2018 [cited 2020 Mar 8];67(2):62–6. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/326848463_Orthodontic_appliances_in_the
_management_of_obstructive_sleep_apnea_syndrome_‐
_types_and_therapeutic_indications
302. Kushida CA, Morgenthaler TI, Littner MR, Alessi CA, Bailey D, Coleman J, et al. Practice
parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances:
An update for 2005. Sleep. 2006;29(2):240–3.
303. Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoea. Lancet.
2014;383(9918):736–47.
304. Ramar K, Dort LC, Katz SG, Lettieri CJ, Harrod CG, Thomas SM, et al. Clinical practice

guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance
therapy: An update for 2015. J Clin Sleep Med. 2015;11(7):773–828.
305. Sutherland K, Vanderveken OM, Tsuda H, Marklund M, Gagnadoux F, Kushida CA, et al.
Oral appliance treatment for obstructive sleep apnea: An update. J Clin Sleep Med.
2014;10(2):215–27.
306. Zhang M, Liu Y, Liu Y, Yu F, Yan S, Chen L, et al. Effectiveness of oral appliances versus
continuous positive airway pressure in treatment of OSA patients: An updated meta‐
analysis. Cranio J Craniomandib Pract. 2019;37(6):347–64.
307. Phillips CL, Grunstein RR, Darendeliler MA, Mihailidou AS, Srinivasan VK, Yee BJ, et al.
Health outcomes of continuous positive airway pressure versus oral appliance treatment
for obstructive sleep apnea: A randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med.
2013;187(8):879–87.
308. Ahrens A, McGrath C, Hägg U. A systematic review of the efficacy of oral appliance design
in the management of obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod. 2011;33(3):318–24.
309. Okuno K, Sato K, Arisaka T, Hosohama K, Gotoh M, Taga H, et al. The effect of oral
appliances that advanced the mandible forward and limited mouth opening in patients
with obstructive sleep apnea: A systematic review and meta‐analysis of randomised
controlled trials. J Oral Rehabil. 2014;41(7):542–54.
310. Li W, Xiao L, Hu J. The comparison of CPAP and oral appliances in treatment of patients
with OSA: A systematic review and meta‐analysis. Respir Care. 2013;58(7):1184–95.
311. Lazard DS, Blumen M, Lévy P, Chauvin P, Fragny D, Buchet I, et al. The tongue‐retaining
device: Efficacy and side effects in obstructive sleep apnea syndrome. J Clin Sleep Med.
2009;5(5):431–8.
312. Chang ET, Fernandez‐Salvador C, Giambo J, Nesbitt B, Liu SYC, Capasso R, et al. Tongue
retaining devices for obstructive sleep apnea: A systematic review and meta‐analysis. Am
J Otolaryngol ‐ Head Neck Med Surg. 2017;38(3):272–8.
313. Lorenzi‐Filho G, Almeida FR, Strollo PJ. Treating OSA: Current and emerging therapies
beyond CPAP. Respirology. 2017;22(8):1500–7.
314. Kirshenblatt S, Chen H, Dieltjens M, Pliska B, Almeida FR. Adherence to Treatment with
Removable Oral Appliances: the Past and the Future. J Can Dent Assoc. 2018;84:i3.
315. L Giles T, J Lasseson T, Smith B, White J, J Wright J, J Cates C. Continuous positive airways
pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2006;(1):CD001106.
316. Schwartz M, Acosta L, Hung YL, Padilla M, Enciso R. Effects of CPAP and mandibular
advancement device treatment in obstructive sleep apnea patients: a systematic review
and meta‐analysis. Sleep Breath. 2018;22(3):555–68.
317. Hoekema A, Stegenga B, Bakker M, Brouwer WH, de Bont LGM, Wijkstra PJ, et al.
Simulated driving in obstructive sleep apnoea‐hypopnoea; effects of oral appliances and
continuous positive airway pressure. Sleep Breath. 2007;11(3):129–38.
318. Sharples LD, Clutterbuck‐James AL, Glover MJ, Bennett MS, Chadwick R, Pittman MA, et al.
Meta‐analysis of randomised controlled trials of oral mandibular advancement devices
and continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea‐hypopnoea. Sleep
Med Rev. 2014;27:108–24.
319. Gupta MA, Simpson FC, Lyons DCA. The effect of treating obstructive sleep apnea with
positive airway pressure on depression and other subjective symptoms: A systematic


review and meta‐analysis. Sleep Med Rev. 2016;28:55–68.
320. White DP, Shafazand S. Mandibular advancement device vs CPAP in the treatment of
obstructive sleep apnea: Are they equally effective in short term health outcomes? J Clin
Sleep Med. 2013;9(9):971–2.
321. Bratton DJ, Gaisl T, Wons AM, Kohler M. CPAP vs mandibular advancement devices and
blood pressure in patients with obstructive sleep apnea a systematic review and meta‐
analysis. J Am Med Assoc. 2015;314(21):2280–93.
322. Anandam A, Patil M, Akinnusi M, Jaoude P, El‐Solh AA. Cardiovascular mortality in
obstructive sleep apnoea treated with continuous positive airway pressure or oral
appliance: An observational study. Respirology. 2013;18(8):1184–90.
323. Clark GT. Mandibular advancement devices and sleep disordered breathing. Sleep Med
Rev. 1998;2(3):163–74.
324. Lee CH, Kim JW, Lee HJ, Seo BS, Yun PY, Kim DY, et al. Determinants of treatment outcome
after use of the mandibular advancement device in patients with obstructive sleep apnea.
Arch Otolaryngol ‐ Head Neck Surg. 2010;136(7):677–81.
325. Warunek SP. Oral appliance therapy in sleep apnea syndromes: A review. Semin Orthod.
2004;10(1):73–89.
326. Eckhart JE. Comparisons of oral devices for snoring. J Calif Dent Assoc. 1998;26(8):611–
23.
327. Cartwright R. What’s new in oral appliances for snoring and sleep apnea: An update. Sleep
Med Rev. 2001;5(1):25–32.
328. Gale DJ, Sawyer RH, Woodcock A, Stone P, Thompson R, O’Brien K. Do oral appliances
enlarge the airway in patients with obstructive sleep apnoea? A prospective
computerized tomographic study. Eur J Orthod. 2000;22(2):159–68.

Teza Doctorat Ioana-Maria Simon Cas - Colceriu-Simon

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Teza Doctorat Ioana-Maria Simon Cas - Colceriu-Simon

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Digitally

2 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

Cercetarea îmbunătățirii diagnosticului și a rezultatului tratamentului în

ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 3

Doctorand Ioana-Maria Șimon (Colceriu-Șimon)

Conducător de doctorat Prof.dr. Mihaela Felicia Băciuț

4 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

Cercetarea îmbunătățirii diagnosticului și a rezultatului tratamentului în

ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 5

6 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 7

8 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 9

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII 17

2. Ameliorarea parametrilor diagnosticului radiologic: aspecte

3. Evaluarea calității și siguranței examinării imagistice: biomarkeri

4. Utilizarea spectroscopiei Raman în estimarea impactului

5. Analiza țintită a biomoleculelor prin spectroscopia Raman

10 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

3. Studiu 2. Detectarea efectelor iradierii CBCT prin analiza celulelor

4. Studiu 3. Studiul efectelor iradierii CBCT asupra salivei umane cu

ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 11

5. Studiu 4. Evaluarea calității rezultatului tratamentului ortodontic

6. Concluzii generale 127

12 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 13

ABREVIERI UTILIZATE IN TEXT

14 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 15

16 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 17

18 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 19

1. Diagnosticul imagistic prin tomografia

1.1. Aspecte generale

20 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

Fig. 1. Metode de obținere a informațiilor cu importanță diagnostică în ortodonție

ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 21

1.2. Utilizarea CBCT‐ului în ortodonţia și ortopedia dento‐

 motivului prezentării pacientului;

 istoriei medicale şi dentare;

22 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

2. Ameliorarea parametrilor diagnosticului

2.1. Efectele biologice ale radiațiilor ionizante X

 apar când se atinge un anumit prag de expunere la radiaţii (efectele nu

ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 23

 determină moartea celulelor;

 severitatea efectelor crește cu doza, după ce se atinge valoarea prag.

 nu există o valoare de prag pentru expunere, efectele apar și la doze

 se manifestă la doze mici de radiații;

 determină modificări celulare, de exemplu la nivelul acidului

 severitatea este independentă de doză.

24 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

2.2. Tipuri de doze pentru măsurarea efectelor radiațiilor

ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 25

2.3. Riscuri asociate cu radiațiile cu doză scăzută

26 Șimon Ioana‐Maria (Colceriu‐Șimon)

2.4. Aspecte legate de radioprotecţie în utilizarea CBCT‐ului

ortodonţia şi ortopedia dento‐facială 27

 dacă se utilizează aceiaşi parametri de expunere pentru copii ca şi pentru

 pe parcursul tratamentului ortodontic este nevoie de mai multe

 parametrii de expunere (kilovolți ‐ kV, miliamperi*secunde ‐ mAs);

 iradiere continuă sau pulsatilă;