7. Socul endotoxic M.S.O.

Sepsisul cu punct de plecare urinar este cunoscut drept urosepsis. Infecţia tractului
urinar poate determina apariţia bacteriuriei cu simptomatologie clinică limitată, dar poate
evolua şi sistemic determinând apariţia sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) cu
potenţială evoluţie spre sepsisul sever şi şocul septic.
Întrucât evoluţia şi prognosticul pacientului cu sepsis depind în mod dramatic de
diagnosticarea precoce şi instituirea rapidă a tratamentului, considerăm necesară definirea
fazelor sepsisului în funcţie de manifestările clinice:
 infecţia este determinată de prezenţa microbilor în situsuri sterile şi poate fi însoţită
sau nu de un răspuns inflamator din partea gazdei
 bacteriemia este determinată de prezenţa microbilor în sânge (obiectivată prin
hemoculturi) şi poate fi tranzitorie
 sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) este determinat de prezenţa a
minimum două din următoarele condiţii: temperatura peste 38 0C sau sub 360C; alura
ventriculară peste 90/min; tahipnee > 20 resp/min sau PaCO 2 < 32 mmHg; leucocite
peste 12.000/mm3 sau sub 4.000/mm3 sau peste 10% forme imature
 sepsis activarea procesului inflamator determinat de infecţie, hipotensiunea este
scăderea TA sistolice sub 90 mmHg sau scăderea cu peste 40% a valorii TA în absenţa
altor cauze de hipotensiune
 sepsisul sever este asociat cu insuficienţa de organ, hipoperfuzie sau hipotensiune
 şocul septic este sepsisul cu hipotensiune şi fenomene de hipoperfuzie, în condiţiile
administrării adecvate a terapiei cu fluide; la pacienţii aflaţi sub terapie inotropică
sau vasopresoare poate lipsi hipotensiunea dar fenomenele de hipoperfuzie să fie în
continuare prezente
 şocul septic refractar este definit ca şocul septic ce nu răspunde la administrarea de
fluide sau la intervenţia farmacologică.

Etiologie şi markeri bioumorali în urosepsis. Urosepsisul poate fi declanşat atât de

infecţiile comunitare, cât şi de cele nosocomiale, obiectivarea prin analize microbiologice a
agentului patogen fiind mai frecventă în cazul infecţiilor nosocomiale dar, evoluţia şi prog-
nosticul sunt mai bune în primul caz .
Bacteriile Gram-negative sunt implicate cel mai frecvent în urosepsis, iar dintre
acestea predomină E. coli şi speciile de Pseudomonas, Klebsiella, Serratia. În urosepsis, ca şi
în celelalte tipuri de sepsis, evoluţia este dependentă de teren, pacienţii vârstnici, diabetici,
cirotici, imunosupresaţi (pacienţii transplantaţi, pacienţii cu cancer care au efectuat chimio-
radioterapie, cortico-terapie, pacienţii cu AIDS etc.) având un risc mai mare de a dezvolta
urosepsis cu potenţial evolutiv mare spre sepsis sever şi şoc septic şi bineînţeles cu
prognostic rezervat.
Un rol important în declanşarea sepsisului cu punct de plecare urinar îl au factorii
locali, cum ar fi: calculi, obstrucţia tractului urinar indiferent de nivelul la care apare aceasta,
uropatiile congenitale, vezica neurologică dar şi manevrele endoscopice. Factorii clinici de
risc, dovediţi în multiple studii sunt: utilizarea necorespunzătoare a antibioticelor, prezenţa
patologiei cronice asociate, sursa şi tipul infecţiei, prezenţa şocului, utilizarea
vasopresoarelor în terapie, insuficienţa multiorganică şi neutropenia.
Patogenie. Evoluţia sepsisului spre sepsis sever şi şoc septic implică o serie de factori
patogenetici. Iniţial, infecţia generează apariţia unui răspuns neuro-umoral generalizat

1
pro- şi respectiv antiinflamator. Acesta începe cu activarea monocitelor, macrofagelor şi
neutrofilelor care interacţionează cu celulele endoteliale prin numeroşi receptori. Ca
rezultat al injuriei endoteliale şi a activării acestor celule, se eliberează în circulaţie o serie
de substanţe, cum ar fi: TNF, IL, proteaze, LT, kinine, radicali liberi de oxigen, oxid nitric, acid
arahidonic, factor de activare plachetar şi eicosanoizi. Activarea complementului şi a
cascadei coagulării amplifică şi mai mult aceste reacţii în lanţ. Endoteliul vascular este locul
de acţiune predominant unde se produc aceste reacţii, prin urmare la acest nivel vor apărea
leziuni capilare, tromboze şi pierderea integrităţii endoteliului având ca rezultat ischemia
ţesutului. Leziunile endoteliale difuze au drept rezultat instalarea hipoxiei tisulare globale şi
a diferitelor disfuncţii organice care însoţesc sepsisul sever/şocul septic. Hipoxia tisulară
apare ca urmare a dezechilibrului dintre creşterea necesarului tisular de oxigen şi eliberarea
scăzută a acestuia la nivelul capilarelor lezate, având drept consecinţă acidoza lactică.
Prima etapă a şocului, faza hiperdinamică, este caracterizată prin debit cardiac
crescut şi rezistenţă vasculară sistemică scăzută. Scăderea rezistenţei periferice determină
apariţia hipotensiunii, deşi debitul cardiac este normal sau crescut. Vasodilataţia periferică
este rezultatul acţiunii unor mediatori vasodilatatori (histamina, bradikinina, opioizi
endogeni) care modifică reactivitatea vaselor periferice, astfel încât efectele
catecolaminelor endogene nu se mai validează. În plus, tot sub acţiunea citokinelor,
endoteliul vascular eliberează NO (oxid nitric), care contribuie, de asemenea, la vasodilataţie
şi instalarea hipotensiunii. Deşi există vasodilataţie periferică, nu toate teritoriile sunt
perfuzate, existând o maldistribuţie a fluxului sangvin la nivel tisular, având drept consecinţă
reducerea aportului de oxigen şi secundar alterarea metabolismului celular aerob cu
incapacitatea ţesuturilor de a extrage şi/sau utiliza oxigenul.
Hipoxia tisulară este un stimul pentru aparatul cardiovascular ce acţionează
compensator prin creşterea frecvenţei cardiace şi scăderea postsarcinii (vasodilataţie
periferică, creşterea permeabilităţii capilare); acestea au ca rezultat hipovolemia relativă,
care determină instalarea hipotensiunii în faza iniţială a şocului. Treptat, contractilitatea
miocardului se reduce, păstrarea volumului/bătaie fiind rezultatul dilatării ventriculului
stâng ce determină creşterea volumelor end-diastolic şi end-sistolic. Ulterior, depresia
miocardului şi sechestrarea lichidelor în interstiţiu determină scăderea debitului cardiac,
urmată de hipotensiune şi vasoconstricţie periferică; este momentul în care faza
hiperdinamică se transformă în faza hipodinamică, decompensată a şocului septic.
Perfuzia tisulară inadecvată (maldistribuţie şi incapacitatea ţesuturilor de a utiliza
oxigenul), acidoza lactică, endotoxinele şi mediatorii eliberaţi, determină apariţia de leziuni
la nivelul a numeroase organe şi sisteme având ca rezultat instalarea sindromului disfuncţiei
organice multiple (MODS). Insuficienţa de organ are la bază alterarea metabolismului celular
în sensul accentuării catabolismului cu creşterea necesarului celular de oxigen, în condiţiile
unui aport şi extracţiei scăzute a acestuia; rezultatul este alterarea funcţiei de oxidare a
substanţelor energetice, cu scăderea producţiei de energie la nivelul celulei care determină
suferinţa şi ulterior moartea celulei.

Manifestările clinice şi diagnosticul sepsisului în urologie

Urosepsisul la pacienţii cu infecţie a tractului urinar superior (rinichi, ureter, ţesut
perirenal), cateterizaţi sau nu, trebuie să întrunească:
- unul din următoarele criterii: germeni izolaţi în culturile din fluidul (nu urină!) sau
ţesutul considerat a fi sursa sepsisului sau abcesului ori altă sursă infecţioasă

2
 constatată la examinarea directă în timpul operaţiei sau la examenul histo-
patologic.
sau
- două din următoarele criterii: febră peste 38 0C, imperiozitate micţională, durere
sau sensibilitate la nivelul zonei incriminate şi oricare din următoarele: piurie
peste 100.000 ufc/ml, drenaj purulent de la situsul incriminat, evidenţierea
imagistică a focarului septic (ecografia, tomografia computerizată, rezonanţa
magnetică, scintigrafia).
Investigaţiile clinice, imagistice şi testele de laborator necesare pentru stabilirea
diagnosticului de urosepsis includ: anamneza corectă cu identificarea factorilor de risc
(vârsta, diabet, ciroza, transplant, intervenţii recente asupra aparatului urinar), examenul
clinic atent cu depistarea condiţiilor favorizante (catetere urinare, semne de obstacol la
nivelul tractului urinar etc.), investigaţii imagistice care stabilesc sursa sepsisului (ultra-
sonografia, computer tomografia, rezonanţa magnetică etc), examenul bacteriologic al
produselor biologice (sânge, urină, spută etc.), teste biochimice, hematologice şi
imunologice pentru stabilirea eventualelor disfuncţii de organ, a prezenţei markerilor bio-
umorali ai sepsisului şi implicit a stadiului evolutiv al procesului septic. Sepsisul sever şi şocul
septic au aceleaşi manifestări clinice şi criterii de diagnostic, indiferent de sursa care le-a
declanşat.
Criteriile de diagnostic ale sepsisului (adaptate după Levy et al., 2003): Infecţia
documentată sau suspectată şi oricare din următoarele modificări:
I - generale: Febră (temperatura centrală peste 38,30C)
Hipotermia (temperatura centrală sub 360C)
Pulsul peste 90 bătăi/min sau >2 DS din valoarea normală pentru vârstă
Tahipneea (frecvenţă respiratorie peste 20 respiraţii/min)
Alterarea statusului mental
Edeme semnificative sau balanţa fluidelor pozitivă (peste 20 ml/kgc/zi)
Hiperglicemia (glicemia peste 120 mg/dl) în absenţa diabetului.
II - reacţia inflamatorie:
Leucocitoza (WBC > 12.000/mm 3)
Leucopenia (WBC < 4.000/mm3)
WBC normale, dar cu > 10% forme imature
Proteina C reactivă > 2 DS din valoarea normală
Procalcitonina > 2 DS din valoarea normală (* DS – deviaţie standard).
III - modificări hemodinamice: hipotensiune (TA sistolică < 90 mmHg, TA medie < 70
mmHg sau scăderea TA sistolice cu > 40 mmHg sau peste 2 DS din valoarea normală a
vârstei).
SvO2 (saturatia sângelui venos) > 70%
Index cardiac > 3,5 litri/min/m2
IV - disfuncţii de organ:
hipoxemie arterială (PaO2/FIO2 < 300)
oligurie (debit urinar < 0,5 ml/kg/oră de cel puţin 2 ore)
creşterea creatininei serice cu peste 0,5 mg/dl
anomalii ale coagulării (INR peste 1,5 sau APTT peste 60 s)
ileus (absenţa zgomotelor intestinale)
trombocitopenie (PLT sub 100 000/mm3)
creşterea bilirubinei totale serice peste 4 mg/dl

3
 V - perfuzia tisulară:
hiperlactacidemia (peste 2 mmol/litru)
scăderea umplerii capilare/ marmorarea.
Profilaxia în urosepsis. Deşi au fost făcute progrese considerabile în diagnosticarea şi
tratamentul sepsisului, şocul septic rămâne cea mai frecventă cauză de deces a pacienţilor
spitalizaţi cu infecţii atât comunitare, cât şi nozocomiale (20-40%). De aici derivă necesitatea
aplicării corecte a metodelor de prevenţie, cu eficacitate dovedită sau presupusă. Măsurile
de profilaxie în urosepsis (EAU Guidelines, 2007) sunt, de fapt, aceleaşi cu cele din profilaxia
infecţiilor nozocomiale şi constau în:
 izolarea tuturor pacienţilor având infecţii cu germeni multirezistenţi pentru a evita
infecţia încrucişată
 utilizarea prudentă a chimioterapicelor antimicrobiene atât în profilaxia, cât şi în
tratamentul infecţiilor pentru a evita selectarea de suşe rezistente
 reducerea perioadei de spitalizare
 suprimarea precoce a cateterelor uretrale când statusul pacientului o permite.
Infecţia urinară nozocomială apare şi la pacienţii cu stenturi ureterale, profilaxia
antibiotică neputând împiedica colonizarea stentului care apare la toţi pacienţii cu
stenturi ureterale permanente şi la 70% din pacienţii cu stent ureteral temporar
 utilizarea sistemelor închise de drenaj şi evitarea manipulării acestora pentru
recoltarea probelor de urină, spălături vezicale
 utilizarea metodelor minim invazive de dezobstrucţie urinară, până la stabilizarea
pacientului
 măsuri simple de asigurare a asepsiei: utilizarea de rutină a mănuşilor, dezinfecţia
frecventă a mâinilor şi respectarea normelor de prevenire a infecţiei încrucişate.
Instilarea antibioticelor şi a agenţilor antiseptici pe sonda uretrovezicală sau în punga
colectoare, precum şi utilizarea cateterelor impregnate în antibiotic sau argint sunt măsuri
de prevenţie cu eficienţă discutabilă. De asemenea, ineficientă este şi instilarea continuă sau
intermitentă a vezicii urinare cu soluţii antiseptice şi/sau antibiotice, această metodă ducând
la creşterea riscului de infecţie cu bacterii rezistente. Administrarea de rutină a
antibioticelor la pacienţii cateterizaţi este prohibită, întrucât reduce doar câteva zile
incidenţa bacteriuriei şi creste riscul de infecţii cu germeni multirezistenţi (EAU Guidelines,
2007).
Principii de tratament în urosepsis. Abordarea terapeutică a urosepsisului
presupune asocierea între tratamentul urologic vizând cauza (obstrucţia), concomitent cu
asigurarea suportului hemodinamic şi antibioterapia adecvată, fiind recomandată
colaborarea urologului cu specialişti în terapie intensivă şi boli infecţioase (EAU Guidelines,
2007). De obicei, pacientul cu urosepsis se adresează iniţial urologului care trebuie să
recunoască rapid starea septică şi să iniţieze tratamentul, având în vedere faptul că, în noua
abordare a managementului sepsţsuluii sever şi socului septic, este demonstrat conceptul
de “golden hour” şi “silver day”(Nguyen HB, 2006).
Dezobstrucţia tractului urinar, drenajul focarului infecţios reprezintă urgenţa
absolută şi constituie componenta cheie a strategiei terapeutice în urosepsis (EAU
Guidelines, 2007; Campbell, 2002). În sepsisul sever şi şocul septic, instabilitatea hemodina-
mică a pacientului impune efectuarea manevrelor minim invazive, care să asigure drenajul
urinar corespunzator (extracţie calcul, drenaj intern, nefrostomie percutanată) şi/sau drena-
jul focarelor septice (chisturi infectate, abcese); de cele mai multe ori aceste gesturi tera-

4
peutice sunt însoţite de rezoluţia procesului septic, ulterior, dacă este necesar, putându-se
efectua intervenţiile chirurgicale cu scop curativ.
Terapia antimicrobiană. Antibioterapia empirică, administrată precoce (în primele 6
ore, imediat după recoltarea probelor biologice pentru examenul bacteriologic) şi adaptată
spectrului microbian suspectat, îmbunătăţeşte evoluţia şi prognosticul pacientului septic,
fapt demonstrat de mai multe studii.
Selecţia iniţială a antibioticelor trebuie făcută în concordanţă cu o serie de factori:
antecedentele patologice (infecţie comunitară sau nosocomială, antibioterapie recentă,
alergii sau intoleranţă), boala de bază (sursa infecţiei orientează spre tipul de germeni
implicaţi), sindromul clinic şi susceptibilitatea germenilor la antibiotice. Astfel, antibioterapia
empirică aleasă trebuie să aibă spectru larg de acţiune, care să acopere majoritatea
germenilor potenţial implicaţi în procesul septic, alegerea greşită a antibioticului influenţând
negativ evoluţia ulterioară şi prognosticul (Dellinger RP, 2004). De asemenea, este foarte
importantă respectarea strictă a dozajului recomandat, iniţial fiind obligatorie administrarea
dozei complete de antibiotic, care ulterior va fi ajustată în funcţie de nivelul seric, gradul
afectării renale şi/sau hepatice, de volumul de distribuţie (de asemenea modificat în sepsis)
(Dellinger RP, 2004). Este obligatorie reconsiderarea tratamentului antibiotic la 48-72 de ore
de la iniţiere, pentru a verifica concordanţa acestuia cu rezultatele microbiologice şi clinice,
având drept scop restrîngerea spectrului antibiotic conform antibiogramei, ceea ce va
reduce posibilitatea dezvoltării suşelor rezistente, bineînţeles scăzând şi toxicitatea. Durata
tratamentului, corelată cu răspunsul clinic, ar trebui să fie între 7-10 zile (Dellinger RP, 2004)
sau 3-4 zile după dispariţia febrei (EAU Guidelines, 2007; Vaviani M, 2005). Deşi studii
multicentrice au demonstrat că odată identificat agentul patogen, monoterapia are aceeaşi
eficienţă cu asocierea antibiotică (Dellinger RP, 2004), iar terapia antimicrobiană combinată
este utilizată în mod obişnuit în sepsisul sever/şocul septic din mai multe considerente: un
singur antibiotic poate să nu fie suficient pentru a acoperi tot spectrul de germeni
prezumaţi, infecţiile polimicrobiene (care au o frecventă în unele studii de până la 18%) nu
pot fi tratate cu un singur drog, asocierea antibiotică poate preveni apariţia suşelor
rezistente şi nu în ultimul rând antibioticele asociate pot acţiona sinergic împotriva unui
singur germene. Cu toate că există date despre efectul sinergic al diferitelor combinaţii de
antibiotice (in vitro), sunt puţine studii disponibile privind semnificaţia clinică a asocierii
antibiotice şi a efectelor sinergice ale acestora (Nguyen HB, 2006). Există doar câteva situaţii
la care terapia combinată s-a dovedit clinic a fi superioară monoterapiei; infecţia cu
Pseudomonas aeruginosa este în mod obişnuit tratată cu asociere de chimioterapice
antimicrobiene, deoarece nici un drog cu acţiune recunoscută împotriva Pseudomonas
aeruginosa nu are activitate universală. Terapia combinată are avantaje teoretice şi în alte
infecţii cu germeni Gram-negativi, cum ar fi Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter sau
Serratia, dar acestea urmează a fi demonstrate prin studii (Nguyen HB, 2006). Antibioterapia
empirică recomandată în urosepsis presupune asocierea de beta lactamino-inhibitori de
beta lactamaze sau carbapenemi cu aminoglicozid sau cefalosporină de generaţia a 3-a sau
fluorochinolonă. Concret, în sepsisul cauzat de speciile de enterococi, Pseudomonas
aeruginosa sau Stafilococcus aureus (germeni neproducători de nitriţi) se recomandă
asocierea piperacilina/tazobactam (3,375 g la 6 ore) cu gentamicină (7 mg/kgc/zi). Dacă
nitriţii urinari şi coloraţia Gram sugerează prezenţa enterobacteriaceelor, gentamicina poate
fi înlocuită cu levofloxacină sau ceftriaxonă (Nguyen HB, 2006; EAU Guidelines, 2007;
Dellinger RP, 2004).

5
 Optimizarea hemodinamică precoce. Optimizarea hemodinamică precoce este
reprezentată de un protocol terapeutic aplicat pacienţilor septici în vederea optimizării
hemodinamice şi rezoluţiei hipoxiei globale tisulare în primele 6 ore. Resuscitarea
hemodinamică în sepsisul sever/şocul septic include măsuri ce vizează restabilirea
echilibrului între aportul şi consumul de oxigen prin manipularea presarcinii (volumul),
postsarcinii (tensiunea arterială) şi contractilităţii cardiace (volumul bătaie) în vederea
asigurării unei perfuzii tisulare adecvate, evitând în acelaşi timp creşterea excesivă a
consumului de oxigen la nivelul miocardului (ex.: tahicardia) dar menţinând presiunea de
perfuzie coronariană adecvată. Monitorizarea hemodinamică, pentru a avea acurateţe mai
mare, se face de obicei invaziv, necesitând inserţia unui cateter venos central pentru
măsurarea presiunii venoase centrale (PVC), dar şi saturaţia în O 2 a sângelui venos central
(ScvO2); de asemenea, este preferabilă monitorizarea presiunii intraarteriale, aceasta
necesitând plasarea unui cateter intraarterial la nivelul femuralei, deoarece acesta reflectă
mai bine presiunea aortică comparativ cu cel radial (Nguyen HB, 2006; Dorman T, 1998).
Concret se presupune parcurgerea succesivă a următoarelor etape:
1. umplerea vasculară se face atât cu soluţii cristaloide, cât şi cu coloizi, scopul fiind
menţinerea PVC între 8-12 mmHg.
2. agenţii vasoactivi sunt utilizaţi în scopul menţinerii presiunii arteriale medii între 65-
90 mmHg şi se administrează, dacă este cazul, numai după resuscitarea hidrică.
Norepinefrina (2-20 microgr/min) şi Dopamina (5-20 microgr/kgc/min) sunt utilizate
de primă intenţie.
3. transfuzia – după optimizarea presiunii arteriale, aportul inadecvat de oxigen,
reflectat de ScvO2 mai mică de 70% şi de nivelul crescut al lactatului seric, poate fi
îmbunătăţit prin transfuzie de masă eritrocitară în scopul menţinerii hematocritului
peste 30% (Nguyen HB, 2006) sau hemoglobina intre 7-9 g/dl (Dellinger RP, 2004).
Transfuzarea este de obicei necesară fie datorită anemiei preexistente, fie datorită
hemodiluţiei determinate de aportul hidric crescut din prima etapă (Nguyen HB,
2006). Utilizarea de rutină a plasmei proaspete congelate (PPC) pentru corectarea
cogulopatiei din sepsis este prohibită; PPC se recomandă doar la pacienţii cu
sângerare activă sau care vor fi supuşi unor intervenţii chirurgicale invazive. De
asemenea, concentratul trombocitar se administrează doar dacă trombociţii sunt
sub 5.000/mm3 sau între 5.000-10.000/mm3 sau dacă există risc crescut de sângerare
(Dellinger RP, 2004).
4. administrarea de inotropice este indicată dacă, în pofida măsurilor expuse anterior,
ScvO2 continuă să fie scăzută (<70%). De primă intenţie este recomandată
Dobutamina (2,5-20 microgr/kgc/min.) ce creşte contractilitatea cardiacă dar
determină şi tahicardie cu creşterea consumului de oxigen (Nguyen HB, 2006).
Pentru controlul tahicardiei semnificative se poate tenta administrarea de Digoxin
(obligatoriu K seric şi probe de funcţie renală) în asociere cu alt vasopresor (Dellinger
RP, 2004).
5. intubaţia, sedarea şi eventual blocada neuromusculară, având drept scop scăderea
consumului de oxigen prin scăderea travaliului muşchilor respiratori şi redistribuirea
fluxului sangvin dinspre muşchii respiratori spre teritoriul splanhnic, putând fi
urmate de creşterea ScvO2 peste 70%.
Administrarea corticoizilor în sepsis. Creşterea nivelului seric al hormonilor de stres
(ex.: cortizolul) face parte din răspunsul organismului la sepsis; o parte din pacienţii cu şoc
septic au insuficienţă corticosuprarenaliană relativă, aceştia având un răspuns necorespun-

6
zător la stimularea cu ACTH (creşterea cortizolului seric sub 9 microgr/dl la o oră după
administrarea a 250 microgr ACTH). Studiile arată că pacienţii cu rezervă adrenală
inadecvată au o evoluţie mai proastă, o rată a mortalităţii mai mare, necesitând o
administrare de durată a vasopresoarelor, comparativ cu pacienţii la care creşterea
cortizolului este > 9 microgr/dl la testul de stimulare cu ACTH. Beneficiarii dovediţi ai
corticoterapiei cu doze mici sunt pacienţii cu insuficienţă corticosuprarenaliană relativă
(Nguyen HB, 2006; EAU Guidelines, 2007). Administrarea intravenoasă a corticosteroizilor în
sepsis este recomandată pacienţilor cu şoc septic şi disfuncţii organice care, în pofida
echilibrării volemice corespunzătoare, necesită terapie vasopresoare pentru menţinerea
unei presiuni arteriale adecvate şi la pacienţii ventilaţi mecanic (Nguyen HB, 2006; Dellinger
RP, 2004). În absenţa şocului septic şi a insuficienţei de organ datorată sepsisului,
corticosteroizii nu se vor utiliza în tratamentul sepsisului. Doza zilnică de corticosteroizi nu
va depăşi 300mg/zi, dozele mari de corticosteroizi sunt periculoase şi ineficiente (Dellinger
RP, 2004).
Proteina C activată – Drotrecogin alfa (activated) (Recombinant human activated
protein C). Clivajul proteinei C de la nivelul complexului trombină-trombomodulină generea-
ză proteina C activată, care este un anticoagulant potent, antifibrinolitic, antiinflamator,
având şi efect de antiapoptoză (Nguyen HB, 2006; O’Brien LA, 2001; Bernard GR, 2001).
Studiile clinice au demonstrat că administrarea proteinei C activate reduce mortalitatea în
sepsisul sever şi şocul septic (Nguyen HB, 2006; O’Brien LA, 2001; Bernard GR, 2001). De
asemenea, s-a constatat că supravieţuirea este îmbunătăţită doar la pacienţii cu sepsis sever
având cel puţin două insuficienţe de organ datorate sepsisului şi la pacienţii cu scor APACHE
II mai mare de 25 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, scor bazat pe datele de
laborator, ex. clinic, vârsta şi boli cronice), acestea fiind şi indicaţiile de administrare ale
proteinei C activate (Nguyen HB, 2006; EAU Guidelines, 2007; Gullo A, 2006; Dellinger RP,
2004). Contraindicaţiile absolute ale administrării proteinei C activate sunt: AVC hemoragic
în ultimele 3 luni, intervenţii chirurgicale recente pe creier sau măduvă, traumatism
craniocerebral sever (ultimele 2 luni), traumatism cu risc crescut de sângerare masivă,
prezenţa cateterului epidural, tumori cerebrale sau dovezi de angajare cerebrală.
Ventilaţia mecanică în şocul septic. În şocul septic, însoţit de plămân de şoc sau de
injurie pulmonară acută, ventilaţia mecanică implică o serie de probleme deosebite. Studii
largi au demonstrat eficienţa aplicării în sepsis a ventilaţiei mecanice cu volume curente
respiratorii mici (de 6 ml/kgc greutate predictivă) cu posibilitatea aplicării hipercapniei
permisive, limitată însă de prezenţa acidozei metabolice şi contraindicată în cazul hiperten-
siunii intracraniene. De asemenea, este recomandată utilizarea la valori minime a presiunii
pozitive end-respiratorii pentru prevenirea colapsului pulmonar. Poziţionarea semişezândă
(treimea superioară a corpului la 45 de grade) a pacientului reduce incidenţa pneumoniei
cauzate de microaspiraţiile conţinutului gastric, iar ventilarea pacienţilor în decubit ventral
s-a dovedit utilă în îmbunătăţirea oxigenării tisulare (Bodolea C, 2001; Brower RG, 2000).
Sevrajul de ventilaţie mecanică se realizează în condiţiile unui pacient trezibil, cu necesar
minim de PEEP şi stabil hemodinamic (fără suport vasoactiv)(Brower RG, 2000).
Controlul glicemiei şi suportul nutritiv în sepsis. Hiperglicemia asociată cu rezistenţă
la insulină este aproape o caracteristică a pacienţilor critici, chiar dacă aceştia nu sunt
diabetici, putând fi considerată un răspuns adaptativ. În general, hiperglicemia era tratată
numai peste valoarea de 215 mg/dl. Studiile au demonstrat efectele negative ale hiperglice-
miei în sepsis prin creşterea adeziunii leucocitelor la endoteliul vascular, scăderea proprietă-
ţilor chemotactice şi de fagocitoză ale neutrofilelor, accentuarea statusului procoagulant al

7
pacientului septic (Turina M, 2005). Controlul glicemiei prin terapia intensivă cu insulină
scade dramatic mortalitatea şi morbiditatea pacienţilor critici. Strategia de control glicemic
trebuie corelată atent cu nivelul suportului nutritiv, dar şi cu statusul metabolic al pacien-
tului, care se modifică frecvent în sepsis. Se recomandă măsurarea frecventă a glicemiei cu
adaptarea dozajului de insulină, iniţial la 30-60 minute şi ulterior la 4 ore (Sihler KC, 2006;
Cariou A, 2004).
Terapia de substituţie renală. Insuficienţa renală acută (IRA) apare la 20-50% dintre
pacienţii cu sepsis (Schrier RW, 2004). Terapia de substituţie a funcţiei renale este necesară
la 60-70% dintre pacienţii cu IRA determinată de sepsis. În aceste condiţii, IRA coexistă
adesea cu multiple disfuncţii organice, fiind asociată cu o mortalitate crescută (53-73%)
(Hoste EAJ, 2003). Hemodializa oferă un control metabolic bun, dar este prost tolerată din
punct de vedere hemodinamic. În şocul septic este utilizată mai frecvent hemofiltrarea, fiind
mai bine tolerată hemodinamic.
Profilaxia trombozei venoase profunde. La pacienţii cu sepsis sever este obligatorie
profilaxia trombozei venoase profunde (TVP), fie cu doze scăzute de heparină nefracţionată,
fie cu heparine fracţionate. În cazul prezenţei trombocitopeniei, a tulburărilor severe de
coagulare, sângerărilor active sau istoricului recent de hemoragie intracerebrală, care
reprezintă contraindicaţii pentru administrarea heparinei, se recomandă utilizarea dispoziti-
velor mecanice de profilaxie (ciorapi de contenţie sau dispozitive de compresie
intermitentă) în absenţa afecţiunilor vasculare periferice. La pacienţii cu risc trombotic
crescut (DVP în antecedente) se recomandă asocierea terapiei farmacologice cu cea
mecanică (Dellinger RP, 2004).
Profilaxia ulcerului de stres. Profilaxia ulcerului de stres trebuie administrată tuturor
pacienţilor cu sepsis sever.
Decontaminarea selectivă a tractului digestiv. Decontaminarea selectivă a tractului
digestiv reduce considerabil rata de infecţii şi mortalitatea (scade cu până la 65% incidenţa
pneumoniei de ventilator, scade cu 20% mortalitatea în sepsis).