UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANTA

FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA

CURS
OTO-RINO-LARINGOLOGIE

Dr. Dinca Danut

EDITURA OVIDIUS UNIVERSITY PRESS CONSTANTA 2016
ISBN 978-973-614-904-7

1
Cuprins
RINOLOGIA 7
I. EMBRIOLOGIA NASULUI ȘI A SINUSURILOR PARANAZALE 7
II. ANATOMIA NASULUI 8
II.2. VASCULARIZATIA FOSELOR NAZALE 11
II.3. SISTEMUL LIMFATIC AL FOSELOR NAZALE 12
II.4. INERVAŢIA FOSELOR NAZALE 12
III. FIZIOLOGIA RINOLOGICA 13
III.1. Funcţia respiratore 13
III.2. Funcţia de secreţie 13
III.3. Funcţia de încalzire a aerului 13
III.4. Funcţia de purificare 13
III.5. Funcţia ciliara 14
III.6. Funcţia fonatorie 14
III.7. Funcţia imunologica 14
III.8. Funcţia senzitiva 14
III.9. Reflexe nazale cu raspuns al aparatului respirator 14
III.10. Reflexe nazale cu influenţa asupra restului organismului 15
III.11. Funcţia olfactivă 15
IV. FIZIOPATOLOGIA RINOLOGICA 15
IV.1. Sindromul de obstrucţie nazala 15
IV.2. Sindromul secretor 17
IV.3. Sindromul senzitiv 18
IV.4. Sindromul senzorial 18
V. SINDROMUL VASCULAR 19
V.1. Epistaxisul 19
VI. ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE 23
VII. FIZIOLOGIA SINUSURILOR PARANAZALE 27
VIII. MALFORMAŢIILE PIRAMIDEI NAZALE 28
Etiopatogenie 28
Proboscis lateral 28
Arinia 29
Polirinia 29
Encefalocelul şi meningoencefalocelul 29
Teratoamele nazo-faringiene şi Epignatus 30
Imperforaţia coanala 31
Traumatismele nazale 31
IX. TRAUMATISMELE SINUSALE 35
Tumorile nasului 40
X. PATOLOGIA RINOSINUZALA 43
X.1. Rinitele acute 43
X.2. Rinitele cronice 46
X.3. Rinite cronice specifice 46

2
 X.4. Alergia naso-sinusala 52
XI. SINUZITELE 57
XI.1. Sinuzita maxilara acuta 57
XI.2. Sinuzita maxilară cronică 57
XI.3. Osteomielita acută maxilară a sugarului 58
XI.4. Sinuzita frontală acută 59
XI.5. Sinuzita frontală cronică 59
XI.6. Sinuzita etmoidală acută 59
XI.7. Etmoidita acuta a copilului 60
XI.8. Sinuzita etmoidala supurata cronica 61
XI.9. Sinuzita sfenoidală acută 61
XI.10. Sinuzita sfenoidala cronica 61
XI.11. Complicaţiile sinuzitelor 61
XII. TUMORI MALIGNE ALE SINUSURILOR 62
XII.1. Neoplasmele de suprastructura-Neoplasmul sinusurilor etmoidale 62
XII.2. Neoplasmele de mezostructura – Neoplasmul sinusurilor maxilare 62
XII.3. Neoplasmele de infrastructura (neoplasmele de tip dentar) 63
XII.4. Neoplasmul sinusului frontal 63
XII.5. Neoplasmul sfenoidal 64
FARINGOLOGIE 65
I. NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE 65
II. Anatomia şi fiziologia clinica a faringelui 65
II.1. Anatomia faringelui 65
II.2. Fiziologia faringelui 70
II.3. Fiziopatologia faringelui 71
III. Malformatiile faringelui 72
III.1. Malformatiile endofaringiene 72
IV. TRAUMATISMELE FARINGELUI 73
IV.1. Traumatisme mecanice 73
IV.2. Traumatismele termice 74
IV.3 Traumatismele chimice 74
V. CORPII STRAINI FARINGIENI 74
VI. ANGINELE ACUTE 74
VI.1. ANGINELE ACUTE NESPECIFICE 76
VII. ANGINE ACUTE SPECIFICE 78
VIII. ANGINELE BOLILOR DE SANGE 80
IX. SEPTICEMIA AMIGDALIANA 83
X. ANGINELE CRONICE 83
XI. ANGINE CRONICE SPECIFICE 90
Manifestarile ORL ale SIDA (Sindromul de imunodeficienta dobandita) 90
XII. TUMORI BENIGNE FARINGIENE 92
XIII. TUMORI MALIGNE ALE FARINGELUI 94
Tumori maligne ale hipofaringelui 100
LARINGOLOGIE 101
I. EMBRIOLOGIA LARINGELUI 101

3
 II. ANATOMIE 102
B. Ligamentele extrinseci 105
C. Ligamentele intrinseci 105
D. Muschii 106
E. Histologia corzilor vocale 108
III. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE 113
III.1. Functia respiratorie 113
III.2. Functia fonatorie 113
III.3. Functia sfincterianã-de protecţie (apărare) a căilor aeriene inferioare 116
III.4. Functia de tuse şi expectoratie 117
III.5. Functia reflexa 117
III.6. Functia de fixare toracicã 118
III.7. Functia laringelui în circulatia sângelui 118
IV. SINDROAMELE LARINGELUI 118
IV.1. Sindromul fonator 118
IV.2. Sindromul senzitiv 119
IV.3. DISPNEEA LARINGIANÃ 120
IV.4. TUSEA 122
V. MALFORMATIILE LARINGELUI 122
V.1. MALFORMATIILE CONGENITALE 122
TRAHEOSTOMIA 122
VI. TRAUMATISMELE LARINGELUI 131
VI.1. Traumatisme laringiene închise 131
VI.2. Traumatisme laringiene deschise 131
VI.3. Traumatismele endolaringiene 132
VII. CORPII STRÃINI LARINGIENI 132
1. Corpii strãini laringieni 133
2. Corpii strãini traheali 133
VIII. AFECŢIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI 133
VIII.1. LARINGITE ACUTE 133
Laringita acutã simplã catarală 134
Laringita acută edematosă subgloticã (pseudocrup) 135
Laringita striduloasa sau spasmodica 138
Laringotraheobronsita 138
Epiglotita acută (laringita acută supraglotică, epiglotita flegmonoasă) 139
VIII.2. LARINGITE ACUTE SPECIFICE 141
Laringita diftericã (crupul difteric) 141
Laringita gripalã 142
Laringita acutã din scarlatinã 142
Laringita acutã din febra tifoidã 143
Laringita aftoasã şi herpetică 143
VIII.3. LARINGITELE CRONICE 143
Laringita cronicã catarală difuză 143
Laringita cronică hipertrofică 144
Stări precanceroase 144

4
VIII.4. AFECTIUNI GRANULOMATOASE ALE LARINGELUI 145
VIII.5. AFECTIUNI ALE MUCOASEI CORZILOR VOCALE 148
Ulcerul de contact sau pahidermia de contact 152
IX. TUMORI BENIGNE ALE LARINGELUI 154
X. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI 158
CANCERUL DE LARINGE 162
Clasificarea clinicã TNM a cancerului laringian 164
Tratament 166
XI. PARALIZIILE CORZILOR VOCALE 170
Paralizia recurentiala bilaterala sau diplegia recurentiala 173
OTOLOGIA 176
I. EMBRIOLOGIA URECHII 176
II. ANATOMIA APARATULUI AUDITIV 176
III. FIZIOLOGIA APARATULUI AURICULAR 183
IV. SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR 184
IV.1. Hipoacuzia 184
Hipoacuzia de transmisie 185
Hipoacuzia de perceptie (neurosenzoriala) 185
IV.2. Acufenele (Tinitus auris) 186
IV.3. Otalgia 186
IV.4. Otoreea 186
IV.5. Sindromul vestibular periferic 186
V. MALFORMATIILE URECHII 187
V.1. Malformatiile pavilionului 187
V.2. Malformatiile conductului auditiv extern 188
V.3. Malformatii ale urechii medii 188
V.4. Anomalii ale urechii interne 188
VI. TRAUMATISMELE URECHII 188
VI.1. Traumatismele pavilionului 188
VI.2. Traumatismele conductului auditiv extern 189
VI.3. Traumatismele urechii medii 189
VI.4. Traumatismele urechii interne 190
VII. CORPII STRAINI AURICULARI 190
VIII. AFECTIUNILE INFLAMATORII SI PARAZITARE ALE URECHII 191
EXTERNE
IX. OTITELE MEDII 193
IX.1. Otitele medii nesupurate 193
IX.2. Otitele medii supurate 196
IX.3. Otitele medii in cursul bolilor infectioase 197
IX.4. Otitele medii supurate cronice 198
Otita medie supurata cronica simpla (banala) 198
Otita medie supurata colesteatomatoasa 200
Otita medie tuberculoasa 202
IX.5. Complicatiile exocraniene şi endocraniene ale otitelor 203
COMPLICATIILE EXOCRANIENE ALE OTITELOR 203

5
 COMPLICATIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR 208
X. SURDITATILE NESUPURATIVE 213
X.1. Surditati de transmisie 213
X.2. Surditatea de tip mixt 214
XI. PATOLOGIA URECHII INTERNE 215
XI.1. Labirintitele infectioase 215
XI.2. Labirintozele 216
SINDROMUL MENIERE 220
XII. TUMORILE URECHII 221
XII.1. Tumorile urechii externe 221
XII.2. Tumorile urechii medii 222
A – Tumorile benigne 222
B – Tumorile maligne 223
XII.3. Neurinomul acustic 223
CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINOSINUSALA 224
NOTIUNI DE BRONHOESOFAGOLOGIE 229
I. ANATOMIA ESOFAGULUI 229
II. FIZIOPATOLOGIA ESOFAGULUI 231
DISFAGIA 231
ESOFAGITA COROZIVA 233
CORPII STRAINI ESOFAGIENI 234
CORPII STRAINI TRAHEOBRONSICI 235
BIBLIOGRAFIE 237

6
RINOLOGIA
I. EMBRIOLOGIA NASULUI şi A SINUSURILOR PARANAZALE
Nasul, a carui schita apare in saptamana a-6-a şi care la nastere este prevazut cu
toate structurile anatomice in formare, continua sa se dezvolte pe intreaga perioada a
copilariei.
Formarea embrionara a piramidei şi foselor nazale este in stransa legatura cu
formarea aparatului digestiv la embrion.
Extremitatea cefalica a embrionului este o proeminenta lipsita de orice fel de
orificiu iar intestinul cefalic apare ca un fund de sac care nu comunica cu exteriorul.
Pe fata ventral a extremitatii cefalice apare o adancitura numita stomodeum, care
prin adancire progresiva se uneste cu fundul de sac al intestinului cephalic.
Aceasta depresiune este apoi circumscrisa de 5 muguri care prin dezvoltarea lor
vor da nastere masivului facial:
unul median şi superior – mugurele frontal;
doi laterali mijlocii şi asimetrici – muguri maxilari superiori;
doi laterali inferiori şi simetrici – mugurii maxilari inferiori.
Stomodeum se dezvolta intre acesti 5 muguri. Prin invaginarea sa pe de o parte şi
prin dezvoltarea extremitatii superioare a intestinului cephalic pe de alta parte, aceste
doua formatiuni se vor intalni intr-u punct (care corespunde viitorului val palatin), fara a
comunica inca, intre ele, ramanand despartite doar de o membrana – membrana
faringiana care se va rezorbi şi astfel va apare conductul naso-buco-faringian.
Mugurii maxilari superiori formeaza buza superioara in portiunea sa lateral şi osul
maxilar superior incepand de la osul incisiv spre exterior, precum şi bolta palatina.
Cei doi muguri maxilari inferiori vor fuziona pe linia mediana formand potcoava
mandibulei.
Intre cele doua planuri astfel constituite, unul inferior prin fuzionarea mugurilor
maxilari inferiori şi unul superior format de mugurele frontal pe linia mediana şi din cei
doi muguri maxilari superiori, lateral, se va forma orificiul bucal.
Mugurele frontal voluminos coboara şi se insinueaza intre cei doi muguri maxilari
superiori, delimitand lateral cavitatile orbitare. Apoi in mugurele frontal se diferentiaza
doua invaginatii laterale, separate una de alta – fosetele olfactive, care comunica cu
cavitatea nazala prin santurile nazale sau olfactive.
Din aceste santuri nazale, prin ingrosarea şi inaltarea marginilor lor, iau nastere
petru muguri nazali, 2 interni şi 2 externi care reprezinta fosa nazala primitive.
Prin coalescenta pe linia mediana a mugurilor nazali interni, se vor forma dorsul şi
varful nasului, portiunea mediana a buzei superioare, osul incisive şi dintii incisivi
median.
Mugurii nazali externi vor forma peretii laterali ai nasului şi regiunea etmoidala.
Mai tarziu santurile nazale se inchid ventral şi formeaza astfel doua cavitati
tubular, care sunt fosele nazale. Fiecare se deschide anterior prin cate un orificiu –
narinele primitive, separate intre ele printr-un perete median, viitorul – sept nazal.

7
 Acesta se formeaza dintr-un al cincelea mugure frontal, care coboara şi el, dar pe
un plan mai posterior. El se va insinua intre prelungirile orizontale ale mugurilor maxilari
superiori şi prin fuzionare vor imparti gura primitiva in trei subcavitati:
una mediana, unica şi inferioara, cavitatea bucala;
doua laterale simetrice şi superioare – fosele nazale.
Fosele nazale, cavitati tubulare, fiind deschise doar anterior, sunt adevarate
funduri de sac.
Posterior ele sunt separate de conductul buco-faringian, printr-un diaphragm
subtire, care se va rezorbi, lasand totusi un prag intre fosele nazale şi cavitatea bucala,
acestea find coanele primitive.

Fig. 1a – Extremitatea cefalica a embrionului-1 – Stomodeum; 2 – Intestinul cefalic.

Fig. 1b – Mugurii faciali – F. mugure frontal; MS. muguri maxilari superiori; MI. Muguri
maxilari inferiori.

Mecanismul morfogenezei sinusurilor fetei şi craniului, constitue un proces

insuficient elucidat. Pneumatizarea acestor cavitati este un proces lent şi de durata. Ele un
exista nici la embrion şi nici la nastere, incep sa apara de la 1 an pana la 14 ani şi ajung la
o dezvoltare completa la 20 de ani.

II. ANATOMIA NASULUI

Nasul are o forma piramidala. Structura piramidei nazale este formata dintr-un
schelet osteo-cartilaginos, acoperit de muşchi şi piele (Fig. 1)

Structura osoasa
Structura osoasa ocupa 1/3 superioara a piramidei nazale în timp ce structura
cartilaginoasa ocupa cele 2/3 inferioare ale piramidei nazale. Partea osoasa este
reprezentata de cele doua oase proprii nazale, unite pe linia mediana. Superior oasele
proprii nazale se articuleaza cu procesulnazal al osului frontal, iar lateral se articuleaza cu
apofizele ascendente ale maxilarului superior.

8
Structura cartilaginoasa
Cartilajele triunghiulare, fac legatura superior cu oasele proprii nazale iar inferior
se continua cu partea superioara a cartilajelor alare. (Fig. 2)
Cartilajul septal (septul nazal), prezinta o margine antero-superioara (dorsul
nazal), care se întinde de la nivelul oaselor proprii nazale pana la virful nasului.

Fig. 1. Structura osteocartilaginoasa

Musculatura nazala
Acopera structura osteo-cartilaginoasa.
Muşchii nazali sunt: transversul, ridicatorul buzei superioare, muşchiul dilatator
anterior şi posterior al narilor şi muşchiul depresor septal.
Pielea
Acopera structura piramidala şi conţine numeroase glande sebacee.
Structura interna a nasului
Nasul este divizat de catre septul nazal în doua cavitaţi numite fose nazale.
Fiecare fosa nazala comunica cu exteriorul prin intermediul celor doua nari iar posterior
cu nazo-faringele prin intermediul celor doua coane.
Fosele nazale prezinta anterior o zona numita vestibul nazal, acoperita de piele, care se
continua apoi cu mucoasa nazala (mucoasa pituitara), care tapeteaza întreaga suprafaţa a
foselor nazale.
Vestibulul nazal, este porţiunea acoperita de piele (zona de intrare in fosa nazala),
care conţine glande sebacee şi foliculi piloşi numiti vibrize,
Fosele nazale prezinta, fiecare, un perete median, unul lateral, un perete superior şi unul
inferior.

Fig. 3 -Cartilajele alare (Colectia Clinicii O. R. L. Constanta)

9
 Peretele lateral-lama cornetelor (Fig. 3) are în componenţa trei structuri osoase
numite cornete(inferior, mijlociu şi superior).

Fig. 4.Secţiune pe cadavru cu evidenţierea structurii osoase a foselor nazale (1-vomerul;

2-cornetul inferior; 3-cornetul mijlociu; 4-lama perpendiculara a etmoidului; 5-Crista
galli; 6-meatul inferior; 7-meatul mijlociu

În fiecare meat se deschid elemente anatomice importante, astfel:

în meatul inferior se deschide canalul lacrimo-nazal;
în meatul mijlociu se deschid orificiile de drenaj ale sinusurilor anterioare ale feţei
(maxilar, etmoid anterior şi frontal);
în meatul superior se deschid orificiile de drenaj ale sinusurilor posterioare ale
feţei (etmoidul posterior şi sinusurile sfenoidale).

Fig. 5. Septul nazal: 1. Lama perpendiculara a etmoidului, 2. Vomerul

3. Cartilajul patrulater

10
Fig. 6. Aspect endoscopic endonazal (colectia Clinicii ORL Constanta) 1. sept; 2. Cornet
inferior; 3. Cornet mijlociu; 4. Meat mijlociu;5. Meat inferior. Fiecare cornet delimiteaza
inferior şi lateral un spaţiu numit meat (inferior, mijlociu, superior).

Peretele median este format din septul nazal.

Peretele superior plafonul foselor nazale, este format anterior de oasele proprii
nazale şi spina nazala a osului frontal, în partea mijlocie prezinta faţa inferioara la lamei
ciuruite a etmoidului (prin orificiile careia patrund în cavitatea nazala filetele nervilor
olfactivi, care formeaza în partea superioara a septului, pata olfactiva, iar partea
posterioara este formata din faţa anterioara şi inferioara a corpului osului sfenoid.
Peretele inferior al foselor nazale sau planşeul, constituie peretele despartitor
dintre fosa nazala şi cavitatea bucala, avind in structura, apofiza palatina a osului maxilar
superior şi lama orizontala a osului palatin.

II. 2 VASCULARIZATIA FOSELOR NAZALE

Sistemul arterial este reprezentat de arterele carotide, externa şi interna.
Sistemul arterial carotidian extern, este reprezentat de arterea sfeno-palatina,
ramura terminala a arterei maxilare interne.
Sistemul arterial carotidian intern este reprezentat de arterele etmoidale anterioare
şi posterioare, care sunt ramuri ale arterei oftalmice.
Partea externa a nasului este irigata de artera faciala.
Intern, pereţii laterali ai foselor şi septul nazal, primesc vascularizaţia din artera
sfenopalatina, postero-inferior şi arterele etmoidale anterioare şi posterioare, în partea
superioara.
La nivelul zonei antero-inferioare a septului cele trei artere se termina într-o zona
care poarta numele de”pata vasculara Kisselbach“, punct de plecare al hemoragiilor
nazale (epistaxis), mai ales la copii şi adulţii tineri.
Sistemul venos al foselor nazale este organizat în trei grupe, unul anterior ce se
colecteaza în zona faciala, unul posterior care ajunge în plexul venos maxilar intern şi un

11
grup superior ce se aduna în vena oftalmica, o parte din acesta deschizindu-se în sinusul
longitudinal superior. De aceea infecţiile situate în regiunea piramidei nazale (foliculita
vestibulara, furunculul vestibulului nazal sau al lobulului nazal), pot da complicaţii grave
care pun viaţa în pericol, datorita riscului de propagare a infecţiei în circulaţia venoasa a
sinusurilor intracraniene şi la meninge.
Tot ca urmare a faptului ca circulaţia nazala venoasa comunica cu cea
intracraniana, explica şi efectul benefic al epistaxisului la hipertensivi, care evita
accidentul vascular cerebral.
În anumite zone ale mucoasei pituitare şi anume la nivelul cornetelor inferior şi
mijlociu, precum şi la nivelul septului, se gasesc plexuri venoase cu caracter erectil, care
fiind situate în zonele unde aerul inspirat vine mai mult în contact cu mucoasa nazala, au
rolul sa încalzeasca aerul rece care ajunge în caile aeriene inferioare, la o temperatura
potrivita, evitindu-se riscul infecţilor de alta natura.

II. 3 SISTEMUL LIMFATIC AL FOSELOR NAZALE

Reţeaua de origine
Limfaticele formeaza o reţea întinsa pe toatăsuprafaţa pituitarei, cu predilecţie în
porţiunea posterioara şi mai ales la nivelul cozilor cornetelor inferioare. Comunicarea
reţelelor limfatice de la nivelul foselor nazale se face în porţiunea posterioara a septului.
Limfaticele aferente – urmeza o cale dubla de colectare, una anterioara prin care
limfaticele anterioare se dirijeaza spre limfonodulii submaxilari şi alta posterioara care se
dirijeaza spre trompa lui Eustache.
De la acest nivel se împart în trei grupe:
superior – cu originea în cornetul superior şi care dreneaza în limfonodulii
retrofaringieni;
mijlociu – cu originea la nivelul cornetelor mijlociu, inferior, meat inferior şi
partea externa a planşeului şi care dreneaza într-un limfonodul din apropierea osului
hioid;
inferior – colecteaza limfaticele septului nasal şi ale planşeului şi care
dreneaza în limfonodulii de la nivelul bifurcaţiei carotidei primitive.

II. 4 INERVAŢIA FOSELOR NAZALE

Inervatia senzitiva este asigurata de nervul trigemen prin cele cinci ramuri (nazal
intern, sfeno-palatin extern, sfenopalatin intern, nervul nazal posterior).
Inervatia vegetativă este asigurata de ganglionul sfenopalatin care nu are fibre
eferente proprii.
Inervatia simpatica – fibrele simpatice provenind din plexul carotidian urmeaza
fie calea nervului vidian fie calea ramificatiilor vasculare.
Inervatia parasimpatica – fibrele parasimpatice urmeaza calea nervului vidian.
Inervatia senzoriala este asigurata de nervul olfactiv. Filetele olfactive, plecind
din bulbul olfactiv aşezat pe lama ciuruita a etmoidului, traverseaza orificiile lamei
ciuruite învelite de prelungiri ale durei mater şi ajung în partea superioara a foselor nazale
unde se împart în doua grupuri, unul extern care se etaleaza pe cornetul superior şi altul
intern care se termina în partea superioara a mucoasei septale, formind pata olfactiva.
Calea olfactiva prezinta trei neuroni:

12
 neuronal periferic – celula bipolar SCHULTZE – situat in zona olfactiva a
mucoasei nazale;
neuronal central – celula mitrala din bulbul olfactiv;
neuronal cortical – situat in circumvolutia hipocampului şi partea anterioara a
circumvolutiei corpului calos.

III. FIZIOLOGIA RINOLOGICA

Funcţiile nasului se clasifică astfel:

III. 1. Funcţia respiratorie

Nasul reprezintă o cale naturală pentru respiraţie şi în acelaşi timp permite
respiraţia şi efectuarea deglutiţiei simultan.
Funcţia respiratorie este strins legata de celelalte funcţii ale mucoasei nazale
(funcţia de secreţie şi funcţia ciliara).
Structura anatomica a foselor nazale ofera un traiect sinuos pentru curentul aerian
care are drept consecinţa o încetinire a acestuia şi realizarea unui debit aerian constant.
Etajul mijlociu al foselor nazale constitue zona ventilatorie principala.
Etajul inferior are un rol minor.
Curentul inspirator nu patrunde în meaturi, acestea fiind în acest fel protejate de
elementele poluante, curentul expirator fiind de tip turbionar, este cel care patrunde în
meaturi.
Zona olfactiva primeşte mai mult aer expirat decit inspirat, realizind legatura între
funcţia de olfacţie şi cea gustativa cu implicaţie şi asupra secreţiei salivare şi gastrice.

III. 2. Funcţia de secreţie

Este asigurata de mucusul secretat de glandele mucoasei pituitare.
Mucusul are ca rol:
umidifierea aerului inspirat;
protecţia mucoasei pituitare şi a arborelui respirator prin fixarea particulelor
solide din aerul inspirat;
drenaj al impuritaţilor;
bactericid şi bacteriostatic, prin gamaglobulinele existente în secreţii şi lizozimul
secretat (enzima bacteriana);
rol în activitatea olfactiva, prin retenţia particulelor odorivectoare;
rol în fonaţie prin umidifierea aerului, protejind laringele de uscaciune;
rol în deglutiţie, prin drenajul secreţiilor de mucus spre faringe ceea ce contribuie
la umectarea acestuia.

III. 3. Funcţia de încalzire a aerului

Este asigurata prin intervenţia a doi factori şi anume anfractuozitatea pereţilor
externi ai foselor nazale care maresc suprafaţa de contact dintre mucoasa şi aerul inspirat
şi existenţa plexurilor vasculare de la nivelul mucoasei nazale care permit un aflux mare
de singe, încalzind aerul inspirat.

III. 4. Funcţia de purificare

Este asigurata de:

13
 retenţia de catre firele de par (vibrize) a particulelor mari din aerul inspirat;
lizozim şi gamaglobuline prin acţiunea bactericida şi bacteriostatica a acestora;

III. 5. Funcţia ciliara

Este asigurata de existenţa cililor vibratili care captuşesc pereţii foselor nazale.
Mişcarea ciliara este optima în condiţii de umiditate şi temperatura normala.
Uscaciunea mucoasei nazale creşte viscozitatea mucusului şi împiedica activitatea
ciliara normala.
Temperatura optima pentru activitatea ciliara este cuprinsa între 18°-36°. Sub 18°
mişcarea ciliara diminueaza şi înceteaza complet la minus 12°.
În condiţii de frig mişcarea ciliara este reversibila daca nu scade sub 0 °.

III. 6. Funcţia fonatorie

Atit nasul cit şi sinusurile constitue cavitaţi de rezonanţa ale vocii.
Sunetul glotic sufera modificari parcurgind fosele nazale.
Cercetari recente afirma ca modificarile fonatorii au la baza şi perturbari produse
pe cale neuro-hormonala.
Obstrucţia nazala determina apariţia modificarilor vocale sub forma rinolaliei
închise, din contra, comunicarile largi ale cavitaţilor nazale de exemplu despicatura
palatina sau paralizia de val palatin determina apariţia rinolaliei deschise.

III. 7. Funcţia imunologica

Fiind expusa în permanenţa şocului antigenelor, mucoasa pituitara produce şi
fixeaza în interiorul ei anticorpi, îndeplinind un rol immunologic important.

III. 8. Funcţia senzitiva

Intervenţia factorilor exogeni (tactili, termici, chimici, electrici) sau endogeni
(toxici şi mecanici – prin mecanism de compresie inflamatorie, neoplazica sau corpi
straini), determina excitaţii locale ale terminaţiilor nervoase trigeminale, bogat
reprezentate la nivelul foselor nazale şi manifestate prin senzaţii durerose.
Mucoasa pituitara este extrem de sensibila la orice factor iritant. Daca factorul
iritant acţioneaza prelungit la nivelul foselor nazale, senzaţia de durere locala este însoţita
de senzaţii dureroase şi în teritoriile vecine nasului.

III. 9. Reflexe nazale cu raspuns al aparatului respirator

Aceste reflexe au un rol de protecţie a aparatului respirator:
reflexul de stranut, apare prin iritarea mucoasei şi este însoţit de lacrimare şi
hipersecreţie nazala;
reflexul de tuse, este declanşat tot de iritarea mucoasei (ex: introducerea unui
port-vat în fosa nazala);
reflexul nazo-laringian, produs prin iritaţie chimica (diverse soluţii introduse
în fosele nazale) declanşeaza o îngustare sau chiar spasm glotic pentru perioade scurte de
timp.

14
III. 10. Reflexe nazale cu influenţa asupra restului organismului
Corelaţia nazo-toracica – exista o strinsa corelaţie între mucoasa pituitara şi
musculatura cutiei toracice, ceea ce poate declanşa un reflex de aparare bronho-
constrictiv, prin intermediul reţelei trigemino-simpatice bogat reprezentate la nivelul
pituitarei.
Corelaţia nazo-genitala – exista o asemanare de structura între mucoasa pituitara
şi cea a uretrei şi penisului. Experimental, cocainizare zonelor”genitale ale mucoasei
nazale „(cap cornet inferior, coada cornetului mijlociu), a avut ca efect dispariţia
dismenoreelor şi a durerilor menstruale.
Corelaţia nazo-cardiaca – excitaţia pituitarei poate determina rarirea ritmului
cardiac, iar o lipsa de excitaţie a mucoasei pitiutare (dupa administrarea de cocaina), duce
la o accelerare a frecvenţei cardiace.

III. 11. Funcţia olfactivă

Stimulul adecvat pentru receptorii olfactivi este cel chimic. Pentru a excita filetele
olfactive particulele odorivectoare trebuie sa ajunga în zona olfactiva (pata olfactiva),
fapt realizat prin difuziunea aerului inspirat. Aerul inspirat ce conţine particule
odorivectoare nu impresioneaza decit foarte puţin zona olfactiva, însa în timpul expirului
substanţele eliberate din alimente în timpul masticaţiei intra în fosele nazale prin coane şi
de aici ajung în zona olfactiva. Exista o strinsa corelaţie între miros şi gust, corelaţia cu
aparatul digestiv se traduce prin marirea reflexa a secreţiei salivare şi gastrice sau
declanşarea reflexului de voma la excitaţiile olfactive neplacute.

IV. FIZIOPATOLOGIA RINOLOGICA

IV. 1. Sindromul de obstrucţie nazala

Cauzele sindromului obstructiv nazal
Prezenţa unor obstacole nazale determina modificarea curenţilor respiratori care
din punct de vedere clinic se pot manifesta sub forma de :
jena respiratorie nazala in obstructia unilateral;
respiraţie predominant bucala in obstructia bilateral;
tulburari olfactive (hiposmie sau anosmie);
rinolalie închisa (vocea nazonata);
tulburari gustative;
tulburari auditive, prin obstrucţia orificiului faringian al trompei Eustache.
Factorul obstructiv nazal determina şi o aerisire şi un drenaj deficitar al cavitaţilor
sinusale prin transformarea acestora în spaţii inchise cu apariţia rinosinuzitelor acute sau
reacutizarea celor cronice.

15
 Fig. 7. Rinolit-fosa nazala stanga (imagine endoscopica-colectia clinicii ORL –
Constanta)

a b
Fig. 8 a-b. Deviatie sept şi hipertrofie de cornet inferior (colectia Clinicii ORL Constanta)

Cauzele sindromului de obstrucţie nazala la copil

Obstacole retronazale:
hipertrofia amigdalei Luscka (vegetaţiile adenoide);
imperforaţia coanala;
polipul sinuso-coanal;
fibromul nazo-faringian;
rinitele hipertrofice (ex: hipertrofia cozilor de cornete).
Obstacole la nivelul foselor nazale:
deviaţia de sept;
rinitele (acuta, cronica, alergica);
corpii straini;
polipoza nazala;
tumori benigne sau maligne;
sechele ale traumatismelor piramidei sau foselor nazale.
Obstacole anterioare:
Deviaţii anterioare ale septului nasal;

16
 Atrezia narilor;
Insuficienţa cartilajelor alare;
Malformaţii obstructive;
Sechele post-traumatice.
Insuficienţa respiratorie nazala funcţionala:
lipsa de reeducare respiratorie post – adenoidectomie;
tulburari neuropsihice.
Cauzele obstructiei nazale la adult:
rinitele acute;
rinitele catarale cronice şi hipertrofice;
rinitele alergice;
rinita vasomotorie;
polipoza nazala;
conca bulosa;
rinitele cronice specifice – tbc, lues, sclerom;
tumori benigne sau maligne.
Simptomele obstructiei cailor aeriene superioare
Examinarea unui bolnav cu obstructive nazala trebuie sa stabileasca daca
modificarile patologice sunt uni sau bilateral şi daca obstructia este completa sau
incompleta.
Obstructia nazala se manifesta clinic prin tulburari a caror intensitate şi moment
de aparitie depind de vechimea factorului obstructiv.
Respiratia bucala
Se insoteste de uscaciune şi senzatia de corp strain. Bolnavii sforaie noaptea
uneori ajungand la fenomene de apnee in somn, de asemenea se mai adauga şi
dificultatea la deglutitie.
Tulburari morfologice
Apar in special la copii adenoidieni la care nu s-a intervenit chirurgical la timp.
Acestia capata asa zisul”facies adenoidian”cu nari ingustate, sinusuri mai putin
dezvoltate, bolta palatine devine ogivala, dintii prezinta un prognatism accentuat, uneori
fiind incalecati. Apar şi tulburari concomitente de masticatie care duc la tulburari
digestive. Se mai semnaleaza intarziere in crestere, devieri ale coloanei
vertebrale(scolioze), deformari toracice (torace in carena).
Tulburari ale vocii
Timbrul vocii este mai sters şi rinolalia inchisa.
Tulburari ale mirosului
Hipoosmie sau chiar anosmie, apar atunci cand curentul expirator nu ajunge in
zona olfactiva (polipul coanal).
Tulburari ale gustului,
Tulburari ale intelectului
Aprosexia (imposibilitatea de concentrare) sau tulburari ale memoriei.

IV. 2. Sindromul secretor

Secreţia nazala, indiferent de natura ei este numita rinoree.
În funcţie de cauza care o produce, rinoreea poate fi:
seroasa – rinitele acute sau alergice;

17
 mucoasa – rinitele acute banale, rinitele cronice;
muco-purulenta sau net purulenta – rinite şi rinosinuzitele cronice;
rinoreea purulenta fetida, ca forma aparte este observata în sinuzitele de
origine dentara, sifilis, ozena, corpi straini neglijaţi ai foselor nazale, tumori maligne
ulcerate;
sanghinolenta – tumori, traumatisme;
rinoreea cerebro-spinala (rinolicvoree), manifestata prin scurgerea de lichid
cefalo-rahidian la nivelul foselor nazale şi care poate fi post-tramatica, ca urmare a
traumatismelor lamei ciuruite a etmoidului, sau spontana (malformaţii ale lamei ciuruite
etmoidale asociata cu sindromul de hipertensiune intracraniana).

IV. 3. Sindromul senzitiv

IV. 3. 1. Durerea
În afecţiunile rinosinuzale durerea se proiecteaza sau poate fi provocata prin
palpare în zona superficiala corespunzatoare sinusurilor respective, afirmaţie valabila
pentru sinusurile anterioare ale feţei (maxilare, etmoidale anterioare, frontale – vezi
capitolul SINUZITE), pentru sinusurile posterioare (etmoidale posterioare şi sfenoidale),
proiecţia durerii se face la baza craniului, vertex, retro-orbitar sau occipital.
Durerea se poate manifesta sub forma de:
hemicranie;
cefalee difuza sau poate fi localizata în aşa zisele „zone ţinta „(trigger zone)
specifice nevralgiei de trigemen;
Durerea se poate însoţi de rinoree, lacrimare sau congestie conjunctivala.
IV. 3. 2. Hiperestezia
Apare ca urmare a reacţiei exagerate a pituitarei la diverşi factori excitanţi, avind
ca suport inflamaţiile, tulburarile neuro-vegetative sau endocrine.
IV3. 3. Hipoestezia
Este caracteristica rinitelor atrofice şi ozenei.
IV. 3. 4. Anestezia
Se caracterizeaza prin pierderea sensibilitaţii tactile, termice, sau dureroase şi a
reflexului de stranut şi apare în nevrite, meningo-encefalite, leziuni ale centrului
trigeminal.

IV. 4. Sindromul senzorial

Tulburarile de olfacţie numite şi disosmii, sunt fie de origine congenitala, fie
ciştigate, avind suport anatomic, neurologic, traumatic sau toxiinfecţios.
Disosmiile pot fi cantitative (hipoosmie, anosmie şi hiperosmie) sau calitative (parosmia
şi cacosmia).
IV. 4. 1 Anosmia-pierderea totală a mirosului, poate fi congenitala sau poate apare în
rinite atrofice, leziuni traumatice ale nervului olfactiv, tumori, meningite.
IV. 4. 2. Hiposmia-pierderea parţială a mirosului poate apare datorită unor factori
obstructivi nazali, cum sunt, polipoza nazală, deviaţia de sept, rinitele hipertrofice,
rinitele vasomotorii sau terenul alergic.

18
IV. 4. 3. Hiperosmia-se manifesta ca o exagerare a intensitaţii senzaţiei olfactive. Poate fi
de natura toxica sau infecţioasa sau poate apare în cazul tumorilor centrilor olfactivi.
Poate fi şi fiziologica (gustatorii de vinuri).
IV. 4. 4. Parosmia – consta în perceperea eronata a unui miros real sau inexistent şi are
drept cauza, tumorile intracraniene, epilepsia, menopauza, isteria.
IV. 4. 5. Cacosmia-perceperea unui miros neplacut fara existenţa unei substanţe
odorizante exterioare.
Cacosmia poate fi:
subiectiva şi apare în nevrite infecţioase, traumatisme craniene, tumori
cerebrale;
obiectiva, de cauza nazo-sinusala (ozena, corpi straini ignoraţi ai foselor
nazale, sifilis nasal);
faringiana (amigdalitele cazeoase, cariile dentare), auriculara (supuraţiile otice
cu drenaj faringian prin trompa lui Eustachio).

V. SINDROMUL VASCULAR
V. 1. Epistaxisul
Scurgerea de sânge din nas-rinoragia sau epistaxisul-constituie o urgenţa în oto-
rino-laringologie. Cel mai adesea afecţiunea este uşor de stapinit însa, uneori, ea poate
constitui o urgenţa, pentru rezolvarea careia se impune instituirea unui tratament medico-
chirurgical.
Pe aceste considerente se descriu trei forme:
uşoara sau benigna, cu rinoragie în cantitate mica, care se poate opri spontan;
mijlocie, fie continua, fie interminenta, sau o rinoragie mai puţin abundenta, dar
prelungita în timp. Aceasta forma poate pune în pericol viaţa bolnavului şi necesita
intervenţia de urgenţa;
maligna sau severa, cu un epistaxis impresionant, uneori cataclismic, care poate
provoca exitus în citeva minute, sau complicaţii, prin spolierea de singe a
organismului.
În funcţie de localizare, epistaxisul poate fi:
anterior (originea singerarii este la nivelul petei vasculare Kisselbach;
posterior (cu originea la nivelul arterei sfeno-palatine);
difuz (leucemie, trombopenii).
Etiologie
Etiologia este diversa. Cauzele pot fi locale sau generale.
Epistaxisul de cauza locala:
lnflamaţii generale, care pot fi:
acute: în decursul unei boli infecţioase (gripa, scarlatina, febra tifoida etc. )
cronice: rinita cronica, ulcerul lui Hajeck, rinita uscata;
inflamaţiile locale, care sunt provocate de corpi straini ai foselor nazale (rinoliţi),
etc.
tumori benigne: granulom, polip singerind, fibromul nazo-faringian, angio-
fibromul, papilomul, etc.
tumori maligne, carcinoame, granulomul malign, boala Wegener, etc.

19
 Acte reflexe nazale (stranutul), traumatismele accidentale (suflatul nasului,
gratajul nazal, instilaţii de soluţii caustice sau inhalaţii de pulberi, fracturi nazale, baro-
traumatismele, etc).
Epistaxisul de cauza generala:
Cauze hemopatice – prin perturbarea hemostazei – maladia Rendu-Osler
(vasculita necrozanta), maladia Willebrandt, trombopenii, hemofilia (deficit de factor
VIII sau IX); ciroza hepatica, tratamentul cu anticoagulante;
Cauze endocrine – epistaxisul tinerilor în perioada pubertaţii sau cel aparut în
perioada ciclului menstrual;
Cauze cardio-vasculare – H. T. A. ;
Cauze nedeterminate-de multe ori cauza nu poate fi pusa în evidenţa, iar la cei în
varsta care nu au hipertensiune arteriala se pare ca ateromatoza joaca un rol
important.
Tratament
Terapeutica epistaxisului vizeaza trei obiective importante:
oprirea hemoragiei;
remontarea starii psihice a bolnavului;
terapia cauzei pentru a înlatura recidivele.
Hemostaza
Hemostaza se prezinta sub trei aspecte: locala, regionala şi generala;
a. Hemostaza locala
Poate fi realizata pina la momentul internarii, prin:
Compresiunea digitala-se apasa pe aripa nazala uni sau bilateral, citeva minute şi
daca sediul rinoragiei este la nivelul petei vasculare Kisselbach, singerarea poate fi
uneori oprita;
Introducerea în vestibulul nazal a unui mic tampon de vata îmbibata cu o soluţie
vasoconstrictoare, gelaspon, apa oxigenata, trombina uscata sterila, pulbere de fibrina
care va acoperi pata vasculara Kisselbach.
În serviciile de specialitate:
în cazul unui epistaxis benign sau mijlociu, primul gest de oprire al hemoragiei
consta în evacuarea cheagurilor de singe din fosele nazale prin suflarea nasului sau
aspiraţie
decongestionarea mucoasei nazale şi anestezierea ei cu ajutorul soluţiilor de
Xilina, Lidocaina sau a preparatelor tipizate, Rinofug, spray Olynth etc. Aceaste
soluţii, prin vasoconstricţia provocata, pot opri sau diminua rinoragia;
injecţiile subpericondro-mucoase cu soluţie de Xilina 1% la care se adauga citeva
picaturi de Adrenalina vor acţiona prin dublu mecanism, de distensie a ţesutului şi
acţiunea vasoconstrictoare în oprirea hemoragiei:
cauterizarea petei vasculare Kisselbach, cu perla de nitrat de argint sau
electrocauterizarea.
compresiunea la nivelul foselor şi a cavumului utilizind sonda cu dublul balonaş
de tip Foley, Barton, etc.
În caz de eşec al metodelor descrise se apeleaza la:
Tamponamentul nazal anterior
Se realizeaza prin rinoscopie anterioara, utilizand speculul nazal şi pensa Lubet-
Barbon (cu cioc de barza), prin introducerea in ambele fose nazale a unei mese din tifon

20
lata de 1 cm şi lunga de aproximativ 50 cm. De preferat este ca mesa sa fie imbibata cu
solutie uleioasa pentru a facilita atat introducerea cat şi extragerea acesteia. Pentru a evita
caderea capatului mesei in cavum şi apoi in bucofaringe, ceea ce provoaca senzatii
neplacute, se introduce mesa cu un capat de aproximativ 10 cm pliat care va ramane
astfel in afara fosei nazale. Se tamponeaza intreaga fosa de sus in jos şi din posterior catre
anterior, incepand cat mai posterior şi finalizand la nivelul narinei astfel ca
tamponamentul a fost comparat ca aspect cu cel de armonica. Se controleaza in final prin
bucofaringoscopie daca rinoragia continua in posterior, caz in care se reface
tamponamentul cat mai mulat pe anfractuozitatile foselor nazale.
Manevra se termina prin fixarea la nivelul narinelor a unui asa zis – capastru –
confectionat din fasa şi care anterior are un cosulet plin cu vata fixat la nivelul narilor, iar
capetele se leaga in partea posterioara a craniului.
Pacientul va fi internat in spital
Tamponamentul anterior se menţine 24-48 ore, perioada în care se vor administra
antibiotice pentru evitarea complicaţiilor otice, faringiene, sinusale şi medicaţie
hemostatica.
Atunci cand exista deviatii ale septului nazal care impiedica efectuarea corecta a
tamponamentului nazal este necesara corectia chirurgicala a acestuia (rezectia septala).
Tamponamentul nazal anterior se poate face şi cu mese simple supraetajate dar cu risc
mai mare de a cadea posterior. In leucoze, ciroze, trombocitopenii, pentru a evita lezarea
şi mai mult a mucoasei pituitare se pot utiliza bureti de fibrina, gelaspon, etc. Mai pot fi
utilizate dar cu rezultate mai reduce, degetul de manusa chirurgicala unplut cu mesa sau
sonde cu un singur sau dublu balón care se umfla atat in cavitatea foselor cat şi in cavum
mulandu-se, sau mulaje gonflabile strabatute de un tub care permite şi respiratia nazala in
formele grave de epistaxis care necesita tamponul mai multe zile sau saptamani.

a. b.

c.
Fig. 9. Tamponament nazal anterior (a), sonde cu balonas (b), bureti hemostatici (c).

21
 Fig. 10. Tamponamentul nazal posterior a-b-c-d

Acesta se efectueaza în cazul în care rinoragia are ca origine artera sfeno-palatina,

zona coanelor sau a cavumului.
Manevra consta in introducerea unui tampón confectionat din 2-3 comprese
impaturite şi legate cu fir gros chirurgical in cavum şi presat digital şi apoi prin tractiune
in dreptul coanelor cu obstructia totala a acestora.
Materiale necesare
sonda Nelaton
pensa Lubet-Barbon
specul nazal
apasator de limba
ata groasa chirurgicala nr 5
comprese sterile.
Confectionarea tamponului care va fi fixat in cavum depinde de marimea
cavumului (adult, copil) şi va fi puternic presat la nivelul coanelor pentru a evita
scurgerea secretiilor care il pot imbiba şi astfel micsora, permitand sangelui sa se
exteriorizeze in continuare pe peretele posterior faringian.
Ca tehnica de confectionare, se innoada strans doua fire de matase la mijlocul
compreselor pliate, apoi se introduce prin fosa nazala sonda Nelaton şi se exteriorizeaza
prin cavitatea bucala astfel vom avea un capat nazal şi un capat bucal al sondei. De
capatul bucal vom lega capetele firului de ata şi astfel tractionam de capatul nazal al
sondei pana cand tamponul ajunge in bucofaringe şi de aici fie in continuare prin
tractiunea capatului nazal fie cu ajutorul a doua degete executam un tuseu al cavumului
dirijand tamponul la nivelul coanelor dar tractionand continuu de capatul nazal al sondei.

22
Dupa fixarea in cavum a tamponului refacem bilateral tamponamentul anterior iar la final
cele doua capete de ata se fixeaza la baza narii respactive peste o alta compresa pentru a
evita leziunea bazei narinare şi se leaga strans. Intreaga manevra tamponament posterior
şi completarea cu cel anterior) trebuie executata cu rapiditate pentru a scurta suferinta
pacientului dar şi perioada de sangerare.
In momentul introducerii tamponului in cavum acesta poate antrena şi valul
palatin cu lueta care se pot necroza de aceea dupa fixarea in cavum cu ajutorul indexului,
vom repozitiona atat valul cat şi lueta.
Detamponarea se va face dupa 48–72 ore.
În acest timp bolnavul va fi internat şi ţinut sub protecţie de antibiotice,
antiinflamatorii, sedative, pentru a evita complicaţiile.
Hemostaza regionala se realizeaza la distanţa de zona hemoragica şi include
interventii chirurgicale:
Metodele chirurgicale care se practica sunt:
infiltraţii ale canalului palatin posterior;
cauterizare endonazala pe cale endoscopica (art. sfeno-palatina, art etmoidale
anterioare şi posterioare)
ligatura arterei carotide externe;
ligatura arterei maxilare interne;
ligatura arterelor etmoidale anterioare şi posterioare.

Hemostaza generala, are ca scop remontarea starii generale a bolnavului în urma

spolierii sanguine şi presupune transfuzii cu singe izo-grup, izo-rh, corticoterapie
intravenoasa, calciu, vitaminoterapie (C, K), medicaţie hemostatica (Adrenostazin,
Venostat).

VI. ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE

Sinusurile paranazale sunt cavitaţi pereche, situate în grosimea osului maxilar
superior, osul frontal, osul sfenoid şi etmoid.
Sinusurile anterioare (maxilare, frontale şi etmoidale anterioare), se deschid în
meatul mijlociu, sinusurile posterioare (sfenoidale şi etmoidale posterioare), se deschid la
nivelul meatului superior.
Sinusurile maxilare (antrul lui Highmore)
Sinusurile maxilare au forma unei piramide şi comunica cu fosele nazale printr-un
orificiu numit „ostium maxilar „care se deschide în meatul mijlociu.

23
 Fig. 11-1. sinus frontal; 2 celula etmoidala; 3. sinus maxilar; 4. sinus sfenoidal

Fig. 12-Baza de craniu cu vizualizarea sinusurilor posterioare

Rapoarte anatomice:
peretele anterior (jugal), prezinta ca elemente anatomice, fosa canina situata în
dreptul celor doi premolari superiori şi gaura suborbitara.
peretele superior (orbitar), formeaza o parte din planşeul orbitei;
peretele posterior (pterigo-maxilar), vine în raport cu fosa pterigo-maxilara;
peretele intern, are în componenţa o zona subţire – apofiza maxilara a cornetului
inferior – locul de elecţie al puncţiei sinusului maxilar;
planşeul sinusului vine în raport cu premolarul al II-lea, I şi al II-lea molar, cu
posibilitatea de propagare a infecţiilor dentare spre cavitatea sinusala şi apariţia
sinuzitelor odontogene.
Vascularizatia
Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina, artera faciala şi ramuri ale arterei
maxilare interne.
Venele dreneaza în plexul pterigo-maxilar şi în vena oftalmica prin intermediul
venei faciale.
Limfaticele dreneaza în plexurile peritubare.
Inervaţia este asigurata de filetele suborbitare şi ganglionul sfeno-palatin prin
filetele dentare.
Sinusurile frontale
Sunt doua cavitaţi situate în grosimea osului frontal şi separate printr-un sept osos.

24
 Fig. 13. Sinusurile frontale.
Peretele anterior este acoperit de piele.
Peretele posterior are rapoarte cu meningele şi lobul frontal.
Peretele inferior sau planşeul are rapoarte cu orbita în partea externa şi cu
segmentul etmoido-nazal in partea interna.
Vascularizatia
Arteriala este asigurata de artera etmoidala anterioara.
Venele dreneaza în venele orbitare şi în sinusul longitudinal superior.
Limfaticele, dreneaza spre fosele nazale şi meninge.
Inervatia este asigurata de nervul oftalmic.
Sinusurile etmoidale
Sunt cavitaţi pneumatice situate în masele laterale ale osului etmoid (Fig. 4. ) şi
care se deschid în meatul mijlociu (etmoidul anterior) şi meatul superior (etmoidul
posterior).

Fig. 14. Celule etmoidale anterioare/posterioare

Masele laterale etmoidale prezinta 6 feţe:

Fata interna formata din cornetul mijlociu şi superior.
Fata externa a maselor laterale etmoidale este formata din osul plan sau lama
papiracee.
Fata superioara vine în raport cu planşeul sinusului frontal în partea anterioara şi
posterior cu aripa mica a sfenoidului.
Faţa inferioara vine în raport cu sinusul maxilar.
Faţa anterioara se articuleaza cu apofiza ascendenta a maxilarului superior.
Fata posterioara are raport cu faţa anterioara a sfenoidului.

25
 Vascularizatia
Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina, maxilara interna şi artera
etmoidala anterioara.
Venele dreneaza în vena faciala, plexul pterigoidian şi sinusul cavernos.
Inervaţia
Este asigurata de nervul oftalmic prin nervul nazal intern şi filetul sfeno-etmoidal
al lui Lushka.
Limfaticele dreneaza în limfonodulii retrofaringieni şi subdigastrici.

Sinusurile sfenoidale
Ocupa corpul osului sfenoid, sunt cavitaţi pereche care se deschid în meatul superior.
Sinusurile sfenoidale au rapoarte anatomice cu elementele anatomice nobile ale craniului.

Fig. 15. Sinus sfenoidal Fig. 16. Sectiune prin baza craniului(sinus sfenoidal)

Peretele anterior nazal (peretele de abord chirurgical), vine în raport cu:

Septul nazal în partea anterioara şi lateral cu etmoidul posterior;
Peretele posterior, corespunde cu etajul posterior al bazei craniului. Rapoartele
anatomice sunt cu:
dura-mater;
trunchiul arterial bazilar;
cei doi nervi VI;
protuberanţa.
Peretele superior, corespunde etajului anterior şi mijlociu al bazei craniului. Aici
gasin trei zone anatomice de mare importanţa:
zona olfactiva;
zona optica (rapoarte cu canalul optic);
zona hipofizara (şaua turceasca şi glanda hipofiza).
Peretele inferior, formeaza bolta coanelor şi corespunde cavumului nazo-faringian
Peretele extern, este subţire şi are are rapoarte cu:
nervul optic;
nervii VI, III, IV, şi nervul oftalmic;
carotida interna;
nervul maxilar.

26
 Vascularizaţia
Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina şi artera oftalmica iar sistemul
venos dreneaza catre vena sfeno-platina.
Limfaticele dreneaza în plexurile peritubare, limfonodulii retro-faringieni şi lanţul
jugular.

Fig. 17 Vascularizatia foselor nazale

Inervaţia
Este asigurata de filetul sfeno-etmoidal al lui Lushka, nervul nazal intern şi etmoidal
posterior.

VII. FIZIOLOGIA SINUSURILOR PARANAZALE

Funcţiile sinusurilor paranazale sunt:
funcţia de ventilaţie (schimburile gazoase între fosele nazale şi sinusuri);
funcţia de drenaj (evacuarea secreţiilor normale şi patologice);
funcţia de aparare a mucoasei (asigurata de mucus, IgA şi lizozim);
funcţia ostiumului maxilar (drenajul şi ventilaţia sinusului).
Sinusurile paranazale mai au rol şi în:
dezvoltarea feţei şi a masivului facial;
rol în uşurarea craniului, fiind cavitaţi aerate;
izolator termic al centrilor nervoşi;
rol în rezonanţa vocii.

27
VIII. MALFORMAŢIILE PIRAMIDEI NAZALE
Etiopatogenie
Frecvenţa destul de ridicata a malformaţiilor nazale este urmarea numeroaselor
cauze care le pot produce. Ele pot fi grupate în:
congenitale, cel mai adesea ereditare (forma nasului poate fi transmisa genetic);
dobindite, cele mai numeroase, fapt explicabil prin patogenia variata care le
produce şi care poate fi împarţita în 3 grupe:
1. Traumatica
Este cauza cea mai frecventa datorita faptului ca, prin forma şi poziţia sa, nasul
este foarte des supus agresiunii. Dintre traumatismele implicate notam:
traumatismul obstetrical fiziologic, datorat trecerii fatului în expulsie printr-un
bazin prea strimt sau într-o prezenţa defavorabila;
traumatismul obstetrical în urma aplicarii forcepsului;
traumatismele primei copilarii;
traumatismele accidentale produse în sport, accidente de munca, accidente de
circulaţie sau intemperii (degeraturi, arsuri) etc;
2. Tulburari de morfogeneza, generate de vegetaţiile adenoide, care declanşeaza
modificari somatice ale faciesului;
3. lnfecţii şi boli: lupusul, (cicatrici tegumentare şi leziuni cartilaginoase), luesul (cu
forma caracteristica de nas în şa), polipoza deformanta juvenila (sindromul Woackes),
mucocelul fronto-etmoidal, meningocelul; tumorile maligne etc.

Proboscis lateral
Proboscis lateralis (Fig. 18-nasul congenital tubular), este o afecţiune extreme de
rara care are drept cauza lipsa formarii nasului, în cursul dezvoltarii embrionare care are
ca rezultat fuzionarea procesului maxilar cu cel nasal, controlateral. Astfel nasul, care nu
se mai formeaza este înlocuit cu un organ tubular localizat in poziţie mediala.
Clinic, se caracterizeaza prin lipsa cavitaţii nasale şi paranazale de o parte şi
prezenţa unui canal lacrimo-nazal închis în fund de sac.
Tratament
Intervenţia chirurgicala se realizeaza în perioada adolescenţei şi consta în excizia
formaţiunii tubulare şi recalibrarea canalului lacrimo-nazal.

Fig. 18-Proboscis lateral (sugar de 4 zile)-Colecţia Clinicii ORL Constanta).

28
Arinia
Arinia (Fig. 19) consta în absenţa congenitala a nasului, cavitaţilor nazale şi a aparatului
olfactiv.

Fig. 19-Arinie
Clinic
Arinia apare evident la naştere şi se prezinta sub forma unei depresiuni localizata
între globii oculari, acolo unde ar trebui sa fie nasul. Tulburarile respiratorii sunt prezente
ceea ce justifica şi tratamentul chirurgical, precoce în jurul virstei de 5 ani.

Polirinia

Afecţiunea este caracterizata prin prezenţa a doua piramide nazale Aceasta

anomalie este extreme de rara şi se datoreşte unei duplicari ale procesului nazal median în
cursul embriogenezei.
Tratamentul este chirurgical şi consta în excizia unei jumataţi mediane din fiecare
nas.

Encefalocelul şi meningoencefalocelul
Etiologie
Encefalocelul (Fig. 20) reprezinta hernierea ţesutului neural printr-un defect de
sutura al oaselor craniului.

Fig. 20

29
 Conţinutul poate fi meninge (meningocel) sau conţinut cerebral şi meninge
(meningoencefalocel), iar în caz de comunicare cu un ventricul cerebral, afecţiunea ia
denumirea de encefalo-meningo-cistocel.
Clinic
Localizarile le întilnim la nivel nazo-frontal, nazo-etmoidal sau nazo-orbitar. Au
drept caracteristici clinice, faptul ca se maresc în volum în cursul manevrei Valsalva şi
sunt transparente la transiluminare. Pacienţii prezinta obiectiv, modificari ale formei
nasului, (nas lat) iar subiectiv în antecedente, rinolicvoree sau meningite recurente.
Tratament
Biopsia este total contraindicata, datorita riscului de infecţie sau al apariţiei meningitei.
Tratamentul este chirurgical şi consta în excizie şi refacerea defectului osos.

Teratoamele nazo-faringiene şi Epignatus

Malformaţii extrem de rare, manifestate la noul nascut uneori, prin detresa

respiratorie care necesita intubaţie endotraheala sau traheotomie

a b
Fig. 21-Teratom amigdalian stang (a). Piesa-post-operator(b)
Colecţia Clinicii O. R. L. Constanta

Cele mai multe teratoame nazo-faringiene nu au conexiuni intracraniale şi pot fi

rezolvate chirurgical prin metoda de abord trans-orala. Cele care prezinta extensie
intracraniala, necesita abord neurochirurgical.
Displaziile nazale – acestea se pot prezenta sub forma hipoplaziilor (înfundarea
dorsului, a virfului, aripilor nazale), sau hiperplaziilor care include hipertrofia oaselor
proprii nazale.
Malformaţii endonazale – deviaţia de sept, imperforaţia coanala.
Deviaţia de sept
Simptomatologie
Subiectiv:
obstrucţie nazala unilaterala sau bilaterala, respiraţia fiind din aceasta cauza,
predominant orala;
tulburari olfactive.

30
Obiectiv: malformaţii ale piramidei nazale (latero-devierea piramidei nazale, nas turtit,
nas în şa, etc); rinoscopia anterioara pune în evidenţa marimea deviaţiei precum şi
obstrucţia pe care aceasta o provoaca.
Diagnostic pozitiv: Este destul de uşor de stabilit, atit pe baza simptomatologiei
subiective, cit şi a inspecţiei piramidei nazale, a rinoscopiei şi uneori a examenului
radiografic.
Tratament: Tratamentul este chirurgical, efectuat sub anestezie locala sau generala şi
consta în rezecţia porţiunii deviate şi uneori repoziţia fragmentului cartilaginos rezecat.

Fig 22. – Diverse aspecte endoscopice ale deviatiei de sept – Colectia Clinicii O. R. L.
Constanta

Imperforaţia coanala

Este semnalata înca din primele clipe ale vieţii. Respiraţia nou nascutului este
dramatica, în inspir se produce o aspiraţie a parţilor moi ale fetei, în special buzele,
obrajii şi partile laterale ale gitului.
Diagnosticul
Un indiciu important este oferit de testul cu oglinda Glätzell, în urma caruia nu se
constata nici o urma de vapori pe suprafaţa acesteia.
Tratament – chirurgical.

Traumatismele nazale
Nasul reprezinta una din zonele cele mai expuse traumatismelor, prin pozitia sa
anatomica şi proeminenta în centrul masivului facial.
Traumatismele nasului sunt frecvente, consecinta a traumatismului obstetrical la
nastere, a practicarii sportului, a accidentelor de circulatie munca şi a actelor de
agresiune.
Traumatismul poate interesa numai piramida nazala sau afecteaza şi zonele
învecinate: etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebrala şi determina tulburari locale şi
generale imediate sau tardive.
Leziuni ale tegumentelor şi structurilor musculo-aponevrotice:
Leziuni traumatice fara solutie de continuitate:
contuzii,
edeme,
echimoze.
leziuni traumatice cu solutie de continuitate;
plagi.
Leziunile scheletului cartilaginos:

31
 fracturile cartilajului septal patrulater;
luxatia cartilajului septal;
hematomul cartilagiului septal (colectie de singe între mucopericondru şi cartilaj)
Semne clinice
Tumefiere bilaterala a septului, depresibila la atingere, obstructie nazala, rareori
cefalee frontala.
Complicatii
pericondrita sau condrita septului;
perforatia septului;
necroza septului;

Fig. 23. Perforatie sept nazal – Colecţia Clinicii O. R. L. Constanta.

abces septal;
tromboflebita sinusului cavernos.
Tratament –incizie bilaterala NON-PARALELA (pentru a evita perforatia septului),
drenaj, mese locale, antibiotice, hemostatice.

Fig. 24. Hematom septal– Colecţia Clinicii O. R. L. Constanta.

Leziunile scheletului osos:
fisuri osoase;
fracturi osoase:
fracturi fara deplasare;
fracturi cu deplasare, înfundare sau dislocare;
fracturi cominutive sau explozive;
fracturi închise sau deschise spre exterior sau spre fosele nazale.
Aceste varietati de leziuni sau fracturi pot exista singure sau asociate între ele cu
fracturi ale sinusurilor sau traumatisme orbito-oculare şi craniocerebrale.

32
 Traumatismele nazale pot fi deschise sau închise, cu sau fara deplasarea
fragmentelor.
Diagnosticul corect se pune pe anamneza, simptomatologia generala, locala,
examenul clinic obiectiv O. R. L. şi examenul radiologic(Fig. 8-9).
Simptomatologia generala se poate caracteriza printr-o stare de comotie cu
paloare, lipotimie tranzitorie, în traumatismele usoare şi medii, care se accentueaza în
cele grave.
Simptomatologia locala subiectiva: durere locala spontana, epistaxis uni-sau
bilateral; obstructie nazala uni-sau bilaterala, rinolalie închisa, hiposmie, anosmie.
Inspectia piramidei nazale evidentiaza:
plagi superficiale ale tegumentelor sau profunde şi care pot fi întepate, taiate, cu
pierdere de substanta sau transfixiante şi care se însotesc de hemoragie abundenta;
tumefierea, contuzii, echimoze locale nazale şi ale partilor moi perinazale,
palpebrale şi subconjunctivale;
piramida nazala deformata, turtita, deplasata sau înfundata

Fig. 25. Radiografie simpla de profil piramida nazala – fractura oaselor proprii nazale–
Colecţia Clinicii O. R. L. Constanta.

Fig. 26. Fractura piramida nazala cu latero-deviere dreapta– Colecţia Clinicii O. R. L.

Constanta.
Tratament
Palparea pune în evidenta: durerea în punct fix şi tumefierea elastica datorita
aparitiei edemului posttraumatic; mobilitatea anormala a fragmentelor osoase fracturate,
însotita de crepitatii osoase în focarul de fractura; crepitatii aeriene, emfizem subcutanat
consecutiv manevrelor de suflare a nasului care semnifica prezenta fracturilor deschise
endonazal.

33
 Rinoscopia anterioara evidentiaza: prezenta cheagurilor şi crustelor sanguine,
congestia şi edemul pituitarei, sediul epistaxisului, sfisieri ale mucoasei la nivelul
peretelui turbinal sau al septului nazal, care apare, uneori, deplasat sau înfundat; prezenta
unui hematom septal elastic, depresibil.
Rinolicvoreea reprezinta scurgerea de L. C. R. prin fosele nazale, în fracturile
anterioare ale bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite. Scurgerea de L. C. R. este
unilaterala, intermitenta sau continua şi se poate accentua cu schimbarea pozitiei capului.
Examenul radiologic, efectuat în diverse incidente, evidentiaza traiectul de
fractura, constituind şi un document medico-legal.
Complicatiile imediate şi tardive ale acestor leziuni sunt: abcesul septal, necroza
septului şi a cartilajelor nasului, dismorfisme nazale permanente, cu prejudicii estetice,
obstructia nazala
Principii terapeutice în traumatismele nazale:
calmarea durerii;
hemostaza;
refacerea anatomofunctionala a piramidei nazale;
tratamentul 10 eventualelor leziuni asociate (orbitooculare cranio-cerebrale) şi
combaterea socului traumatic.
Tratamentul plagilor:
toaleta plagii, sutura atraumatica estetica;
profilaxia antitetanica;
antibioterapie daca exista riscul de suprainfectie.
Tratamentul fracturilor nazale
Obiective terapeutice:
Refacerea aspectului anatomic, functional şi estetic al nasului prin reducerea
fragmentelor fracturate şi restabilirea permeabilitatii foselor nazale. Anestezia este locala,
prin infiltratie cu xilina 1%, şi anestezie de suprafata sau generala. Repozitia fracturii se
face cit mai precoce posibil: manual, prin compresiune digitala externa, în fracturile cu
deplasare, sau prin ridicarea fragmentelor osoase prabusite, în fracturile cu înfundare, cu
ajutorul unor instrumente speciale (elevator, specul Kilian). Contentie interna prin
tamponament endonazal anterior care se mentine 48 ore. Contentie externa cu atele
metalice fixate cu benzi de leucoplast care se mentin 7–8 zile. În caz de fractura deschisa
se practica sutura plagii cutanate şi ulterior reducerea fragmentelor fracturate în pozitie
anatomica. Repozitia se poate temporiza, în fracturile cu denudari tegumentare,
hematoame, edeme, deoarece nu se poate realiza o contentie corespunzatoare pina la
retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale, desi exista riscul de formare a calusului
vicios, dupa 7–8 zile. Tratamentul corect de repozitionare anatomo-functionala a
piramidei nazale evita dismorfismele septo-nazale care impun operatii ulterioare de rino-
septoplastice corectoare. Profilaxia meningitei prin antibioterapie masiva, evitarea suflarii
nasului.

Perforatia septului nazal

Perforatia septului nazal reprezinta o pierdere de substanta care cuprinde toate
structurile sale anatomice (mucoasa nazala, pericondru şi cartilaj), localizata în zona sa
antero-inferioara.
Perforatiile septale pot fi primitive şi secundare.

34
 Perforatiile primitive sunt cauzate de:
traumatisme (traumatisme nazale externe, hematom septal tratat incorect sau
netratat, abcese septale, traumatisme chirurgicale cu intentie curativa şi iatrogene.
tulburari trofice de tip Hajek la nivelul tesuturilor septului nazal produse printr-un
mecanism vascular, avind drept cauza microtraumatismele fizice şi chimice.
Perforatiile secundare – tuberculoza, lues tertiar, tumorale, grandulomatoza
Wegener.
Simptomatologia este comuna pentru toate perforatiile septale indiferent de cauze:
cruste nazale nefetide, epistaxis recidivant, fluieratura, suieratura la inspirul prin nas.
Tratamentul este medical local – spalaturi nazale cu ser fiziologic, şi chirurgical –
închiderea chirurgicala a defectului şi insertia de buton septal fiind utilizate diverse
procedee.

Rinolicvoreea
Rinolicvoreea (rinoreea cerebro-spinala) reprezinta scurgerea de lichid cefalo-
rahidian (L. C. R. ) prin fosele nazale şi îsi poate avea originea în fractura lamei ciuruite a
etmoidului, în sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal, sau celor din urechea medie via trompa
lui Eustachio.
Etiologia rinolicvoreei este variata, fiind posibile o serie de cauze posttraumatice,
care produc:
fractura etajului anterior al bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite;
fracturi iradiate şi care produc deschiderea sinusului frontal, etmoidal şi sfenoidal;
fracturile fetei care duc la fracturile lamei ciuruite a etmoidului, fracturi cranio-
faciale înalte;
iatrogene postoperatorii neurochirurgicale (dupa hipofizectomie) şi dupa
interventii ORL (etmoidectomie pe cale transmaxilara);
secundare (tumori, adenoame cromofobe);
idiopatice.
Diagnosticul se bazeaza pe scurgerea de lichid clar din nas, ca apa de stinca,
unilateral, intermitent sau permanent, care se accentueaza cu schimbarea pozitiei capului,
sau prin compresiune pe jugulara. Testul dozarii glucozei în secretia nazala nu este
concludent (glucoza LCR = 60mg%). Vizualizarea fistulei se face prin injectarea de
izotopi radioactivi în L. C. R., sau cu fluoresceina şi prin tomografie.
Tratamentul poate fi initial conservativ şi consta în antibioterapie profilactica.
Tratamentul chirurgical vizeaza închiderea bresei meningeale, abordul obisnuit facindu-
se prin etmoidectomie externa, folosindu-se pentru închiderea fistulei cu muschi sau
fascie musculara, sau endoscopic prin abord endonazal.

IX. TRAUMATISMELE SINUSALE

Traumatismele sinusului frontal
Sinusul frontal este cel mai expus traumelor datorita poziţiei anatomice în
comparaţie cu celelalte sinusuri paranazale.
Fracturile peretelui anterior şi în special cele cu deplasare produc modificari de
ordin estetic.

35
 Fracturile de perete posterior au ca urmare leziuni ale masei cerebrale, în zona
frontala, infecţii (meningite), pierdere de L. C. R., sau pneumatocelul daca dura-mater a
fost lezata.
Simptomatologie
dureri locale;
tumefacţia şi echimozele parţilor moi;
crepitaţii osoase în caz de fractura.
Radiografia şi tomografia este obligatorie pentru confirmarea diagnosticului.

Traumatismele sinusului etmoidal

Aceste traumatisme determina apariţia comunicarilor între fosa craniana şi fosele
nazale cel mai frecvent cu apariţia rinolicvoreei.

Traumatismele sinusului maxilar

Sinusul maxilar poate fi deschis cu ocazia extracţiei dentare sau a unui chist
paradentar.
În aceste cazuri simptomatologia se traduce prin:
ieşirea aerului din nas prin alveola în momentul suflarii nasului;
rinoree purulenta şi intens fetida.
În cazul traumatismelor masivului facial, interesarea sinusurilor maxilare se
manifesta prin
plagi ale tegumentelor parţilor moi, echimoze palatine, emfizem subcutan.
Complicaţiile traumatismelor sinusale:
hemosinusul (prezenţa sangelui în sinusul maxilar);
sinuzite supurate;
meningita;
tromboflebita sinusului longitudinal sau cavernos;
rinolicvoree.
Tratamentul traumatismelor sinusurilor paranazale este chirurgical, efectuat în
echipe mixte, O. R. L., neurochirurg, chirurg oro-maxilo-facial.

Corpii straini ai foselor nazale

La fel ca şi corpii straini faringieni sau laringo-bronşici, corpii straini ai foselor
nazale pot constitui urgenţe, datorita complicaţiilor pe care le pot declanşa, aspiraţia
endotraheala spontana sau în momentul extracţiei din fosa nazala.
Etiologie
Din punct de vedere al provenienţei întilnim corpi straini exogeni şi corpi straini
endogeni.
Corpii straini exogeni pot fi animaţi (insecte, larve etc. ) sau, neanimaţi (boabe de
grau, de porumb, fasole, tampoane de vata, margele, etc. ). Corpii straini organici în
contact cu secreţiile nazale îşi maresc volumul, iar la extragere, devin friabili şi se
fragmenteaza îndepartarea lor devenind dificila şi însoţita de pericolul migrarii în zona
faringo-laringo-bronşica.
Patrunderea lor anterior, în fosa nazala se poate face accidental, voit (mai ales la
copii) sau pe cale coanala, în urma unui act fiziologic (tuse, deglutiţie, voma), sau
datorita unor afecţiui neurologice, pareze sau paralizii ale valului palatin.

36
Simptomatologie
În cazul corpului strain recent, rinoscopia anterioara evidenţiaza, congestia
mucoasei pituitare, însoţita de rinoree seroasa. În cazul stagnarii de lunga durata, rinoreea
devine purulenta şi este extrem de fetida.
Obstrucţia nazala şi pruritul local, uneori epistaxisul redus cantitativ sunt semne
de însoţire care denota prezenţa corpului strain.
Stagnarea de lunga durata duce la apariţia rinolitului care, se formeaza datorita
depunerilor calcare în jurul corpului strain.
Tratament
Extragerea corpului strain se face sub anestezie locala (aplicarea de soluţii
vasoconstrictoare, care au rolul de a pune în evidenţa prin retracţia mucoasei, corpul
strain), sau generala în funcţie de caz, cu pense speciale, La copilul mai mare şi cooperant
se poate incerca obstructia digitala a narii libere şi apoi copilul isi va sufla nasul cu
putere, in cazul corpilor straini exteriorizati partial se poate apasa usor aripa nazala de
partea afectata cu expulzia corpului strain.
Tratament in absenta unui mediu spitalicesc şi in lipsa oricarui instrument la
indemana se poate utiliza metoda numita”mother’s kiss”, la cei mici, care consta in
obstructia fosei libere şi insuflatia de aer prin gura copilului, manevra care poate realiza
expulzia corpului strain nazal.
In mediul de specialitate, dupa aspirarea secretiilor se poate extrage corpul strain
cu o sonda Fogarty cu balonas sau cu un stilet butonat curbat, a carui varf se introduce
deasupra şi inapoia corpului strain, se apasa usor spre planseul fosei şi se va tractiona
inainte. Copilul trebuie bine imobilizat de catre un ajutor deoarece exista riscul
impingerii corpului strain in faringe şi apoi acesta poate fi aspirat in laringe sau trahee cu
aparitia sindromului de insuficienta respiratorie acuta de tip superior şi exitus. Corpii
straini voluminosi (proiectile, etc, ), beneficiaza de interventii chirurgicale laborioase.

Fig. 27 Endoscopie –Corp strain fosa nazala stanga – Colecţia Clinicii O. R. L.

Constanta.

Fig. 28 Corp strain fosa nazala stanga la copil– Colecţia Clinicii O. R. L. Constanta.

37
Afecţiuni dermatologice ale piramidei şi vestibulului nazal

Rinofima

Fig. 29 Pre–operator (Colecţia Clinicii ORL Constanta)

Fig. 30 Post–operator (Colecţia Clinicii ORL Constanta)

Afecţiunea ia naştere pe fondul unei acnee rozacee sub forma hipertrofica,
localizata la nivelul piramidei nazale ceea ce îi confera un aspect particular în timp.
Etiopatogenie
Este caracteristica sexului masculin.
Cauza reala nu se cunoaşte, factorii favorizanţi ar fi, consumul excesiv de
grasime, tulburarile hepatice, colopatiile, disfuncţiile metabolice etc.
Simptomatologie
Cea subiectiva este absenta, deşi uneori apar tulburari respiratorii minore.
Pe langa obstructia nazala mai putin manifesta, aspectul inestetic, ramine
singurul motiv de prezentare la medic.
Lobulul nasal capata un aspect plurilobat, conopidiform, cu aspect grasos, datorita
dilatarii porilor glandelor sebacee. Formaţiunea nu este dureroasa, iar evoluţia este lenta.

38
Tratament
Este chirurgical şi consta în decorticarea ţesuturilor hipertrofiate.

Furunculul nazal
Este o foliculita cauzata de stafilococul auriu.
Simptomatologie
Subiectiv
algii pulsatile ale virfului nasului;
cefalee, febra, stare generala alterata.
Obiectiv
tumefierea nasului, fie in totalitatea sa, fie numai pe aripa nazala;
limfangita şanţului nazo-genian, a buzei superioare sau tumefacţia limfonodulilor
submandibulari.
Inspecţia narinara (narinoscopia), evidenţiaza cu uşurinţa existenţa furunculului.
Complicaţii
furunculoza (furuncule ce se succed timp de citeva luni de zile);
furuncul antracoid;
limfangita obrazului;
tromboflebita sinusului cavernos cu exoftalmie, chemozis, edem palpebral;
paralizii oculo-motorii şi chiar complicaţii endocraniene ce pot duce la exitus.
Tratament
Este local şi general.
Local nu se admite nici o intervenţie traumatizanta (presiune locala sau
deschidere chirurgicala). Se utilizeaza aplicaţiile locale cu Rivanol, Betadina, atit pe
exteriorul cit şi interiorul fosei nazale incriminate, soluţii sau unguente cu antibiotice.
Tratamentul general, consta în administrarea de antibiotice, în funcţie de antibiograma.
Concomitent se vor asana focarele infecţioase de vecinatate, (rinite, sinuzite) şi se vor
depista eventualele dereglari digestive, hepatice, pancreatice, existente, vaccinarea
antistafilococica.

Rinitele vestibulare (dermatoze vestibulare)

Sunt infectii cutanate ale vestibulului nazal. Grefarea acestora este favorizata de
iritatia provocata de secretiile nazale sau sunt consecutive gratajului nazal.
Fisurile sau ragadele vestibulare
Le gasim la nivelul vestibulului nazal ca urmare a rinitelor acute dar mai ales
cronice şi sunt mai frecvente la adenoidieni. Se pot complica cu impetigo care se extinde
şi la buza superioara.
Tratamentul consta in igiena locala, evitarea gratajului digital, aplicare de
unguente cu antibiotic.
Foliculita vestibulara
Este o stafilococie a foliculilor pilosebacei din vestibulul nazal şi apare datorita
gratajului digital.
Afectiunea este frecventa la copii limfatici, la femei dupa menopauza, la diabetici.
Se manifesta cu dureri, prurit, usturimi, cruste, congestia varfului piramidei
nazale.

39
 Tratamentul este local şi se face cu unguente cu antibiotice, vitaminoterapie.
Impetigo
Afectiune de cauza streptococica sau stafilococica avand ca manifestare clínica
aparitia unor vezicule purulente perinarinare care se transforma in cruste umede care la
eliminare lasa leziuni erozive tegumentare.
Tratamentul consta in unguente, pomezi cu antibiotice, nitratari locale.
Eczema
Apare ca urmare a infectiilor nazale cu secretii abundente, mai ales la persoanele
alergice.
Are caracter recidivant şi tendinta la cronicizare.
Clinic:Tegumentele sunt la inceput rosii, inflamate apoi, apar vezicule cu continut
sero-citrin care se sparg şi isi elimina continutul, dupa care apar cruste, epiteliul
vestibular se descuameaza şi apar fisuri sau ragade, pruritul este accentuat, se poate
complica cu impetigo, furunculoza sau erizipel al nasului.
Tratamentul combate terenul alergic iar local, pomezi cu cortizon, apa boricata,
consultul dermatologic este util.

Tumorile nasului
Tumori benigne ale piramidei nazale
Angioamele
Tumori vasculare localizate pe aripa nazala situate între cartilaj şi tegument.
Produc deformaţii ale aripilor nazale şi uneori prin comprimarea aripii nazale obstructie
nazala.
Tratamentul este chirurgical.
Papilomul
Este situat cel mai frecvent la nivelul vestibulului nazal şi poate produce
obstrucţie nazala datorita dimensiunilor mari.
Tratamentul este chirurgical, urmat de electrocoagularea zonei de implantare.
Recidiveaza frecvent.

Chistul dermoid

Fig. 31 Chist dermoid

Constituie anomalia congenitala cea mai frecventa la nivelul nasului. Conţinutul
lor include, foliculi piloşi, glande sebacee sau endocrine. Se formeaza între piele şi
scheletul osos al nasului sau al regiunii frontale.
Tratamentul este chirurgical şi consta în ablaţia în totalitate a chistului şi a
traiectului fistulos cind exista.

40
 În cazul extensiei intracraniene, este necesara şi intervenţia neurochirurgului.
Exciziile incomplete duc la apariţia recidivelor.

Fig. 32 Formatiune tumorala benigna fosa nazala dreapta – aspect endoscopic preoperator
– (Colectia Clinicii ORL Constanta)

Fig. 33 – Piesa postoperatorie-(Colectia Clinicii O. R. L. Constanta)

Tumori benigne ale foselor nazale

Polipul sângerând al septului
Este un angiofibrom pediculat şi unilateral, localizat la nivelul petei vasculare
Kisselbach, cap cornet inferior sau mijlociu, planşeul sau peretele extern al foselor
nazale.
Simptomatologie:Polipul determina singerare unilaterala iar prin evoluţia sa determina
obstrucţie respiratorie nazala. Are culoare rosie-violacee şi singereaza la atingere.
Tratamentul este chirurgical şi consta în extirparea tumorii cu baza de implantare,
inclusiv pericondrul şi cartilajul subiacent. Ablaţia cu electrocauterul poate duce la
recidiva.

Fig. 34 Polip sangerand al septului –(Colectia Clinicii O. R. L. Constanta)

41
Papilomatoza foselor nazale – de pus endoscopie imag
Este o afecţiune rara a foselor nazale.
Infectiile virale, traumatismele locale sunt incriminate în aparitia acesteia.
Simptomatologie
Obiectiv apare sub forma unor formatiuni vegetante, muriforme de culoare roşie,
unilateral la nivelul mucoasei pituitare sau a cornetelor inferior şi mijlociu iar la palpare
singereaza uşor.
Determina epistaxisuri repetate şi obstructie nazala.
Tratament
Chirurgical cu ansa rece urmata de electrocauterizarea locului de implantare.
Recidivele sunt frecvente.

Osteomul
Osteomul nazal este rar întilnit este mai frecvent o prelungire a unui osteom cu
localizare în sinusul etmoid, frontal sau maxilar.
Tratamentul este chirurgical.

Gliomul (tumora nervoasa)

Glioamele sunt colecţii de celule gliale migrate în afara masei cerebrale şi care nu
prezinta o capsula de delimitare. Sunt întilnite în decursul copilariei şi la tineri, avind
localizare intranasala, extranazala sau combinata. Se prezinta sub forma unei mase
necompresibile, care nu creşte în volum în cursul manevrei Valsalva şi nu sunt
transparente în cursul transiluminarii.
Clinic: obstrucţie nazala unilaterala, epistaxis sau rinolicvoree.
Obiectiv: în evoluţie apar deformari osoase sau exoftalmie prin invazia orbitei.
Tratamentul este chirurgical.

Tumori maligne ale nasului

Tumori maligne ale piramidei nazale
Epiteliomul

Fig. 35 Epiteliom nazal

Tumora cutanata maligna, frecvent întilnita la nivelul tegumentelor piramidei
nazale.
Din punct de vedere anatomo-patologic se descriu doua forme:

42
 epiteliomul bazo-celular, cel mai frecvent care apare sub forma unei cicatrici
albicioase, localizat la nivelul aripii nazale;
epiteliomul spino-celular mai redus ca frecvenţa, apare sub forma unei
excrescenţe sau a unei mici mase burjonate ulcerate, localizata pe dorsul nasal sau pe
feţele laterale ale piramidei nazale.
Diagnosticul clinic este stabilit în urma biopsiei.
Tratament:Epitelioamele nazale pot fi abordate prin mai multe procedee:
electrocoagularea;
radioterapia de contact;
radio-punctura cu ace de iridium sau cesium;
exereza chirurgicala a tumorii.

Tumori maligne ale foselor nazale

La nivelul foselor nazale se pot întilni:
epitelioame;
melanoame;
adenocarcinoame;
sarcoame (limfo, fibrosarcom);
estezio-neuro-epiteliomul (cu origine la nivelul epiteliului olfactiv).

X. PATOLOGIA RINOSINUZALA
X. 1. Rinitele acute
Inflamaţie acuta de tip cataral a mucoasei nazale, rinita acuta este una din
afecţiunile cele mai frecvente ale patologiei nazale, care survine la toate virstele.
Din punct de vedere etiologic acest tip de afecţiune se poate clasifica în
urmatoarele grupe:
rinita acuta banala;
rinitele acute ale nou-nascutului şi ale sugarului;
rinitele bolilor infecţioase.

Rinita acuta banala

Cunoscuta şi sub denumirea de coriza acuta (guturai), este o inflamaţie acuta de
tip cataral a mucoasei pituitarei.
Etiopatogenie
Agenţi etiologici pot fi, virusul corizei, adenovirusurile, mixovirusurile sau
enterovirusurile la care se adauga şi suprainfecţia bacteriana.
Afecţiunea este favorizata de frig, umezeala, schimbari de temperatura, factori poluanţi.
Simptomatologie
Discreta în faza de debut se manifesta sub forma de:
uscaciunea mucoasei nazale sau a epifaringelui;
cefalee, febra, obstrucţia nazala, rinoree seroasa care devine rapid purulenta;
hipoosmie pina la anosmie.
Rinoscopia anterioara, evidenţiaza turgescenţa mucoasei pituitare.
În faza terminala, care dureaza între 2 şi 4 zile, simptomele subiective rinoreea şi
obstrucţia nazala sunt mult diminuate.

43
Evoluţie
Aceasta este de obicei benigna şi duce la vindecare în decurs de 8-12 ziIe.
Afecţiunea se poate complica sau se cronicizeaza.
Complicaţii
otice (catarul ototubar, otita congestiva sau supurata acuta);
sinusale (sinuzita acuta, pansinuzita);
oculare (conjunctivite acute);
faringite sau amigdalite acute.
Tratament
Tratamentul se adreseaza: restabilirii permeabilitaţii nazale, prin utilizarea
soluţiilor dezinfectante nazo-faringiene de tipul Rinofug, Picnaz, Efedrina, pulverizaţii cu
spray-uri, aerosoli, combaterea starii febrile.

Rinitele acute ale sugarului

Etiologie
Afecţiunea întilnita cel mai frecvent la nou-nascuţi. Infectarea cailor aeriene
superioare este factorul determinant şi aceasta se realizeaza foarte timpuriu, în timpul
trecerii fatului prin caile genitale materne, care pot fi infectate. Ulterior, infectarea se
realizeaza şi prin contactul cu mediul extern.
Simptomatologie
Se manifestă prin:
stranut;
rinoree;
obstrucţie nazala;
ascensiune febrila care se instaleaza brusc.
Obstrucţia nazala determina o respiraţie zgomotoasa la care copilul se adapteaza
greu, avind tendinţa de a se asfixia.
Rinoreea la început seroasa, devine curind muco-purulenta, apoi purulenta şi în
final viscoasa. Cum nou-nascutul nu poate sufla nasul, o parte din secreţii sunt înghiţite
(muco-piofagie), iar altele se transforma în cruste care vor obstrua orificiile narinare.
Toate acestea, alaturi de toxiinfecţii, pot duce la stari toxice deosebite care, în
final, pot conduce spre un sfirşit letal.
Complicaţii
laringitele acute striduloase, spasmele laringiene;
traheobronşitele, bronşitele acute, bronhopneumonie;
adenoidita;
catarul oto-tubar, otita media acuta;
tulburari digestive prin pio-muco-fagie.
Tratament
Local se adreseaza în primul rind obstrucţiei nazale.
dezobstruarea foselor nazale prin aspirarea secreţiilor cu o sonda fina a
aspiratorului electric sau cu para de cauciuc;
descongestionarea pituitarei şi permeabilizarea foselor. Folosirea
vasoconstrictoarelor la nou-nascuţi trebuie facuta cu deosebita grija, datorita riscului
de spasm cerebral;

44
 dezinfecţia se realizeaza cuantiseptice locale de tipul, Protargol 2%, Colargol 1%
1-2 picaturi pentru fiecare nara, de 3-4 ori pe zi

Rinita purulenta citrina

Apare în primele zile de la naştere şi se datoreşte infectarii mucoasei nazale de
catre stafilococul auriu provenit din filiera genitala.
Simptomatologie
obstrucţie nazala;
rinoree purulenta de culoare galben-citrin, care acopera tegumentele vestibului
nasal.
Examenul bacteriologic stabileşte germenul incriminat (stafilococul aureus sau /şi
streptococul).
Tratament
Antibiotice în doze mari, permeabilizarea foselor nazale, la fel ca în cazul rinitei
banale, tonifierea organismului.

Rinita streptococica – are acelaşi tratament ca al rinitrei citrine, germenul incriminat

este streptococul hemolitic.
Rinita pneumococica – diagnosticul este cel bacteriologic care pune în evidenţa
pneumococul, tratamentul constind în administrarea de antibiotice în doze mari.

Rinitele acute specifice

Rinita gonococica – se datoreşte infectarii nou-nascutului prin trecerea prin filiera
genitala deja contaminata cu gonococ.
Simptomatologie
obstrucţie nazala;
rinoree purulenta verzuie consistenta, tumefacţii ale buzei superioare, ulceraţii
mucoase, stare toxico-septica.
Tratament
Tratamentul consta în administrarea dozelor mari de Penicilina, iar curativ
instilaţii nazale cu Protargol 1%, imediat dupa naştere.

Rinita sifilitica
Apare în primele 3 saptamini de la naştere.
Simptomatologie
obstrucţie nazala;
rinoree mucoasa care devine treptat sero-purulenta şi fetida.
se însoţeşte şi de alte semne caracteristice bolii, pemfigus palmar şi plantar,
sifilide cutanate etc.
Tratament
Consta în administrarea de Penicilina, sub supravegherea pediatrului şi a
dermatologului.

Rinita difterica
Maladie extrem de rara dar cu prognostic grav. Este produsa de bacilii Klebs-
Loeffler.

45
Simptomatologie: Se manifesta sub forma unei rinite muco-purulente, cu tenta
hemoragica şi fetiditate. Rinoscopia anterioara pune în evidenţa falsele membrane
extreme de aderente şi care lasa o mucoasa pituitara singerinda la detaşare. Diagnosticul
este stabilit bacteriologic.
Tratament: Antibiotice (Penicilina), seroterapie cu ser antidifteric.

Rinitele acute ale bolilor infecţioase

Rinita gripala
Apare în epidemiile de gripa, virusurile respiratorii sunt incriminate şi mai ales
mixovirusurile.
Simptomatologie: Debut brutal cu febra, cefalee, astenie, rinoree muco-purulenta,
obstrucţie nazala, faringita, conjunctivita.
Tratamentul: Este cel al oricarei rinite acute la care se adauga tratamentul specific gripei.

Rinita rujeolica – se manifesta prin catar oculo-nazo-faringian, copilul luind aspectul

caracteristic de „facies plingareţ”. Tratamentul aparţine medicului infecţionist.

Rinita scarlatinoasa – apare dupa o angina şi este apanajul celei de-a doua copilarii, se
poate manifesta foarte zgomotos luand aspectul rinitei pseudo-membranoase cu false
membrane nesingerinde dar care se refac extrem de rapid.
Tratament:Antibiotice, seroterapie antiscarlatinoasa şi tratamentul rinitei
(decongestionarea şi dezinfecţia mucoasei).

Rinita micotica
Produsa in special de Candida, se intalneste la copiii cu dispepsii prelungite sau cu
tratamente indelungate cu antibiotice. Contaminarea se poate face şi cu ocazia innotului
in piscina.
Rinoscopia anterioara – rinoree purulenta, cenusie cu miros de mucegai şi
mucoasa pituitara cu false membrane alb-cenusii.
Tratament – local cu antifungice, Stamicin, Clotrimazol, etc.

X. 2. Rinitele cronice

Rinitele cronice catarale: sunt inflamaţii cronice ale mucoasei pituitare, ca urmare a
unor forme de rinita virala sau rinite acute banale sau a unor infecţii de vecinatate
(sinuzita cronica supurata, adenoidita cronica).
La toate acestea se mai pot adauga, factorii alergici, poluarea, schimbarile de
temperatura, factori care duc la un process de iritare continua a pituitarei care are drept
consecinţa distrugerea ţesutului glandular şi proliferarea celui conjunctiv care se
hipertrofiaza.
Simptomatologie
obstrucţie nazala permanenta;
rinoree mucoasa şi uneori muco-purulenta, este asa zisa „raceala cu caracter
permanent”, descrisa de bolnav, mai accentuate toamna şi care se amelioreaza vara.

46
 Rinoscopia anterioara, evidenţiaza, congestia pituitarei şi prezenţa secreţiilor în
fose. Administrarea de substanţe vasoconstrictoare, restabileşte pentru scurt timp
permeabilitatea nazala.
Tratament
Instilaţii cu vasoconstrictoare, aerosoli, vitamino-terapie, cure balneare cu ape
sulfuroase, sau iodate, cura helio-marina.

Rinita vasomotorie
Simptomatologie
Este asemanatoare cu a celei catarale. Mecanismul patologic incriminat ar fi o
staza în plexurile venoase pterigoidiene.
Obstrucţie nazala unilaterala (obstrucţie alternativa”în bascula” a foselor nazale).
Tratament: Consta in infiltratii locale cu produse cortizonice, criocauterizare, etc.

Rinita cronica hipertrofica

Fig. 36 Hipertrofie cornet inferior – aspect endoscopic (Colectia Clinicii O. R. L.

Constanta)

Fig. 37 Hipertrofie cornet mijlocii – piesa post-operatorie-(Colectia Clinicii ORL

Constanta)

Reprezinta un stadiu avansat al rinitelor cronice catarale, caracterizate printr-un

proces de degenerescenta hipertrofica, sau edematoasa a mucoasei pituitare.
Aceste forme de rinita au ca numitor comun „lipsa de retracţie a mucoasei
pituitare la aplicarea substanţelor vasoconstrictoare”.
Din punct de vedere anatomo-patologic mucoasa pituitara trece prin doua faze:
faza de hipertrofie moale, cu pastrarea sistemului erectil şi reacţie pozitiva la
soluţiile vasoconstrictoare;

47
 faza de hipertrofie fibroasa, în care ţesutul elastic este înlocuit cu cel conjunctiv-
fibros, cu reacţie negativa la aplicarea soluţiilor vasoconstrictoare.
Hipertrofia se manifesta la nivelul capetelor cornetelor inferioare, în special şi
apoi se extinde şi la nivelul cozilor cornetelor.
Simptomatologie
Se manifesta iniţial, prin:
obstrucţie nazala în bascula apoi obstrucţie totala chiar şi dupa aplicarea de soluţii
vasoconstrictoare:
tulburari ale mirosului;
repiraţie predominant bucala.
Tratament chirurgical: consta în mucotomie (rezecţia mucoasei pituitare în exces) şi /sau
a cozilor de cornete.

Fig. 38 Rinita cronica hipertrofica bilaterala (imagine CT)

Rinita atrofica
Se manifesta ca o atrofie a mucoasei pituitare. Prezenţa acestei forme de rinita
este contestata de diverşi autori.
În urma studiilor efectuate s-a ajuns la concluzia ca este o afecţiune dobindita, mai
frecvent întilnita la femei. Datorita faptului ca un numar mare de cazuri sunt furnizate de
mediile profesionale cu noxe fizice sau chimice a mai fost numita şi rinita profesionala.
Aceste noxe irita mucoasa pitiutara în mod repetat, favorizeaza agresiunea
microorganismelor şi duc în final la atrofia mucoasei.
Simptomatologie
obstrucţie nazala;
senzaţia de uscaciune nazala;
cefalee;
algii nazale.

Fig. 39 Rinita atrofica fosa nazala dreapta(imagine CT)

48
 Rinoscopia anterioara evidenţiaza un lumen larg al foselor nazale, mucoasa
pituitara palida care se muleaza şi evidenţiaza anfractuozitatile foselor nazale.
Tratamentul este medical şi chirurgical.
Tratamentul medical consta în vitaminoterapie (vit A, E, PP), aerosoli cu
antibiotice.
Tratamentul chirurgical, are ca scop tonifierea şi vascularizaţia mai buna a
mucoasei, prin metode de iritare a pituitarei cu ajutorul unor homogrefe introduse sub
mucoasa pituitara.

Rinita atrofica ozenoasa-OZENA

Etiopatogenie
Afecţiunea se caracterizeaza prin atrofia accentuata a cornetelor şi mucoasei
pituitare. Apare între 12 şi 15 ani, cu frecvenţa mare la sexul feminin. Sunt incriminaţi ca
factori declanşatori, mediul profesional, clima, ereditatea alimentaţia afecţiunea fiind mai
frecventa la populaţia saraca şi rara la cei cu nivel de trai mai ridicat, fara a fi o regula.
Simptomatologie
Afecţiunea se manifesta prin triada caracteristica:
cruste de culoare galben-verzui, acoperite de secreţii purulente, la nivelul foselor
nazale;
fetiditatea respiraţiei nazale, pe care nu o percepe bolnavul ci persoanele din
anturaj;
fose nazale largi.
Afecţiunea are evoluţie descendenta cu afectarea faringelui şi a laringelui la
nivelul caruia poate determina apariţia fenomenelor de insuficienţa respiratorie acuta de
tip superior.
Tratament este medical şi chirurgical.
Tratamentul medical
Are ca principiu de baza metode de tonifiere a mucoasei (inhalaţii de vapori cu
apa minerala, aerosoli sonici cu apa de mare sau apa iodata, vitaminoterapie), metode de
modificare a florei microbiene (pensulaţii cu soluţie Lugol glicerinat, sau streptomicina),
preparate hormonale, antibiotice, tonifierea starii generale.
Tratamentul chirurgical
Are ca scop reducerea calibrului foselor nazale prin luxarea şi apropierea pereţilor
externi ai foselor nazale, introducerea de bastonaşe de acrylic, silicon sau teflon sub
mucoasa pituitara, sau cartilaj costal.
Numeroaselor metode chirurgicale le stau la baza şi tot atitea eşecuri, cele mai
frecvente fiind respingerea materialelor implantate.

X. 3. Rinite cornice specifice

Lupusul nazal tuberculos
Lupusul nazal tuberculos se caracterizeaza printr-o leziune infiltrativa de culoare
roşietica, sesizabila mai mult palpatoriu decat vizibila.
Etiopatogenie
Afecţiunea are la baza o infecţie virulenta cu bacilul Koch localizata la nivelul
piramidei nazale, care produce deformari şi distrucţii.

49
 Se întilneşte, la persoane care prezinta tare ereditare sau imunitate generala
scazuta.
Punctul de plecare al lupusului tuberculos este endonazal, ca o vestibulita fisurata
cu extensie ulterior la pielea aripilor nasului, şantul nazo-genian, subcloazon.
Inocularea cu bacil Koch se face pe cale naturala în fosele nazale, fie prin gratajul
vestibular digital.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza polimorfismului lezional iar cel de
certitudine este oferit de existenţa bacilului Koch în leziune, prin însaminţari pe mediul
Lowenstein sau inoculare la cobai.
Tratament
Terapia medicamentoasa este cea specifica tuberculozei fiind de competenţa
medicului ftiziolog.
Tratamentul chirurgical vizeaza deformarile funcţionale şi estetice ale piramidei
nazale.

Fig. 40 Lupus nazal TBC

Sifilisul piramidei nazale

Afecţiunea apare prin inoculare mucoasa pe cale genitala, anala, bucofaringiana
sau pituitara
Etiologie
În ceea priveşte sifilisul nazal, şancrul piramidei nazale, se explica prin gratajul
nasului cu degetele sau cu batista ce conţin secreţii cu agentul patogen.
Anatomie patologica
Leziunile produse de Treponema Pallidum sunt de tip ulcerativ.

Fig. 41 Sifilis nazal – aspect de”nas in sa”

50
 Fig. 42 a-b Sifilis nazal cu distructia piramidei nazale Distructie de palat dur şi
comunicare buco-nazala
Simptomatologie
Şancrul primar apare la 2-3 saptamini de la inoculare. Este unilateral şi se prezinta
sub forma unei tumefacţii dureroase însoţita de adenopatie satelita subangulo-
mandibulara sau preauriculara.
Sifilisul tardiv, dupa 7-8 ani se manifesta prin triada Hutchinson (dinţii cu margini
de fierastrau sau microdonţie, cheratita, hipoacuzie tip percepţie) şi apariţia gomei care
produce distrucţia piramidei, sau a palatului dur, cu apariţia comunicarii buco-nazale.
Tratament
Administrarea de Penicilina, Eritromocina sauTetraciclina în dozele indicate de
dermatolog.
Local, şancrul se va trata cu pomada de oxid galben de mercur 2 %.

Lepra piramidei nazale

Etiopatogenie
Cauza afecţiunii este agentul patogen Mycobacterium leprae (bacilul Hansen).
Contagiunea este numai interumana şi se face pe cale cutanata şi, mai rar, pe calea
mucoasei nazale.
Forma sub care se prezinta este cea de leprom situat fie în şantul nazo-genian, fie
narinar. Lepromul apare sub forma unui nodul dureros. Ulterior apar şi leziuni ulcerative.
Evolueaza descendent catre laringe.
Tratamentul consta în administrarea de Rifampicina.

Fig. 43 Lepra –”faciesul leonin”

51
Scleromul nazal (rinoscleromul)
Etiopatogenie
Afecţiunea este provocata de bacilul Frisch.
Debuteaza sub forma unui catar cronic, treptat fosele se ingusteaza şi se
obstrueaza datorita hipertrofiei scleroase a mucoasei. Boala se extinde catre faringe,
laringe, trahee.
Tratamentul consta în administrarea de Rifampicina.

Fig. 44 Rinosclerom

X. 4. Alergia naso-sinusala
Rinita alergica
Definitie – afectiune simptomatica a nasului declansata de expunerea la alergeni care
provoaca o inflamatie mediata de IgE de la nivelul mucoasei nazale.
Frecventa şi tendinte actuale: Tendinta actuala confirma o crestere incontestabila a rinitei
alergice la nivel mondial incepand cu ultimii 30-40 ani. Studiile recente arata o
concordanta intre cresterea gradului de poluare, utilizarea adjuvantilor alimentari şi
frecventa patologiei alergice.
Clasificarea veche: Rinita alergica sezoniera (febra fanului), polinoza)– apare in fiecare
an, in acelasi sezon şi este asociata cel mai des cu o conjunctivita. Crizele survin in
momentul aparitiei polenului, cand concentratia acestuia in aer creste.
Rinita alergica cronica (aperiodica) –dureaza tot timpul anului şi este adesea asociata
astmului.
Alergenii implicati frecvent sunt acarienii, praful de casa, parul de pisica,
mucegaiul, gandacii de bucatarie.
Noua clasificare OMS
Ia in considerare durata şi severitatea alergiei:
Intermitenta-sub 4 zile /saptamana şi sub 4 saptamani, ca durata:
Persistenta – interval care depaseste 4 zile şi 4 saptamani
Lejera – nu impiedica activitatile sociale, concediul, activitatile profesionale sau
somnul
Moderata pana la severa-unul din parametrii precedenti sunt perturbati
Factorii declansanti:
Expunerea la alergenii din casa sau exterior constitue un factor de risc major in
aparitia rinitei alergice;
Poluarea interioara prin tabacismul pasiv, activ sau maternal.

52
 Numeroase studii sugereaza legatura intre tabacismul maternal şi afectiunilor
respiratorii la copil.
Poluarea din casele moderne pun in cauza utilizarea materialelor sintetice izolante
sau poluarea provenind din gatitul in bucatarie, gandacii de bucatarie, lenjeria de corp şi
pat, animalele din casa in special parul de pisica.
Poluarea exterioara – automobile (cele mai poluante fiind motoarele diesel
particulele emise au capacitatea de a adsorbi polenul şi dimensiunea mica a acestor
particule de sub 1 micron permite sa se infiltreze profund in alveole).
Ozonul: acest gaz constitue un factor de risc important in exacerbarea astmului
dar nu se cunosc efectele sale asupra rinitei alergice
Polenul şi ciupercile
Factori personali – terenul alergic familial.
Factorii nutritionali – reducerea alaptarii in favoarea administrarii de alimente
care contin aditivi, consumul de alimente reci, dezechilibrele alimentare in favoarea
grasimii, carentele vitaminice, infectiile care influenteaza maturarea sistemului
imunitar.
Apararea impotriva alergenilor este din pacate putin eficace, mai ales cand e vorba de. .
pisica din casa !!!!!!

Asocierea astm şi rinita alergica

Numeroase rapoarte ale expertilor, insista asupra asocierii frecvente a astmului cu
rinita, sugerand un concept de unicitate a cailor aeriene superioare (CAS).
Inflamatia alergica nu se limiteaza ca urmare numai la mucoasa nazala.
Din aceasta cauza recomandarile actuale preconizeaza:
integrarea rinitei alergice in cadrul afectiunilor repiratorii cronice;
considerarea rinitei alergice ca un factor de risc in aparitia astmului;
diagnosticarea unui astm asociat in cazul oricarei rinite alergice.
Semne clinice
rinoree apoasa;
obstructie nazala;
stranuturi dese (in salve);
rinoree posterioara;
Simptome oculare sau bronsice intregesc acest tablou clinic.
Semne clinice reversibile spontan sau sub tratament.

Fig. 45 Aspect violaceu al mucoasei pituitare caracteristic rinitei alergice

Examene complementare
Testele cutanate alergice – element de baza al bilantului alergologic (necesita
oprirea administrarii antihistaminicelor cu cel putin 5 zile inainte de efectuare);

53
 Dosajul sanguin al Ig E specifice;
testele multialergenice de depistare –sunt teste imuno-enzimologice a caror
specificitate şi sensibilitate trec pragul de 80-90%;
teste de provocare nazala – aceste teste sunt rezervate situatiilor dificile, care cer
experienta şi dotare corespunzatoare.
Depistarea sistematica a unui astm este absolut necesara.

Fig. 4 Acarieni Mucegai

Etiopatogenie
Alergia este o boala imunologica tip I – anafilaxie (reacție sistemică acută,
mediată de IgE, ce urmează expunerii repetate la antigen (reactie Ag-Ac)
Ag strabate mucoasa, reactioneaza cu reaginele (IgE) de pe suprafata mastocitelor
şi produce degranulare mastocitara cu eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei adica
histamina, bradichinina, prostaglandina), determinand vasodilatatie cu cresterea
permeabilitatii capilare şi edem.
Tratamentul
a. Specific – actioneaza asupra alergenului (schimbarea lenjeriei, a locului de
munca, indepartarea animalelor de casa).
Imunoterapia specifica consta in reducerea sensibilitatii organismului fata de un
alergen (polen, acarieni) in rinita şi astmul la copil şi adult – principiu, administrarea
substantei responsabile (alergenul) in doze crescande cu scopul de a obtine toleranta
la alergen;
Desensibilizarea specifica pe cale su cutanata utilizata pentru tratamentul rino-
conjunctivitei şi a astmului moderat;
Imunoterapia cu venin de himenoptere contra acestora pe cale sublinguala este un
real progres.
b. Nespecific – corticoizii (ANS), antialergice specifice in tratamentul astmului
(antiastmatice), adrenalina utilizata in cazurile de urgenta.
Pe cale orala sau injectabila antihistaminicele antialergice impiedica actiunea
histaminei la nivelul receptorilor H1 diminuand simptomatologia alergica(edemul,
rinorea, lacrimarea).
Tratamentul medicamentos sau chirurgical:
hipertrofia cornetelor;
deviatiile de sept;
polipoza nazala;
infiltratii cu produse cortizonice.

54
Polipoza nazala
Polipoza nazala este o sinuzita cronica inflamatorie a carei origine ramane putin
cunoscuta.
Aceasta sinuzita este responsabila de degenerescenta edematoasa a mucoasei
sinusale cu rezultat formarea polipilor(tumori benigne), care invadeaza cavitatile nazale
şi sinuzale
Polipul nazal este un edem pediculat a carui origine este cel mai frecvent mucoasa
etmoidala. Afectiunea este mai frecventa la adulti.
Etiopatogenie
polipoza alergica;
polipoza infectioasa (insoteste sinuzitele);
polipoza de insotire/staza (insoteste tumorile).
Semne clinice:
Obstructia nazala unilaterala (infectie, tumora), bilaterala (alergie);
pierderea mirosului (anosmie), la care se pot adauga durerea (frontala, oculara,
maxilara)in caz de infectie asociata rinoree apoasa/purulenta(suprainfectie), stranuturi
frecvente.

Fig. 47 Polipoza nazala-aspect endoscopic şi C. T. – Colectia Clinicii O. R. L. Constanta

Forme clinice ale polipozei nazo-sinuzale:

Polipoza nazosinuzala şi astm-25% sunt asociate astmului, polipoza fiind
manifesta dupa aparitia astmului la varste de 40-50 ani;
Tratamentul medical/chirurgical diminua frecventa crizelor astmatice.
Sindromul Fernand Widal – asociaza polipoza nazala cu astmul şi intoleranta la
aspirina. Are contraindicatie absoluta şi anume interzicerea AINS.
Polipoza nazosinuzala şi Mucoviscidoza (fibroza chistica)
Mucoviscidoza este o boala in care secretiile mucoase ale organismului au
consistenta crescuta, sunt uscate şi aderente. Acest mucus asemanator lipiciului se
intareste şi afecteaza multe organe, in special plamanii şi pancreasul. Mucoviscidoza este
responsabila de aparitia polipozei nazale la copilul de 4-12 ani. Clinic se manifesta sub
forma unor sinuzite repetitive care necesita antibiotic.
Tratament – chirurgical (permite reducerea frecventei infectiilor)
Diagnostic: testul sudorii-testele de transpiratie masoara nivelul de sare şi
transpiratie. Persoanele cu fibroza chistica au o cantitate mai mare decat in mod normal
de electroliti in transpiratie.

55
Forme unilaterale ale polipozei nazale
Polipul Killian, (coanal) este un polip benign care se formeaza in sinusul maxilar,
apoi se exteriorizeaza in fosa nazala producand obstructie totala. Tratamentul este
chirurgical;
Cancerul de sinus;
Papilomul inversat (papilomul inversat apare aproape întotdeauna unilateral şi
prezintă 3 caracteristici clinice: 1. tendinţă crescută la recurenţă (0-78%) ce depinde
de procedura chirurgicală aleasă; 2. capacitatea de distrugere a structurilor învecinate
şi 3. asocierea malignă cu carcinomul scuamos.
Tabloul clinic este dominat de obstrucţia nazală cronică, întilnindu-se de
asemenea şi epistaxis recidivant în antecedente, rinoree, cefalee, epifora).
Tratament: Radioterapia sau excizia chirurgicală.
Mucocelul (chist al sinusurilor) –leziune chistica cu plecare din mucoasa sinusala
datorata unui blocaj al ostiumului sinusal (origine traumatica sau chirurgicala).
Continutul este lichidian, determina distructii osoase (sinus frontal, orbita).
Diagnosticul este completat de imagistica, CT/RMN. Tratamentul este chirurgical.

Fig. 48 Polip sinuso-choanal – Colectia Clinicii O. R. L. Constanta

Alte forme de manifestare ale polipozei nazale la adult şi copil.

Polipoza nazala deformanta (sindromul Woaks)
Este o afectiune ereditara.
a. Forma juvenila: (poate apare de la varsta de 1 an) se manifesta prin:
polipoza nazala bilaterala, polipoza cu punct de plecare in meat mijlociu sau apare
ca o etmoidita rarefianta;
proces deformant hipertrofic implica piramida nazala (contrast intre largimea
nasului osos şi aspectul normal al nasului cartilaginos).
Radiologic – contrast nas osos/nas cartilaginos lipsa de travee ale etmoidului.
Simptome asociate:
dilatatia bronsica;
mucusul hipervascos bronsic;
polipoza debuteaza precoce dar involueaza la pubertate.
b. Polipoza nazala deformanta a adultului
Deformatia nazala este inversa, in prima faza se deformeaza nasul cartilaginos,
apoi apare deformarea osoasa cu disjunctia oaselor proprii (disjunctie lipsa la forma
juvenila), polipii se insera peste tot, nu numai la nivelul meatului mijlociu.
Este vorba de o forma de mucoviscidoza, ca urmare evolutia este descendenta
catre arborele pulmonar.

56
 Fig. 49 Polipoza nazala deformanta a adultului
Tratament medical
Kineziterapie respiratorie, ingrijiri locale rinosinusale cu ser fiziologic, antibiotice
in caz de suprainfectie.
Tratamentul chirurgical
Se soldeaza totdeauna cu recidive dar, mai putin frecvente in cazurile cu abord
endscopic rinosinuzal (FESS-Functional Endoscopic Sinus Surgery)

XI. SINUZITELE
XI. 1 Sinuzita maxilara acuta
Etiologie
Rinita acuta, coriza (guturaiul), abcesele apicale, extracţiile dentare,
traumatismele rino-sinusale.
Simptomatologie
dureri spontane sau la palparea peretelui anterior sinusal;
obstrucţie nazala;
rinoree purulenta fetida (la efortul de suflare al nasului), care indica originea
dentara
De reţinut ca:
tumefacţia obrazului, este rar întilnita în sinuzitele maxilare;
tumefacţia obrazului este mai frecvent întilnita în sinuzitele de cauza dentara;
tumefacţia obrazului este semnul cel mai des întilnit în carcinoamele sinusurilor
maxilare.
Diagnostic Radiografia S. A. F. şi în cazuri complexe C. T. sau R. M. N.
Tratament
repaus la pat;
inhalaţii;
antibiotice
dezinfectante nazo-faringiene;
analgezice.
extracţia dentara (în caz de sinuzita de origine odontogena).

XI. 2 Sinuzita maxilară cronică

Etiologie
Sinuzite acute incorect tratate, alergia nazala, deviaţii de sept, rinite cronice
hipertrofice, polipoza nazala, infecţii dentare netratate, etc.

57
Simptomatologie
Sinuzita maxilara cronica este saraca în semne, cele mai frecvente sunt:
obstructia;
rinoree purulenta anterioara sau posterioara;
cefalee;
dureri la palpare în regiunea latero-nazala sau suborbitara;
expectoraţie şi tuse matinala;
cacosmie, în cazul originii dentare.

Fig. 50 C. T. -Opacifiere totala bilaterala a sinusurilor maxilare (Colectia Clinicii ORL

Constanta)

Diagnostic: Este completat de investigatii imagistice, CT/RMN.

Tratament:
Medical: Antibiotice, vasoconstrictoare nazale, inhalaţii.
Chirurgical: Daca tratamentul medical nu da rezultatele scontate se recurge la:
puncţia sinusala maxilara;
intervenţie chirurgicala (cura radicala a sinusului maxilar-tip Caldwell-Luc)
chirurgie endoscopica funcţionala sinusala (FESS).

X. 3. Osteomielita acută maxilară a sugarului

Este de fapt o pseudo-sinuzita, datorita dezvoltarii reduse a sinusurilor maxilare la
aceasta virsta, afecţiunea este de fapt o osteomielita, manifestata prin:
rinoree purulenta;
tumefacţia maxilarului superior.
Evolutiv, piofagia şi resorbţia toxica poate duce la deces rapid.
Tratament:Antibiotice şi antiinflamatorii.

58
X. 4. Sinuzita frontală acută
Etiologie
infecţii virale cu suprainfecţie secundara bacteriana;
patrunderea apei în sinus în timpul înnotului;
traumatisme ale sinusului;
factori obstructivi nazali care favorizeaza edemul meatului mijlociu.
Simptomatologie
dureri frontale cu caracter periodic, care debuteaza dimineaţa, odata cu trecerea în
ortostatism, se intensifica spre prinz şi apoi dispare, repetindu-se a doua zi, aşa
zisele”colici sinuso-frontale”;
edem al pleoapei superioare;
obstrucţie nazala.
Diagnostic-radiofgrafia S. A. F., C. T., RMN.
Tratament
Medical-acelaşi ca la sinuzita acuta maxilara.
Chirurgical-Abord endoscopic (FESS), trepano-puncţia sinusului frontal. Daca
supuratia este prezenta şi la nivelul sinusului maxilar se practica puncţia acestuia
pentru a se debloca şi sinusul frontal prin reducerea edemului ostiumului maxilar.

X. 5. Sinuzita frontală cronică

Etiologie-urmeaza unei forme acute, trenante.
Simptomatologie:Durerile frontale accentuate la flectarea capului, apar în perioada de
reacutizare.
Tratament
corectarea factorilor mecanici obstructivi nazali (deviaţia de sept, polipectomie
nazala, luxarea cornetului mijlociu în scopul deblocarii canalului fronto-nazal);
trepanarea sinusului frontal;
abordul extern al sinusului la nivelul peretelui anterior;
abordul extern, etmoido-frontal;
abord endoscopic rinosinuzal (FESS).

X. 6. Sinuzita etmoidală acută

Etiologie:Infecţia sinusului etmoidal se face de cele mai multe ori în contextul afectarii şi
a altor sinusuri. Mai frecvent apare la sugari şi copii mici.
Simptomatologie:
dureri spontane, cu caracter pulsatil, localizate în regiunea nazala şi fronto-
orbitara cu edem al comisurii interne a ochiului;
rinoree purulenta;
congestia şi edemul pituitarei;
cefalee, febra.
Diagnostic – radiologic.
Tratament
Tratamentul este similar celui aplicat în sinuzita maxilara acuta.
În formele complicate, se recomanda tratamentul chirurgical, care consta în
etmoidectomie pe cale externa sub protecţie de antibiotice şi drenaj. Nu se recomanda
chiuretarea etmoidului datorita riscului diseminarii infectiei.

59
 În mod normal, intervenţia chirurgicala este recomandata numai în formele
cronice.

Fig. 51 Etmoido-sfenoidita acuta stanga-Colectia Clinicii ORL Constanta

X. 7. Etmoidita acuta a copilului

Este o forma izolata, pentru ca sinusul maxilar este puţin dezvoltat pina la virsta
de 5 ani.
Etiologie: Vegetaţiile adenoide, bolile infecto-contagioase.
Simptomatologie:Extrem de zgomotoasa manifestata prin febra, cefalee, edem al
pleoapelor, exoftalmia, deplasarea laterala a globului ocular.

Fig. 52 Etmoidita acuta stanga la copil

Tratament
Acelaşi ca la sinuzitele maxilare acute. În formele complicate, mai ales la copilul
cu edem al pleoapelor, exoftalmie, deplasare laterala a globului ocular, care reprezinta
semne ale existenţei unui flegmon orbitar, este necesara intervenţia chirurgicala, fie prin
deschiderea flegmonului la nivelul unghiului intern al orbitei, fie prin etmoidectomie pe
cale externa sau endonazala (FESS).

60
X. 8 Sinuzita etmoidala supurata cronica
Etiologie:
Este asociata unei sinuzite cronice supurate maxilare sau frontale.
Simptomatologie: nu are o simptomatologie proprie, se manifesta prin:
obstrucţie nazala, uni sau bilaterala;
rinoree purulenta;
senzaţie de presiune intranazala sau fronto-orbitara.
Tratament: Etmoidectomie intranazala pe cale trans-sinuso-maxilara, abord endoscopic
nazal (FESS).

X. 9. Sinuzita sfenoidală acută

Etiologie: Este asociata altor forme de sinuzita anterioara, diagnosticul fiind precizat
datorita complicaţiilor de vecinatate (nevrita optica, pahimeningita, arahnoidita
optochiazmatica) sau, apare în contextul unei pansinuzite.
Simptomatologie:
cefalee cu localizare în occiput sau vertex, cu iradieri uneori în regiunea
mastoidiana sau umar;
rinoree posterioara, vizibila numai prin rinoscopie posterioara;
Diagnosticul se bazeaza pe radiografia bazei de craniu (incidenţa Hirtz), C. T., RMN.
Tratament: Acelaşi ca în celelalte forme acute sinusale.

X. 10. Sinuzita sfenoidala cronica

Necesita intervenţie chirurgicala. Pentru abordul sinusurilor posterioare se
utilizeaza calea trans-maxilo-etmoidala a lui Pietrantoni şi De Lima. Abordul sinusurilor
sfenoidale se poate face şi trans-septal sau transetmoidal prin abord endoscopic (FESS).

X. 11. Complicaţiile sinuzitelor

Majore:
Craniene şi endocraniene
Meningita;
Abcesul extradural;
Abcesul cerebral (lob frontal);
Tromboflebita sinusului longitudinal superior;
Tromboflebita sinusului cavernos. (ambele forme se manifesta prin staza venoasa
epicraniana, sub aspectul „capului de meduza”, cei afectaţi prezentind paralizii cu
evoluţie ascendente, de la membrele inferioare spre cele superioare, datorate focarului
septicemic. ).
Complicaţii oculo-orbitare:
flegmonul orbitar;
conjunctivite.
Complicaţii descendente:
laringita striduloasa la copii;
laringe-traheo-bronşita cronica;
otite catarale şi supurate.
Complicatii osoase: Osteomielita oaselor craniului.

61
Minore:
chisturile sinusurilor maxilare;
chisturile para-dentare;
adamantionul (disembrioplazie de origine dentara).

XI. TUMORI MALIGNE ALE SINUSURILOR

XI. 1. Neoplasmele de suprastructura-Neoplasmul sinusurilor etmoidale
Sa ne reamintim relaţiile etmoidului cu fosele nazale, sinusurile maxilere, orbita şi
fosa craniana anterioara (vezi figura de jos).

Fig. 53 Sectiune frontala la nivel etmoidal

Simptomatologia este marcata de semnele oculare:

diplopie;
exoftalmia unilaterala cu deplasarea globului ocular;
scaderea acuitaţii vizuale;
edemul pleoapei inferioare unilateral;
Rinoree, purulenta/sanguinolenta, obstructie nazala, nevralgii suborbitare;
Rinoscop ant/post – polipi de insotire;
Punctia sinusala este totdeauna hemoragica.
Diagnosicul se stabileste pe baza semnelor clinice şi a investigatiilor imagistice,
CT, RMN, urmate obligatoriu de biopsie şi examen histopatologic.

XI. 2. Neoplasmele de mezostructura – Neoplasmul sinusurilor maxilare-

“neoplasmul care deformeaza obrazul”
Are punctul de plecare la nivelul sinusului maxilar şi se confunda frecvent cu o
sinuzita maxilara mai ales în stadiile incipiente cind este difícil de diagnosticat.
Simptomatologie
deformarea obrazului;
anestezia nervului suborbital;
trismus (cind se produce invazia peretelui posterior al sinusului maxilar, cu
invadarea fosei pterigomaxilare şi infiltraţia muşchilor pterigoidieni).
Evolutie:
orbitara (diplopie, exoftalmie, deplasarea, imobilitatea glob ocular, nevralgii);
posterioara (spre fosa pterigo-maxilara-trismus, nevralgii sfeno-palatine);
punctie SM sangaranda.

62
XI. 3. Neoplasmele de infrastructura (neoplasmele de tip dentar)
Au punctul de plecare la nivelul marginii alveolare a maxilarelor.
Simptomatologie
nevralgii dentare;
mobilizarea anormala a dinţilor care duc la extracţii dentare fara rezultat;
apariţia mugurilor tumorali alveolari;
îngroşarea rebordului osos alveolar (pacientul nu mai poate utiliza proteza
dentara);
osteoperiostita dentara;
necroze osoase.
Tratamentul
Aceste forme de neoplasm beneficiaza de tratament combinat, chirurgical şi
radioterapeutic.
Sarcoamele sunt radiorezistente, limfosarcoamele sunt sensibile la radioterapia
dar au procent mare de recidiva.

Fig. 54 Polipi de insotire, tumorali – Colectia Clinicii ORL Constanta

Fig. 55 Neoplasm maxilo-etmoido-sfenoidal – Colectia Clnicii ORL Constanta

XI. 4. Neoplasmul sinusului frontal

Sunt rare. Intalnim epitelioame sau sarcoame la ambele sexe.
Semne clinice-se confunda cu cea a sinuzitei sfenoidale supurate.
Diagnosticul se pune pe evolutia rapida, invazia şi infiltratia tesuturilor, alterari
osoase de vecinatate, aspectele radiologice.

63
XI. 5. Neoplasmul sfenoidal
Rar intalnite, epitelioame, sarcoame.
Semne clinice de debut, asemanatoare sinuzitei sfenoidale suppurate.
Evolutie:
complicatii ocular grave-nevrita optica, cecitate;
meningite;
tromboflebia sinusului cavernos.

64
FARINGOLOGIE
I. I NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE
In primele stadii ale dezvoltarii, embrionul este alcatuit din trei foite: ectodermul,
mezodermul şi endodermul.
Mezodermul va da nastere muschilor şi scheletului iar dintre derivatele
endodermului amintim in primul rand epiteliul aparatului respirator şi digestive.
Cavitatea nazo-bucala primitive stim ca se aflainaintea membrane faringiene.
inapoia membrane se afla extremitatea anterioara a tubului digestive, constituind
faringele primitive. Aceasta este prima schita a cavitatii bucale şi faringelui.
In cursul dezvoltarii faringele primitive emite patru diverticuli laterali care se
intalnesc cu patru invaginatii ectodermice şi se aseaza una peste alta, constituind pungile
branhiale endo şi respective ectodermice.
Pungile sunt separate de cinci proieminente, care constitue arcurile branhiale. In
component arcurilor branhiale intra toate cele trei foite embrionare.
Ansamblul aparatului branhial, care cuprinde arcurile şi pungile sau fantele
branhiale, evolueaza rapid in cursul embriogenezei.
Din arcul I branhial se dezvolta regiunea maxilarului superior şi inferior.
Scheletul sau embrionar (cartilajul Merkel), va da nastere prin extremitatea sa
posterioara, ciocanului şi nicovalei.
Din cartilajul Reichert, care apartine celui de-al doilea arc, provine scarita in
partea posterioara şi aparatul hioidian in partea anterioara (coarnele mici ale hioidului,
apofiza stiloida şi ligamentul stilohioidian).
Din arcul III se dezvolta, corpul şi coarnele mari ale hioidului, precum şi partea
superioara a cartilajului hyoid. Partea inferioara a hioidului deriva din arcul IV.
Dintre pungile ectodermice persista numai prima din care se formeaza conductul
auditiv extern.
Pavilionul auricular se dezvolta din cele doua arcuri limitrofe, I şi II.
Din pungile branhiale endodermice ale versantului endofaringian iau nastere
formatiuni epiteliale sau glandular ale faringelui şi gatului.
Nazofaringele care are o autonomie embrionara este legat la inceput de
dezvoltarea arcului I branhial, care participa la formarea foselor nazale precum şi de
dezvoltarea primei pungi branhiale endodermice (care da nastere canalului tubo-timpanic
şi tuturor cavitatilor pneumatice annexe ale urechii mijlocii).
Astfel din aceasta evolutie embriologica comuna, putem considera ca
nazofaringele, cavitatile foselor nazale şi otomastoidiene, constitue un tot anatomic.
Prin captusirea acestor cavitati cu epiteliu cilindric ciliat de tip respirator,
rinofaringele nu poate fi separate din punct de vedere anatomic, functional şi clinic de
aparatul nazal şi auricular.

II. Anatomia şi fiziologia clinica a faringelui

II. 1 Anatomia faringelui
Faringele este un conduct musculo-fibros impar şi simetric, situat inaintea
coloanei vertebrale cervicale şi inapoia foselor nazale, cavitatii bucale şi laringelui.

65
 Fig. 56 Calea aeriana şi digestiva

Faringele constitue calea aero-digestiva in care se deschid trompele auditive.

Proiectie scheletica
Faringele se intinde de la baza craniului pana la nivelul vertebrei cervicale C6 in
dreptul cartilajului cricoid.

Eroare! Fără sursă de referinţă.

Fig. 57 Insertia faringelui pe baza craniului

Este constituit din, aponevroza faringiana care se insera pe baza craniului

sicoboara apoi pe apofizele pterigoide, mandibula, osul hioid şi aripile cartilajului tiroid.
Aponevroza faringiana este acoperita la exterior de muschii constrictori ai faringelui.
Rapoarte externe
Posterior –regiunea prevertebrala;
Superior – sinusurile sfenoidale, apofiza bazilara, gaurile rupte anterioare;
Lateral – pachetul vasculo-nervs al regiunii cervicale (artera carotida interna, vena
jugulara, nervul vag); nervii cranieni IX, XI şi XII, simpaticul cervical, ganglionii
limfatici jugulo-carotidieni, buchetul musculo-ligamentar stilian (buchetul lui
Riolan), glanda parotida superior şi lobii glandei tiroide inferior;

Rapoartele topografice
Etajul superior (rinofaringe, nazo-faringe, epifaringe sau cavum), prezinta pe
peretele anterior, orificiile coanale prin care comunica cu fosele nazale.
Pe peretele lateral al cavumului se gasesc orificiile faringiene ale trompei Eustachio.
In jurul acestor orificii faringiene ale trompei Eustachio se gaseseste o cantitate mica de
tesut limfatic care formeaza amigdala tubara Gerlach.
Inapoia acestora se afla fosetele Rosenmuller, un punct de plecare frecvent al
cancerului de cavum. La unirea peretelui superior cu cel posterior se afla amigdala

66
faringiana a lui Luschka, care se atrofiaza la pubertate, fara a fi o regula. Mucoasa care
captuseste rinofaringele este de tip respirator.
Etajul mijlociu numit şi bucofaringe, mezofaringe sau orofaringeprezinta pe
peretele anterior comunicarea cu cavitatea bucala – istmul faringian sau faucium-,
delimitat de lueta, marginea libera a valului palatin, stalpii amigdalieni anteriori şi limba.
Pe peretele lateral al bucofaringelui se afla loja amigdalei palatine, de forma
triunghiulara, delimitata de cei doi pilieri sau stalpi amigdalieni (anterior şi posterior) şi
de catre limba. Loja este ocupata de amigdala palatina (cea mai mare formatiune
limfatica a inelului Waldayer), care se prezinta sub forma unei proieminente ovalare cu
suprafata presarata de mici depresiuni in care se deschid criptele amigdaliene. Criptele
sunt canale sapate in tesutul limfatic al amigdalei. In loja sa amigdala este acoperita de o
capsula iar intre capsula şi musculatura se afla un strat de tesut conjunctiv care adesea se
infecteaza.
Etajul inferior numit hipofaringe sau faringolaringe, are in componenta un perete
anterior format de baza limbii care prezinta tesut limfatic grupat sub numele de amigdala
linguala. Acest perete prezinta un orificiu numit coroana laringiana.
Intre baza limbii şi epiglota se formeaza cele doua fosete numite valecule sau fosetele
gloso-epiglotice. Mucoasa hipofaringelui acopera şi fata posterioara a laringelui şi
formeaza cu peretii laterali ai hipofaringelui doua santuri, de forma semilunara numite
santuri faringo-laringiene sau sinusuri piriforme care coboara pana la gura esofagului.
Sinusurile piriforme au un rol important in deglutitie, unul din ele fiind sinus
dominant.
Mucoasa buco şi hipofaringelui este de tip digestiv, pavimentos stratificata.

Fig. 58 Peretii anterior şi lateral ai rinofaringelui

67
 Fig. 59 Imagine endoscopica a orificiului faringian al trompei Eustachio (colectia Clinicii ORL
Constanta)

Musculatura faringelui
Muschii faringelui sunt organizati in 2 grupe:
Muschii intrinseci /constrictori, care din profunzime catre suprafata şi de sus in
jos sunt:
Constrictorul superior
Constrictorul mijlociu
Constrictorul inferior
Muschii extrinseci/ridicatori:
Stylo-faringianul
Faringo-stafilinul
Actiunea muschilor constrictori:
Actiune sinergica de tip sfincterian
Micsorarea celor 2 diametre ale faringelui
Retine !!!! Incrucisarea posterioara a celor 3 constrictori pe linia mediana
formeaza rafeul median posterior al faringelui
Muschiul stilo-faringian
Se insera pe apofiza stiloida a temporalului
Se termina prin 3 fascicule
Faringian
Epiglotic
Tiroidian
Actiune-ridicator al faringelui şi laringelui

68
 Fig. 60 Muschii faringelui

Muschiul faringo-stafilin
Insertie prin 3 fascicule:
Palatin
Pterigoidian
tubar
Insertiile terminale sunt pe cartilajul tiroid şi peretele posterior al faringelui
Actiune
Ridicator al faringelui
Retine !!!-Muschiul faringo-stafilin formeaza pilierul posterior al valului palatin
Vascularizatia faringelui
Vascularizatia arteriala este asigurata de ramurile ACExt prin:
Artera faringiana ascendenta;
Artera linguala;
Arterele palatine;
Arterele pterigopalatine.
Venele formeaza doua plexuri: unul submucos şi altul perifaringian şi dreneaza in
vena jugulara interna.
Reteaua limfatica este foarte bogata. Limfaticele riofaringelui dreneaza in
ganglionii jugulo-carotidieni, situati inapoia mandibulei, iar la copilul pana la doi ani, şi
in ganglionii retrofaringieni ai lui Gilette.
Limfaticele amigdaleleor palatine, se unesc pe fata externa in unul pana la cinci
trunchiuri, care strabat aponevroza faringiana, muschiul constrictor superior şi se termina
in ganglionii cervicali profunzi substernocleidomastoidieni, care corespund unghiului
mandibulei. Restul limfaticelor dreneaza in lantul jugular intern.
Inervatia motorie a faringelui este asigurata de nervul glosofaringian (pentru muschii
constrictori) şi de nervul vag (pentru muschii valului).
Inervatia senzitiva este asigurata tot de glosofaringian la fel şi cea senzoriala (pentru
gust).

69
 ARTERA
FARINGIANA
ASCENDENTA

Fig. 61 Vascularizatia faringelui

II. 2 Fiziologia faringelui

Faringele este organul unde se incruciseaza calea digestiva cu cea respiratorie. El
participa la functia:
digestiva;
respiratorie;
fonatorie, avand rolul de cavitate de rezonanta;
gustativa;
aparare contra infectiilor prin inelul limfatic Waldayer;
auditiva.
Principala functie a faringelui este deglutitia, care se desfasoara in trei timpi şi
anume, bucal (act voluntar), faringian şi esofagian.

Deglutitia faringiana
Este timpul doi al deglutitiei şi decurge prin mecanism reflex, astfel bolul
alimentar patrunde in bucofaringe, istmul faringian se inchide prin apropierea pilierilor
amigdalieni şi ridicarea bazei limbii, valul palatin se ridica obturand comunicarea cu
rinofaringele. In acelasi timp, laringele este tras sub baza limbii.
In acest mod alimentele sunt impinse in hipofaringe şi de aici in esofag prin
miscari de contractie peristaltice.

Functia respiratorie
Faringele nu este numai un conduct de trecere al aerului, el continua conditionarea
aerului-inceputa la nivelul foselor nazale – prin purificare (la nivelul formatiunilor
limfoide), incalzire şi umectare.

70
Functia fonatorie
Vocea, articulatia şi cantatul nu sunt posibile fara participarea faringelui. Etajul
superior (rinofaringele), are rol de cavitate de rezonanta a sunetului laringian, imprimand
timbrul particular al vocii individului iar prin actiunea musculaturii valului palatin, ajuta
la emiterea vocii articulate.

Functia gustativa
Prin papilele gustative de la baza limbii se recepteaza gustul amar, celelalte trei
gusturi (acru, dulce, sarat), sunt percepute in cele 2/3 anterioare ale limbii, desii unii
cercatatori sustin faptul ca toate senzatiile gustative le simtim pe intreaga suprafata a
limbii fara o delimitare fixa.

Rolul de aparare
Este realizat prin mai multe mecanisme:
Spasmul de oprire al lichidelor fierbinti, corpilor straini şi substantelor caustice;
Reflexul de voma;
Purificarea aerului prin lizozimul din mucus;
Lupte contra infectiilor prin intermediul formatiunilor limfoide ale ineluli
Waldayer.
Tesutul limfatic faringian are rol important mai ales in primii 4 ani de viata. Fiind
un tesut limfatic primar, contribue la mecanismele de stergere a clonelor specializate
impotriva propriilor proteine (recunoasterea selfului de non-self).

Rolul in auditie
Rinofaringele participa la mentinerea unei bune auditii prin deschiderea orificiului
faringian al al trompei Eustachio, in timpul doi al deglutitiei. In acest fel se realizeaza o
echipresiune pe ambele fete ale timpanului.

II. 3 Fiziopatologia faringelui

Sindromul disfagic
Reprezinta dificultatea in deglutitie, prin perturbarea timpului faringian (cauze
mecanice, nervoase-pareze, paralizii-, spasme)
Clinic se manifesta prin:
Imposibilitatea introducerii bolului alimentar in faringe, (tumori limba, paralizii)
Stagnarea bolului in faringe (paralizii ale constrictorilor)
Refluarea alimentelor şi lichidelor pe nas (paralizii, rupturi, malformatii, tumori
ale valului)
Patrunderea alimentelor in caile respiratorii (anestezii faringo-laringiene)
Refluarea alimentelor in cavitatea bucala (stenoze, obstructii faringiene)

Sindromul fonator
Obstructia rinofaringelui determina vocea nazonata – rinolalia inchisa

71
Insuficienta valului palatin nu permite inchiderea comunicarii intre buco şi rinofaringe in
timpul vorbirii ceea ce duce la dificultate in pronuntia mai ales a consoanelor– rinolalia
deschisa
Obstructia buco sau hipofaringelui –nu permit vorbirea articulata

Sindromul senzorial
Tulburarile gustative (disgueziile), apar in afectiuni ale mucoasei linguale in 2/3
anterioare (acru, dulce, sarat);
Gustul amar se percepe prin intermediul n. glosogaringian;
Hipersensibilitatea gustativa (care poate fi dobandita prin educare, antrenament,
exemplu – degustatorii de vinuri), patologic apare in isterie, tabes, neurastenii, fiziologic
apare in timpul sarcinii;
Hipoguezia şi aguezia, o intalnim in alcoholism, tabacism, nevrite gripale,
intoxicatii cu As, Hg.

Sindromul senzitiv
Odinofagia, reprezinta durerea faringiana (se accentueaza la deglutitie şi radiaza
spre ureche);
Disfagia reprezinta jena la deglutitie (dificultatea de tranzitare a bolului alimentar
din cavitatea bucala, faringe esofag)si poate fi inalta (cauza faringiana) sau joasa (cauza
esofagiana);
Hiperestezia apare de regula in procesele inflamatorii;
Hipoestezia apare la alcoolici, in afectiuni nervoase, sau la cei cu obiceiuri
alimentare (consum de alimente fierbinti);
Paresteziile frecvent intalnite apar in procese iritative cronice, procese
inflamatorii, rar tumori. Cel mai frecvent acestea se intalnesc la persoanele cu tulburari
nevrotice. Descrise de Hipocrate ca”globus histericus”se manifesta sub forma de senzatii
de corp strain, intepatura, contracturi, senzatia de fir de par in gat.

III. Malformatiile faringelui

Pot fi congenitale sau dobandite. Cele dobandite reprezinta de fapt stenozele
cicatriciale faringiene. In continuare vom prezenta malformatiile congenitale ale
faringelui.
Dupa regiunea in care apar acestea se impart in malformatii endolaringiene şi
malformatii exolaringiene sau cervical.

III. 1 Malformatiile endofaringiene

Pot interesa toate cele trei etaje ale faringelui.
1. Malformatii ale rinofaringelui (cavum)
Cea mai importanta este atrezia. Insotita frecvent de imperforatia coanala sau
aplazia foselor nazale, atrezia congenital a cavumului coincide cu hipertrofia tuberculului
faringian al occipitalului şi al tuberculului anterior al atlasului şi axisului. Se mai descrie
imperforatia tubara insotita de hipoacuzie şi disembrioame indeosebi chistice ale fosetei
Rosenmuller şi regiunii peritubare.

72
2. Malformatiile bucofaringelui.
Malformatiile valului palatin constau in despicaturi ale valului palatin (veloskizis)
isolate sau in cadrul gurii de lup (cheilo-gnato-palato-veloskizis) sau in insuficienta
velara (val palatin prea scurt).
Clinic deglutitia este afectata astfel nou-nascutul nu poate suge. Vorbirea va fi
dificila in sensul rinolaliei deschise.
Tratamentul consta in alimentative cu lingurita sau cu sonda nazo-gastrica iar in
jurul varstei de 2 ani se poate interveni chirurgical reparatorii (stafilorafie).
Toate cazurile necesita reeducare ortofonica. Uneori despicatura velara poate fi
inaparenta, submucoasa şi se poate manifesta clinic numai dupa o interventie chirurgical
ape faringe (adenoidectomie). De aceea inainte de adenoidectomie, valul palatin trebuie
examinat cu atentie.
In caz de lueta bifida, examinarea trebuie sa fie de asemenea atenta sau interventia
chirurgicala contraindicata.

Alte malformatii cu importanta mai redusa sunt:

Perforatiile şi absenta stalpilor amigdalieni;
Tumori embrionare (chisturi, disembrioane, angioame).

3. Malformatiile hipofaringelui

Glanda tiroida ectopica se manifesta ca o proieminenta rotunda, neteda, rosie,

bogat vascularizata, situate median inapoia V-ului lingual in regiunea unde se gaseste
foramen caecum, locul de origine al canalului tireoglos ce formeaza in mod normal
glanda tiroida.
Tiroida ectopica poate determina tulburari digestive şi fonatorii prin volumul sau,
necesitand interventie chirurgicala.
Alte maformatii
-Diverticulii sinusurilor piriforme
-Chisturile juxtalaringiene.

III. 2 Malformatiile exofaringiene

Chisti şi fistule mediocervicale

Sunt resturi ale canalului tireoglos ramase pe traiectul parcurs de glanda tiroida de la
foramen caecum la sediul normal.
Chistele şi fistulele cervical laterale sunt vestigii ale fantelor branhiale. Traiectul
lor atinge adesea bifurcatia carotidiana şi pot ajunge la nivelul amigdalei palatine.
Manifestarea clinica poate apare oricand in timpul vietii de obicei in urma unui
proces inflamator (frecvent infectiile cailor respiratorii aeriene superioare)

IV. TRAUMATISMELE FARINGELUI

Se clasifica in mecanice, termice şi chimice.
IV. 1. Traumatisme mecanice

73
 Mai frecvent intalnite la copii, constau in leziuni produse de corpuri ascutite,
exemplu perforatia valului la copilul care cade cu creionul in gura, leziuni parietale
provocate de cioburi de sticla, oase (peste, pasare), lame de ras, ace scobitori etc.
Clinic se manifesta prin odinofagie, uneori saliva sanguinolenta sau disfagie.
Uneori simptomatologia imita pe cea a corpului strainsi convingem cu greu bolnavul ca
este vorba numai de un traumatism.
Riscul conritia infectiilor perifaringiene care apar prin crearea unei solutii de
continuitate (celulo-flegmoane).
Tratamentul consta in alimentatie moale sau lichida la nevoie parenterala pentru
cateva zile in functie de gravitatea şi profunzimea leziunii.
Antibioterapia şi seroprofilaxia antitetanica sunt necesare.

IV. 2 Traumatismele termice

Se produc prin ingestia accidentala de lichide fierbinti. Pacientul acuza
odinofagie, uneori edemul produs este important, incat produce tulburari respiratorii.
Vindecarea survine in aproximativ o saptamana, cu un regim alimentar adecvat (alimente
lichide, pastoase, neiritante).

IV. 3. Traumatismele chimice

Se produc datorita actiunii agentilor caustici acizi sau baze. Simptomatologia va fi
descrisa in capitolul ESOFAGITA COROZIVA.

V. CORPII STRAINI FARINGIENI

Corpii straini ajung in faringe accidental, inclavarea lor fiind favorizate atat de
anfractuozitatile faringelui cat şi de contractile spastic ale musculaturii faringiene.
Cauzele care duc la oprirea lor in faringe sunt variate: rasul, stranutul, tusea spastic,
survenite in timpul alimentatiei.
Se intalnesc mai frecvent, oase de peste, carne, alimente.
Oasele de peste se infig in amigdale alteori se aseaza transversal in hipofaringe.
Ele patrund in criptele amigdaliene şi pot fi invizibile la bucofaringoscopie, dar o
presiune discrete cu pens ape amigdala poate determina iesirea corpului starin la
suprafata.
Corpii straini pot ajunge prin varsatura, in rinofaringe, cei ascutiti vor leza
peretele faringian producand infectii ale spatiilor perifaringiene. Uneori corpii straini pot
starbate peretii faringelui şi se localizeaza in tesutul celular perifaringian, producand
flegmoane retro sau laterofaringiene sau o celulita difuza cu tendinta la extensie in lojile
gatului sau in mediastin.

VI. ANGINELE ACUTE

Sunt inflamatii acute ale orofaringelui care intereseaza şi amigdalele. Inflamatia
inelului limfatic duce la stramtarea faringelui (angere = a stramta). Din punct de vedere
bacteriologic infectia amigdaliana este consecutive inhalarii microorganismelor.
Acestea pot fi, virusi, germeni banali sau specifici (bacilul Loefler) sau saprofiti ai florei
bucale (streptococul b-hemolitic de grup A). Streptococul este cel mai frecvent intalnit şi

74
localizat in criptele amigdaliene, cand devine pathogen fiind vorba cel mai frecvent de
streptococul b-hemolitic de grup A.
Peste 70% din amigdalitele cornice sunt provocate de acest germen şi numeroase
amigdalite acute nu sunt altceva decat reincalziri a unor amigdalite cronice necunoscute.
Inflamatiile faringiene pot fi impartite in trei tipuri:
Leziuni catarale – corespunzand anginelor banale cu congestie difuza (angine
rosii) sau asociate cu puncte albe şi depozite cazeoase (angine eritemato-pultacee
Leziuni cu false membrane –angina pseudomembranoasa din difterie
Leziuni cu pierdere de substanta –anginele ulceroase

Clasificare
Anginele rosii (virale)
Sunt produse de parotidita, rujeola, poliomielita, gripa, virusul APC (ele diminua
apararea locala şi preced angina eritemato-pultacee).
Anginele eritemato-pultacee (microbiene)
Le succed pe primele, cel mai frecvent sunt streptococice dar intalnim şi
stafilococul şi bacilul Friedlander.
Angine cu false membrane:
Angina difteria, afectiune rar intalnita astazi.
Angine ulceroase:
a. Ulceratie superficiala a invelisului epithelial:
Angina herpetica;
Angina aftoasa;
Angina zosteriana;
Angina din pemfigus.

Fig. 62 Angina acuta

b. Angine cu ulceratii necrotice profunde:

Angina ulceroasa Moure;

75
 Angina Plaut-Vincent (asociatie de fuzo-spirili);
Angina scorbutica;
Angina cangrenoasa;
Angine necrotice din cadrul bolilor de sange (afectiuni neutropenizante,
monocitoza, agranulocitoza, leucemia).

VI. 1. ANGINELE ACUTE NESPECIFICE

Angina acuta eritematoasa
Este determinate de virusuri respiratorii şi este contagioasa şi afecteaza toate
varstele
Virusul ataca celulele epiteliale de suprafata inflamatie virala fiind difuza şi
superficiala
Simptomatologie
Debut brusc, febra, frison cefalee, convulsii, uscaciunea gatului, odinofagie,
alteori semnele generale sunt discrete.
Obiectiv se constata congestia difuza faringiana, edem lueta, adenopatie latero-
cervicala dureroasa care poate fi prezenta sau lipsi. Dupa o evolutie de 2-3 zile pe val
raman arborizatii disparate, semn al virozei in remisie.
Laboratorul nu arata nimic characteristic.
Complicatii – angina eritemato-pultacee (suprainfectia bacteriana),
laringo-traheo-bronsite.
Tratament
General: este simptomatic (hidratare, aspirina, evitarea condimentelor şi a
toxicelor);
Local: dezinfectante buco-faringiene – citrolin, decasept, strepsils etc. ).

Fig. 63 Angina eritematoasa Fig. 64 Angina eritemato-pultacee

Angina eritemato-pultacee
Cunoscuta şi sub denumirea de angina lacunara/foliculara.
Etiologia este cel mai frecvent microbiana. Intalnim frecvent, streptococ,
stafilococ, pneumococ, Friedlander.
Este contagioasa in mai mica masura ca precedenta, germenii ataca tesutul
limfatic al amigdalei.
Simptomatologie:asemanatoare celei precedente dar mai accentuata, febra,
odinofagie intensa, adenopatii subangulo-mandibulare

76
 La bucofaringoscopie:amigdale tumefiate, congestionate, depozite alb-cremoase,
neaderente care se extind şi iau aspect pseudo-membranos
Laborator arata semne de infectie microbiana acuta, leucocitoza cu neutrofilie.
Forme clinice
grava-edem lueta, adenopatie importanta şi complicatii frecvente;
alimentara – cu streptococ hemolitic tip B (din lapte de vaca nefiert), frecvent
epistaxis;
pseudomembranoasa – asociaza strepto-pneumococul, membranele se deslipesc
usor şi sunt localizate numai la nivelul amigdalelor;
ulceroasa – cu evolutie grava.

COMPLICATII – comune tuturor anginelor

locale-flegmoane periamigdaliene/cervicale,
generale – renale (glomerulonefrita) reumatismale, digestive, vasculare (flebite,
endarterite). Din cauza frecventei mari a glomerulonefritei este necesara depistarea
streptococului B-hemolitic in exudatul faringian, titrul ASLO şi examenul de urina
efectuat din 3 in 3 zile pe timpul bolii şi inca 3 saptamani dupa vindecare.
Tratament
Se incepe cu un antibiotic antistreptococic cu inlocuirea lor in functie de
examenul bacteriologic. Tratamentul general consta in repaus la pat, antitermice.

Angina PLAUT VINCENT

Este o angina ulcero-necrotica unilateral.
Etiologia este inca neelucidata, unii afirmand ca este vorba de o asociatie de
fuzospirili, altii ca este o mononucleoza infectioasa cu manifestari fruste
Apare cu predilectie la tineri cu igiena bucala deficitara.
Starea generala este moderat influentata.
Simptomatologie-pacientii se plang de odinogagie moderata, astenie,
subfebrilitati.
Bucofaringoscopia evidentiaza, o adenopatie discrete, o ulceratie amigdaliana, pe
fond murdar necrotic, margini anfractuoase, fara duritate la palpare
Diagnosticul diferential trebuie facut obligator cu sancrul sifilitic unde marginile
ulceratiei sunt nete şi dure dar inaintea inceperii tratamentului de electie cu penicilina,
este necesara efectuarea diagnosticului bacteriologic din ulceratie, pentru nu a masca un
sifilis primar.

Adenoidita acuta
Apanajul copilariei, reprezinta inflamatia amigdalei faringiene Luschka, localizata
in rinofaringe/cavum.
Etiologie
Flora microbiana banala (streptococ, stafilococ, pneumococi, etc) sau virala.
La sugar evolutia este severa: febra 40 de grade, polipnee, convulsii, suptul dificil
(datorita obstructiei nazale), scadere rapida in greutate, piofagia cronica determina
tulburari dispeptice.
La copilul peste 1 an tabloul clinic se axeaza pe un sindrom febril brusc instalat
(neregulat cu durata de la 3-4 zile la 3-4 saptamani) şi obstructie nazala.

77
 Rinoscopia posterioara (dificil de efectuat, endoscopia acceptata) evidentiaza o
tumefactie congestiva a amigdalei faringiene cu depozite pultacee.

Fig. 65 Vegetatii adenoide

Tuseul cavumului este contraindicat in infectiile acute.
Complicatii: Otitele – cel mai frecvent, mai rar adenoflegmonul retrofaringian sau
laringita striduloasa.
Tratament: Antibiotice, dezinfectante nazo-faringiene ce contin vasoconstrictoare nazale,
antitermice, vitamine.

Amigdalita linguala acuta

Apare frecvent in evolutia anginelor acute, manifestandu-se prin aceeasi reactie
eritematoasa, pultacee sau pseudomembranoasa. Afectiunea este mai frecventa la
adolescentii şi adultii amigdalectomizati şi se poate complica cu un reumatism articular
sau afectare renala.
Subiectiv pacientul prezinta odinofagie cu otalgie reflexa, senzatie de corp strain
la deglutitie, tuse seaca (datorata atingerii marginii libere a epiglotei prin tumefactie) fara
suport pulmonar.
Laringoscopia indirect evidentiaza congestia, tumefactia amigdalelor linguale
acoperite de un exudat sub forma de puncte sau placi.
Evolutia este de 3-10 zile iar tratamentul se face cu antibiotice, dezinfectante
faringiene, alimentatie la temperatura camerei.

VII. ANGINE ACUTE SPECIFICE

Angina difterica
Este o angina alba, infecto-contagioasa grava, provocata de bacilul Loefler dar pe
cale de disparitie datorita vaccinarilor sistematice.
Faringele şi laringele sunt zonele de elective ale difteriei. Bacilul nu patrunde in
organism ci numai toxinele sale. Sursa de infectie o reprezinta bolnavii dar şi purtatorii
sanatosi iar transmisia este aeriana prin picaturile Pflugge.
Incubatia este de 2 pana la 11 zile.

78
 Semnele clinice sunt dominate de febra, cefalee, paloare, astenie marcata,
adenopatie subangulo-mandibulara.
Amigdalele palatine sunt congestionate şi acoperite cu pete albicioase-cenusii, la
inceput izolate dar care apoi se unesc şi formeaza falsele membrane aderente care se
extind depasind amigdala şi cuprind şi stalpii, valul şi lueta.
Caracteristica afectiunii consta in sangerarea locala la incercarea de detasare a
falselor membrane.
Exista forme extensive cand falsele membrane ajung in rino-faringe, fosele nazale
şi laringe. Aceste forme sunt toxice determinand miocardite şi nevrite urmate de paralizii.
Diagnosticul trebuie confirmat bacteriologic, spitalizarea este obligatory şi
tratamentul efectuat de urgent cu ser antidifteric şi penicilina.
Profilactic se pot administra anturajului instilatii nazale cu ser antidifteric,
seroterapie sau vaccinoterapie preventive.

Angina scarlatinoasa
Este o angina rosie, apare in faza de invazie a bolii cu cefalee, varsaturi, febra,
odinofagie, adenopatie latero-cervicala.
Angina este eritemato-pultacee dar cu congestie intensa a valului, net delimitata
de zona sanatoasa.
Limba este la inceput alba contrastand cu faringele rosu apoi se depapileaza şi
devine zmeurie.
Tratamentul consta in administrarea de antibiotice şi dezinfectante locale.

Angina rujeolica
Este o forma eritematoasa şi apare in perioada preeruptiva insotita de catar oculo-
nazal.

Angina rubeolica
Asemanatoare cu precedent, dar bolnavul prezinta adenopatie cervicala şi
occipitala.

Angina gripala
Forma de angina eritematoasa pe fondul tabloului clinic al gripei.

Varicela
Determina un enantem vesicular

Variola
Provoaca ulceratii faringiene.

Febra tifoida
Provoaca ulceratii ovalare pe stalpii amigdalieni

Tularemia
Determina o amigdalita ulceroasa cu adenopatie masiva care are tendinta la
supuratie.

79
 Erizipelul faringian
Produce un edem masiv cu tendinta la colectare şi supuratie, are evolutie grava.

Angina herpetica
Apare pe un fond congestive sub forma de vezicule grupate care se sparg şi lasa
ulceratii superficial dureroase.

Zona zoster
Aspectul este identic cu al anginei herpetice dar leziunile sunt unilateral şi insotite
de dureri puternice.

Angina aftoasa
Se manifesta cu ulceratii superficial, ovalare, foarte dureroase ce se vindeca in 10-
15 zile. Uneori apare febra şi adenopatie.

Virozele adeno-faringo-conjunctivale
Sunt provocate de adenovirusul tip III şi se manifesta prin angina eritematoasa,
conjunctivita foliculara şi adenopatie jugulo-carotidiana.

Pemfigusul
Determina o angina caracterizata prin bule care se sparg lasand eroziuni
superficial dureroase uneori sangerande.

Anginele toxice
Sunt manifestari faringiene, congestive sau edematoase provocate de intoxicatii
cu mercur, bismut, iod, bromuri, fosfor, plumb, belladonna.

Edemul Quinke faringian

Apare la atopici ca o manifestare a urticariei la nivelul mucoasei faringiene.
Edemul evolueaza rapid şi poate produce asfixie mecanica in minute sau ore. Tratamentul
este de urgent şi consta in administrarea de adrenalina 1/1000 subcutanat (0, 4-0, 5 ml),
antihistaminice, corticoterapie şi traheostoma la nevoie.

VIII. ANGINELE BOLILOR DE SÂNGE

Afectiunile sanguine neutropenizante determina angine care au in comun –
ulceratia amigdaliana.

Angina monocitara
Apare in mononucleoza infectioasa, produsa de herpes-virusul Epstein-Barr.
Boala este contagioasa, afectand cu predilectie tinerii. Subiectiv pacientul acuza
cefalee şi astenie accentuate.
Obiectiv, adenopatie generalizata, splenomegalie uneori hepatomegalie.

80
 Angina care uneori poate lipsi poate fi eritematopultacee dar cel mai frecvent
ulcero-necrotica.
Laboratorul arata leucocitoza 10. 000-30. 000 cu monocitoza de 40%-60%. Serul
bolnavului aglutineaza hematiile de berbec (reactia Paul-Bunell-Hanganutiu).
Tratamentul consta in administrarea de antibiotic associate cu corticoizi in formele grave.
Local gargara cu solutii alkaline badijonaje cu antibiotic.

Leucemia acuta
Determina o angina ulcero-necrotica bilateral cu tendinta la sangerare.
Stomatita ulceroasa fetida precede in 80% din cazuri angina. Adenopatia
totdeauna prezenta este de consistent moale.
Bolnavul este anemic şi are hepatosplenomegalie. Leucocitoza ajunge la 200. 000
– 1. 000. 000/mmc cu predominenta formelor immature blastice.
Tratamentul anginei se face cu antibiotic şi dezinfectante locale.

Agranulocitoza sau boala Schultze

Apare izolat sau in cursul mielopatiilor cu afectarea concomitenta a tuturor
seriilor medulare. Apare frecvent dupa administrarea de salicilati, sulfamide,
cloramfenicol, saruri de aur, antitiroidiene, citostatice, expunere la radiatii. Poate apare şi
dupa boli infectioase, gripa, febra tifoida, difterie.
Se manifesta ca o forma de angina ulcero-necrotica fara adenopatie.
Diagnosticul este hematologic şi necesita punctie sternala. Bolnavul prezinta
leucopenia marcata (uneori sub 500 elemente/ml cu neutrofilie).
Tratamentul consta in perfuzii de sange, antibiotic local şi general, acid folic,
vitamine. Se indica şi transplantul medular.

Complicatiile anginelor acute

Sunt mai frecvente la inceputul iernii şi primavera fiind favorizate de epidemiile
de gripa, apar pe teren debilitate (surmenaj, avitaminoze, diabet). Etiologia este
reprezentata de germeni patogeni.

Abcesul lojii amigdaliene (flegmonul periamigdalian)

Este o supuratie a tesutului celular lax dintre capsula amigdalei palatine şi peretele
musculo-aponevrotic faringian. Este cea mai frecventa complicatie a amigdalitei acute
pultacee sau a unui puseu acut in cadrul unei amigdalite cronice.
Dupa localizare se descriu urmatoarele forme clinice:
- Antero-superior-80%
- Postero-superior-15%
- Inferior-4%
- Extern-1%
Foarte rar se intalneste abcesul intraamigdalian.
Semne clinice
Dupa 2-3 zile de evolutie a unei angine eritemato-pultacee durerea se accentueaza
unilateral cu otalgie reflexa, trismus şi sialoree. Febra este intre 38-39 grade, starea
generala alterata. Bolnavul sta cu capul fixat, usor aplecat inainte pentru a putea elimina
sputa care nu se inghite din cauza odinofagiei.

81
 Vocea capata un timbre special (voce amigdaliana) datorita edemului şi parezei
valului. Respiratia este fetida, adenopatia importanta, dureroasa situate subangulo-
mandibular.
Bucofaringoscopia se executa dificil datorita trismusului, local se observa
congestia şi bombarea pilierului anterior sau posterior şi a valului cu impingerea
amigdalei in jos şi inauntru (in varianta anterioara), respectiv inainte (in varianta
posterioara). In forma posterioara poate apare edem al mucoasei laringiene.
Evolutia se poate face spre deschidere spontana dupa cateva zile sau aparitia de
complicatii (supuratii perifaringiene sau septicemie).
Diagnosticul este confirmat de semnele clinice şi prezenta puroiului la punctia
locala.
Tratamentul este chirurgical.
Dupa efectuarea punctiei şi extragerea de puroi cu un ac gros in punctul de
maxima bombare (nu se extrage intreaga colectie purulenta), se face o incizie cu varful
bisturiului şi apoi se deschide colectia cu o pensa cu brate lungi Lubet-Barbon in plan
vertical cu eliminarea colectiei, manevra care se repeta, in zilele urmatoare, de 2-3 ori
pana devine negativa, se administreaza antibiotic, calmante, se recomanda regim
alimentar moale, fara condimente sau bauturi acidulate.
La 2 saptamani se recomanda amigdalectomia pentru evitarea recidivelor.

Adenoflegmonul retro-faringian
Cunoscut şi ca adenoflegmonul ganglionilor Gilette (care involueaza catre 3-4
ani), se intalneste la sugar şi copilul mic. Supuratia lor este o complicatie a adenoiditei
acute.
Clinic, starea generala se altereaza brusc copilul prezinta disfagie şi dispnee
datorate obstructiei buco şi rinofaringelui.
Obiectiv se constata o adenopatie latero-cervicala superioara iar la
bucofaringoscopie se observa bombarea peretelui posterior faringian care apare rosu,
infiltrate şi edem local.
Sediul colectiei poate fi median sau paramedian in acest caz impingand inainte
stalpul posterior şi amigdala de partea respectiva. Evolutia spontana este spre deschidere
dupa 7-8 zile dar cu complicatii deoarece puroiul inunda caile respiratorii cu
bronhopneumonie de aspiratie, letala pentru micul pacient.
Tratamentul consta in incizie de jos in sus cu copilul tinut in pozitia Rose (decubit
dorsal cu capul in extensie la marginea mesei). In momentul expulziei puroiului copilul
este ridicat de ajutor cu picioarele in sus pentru ca puroiul sa se exteriorizeze pe gura sau
se aspira colectia cu un aspirator efficient. Antibioterapie obligatorie post-operator.
La o luna de la vindecare se recomanda adenoidectomia.
In cazul adultului care face un celuloflegmon retrofaringian de origine traumatica,
tabloul clinic este acelasi ca şi tratamentul cu deosebire ca incizia se face cu bolnavul in
sezut.

Flegmoanele latero-faringiene
Apar la orice varsta. Se descriu 2 forme clinice: adenoflegmonul laterocervical şi
celuloflegmonul laterofaringian sau flegmonul visceral laterofaringian.

82
 Adenoflegmonul laterocervical
Se dezvolta intre pachetul vasculo-nervos al gatului şi muschiul
sternocleidomastoidian şi prinde ganglionii jugulo-carotidieni.
Clinic se manifesta prin tumefactia regiunii latero-cervicale superioare cu
impingerea muschiului sternocleidomastoidian, torticolis şi o discreta tumefactie a
peretelui lateral al faringelui (stalp posterior, loja amigdaliana).
Deschiderea gurii este dureroasa, tegumentele sunt congestionate şi cu caldura
locala.
La palpare masa ganglionara este sensibila şi dura.
Complicatii:
Erodarea vaselor mari (art. carotida interna, faringiana ascendenta) cu hemoragie
letala;
Tromboflebita venei jugulare interne;
Tratamentul de elective consta in deschiderea colectiei pe cale externa, dupa o
prealabila punctie.

Celuloflegmonul laterofaringian sau flegmonul visceral laterofaringian

Se intalneste mai rar. Poate fi confundat cu flegmonul amigdalian, variant externa.
Colectia purulenta este situata intre peretele farigian şi pachetul vasculo-nervos.
Clinic
disfagie cu odinofagie;
bombarea peretelui lateral faringian. Dupa cateva zile colectia se extinde şi in
regiunea cervical inferioara.
Complicatia principala o constitue invadarea cailor respiratorii dar poate da şi
complicatii vasculare.
Tratamentul este chirurgical şi consta in deschiderea colectiei pe cale faringiana
iar in caz de drenaj insufficient se combina cu deschidere pe cale externa. Post-operator
se administreaza antibiotic cu spectru larg.

IX. SEPTICEMIA AMIGDALIANA

Este o complicatie grava a anginelor acute, foarte rara in prezent. Septicemiile
zise primitive pot apare dupa orice angina banala, iar cele secundare, cele mai grave, apar
la cazuri cu amigdalite ulcero-necrotice.
Alaturi de semnele afectiunii cauzale se adauga semnele de septicemie şi ale
metastazelor septic (febra, frison, hepatosplenomegalie, hemoculturi positive).
Tratamentul consta in antibioterapie masiva, heparina, cortizon rareori ligature
venei jugulare interne.

X. ANGINELE CRONICE

Anginele cronice nespecifice

Faringita cronica difuza

Inflamatie cronica a mucoasei faringiene care poate trece prin trei stadii
anatomopatologice: catarala, hipertrofica, atrofica.

83
 Etiologia este in general rinosinusala.
Factorii favorizanti pot fi:
Utilizarea iritantelor – fumat, alcool sau mediul cu noxe profesionale;
Afectiuni generale – hepatice, reumatismale, dispepsii;
Extirparea amigdalelor palatine la varste fragede (sub 4 ani, cand poate apare o
faringita cronica amigdalopriva);
Obstructia nazala, care irita mucoasa faringiana, mai ales in mediu uscat, bolnavul
fiind obligat sa respire numai pe gura.
Simptomatologie
Bolnavul acuza jena in gat, senzatie de corp strain, uscaciune, secretii aderente
mai ales dimineata, greu de eliminate. In cursul zilei prezinta tuse seaca, obositoare.
La examenul obiectiv se observa secretii pe peretele posterior faringian. Uneori
apar pe valul palatin mici puncte de mucus secretat de glandele mucoase, realizand aspect
de faringita catarala cronica.
Uneori pe mucoasa peretelui posterior faringian se observa granulatii limfoide
difuze – faringita granuloasa.
Mucoasa faringiana se poate hipertrofia sub forma unor cordoane, inapoia
pilierilor posterior – faringita cronica laterala.
In alte cazuri intalnim o atrofie a mucoasei care devine uscata, palida subtiata cu
largirea faringelui şi secretii uscate aderente – faringita atrofica.
La fumatorii pasionati apare o coloratie vie rosietica a mucoasei faringiene,
senzatia de uscaciune, tuse cronica cu expectoratie matinala – faringita tabacica, aspect
asemanator are şi faringita etilica.
Tratamentul consta in indepartarea cauzelor favorizante, dezinfectante nazo-
faringiene, aerosoli cu antiinflamatoare, badijonaje cu vit. A uleioasa (epiteliotrop), cure
heliomarine, cure balneare cu ape sulfuroase sau iodurate, apiterapie.
In faringita catarala cronica se indica gargarisme alkaline (bicarbonat de Na),
badijonari cu solutii uleioase.
In faringita hipertrofica se pot utiliza badijonari cu solutie de nitrat de argint 1%-
5%. Se va evita cauterizarea granulatiilor datorita riscului de atrofie al mucoasei.
In faringita atrofica, se indica tratament indelungat cu vit. A şi C, pe cale locala
sau generala şi gargara cu solutii alkaline.

Faringocheratoza

Este o afectiune care mult timp a fost confundata cu micoza faringiana datorita
tabloului clinic asemanator. Evolutia bolii se caracterizeaza printr-o cheratinizare
accentuate a epiteliului, mai ales la nivelul criptelor amigdaliene sub forma unor
excrescente dure, de culoare albicios-galbuie, foarte rezistente la tentative de extragere cu
pensa.
Micoza cu leptotrix produce excrescente pe toatăsuprafata mucoasei faringiene
spre deosebire de keratoza care apare numai la nivelul criptelor.
Subiectiv bolnavul prezinta simple parestezii. La bolnavii cu cancerofobie, se va
indica amigdalectomia.

Adenoidita cronica

84
 Fig. 66 Facies adenoidian – Colectia Clinicii ORL

Reprezinta inflamatia cronica a amigdalei faringiene. Cand inflamatia cronica este

insotita de hipertrofie, vorbim de vegetatii adenoide. Se intalneste la copii intre 2-6 ani,
dar nu constitue exceptie nici varsta de 40 ani.
Etiologie – adenoidite acute nevindecate, terenul limfatic, schimbarile de
temperatura, insalubritatea. Exceptional intalnim vegetatii adenoide tuberculoase la copiii
cu antecedente bacilare sau la batrani.
Anatomo-patologie – se prezinta ca o masa tumorala de diferite dimensiuni care
ocupa peretii superior şi posterior al rinifaringelui, cu posibilitatea de extindere pe peretii
laterali şi pot cobora ca niste muguri pana in buco-faringe. Vegetatiile mijlocii ca
dimensiune obtureaza partial coanele iar cele mici ocupa doar bolta rinofaringelui.
Consistenta este moale dar evolutiv pot deveni mai dure. Se intalnesc cazuri la care
regresia vegetatiilor la pubertate nu are loc şi atunci le intalnim la varste adulte,
exceptional şi la batrani.
Simptomatologie
Copilul este adus la consult pentru obstructive nazala incomplete, instalata lent,
somn agitat, zgomotos interrupt de perioade de apnee. Vocea este nazonata şi pot apare şi
crize de laringita striduloasa.
Fosele nazale sunt pline de secretii purulente. In cazul in care boala are vechime,
sindromul de obstructive nazala cronica determina modificari grupate sub denumirea
de”facies adenoidian”:
Nas ingustat cu narile aspirate;
Buza superioara mai mare;
Prognatism superior;
Bolta palatine ogivala;
Dintii superiori vicios implantati;
Toracele se deformeaza in”carena”;
Copilul prezinta somnolenta, scaderea atentiei, torpoare intelectuala (aprosexie)
sau chiar expresia de copil prost, fara ca inteligenta sa-i fie afectata.

85
 Fig. 67 Dinti superiori vicios implantati

Complicatii
Oculo-conjunctivale
Laringo-bronsice
Otite catarale sau purulente
enurezis
Diagnostic
Se stabileste pe baza semnelor clinice şi se confirma prin rinoscopie
anterioara/posterioara/tuseul cavumului.
Diagnosticul diferential se va face cu alte cauze de obstructie nazala care pot
reproduce faciesul adenoidian (deviatie de sept, rinite cronice sau alergice, fibromul
nazo-faringian)
Explorari complementare pot fi utilizate-Rx de profil/CT/RMN, studiul apneei in
somn.
Tratament
Chirurgical – adenoidectomie Ablatia vegetatiilor adenoide se poate efectua
incepand cu varsta de 1 an, uneori mai putin, dar nu realizeaza niciodata o eradicare
completa a tesutului limfoid al rinofaringelui, astfel ca se pot reface rapid cu cat varsta
pacientului e mai mica. -contraindicatiile fiind starile inflamatorii acute şi malformatiile
faringelui

Fig. 68 Tehnica chiuretajului rino-faringian

86
 Fig. 69 Pachet de vegetatii adenoide – colectia Clinicii ORL Constanta

Fig. 70 Pachet vegetatii-aspect post-operator – colectia Clinicii ORL Constanta

Dupa interventia chirurgicala este necesara reeducarea respiratorie.

Amigdalita cronică
Inflamatia cronica a amigdalelor palatine, consecinta puseelor acute repetate.
Cronicizarea este favorizata şi de structura anatomica a amigdalei (prezenta criptelor
glandulare) precum şi modul de reactie imunologica a tesutului limfatic amigdalian
Alti factori favorizanti:inflamatiile buco-dentare, alimentatia rece, climatul umed,
consumul excesiv de condimente, terenul limfatic şi alergic.
Anatomo-patologie – amigdalele pot fi normale ca volum, hipertrofiate sau
atrofice.
Simptomatologie generala
Manifestarea clinica nu este bine definita, pacientul poate prezenta, astenie,
subfebrilitati, senzatii dureroase discrete dupa consumul de apa rece, inghetata, jena
permanenta la deglutitie, frecvente angine pultacee sau flegmoane periamigdaliene.
Volumul amigdalelor nu reprezinta un criteriu de diagnostic.
Valoare are:
congestia permanenta a pilierilor anteriori amigdalieni, cazeumul bundant (la
exprimarea cu spatula) fetid, dar mai ales secretii purulente lichide.
Adenopatia subangulo-mandibulara (semnul Kuttner) are valoare mai ales la
copil.
Analizele de laborator nu sunt caracteristice.

87
 DE RETINUT !!! – aşa-zisul „gât roşu” – pentru care parintii solicita insistent
interventia chirurgicala, poate evita o interventie chirurgicala daca anamnestic desi
episoadele acute sunt frecvente, nu se insotesc de febra, in acest caz este vorba de o
faringita alergica.

Amigdalita cronica la copil

Este secundara unei perturbari imnologice locale in cursul primilor ani de viata şi
poate fi favorizata de o antibioterapie abuziva.
Clinic se manifesta prin:
Angine repetate (adesea albe), prelungite cu adenopatii importante şi astenie
durabila;
Persistenta intre pusee a unei stari inflamatorii cu amigdale dure/moi/atrofice care
la exprimarea cu apasatorul elimina secretie purulenta ‘
Un sindrom biologic inflamator manifestat prin hiperleucocitoza, PCR crescuta;
ganglioni cervicali subangulo-mandibulari cronici;
Eficacitatea redusa a administrarii unei antibioterapii generale;
Evolutia da nastere modificarilor statturo-ponderale, absenteism scolar,
complicatii locoregionale (nazo-sinusale, otice, traheo-bronsice) sau generale.
Tratamentul – amigdalectomie.

Fig. 71 Amigdale şi pachet de vegetatii adenoide-colectia Clinicii ORL Constanta

Amigdalita cronica la adult

Este caracterizata printr-o reactie fibro-cicatriceala importanta a amigdalelor la
care se adauga o atrofie normala a tesutului limfoid.
Simptomatologia locala este moderat manifestata prin anxietate, distonie neuro-
vegetativa, cancerofobie, disfagie unilaterala cu otalgie reflexa, halena, tuse cu
expectoratie fetida, fara semne infectioase generale.
Examenul local evidentiaza:
amigdale mici, atrofiate, intravelice, cripte cu cazeum (resturi de keratina/germeni
fagocitati/micoza);
chisturi intraamigdaliene de culoare galbuie formate prin ocluzia criptelor.
Evolutia este cronica dar benigna cel mai frecvent. Punerea in evidenta a unui
reflux gastro-esofagian, poate ameliora evolutia.
Diagnostic diferential:
faringita cronica (inflamatia este difuza);

88
 boala digestiva, micoza (dupa administrare prelungitade antibiotice,
chimioterapie);
diabet, guta, alergie;
paresteziile faringiene (globus histericus) – examen local normal.
Complicatii locale
flegmonul periamigdalian;
adenita cervicala supurata (adenoflegmon latero-cervical);
abcesul retro-faringian;
otita medie acuta;
sinuzita,
mastoidita;
celulita cervicala.
Complicatii generale-sunt datorate streptococului B-hemolitic de grup A şi pot fi:
Renale;
Articulare;
Cardiace.
Patogenia (mult discutata) pare a fi un mecanism imunitar consecutiv punerii in
circulatie a complexelor imune care asociaza AG streptococului B-hemolitic de gr A şi
IgG care se depun peste tot in, glomerulii renali, articulatii declansand activarea
complementului şi o reactie inflamatorie.
Indicatiile amigdalectomiei
Amigdalectomia nu mai constituie o interventie asa de frecventa ca in trecut
DAR!!!, pastreaza indicatii mai precise şi indiscutabile:
Pentru rationamente infectioase:
in caz de amigdalite acute recidivante (in cursul anginelor care prin frecventa şi
gravitatea lor determina modificari staturo-ponderale şi scolare importante – pusee in
numar de 3-4 /iarna, 2 ierni consecutive) sau in caz de amigdalita cronica la copil
(amigdalita a carei semne inflamatorii locale şi regionale persista 3 luni sau mai mult
şi care nu raspund la tratamentul bine condus);
in caz de complicatii generale (nefrita, reumatism post-anginos) cand amigdala a
constituit focarul infectios de regula streptococic, interventia se va face sub protectie
antibiotica;
In caz de obstructie faringiana la copii cu amigdale hipertrofice, sforait nocturn,
respiratie nocturna dificila cu dispnee, somn agitat cu cosmar, treziri repetate sau
obstructie alimentara;
La adult – hipertrofia amigdaliana poate cauza sau participa la ‘’Sindromul de
apnee in cursul somnului (SAS) ‘’, manifestat prin sforait, apnee in somn care are ca
rezultat astenia matinala, somnolenta diurna, cefalee matinala sau nicturie. SAS poate
fi diagnosticat prin inregistrarea polisomnografica a somnului.
Contraindicatii
Nu exista contraindicatii absolute pentru adenoidectomie sau amigdalectomie
contraindicatii relative trebuiesc studiate de la caz la caz;
tulburarile de coagulare, pot fi in general depistate şi nu constitue o
contraindicatie atunci cand chirurgia este imperativa;

89
 despicatura palatina reprezinta o contraindicatie relativa in caz de adenoidectomie
datorita riscului de decompensare a unei insuficiente velo-palatine potential mascata
de hipertrofia adenoidiana, dar nu contraindica amigdalectomia;
febra > 38 necesita un repaus de cateva zile;
terenul alergic si/sau un astm preexistent nu constitue o contraindicatie pentru
adenoidectomie sau amigdalectomie.
Diagnostic diferential
Amigdalita acuta – febra şi fenomene generale accentuate;
Sifilisul secundar forma hipertrofica – manifestata prin hipertrofie brusca,
generalizata la intregul inel Waldeyer, insotita şi de semnele clinice cutaneo-mucoase
(pemfigus palmo-plantar);
TBC-ul –forma hipertrofica simpla, prezinta paloarea caracteristica a mucoasei,
adenopatie cervicala şi mediastinala;
Sarcomul in primele faze de evolutie (biopsia este necesara);
limfomul Hodgkin;
leucemia limfoida.
Tratament – amigdalectomia.

XI. ANGINE CRONICE SPECIFICE

Manifestarile ORL ale SIDA (Sindromul de imunodeficienta dobandita)
Sindromul de imunodeficienţă dobândită este provocat de virusul HIV (human
deficiency virus) care face parte din categoria retrovirusurilor. El se transmite de la
bolnav la omul sănătos mai ales prin sânge, de exemplu prin utilizarea acului şi siringii la
mai multe persoane, cum fac cei ce se droghează pe cale intravenoasă, prin contact sexual
traumatizant (mai ales la homosexuali), transfuzii cu sânge infectat cu HIV. Mai rar se
transmite prin infecţii ce conţin virusul (spermă, secreţie vaginală, salivă, etc).
Debutul infecţiei (primoinfecţia) se manifestă clinic sub forma unei faringite acute
cu adenopatii ce seamănă bine cu mononucleoza infecţioasă. Semnele dispar şi bolnavul
rămâne seropozitiv. Urmează operioadă asimptomatică de 2 până la 10 ani. O parte din
cei seropozitivi (34%) fac boala SIDA declarată, care se manifestă prin diferite grupuri de
sindroame şi afecţiuni: 1-adenopatie generalizată persistentă, 2-infecţii cu germeni
oportunişti (pneumonii cu Pneumocistis Carinii, infecţii cu citomegalovirusuri,
toxoplasmoză, histoplasmoză, infecţii cu herpes-virusuri, cu micobacterii), 3-cancere
secundare (sarcom Kaposi, limfoame cu localizări cervicale, viscerale, cerebrale).
În cadrul specialităţii oto-rino-laringologice, SIDA se manifestă sub următoarele
forme:
Primoinfecţia: faringită acută cu febră, poliadenopatii, uneori erupţie cutanată
(rush);
Sindrom limfoadenopatic: poliadenopatii superficiale persistente în cel puţin două
teritorii diferite;
Candidoză bucofaringiană, care de obicei semnifică o evoluţie gravă a bolii;
leziunile coboară adesea până în esofag (85 % dintre bolnavi);
Infecţii herpetice (25 % dintre bolnavi), care determină leziuni severe bucale şi
faringiene sau/şi nazale. Sunt adesea însoţite de leziuni pulmonare sau cerebrale.
Uneori infecţiile herpetice se manifestă ca zona zoster;

90
 Leziuni neoplazice manifestate ca: sarcom Kaposi care apare ca o tumoretă
violacee sub o mucoasă sănătoasă, de dimensiuni ce merg de la un bob de linte la o
cireaşă, localizate pe mucoasa bucală, palat, văl, perete posterior faringian; evoluţia
lor este mai mult un factor de prognostic general al bolii, decât o gravitate proprie;
limfoame cu localizare în sfera cervico-facială, în special cervicale;
Hipoacuzia neuro-senzorială (la 49 % dintre bolnavi), determinată de infecţii
meningeale sau ale substanţei nervoase, provocate de micoze, protozoare,
micobacterii, sau limfoame ale sistemului nervos central. Hipoacuzia poate fi şi
iatrogenă (ototoxicoză) prin antibioticele administrate pentru a combate infecţiile din
SIDA;
Infecţii diverse banale (sinuzite, otite), care apar mai frecvent la aceşti bolnavi,
după cum şi cancerul din sfera ORL, care are o incidenţă crescută la bolnavii sero-
pozitivi.
Diagnosticul şi tratamentul bolii SIDA nu aparţin specialităţii noastre, dar
specialistul ORL trebuie să suspicioneze boala în prezenţa manifestărilor descrise şi
trebuie să solicite testele serologice specifice.
Riscul contaminării cu virusul HIV în practicarea specialităţii este minor cu
ocazia examinării clinice, dacă medicul foloseşte instrumente separate pentru fiecare
bolnav şi le sterilizează corespunzător. Pentru protecţia personală, noi recomandăm
medicilor să poarte mănuşi, mască şi ochelari de protecţie, mai ales în cursul
examinărilor endoscopice sau când se lucrează în prezenţa sângelui bolnavului (epistaxis,
biopsii etc. ). În cursul intervenţiilor chirurgicale trebuie luate măsuri severe de
împiedicare a contactului cu sângele bolnavului: se folosesc două perechi de mănuşi, o
singură mână ţine instrumentul tăios sau înţepător, produsele recoltate trebuie să fie
ambalate perfect etanş şi să poarte etichetă cu specificaţie vizibilă de risc SIDA. Nu
trebuie neglijat nici riscul bolnavului tratat sau operat de un medic HIV pozitiv.

Tuberculoza faringiana
Se intalneste din ce in ce mai rar ca o complicatie a TBC-ului pulmonar sau
laringian avansat.

Lupusul faringian
Este o extensie a lupusului nazal sau bucal. Indolor, provoaca distrugeri
importante. Aspectul caracteristic (nodul-ulceratie-cicatrice) se mentine şi la nivelul
faringelui. Leziunile se intalnesc pe val, lueta, epiglota, exceptional pe stalpi sau
amigdale.

Tuberculoza miliara acuta ISAMBERT

Apare in septicemiile cu bacil Koch. Determina febra, odinofagie, iar in faringe
apar noduli galbui pe fond congestiv.
La bucofaringoscopie, se constata ulceratii cu un fond cenusiu murdar iar
mucoasa este palida. Evolueaza in concordanta cu leziunile pulmonare.

Tuberculoza latenta
Apare la copilul cu hipertrofie limfatica, amigdale mari palide şi mucoasa
faringiana palida. IDR-ul la tuberculina şi tratamentul de proba, stabilesc diagnosticul.

91
Abcesul rece retrofaringian
Este o forma de tuberculoza osoasa localizata la corpul primei vertebre cervicale.
Abcesul ce se formeaza, da semne de obstructie mecanica dar şi inflamatorii. Poate fi
confundat cu flegmonul retrofaringian, vegetatiile adenoide, tumori. Imagistica CT/RMN,
arata leziunile osoase. Tratamentul apartine ftiziologului.

Sifilisul faringian
Exceptional intalnit in zilele noastre.

Sifilisul primar
Este rar şi apare sub forma anginoasa, cu dureri, febra, o singura amigdala marita
de volum, rosie, indurata cu sau fara eroziune şi adenopatie satelita.
Se descriu forma, ulceroasa, gangrenoasa şi pseudoneoplazica.
Ulceratia sifilitica are margini indurate, taiate net şi se insoteste de adenopatie
dura, nedureroasa, situata subangulomandibular.

Sifilisul secundar
Se intalneste frecvent la nivelul faringelui, precedand, coexistand sau urmand
rozeolelor, care apar intre 30-80 de zile dupa sancru.
Se prezinta clinic sub trei forme:
Enantem cu disfagie atroce;
Placi mucoase de culoare albicioasa;
Hipertrofia intregului tesut limfoid al inelului Waldayer.

Sifilisul tertiar
Produce leziuni profunde distructive. La inceput goma are un aspect tumoral,
rosie, apoi se necrozeaza şi se elimina lasand o ulceratie profunda. Goma se poate
localiza pe peretele posterior al faringelui, val, palatul dur şi rar pe amigdala, ducand la
distructii intinse. Retractiile cicatriciale, modifica aspectul faringelui. Tratamentul este
medical combinat uneori cu cel chirurgical.

Scleromul faringian
Afectiune rara in zona noastra, caracterizata de un catar cronic al mucoaselor
cailor respiratorii, cu infiltratii progresive de la nas la bronhii.

Candidoza faringiana
Produsa de candida albicans, este favorizata de tratamente indelungate cu
antibiotice. Apare la sugari sub forma unor depozite albe pe fond inflamator. La adult
leziunile sunt indeosebi eritematoase, cu mucoasa uscata şi mata, dar poate avea acelasi
aspect ca la sugar. Tratamentul consta in alcalinizarea mediului şi medicatie antifungica.

XII. TUMORI BENIGNE FARINGIENE

Fibromul nazo-faringian

92
 Au evolutie lenta şi in majoritatea cazurilor sunt descoperite intamplator daca au
ajuns la un volum suficient de mare pentru a produce tulburari functionale.
Fibromul nazo-faringian, este o tumora dura fibroasa, foarte sangeranda, cu punct
de plecare din cavum, ce apare exclusiv la sexul masculin.
Cauzele sunt necunoscute dar, se pare ca un rol joaca tulburarile endocrine ale
pubertatii masculine. Dozajul hormonal arata un exces de 11 dezoxicetosteroizi(hormoni
femenini) şi un deficit de 17 cetosteroizi (hormoni masculini).
Anatomopatologic este vorba de o tumora neteda, roz-palida, boselata, uneori,
dura, inserata sesil la nivelul cadrului coanal.
Semne clinice:
epistaxisuri repetate;
respiratie bucala;
hipoacuzie prin obstructie tubara;
tulburari de miros şi gust.

Debutul este insidios cu obstructie nazala unilaterala initial apoi bilaterala.

Evolutiv pacientul prezinta, hipoacuzie de transmisie, exoftalmie(fata de broasca),
disfagie, nevralgie trigeminala, cefalee, anemie.
Rinoscopia anterioara evidentiaza secretii muco-purulente şi polul anterior al
tumorii.
Rinoscopia posterioara evidentiaza usor tumora.
Nu se recomanda – tuseul cavumului şi nici biopsia din cauza riscului hemoragic
Examenul radiologic şi mai ales angiografia arata prelungirile şi pediculii
vasculari.
Evolutie – letala in maxim 6 ani prin hemoragii sau complicatii endocraniene.
Daca bolnavul a trecut de 20 ani tumora poate involua.
Tratament – chirurgical pe cale nazala sau faringiana. Interventia fiind extrem de
hemoragica se recomanda pe langa anestezia generala şi transfuzii de sange, ligatura
prealabila a ACE sau embolizarea pediculilor vasculari (metoda Seldinger).
Radioterapia poate fi utilizata ca metoda preoperatorie.

Fig. 72 Fibrom nazofaringian – CT/Piesa post-operatorie

Fibromixomul (polipul coanal)
Ia nastere pe cadrul coanal sau bolta etmoido-sfenoidala, sub aspectul unui polip
pediculat in cavum care nu sangereaza.
Se aseamana cu polipii mucosi ai foselor nazale dar de consistenta mai dura.

93
Polipul solitar (sinuso-coanal) Killian
Este un polip mucos cu punct de plecare in sinusul maxilar, mai rar sfenoid, cu un
pedicul foarte lung de care atarna in nazo-faringe.
Alte forme de tumori benign faringiene sunt:
Papiloame
Lipoame
Angiofibroame
Fibroame
Condroame.
Polipii dermoizi ai faringelui (teratoame), sunt tumori congenitale foarte rare,
intalnite mai ales la sugari şi care se dezvolta foarte incet.

Fig. 73 Teratom amigdalian – Colectia Clinicii ORL Constanta

XIII. TUMORI MALIGNE ALE FARINGELUI

Neoplasmul de rinofaringe

Fig. 74 Evolutie şi stadializare:

94
Anatomie-patologica
Cancerul de rinofaringe apartine la trei grupe histologice principale:
Carcinoame epidermoide sau malpighiene diferentiate, mai mult sau mai putin
keratinizante;
Carcinoame epidermoide nediferentiate, numite carcinoame nazo-faringiene
(undifferenciated carcinomas of nasopharyngeal type-UCNT);
Limfoamele maligne non hodgkidiene (LMNH) care sunt mai rare.
Carcinoamele de cavum sunt foarte limfofile şi se insotesc de adenopatii in 60-
80% din cazuri, cel mai frecvent bilaterale.
Epidemiologie
In forma de epiteliom nediferentiat, cea mai frecventa, cancerul de cavum ocupa
un loc original avand o distributie geografica mondiala particulara cu trei zone endemice,
Asia de sud-est (mai ales China de sud), tarile din Maghreb (Tunisia, Algeria, Maroc) şi
bazinul Mediteranean, Alaska (zona eschimosilor). Europa, USA, japonia sunt zone cu
risc scazut de neoplasm de cavum
Neoplasmul de cavum apare la orice varsta, cu predominanta la barbati (3
barbati/1 femeie)
Diferiti factori intervin in geneza sa:
Legatura cu virusul Epstein Barr (prezenta de markeri virali in celulele tumorale
epiteliale şi cresterea nivelului de anticorpi anti EBV);
Factori genetici;
Factori de mediu;
Alcoolul şi tutunul nu sunt recunoscuti ca factori carcinogeni in acest tip de
cancer.

Semne clinice
Diagnosticul este adesea tardiv, semnele clinice cele mai frecvente sunt:
Semne otologice – hipoacuzie unilaterala, progresiva, de transmisie prin
disfunctia tubara, acufene, otofonie;
Semne rinologice – epistaxis recidivant, rinoree purulenta/sanguinolenta care nu
cedeaza la un tratament clasic, obstructie nazala uni/bilaterala cu aparitie progresiva;
Semne neurologice – paralizie oculomotorie de nerv VI (abducens), sindromul
dureros al hemifetei sau faringelui cu prinderea nervilor V sau IX, cefalee cronica.
Prinderea ultimilor patru nervi cranieni (IX, X, XI, XII) se face prin adenopatie la
gaura rupta posterioara; Sindromul Garcin – prinderea tuturor nervilor cranieni de o
parte;
Adenopatia – semnul cel mai frecvent intalnit, sunt adenopatii cervicale sus
situate, in teritoriul subdigastric sau spinal superior (triunghiul posterior al gatului),
fiind uni /bilateral;
Tardiv apare sindromul TROTTER – diminuarea mobilitatii valului palatin,
nevralgie trigeminala şi hipoacuzie tip transmisie.

Bilantul clinic
Examenul clinic este ghidat de nazofibroscop sau de optice rigide pe cale nazala
sau la 90 grade pe cale orofaringiana.

95
 Acest examen este completat obligator cu un bilant endoscopic sub AG-IOT care
permite sa se precize aspectul macroscopic al tumorii (ulcerant /infiltrant) şi extensia
tumorala ale carei limite se vor preciza pe o schema.
Biopsii profunde sunt realizate pentru a preciza natura leziunii.
Bilantul clinic regional va preciza, extensia ganglionara cervicala, prezenta unei
adenopatii agravand pronosticul şi poate modifica indicatia terapeutica.
Otoscopia şi audiograma au un rol orientativ.
Examenul nervilor cranieni, fundul de ochi şi campul vizual, precizeaza extensia
la structurile de vecinatate şi in particular baza craniului.
Bilantul general cuprinde cercetarea metastazelor viscerale, pulmonare, hepatice,
osoase sau cerebrale.
Bilantul general apreciaza functia cardio-respiratorie, renala şi nutritionala cat şi
bilantul dentar avand in vedere eventuala radioterapie.

Examene complementare
Bilantul radiologic care precizeaza extensia locala a tumorii.
Tomodensimetria indispensabila, precizeaza sediul exact al tumorii şi extensia
osoasa la structurile vecine
RMN – permite precizarea extensiei tumorale la structurile endocraniene,
parafaringiene sau fosa pterigo-maxilara.
Scintigrafia osoasa permite aprecierea extensiei tumorale locale catre baza
craniului şi evidentierea metastazelor osoase disseminate.
Dozajul anticorpilor anti – EBV trebuie facut sistematic inainte de a incepe
tratamentul. Nivelul acestora este ridicat in caz de carcinom epidermoid nediferentiat şi
permite urmarirea evolutiei bolii.

Clasificarea TNM
Tis carcinoma in situ;
T1 Tumora limitata la o singura zona a cavumului;
T2 Extensie tmorala in tesuturile moi ale orofaringelui si/sau fosele nazale;
T2a Fara extensie parafaringiana;
T2b Cu extensie parafaringiana;
T3 Invazie tumorala a structurilor osoase si/sau sinusuri maxilare;
T4 Tumora cu extensie intracraniana si/sau atingere de nervi cranieni, fosa
subtemporala, hipofaringe sau orbita;
Adenopatii cervicale
N0 Fara adenopatii regionale metastatice;
N1 Adenopatie(i), metastatica (e) unilaterala (e) < sau egal cu 6 cm, deasupra
fosei supraclaviculare (adenopatiile situate pe linia mediana sunt considerate
homolaterale);
N2 Adenopatii metastatice bilaterale,, < sau egale cu 6 cm deasupra foselor
supraclaviculare;
N3 Adenopatie metastatica;
N3a > 6 cm;
N3b la nivelul foselor supra-claviculare;
Metastaze la distanta

96
 M0 Fara metastaze la distanta;
M1 Prezenta metastazelor la distanta.

Forme clinice şi diagnostic diferential

Formele clinice la copil sunt rare şi reprezinta 25% din cancerele cervico-faciale
ale copilului. Diagnosticul este adesea tardiv pentru ca simptomatologia este
asemanatoare cu cea a hipertrofiei vegetatiilor adenoide.
Limfomul malign non-hodgkinian reprezinta 30% din localizarile tumorale ale
cavumului. Se manifesta prin adenopatii cerviclae inalte dar fara simptomatologie
dureroasa, fara paralizii de nervi cranieni, fara epistaxis

Diagnostic diferential
La adult poate fi vorba de un kist de cavum, relicva embrionara sau hipertrofie a
vegetatiilor adenoide. Localizarile nazo-faringiene ale TBC, sarcoidoza sau sifilis au
devenit rare.
La copil sau adolescent poate fi vorba de o hipertrofie adenoidiana sau de un
angiofibrom. Caracterul vascular al angiofibromului la endoscopie permite sa se
suspicioneze diagnosticul la un adolescent de sex masculin şi contra-indica formal
biopsia. RMN, va stabili diagnosticul care va fi confirmat prin arteriografie preoperatorie
care permite şi o embolizare a leziunii.

Tratament
Radioterapia: iradierea externa este cu atat mai eficace cu cat este vorba de o
forma histologica nediferentiata. Iradierea se adreseaza bazei craniului şi ariilor
ganglionare bilaterale cu o doza uzuala de 70 gray. Curieterapia poate fi utilizata in caz
de relicve tumorale.
Chirurgia: este numai cervicala ganglionara pentru o evidare ganglionara pe
relicve postcobaltoterapie
Chimioterapia poate fi propusa in anumite forme histologice (forme nediferentiate
cu adenopatii metastatice).

Indicatii
La adult radioterapia poate fi utilizata singura sau in asociere cu chimioterapia.
Tratamentul poate fi urmat de o evidare ganglionara in caz de recidiva gangkionara
cervicala.
La copil asocierea radio-chimioterapie este cea mai frecvent utilizata. In caz de
limfom malign non-hodgkidian, radioterapia externa este cel mai frecvent asociata cu
chimioterapaia in functie de tipul leziunilor şi datele bilantului de extensie.

97
Neoplasmul amigdalian

Fig. 75 Neoplasm amigdalian dr. – Colectia Clinicii ORL Constanta

Epidemiologie
Cancerele orofaringelui afecteaza cel mai frecvent sexul masculin (> 80%) care
asociaza alcoolul cu tutunul, varsta medie fiind cuprinsa intre 50-70 ani. Franta detine un
record in ceea ce priveste cancerele oro-faringelui, frecventa fiind mai mare in Nord, in
Bretania, Normandia, regiunea Parisiana şi in Alsacia. Aceste forme de cancer sunt rare
in tari ca Japonia sau Israel. Factorii de risc sunt dominati de tutun şi alcool. Daca tutunul
joaca un rol cancerigen demonstrat, alcoolul se pare ca are un rol iritativ la nivelul
mucoasei şi de agent cocarcinogen vis-a-vis de tutun. Este de notat ca tutunul şi alcoolul
nu se adauga unul cu altul ci se multiplica.
Igiena buco-dentara defectuoasa este o şi o consecinta a consumului de alcool şi
tutun dar constitue şi o cauza reala de cancer.
Factorii de intoxicatie profesionala nu au un rol demonstrat.
Anumite stari precanceroase ca de pilda placile de leucoplazie se adauga
factorilor favorizanti.

Semne clinice de debut:

Jena, dureri faringiene la deglutitia solidelor sau a salivei;
Otalgie izolata (otalgia cu timpan normal = suspiciune leziune orofaringe);
Adenopatie subdigastrica, este evocatoare de neoplazie atunci cand este dura,
regulata, indolora şi cu mobilitate diminuata;
Sialoragie;
Aspect de flegmon care nu reactioneaza la tratamentul clasic bine condus.

Examenul clinic comporta 2 etape:

I. Examenul oro-faringelui
Necesita 2 apasatoare de metal, oglinda laringiana, sursa de lumina şi manusi.
Inspectia este primul timp al examinarii şi permite un diagnostic de prezumtie.
Palparea este indispensabila pentru a aprecia infiltratia asociata şi eventuala
extensie la structurile vecine, cel mai frecvent baza de limba.
Cel mai adesea diagnosticul este evident in fata unei tumori ulcero-vegetanta sau
ulcero-infiltrante de dimensiuni mijlocii ocupand amigdala şi depasind unul sau cei doi
pilieri.

98
 Uneori diagnosticul este dificil de stabilit: in fata unui mic burjon amigdalian,
indurat la palpare şi sangerand la contact; in fata unei hipertrofii a unui pilier sau o zona
de infiltratie a polului superior amigdalian.
In toate cazurile trebuie sa notam, mobilitatea amigdalei, protractia limbii,
existenta unui trismus şi mobilitatea valului palatin, aceste semne permit aprecierea
infiltratiei in profunzime a tumorii.
Examenul ariilor ganglionare
Examenul trebuie facut pe regiuni şi bilateral. Prezenta unui ganglion suspect este
frecventa inca de la prima examinare (70% din cazuri). Acest ganglion are tipic sediul
sub-digastric, indurat mai mult sau mai putin mobil şi este unilateral. Sediul sub-maxilar
este mai putin frecvent (10-15%), şi se remarca foarte rar un ganglion contro-lateral.

2. Un bilant general care cuprinde:

Radiografia toracica (fata-profil) pentru diseminarile metastatice eventuale;
ECHO abdomen;
Scintigrafie osoasa;
Evaluarea starii generale clinic şi paraclinic in vederea unui tratament
(chimioterapie, chirurgie);
Clasificare TNM a pacientului.
Diagnostic diferential-se discuta inaintea rezultatelor HP:
tbc sau sancrul sifilitic(rare azi);
angina VINCENT;
ulceratie traumatica
un chist cazeos ulceratie trofica;
leucoplasie;
tumora parafaringiana – amigdala nu este invadata ci impinsa inauntru şi inainte

Anatomie patologica
Dupa ce am stabilit prezenta tumorii şi a extensiei loco-regionale, se trece la
biopsie pentru confirmarea caracterului malign. Biopsia se realizaeza sub AG care
cuprinde şi examinarea endoscopica a cailor aero-digestive superioare (CADS), examen
care permite confirmarea sediului, extensia tumorii şi cauta alte localizari la nivelul
CADS (esofagoscopia sistematica).
Carcinoamele malpighiene sau epidermoide bine diferentiate reprezinta varietatea
histologica cea mai frecvent a epitelioamelor amigdaliene.
Carcinoamele epidermoide putin diferentiate sunt foarte limfofile cu peste 80%
din ganglioni suspecti palpabili inca de la prima examinare, aceste forme sunt foarte
radiosensibile.

Bilantul unei tumori amigdaliene

Bilantul extensiei loco-regionale
In afara examenului clinic este necesar o radiografie a mandibulei
(ortopantomograma maxilara desfasurata) pentru a evidentia o extensie osoasa de
vecinatate.
Tomodensimetria sau RMN – pentru extensia profunda musculara perifaringiana
(peretele extern al amigdalei) şi la baza limbii sau prinderea altor arii ganglionare.

99
 Cautarea unei a 2-a localizari la nivelul CADS (caile aeriene şi digestive
superioare).

Tratamentul neoplasmului amigdalian

Radioterapia externa
Constituie tratamentul de electie. Se utilizeaza telecobaltoterapia in doze de 65-70
Gy pe intreaga loja sau pentru ariile ganglionare 50-65 Gy.
Se vor lua masuri de protectie a maduvei spinarii (risc de mielita) ingrijire dentara
inainte de tratament şi protectie cu Fluor a dintilor pe toatădurata vietii.
Tratament chirurgical
Exista 3 tipuri de abord chirurgical pentru exereza tumorala:
chirurgia pe cale bucala trebuie abandonata datorita riscului de exereza
insuficienta
buco-faringectomia-transmandibulara – prinde in monobloc, unghiul mandibulei,
muschii pterigoidien, loja amigdaliana şi se poate largi pentru baza limbii, val, pana la
comisura intermaxilara şi planseul posterior.
Se adauga evidarea ganglionara submaxilara, subdigastrica, supra omo-hioidiana.
Se asociaza o alimentatie pe sonda nazo-gastrica şi o traheotomie provizorie.
Chimioterapie
Cis platine şi 5 Fluoro-Uracil in asociatie, pre-operator sau pre-radioterapeutic.

Tumori maligne ale hipofaringelui

Se situeaza cu predilectie in sinusul piriform, apoi pe baza limbii, mai rar pe
peretii laterali sau posterior al faringelui.
Simptomele apar tardiv cu senzatie de corp strain apoi odinofagie cu disfagie.
Adenopatia este frecventa.
Diagnosticul se stabileste prin laringoscopie indirect sau directa, fibroscopie
faring-esofagiana, CT/RMN şi biopsie tumorala care certifica diagnosticul.
Tratamentul este chirurgical de extirpare a tumorii şi evidare ganglionara, deseori
imposibil de practicat datorita leziunilor cu grad mare de extensie loco-regionala.
Radioterapia şi citostaticele au efect paleativ.
Rezultatele sunt slabe.

100
LARINGOLOGIE
Laringele este un organ cu lumen reglabil, situat la extremitatea superioara a
traheei şi deschis spre hipofaringe. Laringele ca organ fonator lipseste la vertebratele
inferioare. Apare la vertebrate cu exceptia pestilor. La om capata cea mai perfecta
dezvoltare. La nivelul laringelui nu se produce decat sunetul fundamental (laringian),
vocea fiind rezultatul modificarilor pe care le sufera sunetul la trecerea prin diferitele
portiuni ale laringelui. Din modularea vocii la nivelul organelor situate deasupra
laringelui şi cu participarea limbii, a valului palatin şi buzelor, rezulta vorbirea articulate
specifica rasei umane.
Scopul principal al laringelui este de a acționa ca un sfincter conceput pentru a
proteja distal căile respiratorii de alimentele ingerate și salivă și pentru a reglementa
fluxul de aer în și din căile aeriene.
Laringele este, de asemenea, proiectat pentru a menține căile respiratorii
permeabile. Cartilajul cricoid este singurul inel cartilaginous complet ce susţine căile
respiratorii
În cele din urmă, funcția cea mai nouă filogenetic a laringelui este în producții
sunetului fundamental al vocii.
De asemenea, este cunoscut sub numele organul fonator, funcţie obţinută în urma
unor modificări speciale anatomice în timpul evoluției, care l-au făcut în stare să producă
sunetul fundamental al vocii. Într-adevăr, din punct de vedere fiziologic, este în esență un
sfincter cu funcție triplă:
se deschide în respirație;
în poziţie parțial închisă supapa permite modularea curenţilor de aer în fonație;
în poziţie închisă, protejează traheea și arboreal bronsic de aspiraţie alimetelor in
timpul deglutitie.

I. EMBRIOLOGIA LARINGELUI
Laringele este un organ sfincterian care separa calea digestiva de cea aeriana.
Pe masura inaintarii pe scara animal apare treptat şi scheletul cartilaginous ca
element de sustinere al musculaturii aparatului vocal.
Forma cea mai primitive s-a observant la unele amfibii la care scheletul laringian,
apare sub forma a doua plici cartilaginoase unite intre ele. Din acestea se dezvolta
cartilajele aritenoide şi apoi cricoidul. Cartilajul tiroid apare mai tarziu iar epiglora este
ultimul element anatomic care apare. Scheletul laringelui ia nastere din arcurile branhiale
prin modificari functionale treptate şi se dezvolta in stransa legatura cu osul hioid.
Cricoidul şi aritenoizii, provin din al VII-lea arc branhial, din care provin şi inelele
traheale.
Epiglota se formeaza din arcul IV, iar lamele tiroidiene din arcul IV şi V.
Ontogenetic, laringele apare sub forma unui jgheab ventral al intestinului
cephalic, care se transforma intr-un tub inchis şi se separa de tubul digestiv.
Intai apar aritenoizii apoi plicile ari-epiglotice, cricoidul şi tiroidul. Lumenul este
inchis printr-o membrana epiteliala care va dispare in luna a-II-a a vietii embrionare.
Corzile vocale şi cartilajele, incep sa se dezvolte la embrionul de 19mm (40 zile), iar la
embrionul de 50 mm, se gasesc toate elementele organului fonator uman.
La oul nascut, corzile vocale masoara 8-9mm, la 3 ani ajung la 13mm şi nu mai
cresc pana la pubertate.

101
 La sexul masculin in perioada pubertatii, laringele creste mai repede,
dezvoltandu-se complet in interval de 15-20 de luni, determinand concomitant şi
schimbarea vocii.
Tubul este căptușit cu endoderm din care se va dezvolta epiteliul respirator,
capătul cranian al tubului formează laringele și traheea. Iar cel caudal produce două
excrescențe laterale de la care va lua naştere arborele bronşic În special, laringele se
dezvoltă astfel:
supraglota din mugurele bucofaringian (al patrulea arc branhial), iar
glota și subglota din mugurele traheobronsic(al cincilea și al șaselea arc).
Acest fapt are un impact major în chirurgia oncologică, glota reprezintă o barieră
embriologica între caile superioare și inferioare de drenaj limfatic

II. ANATOMIE
Configuratie externã
Laringele este plasat în compartimentul visceral al gâtului, care corespunde
triunghiului anterior cervical delimitat de osul hioid sus, incizura sternala inferior și
marginile mediale ale mușchilor sternocleidomastoidieni in lateral. La adult, este situat pe
partea ventrală de la a patra pana la a șasea vertebră cervicală (de obicei mai mult cranial
la femei, și mai mult caudal la bărbați), în timp la copil de este poziționat cranial, ajunge
la a doua vertebră cervicală cu partea sa superioara doar la naștere. Posterior laringele
este separat de coloana vertebrală prin interpunerea oro-și hipofaringelui. Poziția a
acestui organ este influențată de mișcările capului și gâtului și, de asemenea de cele din
timpul deglutiției și fonației.
Laringele are forma unui trunchi de piramidã triunghiularã cu baza mare în sus şi
baza micã în jos, spre trahee. El prezintã trei fete şi trei margini: douã fete anterolaterale
şi o fatã posterioarã, o margine anterioarã şi douã margini posterioare.
Laringele este o structură susținută de un cadru format din cartilaje legate prin
membrane şi ligamente, căptușit cu mucoasa, suspendat de hioid şi mişcat de muschi
intralaringieni ce acţionează articulaţii, de asemenea este suspendat de muşchii extrinseci.

Anatomia descriptivă
Laringele este situat la capătul de sus al traheei; superior in dreptulul celei de-a
treia a vertebră cervicală iar inferior până la cea de-a șasea la bărbați, fiind ceva mai sus
situat la femei şi la copii. Dimensiunilor medii sunt-lungime, diametru transversal, și
diametrul anteroposterior-44mm, 43mmm, şi 36 mm. la bărbați și respectiv 36mm,
41mm, și 26 mm, la femei.
Există o diferență mică de mărime a laringelui la baieti și fete până la pubertate,
când diametrul antero-posterior la barbati aproape se dubleaza. Cadrul scheletic al
laringelui este format din cartilagii, care sunt conectate prin ligamente și membrane și
sunt deplasate una față de altul de muşchii intrindeci ascensionat de cei extrinseci. La
interior este căptușit cu o membrană mucoasă care o continuă pe cea a faringelui și jos se
continua cu cea a traheei.
Laringele infantil este în toate dimensiunile mai mic decât laringele adultului iar
lumenul este, prin urmare, disproporționat mai îngust. Este parte cea mai ingustă parte
este a căii respiratorii aflată la intersecția laringelui subglotic cu traheea. Un foarte ușor
edem de orice cauză duce poate produce astfel un obstacol foarte serios pentru respirație.

102
A. Cartilajele laringelui
Cartilajul tiroidian
Cartilajul tiroidian cu aspectul său de unghi diedru, de asemenea comparat cu un
scut, este cel mai lung dintre cartilajele laringiene și constă din două lame care se unesc
pe linia mediană, lăsand o incizură ușor palpabilă, incizura tiroidiană superioară. Unghiul
de fuziune al lamelelor este de aproximativ 90 de grade la bărbați și 120 de grade la
femei. La bărbati, proeminenţa anterioară dată de unirea mediană a lamelelor formează o
proiecție ușor palpabilă numită mărul lui Adam. Posterior, laminele sunt divergente și
marginea posterioară a fiecăreia este prelungit ca două procese numite, coarne superior și
cornul inferior.
Cornul superior este lung și îngust, curbe în sus, înapoi, și medial, se termină într-
o extremitate conică la care este atașat ligamentul tirohioidian lateral.
Cornul inferior este mai scurt și mai gros și se curbează în jos și medial, pentru
articularea cu cartilajul cricoid.
Pe suprafața exterioară a fiecărui lamine, se găseşte o linie oblică curbă în jos și
înainte, linie ce marchează atașamentele muschilor tirohioidieni, sternotiroidieni, mușchii
constrictori inferiori. Ligamentul tiroepiglotic se inseră pe linia mediană a incizurii
tiroidiene și chiar sub aceasta, ligamentele vestibulare, vocale și muşchii, tiroepiglotic și
mușchii vocali. Fuziunea dintre capetele anterioare ale celor două ligamentelor vocale
produce comisura anterioară, tendon, care are o importanță în răspândirea carcinoamelor.
Marginea superioară a fiecărei lamine permite atașares membranei tirohioidiană.
Membrana cricotiroidiană este atașata la marginea inferioară a cartilajului tiroidian.

Cartilajul cricoid
Cartilajul cricoid este singurul inel cartilaginos complet prezent în căile aeriene.
Formează partea inferioară a pereților laterali şi anterior și cea mai mare parte a
peretelui posterior al laringelui. Amintind de un inel cu pecete, aceasta cuprinde o lamină
patrulateră largă posterioară și un arc îngust anterior. În apropiere de intersecția arcului
cu pecetea se găseşte suprafaţa articulară pentru cornul inferior al cartilajului tiroidian.
Aceste articulații sunt de tip sinovial cu ligamente capsulare. Rotația cartilajului cricoid
pe cartilajul tiroidian poate avea loc în jurul unei axe care trece transversal prin
articulații. O creastă verticală pe linia mediană a plăcii este destinată inserţiei mușchiului
longitudinal al esofagului și produce o concavitate superficială pe fiecare parte pentru
originea posterioară a muşchiului cricoaritenoidian.

Cartilajele aritenoidiene
Cele două cartilaje aritenoidiene sunt plasate unul lângă celalalt la marginile
superioare și laterale ale pecetei cricoidului. Fiecare este în formă de piramidă cu trei fete
neregulate, cu o proiecție anterioară, procesul vocal, atașat la corzile vocale și cu o
proiecție laterală, procesul muscular, la care sunt atașaţi muşchii cricoaritenoid posterior
și lateral. Intre aceste doua procese suprafata antero-laterală, este neregulată și împărțită
în două fosete de o creastă ce pleacă de la apex. Foseta superioară triunghiulară serveşte
inserţiei ligamentului vestibular și cea inferioară muşchilor vocalis şi muschilor
cricoaritenoidieni laterali.

103
 Apex este curbat înapoi și medial și este aplatizat pentru articularea cu cartilajul
corniculat la care sunt atașate pliurile ariepiglotice. Suprafețele mediale sunt acoperite cu
mucoasă și formează lateral limita parţii intercartilaginoase spaţiului glotic.
Suprafața posterioară este acoperită în întregime de către fibrele musculare
transversal interaritenoidiene.
Baza este concavă și prezintă o suprafață netedă pentru articulare, cu o înclinaţie
către marginea superioară a pecetei cricoidului. Ligamentului capsular al acestei sinoviale
este lax, ca să permită atât rotaţii cât și glisări mediale și laterale.
Cartilajele corniculate și cuneiforme ??????
Epiglota
Epiglota este o foiţă subțire, de forma unei frunze, de cartilaj elastic care se
proiectează în sus în spatele limbii și corpul de osul hioid. Piciorul îngust este atașat prin
ligamentul tiroepiglotic de tiroid în unghiul diedru dintre lamele tiroidului, sub incizura
tiroidiană.
Partea largă superioară este îndreptată în sus și înapoi, și marginea superioară este
liberă.
Partile laterale ale epiglotei sunt atașate la cartilajele aritenoide prin repliurile
ariepiglotice ale mucoasei şi astfel împreună cu marginea liberă a epiglotei, formează
limita anterioară a vestibulului laringian. Pe faţa sa posterioară epiglota este concavă și
netedă, doar o mică proeminenţă centrală, tuberculul faringian, este prezentă în partea
inferioară.
Suprafaţa cartilajului este dantelata de o serie de gropi mici în care se găsesc
glandele mucoase. Suprafața anterioară a epiglotei este liberă și este acoperit cu mucoasă,
care se reflectă de la partea faringiană a limbii și peretele lateral al faringelui, formând un
pliu glosoepiglotic median și două repliuri glosoepiglotice laterale. Depresiunea formată
pe fiecare parte a repliului glosoepiglotic median se numeşte valeculă.
Un ligament elastic, ligamentul hipoepiglotic, ce conectează partea inferioară a
epiglotei la osul hioid din față duce la formarea unui spațiu între epiglotă și membrana
tirohioidiană ocupat cu țesut gras și numit spațiul preepiglotic.
Epiglotă nu este dezvoltată funcțional la om astfel că respirația, deglutiția, și
fonația pot avea loc aproape în mod normal, chiar dacă aceasta a fost distrusă. La nou-
născuți și sugari, epiglota este în formă de omega, această epiglotă înrulată strâns
seamănă cu cea a mamiferelor acvatice și este mai adecvată pentru funcția sa de protejare
a trecerii aerului nazotraheal în timpul alăptării.

Fig. 76 Cartilajele laringelui

B. Ligamentele extrinseci conectează cartilajele la osul hioid și la trahee.

104
1. Membrana tirohioidiană se întinde între marginea superioară a tiroidului și faţa
posterioară a corpului și cornului mare al osului hioid. Membrana este compusă din țesut
fibroelastic și este consolidată anterior de tesut fibros condensat numit ligamentul median
tirohioidian. Marginea posterioară, este întinsă pentru a forma ligamentul tirohioidian
lateral care leagă vârfurile coarnelor superioare ale cartilajului tiroid la capetele
posterioare ale coarnelor mari ale osului hioid.
2. Ligamentul cricotraheal uneste marginea inferioară a cartilajului cricoidian cu primul
inel traheal.
3. Ligamentul hipoepiglotic conectează epiglota la partea din spate a corpului osului
hioid.

C. Ligamentele intrinseci conectează cartilajele între ele și împreună consolidează

capsulele articulațiilor intercartilaginoase și formează membrana fibroelastică, care se
află sub mucoasa laringelui și creează un schelet intern.
Membrana fibroelastică este împărțită într-o parte superioară și uma inferioară de catre
ventriculul laringian. Cea superioară numită membrană patrulateră se extinde între
marginea epiglotei și cartilajul aritenoidian. Marginea superioară formează suportul
repliului ariepiglotic; marginea inferioară este îngroșată pentru a forma ligamentul
vestibular care sta la baza structurii benzii vestibulare.

Fig. 77 Sectiune frontala prin laringe

Partea inferioară este tot o membrană groasă, care conține multe fibre elastice,
denumită în mod obișnuit ligament cricovocal, cricotiroidian sau, cu un termen mai liber,
conus elasticus. Este atașat inferior la marginea de sus a cricoidului și sus este întins între
proeminența laringiena a tiroidului anterior şi apofiza vocală a aritenoidului posterior.
Marginea superioară a membranei este ligamentul vocal sau coarda vocală adevărată.

D. Muschii laringelui pot fi împărțiti în extrinseci, care atașează laringele la structurile

vecine și mențin poziția laringelui și intrinseci, care deplasează diferitele cartilaje ale
laringelui și reglează proprietățile mecanice ale corzilor vocale.
1. Muschii extrinseci pot fi împărțiti după poziţia faţă de os hioid în muschi subhioidieni
și suprahioidieni. Muschii infrahioidieni includ tirohioidianul, sternohioidianul
sternohioidianul şi omohioidianulEste posibil ca cel mai important rol al acestor muschi

105
este de a se opune ridicării laringelui de către muşchii suprahioidieni timpul contracției
ridicătorilor; coborârea laringelui, după ascensiune se datorează recului elastic al traheei.
Muschii suprahioidieni se insera pe linia milohioidiana a mandibulei și se opresc pe
rafeul median și fibrele posterioare ajung la osul hioid pentru a-l ridica și trage anterior,
m.geniohioidian, stilohioidian, digastric, stilofaringian, Palatofaringeu., salpingofaringeu

2. Muschii intrinseci sunt de mare importanță în reglementarea proprietăților mecanice a

corzilor vocale, pentru că controlează poziția și forma a corzilor vocale, ci și elasticitatea
și vâscozitatea fiecărui strat al corzii vocale. Musculatura intrinsecã a laringelui
realizeazã o unitate functionalã şi serveste functiilor laringelui (sfincterianã, fonatorie).
Aceştia pot fi împărțiţi în:
cei care deschid și închid glota și anume cricoaritenoidianul posterior,
cricoaritenoidianul lateral şi aritenoidianul transvers și oblic;
cei care controlează tensiunea corzilor vocale, respectiv tiroaritenoidianul
(muşchiul vocal) și cricotiroidianul și
cei care modifica forma vestibulului laringelui. anume ariepiglotic și tiroepiglotic.
Cu excepția interaritenoidianului, toţi aceşti muşchi sunt pereche.

Fig. 78 Musculatura intrinseca a laringelui

a. Cricoaritenoidianul lateral se inseră superior pe partea laterală a arcului cricoidului şi

apoi pe procesul muscular al aritenoidului, realizand adducție şi rotirea aritenoidului spre
medial –astfel întreaga coardă vocală este alungită, subțiată, coborâtă, medializată.
Marginea corzii vocale devine ascuțită și toate straturi sunt pasiv rigidizate.
b. Cricoaritenoidianul posterior este singurul muşchi ce deschide glota, se inseră pe
suprafața inferioară și medială posterioară a pecetei apoi pe procesul musculară al
aritenoidului. Fibrele sale superioare sunt aproape orizontale în timp ce fibrele sale
laterale sunt aproape verticale. Acțiunea orizontală rotește arytenoizii
și deplasează procesele musculare unul față de altul, astfel le separă şi produce abducţia
corzilor vocale.
Acțiunea verticală (fibre laterale) trage aritenoizii în jos de pe cartilajul cricoid,
separându-i astfel unul de celălalt. Aceste acțiuni au loc simultan, cu toate că la om există
o mai mare proporție de mișcare verticală, deschizând astfel glota în formă de V.

106
Cricoaritenoidianul posterior face abducţie și ridică vârful procesul vocal al cartilajului
arytenoid și, prin urmare, întrega coardă vocal devine deosebit de alungită și subțire,
marginea ei este rotunjită și toate straturile sunt rigidizate pasiv.
c. Muşchii interaritenoizi cuprind un muşchi nepereche aritenoidianul transversal și
muşchii pereche aritenoidieni oblici. d. Muşchiul aritenoidian transversal se inseră pe
procesul muscular și pe marginea exterioară a unui aritenoid și trece la structurile
similare de pe cealalt e. Muşchiul aritenoidian oblic se află superficial faţă de muşchiul
aritenoidian transversal și trece de la procesul muscular al unui cartilaj aritenoid la vârful
celuilalt, şi reciproc. O parte din fibrele trec în jurul vârfului aritenoidului și sunt
prelungite în repliul ariepiglotic ori ca muschi ariepiglotic care acţioneaza destul de slab
asupra vestibulului de admisie laringian.
f.Muschiul interaritenoidian face adducția corzii vocale în principal la partea
cartilaginoasă asrfel controlează poziția ei, dar nu –i afectează în mod semnificativ
proprietăţile sale mecanice.
g. Muşchiul tiroaritenoidian (muşchiul vocalis) se întinde de la proeminența tiroidianiană
și ligamentul cricotiroidian la procesul vocal al aritenoidului și suprafață anterolaterală
corpului cartilajului. Fiecare mușchi este sub forma unei pături largi, care se află lateral și
deasupra marginii libere a ligamentul cricovocal.
Partea inferioară a mușchiului este mai groasă și formează o parte distinctă numit
mușchiul vocalis, care face adducția corzii vocale, mai ales la partea membranoasă.
Acesta coboară, scurtează, și ingroaşă coarda vocală făcând şi marginea ei să fie mai
rotunjită. Corpul (strat muscular) al corzii vocale este înțepenit în mod activ, dar straturile
de acoperire și de tranziție sunt pasiv slăbite. Un număr considerabil de fibre ale
tiroaritenoidianului sunt prelungite în pliul ariepiglotic, unele continuă spre marginea
epiglotei ca muşchi tiroepiglotic care tinde să se extindă vestibulul laringelui trăgând ușor
în afară repliul ariepiglotic. Ocazional, un foarte fin muşchi este prezent-tiroarytenoidian
superior, care se află pe suprafața laterală a masei principale a tiroaritenoidianului și se
extinde oblic de unghiul cartilajului tiroidian la procesul muscular al cartilajului
aritenoidian.
h. Muschiul cricotiroidian este singurul muşchi intrinsec laringian, care se află în afara
scheletului cartilaginos. Are formă de evantai și se inseră cu un capăt pe suprafața laterală
a arcului anterior al cartilajului cricoidian. Fibrele sale se despart înapoi în două grupuri.
Cele inferioare, oblice trec înapoi și lateral până la marginea anterioară a cornului inferior
al cartilajului tiroidian, iar cele anterioare, drepte urcă la partea posterioară a marginii
inferioare a cartilajului tiroid.
Acțiunea mușchiului cricotiroidian este de a întinde corzile 0vocale prin creșterea
distanței dintre unghiul de cartilajului tiroidian și aritenoizi. Când cricoaritenoidienii se
contractă corzile vocale sunt aduse în linie între comisura anterioară și
ligamentul posterior cricoaritenoidian și anume poziția paramediană. Coarda vocală este
coborâtă, întinsă, alungită, și subțiată. Marginea corzii vocale devine ascuțită și toate
straturile sunt rigidizate pasiv.
E. Histologia corzilor vocale:
Histologic coarda vocala conține 5 straturi:
Stratul 1: epitelial scuamos, foarte subțire și ajută să dețină forma corzii vocale. Acest
strat nu conține glande mucoase

107
Stratul 2: strat superfical de lamina propria. Acesta este compus din fibrele libere și
matrice. În limbajul clinic, este, de asemenea, menționată ca spațiul lui Reinke ce conține
fibre elastice şi de colagen și oferă cea mai puțin mică la vibrații. Integritatea acestui strat
este vitală pentru funcția fonatorie.
Stratul 3: Este stratul intermediar din lamina propria, conține o concentrație mai mare de
fibre elastice şi de colagen în comparație cu strat 2. Acest strat este îngroșat la comisurile
anterioară și posterioară ale corzilor vocale. Aceste regiuni îngroșate sunt cunoscute ca
macula flava. Aceste structuri oferă protecție la faldurile vocale la daune mecanice.
Stratul 4: Este stratul profund al laminei propria cu o colecție densă de fibre elastice şi de
colagen. Acest strat, împreună cu stratul intermediar constituie ligamentul vocal.
Ligamentul vocal este considerat a fi cel mai porțiunea superioară a conusului elasticus
conus (ligament cricotiroidian). O parte din fibrele de colagen prezente aici pătrund în
mușchiul vocalis.
Stratul 5: este format de vocalis musculare. Fibrele din această mușchi merg paralel cu
direcția pliului vocal. La partea anterioară a pliului vocal se află o masă de collagen-
tendonul comisurii anterioare sau ligamentul lui de Broyle, atașat la pericondrul intern
tiroidian.
F. Configuratia internã (endolaringele)
Cavitatea endolaringelui poate fi comparată cu două pilnii unite la virfuri sau cu o
clepsidră. Zona virfurilor este mai ingusta datorita prezentei corzilor vocale şi a benzilor
ventriculare (falsele corzi vocale), care proemina in cavitatea laringelui. Pilniile se
lărgesc in sus spre aditusul laringian şi in jos spre trahee. Benzile ventriculare şi corzile
vocale impart canalul laringian in 3 etaje: superior (etajul supraglotic), mijlociu (etajul
glotic) şi inferior (etajul subglotic).

Fig. 79 Aspectul intern şi pe sectiune al laringelui

a) Etajul superior sau supraglotic are forma unei pâlnii şi i se descriu patru pereti:
peretele anterior, format din epiglotã
peretele posterior, care corespunde incizurii interaritenoidiene
peretii laterali, constituiti din fata medianã a plicilor aritenoepiglotice și fata
superomedialã a benzilor ventriculare.

108
Etajul supraglotic este reprezentat de epilaringe şi vestibul laringian, care, impreuna,
formeaza aditusul laringelui. Epilaringele este alcatuit din fata laringiană a epiglotei,
repliul ariepiglotic şi aritenoizi. Vestibulul se compune din piciorul epiglotei, benzile
ventriculare şi ventriculii lui Morgagni, pina la marginea superioara a corzilor vocale.
Benzile ventriculare sau falsele corzi vocale sunt formate de proeminenţa determinată de
mucoasă la nivelul ligamentului vestibular.
Vestibulul laringian este o cavitate ovalară, care se intinde de la orificiul superior al
laringelui (aditusul laringian) până la nivelul corzilor vocale şi cuprinde aditusul, benzile
ventriculare şi ventriculii Morgagni. Aditusul reprezinta orificiul larg de comunicare
faringo-laringiana, prin care trece aerul in respiratie. Are o forma ovalară cu axul mare
antero-posterior şi oblic de sus in jos, fiind delimitat astfel:
Anterior: marginea superioara a epiglotei. Intre aceasta (situată posterior) şi bază
limbii (situate anterior) se gaseste o fanta transversala cu trei plici sagitale ale
mucoasei (plicile gloso-epiglotice)ce leaga fata anterioara a epiglotei de baza limbii,
una mediana şi doua laterale, intre ele delimitindu-se fosetele gloso-epiglotice sau
valeculele. De la epiglotă pleaca spre peretele lateral al faringelui plicile faringo-
epiglotice.
Posterior: aditusul este delimitat de cartilajele aritenoide şi corniculate, intre
aritenoizi delimitindu-se incizura interaritenoidiană.
Lateral: aditusul este delimitat de plicile ariepiglotice, doua plici mucoase ce
unesc aritenoizii cu epiglota. .

Fig. 80 Etajele laringelui

Benzile ventriculare (plici vestibulare sau false corzi vocale) sunt doua benzi cu directie
antero-posterioara, situate deasupra corzilor vocale, intinse intre unghiul cartilajului tiroid
şi fata antero-laterala a cartilajelor aritenoide. Prezinta o margine laterala aderenta de
plica ariepiglotică cu care se continuă şi o margine medială liberă spre cavitatea
laringelui ce delimiteaza cu cea de parte opusa un spatiu triunghiular cu baza posterior,
denumit fanta vestibulara.
Intre plicile vestibulare (superior) şi corzile vocale (inferior) se delimiteaza ventriculul
laringian Morgagni, spatiu ingust cu directie antero-posterioara ce comunica cu glota prin

109
spatiul delimitat de marginile mediale ale respectivelor plici. Fiind plin cu aer, intervine
in modelarea timbrului vocal.
b) Etajul mijlociu sau glotic prezintã o portiune medianã, numitã glota şi douã prelungiri
laterale, numite ventricoli laringieni. Glota este cuprinsã între marginile libere ale
corzilor vocale şi apofizele vocale ale cartilajelor aritenoide. Glota este compusã din douã
segmente: glota membranoasã sau vocalã şi glota cartilaginoasã sau respiratorie.
Ventricolii laringieni sau Morgagni se dezvoltã între corzile vocale şi benzile
ventriculare. Corzile vocale sunt repliuri musculo-ligamentare cu directie antero-
posterioara ce contin ligamentul tiroaritenoidian inferior şi fasciculul intern al muschiului
tiroaritenoidian.
c) Etajul inferior sau subglotic, localizat sub corzile vocale şi circumscris de cartilajul
cricoid, are forma unei pâlnii ce se lãrgeste de sus în jos şi se continuã cu traheea, tine de
la terminarea etajului glotic pina la marginea inferioara a cartilajului cricoid. Subglota
este formata dintr-o membrană fibro-elastica ce uneste marginea superioara a cricoidului
de marginea inferioara a tiroidului, mai bine individualizata anterior şi care formeaza
conul elastic. Cavitatea laringiana este captusita de o mucoasa ce este formata din epiteliu
şi corion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat, la nivelul corzilor vocale, pe
marginea liberă a benzilor ventriculare, in spatiul interaritenoidian, pe partea superioară a
fetei laringiene a epiglotei şi cilindric ciliat in rest. Trecerea dintre cele doua forme de
epiteliu se face treptat, la nivelul zonelor de tranzitie, unde celula pavimentoasă devine
cilindrică, apoi cilindric-ciliată. Iritatia mecanică sau inflamatorie a mucoasei laringiene
favorizează metaplazia epiteliului cilindric ciliat în epiteliu pavimentos. Pe
toatăintinderea ligamentului vocal există un spatiu virtual între ligament şi mucoasa –
spatial decolabil al lui Reinke – ceea ce explica predominanta edemului glotic la acest
nivel.

Fig. 81 Aspectul laringelui vazut prin laringoscopie

110
 Fig. 82 Vascularizatia laringelui
G. Vascularizatia laringelui
Arterele laringelui sunt în numãr de trei în fiecare parte:
artera laringianã superioarã,
artera laringianã inferioarã şi
artera laringianã posterioarã.
Supraglota este vascularizată de artera laringiană superioară, ramură a arterei
carotide externe, în timp ce etajul subglotic este irigat de artera laringiană inferioară, ram
al trunchiului tirocervical, ram al arterei subclaviculară. Venele laringelui urmeazã
traiectul arterelor corespunzãtoare. Drenajul venos se face superior, prin vena tiroidiană
superioară, către vena jugulară internă şi inferior prin vena tiroidiană inferioară, spre
trunchiul brahiocefalic.
Limfaticele laringelui îsi au originea în reteaua limfaticã a mucoasei laringelui.
Reteaua limfaticã este foarte redusã la nivelul etajului glotic ºi foarte bogatã la nivelul
etajului supraglotic şi subglotic. Glota constituie o bariera embriologica intre teritoriile
limfatice supra-şi subglotice. Astfel, coarda vocală nu are practic capilare limfatice. Rare
vase limfatice se intilnesc la jonctiunea fibro-musculară. Etajul supraglotic are in schimb
o bogată reţea limfatică. Caile limfatice supraglotice, alcatuite pe mai multe straturi,
converg spre insertia anterioara a repliului ariepiglotic şi ies din laringe de-a lungul
pediculului laringeu superior. Exista la nivelul liniei mediane anastomoze orizontale ce
explică prezenta metastazelor bilaterale sau controlaterale. Reteaua subglotică nu este la
fel de densă ca cea supraglotică, dar invazia metastatica se face prin intermediul
ganglionilor pre-şi paratraheali. De asemenea, este importantă şi posibilitatea drenajului
mediastinal. In final, limfa va ajunge în ganglionii jugulo-carotidieni.

111
 Fig. 83 Vascularizatia şi inervatia laringelui
H. Inervatia laringelui
Nervii laringelui provin din ramurile nervului vag (X) şi contin atât fibre
somatomotorii şi somatosenzitive, cât şi filete vegetative.
a) Nervii laringieni superiori se împart fiecare în douã ramuri, internã şi externã. Ramura
internã se distribuie la mucoasa etajului supraglotic şi la portiunea superioarã a santului
faringolaringian. Ramura externã se distribuie la mucoasa etajului subglotic şi inerveazã
muschiul cricotiroidian.
b) Nervii laringieni inferiori (recurenti) inerveazã motor toti muschii laringelui cu
exceptia cricotiroidianului. Una din ramuri se anastomozeazã cu un filet din laringeul
superior şi formeazã ansa lui Galien, care emite filete senzitive pentru mucoasa pãrtii
superioare a laringelui.

III. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

Din punct de vedere funcţional laringele participă la realizarea a trei funcţii
fundamentale: deglutiţia, respiraţia şi fonaţia. În respiraţie laringele este cale respiratorie,
iar în fonaţie este şi emiţător de sunete în timpul expirul

III. 1. Functia respiratorie

1. Controlul SNC al mișcărilor respiratorii ale laringelui este de natură duală: centre
medulare controlează mișcările respiratorii involuntare, și centre de corticale superioare
controlează pe cele voluntare.

112
2. Fiecare dintre aceste centre poate trece peste celălalt, dacă este necesar; o persoană îşi
poate ține respirația în mod voluntar, dar cum acumulează CO2, intervin centri de control
centrali şi medulare ca urmare a unui proces coordonat involuntar.
3. Deschiderea glotei are loc cu explozii ritmice în activitatea în RLN. Deschiderea glotei
o fracțiune de secundă este suficientă ca aerul să fie atras în plămâni prin coborârea
diafragmei.
4. Faza inspiratorie duce la contracția mușchiului cricotiroidian (adductor al corzilor
vocale și tensor izotonic), ceea ce crește diametrul AP al glotei.
5. Plămânii și laringele se pot influenţa reciproc printr-un mecanism extrem de rafinat de
feedback neurologic-laringe poate acționa ca un sistem de rupere in timpul expirului prin
capacitatea sa de a modifica instantaneu deschiderea glotei.
6. Variațiile ratei respiratorii în principal se fac prin schimbarea duratei fazei de expirație,
mai degrabă decât de inspirație. Aceste schimbări reflexe sunt declansate de receptorii de
presiune din plamani, traheea subglotică și laringe. Receptorii din periferia plămânului
influențează în primul rând diafragma glotei în timpul respirației.
Laringele, ca segment al cãilor respiratorii, permite circulatia aerului prin fanta
gloticã, dupã cum urmeazã: în respiratia obiºnuitã, trecerea aerului are loc prin portiunea
intercartilaginoasã a fantei glotice (glota respiratorie), iar în inspiratia forţatã, fanta
gloticã este deschisã la maximum, prin abductia ligamentelor vocale.

III. 2. Functia fonatorie

Este functia socialã a laringelui. Ontogenetic, a apãrut tardiv, dezvoltatã paralel cu
evolutia sistemului nervos central. Constituie elementul de bazã al vietii de relatie şi
progresului social.
În mecanismele fonaţiei contribuţia laringelui este esenţială şi se manifestă prin
implicarea sa majoră la producerea şi prelucrarea sunetelor emise. Aceste contribuţii se
realizează de către laringe datorită:
asigurării împreună cu plămânii a fluxului de aer fonator şi direcţionarea acestuia;
generării sunetelor;
participării la fenomenul de rezonanţă a sunetelor;
participării la articularea sunetelor emise.
Participarea laringelui are loc în grade variabile în fenomenele fonatorii
enumerate mai sus şi anume, totală în primele două aspecte menţionate şi parţială în
ultimele. În producerea coloanei de aer fonatorii, plămânii asigură în expir un flux de aer
cu amplitudinea necesară şi suficientă învingerii rezistenţei opuse de corzile vocale mai
mult sau mai puţin apropiate. Corzile vocale sunt mobilizate adecvat ca poziţie şi
tensiune (gradele de apropiere sau depărtare a corzilor vocale) de către aparatul muscular
fonator care ajustează astfel înălţimea şi tonul sunetelor emise. Generarea sunetelor este
dată de vibraţia marginii interne a fiecărei corzi vocale, orice modificare a acestora
ducând la alterarea producerii vocii şi calităţilor ei.
Articularea cuvintelor şi rezonanţa constituie procesele imediat următoare emisiei
sunetelor, ele având loc începând chiar din laringe, continuând cu faringele şi
finalizându-se în cavitatea orală cu participarea majoră a limbii, palatului, obrajilor şi
muşchilor acestora, cavităţilor nazale şi sinusurilor maxilare. Aparatul fonator reprezintă
un sistem funcţional complex ale cărui elemente, după cum se va vedea în continuare,

113
conlucrează sinergic temporo-spaţial pentru realizarea sunetelor sub coordonare corticală,
conform unui program elaborat şi engramat prin exerciţiu.
Rolul corzilor vocale nu este pur şi simplu numai pasiv, dat de mişcări (vibraţii)
mai mari ale acestora în plan orizontal de apropiere-depărtare (pe o distanţă de 4 mm) şi
mai mici în plan vertical (pe o distanţă de 0, 2-0, 5 mm) la trecerea coloanei de aer în
expir, aşa cum s-a considerat pînă nu demult conform teoriei lui Helmholtz, ci ele au şi o
componentă de participare activă, aşa cum au demonstrat numeroase investigaţii
laborioase relativ recente, bazate pe măsurători imagistice în dinamică, completate cu
cercetări de histologie funcţională şi de metabolism anaerob/aerob ale corzilor vocale.
Descărcările de potenţiale de acţiune ajung simultan la muşchii corzilor vocale,
deşi nervul recurent stâng este mai lung cu 10 cm decât cel drept (valori medii : 42, 4
cm/stg faţă de 31, 7 cm/dr) întrucât fibrele axonale motorii stângi au şi un calibru mai
mare cu 0, 0019 mm decât cele aflate în nervul recurent drept (cîştigînd prin viteză la
nervul mai gros, ceea ce pierd prin lungimea mai mare a aceluiaşi nerv, asemănător cu
ceea ce se întîmplă la cablurile electrice conductoare). Faptul este consecinţa unei
adaptări a structurii la funcţie prin apariţia şi exerciţiul vorbirii (la indivizii muţi calibrul
axonilor stânga-dreapta este acelaşi). Impulsurile nervoase recurenţiale adaptează
mărimea fantei glotice, intensitatea tonusului muscular a corzilor vocale şi concordanţa
(homoritmia) celor două mărimi între ele. La pubertate, schimbarea vocii se datorează
dublării lungimii corzilor vocale la sexul masculin (la sexul feminin numai cu 30%) sub
influenţa modificărilor hormonale.
Fiecărei corzi vocale îi corespund doi muşchi vocali, muşchiul arivocal şi
muşchiul tirovocal, ambii prezentând o activitate tonică de bază, peste care se suprapun
contracţiile generate de impulsurile plecate de la centrul cortical al vorbirii. În respiraţia
obişnuită corzile vocale stau depărtate, atât în inspir cât şi în expir. În schimb, în cursul
fonaţiei dacă presiunea în expir a aerului subglotic este suficientă, prin deschiderile şi
închiderile ritmate ale glotei (care lasă să treacă coloana de aer cu diferite viteze)
combinate cu contracţiile active ale corzilor vocale, are loc producerea sunetelor.
Explicaţiile privind modul în care se elaborează sunetele au cunoscut de-a lungul
timpului diferite variante.
Teoria neuro-cronaxică susţine că frecvenţa vibraţiei corzilor vocale este
determinată de cronaxia nervului recurent ce le inervează. Fiecare vibraţie izolată a
corzilor vocale la trecerea coloanei de aer s-ar datora unui impuls sosit prin nervii
recurenţi laringeali, iar centrul acustic cerebral reglează viteza vibraţiei acestora.
Teoria mio-elastică consideră că atunci cînd corzile vocale sunt apropiate şi în
condiţiile în care este aplicată în expir asupra lor o presiune a aerului în spaţiul subglotic,
corzile rămîn închise pînă cînd această presiune în creştere reuşeşte să le separe permiţînd
coloanei de aer să iasă. Ieşirea aerului reduce presiunea aplicată asupra corzilor, implicit
tensiunea musculară a muşchilor vocali şi revenirea în poziţie apropiată a corzilor vocale
datorită elasticităţii acestora şi împingerii lor de către muşchii relaxaţi. În faţa revenirii
obstacolului, presiunea subglotică creşte din nou, corzile vocale sunt împinse pînă la o
noă separare şi întreg ciclul se repetă.
Teoria aero-dinamică se bazează pe legea energiei fluidelor a lui Bernoulli
referitoare la curgerea fluidelor incompresibile în regim laminar şi anume: presiunea
totală într-un fluid perfect aflat în curgere staţionară este constantă de-a lungul unei linii
de curent (cîteva aplicaţii practice: pulverizatorul, sonda de presiune, tubul Pitot, tubul

114
Venturi, zborul avionului). Mecanismul de producere al sunetelor a fost comparat mai
demult de Husson (1962) cu cel care are loc la sirenă. În mod asemănător acesteia,
coloana de aer trecând prin orificiul glotic uşor întredeschis /îngustat vibrează în
segmentul faringo-oral (în timp ce cartilajele aritenoide sunt în poziţie fixă datorită
contracţiei muşchilor interaritenoizi). Vibraţiile se transmit în aerul din mediul
înconjurător unde se vor propaga sub formă de unde acustice. În timpul trecerii prin glotă
a coloanei de aer are loc un efect de împingere-tragere („push-pull effect”) asupra
corzilor vocale, ceea ce induce o oscilaţie auto-întreţinută a acestora. Împingerea corzilor
vocale are loc în timpul deschiderii glotei (glotă convergentă) în timp ce tragerea lor are
loc în timpul închiderii glotei (glotă divergentă). În timpul închiderii glotei fluxul de aer
este întrerupt pînă cînd presiunea în creştere a aerului adunat subglotic separă la un
moment dat corzile din nou, fluxul de aer îşi reia pasajul şi ciclul se repetă. Dacă corzile
vocale sunt complet relaxate, iar cartilajele aritenoide separate permit maximul fluxului
de aer, corzile nu vibrează. Cantitatea de aer care trece prin orificiul glotic este limitată
de durata deschiderii glotei, apropierea corzilor vocale producând strangulaţii (gîtuiri,
fragmentări) ale coloanei de aer, dându-i acesteia un caracter de curgere laminar-
intermitentă.
Sub aspect neuro-fiziologic, limbajul presupune două categorii de mecanisme:
mecanisme centrale situate la nivel cortical, responsabile de dimensiunile de
conţinut ale comunicării (stabilirea ideilor ce urmează a fi transmise, interpretarea
mesajelor receptate etc. );
mecanisme periferice, responsabile de aspectele executive, legate de forma pe
care o îmbracă un mesaj.
Dacă restrângem nivelul de analiză doar asupra limbajului oral, mecanismele
periferice specifice rezidă în următoarele componente:
componenta energetică: aparatul respirator şi sistemul muscular aferent acestuia
(diafragma şi muşchii intercostali);
componenta generatoare: laringele;
componenta articulatorie şi de rezonanţă: buzele, dinţii, limba, palatul dur, vălul
palatin, cavitatea bucală şi cea nazală per ansamblu.
Astfel, fluxul emisiilor sonore are la bază aerul expirat cu ajutorul plămânilor şi a
musculaturii aferente (componenta energetică) trece prin laringe determinând vibraţia
acestuia. În acest mod se produce un sunet brut, ce poate fi modulat doar în materie de
înalţime şi intensitate, însă fără a fi purtătorul unor mesaje specifice (componenta
generatoare). Laringele este cel care dă timbrul vocii specific fiecărei persoane.
Următorul segment care intră în uz este cel articulator, în care, cu aportul limbii, al
buzelor şi dinţilor (componenta articulatorie), sunetul brut capătă forme specifice,
distincte şi inteligibile, articulate în silabe şi cuvinte cu sens. În fine, sunetul odată
obţinut rezonează în cavitatea bucală, respectiv cea nazală (componenta de rezonanţă).
Orice deficienţă sau funcţionare defectuoasă la nivelul unuia dintre mecanismele
periferice enumerate îşi pune amprenta asupra calităţii şi clarităţii emisiilor orale,
afectând implicit caracterul inteligibil al celor spuse.
Modificările specifice ale sunetelor laringiene date de pavilionul faringo-oral
privesc formarea vocalelor şi consoanelor. Aşa după cum este bine cunoscut, sunetele
vocii umane sunt constituite fonetic din vocale şi consoane.
Vocea are urmãtoarele caractere:

115
Intensitatea, care este proportionalã cu presiunea aerului din trahee şi cu amplitudinea
vibratiilor corzilor vocale.
Înãltimea sau tonul este dependent atât de frecventa vibratiilor corzilor vocale, cât şi de
lungimea, grosimea şi forma lor. Tonurile, care pot fi emise, variazã dupã vârstã şi sex.
Timbrul vocii este determinat de cutia de rezonantã şi de structura aparatului vocal. Se
modificã cu pozitia laringelui, deosebindu-se registrul grav sau de torace, superior sau de
cap şi mijlociu

III. 3. Functia sfincterianã-de protecţie (apărare) a căilor aeriene inferioare.

Se adauga ca mecanism de protectie suplimentar reflexului de tuse, protejând
cãile aeriene inferioare faţã de pãtrunderea corpilor strãini. Se produce prin ridicarea şi
ascunderea laringelui sub baza limbii în timpul deglutitiei;şi prin actiunea muschilor
adductori ai laringelui care închid glota şi vestibulul laringian oprirea reflexă a respiratiei;
contractarea repliurilor ariepiglotice, a benzilor ventriculare şi a corzilor vocale (rol
sfincterian); acoperirea partiala a vestibulului laringian de către epiglota., astfel cã
alimentele trec prin pãrtile laterale spre esofag.
Funcția primară a laringelui este de protejare a căilor respiratorii inferioare de
intrarea de lichide și produse alimentare în timpul deglutiţiei, vărsatului, și tusei.
Mecanismul celor trei sfinctere se referă la cele trei nivele de protecție din
laringe:
a. Repliurile ariepiglotice nu realizează o închidere valvulară adevărată, dar
închiderea musculară simplă pentru efectul lor de a se apropia în timpul deglutiţiei,
deturnează lichidele și alimentele departe de tractul respirator și înspre sinusurile
piriforme și esofag. -din cauza mărimii şi mişcărilor largi ale acestor falduri la intrarea
laringelui de închidere la acest nivel servește unei funcții importante de protecție
împotriva pătrunderii corpilor străini ingeraţi şi vomaţi.
b. Benzile ventriculare –funcționează ca nişte supape pentru a preveni ieșirea de
aer din trahee dar ajută şi în funcția de expectoraţie, de aceea funcţia de expectoraţie a
laringelui rămâne neatinsă în paralizia laringiană bilaterală închiderea – pasivă doar a
benzilor ventriculare pare esențială pentru producția de tuse eficientă.
c. Adevăratele corzile vocale au rolul primar de protecţie a căilor respiratorii (cel
mai semnificativ împotriva aspirației). -sunt capabile de a împiedica pătrunderea de aer,
să reziste presiunii de mai sus (funcție de protecție). Această acțiune valvulară este
implicată atunci când este depășită în declanşarea spasmului laringian –ca un vârf de
presiune brușcă la ventilația cu presiune pozitivă care serveşte doar pentru a sigila în
continuare glota.
Închiderea lor în manevra Valsalva-permite laringelui să reziste forțelor
expiratorii foarte puternice care rezultă din presiunile intratoracice mari. -această
manevră este importantă în defecaţie, naştere deoarece presiunea este transmisă din
cavitatea abdominală și, de asemenea, servește pentru a stabiliza torace în timpul ridicării
în braţe a unor greutăţi mari.

III. 4. Functia de tuse şi expectoratie

Aceasta se produce prin închiderea glotei, cresterea presiunii intratoracice şi apoi
expulzarea bruscã a aerului care, îndepãrtând corzile vocale, antreneazã în afarã şi
secretiile din trahee.

116
III. 5. Functia reflexa
Datorita bogatei sale inervatii, laringele este sediul unor reflexe vago-vagale.
Iritatia mecanica sau chimica a endolaringelui poate declansa aritmie, bradicardie, stop
cardiac. Reflexul vagal este foarte puternic la fumatori şi poate fi blocat cu atropină.
Reflexul de închidere a glotei închidere laringiană reflexă este produsă de contracția
rapidă a mușchiului tiroaritenoidian ca răspuns la stimularea nervului laringeu superior.
Stimuli senzoriali, alţii decât cei ce provoacă uzual stimularea directă a nervul
laringeu superior sunt de asemenea capabili să provoace acest reflex. Exemple ale
acestora includ stimularea tuturor nervilor cranieni de aferenţe majore și senzoriale și
spinale somatice. Susceptibilitatea acestui răspuns reflex la astfel de excitație senzorială
diversă este ică insistând asupra modului primitiv în protecția căilor respiratorii printr-o
mare varietate de stimuli nocivi.
Laringospasmul
a. exagerarea reflexului fiziologic laringian de închidere a glotei-puternic și
prelungit.
b. menținut mult dincolo de încetarea iritaţiei mucoasei.
c. cel mai probabil e să apară atunci când pacientul este în sau în curs de intubatie
endotraheală şi este foarte bine oxigenat și sub anestezie foarte ușoară.
d. apneea obstructivă produs poate provoca moartea prin hipoxie acută și
hipercapnie.
e. laringospasmul este inhibat prin: creşterea pCO2 arterial, scăderea pO2 arterial,
presiune intratoracică pozitivă, și faza de inspirație a respirației.
f. cele mai frecvente cauze sunt inhalaţie de iritante, manipularea tractului
superior aerodigestiv, organisme străine, mucus sau sânge în pătrunse în glotă.
Tusea reflexă
a. prin tuse se elimină mucusul şi materiile străine din plămâni și deci ajută la
menținerea permeabilității alveolelor pulmonare.
b. poate fi voluntară, dar cel mai adesea apare ca răspuns la stimularea
receptorilor din laringe sau din tractul respirator inferior.
c. are trei faze: inspiratorie-inspirație rapidă și profundă; închidere compresiune-
strânsă glotei și activarea puternică a muschilor expirator; expulsivă-laringe se
deschide larg și o ieșire bruscă a aerului în intervalul de 6-10 l / sec.
Reflexul de apnee
a. senzori chimici și termici pot irita limitat zona supraglotică, și apnee poate
apărea ca raspuns la stimuli nocivi (fum de tigară, amoniac, etc), diverse produse
chimice.
b. acest reflex de apnee ca răspuns la stimularea laringiană probabil a evoluat
pentru împiedica aspirarea materialului stimulator în căile respiratorii inferioare.
c. Apa este cunoscută că poate iniția acest reflex mai ales la sugari
d. la adulti conștienţi, răspunsul pătrunderea apei în laringe este o tuse puternică.
Cu toate acestea, la sugari, aceasta poate duce la apnee.
e. reflexele laringiene au fost implicate în patogeneza sindromului morții subite
infantile deoarece reflexele trec printr-un proces de maturizare in copilărie.
f. acest reflex poate fi utilizat într-o manieră terapeutică în tratamentul crupului în
care inhalarea de picaturi de apă sub formă de aerosoli poate duce la încetinirea

117
 respiratorie cu creșterea concomitentă a volumului-un efect benefic în obstrucția
parțială a căilor aeriene superioare.
Reflexele circulatorii
a. stimularea laringelui poate produce modificări ale ritmului cardiac și ale
tensiunii arteriale
b. acest efect este cel mai evident în timpul inducerii anesteziei și poate avea loc
în condiții naturale, cum ar fi apneea de somn obstructivă.
c. rezultatul direct de stimulare laringiană asupra tensiunii arteriale este de
hipertensiune arterială, dar în cazul în care stimularea laringiană produce
bradicardie semnificativă de stimulare vagală, hipotensiune arterială poate să
apară în mod indirect.
d. calea aferentă pentru acesta este nervul laringeu superior și secționarea acestui
nerv desființează răspunsul cardiovascular la stimularea laringelui și stimularea
lui efectivă afectează frecvenţa şi tensiunea arterial
e. efectul de stimulare a nervului laringeu superior este modulat de nivelurile
sanguine de CO2, deoarece supresia se observă în timpul hipocapniei.

III. 6 .Functia de fixare toracicã

Închiderea glotei şi cresterea presiunii intratoracice în urma unui inspir profund asigurã
rigiditatea necesarã pentru ca membrele superioare care executã un efort fizic mai mare
sã gãseascã un sprijin eficient. Are loc prin inchiderea glutei, blocarea reflexa a
sistemului respirator, rigidizarea cutiei toracice, coborârea diafragmului, ceea ce face
posibilă desfasurarea actului de defecaţie, de micţiune, expulzia fătului în timpul naşterii
şi desfăsurarea unor activităţi fizice intense ca sapatul sau ridicarea de greutati.

III. 7. Functia laringelui în circulatia sângelui

Constã în asigurarea variatiilor de presiune endotoracice cu efect de pompã.

IV. SINDROAMELE LARINGELUI

IV. 1. Sindromul fonator
Este caracterizat de o modificare patologică a sunetului fundamental emis de
corzile vocale, cu aparitia disfoniei sau a raguselii. Disfonia poate avea un caracter
permanent sau intermitent, conditionata de afectiuni acute sau cronice laringiene de
pareze sau paralizii ale corzilor vocale, posttraumatic dupa arsuri locale, corpi straini,
tumori benigne sau maligne, malformatii. Disfonia poate prezenta cateva caracteristici
reprezentate de fonastenie (oboseala la vorbit), rezastenie (oboseala la cintat). Mai rar se
poate intâlni afonia (pierderea completa a tonalitatii vocale), care poate fi functionala (in
cadrul crizei isterice), sau obiectiva(in cadrul paraliziei recurentiale bilaterale in
abductie).
Vocea bitonala este caracteristica paraliziilor recurentiala unilaterale. Disfonia
poate avea un caracter tranzitoriu la varsta pubertatii şi se numeste mutatia vocii sau
vocea eunucoida.
Disfonia este perturbarea sunetului fundamental emis de laringe. Se poate
manifesta sub mai multe forme:

118
 Fonastenia sau oboseala vocii vorbite apare dupã eforturi vocale minime, fiind
consecinta unei miozite a muschiului vocal, dupã laringite netratate sau suprasolicitãri
fonatorii.
Rãguseala este cea mai frecventã, vocea având un sunet aspru, crepitant, este
neclarã şi insonorã. Apare la bolnavi cu laringite acute şi cronice, traumatisme, tumori,
paralizii ale corzilor vocale. În cancerul de laringe este lemnoasã, durã şi progresivã.
Afonia este pierderea completã a tonalitãtii vocale şi apare în diferite laringopatii,
inclusiv în cursul paraliziilor adductorilor corzilor vocale.
Diplofonia sau vocea bitonalã apare în paraliziile monolaterale ale corzilor vocale.
Vocea eunucoidã este caracteristicã pentru tineri în perioada pubertãtii.

IV. 2. Sindromul senzitiv

Include urmatoarele tipuri de manifestari clinice:
Hiperestezia mucoasei faringiene aparute in cadrul afectiunilor acute faringo-
laringiene, sau dupa aspiratia de gaze sau vapori toxici; de asemenea la persoane cu
nevroze abuziv fobice sau cancerofobice.
Anestezia laringelui are repercursiuni asupra potentialului de aparare local;
favorizeaza patrunderea corpilor straini in caile respiratorii inferioare. Apar secundar
unele boli reumatologice. Poate sa apara secundar unor boli neurologice sau in
leziunile atrofice ale mucoasei.
Paresteziile pot fi secundare inflamatiilor acute sau cronice de la nivel faringo-
laringian, aparute adesea pe un fond nevrotic. Se manifesta sub forma senzatilor de
constrictie sau arsuri locale, senzatia de corp strain.
Durerea laringiana prezinta o intensitate variabila in functie de gradul leziunilor.
Ea poate sa apara in inflamatiile acute posttraumatice, dupa arsuri, in cadrul tumorilor
maligne sau in leziunile de tip neurologic. Ea se accentueaza in cursul deglutitiei şi
prin palparea laringelui poate iradia spre regiunea otica (otalgie reflexa)
STRIDORUL este definit ca un sunet strident cauzat de fluxul de aer turbulent în
căilor respiratorii superioare obstructionate de o anumita cauză. Aceasta este o situație de
urgență ce impune asigurarea libertaţii căilor respiratorii cât mai repede, în scopul de a
salva pacientul de la moarte prin asfixie.
Clasificarea stridorului:
stridor inspirator-în caz de obstrucție a căilor aeriene de la corzile vocale in sus
expirator vocal-în caz de obstrucție la nivelul bronhiilor (astm bronșic )
stridor bifasic-prezent în ambii timpi respirator inspirator și expirator, cauzat de
obstrucție traheală (Traheomalacia este un exemplu clasic, corpi străini flotanţi in
trahee )
Cauzele de stridor la sugari şi adulti sunt diferite și variable şi pot fi clasificate în:
Cauze laringiene
Cauze-congenitale – produc stridor la sugari şi includ:
Laringe infantil, imatur din pct de vedere neurologic-care cauzează
laringomalacie
Glotă palmată / stenoză subglotică-inel cricoidian deformat
Laringomalacie
Congenitală-chist, hemangiom,
Tumori –Includ ambele tipuri, benigne și maligne.

119
 Papilomatoza – difuză a copilululși papilomul hiperketatozic al adultului.
Papiloamele la copil sunt multiple la adult localizarea este unica.
Papilloma juvenilă are o rată ridicată de recurență în timp ce papiloamele la
adulți după îndepărtare nu sunt cunoscute de a se repeta.
Chisturile-acestea sunt benigne şi pot creşte foarte mult prin hipersecreţie
Tumorile maligne care implica laringele provoacă stridor datorită următoarelor
cauze
Obstrucția culoarului respirator
Paralizia ambelor corzile vocale
Fixitatea ambilor aritenoizi
Edem laringian neoplazic sau radioindus –radiomucită.
Cauze inflamatorii
Acestea produc brutal acuze
Laringita acuta subglotică edematoasă
Difteria – crupul difteric produs de pseudomembrana ce obstruează glota
dar şi toxina prin invazie paralizează nervii cranieni
Angioedemul allergic Quincke-medicamentos, alimente, venin de viespe,
albine, etc
Traheobronşita acută membranoasă crustoasă-copii, influenza
Cauze neurologice - Paralizii recurenţiale bilaterală:
Traumatisme
Traume externe
Iatrogen-intubaţia prelungită
-intervenţii chirurgicale-endoscopice-sinechie comisurală anterioară, laser
CO2
-laringectomii parţiale, traheostomia sus situată la cricoid, inelul I tracheal
Agenţi caustici, fizici
Aspirarea de vapori fierbinţi, de acizi, ingestia de sodă caustică,
Radioterapia
IV. 3. Dispneea laringiană
Sindrom major şi grav, constã în perturbarea functiei respiratorii a laringelui, în
sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza fiind de naturã laringianã.
Acest sindrom este denumit şi insuficientã respiratorie de tip obstructiv superior
laringian.
Cauze:
Malformaţii laringiene (glota palmatã, chiste juxtalaringiene, stenoze subglotice)
Corpi strãini laringieni
Traumatismele laringelui şi sechelele acestora (fracturi cu prãbusire, hematoame,
arsuri, stenoze)
Inflamatii acute (laringita acutã edematoasã, subgloticã, crupul difteric etc. )
Tumori benigne (papiloame, polipi mari) sau maligne (cancerul laringelui)
Tulburãri neuromotorii (paralizia recurentialã bilateralã în adductie, spasmele
laringelui)
Inflamatii acute virotice şi microbiene care intereseaza zona laringiana, insotite de
edem subglotic (la copil), supraglotic (la adult).

120
 Laringite cronice specifice cu caracter deformant şi stenozant (TBC, SCLEROM,
LUES).
Edemele QUINQUE, alergice sau postendoscopice.
Semnele clinice se pot instala acut sau cronic:
Semnele majore (prezente la toate cazurile):
BRADIPNEE inspiratorie;APNEE
COBORÂREA laringelui in inspira;
TIRAJ suprasternal şi supraclavicular;
Semnele minore
TIRAJUL intercostal, subcostal, substernal;
DISFONIE şi tuse iritativa;
CORNAJUL SAU STRIDORUL reprezentat de zgomotul produs in inspiratie
prin trecerea aerului prin zona stenozata;
staza venoasa cervicofaciala;
pozitia capului in extensie;
silentium auscultator la bazele pulmonare;
puls paradoxal KUSSMAULL (inversarea aritmiei respiratorii);
Evolutie
Faza compensatã, când bolnavul este agitat şi speriat, dar coloratia tegumentelor
şi mucoaselor este normalã.
Faza decompensatã se poate instala în orice moment. Debutul decompensãrii este
anuntat de hipercapnie (tegumente roze, calde, vasodilatatie perifericã, cresterea
presiunii partiale a CO2) şi apoi de anoxie (cianozã). Respiratia devine tahipneicã şi
superficialã, apare somnolentã, tahicardie şi moartea prin asfixie mecanicã.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul trebuie efectuat rapid în orice conditii. Când este posibil, se pune şi
diagnosticul etiologic şi se stabileste gradul de compensare (prin examene biochimice
sanguine).
Tratamentul
îndepãrtarea cauzei (când etiologia este cunoscutã şi când este posibil) sau
tratament etiologic
oxigenoterapie
sedative care nu deprimã centrul respirator
intubatie oro-sau nazotrahealã
traheostomie clasicã sau de extremã urgentã, dupã situatie
Traheostomia
Este interventia chirurgicala care creeaza un orificiu in peretele anterior al traheei
cervicale, in care se introduce canula traheala.
Scopul interventiei il constituie realizarea unei derivatii respiratorii atunci cand
respiratia nu se mjai poate realiza prin laringe.
Simplu de executat pe cadavru, aceasta intervcentie este cu atat mai dificila, cu
cat varsta pacientului este mai mica si dispneea este mai grava.
In tari ca Franta, interventia este curent realizata de medicul generalist.
Traheostomia poate fi executata de necesitate, de urgenta sau extrema urgenta.
Indicatiile traheostomiei:
1. – dispneea acuta sau cronica de cauza laringiana

121
 2. – timp pregatitor sau complementar in interventiile chirurgicale pe laringe
3. – diminuarea spatiului mort respirator in afectiuni pulmonare grave si cand
este necesara respiratia asistata pe timp mai indelungat (pneumonii grave,
tetanos, intoxicatii cu barbiturice, plagi toracice grave)
Dupa locul unde se practica deschiderea traheei, deosebim:
- Traheostomie superioara (deasupra istmului glandei tiroide)
- Traheostomie mijlocie (transistmica)
- Traheostomie inferioara (subistmica)
Notiuni anatomice si repere
Regiunea anatomica este delimitata de proeminenta cartilajului tiroid, furculita
sternala si muschii sternocleidomastoidieni.
Un punct important de orientare pentru chirurg il constituie inelul cridoidian.
Structurile anatomice succesive sunt: pielea, muschiului platisma, tesutul celular
subcutanat, apoi fascia cervicala superficiala care, prin dedublare formeaza teaca
muschilor sternocleidomastoidieni.
Pe un plan mai profund, fascia cervicala mijlocie inveleste muschii subhioidieni,
care la acest nivel sunt reprezentati de muschii sternohioidian si sternotiroidian.
Pe marginea lor interna, coboara venele jugulare anterioare.
Inapoia muschilor se afla istmul glandei tiroide asezat transversal peste inelul
cridoidian si primele inele traheale.
Traheea cervicala are dimensiuni variabile, in functi de pozitia capului, fiind
maxima cu capul in extensie.
Pe masura ce coboara spre torace, traheea se departeaza de planurile superficiale.
La copil un timus hipertrofiat se interpune intra trahee si muchii sternhioidieni.
Tehnica
Anestezia este locala strat cu strat, cu xilinba 0,5-1%, iar la bolnavii comatosi nu
este necesara.
Nu se vor administra opiacee, care deprima centrul respirator.
Operatorul se aseaza in dreapta bolnavului, cu ajutorul in stanga.
Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu capul in extensie si avand sub omoplati
un sul sau un sac de nisip.
Un ajutor va tine capul bolnavului, pe care il flecteaza, atunci cand dispneea se
accentueaza.
Se dezinfecteaza regiunea cervicala anterioara cu tinctura de iod sau alcool iodat
si se izoleaza zona operatorie cu campuri sterile.
Instrumentarul necesar
Bisturiu, foarfeci chirurgicale, pense anatomice si chirurgicale, 6-10 pense
hemostatice, sonda canelata, departatoare FARABEUF, 2 pense PEAN lungi pentru
istmul tiroidian, departator LABORDE, catgut, ata chirurgicala, ace curbe de sutura, port-
ac, seringa si ace de seringa, canula traheala, comprese, mese, xilina 1 si 2 sau 4%.
Operatorul prinde laringele intre police si mediusul mainii stangi, iar indexul
fixeaza creasta cartilajului tiroid.
Incizia se face exact pe linia mediana, pe o lungime de cel putin 6-7 cm, incepand
de deasupra cricoidului si pana la furculita sternala.
Se descopera fascia cervicala superficiala, care se va inciza pe sonda canelata.
Se patrunde intre muschii subhioidieni, care se departeaza lateral.

122
 Se pune in evidenta ligamentul care uneste tiroida cu primul inel traheal si se
sectioneaza.
Se decoleaza apoi istmul glandei tiroide si se sectioneaza vertical, intre doua
pense.
Se elibereaza traheea si se introduc printre doua inele traheala 3-4 cmc de xilina 2
sau 4%.
Apoi se incizeaza inelele traheale 2 si 3 si se introduce departatorul LABORDE,
care departeaza marginile inciziei traheale.
Se va asigura hemostaza perfecta prin ligatura vaselor pensate, se leaga istmul
tiroidian cu fir transfixiant.
Se introduce canula in trahee, se fixeaza cu o mesa si se leaga bine in jurul
gatului.
Pentru a evita emfizemul subcutan, nu se va face sutura completa a plagii
cervicale.
La nevoie, se leaga la piele si peretele traheal cu fire separate.
Sub canula se va introduce un dreptunghi de tifon si un sotulet d eplastic.
Postoperator canula interioara se va scoate si se va curata ori de cate ori este
nevoie, pentru a evita obstructia lumenului sau cu secretiile bronsice, care vor fi aspirate
perioadic.
Bolnavul va fi pansat si i se va schimba canula zilnic.
Dupa permeabilizarea cailor respiratorii, canula se indeparteaza definitiv, iar
orificiul se inchide de obicei in mod spontan.
Decanularea poate fi urmata, mai ales la copii, de accese de sufocare, care obliga
recanularea.
Accidente si complicatii
- Hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a celor tiroidiene
- Incizarea inelului cricoidian sau incizarea laterala a peretelui traheal, care
ingreuneaza canularea sau favorizeaza iesirea canulei din trahee
- Emfizem mediastinal, cand se intarzie deschiderea traheei
- Embolie gazoasa (venele cervicale nu au valve si aspira aer, cand sunt
deschise)
- Stop respirator in momentul deschiderii traheei
- Foarte rar se poate leza peretele posterior al traheei cu deschiderea esofagului.
Acest incident se produce mai ales la sugar
Post operator, infectia plagii si bronsita fibrinoasa sunt cele mai frecvente
complicatii.
Mai rar emfizemul, jemoragia, mediastinita.
Stenozele traheale- complicatii tardive, pot ridica probleme grele de tratament.
Traheostomia de extreme urgenta
Se practica atunci cand nu exista conditii de a executa traheostomia clasica (lipsa
de instrumentar, ajutorare, cunostinte chirurgicale), sau cand nu avem timp pentru a
executa tehnica descrisa, bolnavul fiind deja in stop respirator.
Se mai numeste laringotomia intercricoitiroidiana sau coniotomia (se sectioneaza
ligamentul coniccricotiroidian).
Constituie un gest salvator imediat cu riscuri imediate mai mici (sangerarea este
redusa), dar cu repercusiuni ceva mai mari functionale(disfonii, stenoze).

123
 Interventia consta in incizia verticala, dar mai usor orizontala a membranei
cricotiroidiene cu bisturiul, care strabate o data toate planurile pana in lumenul laringelui,
sub corzile vocale.
Membrana cricotiroidiana se palpeaza ca o depresiune situata imediat sub muchia
cartilajului tiroid si deasupra proeminentei, mai discrete, a cricoidului.
Se departeaza cu degetul sau cu o pensa cele doua cartilagii si se introduce o
canula sau orice tub cu peretele destul de ferm pentru a nu fi deformat prin presiunea
cartilagiilor.
Bolnavul va fi transportat de urgenta la spital, unde se va practica traheostomia
clasica, cea de extrema urgenta trebuind sa fie suturata.

IV. 4. TUSEA poate fi seaca sau uscata in laringitele acute (debutul), in laringitele
cronice hipertrofice, in laringitele cronice atrofice. Tusea poate fi umeda, productiva in
laringo-traheo-bronhico acute sau cronice. Tusea poate fi latratoare in laringitele
edematoare subglotice, virotice sau difterice, tuse chintoase in tusea convulsiva.
Tusea provocatã de afectiunile laringiene poate fi uscatã (laringite, hiperestezie) sau
umedã (laringotraheobronsitã). Tusea lãtrãtoare se constatã în laringita subgloticã.

V. MALFORMATIILE LARINGELUI
Malformatiile laringelui pot fi congenitale sau dobândite.
Malformatiile congenitale apar de la nastere sau pe parcursul primelor luni de
viatã, iar cele dobândite sunt secundare unor traumatisme sau boli, urmate de sechele

124
anatomice. Cele mai frecvente malformatii congenitale ale laringelui şi care produc
tulburãri respiratorii sunt: laringomalacia, chistul laringian, paralizia corzilor vocale,
diafragmul laringian, despicãtura laringotraheoesofagianã, stenozã subgloticã şi
hemangioamele subglotice.

V. 1 MALFORMATIILE CONGENITALE
Malformatiile epiglotei pot fi reprezentate de epiglota bifidă sau divizată in doua
părţi egale, epiglota in omega, în potcoavă sau poate fi absent, pot favoriza stridorul
laringian congenital.
Lipsa de coalescenta a lamelor cartilagiului tiroid, însoţită adesea de malpoziţia
corzilor vocale
Glota palmată-diafragm dispus între corzile vocale, in zona comisurii anterioare
sau a jumătăţii anterioare a glotei.
Ageneziile laringo-traheo-bronhice sunt letale
Diastema laringo-traheo-esofagiană-defect de dezvoltare a septului aerodigestiv,
care favorizează bronhopneumonia de aspiratie.
Hipertrofia unilaterala aritenoidiana şi corzi vocale supranumerare
Laringoptoza caracterizata printr-o coborare excesiva a laringelui şi contactul
cricoidului cu manubriul sternal.
Laringomalacia, numita şi stridor congenital,
Chistele cordale, valeculare şi chistele din plicile ariteno-epiglotice,
Hemangiom subglotic.
Stenoză subglotică
Sindromul tipatului de pisica ('Crie du chat') determinat de o anomalie
cromozomiala
Laringocelul este o herniere a mucoasei laringiene de la nivelul ventriculului
Morgagni, cu o dezvoltare progresivă sub influenta presiunii aeriene endolaringiene.
Laringocelul poate fi intern, dezvoltat in plica ariteno-epiglotică, extern, cand pătrunde
prin membrana tiro-hioidiană şi apare laterocervical. Laringocelul mai poate fi mixt, şi
are un continut hidro sau mucos şi se poate superinfecta şi fistuliza. Tratamentul este
chirurgical la toate cazurile.
Hemangiomul subglotic – este o tumorã vascularã congenitalã, localizatã cel mai
frecvent în portiunea posterioarã a laringelui subglotic, care produce stridor bifazic,
episoade repetate de crup şi rãguseala inconstantã. Simptomatologia clinicã se agraveazã
în cursul infectiei cãilor respiratorii superioare.
Fetele sunt mult mai frecvent afectate decât bãietii şi manifestãrile clinice apar, în
general, dupã mai multe luni de viatã. Aproximativ 50% din pacientii cu hemangiom
subglotic au unul sau mai multe hemangioame cutanate.
Examenul radiologic poate evidentia îngustarea asimetricã a regiunii subglotice,
însã diagnosticul se stabileste prin laringoscopie direct. Bronhoscopia rigidă este necesară
în diagnosticarea unui hemangiom subglotic. Leziunea este de obicei situată
posterolateral în submucoasa subglotei. Poate fi unilaterală sau bilaterală, sau poate fi
situată în trahee superioară. Leziunea este de culoare roz-albastru, brun, și ușor
compresibilă

125
 Sindromul PHACES (posterior fosa malformatii cerebrale, hemangioame,
anomalii cardiace și coarctație de aortă, anomalii ale ochilor, cu sau fără fisuri sternale)
este o tulburare care trebuie exclusă
Tratament
Observația este suficientă, de obicei, pentru leziuni mici, care nu provoacă
obstrucție semnificativă a căilor respiratorii. Traheotomia este de obicei necesară pentru a
asigura libertatea căilor respiratorii pentru leziunile ce regresează spontan, de obicei,
până la vârsta de 5 ani. Injectie cu steroizi în hemangioamele mici sau mijlocii pot
precipita involuția secundar pentru suprimarea stimulării cu estradiol a leziunii și a
creşterii reactiei la vasoconstrictoare.
Alte tehnici descrise includ ablatie laser CO2, crioterapie, interferon intralezional
sau injectare agenţi sclerozanţi și steroizi sistemici. Dintre aceste tehnici, ablatia
endoscopică cu laser este cel mai frecvent de succes pentru tratamentul leziunilor mici
unilaterale. Ablatia leziunilor circumferențiale intr-o singura sesiune de tratament ar
trebui să fie descurajată, deoarece acest lucru poate duce la stenoza subglotică. Iradiere
cu fascicul extern are o rată de succes de 93% la vindecarea hemangioamelor subglotice
dar nu este folosit astăzi, din cauza riscului crescut de cancer tiroidian. Hemangiomul
poate să reapară, în anumite cazuri, în care leziunea se extinde dincolo de limitele
submucoasei și necesită interventie chirurgicală pe cale externă sau embolizare. Mulți
autori sugerează utilizarea de Propranolol ca un tratament de prima linie in
hemangioamele subglotice atunci când intervenția este necesară.
Stenoza subgloticã congenitalã – regiunea subgloticã, ce cuprinde 2–3 mm sub
corzile vocale, este locul de predilectie al stenozei congenitale.
Stenoza subgloticã congenitalã se localizeazã pe locul trei între malformatiile
congenitale ale laringelui. Un lumen mai mic de 3, 5 mm în diametru, la un nou-nãscut
fãrã antecedente de intubatie trahealã sau traumatism laringian, se considerã ca stenozã
subgloticã congenitalã.
Malformatia poate apare când cricoidul are un diametru mic sau când este
pozitionat excentric, comprimând secundar lumenul subglotic.
Prezentare clinică
Manifestările de stenoza subglotică congenitală apar de obicei în primele luni de
viaţă. Stenoza nu este de obicei evidentă până când copilul nu dezvoltă un proces
inflamator acut, care ingustează subglota. Prezentarea clinică a unui copil în aceste
perioade nu diferă de cea a laringotraheobronşitei infecțioase (crup). Stridorul bifazic, cu
sau fără simptome de detresă respiratorie este cel mai frecvent simptom de prezentare.
Copilul poate avea o tuse seacă, dar strigătul este de obicei normal. Suspectăm o stenoza
subglotică congenitală, atunci când aceste simptome sunt recurente sau dacă sunt
prelungite dincolo de durata normală a adecţiunii infecțioase (1-3 d).
Diagnosticul de certitudine se stabileste prin radiografii şi endoscopie rigidă.
Tratament
Cele mai multe cazuri de stenoză subglotică congenitală se rezolvă spontan, odată
cu creșterea copilului. Poate fi necesară intubarea endotraheală și traheotomie la pacienţii
care au compromise semnificativ căile respiratorii. Cei mai multi copii care au nevoie de
traheotomie poate fi decanulat de vârstă 3-4 ani, atunci când spațiul subglottic lărgește.
Ablația laser are un rol limitat în gestionarea stenozei subglotice congenitale și
este de obicei rezervată pentru leziunile moi mai puțin de 5 mm grosime.

126
Laringotraheoplastia este rezervată pentru cazurile severe de stenoză subglotică care nu
au putut fi decanulaţi.
Diafragmele congenitale laringiene (congenital webs) – Diafragmele congenitale
se pot întâlni la orice nivel al laringelui. Cel mai frecvent se localizeazã la nivelul glotei
ca o bandã ce se extinde peste o parte (membrană-glotă palmată) sau peste tot (atrezie) la
nivelul glotei. De obicei, cele mai afectate sunt cele 2/3 anterioare ale laringelui (glotei)
deși ele pot să apară în spaţiul interaritenoidian posterior sau în zona subgloticăsau
supraglotică.

Fig. 84 Glota palmata şi sectionarea endoscopica a acesteia

Simptomele clinice sunt prezente de la nastere variind de la disfonie ușoară până

la obstrucție semnificativă a căilor respiratorii, în funcție de mărime. O treime din copii
au asociate anomalii ale tractului respirator, stenoză subglotică cel mai frecventă-detresa
respiratorie este disproporționată. Tratamentul de preferat este rezectie cu laser de straturi
subțiri anterioare cu aplicarea mitomicina C și plasarea de stent silastic timp de 3
săptămâni.
Atrezia congenitală laringiană este una din cele mai rare și mai grave anomalii
congenitale ale laringelui.
Atrezia laringiană se manifestă ca o obstrucție acută a căilor respiratorii la nou-
născut cu detresa respiratorie severă, cu incapacitate de a inhala aer sau strigăt. Fără de
gestionare a căilor respiratorii imediat cu o traheotomie (intubare este nereușită), moartea
este iminentă. Prezența polihidramniosului poate conduce la diagnosticul prenatal de
atrezie laringian, În cazul în care se anticipează diagnosticul, se evită pensarea cordonului
ombilical până la traheotomie. Diagnosticul de atrezie laringiană se pune endoscopic
după securizarea căilor respiratorii cu un tub de traheotomie.
Laringomalacia este cea mai frecventă anomalie congenitală a laringelui,
reprezentând 60% din toate. Copiii de sex masculin sunt afectaţi de două ori mai frecvent
faţă de cei de sex feminin. Cauza exactă a tuturor cazurilor de laringomalacie nu este
cunoscută. Teorii diverse includ imaturitate sau dezvoltare deficitară a structurilor
cartilaginoase, refluxul gastroesofagian, și imaturitatea controlului neuromuscular.
Sindromul warfarina fetal (FWS), este o afectiune rară care rezultă din ingerarea
maternă de warfarină și a fost asociat cu diverse anomalii congenitale, inclusiv
laringomalacie.
Cele mai frecvente simptome includ respirație zgomotoasă-stridor inspirator, care
este mai accentuat în poziția culcat pe spate, hrănire și agitație și diminuat de extinderea
gât și poziție. Fonația este caracteristic normală. Simptomele sunt de obicei absente la
naștere, încep în primele săptămâni de viață, crește pe parcursul mai multor luni, şi se

127
rezolvă după 18-24 luni de viată. Mai puțin frecvent, copilul poate avea dificultăți de
hrănire; dar nu este evolutiv, detresa respiratorie și cianoza sunt rare.
La examinare, copilul cu laringomalacie este, de obicei, în intervalul normal de
creștere, apare sănătos și nu prezintă semne de detresă respiratorie (lărgirea aripilor
nazale, tiraj supraclavicular sau intercostal cianoză). Strigătul este normal și puternic.,
concluziile examinării sunt de obicei normale. Endoscopia flexibilă pot dezvălui mai
multe anomalii caracteristice:
Alungirea și extensia laterală a epiglotei (înrulată în formă de omega), care cade
posterior în inspirație (a se vedea imaginea de mai jos) laringomalacie:
Aritenoizi voluminoşi redundanţi care prolabează anteromedial în inspirație,
aspirarea în glotă a repliurilor ariepiglotice (şi cartilajelor cuneiforme) în inspirație
Expirul duce la expulzarea acestor structuri supraglotice cu eliberarea fluxului de aer.
Corzile vocale, au structura şi functia normală la pacientii cu laringomalacie
Laringomalacia și sdr de apnee în somn pot coexista.
Cele mai multe cazuri de laringomalacie pot fi gestionate prin observație,
tratamentul bolii de reflux gastroesofagian (GERD), cu regim alimentar, măsuri de
poziționare și medicamente.
Management chirurgical este indicat în cazuri rare, dacă dezvolta complicaţii
respiratorii. Epiglotoplastia cu laser CO2 sau cu microdebridere elimină din excesul de
ţesut al repliurilor ariepiglotice bilateral, micşorarea epiglota, eliminarea cartilajelor
corniculate și cuneiforme și eliminarea mucoasei aritenoidiene redundante ceea ce
lărgește orificiul laringian.
Complicațiile rare includ pectus excavates, cianoză, apnee, hipertensiune
pulmonară, insuficienta cardiacă dreaptă, afecțiuni neurologice, mandibulă hipoplazică,
stenoză subglotică mai mare de 35%,
Paralizia corzilor vocale – ca frecventã, este a doua malformatie congenitalã a
laringelui. Poate fi uni-sau bilateralã. Pacientii cu paralizie bilateralã de corzi vocale
prezintã în mod obisnuit fenomene de insuficientã respiratorie acutã, care necesitã
intubatie de urgentã şi ulterior traheostomie.
Cel mai frecvent, corzile vocale sunt imobilizate în pozitie paramedianã, abductia
în inspir fiind compromisã.

Etiologia și patogeneză
Paralizia corzilor vocale este de obicei idiopatică. În anumite cazuri, se poate
produce secundar imaturității neuromusculare centrale. Paralizia poate apărea, de
asemenea, din cauza leziunilor sistemului nervos central, inclusiv malformație Arnold-
Chiari, paralizie cerebrală, hidrocefalie, mielomeningocel, spina bifida, hipoxie, sau
hemoragie.
Trauma la naștere care produce elongarea coloanei cervicale poate duce la
paralizie uni sau bilaterală tranzitorie cu o durată de 6-9 luni. Paralizie unilaterală este, de
obicei idiopatică, dar poate fi secundară tracțiunii la naştere a nervului laringian recurent.
Leziuni la nivelul mediastinului, cum ar fi tumori sau malformații vasculare, pot
provoca paralizie unilaterală de coardă vocală. Prejudiciu iatrogen al nervului recurent
laringian stâng poate apărea în timpul interventiei chirurgicale pentru anomalii
cardiovasculare sau fistule traheoesofagiene sau in timpul intervenţiilor chirurgicale pe
gât.

128
Prezentare clinică
Paralizia corzilor vocale bilaterală sau unilaterală se manifesta ca un stridor
inspirator în repaus care se agravează la agitație, copii au fonație aproape normală și
obstrucția căilor respiratorii progresivă. Obstrucționarea poate progresa la o stare de
detresă respiratorie care necesită intervenție de eliberare a căilor respiratorii. Aspirație
este comună şi de multe ori duce la pneumonii recidivante.
La examinare, copilul cu paralizie de corzi vocale poate sau nu poate fi în
primejdie respiratorie semnificativă (lărgirea aripilor nazale, tiraj supraclavicular sau
intercostal, cianoză). Examinare capului şi gâtului poate dezvălui deficite ale altor
nervilor cranieni. Endoscopie flexibilă elucidează, de obicei, diagnosticul prin
demonstrarea paraliziei corzilor vocale și nici o altă anomalie.
Paralizia unilateral a corzii vocale se poate manifesta in primele săptămâni de
viata, sau poate trece neobservată. Cele mai frecvente simptome sunt strigăt răgușit,
respiratia care este agravată de agitație. Pot, de asemenea, să apară dificultăți de hrănire și
aspirație.

Diagnostic
istoric de stridor inspirator precoce asociate cu semne de detresa respiratorie.
endoscopie flexibilă poate fi realizată pentru a demonstra paralizia.
bronhoscopie rigidă pentru a confirma diagnosticul și pentru a evalua căilor
respiratorii pentru alte anomalii
studii radiografice și ultrasonografice pentru evaluarea mediastinului sau de
anomalii ale sistemului nervos central.
scanare CT a mediastinului și a gâtului),
Electromiografia laringian (EMG) este acum folosit în evaluarea și gestionarea
tulburari de mobilitate ori vocale și pentru a diferenția vocal ori fixare de la paralizie.
De asemenea, este important în determinarea prognosticului la debutul VCP.
Tratament
Pacienții cu paralizie bilaterală de corzi vocale pot avea nevoie de intervenție
urgentă, -intubație endotraheală.
Traheotomie este necesară doi ani pentru a permite recuperarea spontană, care
apare complet în mai mult de jumatate din pacienti.
In cazul în care nu are loc de recuperare, procedurile de lateralizare a corzilor
vocale într-un efort de a decanula pacientul.
Aritenoidectomie-cordopexie endoscopică sau externă.
Măsuri de sprijin sunt, de asemenea, necesare pentru pacient cu paralizie vocală
pentru a se asigura o nutriție adecvată cu prevenirea aspirației.
Cele mai multe cazuri de paralizie unilaterală ori vocal pot fi gestionate prin
observație, asigurându-se că nu se dezvoltă dificultăți respiratorii și de hrănire.
Poziționare în poziție verticală este de obicei suficient pentru a atenua dificultățile de
aspirație. Rar, intubaţia pot fi necesare pentru a dobândi permeabilitatea căilor respiratorii
la pacienți aflaţi în dificultate.
Chisturile laringiene anomalii congenitale ale laringelui mai puţin frecvente.
Chist sacular congenital reprezintă 25% din toate chisturile prin obstrucţia
orificiului laringian secular al ventriculul Morgagni cu retenție de mucus.

129
 Chistul ductal apare prin blocarea canalelor glandelor submucoase în valecule,
subglotă sau pe corzile vocale. Acestea sunt comune în subglotă după intubaţie
prelungită datorate iritării și blocajului glandelor submucoase. Simptoame moderate
tip diferite grade de obstrucție a căilor respiratorii, un voce slabă sau înăbușită, sau
disfagie pot însoți un chist laringian. La un număr mic de pacienti, umflarea saculară
poate provoca apariţia unei mase laterocervicale paralaringiană. Endoscopie relevă o
leziune chistică roz albăstruie în repliul aryepiglotic (chist lateral) sau provenind de la
ventricul și proeminând în lumenul laringian (chist anterior). MLSS plus anestezia
generală cu intubaţie traheală este procedeul ales pentru diagnosticul şi excizia unui
chist laringian+microdebridere sau laser CO2, sau cervicotomia cu excizie în cazul
masei paralaringiene. Aspirație cu ac fin sau incizia-drenaj pot fi efectuate ca o
măsură temporară, dar excizia endoscopică sau deschisă completă a chistelor sunt
necesare pentru a preveni recediva.

Limfangiomul laringian este o anomalie congenitale rară a laringelui. Jumătate

din cazuri sunt diagnosticate în perioada neonatală, iar 75% sunt diagnosticate cu vărsta
de 1 an.
Limfangioamele provin din malformaţiile individuale ale vaselor limfatice şi pot
fi asimptomatice sau pot prezenta cu obstrucție semnificativă a căilor respiratorii, atunci
când ating dimensiuni mari. Infecţiile tractului respirator superior pot precipita
simptomele provocând o creștere rapidă în mărime a acestor leziuni
Endoscopie este procedeul de ales pentru sprijinirea diagnosticului de limfangiom
laringian
Traheotomia este adesea necesară pentru a asigura libertatea căilor respiratorii la
pacientii cu limfangioame laringiene de mari dimensiuni şi local invazive ceea ce
complică de multe ori excizia. Ablaţia endoscopică-cu laser CO2 a acestor leziuni este de
temelie a tratamentului curent.
Agenții sclerozanţi sunt în curs de investigare ca o posibilă modalitate de
tratament pentru limfangioamele laringiene.

Anomalii genetice și congenitale neuromusculare

Cri du chat-sindrom este o afecțiune congenitală cauzată de o ștergere braţului
cromozomului 5p. Frecvența sindromului este de 1 caz la 50. 000 de naşteri. Aproximativ
1% dintre pacienții cu retard profund sunt diagnosticati cu sindromul cri du chat.
Persoanele afectate prezintă microcefalie, hipotonie, şi defecte cardiovasculare.
Strigătul characteristic ca un mieunat de pisică apare numai in timpul copilăriei. Stridor
ul este rezultatul paraliziei musculare interarytenoid într-un laringe alungit cu o epiglotă
floppy. Fețele aceste pacienti sunt rotunde cu hypertelorism și o rădăcină larg nazal.
Despicat buza / palatului se observă ocazional (vezi imaginea de mai jos). Urechile sunt
angulat posterior, iar parul este gri la varsta adulta.
Sindromul Plott este o tulburare-x legate. Această condiție este asociată cu
paralizie laringiană aductori.

Artrogripoza multiplexă congenitală

Artrogripoză este asociată cu mai multe afecțiuni comune și anomalii ale
sistemului nervos central. Manifestări laringiene includ paralizia bilaterală a corzilor

130
vocale, hipertrofia muşchiului cricofaringian, și mucoasă flască în exces supraglotică
similar cu laringomalacia. Copiii cu artrogripoză multiplex congenitală necesită aproape
intotdeauna traheotomie. Prognosticul este rezervat.

VI. TRAUMATISMELE LARINGELUI

VI. 1. Traumatisme laringiene închise
accidentelor de circulatie, datoritã strivirii lui între coloana cervical ºi parbriz sau
un corp dur peste care a fost proiectat, un fir întins, în condişiile în care laringele a
fost prins în hiperextensie. De obicei prin punerea bãrbiei în piept este protejat, de
asemenea utilizarea centurii de sigurantã şi limitarea vitezei de circulate sunt
importanta
agresiuni –lovire-strivire cu un corp dur
accidente sportive-haltera scăpată peste gat
căderi de la înălţime, defenestrare
tentativă de suicid prin spânzurare.

VI. 2. Traumatisme laringiene deschise

agresiuni cu arme albe, cuţie, săbii
accidente de muncă-flex, table, sticle
tentativă de suicid
prin arme de foc, de la alice până la plagi delabrante cu lipsă mare de substanţă
Simptomatologia traumatismelor laringiene este dominatã de disfonie, durere, hemoragie
(de la echimoze submucoase pânã la hemoragie gravã cu aspirare) ºi tulburãri respiratorii
(de la insuficientã respiratorie usoarã pânã la insuficientã respiratorie gravã).
Atitudine-respectarea protocolului ABC.
1. La locul accidentului
asigurarea libertăţii căilor respiratorii-hiperextensie, ridicarea bărbiei aspirare
sânge, vomă, corpi străini, intubaţia este proscrisă teoretic ptr că poate agrava un
traumatism închis
intubat prin plaga suflantă
nu se pierde timpul, ci transport cât mai urgent, ventilat pe mască, sau pe mască
laringiană sau pe cale nazofaringiană.
coniotomie de maximă urgenţă greu de realizat pe un gât cu emfizem, echimoze
etc
imobilizarea coloanei cu guler cervical
hemoragia se opreşte prin compresiune, a se evita pensarea oarbă.
În situatii grave, datoritã leziunilor laringiene extinse şi obstructiei cãii
respiratorii, bolnavul poate deceda înainte de a ajunge la serviciul de urgentã.

2. In spital serviciul de urgenţă se respectă paşii cu avantajul intubaţiei ghidată

fibroscopic sau cu Glidscopul, trebuie însã examinati şi supravegheati atent, evaluare
corectã a leziunilor locale si, în functie de aceasta, se adoptã conduita terapeuticã, orice
bolnav cu traumatism laringian trebuie considerat o urgentã majorã, cu evolutie
imprevizibilã.
Bolnavii cu tulburãri respiratorii grave sau sângerări masive trebuie dusi imediat
în sala de operatie unde se practicã, traheotomia. Dacã pacientii nu prezintã tulburãri

131
respiratorii, grave se recomandã explorarea laringelui, imagistică şi endoscopică. Dupa
efectuarea traheostomei, urmeaza refacerea chirurgicala a laringelui.

VI. 3 Traumatismele endolaringiene

Traumatismele postintubaţionale: sunt acute produse în timpul intubatiei
laringotraheale (dislocarea aritenoidului, perforaţia laringelui) şi cele produse în
laringe de însãsi tubul de intubatie. Traumatismul laringian produs de tubul traheal
poate varia de la un simplu edem tranzitoriu de mucoasă şi pericondrul, cu
pericondrită, condrită, vindicate cu fibroză –stenoză subglotică. leziuni ulcerative şi
granulatii postintubationale (granulomul postintubaţional), cu fibroză şi stenozarea
secundarã a lumenului laringotraheal.
Traumatismul caustic: Ingestia de substanţe caustice produce leziuni în
majoritatea cazurilor asupra esofagului şi hipofaringelui şi numai ocazional se
asociazã cu leziuni ale epiglotei şi vestibulului laringian, care pot determina
fenomene grave de insuficienţã respiratorie.
Traumatismele termice: Leziunile termice ale laringelui pot fi cauzate de vapori
de apã, lichide fierbinti, flacări etc. Leziunile acute se aseamãnã cu cele produse de
substanţele caustice.
Traumatisme fizice: radioterapia tip cobaltoterapia s-au betatronoterapia-leziuni
de radiomucita edematoasa.
Tratamentul în aceste leziuni constã în corticosteroizi, atmosferã umedã, intubatie
trahealã sau chiar traheotomie dacã fenomenele de obstrucţie respiratorie se accentueazã
sau pentru a permite aspiratia secreţiilor din cãile respiratorii inferioare.

VII. CORPII STRÃINI LARINGIENI

Corpii strãini laringieni se întâlnesc rar în practica medicalã şi constituie o urgentã
majorã. Incidenta maximã este la copiii între 6 luni şi 4 ani, dar ºi adulţii sunt predispuşi
dacă se găsesc intr-o perioadă de abolire a reflexelor –ex consum de alcool sau în toate
afecţiunile neurodegenerative care alterează mecanismul deglutiţiei.
Penetrarea unui corp strãin în arborele respirator poate produce fenomene de
insuficientã respiratorie acutã gravã, care, dacã se prelungesc peste 6 minute, devin
ireversibile la nivelul sistemului nervos central.
Corpii strãini sunt variati dar de obicei este un bol alimentar de tip carne, mai rar
un corp strain metallic, o proteză dentară, jucării de plastic, fasole, alone, bob de porumb,
ac stomatologic etc.
Simptome clinice
Corpul strãin, odatã pãtruns în cãile aeriene, va determina o serie de perturbãri la
trecerea aerului, cât şi o serie de reactii bronsice, imediate şi tardive, în functie de natura
corpului strãin, mãrimea şi capacitatea lui de a se umfla sau de a elibera substante toxice.
Tabloul clinic este caracteristic şi prezintã trei faze: fazã de debut, de stare şi tardivã.
Faza de penetraţie
Aceastã fazã este cea mai caracteristicã şi cu semnificaţia clinicã cea mai
importantã în stabilirea diagnosticului. Se însoteste de o simptomatologie zgomotoasã,
revelatoare pentru penetrarea corpului străin în cãile aeriene, manifestatã prin senzaţie de
sufocare brutalã, chinte de tuse explozivã, spaimã, tiraj şi cornaj etc. Bolnavul este agitat,
cu facies congestionat la început, dupã care devine cianotic, respiraţia este dificilã, astfel

132
încât asfixia pare iminentã. Dacã corpul strãin este voluminos şi obstrueazã complet calea
respiratorie, se poate produce moartea subitã prin asfixie. Rar, tusea poate duce la
expulzarea corpului strãin, mai ales când acesta este de dimensiuni mici. Dupã aceastã
fazã de debut, cu simptomatologie dramaticã şi alarmantã, bolnavul se linisteste dupã
aproximativ o jumãtate de orã. Simptomatologia ulterioarã este în functie de localizarea
corpului strãin (laringe, trahee sau bronhii).

VII. 1. Corpii strãini laringieni

La nivelul laringelui se pot opri corpii strãini voluminosi, care nu pot penetra
glota, sau cei ascuţiţi, care se înfig în mucoasa laringelui (oase de peşte, ace). Dacã
corpul strãin este voluminos şi se fixeazã în vestibulul laringian, poate produce imediat
decesul bolnavului.
Laringoscopia indirectã poate pune diagnosticul ºi permite uneori ºi extragerea
corpul strãin endolaringian, dar cel mai adesea este necesară endoscpia. Dupã o perioadã
de timp se pot instala edemul local şi fenomene inflamatorii.

VII.2. Corpii strãini traheali

Corpii strãini traheali se localizeazã în trahee, unde pot fi mobili sau fixati. Dupã
trecerea perioadei iniţiale supraacute de penetraţie, simptomatologia clinicã se
amelioreazã, putând reapãrea sub forma unor crize paroxistice de tuse şi dispnee la
mobilizarea lor. Corpii strãini traheali, mai ales cei mobili, prezintã riscul de a se fixa
subglotic sau pe pintenele traheal, ducând la asfixie. Stetacustic, interscapuloumeral se
poate percepe un zgomot caracteristic, şi anume”zgomotul de drapel“.
Tratamentul-se face de către o echipă antrenată ce are în componenţă un
endoscopist cu experienţă, un anestezist, un pediatru, şi necesită dotare corespunzătoare
cu endoscoapelor moderne, cu pense speciale şi opticã mãritoare, astfel că traheotomia se
efectueazã cu totul exceptional. De obicei se foloseşte bronhoscopia rigidã pentru
extragerea corpilor strãini, dar unii medici preferă pe cât posibil endoscopia flexibilă

VIII. AFECŢIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI

VIII. 1 LARINGITE ACUTE
Laringita acuta reprezinta inflamatia acuta a mucoasei laringiene, ce poate evolua
spontan spre vindecare.
Factorii favorizanti ai laringitei acute sint:
expunerea la frig şi umezeală, poluare;
schimbarea bruscă de temperature;
fumatul;
consumul de alcool;
efortul vocal;
adenoidită amigdalita cronică;rinosinuzita cronică;
obstrucţia nazală cronică
boli cronice: diabetul zaharat, bronsita cronica, hepatita cronica, etc.
Laringita acuta se clasifica in:
laringita acuta catarală
laringita acuta edematoasă
laringita acută flegmonoasă, epiglotita

133
 laringita acuta cu pericondrită, condrită
laringitele acute sufocante ale copilului
laringitele acute din bolile infecto-contagioase: rujeola, rubeola, scarlatina, tifos,
herpes, etc.

Laringita acutã simplã catarală

Laringita acutã simplã sau cataralã este cea mai frecventã formã clinicã întâlnitã.
Este asociatã sau secundarã infectiilor acute de cãi respiratorii virale iniţial
(adenovirusuri şi virusul influenzae) apoi apare suprainfectia microbianã cu: Moraxella
catarrhalis, Streptoccocus pneumoniae şi Hemophilus influenzae.
Simptomele principale în laringita acutã sunt rãguseala, tusea iritativã,
disconfortul local şi general si, uneori durerea localã. Uneori, vocea poate fi complet
compromisã (afonie). Semnele generale sunt în functie de afectarea concomitentã a altor
segmente ale tractului respirator. În general, afectiunea se limiteazã la laringe,
simptomele generale fiind absente.
Diagnosticul se face pe semnele clinice, anamnezã atentã şi examenul obiectiv al
cãilor aeriene superioare ºi inferioare. Examenul laringelui se face prin laringoscopie
indirectã, dupã anestezie localã cu xilocainã 10%, în cazuri particulare, se poate apela la
laringoscopie directã.
La laringoscopie, mucoasa laringianã este congestionatã şi edematiatã. Corzile
vocale nu mai sunt de culoare albã, ele devin congestionate şi tumefiate. Prezenţa
secretiilor purulente pe mucoasa laringianã reprezintã un semn pato-gnomonic de
suprainfectie microbianã.
Tratamentul adjuvant consta in:
repaus vocal minim 4 zile: vorbit cât mai puţin şi nu in soaptă, evitarea vorbitului
tare sau la telefon.
evitarea”curăţării gâtului”: poate duce la crestera inflamatiei laringiene.
interzis fumatul (chiar şi fumatul pasiv), noxele
atmosfera caldă şi umeda,
hidratare corecta(2 litri pe zi),
consumul de bauturi calde,
comprese calde in jurul gitului,
inhalatii cu vapori calzi, aerosoli
prevenirea sau tratarea refluxului gastro-esofagian.
Tratamentul medical:
Antiinflamatorii
Antitusive
Dezobstruante nazale
Aerosoli cu substante vasoconstrictoare sau antiinflamatorii,
Instilatii laringiene cu vitamina A
Vitamina C
uneori: antialergice, antibiotice.

Laringita acută edematosă subgloticã (pseudocrup)

Laringita subgloticã este comunã copiilor sub trei ani. Simptomele clinice sunt
alarmante. Etiologia exactã nu este cunoscutã, însã afectiunea este asociatã frecvent cu

134
virusul influenzae. Modificãrile principale intralaringiene constau în edematierea
mucoasei la nivelul regiunii subglotice. Incidenta mai mare a laringitei subglotice la copii
se datoreazã particularitãtilor morfofunctionale ale laringelui la aceastã vârstã, şi anume:
dimensiunile reduse ale lumenului laringian;
existenta formatiunilor limfoide, a tesutului conjunctiv lax abundent, mai ales
subglotic;
inextensibilitatea inelului cricoid;
caracterul morfofunctional între segmentele arborelui respirator, atât în conditii
normale, cât şi patologice;
imperfectiunea mecanismelor de pregãtire a aerului inspirat, precum şi protectia
deficitarã a cavitãtii laringiene;
instabilitatea neurovegetativã a copilului şi tendinta de a reactiona, prin spasme, la
diverse agresiuni laringiene sau extralarin-giene.
Infectiile respiratorii cu aceasta localizare au o mare incidenţa la copil şi se
disting prin frecventa cu care produc o strâmtare apreciabilă a acestui conduct aerian
unic, datorita particularitatilor anatomice ale regiunii la sugar şi copil mic.
Susceptibilitatea la obstructie laringiana la varste mici rezulta din dimensiunile reduse ale
laringelui in totalitate şi din tendinta edemului inflamator de a se extinde rapid in
toatăregiunea.
Edemul subglotic se însoteste de asfixie asemãnãtoare cu cea din difterie, de unde
şi denumirea de pseudocrup sau crup viral, din literature anglo-saxonã.
Laringita acuta subglotica (LAS) reprezinta o urgenta pediatrica deoarece edemul
inflamator de la nivelul mucoasei laringiene poate sa produca asfixie fiind necesara scurt-
cicuitarea cailor respiratorii superioare prin intubatie traheala sau traheostomieIn functie
de intensitatea şi extinderea inflamatiei se disting urmatoarele forme de LAS:
laringita acuta simpla, in care lipsesc modificarile clinice de obstructie laringiana;
aceasta forma de boală se manifesta prin tuse latratoare şi raguseala
laringita edematoasa subglotica, in care exista manifestari clinice de obstructie
laringiana: stridor, dispnee inspiratorie;
laringo-traheo-bronsita, in care procesul inflamator intereseaza laringele, traheea
şi bronsiile.
Tablou clinic
Atacul de laringitã subgloticã, la copii, începe brusc, acestia putând prezenta
concomitent semne usoare de infectie acutã de cãi respiratorii şi tuse moderatã.
Afectiunea debuteazã obisnuit în cursul noptii, copilul se trezeste din somn, cu tuse
uscatã şi stridor care se accentueazã rapid ºi devine alarmant. În general, este acompaniat
de febrã usoarã, vocea este conservatã. Copilul devine nelinistit, vultuos, pãrintii sunt
anxiosi şi agitati.
Manifestari clinice
faza prodromală: coriza, odino/disfagie, febră variabila (380C-390C) lipseste
starea”toxică”.
faza de stare: tuse”lătrătoare”, stridor, disfonie, dispnee inspiratorie mai mult sau
mai putin severa. Febra poate persista, insa fara stare”toxica”. Pot sa apara wheezing
şi raluri bronsice; prezenta acestora nu au semnificatie de complicatie.
Evolutia bolii necomplicate
La majoritatea copiilor boala evolueaza fara obstructia cailor aeriene.

135
 Decesul se produce foarte rar.
Faze evolutive:
faza prodromala dureaza circa 12-72 de ore
faza de stare dureaza aproximativ 4-7 zile şi atinge un maximum de severitate
intre 24 de ore şi 5 zile de la debut. Simptomele amintite mai sus sunt mai severe
noaptea şi sunt agravate de plâns şi agitatie.
Diagnosticul diferential
Abces retrofaringian
Corp strain
Difterie
Edem. (Quincke)
Hemangiom laringian
Laringotraheomalacia
Malformatie Arnold-Chiari
Paralizie de corzi vocale
Rujeola
Sindrom Dandy-Walker
Stenoza subglotica
Tumora de laringe
Relativ frecvent se impune diagnosticul diferential dintre LAS cu detresa
respiratorie şi aspiratia de corp strain. Cele doua entitati apar la aceiasi categorie de virsta
şi au in comun stridorul şi dispneea obstructiva. Pledeaza pentru aspiratia de corp strain
absenta contextului infectios, absenta rinoreei, debutul brusc/supraacut in plina stare de
sanatate cu tuse şi fenomene de asfixie (sindrom de penetratie), in timpul alimentatiei sau
cind se juca cu un obiect de dimensiuni mici.
Complicatiile survin rar, la aproximativ 15% din cazuri. Cea mai frecventa
complicatie este agravarea obstructiei caii aeriene ce determina insuficienta respiratorie,
uneori necesitand intubatie traheala. Aceasta apare mai ales la sugari şi copil mic, fiind
mai frecvent produse de virusul gripal A.
Deshidratare-Hidratare inadecvata. Mucoase uscate
Edem pulmonar
LTB bacteriana
Otita medie acuta
Pneumonia acuta
Aspirarea continutului gastric
Complicatiile intubatiei.
Aparitia stării toxice; reaparitia febrei
In functie de semne şi simptome precum şi in functie de scorul clinic se descriu 3
Forme De Severitate:
usoara, scor 0-1: copilul are stare generala buna, primeste alimentatia şi lichidele,
nu are stridor in repaos, nu are tiraj;
medie, scor 2-7:stridorul este prezent şi in repaus, tiraj moderat, tahipnee,
tahicardie, mentine interesul pentru persoane şi mediul inconjurator. Daca un copil cu
obstructie medie incepe sa devina agitat sau obosit este semn de progresie catre forma
severa.

136
 severa, scor >7: stridor şi tiraj amplu, prezente şi in repaus, cianoza, tahicaredie,
agitatie sau obnubilare, pierde interesul pentru persoanele din jur, nu se poate
alimenta şi hidrata, oboseala marcata, epuizare;. Detresa respiratorie poate fi mai
putin marcata decat in forma medie din pricina epuizarii.
Agitatia, comportamentul irational, paloarea sau cianoza, hipotonia şi alterarea
senzoriului sunt semne tarzii, ce premerg stopul respirator.
Tratament
Crupul viral se poate prezenta cu diferite grade de severitate, in functie de care
tratamentul poate fi facut la domiciliu sau in spital. Indicatia de spitalizare este
obligatorie daca bolnavul are semne de insuficienta respiratorie (cianoza, tiraj, agitatie),
daca are febra şi leucocitoza (epiglotita posibila), daca are varsta sub 1 an daca din istoric
se sugereaza stenoza traheala sau hiperreactivitate a cailor respiratorii, daca a avut crup
recurent sau asociaza stridor congenital, daca are istoric de crup post-intubatie, daca are
varsta mai mare de 3-4 ani
Asigurarea unei atmosfere calde şi umede amelioreaza suferinta respiratorie
(valoarea terapeutica a unei astfel de masuri nu este insa suficient de argumentata, ca
dovada unii autori recomanda atmosfera cu aer rece).
Asigurarea aportului de lichide se face prin PEV. Gavajul este strict contraindicat,
chiar daca aportul de alimente este nesatisfacator cantitati
Linistea bolnavului este esentiala pentru a se reduce efortul respirator, stridorul şi
insuficienta respiratorie. Se va accepta prezenta mamei şi se vor reduce la minimum
procedurile dureroase şi mai ales cele nenecesare, in scopul scaderii anxietatii şi agitatiei.
Se va evita insa sedarea bolnavului cu sedativele considerate clasice, deoarece au
efect deprimant asupra centrilor respiratori (fenobarbital, diazepam s. a. ). Singurul
sedativ acceptat numai in cazurile de agitatie extrema este cloralhidratul in doza de 10-l5
mg/kg/doza, repetat la nevoie.
Cu toate ca actiunea lor ramane controversata, corticosteroizii pentru administrare
i. se recomanda in aceleasi doze şi dupa aceleasi scheme ca şi in epiglotita acuta.
Aerosolii cu epinefrina racemica solutie 2, 5% se administreaza ca şi in epiglotita,
dar cu rezultate mai bune.
Indicatiile de inhibare traheala sau de traheotomie se fac de regula pe semne
clinice de agravare care rezulta din monitorizarea pulsului, respiratiei, culorii
tegumentelor, agitatiei şi tirajului. Dimensiunile sondei de intubatie traheala sunt
esentiale pentru reusita. Daca sonda este de dimensiuni prea mari, exista pericolul
necrozei de presiune pe laringe, urmata de posibila stenoza subglotica. Daca sonda are
dimensiuni prea mici, apare rezistenta prea mare la ventilatie. Intubatia este mentinuta de
obicei 3 zile, iar extubatia va fi facuta in perioada de afebrilitate, cand nu se mai aspira
secretii pe sonda. Daca necesitatile clinice impun o perioada mai lunga de intubatie se va
recurge la traheotomie.
Criteriile pentru ventilatia artificiala in crupul viral sunt considerate: PaO255 mm
Hg, acidoza progresiva, epuizare fizica a copilului, tulburari ale constientei, tahicardie,
tahipnee şi daca obstructia severa a cailor aeriene nu raspunde favorabil la tratament.
Laringita striduloasa sau spasmodica reprezinta o forma evolutivă de laringită
acuta subglotică care se caracterizeaza prin debutul brusc al simptomelor de obstructie
laringiana (stridor, dispnee inspiratorie), rezolutia rapidă (in ore) şi posibilitatea unor noi
recidive. Aceasta evolutie s-ar datora rolului preponderent al spasmului musculaturi

137
laringiene in realizarea obstructiei lumenului. Uniii autori considera irelevanta abordarea
separata a celor 2 forme de boala (LAS şi laringita striduloasa) intrucit tratamentul şi
prognosticul sunt identice.
Laringotraheobronsita este o forma de laringită obstructivă severă, ce se
întâlneste la copii, cel mai frecvent afectaţi fiind cei sub 7 ani. Debutează cu simptome de
laringită cu fenomene obstructive, care se agraveaza progresiv datorita extinderii
procesului inflamator la trahee şi bronsii. Necesita intubatie traheala, interventie care
amelioreaza pasager dar nu suprima simptomatologia de obstructie. Evolutia este severă,
deseori spre deces.
Boala este cel mai frecvent de etiologie virală:virusuri paragripale I, II, III
(impreună cca 75%), virusul sincitial respirator (VSR), adenovirusuri, virusurile gripale
A şi B, herpes, rujeolos, coxsackie A şi B, echovirus. Mycoplasma pneumoniae produce
exceptional LAS, cel mai frecvent incriminat germene de suprainfecţie este Streptococul
hemolitic.
Patogenie
Laringotraheobronsita acutã afecteazã întreg arborele respirator, mucoasa laringo-
traheo-bronsicã este edematiatã, congestionatã şi acoperitã cu mucus care este greu de
expectorat. Secretiile devin ulterior consistente, fibrinoase sau chiar pseudomembranoase
şi apar tulburãri grave de respiratie. Secretiile bronhopulmonare pot cauza obstrucţia
totalã a bronsiolelor mici, ducând la atelectazie pulmonarã.
Tablou clinic
Formele usoare de laringotraheobronsitã viralã se pot vindeca cu tratament
simptomatic şi urmãrire atentã a micului pacient.
Formele grave, cu suprainfectie microbianã, dezvoltã tabloul clinic complet şi
caracteristic.
Temperatura este la toate cazurile foarte crescutã, pânã la 41 °C şi toxaemia se
instaleazã rapid. La febrã se asociazã tuse uscatã şi stridentã, disfonie şi stridor. Secretiile
traheobronsice sunt greu de expectorat, iar la acestea se adaugã edemul intens al
mucoasei, care accentueazã fenomenele de insuficientã respiratorie. Concomitent creste
consumul energetic muscular.
Apare retentia de CO2 şi acidoza mixtã metabolicã şi respiratorie, care paralizeazã
centrii respiratori centrali, putând duce la moarte rapidã. Dacã, în faza initialã, copilul
este nelinistit şi cianotic, ulterior, aparent devine calm şi obosit. Retentia de CO2 este
cauza modificãrilor de culoare, de la cianotic la palid şi acesta este primul şi adesea
singurul semn al unui dezastru iminent.
Copiii cu laringotraheitã acutã şi cu temperaturã peste 38, 5 °C trebuie internati,
investigati şi monitorizati în spital. Efectul stridorului trebuie apreciat obiectiv, prin
analiza gazelor sanguine, care ne oferã informatii despre gradul de oxigenare, retentia de
CO2 şi acidozã. Examenul obiectiv al arborelui traheobronsic se poate face prin
laringotraheobronhoscopie flexibilã. Radiografia toracicã poate oferi date despre
cointeresarea cãilor aeriene inferioare. Cea mai importantã rãmâne, şi în aceste cazuri,
gândirea clinicã bazatã pe examinarea clinicã şi investigatiile de laborator.
Tratamentul
Tratamentul laringotraheobronsitei acute trebuie fãcut în spital. De la început
trebuie administrate antibiotice cu spectru larg, în perfuzie, corticoizi, pentru reducerea

138
edemului mucoasei, în general câteva zile. Mucoliticele pe cale oralã sau în aerosoli
favorizeazã expectoratia şi fluidificarea secretiilor traheobronsice.
Copilul trebuie monitorizat cardiac şi respirator, alimentatie şi hidratare când este
cazul, prin tub nazogastric sau parenteral. Intubatie nazotrahealã sau traheostomie, se aleg
după caz când este nevoie de respiratie asistatã.

Epiglotita acută (laringita acută supraglotică, epiglotita flegmonoasă)

Epiglotita acuta este definita ca celulita bacteriana rapid progresiva localizata la
epiglota şi regiunea supraglotică, care ingusteaza periculos lumenul cailor aeriene
superioare, cu risc major pentru obstructia lor completa. Este o afectiune foarte grava cu
evolutie fulminanta, uneori dramatica, ce apare in plina stare de sanatate aparenta şi pune
viata in pericol. Este o mare urgenţă.
Etiologie
Cauze infecţioase
Haemophilus influenzae B (HIB)
Mai rar: streptococul beta-hemolitic grupele A, B, C; pneumococul, stafilococul
auriu, bacili gram negativi, agenţi micotici (la imunodeprimaţi).
Virusurile paragripal tip3, gripal tip B.
Cauze neinfecţioase
maladia Kawasaki
arsura prin ingestie de lichide fierbinţi
inhalare de fum, vapori calzi
radioterapie
ingestie de produse caustice
reacţie alergică (edem angioneurotic)
iritaţie secundară unui corp străin
Etiologia epiglotitei este bacteriana, agentul etiologic este Haemophilus influenzae tip B
in 95% din cazuri. Agentul patogen determina de obicei o infectie sistemica cu
hemoculturi pozitive. Mult mai rar boala poate fi provocata de streptococ grup A,
pneumococ şi stafilococ.
Manifestari clinic
Debutul bolii este brutal (in interval de 3-4 ore) in plina stare de sanatate aparenta.
Manifestari prodromale de infectie acuta usoara a cailor respiratorii superioare sunt
prezente in numai 25% din cazuri. in familia copilului nu exista alti bonavi cu semne de
infectie respiratorie. Instalarea rapida a insuficientei respiratorii poate fi prima
manifestare la copilul mic. Se instaleaza febra ridicata 39, 5-40 C, afectarea starii
generale, letargie, copilul refuza sa bea lichide şi sa manance din cauza durerilor mari
faringiene. Din cauza tulburarilor de deglutitie, saliva se scurge din gura opilului, care
este permanent intredeschisa. Acest lement al examenului clinic este deosebit de portant
pentru diagnostic, epiglotita fiind singura entitate clinica in care se asociaza sialoree cu
stridor. Stridorul inspirator, mai putin sonor decat in cel subglotic, este insotit de dilatări
ale aripilor nasului şi depresiunea inspiratorie a partilor moi ale regiunii toracice
superioare. Vocea şi tusea sunt capitonate, estompate, spre deosebire de caracterul lor
aspru din obstructiile subglotice. Copilul evita sa vorbeasca ("vorbire dureroasa").
Copilul mic ate avea o pozitie caracteristica, cu hiperextensia capului, fara semne de
iritatie meningeala. Copilul are adopta pozitia sezand, aplecat catre inainte. Insuficienta

139
respiratorie este rapid progresiva, hipoxia conducand la sete de aer, anxietate, cianoza,
tahicardie şi coma hipoxica. Agravarea hipoxiei epuizeaza bolnavul prin efortul depus
pentru asigurarea ventilatiei şi la un moment dat stridorul şi ifortul respirator diminua,
paralel cu accentuarea cianozei şi alterarea periculoasa a starii de constienta. Evolutia
rapida (ore), absenta prodroamelor, :alitatea particulara a stridorului şi tusei, varsta
iebutului, etiologia şi alte elemente clinice şi jaraclinice deosebesc epiglotita de alte
forme de crup. Diagnostic poziti Aspectul clinic al bolnavului:u epiglotita acuta severa nu
se uita usor. Examenului:linic, descris anterior, i se asociaza modificari carac-eristice
constatate la examenul ORL. Epiglota nflamata este mult marita de volum,
intens:dematiata, de coloratie rosie-ciresie, lucioasa, ^aringoscopia evidentiaza de
asemenea inflamatia ntensa a tesuturilor vecine: pliuri aritenoide şi iritenoepiglotice,
corzi vocale şi chiar a regiunii ubglotice. Examinarea laringelui prin laringoscopie directa
trebuie facut intr-un serviciu cu posibilitati de reanimare cardio-respiratorie, inclusiv de
intubaţie şi traheotomie de urgenta, deoarece in timpul acestei manevre bolnavul poate
face laringospasm şi stop cardiorespirator.
Radiografia de profil cervicală, care permite vizualizarea edemului epiglotei –
semnul policelui. Bolnavul trebuie să fie insotit la serviciul de radiologie de catre un
cadrul medical pregătit cu balon Ruben, O2, trusă de intubaţie, coniotomie.
Ex laborator
HLG-leucocitoza importanta cu neutrofilie şi deviere la stanga a formulei
leucocitare.
VSH este crescuta, proteina C reactiva este pozitiva (infectie bacteriană).
hemocultura, culturi din secretii nazale şi faringiene cu antibiogramă
Antigenul capsulat poliribozofosfat al Haemophilus influenzae sange si/sau urina
prin contraimuno-clectroforezei.
Complicaţii
Adenita cervicala, pneumonie, otita şi mai rar meningita, artrita septică.
Prognosticul epiglotitei nediagnosticate la timp şi netratate este sever, grevat de o rata
inalta de mortalitate (peste 25% in unele statistici). Moartea poasurveni prin soc
toxicoseptic, prin obstructie laringiana sau prin complicatii ale traheotomiei. Totusi, daca
diagnosticul este prompt şi tratamentul corespunzator este aplicat inainte ca bolnavul sa
fie muribund, evolutia este excelenta.
Tratament
Bolnavul cu epiglotită trebuie spitalizat de urgenţă.
Prioritatea terapeutica absoluta in fata evidentei epiglotitei consta in restabilirea
permeabilităţii căii aeriene, prin intubaţie nasotraheală sau la nevoie, traheotomie, chiar
daca gradul insuficientei respiratorii nu este foarte sever la prima evaluare. Imediat dupa
intubare semnele de insuficienta respiratorie dispar, copilul se linisteste şi de obicei
adoarme. Durata intubarii depinde de evolutia clinica şi durata tumefierii epiglotei
evidentiata prin examinari frecvente cu laringoscopie directa, dar in general este necesara
timp de 2-3 zile. Dupa extubare este posibila recrudescenta unor manifestari de
insuficienta respiratorie de tip obstructiv, care pot fi controlate cu hidrocortizon
hemisuccinat 50-l00 mg/ 24 de ore administrat i. şi aerosoli cu epinefrina racemica.
Antibioterapia este obligatorie şi trebuie aplicata de urgenta, etiologia bacteriana
fiind sigura. Se recomanda ampicilina (150-200 mg/kg/zi) administrata in PEV. Deoarece
au fost izolate suse de H. influenzae rezistente la aminopeniciline se va asocia

140
cloramfenicol hemisuccinat in doza de 100 mg/ kg/zi administrat i. Ca medicatie
alternativa pot fi utilizate Augmentin (amoxicilina + acid clavulanic) 50-80 mg/kg/zi sau
cefuroxim (Zinacef) 100 mg/kg/ zi. Durata tratamentului antibiotic este de 7-l0 zile.
Toti bolnavii beneficiaza de oxigenoterapie.
Corticoterapia administrata i. v este controversata, dar experienta a dovedit ca
doze mari de hidrocortizon hemisuccinat, 10 mg/kg/doza repetate la intervale scurte (2-
3ore) daca evolutia o impune, sunt eficiente pentru combaterea edemului. Rezultate bune
se obtin cu metilprednisolon (Solumedrol) 10-30 mg/kg/doza sau dexametazon 1 mg/kg/
6 ore. S-a mai subliniat efectul favorabil al unei doze unice mari de dexametazon (5-6
mg/kg. ).
Foarte disputata in literatura este valoarea terapeutica a aerosolilor cu epinefrina
racemica administrati in nebulizari pe masca sau cu presiune intermitent pozitiva timp de
15 minute. Se folosesc solutii 1/8 sau 0, 5 ml epinefrina racemica 2, 5% diluata in 3 ml de
apa distilata (volum total 3, 5 ml). Efectul decongestionant imediat poate fi bun, dar de
scurta durata, fiind necesara repetarea manevrei dupa 2-3 ore.
Trebuie avuta in vedere posibilitatea complicatiilor pulmonare bacteriene mai
probabile la bolnavii intubati sau traheotomizati, care fac necesara prelungirea
antibioterapiei initiale timp de 7-l0 zile dupa detubare.
Emfizemul mediastinal şi pneumotoraxul sunt complicatii posibile ale
traheotomiei alaturi de infectia pulmonara.

VIII. 2. LARINGITE ACUTE SPECIFICE

Laringita diftericã (crupul difteric)
Este determinată de Corynebacterium difteriae (bacilul Loffler) şi a devenit
excepţională dupa vaccinarea antidifterica. Boala poate apare azi numai la copii
nevaccinati. Semnele şi simptomele bolii depind de sediul infectiei şi starea de imunitate
a bolnavului.
Diagnosticul diferential al crupului viral se face numai cu difteria laringiana.
Tabloul clinic este comun tuturor formelor de crup, vocea este insa stinsa, capitonata,
pana la afonie. Faringolaringele este tapetat cu membrane difterice care in cazurile grave
se extind in trahee şi bronsii.
Atentia medicului va fi atrasa de asocierea stării generale alterate cu febra mica.
Efectele exotoxinei difterice (care induce veriila gravitate a bolii) asupra miocardului sau
nervilor periferici sunt evidente clinic abia dupa 10-l4 zile. Diagnosticul de difterie se
sustine pe date clinice (debut cu febra şi disfagie moderate, false membrane foarte
aderente cu tendinta la extensie rapida pe amigdalele palatine, valul palatin şi apoi
laringe, starea generala grava), Izolarea şi identificarea bacilului difteric prin culturi este
metoda esentiala pentru diagnosticul etiologic. Diagnosticul etiologic precoce şi
instituirea tratamentului specific sunt de cea mai mare importanta in crupul difteric.
Crupul rujeolic este relativ usor de distins deoarece coincide cu maximum
manifestarilor clinice ale boli, cand diagnosticul nu prezinta dificultate. Evolutia poate fi
fulminanta.
Edemul laringian alergic este considerat cea mai severa manifestare sistemica a
alergiei. Coincide cu edemul Quincke sau alte manifestari tipice ale unei reactii alergice
generalizate sau reactii de tip anafilactic. Edemul subglotic poate apare dupi detubare

141
efectuata pentru anestezie generala sau tratamentul instrumental al unei forme de
insuficienta respiratorie.
Stridorul inspirator se mai poate asocia tetaniei iipocalcemice (rahitism, celiachie,
hipoparatiroidie au insuficienta renala cronica). Lipsesc in aceste cazuri semnele de
infectie. Hipocalcernia poate fi demonstrata ECG sau prin dozari biochimice; uneori
stridorul se limiteaza la un singur inspir.
Simptomele incipiente suntrãguseala, care poate merge pânã la afonie, tusea
uscatã şi iritativã etc. Dupãsau concomitent cu afonia se instaleazã şi dispneea, care poate
merge pânãla asfixie însotitã de insuficientã cardiovascularã.
Dacã nu se actioneazã prin tratament intensiv, afectiunea seagraveazã, apar
fenomene de anoxie gravã şi sincopã miocardicã toxicã. Înaceasta fazã, reanimarea
copilului devine dificilã si, în majoritatea cazurilor, acesta decedeazã prin intoxicarea
centrilor bulbari. La examenul obiectivprin laringoscopie indirectã sau laringoscopie
flexibilã se constatã un aspectcaracteristic, depozite alb-cenusii sau galben-verzui, care
ocupã lumenullaringian şi chiar traheal. La falsele membrane se adaugã edem la
nivelulvestibulului laringian sau subglotic.
Diagnosticul laringitei difterice se stabileste pe baza examenului clinic, contact
epidermic şi este confirmat de examenul bacteriologic prin evidentierea baciluluiLöffler.
Tratamentul se face în serviciul de boli infecto-contagioase prinseroterapie
antidiftericã, cu doze mari (3. 000 U/kgc) de anatoxinã diftericã.
Concomitent se administreazã antibiotice în doze masive (Penicilina G)cortizon,
vitamine, oxigenoterapie etc.
Prognosticul bolii este grav, mai ales la copiii mici, sub 2 ani, datoritã extinderii
spre bronhii. În formele hipertoxice, prognosticul esrezervat, indiferent de vârsta
pacientului, în aceste forme putând apãrea paralizii de vãl palatin, paralizii oculare şi ale
membrelor.
Laringita gripalã, frecvent întâlnitã în epidemii se poate complica cu laringite
subglotice, epiglotite acute flegmonoase, pericondrite etc. Tratamentul este simptomatic
şi este superpozabil cu cel din laringita acutã banalã s-au cu cele edematoase se pot
adãuga.
Laringita acutã din scarlatinã-pe lângã afectarea mucoasei faringiene,
enantemul spoate extinde şi la mucoasa laringianã ºi poate fi foarte usor şi trece
neobservat. În formele mai grave de laringite flegmonoase, tratamentul se face cu
antibiotice şi antiinflamatoare pe calegeneralã, uneori fiind necesar drenajul colectiei
flegmonoase, chiar traheotomie.
Laringita acutã din febra tifoidã este în majoritatea cazurilor de tip cataral, dar
există şi o formã mai gravã ulceronecroticã.
Simptomatologia este dominatã de disfonie, la care se adaugã disfagia, otodinia,
tulburãri respiratorii prin edem local şi pericondrita supraadãugatã. Examinarea laringelui
prin laringoscopia indirectã deceleazã leziunile superficiale, însã este necesarã efectuarea
unui examen radiologic care poate decela extensia leziunii la cartilajul subiacent.
Tratamentul este cel uzual din laringitele acute, în functie şi de forma clinicã sau
de eventualele complicatii locale.
Laringita aftoasã şi herpetică se întâlnesc sporadic în clinicã, leziunile
caracteristice fiind eruptii veziculoase, urmate de eroziuni superficiale. Aceste leziuni se
pot întâlni pe mucoasa buco-faringianã, dar şi pe epiglotã şi pe vestibulul laringian.

142
Simptomatologia este dominatã de disfagie şi numai exceptional apare disfonia. Aftele
laringiene pot mima un cancer laringian. Din acest motiv, aspectul clinic al leziunii poate
pune probleme de diagnostic.

Laringitele acute din rujeolã, varicelã şi tusea convulsivã

În aceste boli contagioase poate fi implicat şi laringele cu laringită acutã de tip
cataral, benignã, fãrã complicatii locale ºi tratamentul obisnuit din laringitele acute
banale.

VIII. 3. LARINGITELE CRONICE

Laringitele cronice se clasificã în mai multe entitãti clinice:hipertrofice ºi atrofice,
iar cele hipertrofice pot fi roºii ºi albe,

Laringita cronicã catarală difuză

Cei mai importanti factori incriminati în etiologia acestei afectiuni sunt:
sinuzitele cronice,
afectiunile pulmonare cronice,
fumatul,
alcoolul,
factorii ocupationali,
iritatii chimice şi fizice,
igiena bucalã deficitarã etc.
Simptomatologie
Din punct de vedere clinic, afectiunea se manifestã prin rãgusealã ºi tuse iritativã
de o lungã perioadã de timp, lent, insidios, uneori dupã o infectie de cãi respiratorii
superioare.
Diagnosticul se stabileste pe aspectul obtinut la laringoscopia indirect-mucoasã
laringiană congestionatã. Corzile vocale îsi pierd culoarea albã caracteristicã, sunt
rosietice şi uneori edematiate, dar mobile, nu necesită biopsie.
Tratamentul este: repaus vocal, inhalatii, aerosoli, antiinflamatorii, vitamina A. Se
recomandã, pe cât posibil, înlãturarea noxelor profesionale, fumatului şi alcoolului.
Aceastã formã clinicã de laringitã cronicã poate fi reversibilã în câteva sãptãmâni de
tratament adecvat.

Laringita cronică hipertrofică

Tabloul clinic este dominat de modificãrile mucoasei laringiene, îspecial la
nivelul corzilor vocale. Acestea devin congestionate, tumefiate, uneori de culoare gri.
Mobilitatea este normalã. Mucoasa poate prezenta suprafete neregulate, degenerare
polipoidã etc. Aspectul clinic la laringoscopia indirectã poate fi mai alarmant decât cel
din laringita cronicã simplã şi este mai greu de diferentiat de un carcinom sau laringita
specificã.
Aceastã formã clinicã de laringitã cronicã este întotdeauna asociatã cu osinuzitã
sau bronsitã cronicã. Anumite forme clinice de laringitã cronicã pot avea un risc crescut
de degenerare malignã, fiind considerate ca stãri precanceroase.

143
Stări precanceroase
Termenul de”stare precanceroasă”, de la nivelul corzilor vocale, se referă la acele
leziuni epiteliale care preced un carcinom invaziv. Din punct de vedere clinic, ele arată ca
o laringită cronică, și corespund histologic unor modificări în arhitectura epiteliului,
schimbări de tip hiperplazie simplă, hiperkeratoză, diskeratoză, celule cu mitoze
frecvente, nuclei monstruoşi ce fac trecerea către carcinomul in situ şi în final cu cancerul
invaziv:
1. Factori etiologici
Tutunul: este un factor cauzal important ptr. dezvoltarea leziunilor precanceroase
și, mai mult în mod specific, prin leziunile displazice ale epiteliului care complet
dezorganizat architectural, si cu modificarea caracterelor şi comportamentelor
celulare capătă caracteristice de tip hiperplazie, producer de keratină, atipii celulare
multiple ceea ce-l apropie de neoplazii.
Riscul de a dezvolta displazie a corzilor vocale este de 7 ori mai mare la un
fumător decât la un nefumător
Azbestul:influența azbest pare să se conjuge cu cea a tutunului.
Agenţi agresori în mediul de lucru: Nichel, praf de lemn, crom, arsenic și acid
sulfuric.
Alcoolul: Acest lucru pare să joace un rol în carcinogeneza laringiană.
Potențează efectele tutunului şi sinergic cu acesta. Alcoolul ar putea acționa ca un
solvent, facilitând pătrunderea în epiteliu a substanțelor cancerigene din tutun. În caz
de consum masiv și prelungit de alcool apar grave deficiente nutritionale, in special
de vitaminaA, care are un rol protector în menținerea integrităţii mucoasei şi
submucoasei.
Virusuri papilloma HPV : rămân numeroase întrebări cu privire la rolul posibil al
virusurilor papiloma în dezvoltarea de displazii laringiene. detectarea de virus
papiloma uman în cancerul de laringe este evident ă 5-54. 1 %din cazuri.
Rolul refluxului gastro-esofagian a fost menționat de mult ca o cauzalitate în
apariția cancerului, dar aceste constatari sunt controversate. Refluxul gastro-esofagian
provoacă reacții inflamatorii, care pot induce modificări celulare (metaplazie,
keratinizare), dar dezvoltarea displaziei este rar observată în absența altor factori de
risc cunoscuți asociaţi. Displazia corespunde unor modificări de maturare celulară,
sau anomalii de morfologie de celule mai puțin pronunțat, precum și printr-o
modificare a structurii și stratificării epiteliului malpighian.
Diverse clasificări pentru gradele de displazie au fost publicate. Ele sunt toate
bazate pe modificări aarhitecturii țesutului și morfologia celulei. Clasificarea în trei etape
sau clase este cea mai recunoscută, bazată pe criterii histologice, În Europa, cea mai
acceptatã clasificare este cea propusã de Kleinsasser (1963), care a introdus un sistem de
grading histologic, în care leziunile pot fi încadrate în 3 grade.
Gradul I: hiperplazie scuamoasã simplã sau keratozicã.
Gradul II: hiperplazie scuamoasã sau keratozã cu atipie.
Gradul III: carcinom in situ. În acest stadiu se întâlnesc frecvente mitoze şi
anomalii celulare. Întreg epiteliul prezintã transformãri celulare comparabile cu
carcinomul scuamocelular, dar fãrã depãsirea stratului bazal.

144
 Clasic vorbind, se face distincție între diferite tipuri de laringită, cele roşii în care
fenomenele inflamatorii predomină, iar cele”albe", sunt cunoscute și sub denumirea de
hiperkeratoze. Laringitele albe sunt în principal de trei tipuri:
Leucoplazia, pahidermia și papilomul hiperkeratozic unic al adulților
Culoarea albă se datorează keratinizării de pe suprafața epiteliului
Leucoplazia este plată, perlată sau de culoare gri și cu contururi puțin vagi.
Acesta poate fi unice sau pot fi multiple, localizate sau difuze. Mucoasa adiacentă
este de obicei inflamată.
Pahidermia albă, leziune cu aspect tumoral, de culoarea gri, cu limite clar
definite, suprafața neregulată, rugoasă la palpare şi cu afectarea mobilităţii corzilor
vocale.
Transformarea malignă poate fi suspectată în următoarele cazuri:
neregularităţi de suprafață
fixarea corzii vocale
ulcerații
hemoragie
inflamație semnificativă a zonei înconjurătoare
anomalii ale capilarelor mucoasei
Carcinom in situ poate fi definit ca o entitate histologică care prezintă
caracteristicile morfologice a unui cancer, dar a cărui răspândire este limitată de
membrane bazală intactă.
Distincția dintre carcinom in situ și cel microinvaziv este depăşirea membranei
bazale
Tratamentul laringitelor cronice
Diagnosticul şi clasificarea precoce a leziunilor sunt importante pentru instituirea
unui tratament adecvat. Leziunile la nivelul laringelui sunt adesea bine circumscrise şi
bine demarcate de tesutul din jur. Uneori poate fi afectatã o coardã vocalã sau ambele,
alteori, comisura anterioarã sau posterioarã. Macroscopic, leziunile endolaringiene sunt
de culoare albicioasã sau gri-albicioasã, datoritã excesului de keratinã, care acoperã
epiteliul scuamos de la nivelul glutei. Leziunile se îndepãrteazã de pe ambele corzi, prin
microlaringoscopie suspendată cu Laser CO2 s-au cu microdebridere, cu decorticare-
comisura anterioarã trebuiind menajatã. La toate cazurile cu laringitã cronicã hipertroficã
trebuie efectuat examenul histopatologic. Leziunile de gradul I şi II nu necesitã alt
tratament. Pentru leziunile de gradul III, fie iradiere primară cu scop curative, fie ablatie
primară chirurgicală prin microchirurgie laringianã sau cu LaserCO2. Fiecare din aceste
metode terapeutice are sustinãtori şi adversari, avantaje şi dezavantaje functionale şi
oncologice. Indiferent de conduit terapeuticã, pacientii respectivi trebuie dispensarizati şi
urmãriti cu atentie.
Laringita atrofica prezinta mucoasa de aspect palid, secretiile pot genera cruste
care sa duca la dispnee. Acompaniaza faringitele şi rinitele atrofice.

VIII. 4. AFECTIUNI GRANULOMATOASE ALE LARINGELUI

Tuberculoza laringianã-afectiune cronicã specificã secundarã unei tuberculoze
pulmonare active, în plină recrudescentã, datoratã în special circumstaţelor socio-
economice precare, la cei cu tuberculoza pulmonarã pot fi găsite leziuni tuberculoase in
laringe la 20–30%din cazuri la examenele histopatologice post-mortem.

145
 Infecţia laringelui se face prin contactul direct dintre sputa cu baciliferă şi
mucoasa laringianã, s-au pe cale hematogenã ºi limfaticã. Mucoasa laringianã este
inflamatã şi tuberculii de bază prezintã o reacţie granulomatoasã, cu celule gigante
Langhans epitelioide ºi necrozã de cazeificare. Mucoasa devine neregulatã, cu confluarea
tuberculilor, care duce la necrozã şi ulceraţii locale de obicei superficiale, dar pot fi şi
profunde, interesând structurile cartilaginoase, în special epiglota şi aritenoizii.
Leziunile laringiene vor vindeca cu sechele, producând stenoze laringiene.
Uneori, tuberculii se pot dezvolta proliferativ (tuberculomul laringian).
Alteori poate apare o reactie edematoasã a mucoasei, ca o manifestare alergicã la
bacilul tuberculos.
Tablou clinic
Laringita tuberculoasã trebuie suspectatã la orice bolnav cu tuberculozã
pulmonarã şi consideratã în diagnosticul diferential la toti bolnavii cu tumori laringiene.
Simptomatologia clinicã este dominatã de-durere localã vie sau iradiatã în urechi
disfonie ºi tuse productivã. În cazurile avansate poate apare şi dispnee de tip laringian.
Tuberculoza laringianã poate prezenta mai multe forme clinice diferite. Toate regiunile
laringelui pot fi afectate, însã existã o predilectie pentru comisura posterioarã, aritenoizi
şi corzile vocale.
forma ulceroinfiltrativă. mucoasã umedã, palidã şi murdarã,
monocordită –hiperemie, edem şi îngroşare neregulatã.
miliară-pe un fond hiperemic, palid, apar noduli cu aspect microscopic tipic
tuberculom-forma-pseudotumorală
Diagnostic-examen clinic, laringoscopie indirect, radiografiepulmonară, examenul
sputei BK direct şi culture, şi biopsie din leziunile laringiene. Leziunile ulcerative pot fi
întâlnite şi în lupusul vulgar, sifilis sicancer. Frecvent, tuberculoza se poate asocia şi cu
cancerul laringelui, lupusul vulgar, sifilis
Tratament –tuberculostatice. alimentaţia parenterală sau pe sondă nazogastrică,
sau gastrostomă, traheostomie în leziuni grave distructive
Asocierea cu cancerul împiedică orice manevră-chirugia, chimio-radioterapia
fiind total proscrise –risc crescut de reacutizare.
Sifilisul laringian se întâlneste cu totul exceptional, la ora actualã. Coafectarea
laringelui apare la cca 5% din bolnavii cu sifilis. Se poate întâlni în toate stadiile.
Stadiul I este exceptional şi se poate manifesta ca o ulceraţie superficialã şi
nedureroasã la nivelul epiglotei (ºancrul sifilitic).
În stadiul II sunt vezicule multiple şi leziuni papilare.
Stadiul III poate apare tardiv –după 10+20 de ani şi este cel mai important.
Leziunile de tip gomă apar în comisura anterioarã, pe epiglota ºi pliurile aripiglotice.
Apoi goma se ramoleste, se ulcerează profund, vindecare cu cicatrici stenozante.

Scleromul laringian
Este o infectie cronicã granulomatoasã, secundarã sau concomitentã cu
rinoscleromul, afectiune descrisã de Mikullitz, în 1877, endemicã în anumite zone din
Europa Centralã, nordul Africii şi America Centralã. Histologic sunt caracteristice
celulele Mikullitz, corpusculii Russell şi Klebsiella rhinoscleromatis germen
gramnegativ. În stadiul initial, reactia inflamatorie este necaracteristicã ºi diagnosticul
este dificil de stabilit. În general, diagnosticul se pune prin biopsii repetate din mucoasa

146
laringianã sau nazalã. Asocierea leziunilor nazale usureazã diagnosticul. Leziunile
laringiene sunt rar izolate.
Tratament cu antibiotice, Gentamicinã asociatã cu Tetraciclinã. Uneori se poate
îndepãrta endoscopic tesutul granulomatos, pentru a preveni obstructia laringelui.

Granulomatoza Wegener
Este o afectiune sistemicã difuzã, de cauzã necunoscutã. Triada caracteristicã este:
leziuni granulomatoase necrotice la nivelul tractului respirator superior şi inferior,
vasculitã generalizatã şi glomerulonefritã cronicã. Interesarea laringelui cel mai frecvent
subglotic este estimatã la cca 25% din bolnavii cu granulomatozã Wegener. Mucoasa este
edematiatã, granulatã, foarte rar ulceratã. Diagnosticul presupune probe inflamatorii,
doyare Ac ANCA, Ac antinucleari, biopsie –inflamaţie granulomatoasă, endotelită,
vasculită. Granulomatoza Wegener netratatã este rapid fatalã.

Candidoza laringianã
Este secundarã candidozei bucale sau de cãi respiratorii inferioare. Candida
albicans este, în general, un germene saprofit care devine patogen în anumite
circumstanţe-imunodepresie, antibioterapie masivă, corticosteroizi inhalatori.
Manifestãrile clinice sunt variate:
formă erirtematoasă edem şi eritem al mucoasei,
forma pseudomembranoasă cu false membrane gri, ulceratii superficiale etc.
În primul rând, trebuie tratatã cauza. Antimicoticele se pot administra pe cale
generalã, topic sau în aerosoli

Histoplasmoza
Este cauzatã de Histoplasma capsulatum, endemicã în mai multe regiuni.
Afectiunea poate interesa plãmânul (calcificări), ficatul, splina şi mãduva osoasã. La
nivelul mucoasei laringiene se întâlneste:edem, eritem şi leziuni granulomatoase.
Histoplasma este foarte greu deidentificat, mai ales în formele cronice. Testele speciale
sunt: testul cu argint metenaminã, cultura în mediul Sabureaud. Tratamentul se face cu
Amfotericinã B.

Amiloidoza laringianã
Este cunoscutã de peste 140 de ani. ºi este de obicei parte a unei amiloidoze
generalizate ce intereseazã inima, rinichii, tractul gastrointestinal, vasele sanguine şi
ficatul. Tabloul clinic în amiloidoza laringianã este necaracteristic-polip solitar sau ca
proeminente difuze pe mucoasa laringianã sau trahealã.
Diagnostic
Se stabileste prin biopsie-material hialin amorf, reacţia cu Roşu de Congo
Leziunile locale pot fi îndepãrtate prin microlaringoscopie, inclusiv prin Laser CO2

Poliartrita reumatoida
Afecteaza laringele în 30% din cazuri, provocând, în faza acută, congestie
laringiana și edem prin inflamatia articulatiei cricoaritenoidiene. Consecintele artritei.
cronice sunt pierderea de mobilitate cauzate de fibroză, cu noduli reumatoizi ocazionali.

147
Tratamentul este medical dar poate necesita traheotomie sau o laringoplastie de largire
posterioara tip Rethi.

Lupusul eritematos
Este o boala autoimuna, cu complexe imune circulante ce modifica vasele, țesutul
conjunctiv și mucoasa.

Policondrită recurenta
Este o inflamatie cronica dureroasa, care afectează în primul rând urechile
externe, nasul și, ulterior, laringe. Aceasta implică o progresivă distrugere a cartilajelor
cu stenoza laringelui.

Pemfigus și pemfigoid
Sunt boli autoimune distincte care apar sub formă de blistere cu ulcerația
epiteliului și / sau mucoasei. pemphigus atacă epiteliului, în timp ce atacurile pemfigoidul
țesut subepitelial ceea ce provoaca stenoza laringelui şi complicații oculare.
Tratamentul este bazat pe steroizi, metotrexat și ciclofosfamidă.

Sarcoidoza
Sste o boala granulomatoasă idiopatică. Diagnosticul se pune pe Rx pulmonar,
biopsie, testul Kveim.

VIII. 5 AFECTIUNI ALE MUCOASEI CORZILOR VOCALE

Structura corzilor vocale este un sistem complex de epiteliale, elemente
conjunctiv și musculare proiectate pentru a controla forțele aerodinamice implicate într-o
funcție foarte specificecum ar fi producția de voce. Modificări minore în structura a
corzilor vocale sunt responsabile de dramatice schimbări în producția de voce care să
conducă la disfonie Disfonie este cel mai frecvent simptom clinic al tulburări laringiene.
Abuzul vocal predispune disfonie acuta sau cronica. Abuzul vocal include vorbitul
excesiv, raclajul gâtului, tusea frecventa, inhalarea de iritante, fumatul, țipatul și strigatul.
Abuzul de utilizare este vocea necorespunzătoare, cum ar fi vorbind prea tare, sau la un
volum anormal de mare sau mic. Frecvent abuzul vocal poate deteriora corzile vocale și
provoca modificări temporare sau permanente în funcția corzilor și calitatea vocii.
Nodulii vocali sunt îngroșări bilaterale, cronice ale epiteliului corzilor vocale, de
obicei, situati la intersecția dintre treimea anterioară cu cea mijlocie locul de contact
maxim dintre corzile vocale la eforturile maxime de emitere a frecventelor inalte asfel ca-
I putem considera ca o laringitã traumaticã localã.
Sistematizând cauzele, acestea sunt:
Suprasolicitarea vocalã (copii care tipã, profesionistii vocali-soprane,
mezzosoprane, tenori, preoti, profesori, avocaţi, solişti vocali etc. ).
Factori predispozanti (obstructia nazala cronica, alergia, infectiile cronice de cãi
respiratorii superioare, sinuzite cornice cu rinoree posterioara, personalitãti
vociferante şi agresive).
Factori agravanti, fumatul şi alcoolul.
Nodulii sunt strâns legate de abuzul de voce. Este binecunoscut faptul că cele
două treimi anterioare ale corzilor vocale ia parte la vibrația. Dacă vibrație este forțata

148
din cauza unui exces presiune subglottic, sau prin utilizarea de lungă durată, o inflamație
va avea loc în zona în care vibrațiile sunt intense, adică la intersecția treimii anterioare cu
cea din mijloc a corzilor vocale. Inițial, nodulul este o usoara îngroșare moale in
porțiunea membranoasă a corzii. Dacă trauma persistă, inflamație acută devine cronică,
îngroșarea afectează epiteliul și submucoasa se hialinizeaza. Aceste modificări nu sunt
reversibile.
Disfonie permanenta sau intermitenta este de obicei un simptom, uneori asociata
cu simptome faringiene nespecifice. Cântăreții arată dificultăți în atingerea tonuri inalte,
vorbesc șoptit, au nevoie frecventa de a –si curate gâtul, și tusesc sau isi dreg glasul și
acuza senzație de constricție-tensiune in timp ce canta.
Din punct de vedere anatomopatologic, nodulii vocali sunt de douã tipuri:
Noduli acuti (edematosi, hemoragici)
Noduli maturi sau cronici (duri, albi, fibrosi)
Diagnostic
Ex laringoscopic indirect şi direct arată tipic localizarea pe ambele corzi vocale la
unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie, dimensiuni mici, cât o gãmãlie de ac, cu
aspect de kissing noduli.
Deși nu există nici un acord cu privire la care este cel mai bun tratament pentru
noduli vocali, terapia vocală, respectarea igienei vocii, coordonarea respiratiei sunt
esențiale pentru tratament. Tratamentul medicamentos constă în hidratare, combaterea
tusei, AINS, antialergice cu grija datorită hiposialiei induse, aerosoli cu corticosteroizi,
mucolitice. Evitarea fumatului, condimentelor, temperaturilor extreme, alcoolului,
mentol, băuturi acidulate. La cazurile care nu rãspund la tratamentul conservator, se
recomandã excizia sub microlaringoscopie sau vaporizare cu Laser CO2, urmatã de
repaus vocal apoi foniatrie.

Polipii laringieni se definesc ca pseudotumori inflamatorii, localizati, de obicei, pe o

singurã coardã vocalã, la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie. Polipii laringieni
pot avea o formã rotundã sau ovalã şi pot fi sesili sau pediculati. Mãrimea este variabilã,
de la un bob de mei la o alunã. Din punct de vedere histologic pot fi mixomatosi,
angiomatosi etc.

Fig. 85 Polipul laringian şi tratamentul chirurgical al acestuia

Cel mai frecvent se întâlnesc la adultii de sex masculin, la cei care îsi
suprasolicitã vocea, fumãtori, cei care lucreazã în mediu cu factori iritanti asupra corzilor
vocale etc.
Polipul laringian se manifestã clinic prin disfonie şi chiar afonie, în polipii
voluminosi.

149
 Diagnosticul nu pune probleme şi se face cu mare certitudine prin laringoscopie
indirectã, cu oglinda laringianã.
Diagnosticul diferential se face, teoretic, cu toate afectiunile care produc disfonie.
Certitudinea diagnosticului o face examenul histologic, care trebuie efectuat la toate
cazurile, dupã ablatie.
Tratamentul este chirurgical şi constã în ablatia polipului laringian.
Ablatia polipului laringian se poate face prin microchirurgie laringianã, cu
laringoscopie suspendata, microdebridere instrumentar special sau cu Laser CO2.
Postoperator necesita repaus vocal, inlaturarea factorilor cauzatori, oprirea
fumatului, şi terapia vocii pentru a evita recidiva. Polipul laringian nu degenereaza
malign dar exista o forma de cancer polipoid al lui Fraenkel care poate fi trecut cu
vederea deci examenul anatomo-patologic este important.

Laringita cronica pseudoedematoasă-Edem Reinke

Edem Reinke este o tumefiere uni sau bilaterală a corzii vocale caracterizată prin
acumularea de material gelatinos în spațiul Reinke. Mobilitatea corzilor vocale este
păstrată, dar pacientii au disfonie-o voce cu tonalitate joasă.
Cauza acesteia este legată de iritare cronică a laringelui ceea ce duce la edem,
congestie vasculară și capilar stază în submucoasă produsă de
fumat
malmenaj vocal
sinuzite cronice,
hipotiroidism și
expunerea la toxice industriale sau de factori de mediu iritanţi
Microscopic, membrana bazală este îngroșată, cu zone edematoase care conțin
cantități variabile de polizaharide, îngroșarea pereților vasculari și fibrină în depozite.
Caracteristicile vocii unui pacient cu edem Reinke sunt similare cu cele ale
fumătorilor înrăiţi și ţipătorilor, având disfonie de lungă durată, femeile cu un ton de sex
masculin. parametri de vorbire includ o gamă vocală îngustă, precum și o reducere în
frecvența fundamentală. Ocazional, edemul poate fi suficient de mare pentru a reduce
spațiul glotei, provocând dispnee.
Laringoscopia arată de obicei edem fusiform pe ambele corzile vocale. Uneori, un
conținut de lichid de culoare galbenă se poatefi văzut prin mucoasa corzilor vocale,
uneori pot apare elemente de degenerare polipoida cu reducerea spatiului glotic.
O mișcare asimetrică a corzilor vocale şi eventual o hipomobilitate ridica
problema daca nu este o laringita pseudomixomatoasa de insotire a cancerului din
ventricul de exemplu
Măsurile inițiale sunt îndreptate pentru a evita iritantele și terapia vocii.
Tratamente cu corticosteroizi locale sau pe cale generala. Îmbunătățire voce are nevoie de
timp, șiar trebui să fie monitorizate periodic de laringoscopie indirectă
În cazurile avansate, sau atunci când măsurile conservatoire nu pot îmbunătăți
vocea, este indicată o intervenție chirurgicală prin MLSS cu decorticare şi regularizare cu
laser

150
Pseudotumori laringiene
Prolapsul de ventricul
Prolapsul ventricular este o protruzie de mucoasã ventricularã între banda
ventricularã şi coarda vocalã. Se asociazã frecvent cu bronºita cronicã. Simptomele
clinice se manifestã prin rãgusealã persistentã si, uneori prin dispnee.
Tratamentul este chirurgical prin laringoscopie suspendatã, excizie cu laser CO2.

Laringocelul este definit ca o dilatatie aerianã sub formã apendicularã la nivelul

ventriculului Morgagni. Se prezintã sub douã forme:
Laringocelul extern – este cel mai frecvent, sacul hernia protruzioneazã deasupra
cartilajului tiroid şi a membranei tirohioidiene şi apare ca o masã tumoralã în regiunea
cervicalã.
Laringocelul intern – este mai putin frecvent, sacul herniar rãmâne endolaringian.
Rar, se poate întâlni şi un tip combinat de laringocel. Etiologia laringocelului nu este
cunoscutã-dar este clar implicată presiunea mare indusă de suflatul cu putere, ca la cei
din industria sticlei, sau la muzicienii cu instrumente de suflat pe cale le folosesc multe
ore pe zi, de multi ani-ex trompetă, saxofon, fagot, dar şi la tuşitorii cronici şi la
scafandri.
Simptomatologia clinicã este în functie de tipul laringocelului şi de volumul
acestuia.
Laringocelul extern se poate prezenta ca o tumefactie netedã la nivelul regiunii
cervicale, care creste în volum cu creºterea presiunii intralaringiene. La palpare are
consistentã elasticã, este nedureros, are dimensiuni variabile etc. Laringocelul intern se
manifestã prin disfonie şi dispnee variabilã. Laringoscopia indirectã evidentiazã o
dilatatie netedã la nivelul benzii ventriculare, ventriculului si, uneori, a plicii
ariepiglotice.
Diagnosticul se pune pe simptomele clinice, laringoscopie şi radiografie cervicalã,
care evidentiazã aer în sacul herniar.
Tratamentul constã în decompresiunea sacului herniar prin laringoscopie directã,
ablatie cu Laser CO2 sau abord cervical în tumorile mari

Edem angioneurotic Quincke. Reprezintă un edem brusc al feței și gâtului, care se

extinde în laringe. Severitatea inflamației poate duce chiar la o obstrucție a laringelui.
Există o variantă ereditară care este transmisă dominant autozomă. Deficitul de C1
esterază este responsabil pentru eliberarea de polipeptide vasodilatatorii. Tratamentul se
bazează pe oxigen, epinefrina, steroizi și antihistaminice. Derivați de androgen, cum ar fi
danazol, cresc nivelul de C1-esterazei şi constituie un tratament profilactic.
Factori declanşatori pot fi:
Produse alimentare
Medicamente: inhibitorii enzimei de conversie, anti – inflamatorii nesteroidiene,
aspirina și penicilină
Intepături de insecte
Inhalarea de vapori toxici poate irita laringele și expunerea cronica poate duce la
metaplazia. cu suspeciunea că expunerea cronică la noxe profesionale poate induce
cancer

151
 Reflux faringo-laringian este o cauză frecventa de laringita non-infectioasa.
Simptomatologiei și mecanismediferite de cele pentru esofagita și gastro-
esofagianreflux. Deoarece mucoasa esofagiană este cel mai adesea intacta, pacientul
cu laringita secundara de reflux nu se va plânge de pirozis, eructații sau regurgitare.
Refluxul apare adesea la ridicarea în picioare. simptomatologia constă în tuse,
disfonie, dureri de compensare și, ocazional, disfagie. În caz de reflux nocturn, pacienții
acuza spune de trezire, cu un gust rău în gură și o senzație de obstrucție în gât /acest
simptom este indusă de mese prea grele, luate prea târziu seara și însoțite de consumul de
alcool.
Disfonie este exacerbată de microtraumatismul cauzate de efortul de voce.
Semnele clinice se găsesc mai ales în partea posterioară a laringelui cu edem de
aritenoizi și comisura posterior cu secretii, refluxul de acid poate duce la o ulcerație a
mucoasei și granulom. pH-metria cu o sonda dubla rămâne in examinare metoda de
alegere.
În cazuri limită, un tratament de testare cu un inhibitor de pompă de protoni poate
fi propuse, eventual asociate cuun medicament prokinetic.
Strigând și cântând cu voce tare ceea ce implică o presiune intraglotica mare
poate duce la presiune asupra partii posterioare a aglotei unde mucoasa se afla direct pe
cartilajului aritenoid. Edemul din acest punct impiedica închiderea corectă a corzilor
vocale, pacientul, în general, va încerca să compenseze aceasta, prin creșterea presiunii,
care mai exacerbează edemul. Edemul la partea posterioară a laringelui se simte ca un
obstacol, ceea ce duce la frecvente încercari de a curata gatul ceea ce dezvolta leziunile.
Leziunile se pot localiza şi în partea posterioarã a glotei, afectiunea fiind definitã
ca o pahidermie interaritenoidiana. De obicei, afectiunea se asociazã cu esofagita de
reflux.
Ulcerul de contact sau pahidermia de contact
Termenul a fost utilizat pentru prima datã de Virchow (1887) siJackson (1928) şi
este folosit şi în prezent.
Ulcerul de contact este o leziune cronicã, localizatã pe fata medialã acorzilor
vocale, la nivelul procesului vocal. Leziunea este bilateralã sisimetricã, ca o micã
proeminentã pe o coardã şi o micã ulceratie pe coarda opusã. Nu existã discontinuitate a
mucoasei la nivelul ulceratiei si, din acestmotiv, termenul de ulceratie nu este corect.
Leziunea trebuie examinatãatent, inclusiv prin laringoscopie suspendatã şi microscop
chirurgical. Latoate cazurile trebuie efectuat şi examen histopatologic, deoarece, în
unelecazuri, se poate decela degenerarea malignã, asa cum am întâlnit şi noi înclinicã

Granulomul postintubaţional-intubatia trahealã fie traumatizantă sondă prea mare,

multe tentative eşuate datoritã plasãrii tubului de intubatie în comisura posterioarã, unde
mucoasa este mai subtire. Aceasta apare numai la adult, incidenta cea mai mare fiind la
femei. Întotdeauna se localizeazã pe apofiza vocalã sau fata anterointernã a aritenoidului.
Simptomul principal şi constant este disfonia.
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic (intubatie orotrahealã recentã),
laringoscopia indirectã evidentiazã granulomul laringian la nivelul aritenoidului, cât un
bob de grâu sau mai mare, cu mucoasa de acoperire rosiaticã.
Tratamentul-Excizia granulomului prin microchirurgie laringianã.

152
Chistele laringiene pot fi congenitale şi dobândite. Se pot localiza la nivelul corzilor
vocale (55%), benzilor ventriculare (25%) sau la epiglotã (25%).
Chistele congenitale sunt rare şi pot fi localizate la benzile ventriculare sau
pliurile ariepiglotice. Incizia sau excizia chistului este tratamentul de electie.
Chistele de retentie îsi au originea în obstructia glandelor salivare seromucoase.
Diagnosticul se pune prin laringoscopie, stroboscopie în cele mici intracordale,
invizibile
Tratamentul constã din excizia chistului de dimensiuni mici, localizat pe corzile
vocale şi marsupializare la cele voluminoase
Chisturi intracordale vocale sunt de obicei de culoare albă, subepiteliale, sferice,
unilaterale situate în treimea mijlocie a corzii vocale.

Fig. 86 Tratamentul chirurgical al chistului cordal

Ele apar în aproximativ5 % din adultii cu tulburari de voce. Conținutul chistului

poate fie seros, sau mucos. În ultimul cazul este numit chist epidermoid de obicei mai
aderente la structurile profunde ale submucoasei.
Chirurgia corzilor vocale pot induce dezvoltarea unui chist epidermoid prin
plasarea de incluzii epidermice sub epiteliul mucoasei în timpul procedurii chirurgicale.
Chisturile corzilor vocale pot fi congenitale sau dobândite, congenital chisturile se
dezvolta din resturi epiteliale îngropate sub mucoasa care cresc de-a lungul anilor sau
dobândite ca urmare a obstrucției glandei mucoasei.
Ruptura spontană a chistului poate produce un sulcus glotidis.
Simptomele sunt similare cu cele produse de noduli. Abuzul de vocal este o
caracteristică clinică frecvent, cu disfonie ca simptom clinic mai constantă. Deschidere
spontana a chistului produce o îmbunătățire bruscă de voce. Pacienții au de obicei un
istoric de lungă durată de disfonie, și abuzul vocal.
Laringoscopia arata o proeminenta de culoare albă, fusiforma acoperita de
epiteliu normal in treilea mijlocie a corzii vocale, uneori cu o leziune de contact pe
coarda vocala opusa.
Stroboscopia arata caracteristic o zona in care unda vibratorie lipseste.
Tratamentul se face prin MLSS cu incizia mucoasei şi declarea –excizia completa
a chistului Postoperator se recomanda injectarea muschiului vocal cu steroizi pentru a
reduce inflamatia şi aderentele intre epiteliu şi ligamentul vocal.

IX. TUMORI BENIGNE ALE LARINGELUI

Definite ca necanceroase, sau benigne, tumorile benigne de laringe trebuie
deosebite de leziunile inflamatorii sau hiperplazice non-proliferative, in care includem
nodulii vocali, polipii laringieni, chisturile și granuloamele non-specifice, .

153
 Papilomul laringian este o tumorã benignã frecvent întâlnitã la nivelul laringelui,
atât la adulţi, cât şi la copii.
Papilomatoza respiratorie recurrentă este o boală în care tumorile se poate
dezvolta oriunde în tractul respirator, însă papilomatoză laringiană cauzează cele mai
frecvente probleme. La copii, papiloamele laringiene sunt, în mod obisnuit, multiple
(papilomatozã laringianã) şi recidiveazã frecvent dupã ablatie, în comparatie cu adultul.
Tumorile afecteazã de obicei corzile vocale, dar pot interesa şi etajul supraglotic şi
subglotic.

Tab. Clasificarea patologică a tumorilor laringiene benigne

ORIGINE TUMORALA
TESUTURI EPITELIALE
Papilomatoza laringiană recidivantă
EPITELIU SCUAMOS
Papilomul hiperkertozic
Adenom pleomorf
GLANDULAR
Tumoare Oncocitara
TESUTURI NON - EPITELIALE
Hemangiom
Vasculare
Limfangiom
Condrom
Cartilaj și os Osteom
Tumora cu celule gigante
Leiomiom
Rhabdomiom
Mușchi
Angiomioma
Leiomiom epitelioid
Adipos Lipom
Neural Neurilemmoma
Neurofibrom schwannom
Paragangliom
Celular granular
Fibrom
Fibroblastic inflamator
Pseudotumori
Amiloidoza
Chisturi laringiene

Etiologia este necunoscutã, este incriminat virusul papilomatos dar şi etiologia

hormonalã
La adult, papilomul este de obicei singular, însã poate degenera malign.
La copii, papiloamele pot retroceda spontan, dupã pubertate. Când sunt multiple,
pun probleme deosebite de tratament, papilomatoza laringianã putând afecta grav fonatia
şi respiratia.

154
 Papilomatoza este cauzată de două tipuri de virus papiloma uman (HPV), numite
HPV 6 și HPV 11. Există mai mult de 150 de tipuri de HPV dar nu toate dau aceleaşi
leziuni.
Cei mai mulți oameni care sunt contaminaţi cu HPV nu dezvoltă această boală dar
pot avea veruci tumori mici, benigne numite papiloame. Cele mai frecvente boli cauzate
de HPV 6 și HPV 11 sunt verucile genitale. Desi oamenii de stiinta nu sunt siguri care
este modul de infectare cu HPV 6 și HPV 11, virusul este considerat a fi răspandit prin
contact sexual sau cand o mama cu veruci genitale naşte iar copilul se contaminează la
trecerea prin canalul genital. HPV 6 și HPV 11 pot provoca, de asemeneacancer de col
uterin. Incidenta papilomatozei este rară.
Simptomatologia clinicã este dominatã de disfonie sau chiar afonie, la care se
asociazã tulburãrile de respiratie care, în general, sunt insidioase. Deoarece tumorile cresc
rapid, copii mici cu această boală încep să aibă stridor la efort, decubit dorsal şi dificultati
la inghitire, răgușeală, tuse cronica, sau iar problemele respiratorii se agravează rapid.
Aceste simptome sunt mai severe la copii decât la adulți. Din cauza similitudinii a
simptomelor, papilomatoza este uneori greşit diagnosticată ca astm sau bronsita cronică.
laringită subglotică dar recidivantă.
Diagnostic
Laringoscopia indirectă și directă. Laringoscopia indirectă, se poate folosi numai
la adulţi şi copii peste 12 ani dar în insuficienţa respiratorie gravă precipită spasmul
laringian.
Laringoscopia directă se desfășoară în sala de operație, cu utilizarea anesteziei
generale. Această metodă permite vizualizarea corzilor vocale și a altor părți ale
laringelui sub microscop şi este de obicei folosită pentru a minimiza disconfortul, mai
ales la copii, permite colectarea de probe de tesuturi din laringe sau din alte părți pentru
examene anatomopatologice, imunohistochimice. Macroscopic, papiloamele sunt de
culoare roz sau alb, sesile sau pediculate, conopidiforme, exofitice.
Tratament
Nu există nici un tratament antiviral ptr HPV. Chirurgia este principala metodă
pentru îndepărtarea tumorilor din laringe sau din căile respiratorii şi se efectuează prin
microlaringoscopie suspendată folosind lumina laser intens ca instrument chirurgical.
Lasere CO2 au fost cele utilizate în acest scop. Pentrularinge iar laseul YAG pentru
trahee. Datorită leziunilor cicatriceale stenozante pe care le produce laserul a fost înlocuit
cu microdebridere-dispozitiv care foloseste aspirația în timp ce o lamă rotativă interioară
mică elimină tumora. Mai nou în present cu rezultate mult mai bune se foloseşte
laserulKTP Potassium Titanyl Phosphate (KTP) Laser de asemenea pulse-dye laserul
După ce tumorile au fost extirpate, ele au tendința de a reveni imprevizibil ceea ce
necesită interventii chirurgicale repetate uneori o dată la câteva săptămâni, în scopul de a
menține spaţiul respirator liber, în timp ce alţi pacienţi pot necesita doar o interventie
chirurgicală pe an. În cazurile extreme, unde cresterea tumorii este agresivă, traheotomia
poate fi necesară pe termen nelimitat, în scopul de a avea asigurată respiraţia. Există
multe studii care dovedesc riscul de extensie în trahee, bronhii a papiloamelor prin
intubaţie şi traheotomie. .
Terapii-terapii adjuvante care sunt utilizate în asociere cu tratamentul chirurgical-
au fost folosite pentru a trata cazurile severe. Tratamentele pot include antivirale, cum ar
fi interferon și cidofovir, care blochează replicarea virală, și indol-3-carbinol, active

155
impotriva cancerului gasit in legume crucifere, cum ar fi broccoli şi varza de Bruxelles.
Bevacizumab (Avastin) este un anticorp monoclonal folosit in oncologie care injectat în
coarda vocală se pare că dă rezultate bune
În timp ce HPV 6 și HPV 11 sunt cunoscute cauzele, milioane de oameni sunt
expuși la aceste două virusuri fără dezvoltare a bolii. Nu se stie de ce unele persoane sunt
mai expuse riscului decât altele sau de ce unele cazuri, sunt mult mai grave decât altele.
Introducerea vaccinării este un factor de prevenţie pentru viitor.

Papilomul scuamos laringian este o leziune benignă considerată stare

premalignă in tipul adult, solitar, o structura epitelio-conjunctiva cu aspect conopidiform
sesil sau baza larga de implantare, microscopic cu proeminente papilare de epiteliu
scuamos stratificat asezate pe un miez conjunctiv-fibrovascular, straturile superficiale
avind cheratinizare. Este prezent la adulti avind ca factori de risc virusul HPV tipul 6 şi
11 dar şi fumatul. Ele au originea cel mai frecvent în jumătatea anterioară a corzii vocale
dar pot fi situate in comisura anterioara, sau pe toatăcoarda vocala sau prind şi alte
structuri laringiene dar şi faringiene, traheobronsice sau esofagiene. Degenerarea maligna
a fost raportata de autori ca fiind intre 17-35%.
Tehnici operatorii sunt aceleaşi MLSS-excizie cu microdebridere s-au laser CO2
cu grijă la comisura anterioară unde pot apare sinechii. Examenul anatomo+pathologic
amănunţit este foarte important ca şi urmărirea periodică, renunţarea la fumat ţinând cont
de riscul crescut de transformare malignă.

Hemangiomul este o tumorã vascularã care poate fi de tip cavernos sau capilar.
Hemangioamele sunt de 2 tipuri: pediatrice (10 %) și la adulți (90 %). Tipul pediatric este
de obicei subglotic. Patogeneza hemangioamelor rămâne controversată-reprezintă un
adevărat neoplasm sau o anomalie congenitală. comportamentul lor uneori poate fi
agresiv ca o leziune malignă. Când astfel de leziuni apar la adult, acestea apar de obicei
pe-sau deasupra corzii vocale, și pacienții prezintă cu vagi istorii de răguseală şi disfagii
ocazionale.
Aceste tumori sunt mai frecvente la bărbati (60-70 %), și majoritatea sunt de tip
cavernos, celelalte fiind de tip capilar. Tumorile sunt mase rotunjite, plate sau pediculate,
roşiatice pe corzile vocale. Ocazional, sunt tumori sesile mai mari, care se extind în
submucoasă în hipofaringe. Ca o regulă, singurul simptom este răgușeala, cele subglotice
însă pot provoca îngustarea căilor respiratorii sau obstrucție.
Termenul”hemangiomatoză”se aplică la o varietate de sindroame clinice, cum ar
fi telangiectazia hemoragică ereditară Rendu-Weber-Osler și angiomatoză trigeminală
Sturge-Weber.
Diagnosticul se pune prin semnele clinice (rãgusealã, dispnee) şi prin
laringoscopie directã. Biopsia este contraindicatã, existând pericol de hemoragie gravã.
De multe ori, diagnosticul se face întâmplãtor, cu ocazia unui examen ORL de rutinã.
Tratamentul se face numai atunci când prezintã semne clinice manifeste şi constã
în MLSS şi vaporizare cu Laser CO2 în hemangioamele mici sau capilare. Utilizarea
fotocoagulării cu laser Nd: YAG e o alternativă eficientă, minim invazivă şi cu puține
complicații, iar mai nou laserele pulse dye şi KTP sunt mult mai utile În hemangioamele
mari sunt necesare embolizări, injecţii sclerozante sau excizie cu tirotomia, faringectomia
lateralã, ligaturi vasculare şi traheotomie tacticã.

156
 Neurofibromul este o tumorã rarã care se dezvoltã din celulele Schwann. Cel mai
frecvent, tumora se dezvoltã în pliul ariepiglotic. Incidenta bãrbati/femei este de 2/1.
Adenomul este o tumorã rarã şi se dezvoltã din glandele mucoase ale mucoasei
laringiene. Localizarea cea mai frecventã este la nivelul benzilor ventriculare şi ventricol.
Tratamentul constã în excizia peroralã sau prin tirotomie.
Chemodectomul se dezvoltã din tesutul paraganglionar. Obisnuit se localizeazã
în benzile ventriculare şi pliul ariepiglotic, are un aspect neted, chistic şi este rosu.
Biopsia poate fi însotitã de sângerare. Tratamentul se face prin faringectomie lateralã.
Lipomul este, de asemenea, o tumorã rarã, are aspect pediculat sau de tumorã
submucoasã. De obicei se dezvoltã în pliul ariepiglotic, epiglotã, corzile vocale şi
peretele laringelui. .
Condromul laringian
Condromul este o tumorã care se dezvoltã lent, fiind constituit, în special, din
cartilaj hialin. Se întâlneste mai frecvent la bãrbati decât la femei (100/1). Localizarea cea
mai frecventã, la nivelul laringelui, este pecetea cricoidului, urmatã de tiroid, aritenoizi şi
epiglotã.
Simptomatologia clinicã a condromului laringian este absent o lungã perioadã de
timp, tardiv încep sã aparã rãguseala, dispneea şi disfagia, mai evidente când tumora se
dezvoltã pe peretele posterior al cricoidului.
Diagnosticul se pune pe semnele clinice şi laringoscopia indirectã, care
evidentiazã tumora netedã, fermã, rotundã sau nodularã, fixatã, acoperitã de mucoasa
normalã. Radiografia simplã sau TC evidentiazã masa tumoralã, localizarea şi extensia ei.
În tumorile mici se poate face şi laringoscopie directã, prin suspensie laringianã.
Tratamentul condromului laringian este numai chirurgical şi se face atunci când
are manifestãri clinice. Abordul cervical extern lateral, cu sau fãrã faringotomie, se
practicã pentru condromul de cartilaj tiroid, de cricoid dezvoltat posterior sau aritenoid.
În caz de recidivã, în cazuri particulare, trebuie practicatã laringectomia totalã.
Reconstructia cartilajului cricoid defect, prin sutura cornului inferior al tiroidului la
primul inel traheal, poate evita, în unele cazuri, laringectomia totalã.
Radioterapia pentru tumorile cartilajului este controversată, iar experiența este
limitată, Rezecţia enoscopică cu laser CO2 pentru recurente, sau chiar tumori iniţiale nu
este acceptată de toţi autorii.
Hamartoame
Conform clasificării OMS (1991), un hamartom este o”anomalie de dezvoltare
caracterizată prin formarea unei mase tumorale-compusă din elemente de țesuturi mature
care sunt prezenți în locația normală dar în proporții anormale sau aranjamente diferite.
Hamartoamele laringelui sunt foarte rare.
Pseudotumori sau leziuni pseudoneoplazice
De la un punct practic, leziuni pseudoneoplazice ale laringele pot fi împărțite în
general în două grupe:
excrescente care prezintă clinic ca leziuni în masă, şi la examen histopatologic
sunt ușor diagnosticate și sunt clasificate în mod corespunzător ca leziuni non-
neoplazice benigne
leziuni benigne care pot prezenta histopatologic sugestive de neoplazie. Al doilea
grup poate fi împărțit în leziuni care sunt suspecte clinic și cele care prezintă o dilemă
microscopic. unele sunt discutate in continuare.

157
 Tumorile miofibroblastice inflamatorii pot fi polipoide, pediculate, sferice,
lobulare sau nodulare, cu un aspect exterior neted. Pot pune probleme de diagnostic
diferenţial cu carcinomul cu celule scuamoase, cel cu celule fusiforme, dar şi cu
fibrosarcomul, tumori cu cellule din teaca nervilor, fasciita nodulară și inflamație
nespecifică

X. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI

Dintre tumorile maligne, cancerul laringian reprezintă 3 % din cazurile de cancer
la sexul masculin în Europa. Incidența cancerului laringian este mai mare la bărbați decât
la femei (6:1), deși incidenta la femei este în creștere ca urmare a creşterii consumului de
tutun și de alcool. Se discută posibila protecţie asigurată de estrogeni, iar la femei
cancerele sunt localizate mai ales supraglotic şi au evoluţie mai lentă.
Incidenta cancerului laringian este usor variabilã în diferite zone geografice ale
globului, precum şi la diferite rase umane. În Brazilia, India, Franta etc., este în jur de
10/100. 000 de locuitori şi sub 2/100. 000 în Norvegia, Suedia, Japonia etc. Populatia de
culoare din SUA prezintã o incidentã mai mare fatã de populatia caucazianã din aceeasi
zonã geograficã. Incidenta este mai mare la bãrbati comparativ cu femeile, variind de la
6:1 la 32:1. Aceste tipuri de cancer, de obicei, se manifestă în timpula doua jumătate a
vieții, cu o incidență de vârf în al cincilea și al şaselea deceniu de viaţă (în medie, 55 de
ani pentru bărbați și 60 ani pentru femei)
Etiologie factori de risc
Aproximativ 85-90% din toate tipurile de cancer de cap şi gât pot fi considerate a
fi consecinta abuzarii de tutun, consumul excesiv de alcool, sau ambele. Ambele poate
provoca modificări în celulele epiteliului cailor aerodigestive superioare. În ultimii ani, nr
de nefumatori şi nebăutori cu cancere a crescut mai ales femei in jur de 35 de ani cu HPV
pozitiv, legate de alti factori: genetici, familiali, imunodepresie, virusul HPV-sex oral.
Tutunul a fost determinat ca fiind cancerigen pe modele animale, avind diferite
efecte mutagene prin formarea de radicali liberi şi epoxizi. Efectele produse de tutun
sunt multe şi afectează întreaga mucoasa din tractul aerodigestiv, acesta poate induce
modificări într-un număr de diferite sedii celulare pe mucoasa orala faringelui și
laringelui, traheobronsica. Anumite persoane fizice par să aibă o mai mare
sensibilitate la cancerul cauzat de tutun din cauza lor caracteristicilor genotipice, in
special, daca p53 este mutanta, lipseste sau este nefuncţionala. În cele din urmă,
fumătorii sunt susceptibile de a avea şi alti factori de risc sau agenți etiologici, vârsta
persoanei, care este inextricabil legata cu anii de consum de tutun-pacienţii care au
inceput consumul de tutun în adolescenta şi ajung la de 21 de ani de fumat înainte de
a 40 de zi de nastere o lipsa de consum de tutun nu înseamnă imposibilitatea de a face
cancer. În mod cert, există subseturi de tineri pacienţi care se prezintă fără aceşti
factori de risc 38% dintre femeile tinere și 18% dintre bărbaţii tineri.
Marijuana: abuzul de marijuana şi asocierea cu pacientii tineri a dus la sugestia ca
riscul de cancer este mic. In contrast HPV negativ este mai mult asociat cu cresterea
consumului de tutun, alcool, şi igiena orala proasta
Utilizarea de alcool. Asociaţia între utilizarea de alcool şi cancerul uman a fost
observată începând cu anul 1910, când s-a constatat în Paris că 80% din pacienţii cu
carcinoame esofagiene erau mari bautori. Utilizarea de alcool şi tutun are un efect
sinergic care creşte rata de cancer. Aceasta nu este pur şi simplu o sumare, cit o ratie

158
geometrica. Riscul de cancer cap şi gât la persoanele fumatoare şi băutoare este până
la 17 ori mai mare decât riscul la persoane care nici nu fumeaza şi nici nu consuma
alcool.
Infecţiile virale sunt de mult timp cunoscute a provoca anumite tipuri de cancer şi
pentru a fi puternic legate unele de altele melanomul Una dintre cele mai incitante
date din evoluția oncologiei în ultimii 20 de ani este descoperirea oncogenezei virale
Virusul Epstein – Barr este implicat în dezvoltarea carcinomului nazofaringian
anaplazic şi nediferentiat, anticorpii anticapsidali şi antinucleari pot ajuta la
determinarea pronosticului Titruri mari de anticorpi anticapsidali EBV sunt
evidentiate la mai mult de 80% din pacienţii cu cancer nasofaringiantip anaplazic şi
nediferentiat, de asemenea in limfomul Burkitt şi leucemia cu celule T.
Virusul papilloma uman (HPV) a fost identificat în mai multe tipuri de cancer
cap şi gât sub forma insertie ADN-ului sau ARN-ului sau in celulele canceroase. HPV
are o afinitate pentru celule epiteliale. Proteina E6 a HPV se leagă de RB, o genă
supresoare a tumorilor, inactivindu-i potenţialul de control a creșterii celulare. Un alt
mecanism tumorigen este de mediat de proteina E6 care conduce la degradaree P53.
Cercetarea a arătaADN-ul virusului HPV poate fi identificat într-o proporție mare in
cancerele orofaringiene şi laringiene.
Virusul imunodeficienţei uman (HIV) şi progresia spre SIDA este pozitiv corelat
cu malignitati de tract aerodigestiv superior, în special sarcom Kaposi și limfom non-
Hodgkin şi, în mai mică măsură, carcinoame epidermoide
Toxice Industriale (metale [nichel, crom], praf de lemn, textile, mobilier, piele –
pentru cavitatea nazală, sinusuri şi sistemul nervos periferice, persoanele care
lucrează in industria metalelor grele, textile, electronica sau cele expuse la azbest sau
pulberi de lemn au riscuri cancerigene crescute.
Iritatie cronică-igienă bucală proastă, leziuni luetice, reflux gastroesofagian, sdr
Plummer-Vinson
Starea nutritivă. Dieta este adesea asociată cu oncogene, cum ar fi expunerea la
tutun, noxe legate de stilul de viaţă, utilizare abuziva de alcool și igiena orală proastă.
Vitaminele A, C, D şi E au fost toate sugerate pentru prevenirea sau tratamentul
carcinoamelor. În plus, consumul de fructe sporit a demonstrat un efect în prevenirea
malignitatii prin conţinutul lor de vitamina C.
Radioterapie prealabilă (pentru mucoase, glande salivare, tiroida, piele) În mod
similar, iradierea s-a dovedit a creşte riscul de sarcoame şi cancer tiroidian, larigian.
Pacienţii tratati cu radiaţii pentru cancer laringian sunt bine cunoscuti a dezvolta
carcinoame metacrone ani mai târziu.
Mutagene ce induc fragilitate cromozomiala
Imunosupresie sistemica-HIV, transplant, congenitala
Predispoziţia genetică şi familiala: pacienţii cu xeroderma pigmentosum,
epidermoliza buloasa polidisplastica sau sindrom Bloom. Aceşti pacienţi tineri au o
fragilitate crescută a ADN-ului, care i-ar putea face mai susceptibili de a dezvolta
abnormalitati genetice, inclusiv mutaţii în p53, p21, Rb și MDM2, 23, 41. Anemia
Fanconi (FA), un sindrom recesiv cauzat de defecte de reparare a ADN cu un risc
ridicat de dezvoltare a malignitatii la o vârstă fragedă, şi o incidenţă a carcinoamelor
de cap şi git de 14% la pacienţii de vârste 40-44 ani
Anatomopatologia carcinoamelor epidermoide

159
 Carcinomul epidermoid este o malignitate epiteliala cu caracteristici morfologice
de diferenţiere celulara scuamoasa:
celule epiteliale poliedrice, rotunde, sau aplatizate
cheratinizare intracelulara sau extracelulara; şi punti intercelulare
Cancere primare de cai aerodigestive superioare au tendinta de a mima celulele
constituente normale ale regiunii, cele mai frecvente-99% fiind epitelioamele
Carcinomul fiind un fenomen de defect de suprafaţă ceea ce înseamnă că, dacă
apar modificări displazice într-un organ, alte locaţii în cadrul organului pot avea
modificări de displazie.
O displazie poate insoţi un carcinom invaziv la citiva mm distanta sau este gasită
la 2 mm de marginile de rezectie,
Displazia este o dezorganizare arhitecturala a epiteliului, cu proliferare de celule
epiteliale ce au anormalitati de aspect şi maturare. Este greu de distins de leziunile
reactive/reparative ale epiteliului scuamos.-de aceea diagnosticul poate fi ajutat prin
imunohistochimie ex. Identificarea marcherilor de proliferare celulara-KI67-MIB1-si
antigenul proliferarii nucleare celulare PCNA, hiperexpresia p53 semnifica transformarea
in carcinom.
Displazia se defineste dupa 2 criterii:
fără invazie de nervi, limfatice şi vase de sânge și prin urmare, nu metastazeaza
ingrosarea epiteliala in toate straturile demonstreaza atipia care cuprinde
suprafața.
celulele pot absorbi, anumite coloratii vitale ca albastru de toluidină
Clasificarea displaziilor dupa Klainssesr, Delemarre şi Olde Katter este acum
recunoscuta
Clasa I-Displazie usoara-hiperplazie/cheratoza uşoară
Clasa II-Displazie moderată-hiperplazia celulelor scuamoase /atipii/ cheratoase
Clasa III-Displazie severa Carcinom-în situ, Displazie severa
Aproximativ 90% pacienţii cu leziune laringiene premaligne se gasesc la sexul
masculin. Marea majoritate a leziunilor sunt situate pe corzile vocale; partea anterioară-
două treimi dar poate fi bilaterala, rar este situata supraglotic sau subglotic. Endoscopic
aspectul poate fi un tip de laringita cronică:
Leukoplazia cu aspect alb sau gri
Pahidermia.
Edemul Reinke este uneori menţionat ca o boală premaligna, dar probabil, riscul
de cancer dezvoltate poate fi conectat mai cu obiceiurile fumătului, insotind cancerul
Papilomul scuamos laringian este o leziune benignă considerată stare premalignă in
tipul adult, solitar, o structura epitelio-conjunctiva cu aspect conopidiform sesil sau baza
larga de implantare, microscopic cu proeminente papilare de epiteliu scuamos stratificat
asezate pe un miez conjunctiv-fibrovascular, straturile superficiale avind cheratinizare.
Este prezent la adulti avind ca factori de risc virusul HPV tipul 6 şi 11 dar şi fumatul. Ele
au originea cel mai frecvent în jumătatea anterioară a corzii vocale dar pot fi situate in
comisura anterioara, sau pe toatăcoarda vocala sau prind şi alte structuri laringiene dar şi
faringiene, traheobronsice sau esofagiene. Degenerarea maligna a fost raportata de autori
ca fiind intre 17-35%

160
Papiloamele schneideriene apar in zona regiunii nazosinusale şi pot fi fungiforme –
exofitice, inversate-endofitice sau oncocitare. Rolul HPV in dezvoltare lor este
controversat şi se poate asocia simultan sau metacron cu carcinomul
Verruca vulgaris şi condiloma accuminatum pot fi pe mucoasa bucala, au cauza-HPV
Carcinomul este o neoplazie epiteliala, un tesut ce a suferit leziuni severe. Carcinoamele
produc invazie locala şi regionala, se ulcereaza şi se infecteaza dar metastazeaza foarte
rar, orice oncolog trebuie sa stie ca cel mai adesea aceste leziuni nu produc moarte prin
metastazare ci prin infectie şi erodarea vaselor mari. 90% din tumorile de cap şi git sunt
carcinoame epidermoide. Aspectul macroscopic al acestor tumorile poate fi:
infiltrare difuza
excrescenta papilomatoasa sau polipoida,
ulceratie şi infiltratie în țesuturile vecine.
Ulceratia poate apărea în etapele ulterioare de evoluţie a tumorii.
De acord general aceste tumori sunt clasificate în funcție de originea lor anatomica
Histopatologic există 3 clase de diferenţiere:
Bine diferențiate – cu prezența granulelor de discheratoza, paracheratoza şi
cheratohialin, la microscop prezenta de punti intercellulare de asemenea, indicator al
acestei diferențieri.
Moderat diferențiate
Slab diferențiate, nediferentiate, anaplazice.
Pleomorfismul celular şi polimorfismul nuclear, indicate de variabilitatea în dimensiuni
sunt corelate cu gradul de anaplazie-nuclee bizare, neregulate şi gigante sau nuclee
multiple. Stroma are infiltrarea limfoida sugerind o reacţie imunitara a gazdei, care este,
ineficienta.
Subtipuri histologice: carcinomul in situ, invaziv, bazaloid, papilar, verucos, cu celule
spinoase, cu celule gigante.
Alte tumori aerodigestive superioare:
Tumori glandulare:-Adenocarcinomul, Carcinomul adenoid chistic (cilindromul).
Carcinomul mucoepidermoid
Tumori neuroectodermale:-Neurofibroame, Neurilemoame, Cordoame
Tumori neuroendocine:-Carcinoide. Paraganglioame, Chemodectoame,
Carcinome cu celule in bob de ovaz
Tumori mezenchimale, 1-2% din toate cancerele; Fibrosarcoame, Histiocitoame,
Hemangioame (angiosarcoame) Sarcoame Kaposi. Rabdomiosarcoame,
Leiomiosarcoame, Condrosarcoame.
Limfoame – nonHodgkin, rare dar posibile.
Plasmocitoame solitare
Melanoame, exceptional

CANCERUL DE LARINGE
Cancerul glotic reprezinta 50-70% din toate cancerele laringiene, iar 75% ocupa
jumătatea anterioara a corzii vocale.
Simptomatologie
disfonie care treptat devine permanent
treptat se adaugă greutatea în respiraţie la effort şi în decubit până la sufocare
invazia cartilajului dă acestuia aspect globules chiar se exteriorizează tumora

161
 durerea apare odată cu invazia faringelui cu odinofagie, disfagie
Odată ce comisura anterioară este implicată, invazia supraglotica sau subglotică
este posibila, de asemenea, coarda vocala controlaterala, invazia cartilajului tiroidian. din
comisura anterioara celulele canceroase sunt direcţionate anteroinferior şi tind să treacă
prin membrană cricotiroiroidiana şi sa invadeze țesuturilor moi gâtului.
Diagnosticul”fixarea corzii vocale”este uşor de făcut de clinician dar cauza fixarii
este vizibilă numai pe MRI. Cauze posibile de fixare:
Fixarea musculaturii vocale
Invazia cartilajului tiroidian
Invazia muschiului cricotiroidian.
Extensie subglotica cu fixare la cricoid.
Motilitate redusa-tumora mare.
Laringectomiile parţiale nu sunt posibile atunci când există o invazie tiroidiana,
extensie subglotica mai mare de 10 mm anterior şi 5 mm posterior, când este implicat
muschiul cricoaritenoid sau zona interaritenoidiana.
Cancerele subglotice – numai 6% din tumorile laringelui sunt subglotice primare,
şi apar între corzile vocale şi marginea inferioară a cricoidului.
Simptomul iniţial este dispneea dar treptat prin invazia corzii vocale apare
disfonia
Exteriorizarea prin penetrarea membranei cricotiroidiene este rapidă. Rolul
conului elastic este esențial pentru extensia cancerului în spatiul paraglotic leziunile sunt
direcţionate anteroinferior sau posteroinferior de conus elasticus. Cancerul subglotic se
extinde prin mbrana cricotiroidiana la tiroida, şi la esuturile moi cervicale, in sus
invadeaza coarda vocala fixind-o. Da metastaze in ganglionii recurentiali ceea ce explica
invazia mediastinului, in jos invadeaza traheea.
Cancere transglotice –aceste leziuni sunt prezente în două sau toate regiunile
laringiene (subglota, glota, supraglota), şi rolul radiologului este de a depista mai exact
extinderea tumorii, invazia cartilajelor şi extensia exolaringeala.
Cancerele supraglotice – au ca prim simptom o senzaţie de corp străin, dar apoi
vocea devine voalată, apare odinofagia cu otalgie reflexă, lipsa de aer şi adenopatii
precoce frecvent bilaterale.
Reprezintă 20-30% din toate tipurile de cancer laringian necesita laringectomie
orizontala supraglotica daca nu există nici o invazie a tiroidului, nici o extensie la virful
sinusului piriform sau regiunea retrocricoidiana, nici a bazei de limbă, mai mult de 1 cm
de posterior de papilele circumvalate, nici o extensie glotica sau imobilitate cordala şi în
cele din urmă fixarea unui aritenoid sau implicarea ambilor aritenoizi. CT, MRI ajuta
pentru a evalua extinderea bine în regiunea a tumorii și clinician poate decide mai bine
între laringectomie totală sau parțială.
Diagnostic
1. Istoric – evaluează simptomele, durata de la debut, istoric de consum alcool şi de
fumat, dar este importanta durata şi doza, expunerea profesională la toxice.
Antecedente personale ca: boli cardiovasculare, boli pulmonare, hepatice, diabet,
alergii
2. Inspectia şi palparea cervicala-examinarea cu o atenţie deosebită a cartilajelor
laringelui, cracmentului laringian, tiroidei, tuturor lanţurilor ganglionare
cervicale.

162
 3. Bucofaringoscopia-examinarea cavitatii bucale cu palparea bazei limbii, .
4. 4 Rinoscopia anterioara/posterioara-ridicare de val
5. Examen clinic-laringoscopia indirecta cu anestezie locala a/preanestezie
6. Endoscopia este cheia pentru diagnostic pentru că este posibil să se examineze
întreaga suprafaţă a mucoasei faringelui şi laringelui inclusiv regiunea dificila
subglotica sau ventriculul Morgagni, cavumul permitind fotografierea şi video
documentația patologiei, cu diferite instrumente fibro optice sau rigide cu
anestezie generală sau locală-fibroscopia, laringoscopia directă, MLSS,
endoscopia de contact.
7. Panedoscopia pentru a evalua prezența unei a doua tumori primitive sub anestezie
generală. Întreagul faringe, baza limbii, esofagul cervical, sinusurile piriforme,
trahee, bronhii sunt evaluate cu atenţie.
8. Stroboscopia / endoscopia de contact înainte de biopsia excizie pentru cancerul
glotic.
9. Evaluarea metastazelor ganglionare include palpare clinica, imagistica și biopsie.
Palparea – apreciaza consistenta, sediul şi aderenta profunda a ganglionului, de
obicei, poate fi detectat de la o dimensiune de 0, 5 cm în zonele superficiale ca cei
submaxilari și 1 cm în zonele mai profunde cum ar fi subdigastrica.
Ultrasonografia permite diferențierea ganglionilor limfatici de alte tumori
cervicale. sub ghidaj ecografic se poate face punctie biopsie ganglionara, Biopsia
ganglionara –se practica doar in metastazele primitive cind sediul primar nu a fost
gasit.
10. Dozare anticorpi Ig A, antinucleari, anticapsidali EBV, dozare Ac HPV
11. Ex. nervi cranieni
12. Imagistica neoplaziilor
Radiografie simpla de părti moi –profil pentru evaluarea structurii cartilajului este
posibilă Radiografia pulmonară-obligatorie la un fumator, eventual a doua malignitate
sau o metastaza Tomografia frontala de laringe in fonatie convenţionala a fost multa
vreme utilizata pentru a vizualiza ventriculii, subglota şi falsele şi adevaratele corzi
vocale, necesită o expunere ridicata la radiaţii.
O radiografie baritata hipofaringo-esofagiana este indicată la toţi pacienţii pentru
că au 10-20% şanse de a avea o a doua leziune primara pe cavitatea bucală, faringe,
esofag sau stomac.
Computer tomografie (CT) –cu substanta de constrast CT-obtinerea de mai multe
informaţii, evaluarea extinderii locale şi regionale a bolii. Scanarile cervicale se fac în
respiraţia linistite şi in manevra Valsalva simpla sau modificata pentru evaluarea
repliurilor ariepiglotice şi sinusurilor piriforme, din partea de sus a epiglotei pana la
inelele traheale, cu includerea regiunilor jugulo –carotidiene cu ganglionii limfatici şi
regiunea mediastinului superior, Criteriile pentru malignitatea ganglionare sunt: sediul in
teritoriul de drenaj tumoral, centrul necrozat, extensie pericapsulara și invazia grasimii
periasculare. De asemenea este de baza in evaluarea tumorilor nazo –sinusale şi
rinofaringiene, putind evidentia distructia osoasa, invazia orbitara şi a bazei de craniu.
Rezonanţă magnetică nucleara cu substanta de contrast Este mai buna în evaluarea
extinderii bolii în cartilajele laringiene, structurile exo-laringiene şi profunde in faringe,
baza limbii, trahee, invazia endocraniana, globilor oculari. PET – CT-este un puternic,
noninvaziv mod de diagnosticare care evaluează nivelul de activitate metabolica normală

163
și anormală din țesutul uman. Cele mai multe celule canceroase au un metabolism şi o
utilizare de glucoză mult mai mare decât celulele normale şi arată stralucitoare pe o
scanare. Cuprinde întregul corp (de obicei, de la baza craniu la mijlocul-coapsei) cu
furnizarea de informaţii despre localizarea primara şi metastatica a bolii şi ofera
informaţii despre tumara, extinderea locala, regionala, la distanţa şi despre o posibilă a
doua tumora primara.
13. Biopsia
Biopsia excisionala –rezectia unei leziuni cordale premaligne sau in stadii I, II,
displazii orale Aspiraţia cu ac fin-ganglioni, tumori de tiroida, parotida pot insaminta
de-a lungul acului, Biopsia deschisa-tirotomie/ ganglionara-rar indicate, preferabil din
tumora primara Pentru a completa histopatologia de rutină se foloseasc alte metode mai
precise ca: Microscopia electronica Fotometrie şi citometrie. Morfometrie
Imunohistochimie-expresia receptorului factorului de creştere epidermal(EGFR)
Clasificarea clinicã TNM a cancerului laringian
T = Tumora primarã
TX = Tumora primarã nu poate fi evaluatã
T0 = Tumora primarã nu se evidentiazã
Tis = Carcinom in situ
Supraglotic
T1 = Tumora limitatã la o subdiviziune anatomicã a vestibulului laringian, cu mobilitatea
normalã a corzii vocale
T2 = Tumora intereseazã mai mult de o subdiviziune anatomicã a vestibulului laringian
sau glotei, cu mobilitatea normalã a corzii vocale
T3 = Tumora limitatã la laringe, cu coarda vocalã fixatã si/sau interesarea mucoasei
retrocricoidiene, peretelui medial al sinusului piriform sau a spatiului preepiglotic
T4 = Tumora invadeazã cartilajul tiroid si/sau extinsã la alte tesuturi extralaringiene,
orofaringe, tesuturile moi ale gâtului
Glotic
T1 = Tumora limitatã la coarda sau corzile vocale (poate interesa comisura anterioarã sau
posterioarã) cu mobilitate normalã
T1a = tumora limitatã la o coardã vocalã
T1b = tumora intereseazã ambele corzi vocale
T2 = tumora extinsã supra si/sau subglotic si/sau reducerea mobilitãtii corzii vocale
T3 = Tumora limitatã la laringe, cu fixarea corzii vocale
T4 = Tumora intereseazã cartilajul tiroid si/sau extinsã la alte tesuturi extralaringiene,
orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale
Subglotic
T1 = Tumora limitatã subglotic
T2 = Tumora extinsã la coarda, corzile vocale cu mobilitate normal sau redusã
T3 = Tumora limitatã la laringe, cu coarda vocalã fixatã
T4 = Tumora invadeazã cartilajul tiroid sau cricoid si/sau extinsã la alte tesuturi
extralaringiene, orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale
N0 = Ganglionii limfatici regionali nedecelabili clinic
N1 = ganglion homolateral < 3cm
N2 = ganglion homolateral > 3 cm pânã la 6 cm
N2a = un singur ganglion ipsilateral £ 6 cm

164
N2b = ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm
N3 = ganglion homolateral masiv, ganglion bilateral sau ganglion contralateral
M = metastaze la distantã
M0 = fãrã metastaze
M1 = cu metastaze
Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0-T1 N1 M0-T2 N1 M0-T3 N1 M0
Stadiul IV T4N0, N1 M0
Orice T N2, N3 M0
Orice T orice N M1
Tratament
a. Factori ce tin de pacient:-vârsta medie–starea generala-hormonii-la femei cancerul
supraglota, cu rate de supravieţuire mari, probabil datorita protecției hormonale. este cel
mai frecvent situat în-fumatul şi consumul de alcool – pot influenţa prognosticul,
continuarea fumatului după radioterapie duce la creșterea frecventei recurenţelor locale şi
aparitia unui al doilea cancer
- concentrația hemoglobinei-influeaza ratele de supravieţuire, în localizarea orala,
faringiana b. factori tumorali
- stadiul T– este un factor predominant pentru pronostic in toate studiile.
- stadiul N-este corelat cu extinderea regionala a tumorii de origine,
Invazia uni- sau bilaterala şi a planurilor profunde sunt de prognostic rau. Ratele
de supravieţuire sunt legate de nivelul de implicare (superiori, mijlocii-prognostic bun,
inferiori-risc mare de metastaze la distanta.
Prezenta unui ganglion metastatic scade prognosticul cu 50%
Metastazele ganglionare
Regiunea supragloticã şi subgloticã, fiind bogate în limfatice, prezintã o incidentã
crescutã a metastazelor ganglionare fatã de regiunea gloticã, unde metastazele
ganglionare sunt rar întâlnite şi numai în stadiile avansate.
Incidenta metastazelor ganglionare în cancerele supraglotice variazã între 40 şi
70% din cazuri, fatã de cancerele glotice unde sunt de numai 5– 10% din cazuri.
Incidenta metastazelor ganglionare este şi în functie de volumul tumorii primare, în T1
supraglotic fiind de 15–20% fatã de T3–T4, când ajung la peste 50% din cazuri.
Metastazele la distantã
În general, metastazele la distantã, concomitent cu tratamentul tumorii primare,
sunt destul de reduse în cancerul de laringe. În literatura de specialitate, aceste metastaze
la distantã sunt evaluate la aproximativ 10% din pacienti, plãmânul fiind cel mai frecvent
interesat (7%). Cele mai metastazante tumori sunt carcinoamele slab diferentiate.
Topografia ganglionilor cervicali
Nivel I: ganglionii submentonieri şi submandibulari
Nivel II: ganglionii jugulari superiori (de la mandibula pina la bifurcatia carotidei)
Nivel III: ganglionii jugulari mijlocii (de la bulbul carotidian pina la muschiul
omohioidian)
Nivel IV: ganglionii cervicali inferiori şi supraclaviculari

165
Nivel V: triunghiul cervical posterior marginit de muschiul sternocleidomastoidian,
posterior de muschiul trapez, si inferior de omohioidian
Nivel VI: ganglioni prelaringieni şi paratraheali

Fig. 87 Topografia ganglionilor limfatici laterocervicali

Grad de diferentiere – ganglionii limfatici pozitivi şi localizarea supraglotică sunt

semne de diferențiate redusă, cu rate de supravieţuire mici, incidență ridicata a
metastazelor la distanţă.

Tratament
Politicile de tratament pentru cancer de cap şi git avansat pot fi împărţite in diferite
categorii.
Chirurgie ca singura metoda de terapie
Chirurgie primară cu radioterapie post-operator.
Combinatie de chirurgie și radioterapie pre şi postoperatorie
Radioterapie radicala primară.
Radioterapie paliativă
Chimioterapie combinată cu o intervenţie chirurgicală şi/sau radioterapie
Terapia fotodinamică
Terapii moleculare tintite
Principiile chirurgiei
rezectie completă cu controlul histopatologic al marginilor de rezectie
calitatea vietii bolnavului operat: pastrarea sau recuperarea functiei organelor
supuse actului chirurgical (deglutitie, fonatie); reconstrucţia obligatorie dupa
chirurgia agresiva, mutilanta atunci cind este posibil, este recomandat tratamentul
conservator cu scopul prezervarii organului
recuperarea şi reintegrarea sociala-reeducarea vorbirii dupa laringectomie (vorbire
esofagiana, laringofon, sunt traheo-esofagian
terapia fiziokinetica (rezectia nervului spinal accesor-reeducarea abductiei
bratului)

166
 suport nutritional temporar prin sonda de alimentatie naso-gastrica sau
gastrostoma
Chirurgia primara-necesită in stadiile initiale T1, T2 o microchirurgie endoscopica cu
excizie laser CO2, etc sub forma unei cordectomii, sau unei excizii mai intinse. Pe cale
externa se pot face laringectomii partiale orizontale sau verticale cu evidare ganglionara
uni/bilaterala: laringectomie orizontala supraglotica, hemilaringectomie cu
epiglotoplastie, laringectomie frontolaterala sau frontala anterioara. Dezavantajul major
al laringectomiei totale este pierderea vocii naturale, care afectează calitatea vieţii, unii
autori consideră acest tratament la fel de rau ca şi boala pentru că o mulţime de pacienţi
nu pot accepta o viaţă fără voce, socializarea, expresia sentimentelor, interacţiunea cu alte
persoane este posibila doar prin funcţia laringelui – fonatia care ne ajuta a ne defini ca
om, de asemenea esențiala pentru locul de muncă. Pentru aceste motive, cea mai mare
frica pentru pacienţii cu cancer cap şi gât este pierderea vocii Scopul tratamentului este
de a distruge teoretic boala, dacă este posibil cu păstrarea organului.
In stadiile avansate se fac laringectomie totală sau un faringo-laringectomie totala
sau totala circulara sau o laringectomie cu extensie la trahee, tiroida, baza de limba,
rezectie de maxilar, rezectie mandibula, de planseu bucal, operatie comando, rezectie de
limba. În toate cazurile se face evidare ganglionara uni sau bilaterala totala sau
functionala.

TIP DE EVIDARE GANGLIONARA(NECK STRUCTURI REZECATE

DISSECTION)
Limfadectomie largita
1.Evidare ganglionara radicala clasica Indepartarea completa a tuturor statiilor
ganglionare (I-V), nerv spinal accesor, m.
Sternocleidomastoidian, vena jugulara
interna
Evidare ganglionara radicala modificata Cu conservarea urmatoarelor structuri
Tip I Nerv spinal accesor
Tip II Nerv accesor si vena jugulara interna
Tip III (limfadenectomie functionala) Nerv accesor si vena jugulara interna, si m.
sternocleidomastoidian
Limfadenectomie selectiva Indepartarea tuturor grupelor ganglionare
de risc (clinic N0)
1. laterala Statii II-IV
2. posterolaterala Statii II-V

Radioterapie postoperatorie
Conventional ratia zilnica de raze este 2 GY un ciclu complet de radioterapie în cancerele
avansate de cap şi git a fost susţinut, majoritatea autorilor sugerează 50-75GY, în 21-35
fracții cu rate de control de 50% la 4-6 saptamini postoperator
Cele mai frecvente interventii chirurgicale utilizate în tratamentul cancerului laringian
sunt urmãtoarele:
1. Laringectomii partiale verticale
cordectomia
laringectomia frontalã anterioarã

167
 hemilaringectomia cu epiglotoplastie
laringectomia frontolateralã
laringectomia frontolateralã extinsã
2. Laringectomia partialã orizontalã
epiglotectomia
laringectomia orizontalã supragloticã
laringectomia orizontalã supragloticã extinsã la baza limbii, sinus piriform
3. Rezectia totalã
laringectomia totalã supracricoidiană-subcricoidiană
laringectomia totalã cu faringectomie partialã sau totală
laringectomia totalã extinsă la tesuturile moi, la trahee, glanda tiroidă, baza limbii
Microchirurgia endoscopicã cu Laser CO2 în tratamentul cancerului laringian
glotic şi supraglotic
Planificarea chirurgiei combinate cu radioterapia, se face in cure de radioterapie
pre şi post-operatorii. Avantajul radioterapiei preoperatorii este ca este mai bine
sterilizata tumora, diseminarea în timpul chirurgiei poate fi scăzuta. După o doza mare de
iradier, laringectomia trebuie să fi amânată pentru câteva săptămâni pina la vindecarea
reactiile acute de iradiere. Riscurile sunt fistula faringo-cutanata şi posibilă ruptură de
arteră carotida Radioterapie primară.
De aceea de-a lungul timpului s-au incercat protocoale de radioterapie singura cu
rata locala de control de aproximativ 50%-pina la 82% in T1, T2.
Cel mai frecvent program este fracționarea convenţionala de 5 ori cite 2Gy pe zi,
doza totala fiind de 60-70GY, dar care poate fi dezavantajos sau tumorile prolifereaza.
După câteva săptămâni de tratament fracționarea se schimba, in săptămâna 4 și 5 se dau
1, 8-2 Gy, câmpul impuls va începe cu un minim de 6 ore de la tratamentul câmpului
iniţial. Rezultatele hiperfractionării sunt bun control local dar cu risc mare de complicatii.
Pentru tumorile rapid proliferative se foloseste fractionarea accelerata sau acceleratoare
lineare cu sistem de simulare 3D, cu posibilitatea obtinerii geometriei şi a volumului
tumoral tridimensional 3D), rata de curabilitate a crescut la >70%.
Insa tehnica cea mai performanta, ramine iradierea conformationala şi cu
intensitate modulata (daca tehnic este posibila), care cresc doza de iradiere in volumul
tumoral cu o protectie maximala a tesuturilor inconjuratoare, cu recuperari
morfofunctionale de calitate.
Radioterapia paliativă-controlul durerii, depresiei, demotivării, prevenirea
contracturilor şi escarelor, prevenirea inactivitatii, şi suport psihologic pentru pacient și
membrii de familie.
Se mai poate folosi combinatia accelerator de particule-chimioterapie-23, 4%Gy
/9 zile cite 1, 8 Gy/de doua ori pe zi

Principiile chimioterapiei
Chimioterapia de inductie (neoadjuvanta): se foloseste in asociere cu radioterapia
sau hirurgia in cancerele avansate pentru imbunatatirea controlului locoregional şi
eradicarea micrometastazelor, conservarea organului, la pacientii cu stadii avansate de
cancer
Daca pacientul raspunde bine la chimioterapie se preferă radioterapia ulterior.

168
 Prin introducerea de agenti citotoxici noi, taxani, cis-platina, rolul chimioterapiei
de inductie a fost revizuit. Inhibitorii EGFR-Cetuximab, administrat concomitent cu
iradierea, reprezinta unul din cele mai spectaculoase progrese terapeutice, imbunatatind
cert rata controlului local şi supravietuirea, cu o minima crestere a toxicitatii in cancerele
ORL locoregional avansate. cancerele avansate şi in cazul tumorilor voluminoase
nerezecabile (T3, 4 N+), standardul terapeutic este chimioterapia neoadjuvanta cu
radiochimioterapie concomitenta.
Chimioterapia concomitenta:-rol radiosensibilizator a celulor hipoxice şi
inhibitie a reaparitiei tumorii +iradierea hiperfractionata.
Chimioterapia adjuvanta: realizeaza controlul bolii reziduale microscopice şi
reduce rata metastazelor la distanta, dar fara a imbunatati controlul local şi supravietuirea
Chimioterapia paliativă este utila in caz de recidivă sau metastaza, cu scopul prelungirii
vietii.
Radiochimioterapia concomitenta postoperatorie pentru pacienţii, cu risc
crescut de a recidive locale si, sau la distanta: CDDP+5FU+ taxani concomitent cu
iradiere.

Terapia fotodinamică
Chemopreventia este definită ca intervenția în procesul de transformare
epidermică cu agenți dietetici sau chimici cu scopul de a preveni sau întârzia dezvoltarea
cancerului, la pacienţii cu leziuni premalignane (displazii cu atipii și eritroplakia).
Chemopreventia secundara este orientată catre pacienţii cu cancer cu scopul de a preveni
boala recurentă sau pentru bolile primare metacrone, dupa ce au fost supusi terapiei
curative.
Fãrã tratament. În general este vorba de bolnavi cu cancer laringian care au,
concomitent, şi alte afectiuni grave din cauza cãrora decedeazã. În aceastã categorie se
încadreazã aproximativ 7–8% din cazuri, evoluţia este spre complicaţii cu sufocare,
disfagie severă până la ceşexie, exteriorizări, suprainfecţii, săngerări massive din tumoră
sau metastaza ulcerată etc
Tratament paliativ
Scopul tratamentului paliativ este ameliorarea simptomelor clinice, pe care le prezintã
bolnavul cu cancer laringian, în special în stadii avansate de evolutie, traheostomie pentru
insuficienţă respiratorie, nutriţie enterală, pe sondă nazogastrică sau gastrostomă, sau
parenterală, terapia durerii, pansarea plăgilor etc.
Reabilitare fonatorie prin voce-esofagiană, buton fonator sau laringofon, ingrijirea
stomelor şi reinserţie socio-profesională
Prognostic
1. T1-T2
-Controlul local de peste 85 %
-Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis în jur de 70 % și pentru glotei în jur de 80
%
2. T3
-Controlul local de peste 80 %
-Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis în jur de 60 % și pentru glotei în jur de 70
%
3. Rezecabil T4

169
-Controlul local de peste 66%
-Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis în jur de 40 % și pentru glotei în jur de 50
%
4. T4 non-resectable: controlul local și de 5 ani de supravietuire sub 30 %

XI. PARALIZIILE CORZILOR VOCALE

Laringele este inervat prin douã ramuri ale nervului vag, nervul laringian superior
şi nervul laringian inferior (nervul recurent). Nervul vag îsi are originea în nucleul
ambiguu, de la acest nivel, impulsurile motorii cãlãtoresc pânã la muschii intrinseci ai
laringelui, prin nervul vag pânã în torace, de unde acest impuls se reîntoarce cãtre laringe
prin nervii recurenti. Recurentul drept ia naºtere de sub artera subclavicularã, iar
recurentul stâng în mediastin de sub crosa aortei. Nervii recurenti merg în unghiul dintre
trahee şi esofag, având strânse relatii cu esofagul, tiroida ºistructurile mediastinale la
stânga.
Nervul laringian superior se divide extralaringian în douã ramuri:
ramura internã inerveazã senzitiv vestibulul laringian;
ramura externã (motorie) inerveazã muschiul cricotiroidian.
Nervul recurent sau nervul laringian inferior, inerveazã mai toti muschii intrinseci
ai laringelui, de aceeasi parte, cu exceptia muschiului cricotiroidian şi a muschiului
interaritenoidian ºi senzitiv regiunea subgloticã.
Paralizia muschilor laringelui poate sã aibã cauze centrale sau periferice. În
majoritatea cazurilor, 90%, paralizia corzilor vocale se produce prin lezarea perifericã a
nervilor laringieni.
Hipertrofia oricãreia din aceste structuri produce compresiuni asupra unuia din
nervii recurenti, repercutându-se asupra motilitãtii corzilor vocale.
Clinic, se întâlnesc diferite tipuri de paralizii, în functie de fibrele nervoase
interesate în procesele patologice.
Paralizia corzilor vocale este cel mai bine descrisã luând, drept criteriu, pozitia
corzii vocale paralizate: medianã, paramedianã, intermediarã sau de abductie externã
(lateralã).
În pozitia medianã, coarda vocalã paralizatã rãmâne imobilã pe linia medianã.
Aceastã pozitie este cea mai frecventã, datoritã faptului cã fibrele abductorilor sunt mult
mai vulnerabile decât cele ale adductorilor.
Pozitia intermediarã (cadavericã) este între adductie şi abductie maximã. Pozitia
paramedianã este între pozitia medianã şi pozitia intermediarã.
Paralizia unilateralã de coardã vocalã în pozitie medianã, este cea mai frecventã,
cea stângã este mai frecvent afectatã decât cea dreaptã, cea afectatã ia o pozitie inferioarã
fatã de cea sãnãtoasã.
Criterii de diagnostic în paraliziile recurentiale:
anamneza şi examen clinic atent şi competent;
inspectia, laringoscopia indirectã pentru evaluarea corectã a endolaringelui;
examenul laringelui prin fibroscopie opticã, stroboscopia laringianã prin
înregistrarea motilitãtii corzilor vocale. Se poate înregistra şi frecventa fundamentalã

170
 a corzilor vocale, aceastã metodã de examinare se utilizeazã, cu predilectie, în
cercetare;
se mai poate practica şi EMG (electromiografie).
Se mai practicã o serie de investigatii de laborator şi examene paraclinice:
analizele de sânge sau în functie de caz, glicemie, sumar de urinã; test de tolerantã
la glucozã
radiografii toracice, cervicale, anterioare şi de profil;
radiografii de bazã de craniu, gaurã ruptã posterioarã;
tranzit contrast eso-gastric, echografie cervicală, scintigrafie tiroidianã;
CT cervical, toracic pentru a exclude o neoplazie cu localizare dificilă –ex
subglotic, ventriculul Morgagni, sinusul piriform;
punctie lombarã.
Endoscopia
endoscopia nazofaringelui, pentru a exclude un neoplasm, adenopatii, tumori în
spatiul parafaringian retrostilian,
laringoscopia directã, MLSS cu palparea aritenoidului, pentru a exclude anchiloza
cricoidianã,
bronhoscopie şi esofagoscopie, pentru a exclude un neoplasm, la acest nivel,
ocult, chiar dacã examenul radiologic de rutinã este normal.

Paralizia unilaterală recurenţială

Paralizia unilateralã de nerv recurent reprezintă 90% din total de obicei pe partea
stângă.
CAUZE:
Tumori maligne de glandã tiroidã, extrem de rar în tiroidita lemnoasă Riedel;
Traumatisme externe –plăgi penetrante sau chirurgicale, cel mai frecvent dupã
tiroidectomii;chirurgia traheei-ex stenoză-rezecţie anastomoză, chirurgia herniei de
disc coloanei cervicale, endarteriectomia carotidiană, chirurgia esofagului cervical,
toracic
Compresiuni ale nervului recurent stâng la nivelul mediastinului prin neoplazii
pulmonare, esofag, adenopatii metastatice, limfoame, adenite TBC, alte tumori
mediastinale ex. timom, tiroidă plonjantă. prin hipertrofia atriului stâng –sdr Ortner
sau anevrism AO;
Nevrita toxicã (alcool, arsenic, DZ etc. ) sau virală;
Etiologia necunoscutã este incriminatã la cca 20% din cazuri.
Afectarea nervului poate fi partialã, cu scãderea motilitãtii corzii vocale, sau
totalã, cu paralizia unilateralã a corzii vocale;
În general, în paralizia unilateralã de coardã vocalã, coarda vocalã se fixeazã în
pozitie paramedianã (paralizie incompletã);
Afectarea nervului vag duce la fixarea corzii vocale în pozitie intermediarã sau
lateralã (paralizie completã). În functie de cauzã, paralizia poate fi temporarã sau
permanentã.
Simptome
Debutul este de obicei brusc cu voce răguşită, cu senzaţie de aer insufficient, tuse
iritativă Disfonia este de obicei singurul simptom în paralizia unilaterală dar este
variabilă de la voce bitonală la uşoară fonastenie.

171
 Disfagie poate fi legată de lipsa de deschidere a sinusului piriform dar ºi un
posibil neoplasm hipofaringian, esofagian. Acest simptom dispare progresiv prin
hiperfunctia corzii vocale sãnãtoase care depãseste linia medianã.
Tratamentul nu trebuie început înainte de 2-6 luni datorită posibilei vindecări
spontane ca şi modificării poziţiei corzii vocale în timp. De asemenea tratamentul se
poate face numai in situaţiile unei cauze tratabile, niciodată in neoplazii.
Tratament foniatric–prin terapia vocii, care începută precoce poate permite
apropierea prin hiperfuncţie a corzii vocale sănătoase, impiedicând şi atrofia şi coborârea
corzii vocale paralizată).
Tratament chirurgical
1. Tehnica de medializare a corzii vocale:
endoscopic –injectare intracordală de Teflon, silicon, grăsime, introducerea unui
grefon din cartilaj septal, pentru medializarea corzii vocale paralizate, la pacienţii cu
necesar de voce –
laringoplastia de medializare pe cale externă prin plasarea unui autogrefon costal,
s-au a unui dispozitiv especial între cartilajul tiroid şi pericondrul intern, în paraliziile
de coardã în abductie maximã (fixate lateral).
2. Transpozitia de muschi inervat este cel mai recent procedeu chirurgical, utilizat în
paralizia de coardã vocalã în pozitie intermediarã, şi a fost propusã şi utilizatã de marele
laringolog TUCKER, în 1977. Acest procedeu terapeutic este rezervat pentru pacientii cu
paralizie de coardã vocalã unilateralã, care prezintã afectarea evidentã a nervului
laringian superior şi inferior, defect glotic posterior de 3–4 mm. Interventia se face dupã
cel putin 6 luni de la instalarea paraliziei. Se utilizeazã muschiul omohioidian.

Paralizia recurentiala bilaterala sau diplegia recurentiala

Cauze
Centrale meningoencefalite, poliomielită, encefalită virală, sifilis cerebral, accidente
vasculare cerebrale, scleroze amiotrofice laterale, siringobulbie, traumatismebulbare.
Periferice
Neoplazii glanda tiroidă, esofag, pulmon, adenopatiile perihilare, mediastinale
metastatice sau limfoame Hodgkin, nonHodgkin, tuberculoase, tumori de varf de plămân
cu sdr Pancoast Tobiast
Iatrogene post-operatorii-chirurgia tiroidei mai ales in cancere, reintervenţii, chirurgia
neoplaziilor de trahee, esofag cervical, evidări ganglionare bilateral.
Aceste paralizii pot fi reprezentate:
Paralizia recurentială in poziţie intermediară – sindromul Gerhardt. Examenul
laringoscopic evidentiaza o paralizie a corzilor vocale, cu un spatiu redus
intre ele şi imobile in inspir, dar care se închid in fonaţie Bolnavul fonează bine,
dar are o insuficienţă respiratorie severă care impune traheostomia.
Paralizia recurentiala in abductie – sindromul Ziemssen Examenul. laringoscopic
constată imobilitatea corzilor vocale situate in abductie şi larg deschise. Bolnavul este
afon, respiră normal dar aspiră alimentele şi lichidele ingerate în căile respiratorii.
Paralizia recurentiala in adducţie–sdr Riegel poate fi prezent mai rar. Pacientul nu
vorbeşte şi respiră extrem de greu
Prognosticul acestor paralizii este conditionat de etiologie.

172
 Hemiplegiile laringiene asociate sunt produse de leziuni complexe inflamatorii,
traumatice sau tumorale care determina leziuni cortico-bulbare. Unele tumori maligne
rinofaringiene pot determina astfel de leziuni prin invazie endocraniana sau prin
metastaza. Cele mai frecvente leziuni ale nervilor cranieni pot fi determinate insa de
meningo-encefalite, meningite specifice (TBC, lues), tumori de unghi ponto-cerebeos,
tumori bulbare, cerebeloase sau ale ventriculului IV, fracturi cranio-bazale, tumori para-
faringiene. In functie de nervii cranieni afectati, exista urmatoarele sindroame:
Sindromul Avellis – reprezentat de paralizia nervilor cranieni IX-X bulbar şi
afectarea hemivalului palatin şi hemilaringelui. Examenul obiectiv evidentiaza
monoplegie recurentiala asociata cu devierea valului palatin de partea sanatoasă
Sdr Schmidt – reprezentat de paralizia nervilor cranieni IX-X bulbar şi XI spinal.
Bolnavul prezinta o monoplegie recurentiala asociata cu hemiplegie de val palatin şi
paralizia muschiului sterno-cleido-mastoidian + muschiul trapez. Bolnavul nu va putea in
acest caz ridica umarul şi bratul, avand capul rotat cu barbia spre partea bolnava.
Sdr Jackson-realizat de paralizia nervilor cranieni X-XI-XII (hipoglosul). La
manifestarile neurologice anterioare se constata o deviatie a limbii spre partea lezata cand
limba este proiectata in afara cavitatii bucale
Sdr Vernet – numit şi sindromul de gaura rupta posterioara-reprezentat de leziuni
ale nervilor cranieni IX-X-XI. Paralizia nervului gloso-faringian determină o deviatie a
peretelui faringian posterior in timpul contractiei determinate de atingerea peretelui,
dinspre partea paralizata spre cea sănătoasă.
Sdr Collet-Sicard este un sindrom complex determinat de paralizia nervilor
cranieni IX-X-XI-XII.
Sdr Villaret-cuprinde paralizia nervilor IX – X – XI-XII şi paralizia simpaticului
cervical, cu aparitia unui sindrom asociat Claude-Benard-Horne r (enoftalmie+mioză
+micsorarea fantei palpebrale).
Diplegia recurentialã este cea mai frecventã formã de paralizie motorie laringianã
şi din punct de vedere clinic este cea mai importantã.
În cele mai frecvente cazuri este cauzatã de chirurgia tiroidianã extinsã, cu lezarea
secundarã a ambilor nervi recurenti.
Paralizia bilateralã a abductorilor se manifestã prin paralizia ambelor corzi vocale,
de obicei în pozitie paramedianã.
Simptome:
Distrugerea sau lezarea ambilor nervi recurenti se însoteste de disfonie tranzitorie.
Vocea slabã, de obicei, sau chiar afonie prelungită
Tuse slabă datorită neinchiderii glotei, sau abducţiei cu aspiraţie de lichide.
Dispnee gravă de repaus datorită apropierii corzilor vocale pe linia mediană
necesitând, de urgentã, eliberarea cãii respiratorii prin traheotomie.
Tratament
Traheotomia se practicã imediat când apar dificultãtile respiratorii, de asemenea
în cazul paraliziei în abducţie pentru protejarea căilor respiratorii inferioare
Pe termen lung, tratamentul diplegiei recurentiale necesitã aºteptare cel puţin 2-6
luni datorită posibilei reveniri spontane
Tratamentul care permite decanularea este de lateralizare a corzilor vocale
paralizate, într-o pozitie ce permite suprimarea traheotomiei şi alterarea minimă a
vocii sau deloc.

173
 Lateralizarea cu 5 mm a corzii vocale realizeazã o respiratie adecvatã, însã vocea
poate fi slabã. Lateralizarea cu 4 mm a corzii vocale pare sã fie idealã, însã realizarea în
practicã a acestui deziderat este dificil de realizat. În tratamentul diplegiei recurentiale
existã, în general, trei tehnici:
1. Pentru îmbunătățirea vocii în paralizia corzilor vocale unilaterală
Repaus vocal inițial
Corticosteroizi sau antiinflamatorii non-steroidiene
Agenti antivirali sau antibiotice în cazul în care se suspectează o infecţie
Reabilitare vocii prin tehnici de foniatrie
2. Pentru îmbunătățirea respiraţiei în paralizia corzilor vocale bilaterală
Intubaţie nazotraheală
Doze mari de steroizi intravenos și
Oxigenoterapie
Agenţi antivirali sau antibiotice în cazul în care se suspectează o infecţie
Pregătire fizică ușoară odată ce pacientul s-a adaptat la îngustarea glotei
3. Pentru tulburări de deglutiție
Hrănirea printr-o sondă nazogastrică sau PEG
Modificări în consistență alimentelor și viscozitate
Manevre postural pentru a modifica ingestia bolusului
Modificări în volum și tempo de prezentare a produselor alimentare
Înghițire supraglotică
Exerciții pentru a crește tonusul muscular și pentru a îmbunătăți coordonarea
Recomandată standard europene
Proceduri chirurgicale
1. Pentru îmbunătățirea vocii în paralizia corzilor vocale unilaterală
Injectarea corzii vocale cu grăsime, colagen sau silicon
Tiroplastie de medializare folosind cartilaj autolog sau implanturi laringiene (de
exemplu implant de titaniu Friedrich)
2. Pentru îmbunătățirea respiraţiei în paralizia corzilor vocale bilaterală
Traheotomie temporară
Cordectomie Posterioară

Fig. 88 Cordopexie pentru paralizia corzii vocale

Laterofixarea (cordopexia) temporară sau permanentă chirurgicală
Aritenoidectomie endoscopică laser CO2, cordopexie
Laringoplastie de lărgire posterioară-recalibrare tip Rethi
Transpozitia nerv-muschi. TUCKER. Avantajele acestei tehnici sunt urmãtoarele:.
Pentru aspirația severă (de exemplu, în urma leziunilor în masă a trunchiul cerebral sau
paralizie a nervilor cranieni inferiori), este nevoie de o interventie chirurgicala pentru a

174
separa caile respiratorii de cea digestiva. Procedurile chirurgicale care pot fi utilizate în
acest context includ:
Traheotomia
Tiroplastie de medializare (pentru a reduce decalajul glotei)
Miotomia a mușchiului cricofaringian
Închiderea laringelui
Separare laringotraheală
Laringectomie totală
Paralizia nervului laringian superior este secundarã tiroidectomiei şi laringectomiei
supraglotice ar şi unui proces invaziv compresiv in zonele găurii rupte posterioare sau
spatiului retrofaringian, ex glomus jugular, adenopatii de natura diferită.
Simptomele sunt date de afectarea vocii prin detensionarea m vocal cu vocea mai
joasã (voalatã) fiind paralizat muschiul cricoidian+tensor al corzii vocal. Nu este necesar
tratament special dar terapia vocii poate compensa mult mai ales la un profesionist vocal.
In caz de afectare bilaterală este grav afectată capacitatea de apărare a laringelui prin
afectarea senzorială a mucoasei cu risc crescut de aspiraţie în inspire.

OTOLOGIA
I. EMBRIOLOGIA URECHII
Din punct de vedere embriologic, urechea externa, urechea medie şi urechea
interna au fiecare origini diferite.
Împartirea în trei portiuni a segmentului perifieric al analizatorului acustico-
vestibular nu constituie numai o schematizare anatomo-fiziologica sau clinica, ci şi una
embriologica.
Urechea externa deriva din primul şi al doilea arc branhial, care limiteaza între ele
prima fanta branhiala. Din aceasta fanta se formeaza conductul auditiv extern. Pavilionul
se dezvolta din partea externa a primului şi a celui de-al doilea arc branhial care se
arcuiesc unul fata de celalalt, luand un aspect inlera în jurul primei fante branhiale.
Urechea medie deriva din prima fanta branhiala interna care se adanceste din luna
a doua pana în luna a patra, cand capata un aspect tubular (canalul tubo-timpanic).
Capatul intern al acestui canal, în comunicare cu punga faringiana, va da nastere, mai
tarziu, la torul tubar al trompei lui Eustachio. Capatul lateral (extern) din luna a treia
intrauterina începe sa se dilate, îngloband formatiuni mezenchimale condensate,
provenite din primul şi cel de-al doile arc branhial, din care se formeaza ciocanul,
nicovala şi scarita.
În luna a opta intrauterina apare un tesut spongios în jurul oscioarelor care,
treptat, se resoarbe şi pana la nastere înreaga cavitate a urechii medii va fi pneumatizata.
În aceasi perioada apar şi cavitatile conexe ale urechii medii:aditus ad antrum, antrumul
şi partial sistemul celular mastoidian şi din stanca temporalului. Muschiul tensor al
timpanului deriva din primul arc branhial şi este inervat de nervul trigemen, iar muschiul
scaritei deriva din cel de-al doilea arc branhial si, de aceea, este inervat de nervul facial,
nerv ce inerveaza toate componentele acestui arc branhial.
Urechea interna cuprinde labirintul membranos aflat în interiorul labirintului osos,
acestea avand origini diferite.

175
 Labirintul membranos ia nastere din ectoderm printr-o foseta situata înapoia celui
de-al doilea arc branhial. Din aceasta foseta se formeaza a vezicula auditiva care are un
mic diverticul, din care va lua nastere sacul endolimfatic. Vezicula se va împarti în doua:
o portiune externa ce va forma utricula şi canalele semicirculare şi o portiune interna ce
va forma cohleea şi sacula.
Labirintul membranos primitiv se dezvolta dintr-o patura epiteliala şi o foita
conjunctivala subepiteliala, din acestea luand nastere diferite elemente ale labirintului
membranos. Din celulele epiteliale se dezvolta elementele otolitice ale saculei şi utriculei,
precum şi membrana tectoria şi organul lui Corti.
Labirintul osos se dezvolta din mezoderm în jurul labirintului membranos.

II. ANATOMIA APARATULUI AUDITIV

Aparatul auditiv se compune din trei segmente:
1. Urechea externa – partea colectoare a sunetelor;
2. Urechea medie – partea ce transmite sunetele prin intermediul timpanului şi
oscioareleor catre fereastra ovala;
3. Urechea interna – partea ce transforma vibratia în impuls nervos, ce prezinta doua
parti:
a. Anterior – cohleea – organul receptor al sunetelor
b. Posterior – vestibulul şi canalele semicirculare – organe ale echilibrului.

Fig. 89 Anatomia urechii: 1. Urechea externa, 2. Urechea medie, 3. Urechea interna, 4.

Conductul auditiv extern, 5. Ciocanul, 6. Nicovala, 7. Scarita, 8. Canal semicircular
orizontal, 9. Cohleea, 10. Trompa lui Eustachio, 11. Membrane timpanica

176
 1. URECHEA EXTERNA este formata din:
Pavilion,
Conductul auditiv extern.
Pavilionul este o expansiune cutaneo-cartilaginoasa situata pe partea laterala a
capului, intre apofiza mastoidiana posterior şi articulatia temporo-mandibulara, anterior,
de forma ovala şi care face un unghi de aproximativ 30º fata de mastoida – unghiul
cefalo-auricular. Forma sa este neregulata, avand o suma de ridicaturi şi depresiuni:
o excavatie in centru ce se deschide in conductul auditiv extern, numita conca şi
delimitata anterior de tragus;
o margine externa in relief numita helix ce este delimitata de o proeminenta
anterioara acesteia, antehelixul, printr-o depresiune numita scapha,
antehelixul in portiunea superioara se bifurca, formand fosa naviculara, şi inferior
prezinta o proeminenta numita antitragus.
Extermitatea inferioara este grasoasa, lipsita de cartilagiu şi se numeste lobulul
urechii.
Pavilionul este constituit din fibrocartilaj, acoperit de piele, o suma de ligamente
contribuind la fixarea acestuia. Muschii auriculari, ce misca pavilionul, sunt rudimentari
la om.

Fig. 90 Auriculul 1. Lobul, 2. Helix, 3. Fosa scafoida, 4. Antehelix, 5. Concha, 6. Meatul

acustic extern, 7. Tragus, 8. Antitragus

Conductul auditiv extern (CAE) se afla in continuarea concai şi se termina intern

la nivelul membranei timpanice. Este lung de 25 mm, oval pe sectiune, in plan orizontal
prezinta o curbura cu concavitatea posterioara in jumatatea externa şi una cu concavitatea
anterioara, mai lina, in jumatatea interna, iar in plan vertical prezinta o curbura cu
concavitatea inferioara. Aceste curburi fac necesara tractionarea pavilionului postero-
superior la adulti şi postero-inferior la copii in timpul examinarii urechii, pentru
facilizarea introducerii speculului auricular.

177
 Treimea externa are un schelet cartilaginos, doua treimi interne fiind un conduct
osos. Unirea celor doua portiuni este marcata de o ingustare numita istm. Pielea prezinta
peri şi glande ceruminoase in portiunea externa şi este lipsita de acestea in portiunea
interna, unde este foarte fina şi se subtiaza.
Vascularizatia urechii externe este asigurata de ramuri din a. auriculara
posterioara, din a. temporala superficiala şi din artera timpanala superficiala. Venele
dreneaza in v. jugulara superficiala şi invenele mastoidiene, limfaticele dreneaza in
ganglionii pre-şi retroauriculari, parotidieni şi laterocervicali superiori. Inervatia este
asigurata de n. auriculotemporal şi n. auricular mare şi ramuri din nn. V, VII şi X (ceea ce
explica reflexul de tuse la palparea cu stiletul a CAE).
2. URECHEA MEDIE cuprinde o suma de cavitati sapate in stanca osului temporal
şi prezinta urmatoarele elemente importane:
timpanul,
casa timpanului şi continutul sau,
apofiza mastoida, situata posterior,
trompa lui Eustachio, situata anterior.

Fig. 91 Reperele timpanului: 1. Triunghi luminous, 2. Umbo, 3. Manerul ciocanului

(stria), 4. Pars flaccida, 5. Plica timpano-maleolara anterioara, 6. pars tensa, 7.
ligament anular

Timpanul este o membrana ce obtureaza conductul auditiv extern şi il separa de casa

timpanului. Are o forma circulara, de 6-10 mm in diametru, cu o inclinatie supero-
inferioara şi postero-anterioara de 40º-45º fata de CAE. Membrana timpanica are o
culoare sidefie, avand un grad variat de transparenta. În portiunea superioara se observa
un mic buton în relief – scurta apofiza a ciocanului de la care pleaca inferior şi posterior
manerul ciocanului ce se opreste în portiunea centrala a timpanului, unde este o excavatie

178
numita ombilic sau umbo. De la scurta apofiza a ciocanului, anterior şi posterior, pornesc
doua repliuri: ligamentele timpano-maleolare anterior şi posterior. Aceste ligamente
împart timpanul în doua portiuni distincte cu aspect şi conformatie histologica:
portiunea superioara – pars flacida – mai subtire şi mai putin rezistenta, de culoare
roz, descrisa de SCHRAPNELL;
portiunea inferioara, sidefie – pars tensa.
De la umbo, mergand înainte şi în jos, se observa o suprafata luminoasa de forma
triunghiulara-conul luminos sau reflexul luminos al lui POLITZER.
Structura timpanului este diferita: pars tensa contine în mijloc un tesut fibros format din
fibre circulare şi fibre radiale, acoperite extern de un epiteliu cutanat foarte subtire şi
intern de mucoasa. Fibrele circulare formeaza la periferia timpanului un ligament
conjunctiv descris de Gerlach şi care superior se curbeaza spre scurta apofiza a
ciocanului, formand ligamentele timpano-maleolare anterior şi posterior. Portiunea
superioara, pars flacida-este lipsita de fibre conjunctive şi este formata numai din epiteliu
cutanat şi mucoasa.
Casa timpanului este de forma unei lentile biconcave, sapata în stanca temporalului,
careia trebuie sa-i luam in considerare sase pereti:
peretele extern-timpanic-deoarece timpanul acopera aproape toatăsuprafata, restul
peretelui fiind osos;
peretele intern-labirintic-bogat in elemente anatomice – are în centru o ridicatura
numita promontoriu, care corespunde primului tur de spira al melcului; deasupra se
gaseste un orificiu ovalar numit fereastra ovala, care este acoperita de talpa scaritei
(platina). La marginea superioara a ferestrei ovale trece dinainte-înapoi un conduct
osos-conductul lui Fallope– care gazduieste a doua portiune a nervului facial. În
portiunea inferioara şi posterioara a promontoriului, în fundul unei nise, se gaseste
fereastra rotunda acoperita de o membrana;
peretele superior-cranian-o fina lama osoasa (tegmen timpani) separa casa de fosa
cerebrala mijlocie;
peretele inferior-jugular-separa casa de golful venei jugulare interne;
peretele anterior-tubo-carotidian-in portiunea superioara a lui, prezinta un orificiu
care nu este altul decat orificiul timpanic al trompei lui Eustachio, iar mai jos o lama
osoasa care separa casa de canalul carotidian;
peretele posterior-mastoidian; în portiunea lui superioara se gaseste orificiul
timpano-mastoidian (aditus ad antrum), iar inferior o ridicatura-piramida-de unde iese
tendonul muschiului scaritei şi orificiul de intrare a nervului coarda timpanului, care
încruciseaza timpanul şi iese din casa prin scizura lui Glasser, situata pe peretele
anterior, deasupra orificiului trompei.
Casa timpanului contine aparatul de transmisie a auzului – oscioarele şi muschii lor.
ciocanul are un cap, un gat, un maner şi doua apofize; el intra în textura
timpanului prin manerul lui, iar un ligament superior şi unul extern îl fixeaza pe
peretii casei. Muschiul tensor al timpanului se insera de colul sau;
nicovala se articuleaza de capul ciocanului, iar prin apofiza sa verticala se
articuleaza cu scarita;
scarita prezinta un cap (articulat cu apofiza verticala a nicovalei), doua brate şi o
talpa (platina), fixata printr-un ligament de marginea ferestrei ovale. De capul scaritei
se insera muschiul scaritei (stapedius);

179
 mucoasa casei tapeteaza atat peretii, cat şi oscioarele şi ligamentele de sustinere a
oscioarelor.
Apofiza mastoida situata în partea posterioara a conductului auditiv extern, are forma
triunghiulara cu baza în sus şi este formata dintr-o serie de celule care comunica între ele,
acoperite în interior de o mucoasa subtire, aplicata direct pe os. Cea mai mare celula,
existenta şi la nastere, se numeste antrul mastodian şi comunica cu casa timpanului prin
aditus ad antrum.
Mastoida vine în raport, în portiunea superioara cu fosa cerebrala mijlocie, intern şi
posterior cu fosa cerebrala posterioara şi sinusul lateral (sigmoid) care face un cot unde
prezinta o dilatatie – golful jugularei – în raport cu peretele inferior al casei timpanului;
iese din endocraniul, luind numele de vena jugulara interna.
Peretele anterior al mastoidei este strabatut de nervul facial (portiunea a treia) care iese
din mastoida prin gaura stilo-mastoidiana.
Trompa lui Eustachio este un conduct osteo-fibro-cartilaginos, de circa 3, 5-4, 5 cm,
care uneste casa timpanului (orificiul de deschidere se gaseste pe peretele anterior al
casei) şi cavum, deschizandu-se pe peretele lateral al cavun-ului.
Portiunea externa este osoasa, iar cea interna cartilaginoasa, unirea lor este marcata de o
stramtoare – istmul trompei.

Fig. 92 Lantul osicular 1. Manerul ciocanului, 2. Apofiza lunga (anterioara) a

ciocanului, 3. Apofiza scurta (laterala) a ciocanului, 4. Capul ciocanului, 5. Corpul
nicovalei, 6. Apofiza orizontala a nicovalei, 7. Apofiza lunga a nicovalei, 8. Procesul
lenticular al nicovalei, 9. Bratul posterior al scaritei, 10. Platina scaritei

3. URECHEA INTERNA situata în grosimea stincii temporalului, este formata

dintr-o suma de cavitati osoase (labirintul osos), în interiorul carora se gasesc
cavitati membranoase (labirintul membranos). Între labirintul osos şi cel
membranos, spatiul este plin cu lichidul perilimfatic; interiorul labirintului
membranos este plin cu lichidul endolimfatic.
Labirintul osos este format din:
o cavitate centrala-vestibulul:

180
 canalele semicirculare-situate posterior;
cohleea-situat anterior.
Vestibulul, plasat intern ferestrei ovale, comunica cu endocraniul printr-un canal-
apeductul vestibulului.
Canalele semicirculare-în numar de trei, avand o extremitate de deschidere în vestibul,
mai larga, numita ampulaCanalele semicirculare sunt plasate în cele trei dimesiuni ale
spatiului:
canalul semicircular orizontal;
canalul semicircular vertical anterior;
canalul semicircular vertical posterior.
Cohleea (melcul) cu baza aplicata pe vestibul şi varful dirijat înainte şi înafara; este
format dintr-un tub osos, rasucit de doua ori şi jumatate în jurul unui ax central numit
columela, care la randul ei este strabatuta de un canal central (de asemenea în spirala),
numit canalul lui Rosenthal în care se afla ganglionul spiral al lui Corti. Interiorul acestui
tub osos este divizat incomplet în doua printr-o lama osoasa – lama spirala –care pleaca
de la columela spre interiorul tubului şi se continua pana la lama osoasa de contur cu o
membrana fibroasa – membrana bazilara; astfel, tubul este divizat în doua rampe:
rampa vestibulara – se deschide în vestibul;
rampa timpanica – ajuge la fereastra rotunda.

Fig. 93 Labirintul osos: 1. Canal semicircular orizontal, 2. Canal semicircular posterior,

3. Canal semicircular anterior, 4. Canalul n. facial, 5. Cohleea, 6. Promontoriu, 7.
Fereastra rotunda, 8. Fereastra ovala
.
Labirintul membranos este subdivizat în trei segmente:
segmentul median, un mic sac rotund-sacula-situat în partea inferioara a
vestibulului, care se continua prin canalul endolimfatic ce strabate adveductul
vestibulului şi se ajunge în sacul endolimfatic (care dubleaza dura master).
segmentul posterior, situat în vestibul, în partea superioara şi posterioara a lui; ca
şi segmentul median, este o vezicula mai mare în care posterior se deschid canalele
semicirculare membranoase, continute în canalele osoase.

181
 segmentul anterior este format dintr-un tub membranos situat între rampa
timpanica şi cea vestibulara: canalul cohlear.
Aceste diferite segmente sunt unite între ele prin doua mici canalicule: canalul utriculo-
sacular şi canalul de unire (Reuniens) al lui Hansen.
Epiteliul labirintului membranos se diferentiaza în anumite puncte devenind epiteliul
senzorial (cu rol in culegerea impresiunilor de pozitie şi deplasare-deci statice şi
dinamice) şi care se numesc macule otolitice, pentru utricula şi sacula, şi creste ampulare,
pentru canalele semicirculare; în canalul cohlear, elementele senzoriale constituie
organul lui Corti.
Canalul cohlear este situat între rampa vestibulara şi cea timpanica. De la lampa spirala
osoasa, din interiorul tubului cohlear, porneste membrana fibroasa care completeaza (spre
periferia tubului), separarea celor doua rampe, membrana care se numeste baziliara. De
asemenea, de la extremitatea interna a lampei spiralei, o alta membrana, membrana lui
Reissner, împreuna cu membrana bazilara şi conturul osos al melcului, formeaza canalul
cohlear. În interiorul canalului cohlear, pe membrana baziliara se gasesc celulele
senzoriale ale lui Corti, celulele ciliate interne şi externe, plasate între celule de sustinere
cu care formeaza împreuna organul senzitiv al auditiei organului lui Corti.
Segmentul central al analizatorului acustic este format din ramura cohleara a nervului
VIII, ce are ca prim neuron pe cel situat în ganglionul lui Corti din canalul spiral. De aici
fibrele trec prin conductul auditiv intern, unghiul ponto-cerebelos şi dupa mai multe relee
ajung la girurile transverse ale lui Heschl în aria acustica primara şi în aria acustica
secundara
Ramura vestibulara are ca releu ganglionul lui Scarpa şi împreuna cu cohlearul ajunge în
trunchiul cerebral, unde întalneste cei patru nuclei vestibulari care au conexiuni cu
cerebelul, nucleii oculo-motori, nucleul motor dorsal al vagului şi coarnele anterioare ale
maduvei (fascicolul vestibulo-spinal).
Aceste multiple conexiuni explica multitudinea semnelor clinice ce apar în sindromul
vestibular.
Urechea interna este vascularizata de artera labirintica, ramura din trunchiul bazilarei care
se divizeaza în doua ramuri – una anterioara, cohleara, şi una posterioara, vestibulara.

III. FIZIOLOGIA APARATULUI AURICULAR

Aparatul auricular are un dublu rol:
Auditia – la care paerticipa urechea externa, urechea medie şi segmentul anterior
sau cohlear al urechii interne;
Echilibrul – care pune in joc numai segmentul posterior sau vestibular al urechii
interne.

Auditia
1. Urechea externa: undele sonore colectate de pavilion, se propaga pana la membrana
timpanala prin coloana de aer prin conduct, care are un protector prin:
sensibilitatea sa;
reteaua de fire de par;
glandele ceruminoase.
Pavilionul mai are un rol, în aprecierea vitezei de emitere a sunetelor.

182
2. Urechea medie – continua transmiterea sunetelor şi dozeaza intensitatea lor, protejand
urechea interna. Se realizeaza aceste functii prin vibratia timpanului, a lantului osicular şi
prin jocul muschilor ciocanului şi al scaritei care, prin contractia lor, tempereaza
zgomotele prea violente.
Muschiul tensor timpani şi al scaritei actioneaza antagonic. Muschiul ciocanului, prin
contractia lui, întinde membrana timpanica, trage manerul ciocanului spre interior, este
inervat de nervul trigemen şi are în principal rol în estomparea sunetelor create de
masticatie şi înghitit. Muschiul stapedian, inervat de n. facial, prin contractie, va trage
scarita catre posterior, departand platina de ferastra ovala şi protejand urechea interna de
sunete puternice.
Cavitatile mastoidiene prin continutul lor în aer, diminua intensitatea prea mare a
sunetelor violente, care ar fi nocive pentru timpan.
Trompa lui Eustachio, prin deschiderea ei intermitenta (în timpul deglutitiei), favorizeaza
mentinerea unei presiuni egale pentru ambele fete ale timpanului.
Iritatia nervului coarda timpanului este suficienta pentru a provoca o hipersecretie a
glandelor submaxilare şi sublinguale (inervate de nervul coarda timpanului),
hipersalivatia va declansa actul deglutitiei şi deschiderea trompei.
3. Urechea interna – aparatul de receptie
Vibratiile sonore se transmit prin osisoare la nivelul ferestrei ovale unde platina scaritei
se înfunda în vestibul facand sa vibreze lichidele labirintice din rampa vestibulara;
vibratiile se transmit în rampa timpanica (prin helicotrema) şi vibrand membrana
bazilara, vor fi excitate celulele organului Corti, care transforma energia mecanica în
curent bioelectric, preluat de nervul cohlear şi transmis pe caile auditive la scoarta în
ariile auditive; aici se va face analiza sunetului ca frecventa (tonul) şi intensitatea dupa
Rutheford. Dupa o alta teorie – a lui Helmoltz – teoria rezonatorilor – analiza sunetului se
face în cohlee. Membrana bazilara, care vibreaza ca o membrana telefonica şi care are în
structura ei o suma de fibre, functionand asemenea corzilor unui instrument muzical,
diferentiaza calitatea sunetului în functie de corzile care intra în rezonanta. Dupa
Helmoltz, sunetele grave se percep spre varful melcului, iar dele înalte spre baza lui.
Exista date experimentale pe animale care vin în sprijinul acestei teorii.
Cele patru conditii necesare pentru o buna auditie sunt:
Existenta unei membrane vibrante (timpan)
Efectul columelar
Efectul echipresiv al trompei lui Eustachio (presiune egala de o parte şi de alta a
timpanului)
Jocul ferestrelor, ce protejeaza urechea interna de socuri.
Functia echilibrului este o functie foarte complexa, la care contribuie:
Impresiile tactile;
Impresiile kinestezice (sensibilitatea profunda);
Impresiile vizuale;
Impresiile labirintice.
Toate aceste informatii culese, sunt transmise nucleilor de la baza.
Canalele semicirculare, prin miscarea lichidului cu directie ampulipeta şi ampulifuga
impresioneaza crestele ampulare (elementele senzoriale din ampula) şi transmit date
privind rotatia capului într-una din cele trei directii ale spatiului, dupa cum exista
orientarea anatomica.

183
Utricula furnizeaza date despre miscarea de deplasare a capului antero-posterioara sau
postero-anterioara, deci înapoi şi înainte.
Sacula furnizeaza date privind deplasarea capului în plan lateral (înclinarea pe partile
laterale). Ambele macule otolitice detecteaza accelerarea liniara.
Impresiunile colectate sunt transmise prin nervul vestibular, nucleilor din trunchi care au
numeroase conexiuni cerebeloase, oculare, vagale şi medulare, fapt ce explica
complexitatea simptomatologiei sindromului vestibular.

IV. SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR

IV. 1 Hipoacuzia este scaderea acuitatii auditive, care poate prinde una sau ambele
urechi. cand pierderea auzului este totala, se numeste cofoza.

Fig. 94 Audiograma tonala liminara. Hipoacuzie de transmisie urechea dreapta

(cerumen impactat), hipoacuzie de perceptie ureche stanga (trauma sonora)

Dupa segmentul afectat, hipoacuzia poate fi:

de transmisie – afectiuni ale aparatului de transmisie;
de perceptie sau neurosensoriala – afectiuni cohleare şi retrocohleare;
mixta – afecteaza atat transmisia cat şi perceptia.
Hipoacuzia de transmisie
Cauze:
Conductul auditiv extern – atrezie, stenoze de conduct, corpi straini în conduct,
dop de cerumen, inflamatii acute şi cronice, tumori benigne şi maligne.
Membrana timpanala – sechele postotitice (perforatii timpanale), aderente
cicatriceale, otite adezive.

184
 Lantul osicular – imobilizarea lantului osicular prin sechele otitice, anchiloza
stapedo-vestibulara inflamatorie sechelara, otoscleroza, întreruperea lantului osicular
(posttraumatic sau sechele otoreice).
Modificari de presiune în urechea medie:
obstructia trompei lui Eustache
otita seroasa
otita catarala.

Hipoacuzia de perceptie (neurosenzoriala)

Cohleara:
malformatii congenitale
traumatisme mecanice
degenerari cohleare
presbiacuzitate
ototoxicoza
labirintite
sindromul MENIERE
tulburari vasculare variate
Radiculara:
tumori ale nervului acustico-vestibular (neurinom)
intoxicatii nervoase
meningo-nevrite
Zona Zoster

IV. 2 Acufenele (Tinitus auris)

Se definesc ca sunete sau zgomote foarte variate pe care bolnavul le percepe, dar care nu
au o origine în exteriorul bolnavului. Ele pot fi:
obiective, cand le percepe şi examinatorul cu ajutorul stetoscopului (sufluri
vasculare sau miocolonii ale muschilor peristafilini);
subiective, cand sunt auzite numai de catre bolnav.
Acufenele subiective sunt cele mai frecvente şi sunt declansate de iritatii ale celulelor
nervoase, se asociaza frecvent cu hipoacuzie de perceptie şi sunt foarte rezistente la
tratament şi nu de putine ori sunt cauze ale nevrozelor.

IV. 3 Otalgia
Durerea otica, care se mai numeste şi otodinie, este mai mult sau mai putin accentuata,
dupa cauza care o provoaca. Cauza otalgiei poate fi strict otica (inflamatii acute sau
cronice sau tumori) sau provocate de alte organe – otalgie reflexa (afectiuni ale
articulatiei temporo-mandibulare, spondiloza cervicala, afectiuni faringoamigdaliene,
eruptii dentare, afectiuni dentare, nevralgii glosofaringiene).

IV. 4 Otoreea este scurgerea unui lichid din ureche şi poate fi:
apoasa (lichid cefalo-rahidian) în traumatisme sau interventii chirurgicale;
seroasa, în otita seroasa;
mucoasa, în mezotimpanite;
muco-purulenta sau purulenta, în otite acute şi cronice;

185
 sanghinolenta (otoragie) în otite polipoase, traumatisme auriculare, cancer al
urechii medii.
Otoreea poate sa fie fara miros sau fetida.

IV. 5 Sindromul vestibular periferic

Sindromul vestibular periferic apare atunci cand anumite cauze produc excitatii puternice
sau leziuni la nivelul aparatului vestibular sau a cailor vestibulare; cand leziunile se
produc la nivelul nucleilor centrali, sindromul vertiginos este de origine centrala şi are
alte manifestari.
Sindromul vestibular periferic de care ne ocupam, vizeaza leziunile urechii interne sau
traiectul nervului vestibular.
Aparitia sindromului vestibular periferic, traduce fie o excitatie exagerata vestibulara (rau
de mare-rotatia capului brusca), sau un dezechilibru între excitatia celor doua labirinte
(exemplu o spalatura auriculara cu apa rece la una din urechi); vorbim în acest caz de un
sindrom iritativ.
În cazul în care se produce o distrugere a unui labirint (fractura de stanca, traumatism
auricular, labirintita acuta etc), sindromul este distructiv.
Urmatoarele simptome caracterizeaza sindromul vestibular periferic:
vertijul (senzatia ireala de deplasare) este rotativ, fie senzatia de rotatie a
individului, fie senzatia de rotire a obiectelor din jur;
simptome vegetative datorita conexiunilor cu nucleii trunchiului: greata, varsaturi,
paloare, transpiratie;
nistagmusul-devierea ritmica şi conjugata a globilor oculari-cu o secusa lenta în
directia labirintului mai putin activ şi o secusa rapida care bate de partea labirintului
cel mai excitat;
tulburari de echilibru statice (Romberg pozitiv cu cadere de partea labirintului mai
putin excitat) sau în mers sau chiar sezind;
deviatiuni segmentare de partea inversa a batailor nistagmusului (ca şi
Rombergul). Daca bolnavul tine bratele întinse şi ochii închisi, bratele vor devia de
partea inversa a batailor nistagmusului (secusa rapida). Vorbim astfel de labirint
hipervalent (cel mai excitat) şi labirint hipovalent (mai putin excitat).
În rezumat:
nistagmusul bate de partea labirintului hipervalent
Romberg pozitiv – cadere de partea labirintului hipovalent, mereu de aceeasi
parte;
deviatii segmentare de partea labirintului hipovalent.
De retinut ca în sindromul vestibular iritativ, nistagmusul bate de partea urechii bolnave,
iar deviatiile segmentare se produc de partea sanatoasa.
În cel distructiv nistagmusul bate de partea sanatoasa, iar deviatiile invers.
Hipoacuzia de perceptie, de obicei, poate însoti sindromul vestibular periferic.

V. MALFORMATIILE URECHII
Sunt urmarile unor tulburari in dezvoltarea embrionara a arcurilor brahiale I şi II.
Etiologia lor este foarte variata: traumatisme, infectii materne, mai ales in primele luni de
sarcina, utilizarea medicamentelor teratogene, cauze genetice etc.
Se pot intalni:

186
 agenezii şi distructii partiale;
agenezii şi distructii totale;
anomalii de forma;
anomalii de pozitie;
anomalii de numar.

V. 1. Malformatiile pavilionului
a. urechea in ansa sau deformata (bleaga) – departata de craniu (unghiul cefalo-cranian
marit), se opereaza cu rezultate bune;
b. microotia – pavilionul este redus la unul sau la mai multi muguri cutaneo-cartilaginosi.
Interventiile plastice reparatoare sunt extrem de dificile cu rezultate nemultumitoare,
motiv pentru care se prefera proteze din material plastic aplicate pe principiul ventuzei;
c. macrootia – pavilioane extrem de mari, se opereaza cu rezultate estetice bune;
d. poliotia – existenta unor rudimenate cartilaginoase suplimentare, situate de obicei
inaintea pavilioanelor;
e. fistulele congenitale (coloboma auris) situate de obicei la piciorul helixului, deasupra
tragusului, uni sau bilaterale, se termina de obicei in”fund de sac”. Pe traiectul fistulos se
elimina un lichid alb galbui fetid. Solutia terapeutica este chirurgicala (extirparea
traiectului fistulos).

V. 2. Malformatiile conductului auditiv extern

Stenozele conductului auditiv extern care pot imbraca o forma membranoasa in partea
externa (cartilaginoasa), complete sau incomplete sau putem intalni atrezii osoase, de
obicei, asociate cu malformatii ale casutei.

V. 3. Malformatii ale urechii medii

Dehiscente ale peretilor cu henierea in casa golfului jugularei (dehiscenta peretelui
inferior), dehisciente ale peretelui superior cu posibilitatea transmisiei inflamatiilor
casutei spre dura, dehisciente ale peretelui anterior care separa casuta de carotida interna,
dehisciente ale apedutului lui FALLOPE, pe unde trece facialul.
Se intalnesc, de asemenea, anomalii ale osisoarelor ca: absenta lor, modificari de forma
sau unirea lor intr-un bloc rigid.
Anomalii ale trompei: cudarea ei, cloazonari, obliterari.
Anomalii ale mastoidei, persistenta suturii petroscqamoase, mastoide voluminoase sau
reduse.

V. 4. Anomalii ale urechii interne

S-au semnalat absenta totala a labirintului sau a primului tur de spira al melcului, absenta
sau atrofia elementelor senzoriale sau a nervului auditiv.

VI. TRAUMATISMELE URECHII

VI. 1. Traumatismele pavilionului
PLAGILE pot fi smulgeri, plagi taiate, plagi muscate, plagi contuze, care trebuiesc
ingrijite cu mare atentie, deoarece bacilul piocianic este condrofil şi posibilitatea de
supuratie a plagii este mare. Antibioterapia cu Carbpenicilina, Gentamicina,

187
Ciprofloxacina se impune pentru preventia conditrei care poate apare evoluand cu
eliminarea cartilagiilor şi vindecarea inestetica a pavilionului („ureche de pisica”).
OTHEMATONUL – este o colectie sero-sanghina intre cartilaj şi pericondru, care se
formeaza in jumatatea superioara a pavilionului de obicei. Apare in urma loviturilor sau a
compresiunii pavilionului pe craniu (la boxeri, lupotatori, ruygbisti); rareori se poate
forma spontan.
Tratamentul este chirurgical – se evacueaza colectia şi se mentine un pansament
compresiv o perioada mai lunga.
ARSURILE PAVILIONULUI – prin expunere la flacara sau arsuri chimice – se trateaza
ca celelalte arsuri ale corpului şi nu trebuie uitat pansamentele compresive ale
conductului pentru a evita stenoza lui.
DEGERATURILE PAVILIONULUI. Situatia superficiala a vaselor pavilionului face ca
in expunerea la frig sa apara repede congelarea tesuturilor urmate de necroza cu eliminare
de fragmente cartilaginoase.

VI. 2. Traumatismele conductului auditiv extern

Conductul este expus unor plagi prin patrunderea unor obiecte ascutite (obisnuit in jocul
copiilor) sau grataj, in scopul de a calma pruritul (in eczemele conductului), grataj cu
unghia, scobitori, ace de par etc.
Plagi ale conductului se mai produc in tentativele celor nepregatiti de a extrage corpi
straini introdusi in ureche de copii.
De asemenea, arsurile de flacara sau chimice se pot intinde şi la conduct cu riscul de
stenozare daca nu sunt ingrijite cu competenta.

VI. 3.Traumatismele urechii medii

RUPTURI ALE MEMBRANEI TIMPANICE – se produc concomitent cu fracturile de
stanca in traumatismele craniene sau prin cresterea presiunii aerului in conduct, in
loviturile aplicate cu palma peste ureche, suflatul in ureche in jocul nesupravegheat al
copiilor, intepaturi directe in ureche cu bete de chibrit sau alte obiecte şi nu de putine ori,
rupturi iatrogene în tentativele de extragere a unor corpi straini auriculari sau spalaturi
auriculare pentru extragerea dopului de cerumen, cand nu se respencta cu rigurozitate
tehnica spalaturii auriculare.
Durerea este foarte puternica în momentul spargerii membranei timpanale urmate
otoragie, mai mult sau mai putin importanta, care se opreste însa spontan; hipoacuzie şi
acufene. Perforatia se constata la otoscopie.
Tratamentul consta în izolarea conductului cu o mesa sterila, antibioterapie pentru
evitarea suprainfectiei, instalatii de congestionare nazale (niciodata auriculare). În general
perforatia, daca nu este prea mare, se închide spontan sau ajutata şi grabita. Daca nu se
reuneste, se face o timpanoplastie, utilizand grefe (în general autogrefe din tesuturi
conjunctive presate şi subtiate).
DISLOCAREA SAU FRACTURA LANTULUI OSICULAR – se poate produce cu sau
fara ruptura timpanului. În general se intalneste la traumatizatii cranieni, dezarticularea
incudo-stapediana (dezarticularea scaritei de nicovala) sau ruptura unui sau ambelor brate
ale scaritei. Hipoacuzia este simptomul dominant. Rezolvarea este numai chirurgicala.
HEMOTIMPANUL – este colectarea sangelui în casa timpanului, unde se formeaza un
cheag. La otoscopie timpanul apare albastru; hematomul se elimina spontan prin trompa;

188
alteori se organizeaza definitivind hipoacuzia, motiv pentru care, daca nu se evacueaza
spontan, trebuie evacuat prin incizia timpanului.
BAROTRAUMATISMELE
Cand într-un interval scurt de timp se produc modificari mari de presiune a mediului
înconjurator sau scaderi de presiune, daca trompa nu functioneaza bine pentru a egaliza
presiunea în casa timpanului, se pot produce rupturi ale membranei timpanale sau
înfundarea a talpei scaritei în fereastra ovala cu cresterea presiunii lichidelor labirintice
sau invers, scarita împreuna cu talpa ei este trasa în exterior. Aceste modificari de
presiune în casa tipanului, ca urmare a disfunctionalitatii trompei, se întalnesc îndeseori
la scufundari, aviatori, înotatori subacvatici sau la pasagerii avioanelor cand
depresurizarea avionului nu este corecta.
Preventiv este indicat sa se faca deglutii frecvente la decolare pentru a elimina aerul în
hiperpresiune din casa timpanului (presiunea mare acumulata la sol) şi invers, la aterizare
este bine sa se faca manevra Valsalva în scopul de a deschide trompa şi se introduce aer
în casa timpanului pentru a echilibra presiunea crescuta în timpul coborarii.
Bolnavii sufera în general de hipoacuzie, acufene şi vertij, simptome care se amelioreaza
şi dispar cand presiunea în casa se egleaza cu cea din mediul exterior.

VI. 4 Traumatismele urechii interne

COMOTIA LABIRINTICA o întalnim la mai toti traumatizatii cranieni materializata prin
hipoacuzie de perceptie, mai mult sau mai putin accentuata, acufene, vertij, tulburari de
echilibru, simptome care cedeaza progresiv şi care sunt explicate prin modificarile
tensionale sau chimice ale lichidelor labirintice.
TRAUMA SONORA este o suferinta a urechii interne provocata de zgomot. Acesta
poate fi un zgomot unic de scurta durata, dar foarte intens (peste 120 decibeli) sau
expunerea individului la un zgomot permanent (peste 90 decibeli) o perioada mai lunga
de timp.
Trauma sonora o întalnim la militari (trageri, mai ales de artilerie), tinichigii, lucratorii la
masini de cusut, munictorii la bancuri de probe pentru motoare, telefoniste etc. Trauma
sonora se caracterizeza prin scaderea auzului în special la frecvente de 4000Hz, iar cu
vremea caderea audiogramei pe frecvente înalte putand sa duca la cofoza. Profilaxia
consta în:
selectionarea muncitorilor la angajare şi respingerea acelora cu risc crescut
(hipoacuzie de perceptie);
controlul periodic (prin audiograme);
diminuarea sau eliminarea zgomotului prin procesul tehnologic;
muncitorii vor purta dispozitive de reducere a zgomotului (antifoane).
FRACTURA STINCII TEMPORALE
Stinca temporalului, din cauza numeroaselor cavitati, este un os fragil expus fracturilor.
Fracturile de bolta de baza de craniu, iradiaza deseori la stinca. Aceste fracturi pot fi
longitudinale (în axul stincii) sau transversale. Liniile de fractura pot atinge mastoida,
conductul auditiv extern şi casa timpanului, provocand otoragie, hipoacuzie de
transmisie, rupturi de timpan de osioare sau dislocari de osioare, paralizie de facial etc.
Daca linia de fractura traverseaza labirintul, sindromul cohlear şi cel vestibular
predomina tabloul clinic prin instalarea unei surditati definitive şi un sindrom vestibular

189
care se amelioreaza cu timpul. Bineînteles tabloul clinic este completat de
simptomatologia neurologica, în functie de leziunile cerebrale realizate de traumatism.
Medicului O. R. L.-ist îi revine sarcina de a trata traumatismele otice în functie de
întinderea şi gravitatea lor: antibioterapie pentru prevenirea infectiei, tratamentul local
otic si, de la caz la caz, corticoterapia pentru edemul instalat în apeductul lui FALLOPE
(în cazul paraliziei de facial) şi în ultima instanta tratamentul chirugical pentru
decomprimarea nervului facial în canalul sau portiunea a doua sau a treia.

VII. CORPII STRAINI AURICULARI

Corpii straini auriculari sunt foarte variati şi au doua origini:
exogena – inerti, animati
endogena – dopul de cerumen, dopul epidermic.
Corpii straini exogeni patrund în general voluntar, mai ales copiii îsi introduc fel de fel de
seminte de floarea soarelui, fasole, porumb, fragmente de jucarii; la adulti gasim catei de
usturoi, conducandu-se dupa falsa idee”ca trage puroiul”etc.
Acesti corpi straini, irita conductul auditiv extern, produc dureri şi acufene.
Alteori patrund în conduct accidental insecte care dau durerii vii, ameteli şi acufene.
Nu de putine ori tentative de extragere efectuata de persoane incompentente din anturaj,
împing corpul strain dincolo de istm şi ranesc sau perforeaza timpanul.
Extragerea lor se face prin spalaturi auriculare cu seringa Guyllon sau cu pense adecvate,
manevrate de medical specialist.
Anihilarea insectelor patrunse în conduct se va face introducand ulei vegetal care va
asfixia insecta dupa care se va face spalatura pentru eliminarea ei.
Corpii straini endogeni – dopul de cerumen – se formeaza prin acumularea cerumenului
iar cel epidermic prin descuamari epiteliale care se amesteca cu cerumen (în special la
exematosi). Produc hipoacuzie, mai ales cand volumul dopului se mareste dupa o baie,
uneori dureri şi nu de putine ori vertij.
Extragerea se face prin spalaturi auriculare, jetul fiind îndreptat în unghiul postero-
superior al conductului pentru a nu perfora timpanul.
Durerileepiteliale se înmoaiepentru a usuraextractia, cu solutiealcoolica de acid salicilic 2
– 3%, dupa care se vorevacuaprinspalatura.

VIII. AFECTIUNILE INFLAMATORII şi PARAZITARE ALE

URECHII EXTERNE
OTITA EXTERNA DIFUZA – este inflamatia difuza a pielii conductului auditiv extern.
Cauzele sunt inflamatii produse prin instrumente de scarpinat, bete de chibrit, ace de par
etc; alteori corpii straini favorizeaza inflamatia pielii conductului sau manevrele
extractive a corpilor straini, lichidele introduse în scop terapeutic sau scurgerea puroiului
de la o otita medie supurata.
Durerea este variablia în functie de gradul de inflamatie, de la simpla senzatie de caldura
şi presiune, la dureri foarte mari, în special la mobilizarea pavilionului sau în deglutie.
Hipoacuzia de transmisie este mai mare sau mai mica în functie de obturarea conductului.
La otoscopie constatam un conduct strimtat care nu permite introducerea speculului prea
mult, congestionat intens, pielea uneori uscata, însa în general umeda; uneori se produc
pe alocuri colectii.

190
Ca tratament se fac spalaturi, aspiratii ale secretiei, introducerea de mese îmbibate în
antibiotice, se dreneaza colectiile daca este cazul şi la diabetici se instituie şi
antibioterapie pe cale generala.

FURUNCULUL DE CONDUCT AUDITIV EXTERN – este o inflamatie acuta la nivelul

unui folicul pilos de obicei infectie stafilococica care apare în urma gratajului practicat cu
unghia sau divesre obiecte de scarpinat, la bolnavii care au prurit auricular (eczeme, otite
externe difuze).
Este mai frecventa la bolnavii otoreici, posibilitatea de infectie fiind mai mare din cazua
puroiului care se scurge din urechea medie.
O jena auriculara la început, se transforma curand într-o durere foarte vie, pulsatila.
Durerea este accentuata la masticatie (din cauza vecinatatii articulatiei temporo-
mandibulare) şi la mobilizarea pavilionului (se mobilizeaza în acelasi timp şi conductul).
La otoscopie, se observa o tumefactie a conductului auditiv extern într-un punct,
îngustarea conductului care împiedica introducerea speculului (manevra foarte dureroasa)
şi în zilele urmatoare tumefactia este centrata de un punct galben. Uneori adenopatia
retroauriculara tumefiaza regiunea retroauriculara şi împinge pavilionul înainte. Se pune
atunci problema diagnosticului diferential cu otomastoidita. Aspectul normal al
timpanului, palparea mastoidei care este nedureroasa, mobilizarea dureroasa a
pavilionului şi aspectul radiologic normal al mastoidei ne va preciza diagnosticul de
furuncul.
Evolutia se face spre resorbtie şi vindecare sau spre abcedare, cu eliminarea burbionului
urmata de vindecare.
Tratamentul – în faza de formare a furuncului, cand nu au aparut burbionul şi adenopatia,
se aplica revulsive (comprese cu rivanol sau alcool) şi antibioterapie (Eritromicina de
predilectie). În faza de colectare şi adenopatie se recomanda incizia, drenajul colectiei şi
tratament cu mesi dezinfectante (cu alcool, rivanol sau mesi îmbibate cu antibiotice). În
cazul recidivelor se va institui o vaccinoterapie (anatoxina stafilococica).

ECZEMA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN-afectiune foarte frecventa, se

intalneste de obicei la bolnavii care au un teren alergic şi la care mai gasim şi alte
manifestari alergice: rinite alergice, faringite, laringite alergice, astm, localizari
eczematoase pe alte zone tegumentare.
Apare sub o forma exsudativa, umeda, asa-zisa forma acuta, cand pielea este
congestionata, tumefiata, conductul auditiv extern usor stramtat şi bolnavul acuza un
prurit foarte intens. Alteori, clinic, pare sub o forma uscata, forma cronica, cand pe
fondul congestiv usca al pielii se observa scuoame abundente.
Tratamentul consta in:
general-antihistaminice de tipul loratadina, desloratadina, montelukast etc. ;
local – in forma umeda se aplica compresa sub forma de mese imbibate in solutii slabe
(0, 25%) de nitrat de Ag sau pensulatii cu nitrat de Ag 2 – 5% urmate de unguente cu
hidrocortizon. In forma ucata se aplica unguente decapante daca scoamele sunt foarte
abundente (cu pomezi cu acid salicilic) urmate cu unguente de hidrocortizon.
In caz de esec, consultul unui dermatolog este util.

191
PERICONDRITA PAVILIONULUI-inflamatia acuta a cartilagiilor pavilionului in
special piocianic care se stie ca are o mare afinitate pentru cartilagiu. Se produce in
general ca urmare a suprainfectarii unui othematon, a unor plagi pavilionare sau in
interventiile chirurgicale pe pavilion cind nu se respecta conditiile de perfecta asepsie.
Local se observa o tumefactie a pavilionului, fistule cu scurgeri de puroi, iar durerea este
extrem de puternica. Fara un tratament energic, se ajunge, la eliminarea de cartilagii, iar
pavilionul, fara suportul sau scheletic, se vindeca, inestetic, formifid acea ureche mica
denumita”ureche de pisica".
Tratamentul consta in excizii largi chirurgicale, comprese bine imbibate in antibiotice
antipiocianice (ciprofloxacina, tobramicina, cloramfenicol etc) sau acid boric sub forma
de pulberi sau solutii şi antibioterapie pe cale generala.

OTOMICOZA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN este determinata de inocularea

tegumentelor cu levuri de tipul aspergilus flavus, niger, fumigates, candida albicans.
Infectarea este favorizata de eczeme ale conductului auditiv extern, otite supurate
cronice, modificari endocrine la femei, scaderi ale imunitatii în boli sistemice, tulburarea
echilibrului intre microbi şi ciuperci la cei ce fac tratamente repetate cu antibiotice.
Tratamentele conductului sunt congestionate, usor infiltrate, prezinta fungozitati albe,
galbui sau negricioase, care se detaseaza la spalaturi, lasand conductul şi timpanul
congestionate. Bolnavul are prurit şi hipoacuzie, de asemenea, o jena sau dureri
moderate. In general este unilaterala, dar poate prinde şi ambele conducte.
Tratamentul consta in spalaturi zilnice, aspiratii, instilatii de alcool boricat 4% sau alcool
iodat 1%, pulverizatii de acid boric iodat sau pulberi şi solutii antimicotice de tipul
Exoderil etc.
In formele mai usoare se pot face badijonaje ale conductului cu unguente antimicotice de
tipul Nidoflor, Canesten etc. Tratamentul trebuie urmat o perioada mai lunga pentru a
evita recidivele.

HERPESUL AURICULAR-afectiune virala produsa de un virus neurotrop, se

caracterizeaza prin aparitia unor vezicule la conca şi in conduct, vezicule care se sparg
lasind in urma lor leziuni tegumentare ulcerative superficiale acoperite de fibrina
Afectiunea este insotita de dureri moderate spre deosebire de o afectiune, de asemenea
virala, cunoscuta sub numele de zona RAMSAY-HUNT, afectiune care produce otalgie
intensa, uneori cu hipoacuzie şi este mult mai rezistenta la tratament, care consta in
vitamine din complexul B, la care se asociaza o medicatie antiinflamatorie de tip
Fenilbutazona, Aspirina etc.

IX. OTITELE MEDII

IX. 1 Otitele medii nesupurate
OTITA MEDIE CATARALA ACUTA-este forma cea mai usoara de otita medie,
caracterizata printr-o congestie a timpanului in prima faza (faza congestiva), urmata de
aparitia unui exsudat in casa timpanului (faza exsudativa).
Etiologie:-afectiunea se poate intilni la orice virsta, insa apare cu predilectie la virstele
tinere, la care cauza principala este obstacolul care impiedica o buna functionare a
trompei lui EUSTACHE. Inflamatiile repetate nazale, vegetatiile adenoide, corpii straini

192
nazali, deviatiile de sept, expunerea repetata la frig, alergiile nazo-sinuzale contribuie
prin vecinatate la inflamatii ale trompei, obturarea ei, care duce la imposibilitatea
deschiderii trompei in actul deglutiei. Va rezulta astfel crearea unei cavitati inchise (se
întrerupe comunicarea casutei cu faringele); in aceasta cavitate inchisa (casa timpanului),
aerul se resoarbe, apare o presiune negativa aproape de vid care va favoriza dilatatia
vaselor casutei şi ca urmare, aparitia exsudatului (hidrops exvacuo).
Simptomatologia-subiectiv-dureri moderate persistente, continue, dar mai frecvent
intermitente; hipoacuzia şi senzatia de plentitudine a urechii.
Acufene sub forma de vijiituri, huruit de moara, pufait de locomotiva, in general de
tonalitate joasa. Autofonie prezenta (rezonanta exagerata a propriei voci in urechea
bolnava).
Semne obiective – la otoscopie se observa in prima faza o congestie usoara de-a lungul
minerului ciocanului şi in cadranele posterioare. In faza exsudativa, timpanul capata
aspectul une hrtii inumaite in ulei, cu disparitia triunghiului luminos si, uneori, prin
transparenta, se observa nivelul de lichid.
Acumetria fonica, instrumentala (cu diapazoanele) şi audiometrie, va indica o hipoacuzie
de transmisie cu triada simptomatica a lui BEZOLD:
WEBER lateralizat la urechea bolnava;
RINNE negativ la urechea bolnava;
SCHWABACH prelungit la urechea bolnava.
Diagnosticul diferential se va face cu otita acuta supurata, in faza preperforativa.
Evolutia: afectiunea se poate vindeca spontan daca dispare cauza care a generat-o şi
trompa isi reia functionalitatea.
Alteori vindecarea se face prin aderente ale timpanului de promontoriu (otita
fibroadeziva), cu prejudicii mari ale auzului (hipoacuzie de transmisie).
Evolutia spre supuratie, deci transformarea intr-o otita supurata acuta, survine in cazul
suprainfectarii lichidului exsudativ şi va evolua spre perforatia timpanului.
Cronicizarea otitei catarale recunoaste drept cauza persistenta obstructiei tubare.
Tratament-profilactic-se vor indeparta cauzele care duc la obstructia tubare: vegetatii
adenoide, deviatii de sept, rinite purulente, hipertrofii de cozi de cornete etc.
Curativ-repermeabilizarea trompei cu decongestionante nazale; solutii efedrinate 1-2% la
care se adauga hidrocortizon, dezinfectie nazala cu oleuri volatile (Gomenol, Mentol,
Eucaliptol 2%), inhalatii nazale. Se vor adauga calmante locale prin instilatii caldute cu
glicerina fenicata 2% sau Boramid, Otocalm.
In cazurile mai rezistente, lichidul poate fi evacuat prin injectii transtimpanice şi aspiratii
sub microscopic sau injectii transtimpanice cu alfachemoripsina şi Hidrocortizon, care
vor forta deschiderea trompei şi eliminarea lichidului.
Se poate actiona şi asupra trompei insufland aer şi solutii decorigeistionste sau antibiotice
prin orificiul faringian al trompei cu ajutorul sondei ITARD sau fortand deschiderea
trompei, insufland aer cu ajutorul parei POLITZER.

OTITA MEDIE CATARALA CRONICA-imbraca clinic doua specte:

otita fibroadeziva cronica;
otita seroasa cronica.

193
OTITA FIBROADEZIVA este urmarea otitei catarale acute care se prelungeste prin
mentinerea cauzelor care au generat obstructia tubara: vegetatii adenoide, rinite
purulente, deviatii de sept, rinite hipertrofice, corpi straini nazali, tumori nazale sau de
cavum etc.
Trompa poate sa ajunga la formarea de adevarate bride cicatriceale şi chiar stenoze
cicetriceale.
Bolnavul prezinta o hipoacuzie de transmisie cu autofonie şi acufene.
Timpanul apare aspirat, aderent de promontoriu, triunghiul luminos disparut, micsorat
sau fragmentat, uneori de dublat, minerul ciocanului orizontalizat prin aspiratia
timpanului; membrana lui SCHRAPNELL aspirata, va evidentia mai mult ligamentele
timpano-maleolare care apar ca niste corzi (in special cel posterior).
Audiograma pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie care se va constata şi cu ajutorul
diapazoanelor (triada simptomatica a lui BEZOLD). Tratamentul consta in eliminarea
cauzelor care au dus la obstructia trompelor, insuflatii tubare cu para POLITZER sau
sonda ITARD pentru permeabilizarea ei şi desprinderea cicatricilor timpanele (aderenta
timpanului de promontoriu), dilatarea trompei cu ajutorul unor bujii şi la nevoi
tratamentul chirurgical sub microscop cu scopul de a desface bridele cicatriceale
timpanale şi mobilizarea lantului osicular.

Fig. 95 Otita fibroadeziva urechea stanga cu punga de retractie posterioara alipita

promontoriului

OTITA SEROASA CRONICA-forma clinica a otitei catarale caracterizata prin

mentinerea lichidului din casa, ingrosarea lui, care devine gleros şi care se el elimina cu
mare dificultate prin trompa din cauza grosimii lui, chiar daca trompa isi reia
functionalitatea.
Cauzele sunt aceleasi care duc la obstructia tubei.
Simptomatologia subiectiva se caracterizeaza, de asemenea, prin hipoacuzie, autofonie,
acufene şi in mod special senzatia pe care o are bolnavul de lichid in casa timpanului.
Obiectiv, se observa timpanul galbui şi prin transparenta lui se poate vedea lichidul şi
bulele de aer; alteori timpanul are un aspect, edematos (de hartie înmuiata in ulei).
Audiometria şi acumetria instrumentale (cu diapazoanele) pun in evidenta o hipoacuzie
de transmisie.

194
Tratamentul consta in eliminarea cauzei de obstructie tubara, iar local se incearca injectii
transtimpanice cu hidrocortizon

Fig. 96 Otita seroasa cronica urechea stanga

.
In caz de nereusita, se face drenajul prelungit al casei timpanului cu ajutorul unui tubusor
de polietilen care se introduce in casa printr-o perforatie creata in timpan, tubusor care se
lasa pe loc 2 pana la 4 saptamani, pana la vindecarea completa, care va fi atunci cind
lichidul se va elimina complet şi trompa isi va relua activitatea şi rolul ei de echilibrare a
presiunii in casa. Metoda drenajului permanent a fost imaginata de ARMSTRONG.

IX. 2. Otitele medii supurate

Se prezinta clinic sub doua forme: acuta şi cronica.

OTITA MEDIE SUPURATA BANALA –este de fapt un abces cald al casutei

timpanului.
Etiopatogenia: apare cu predilectie la varsta copilariei şi mai ales in perioadele
epidemiilor de gripa, cand microbii de la nivelul nazo-faringelui devin virulenti, singuri
sau in asociatie cu virusi. In deosebi sunt incriminati streptococul, stafilococul,
pneumococul, piocianicul etc.
Ca factori favorizanti loco-regionali, se incrimineaza infectiile acute şi cronice nazo-
faringiene, adenoidismul cronic, tumorile nazale, deviatiile de sept, interventiile
chirurgicale la acest nivel, tamponamentele nazale etc.
Infectia patrunde in urechea medie pe calea trompei lui EUSTACHIO. Inflamatia trompei
va duce la obstructia ei; casa timpanului ramanand o cavitate inchisa, se produce resorbtia
aerului, dilatatia vaselor casuteti, exsudat in casuta care se suprainfecteaza prin
patrunderea microbilor din nazofaringe (microbi care au devenit virulenti). Exsudatul
seros devine purulent.
Simptomatologie: afectiunea are un debut brusc cu otalgie violenta, intemitenta, cu
iradieri spre regiunea temporozigomatica şi mastoidiana, cu exacerbari nocturne. Cand
faza congestiva s-a depasit şi apare secretia in casa timpanului, care devine rapid
purulenta, durerea este permanenta, violenta, senzatia de plenitudine, hipoacuzie,
autofonice, acufene, febra creste ajungand la 39-40 grade.
Obiectiv la otoscopie se observa o congestie difuza a timpanului in faza congestiva şi
apoi timpanul se infiltreaza, reperele se sterg complet, reperele bombeaza spre conduct şi

195
in orele urmatoare timpanul se perforeaza, apare secretie pulsatila in conduct, moment in
care otagligia şi amelioreaza şi febra incepe sa scada.
Evolutia:
Spre vindecarea completa;
Spre cronicizare;
Spre complicatii:-otomastoidita acuta, otomastoidita cronica, tromboflebita de
sinus lateral, meningita otogena, abces cerebral, abces cerebralos;
Forme clinice:
a. dupa evolutie-forma supraacuta este mai grava cu prinderea tuturor segmentelor
aparatului auditiv (panotita) care de multe ori necesita interventie chirurgicala şi o
antibioterapie sustinuta şi intensa. Forma subscuta şi forma lenta, de obicei prezente la
adulti, cand infectia este cu pneumococus mucosus, mai putin zgomotoase clinic, insa cu
tendinta de extindere in profunzime şi posibilitati de complicatii endocraniene;
b. dupa varsta-otita sugarului sau otoantta pentru ca prinde intotdeauna antrul Mastoidian.
Tabloul clinic este deosebit din cauza reactivitatii speciale a sugarului. Posibilitatiile
infectarii urechii medii la sugari sunt favorizate de caracteristicile anatomice ale urechii
la sugar: trompa scurta şi larga va permite patrunderea secretiilor din rino-faringe in
urechea medie, uneori chiar a corpilor straini (lapte cand este alimentat in pozitie
orizontala sau prin regurgiatii); de asemenea, resturile mezenchimale din casa timpanului
prezente la sugar, cat şi rezistenta unui difragm in casa timpanului care separa atica de
mezotimpan şi care se poate inchide cu usurinta in edemul inflamator, sunt conditii
anatomice favorizante ale infectiei casei timpanului la sugar.
Reactivitatea generala a sugarului, eventuale deficiente de teren (imaturitate, distrofie),
fac ca otita sugarului sa apara cu mai mare frecventa şi sa aiba manifestari clinice
deosebite. Otita sugarului poate avea doua infatisari clinice:
Forma stenica-obisnuita, la care semnele clinice seamana cu otita copilului mare
sau a adultului;
Otalgia puternica, determina agitatia copilului, plansul exagerat, insomnie. Febra este
mare, varsaturile repetate, care pot duce la deshidratarea copilului. Apasarea pe tragus
declanseaza dureri şi plans datorita comprimarii aerului din conduct şi care va apasa
asupra timpanului inflamat.
Evolutia in general este mai grava ca la adult şi posibilitatile de cronicizare mai mari.
otita latenta a sugarului (astenica) caracterizata prin semne otice sterse, pe primul plan
fiind semnele generale, evidentiate in trei sindroame:
sindromul neurotoxic – hipotermie, extremitati reci, paloare, adinamie, uneori
convulsii, semne, digestive: diaree intermitenta, varsaturi, deshidratare;
sindrom casectizant-scadere progresiva in greutate;
sindromul infectios-stare subfebrila prelungita.
Obiectiv se constata un timpan cu stergerea repelor anatomice, îngrosat, alb-galbui, care
bombeaza discret.
Radiografia mastoidei in incidenta transorbitara (BALABAN), arata o voalare difuza a
mastoidei.
Evolutia este grava prin sindromul de deshidratare pe care il produce şi starea
neurotoxica.
Diagnosticul devine manifest prin incizia timpanului care va evidentia scurgerea
puroiului.

196
Dupa redresarea starii generale, interventia chirurgicala se impune de cele mai multe ori
(antrocelulotomie).

IX. 3. Otitele medii in cursul bolilor infectioase

OTITA GRIPALA complica uneori gripa şi se manifesta cu aparitia unor flictene sero-
hemoragice pe timpan şi portiunea interna a conductului auditiv extern care, spargindu-
se, dau o hemoragie moderata in conduct, ceea ce indreptateste denumirea data de unii de
otita hemoragica. Mai rar devine purulenta şi duce la perforarea timpanului.
Uneori se complica cu atingerea urechii interne prin tropismul virusului pentru nervul
auditiv cind hipoacuzia de perceptie este definitiva daca nu se actioneaza prompt
terapeutic.
OTITA DIFTERICA este mai rara, cu propagare din rinofaringe şi se caracterizeaza prin
false membrane. Este grava, sechelele otoreice (cronicizare) fiind frecvente şi nu rareori
se constata atingerea perceptiei.
OTITA SCARLATINOASA-este grava, produce deseori necroze intinse cu eliminare de
osisoare şi perforatii mari care vor conduce la sechele auditive.
OTITA TIFICA-apare in general in a treia saptamina de boala, este grava, cu procese de
necroza intinse, distrugerea timpanului şi cronicizare.
Tratamentul otitelor acute. In faza congestiva se prescriu solutii dezinfectante nazale
(Colargon 1%, Gomenol sau Eucalipton 2%, solutii efedrinate 2-3%), inhalatii nazale (nu
trebuie sa se uite ca inflamatia urechii medii porneste de la nazo-faringe prin trompa).
Instilatii calde pe timpan cu glicerine fenicata 2% sau boramid. Antibioterapie generala:
Penicilina, Ampicilina, Eritromicina, Gentamicina etc, dupa datele furnizate de
antibiograma. Nu trebuie neglijate sedativele şi antalgice.
In faza de coctiune, cand timpanul bombeaza şi s-a constituit colectia purulenta in casa
timpanului, se dreneaza colectia prin incizia timpanului in cadranujl postero-inferior cu
ajutorul unui timpanotom (un ac curb in forma de lance). Incizia timpanului so va face
dupa o anestezie locala cu o solutie de lidocaina, aplicata 5-6 minute pe timpan cu
ajutorul unui buson de vata. In sectiile dotate, incizia se face sub microscop şi este umata
de o aspiratie a puroiului şi aplicare locala de antibiotice. Se va efectua cu aceesta ocazie
antibiograma. Plaga va fi supravegheata zilnic, aspirand puroiul, iar pe cale generala
antibioterapie dupa indicatiile antibiogramei. Nu trebuie neglijata terapia de stimulare a
starii generale la organismele carentate (distrofici, prematuri, batrini, casectici). In otitele
din cursul bolilor infecto-contagioase, se instituie, de asemenea, şi tratamentul
corespunzator afectiunii de baza.
In caz de esec al tratamentului conservator, se va trece la asanarea chirurgicala a
focarului, efectuindu-se o antromastoidectomie.

IX. 4 Otitele medii supurate cronice

Intelegem prin aceasta denumire supuratia cronica a cavitatilor urechii medii, de etiologie
microbiana. Cel mai frecvent se intalnesc germeni patogeni de tipul stafilococ,
streptococ, piocianic, proteus şi e. coli.
Otitele medii supurate cronice se prezinta sub doua forme clinice care se deosebesc
fundamental ca manifestari clinice, etiopatogenie, evolutie clinica, prognostic şi
tratament:
otita medie supurata cronica banala;

197
 otita medie supurata cronica colesteatomatoasa.

Otita medie supurata cronica simpla (banala)

Cunoscuta de asemenea şi sub numele de mezotimpanita, otoree tubara, otita cronica
benigna se caracterizeaza prin:
perforatie timpanala centrala persistenta;
supuratie permanenta sau intermitenta nefetida;
inflamatie cronica a mucoasei casei timpanului;
surditate de"transmisie;
aspectul eburnat radiologic al mastoidei;
prognosticul benign.
Afectiunea este frecventa, aproximativ 60-70% din otitele cronice. Predominenta la
varstele tinere, in general, incepe la virsta copilariei.

Fig. 97 Perforatie subtotala şi secretii purulente in cadrul unei otitte supurate cronice

Cauzele favorizante: sunt incriminate toate cauzele care impiedica o buna functionalitate
a tubei şi care prin repetitia otitelor acute se poate ajunge la cronicizari (vegetatiile
adenoide ale copiilor, deviatiile de sept, rinitele cronice purulente, rino-sinuzitele cu
repetitie, hipertrofii de cozi de cornete, corpi straini nazali neglijati, tumori benigne sau
maligne ale cavumului şi foarte frecvent rino-sinuzitele alergice care favorizeaza
obstructii cronice tubare).
Anatomopatologie-otita medie supurata cronica simpla se caracterizeaza printr-o
inflmatie a mucoasei casei timpanului cu hipertrofie de mucoasa, proliferarea celulelor
secretorii,
edem mai mult sau mai putin accentuat de mucoasa, dar niciodata ulceratii ale mucoasei
sau procese subiacente de osteita, ceea ce explica caracterul benign alafectiunii.
La nivelul timpanului exista o perforatiernai mare sau mai mica, mezotimpanala,
niciodata in SCHRAPHELL, perforatie a carei marginii este uneori sediul unor granulatii
sau polipi care pot avea drept punct de pornire şi peretele intern al casei, mai ales
promontoriul.
Simptomatologie-subiectiv afectiunea se caracetrizeaza prin lipsa durerii. Surditatea este
variabila, de la ohipoacuzie discreta, nesesizata de bolnav pana la o hipoacuzie avansata,

198
totdeauna de transmisie. Uneori insa, cand labirintul a fost atins in faza acuta sau in
perioadele de acutizari, hipoacuzia poate fi mixta.
Obiectiv, scurgerea este variabila privind cantitatea şi aspectul. Uneori o umectare a
perforatiei şi conductului, alteori o scurgere abundenta, de obicei mucoasa sau
mucopurulenta prin suprainfectare, nefetida, insa printr-o igiena deficitara poate f i şi urat
mirositoare.
Utoscopic se constata o perforatie de dimensiuni variate, de la punctiforme la perforatii
mari ale mezotimpanului, niciodata in SCHRAPNELL, frecvent cu localizare centrala şi
anteroinferioara,
de forme variate, rotunda, reniforma sau ovalara. Restul timpanului este ingrosat, alb-
cretos sau congestionat, cu marginile granulate sau perforatia este obturata de un polip
care provine din casa (insertia pe promontoriu de obicei) şi care are tendinta de a iesi prin
perforatie.
Radiografia pune in evidenta aspectul compact al osului temporal.
Complicatii – in afara de hipoacuzia mai mult sau mai putin accentuata sau otita externa
pe care o poate intretine supuratia cronica, mezotimpanita nu da compliicatii
endocraniene.
Evolutie-afectiunea se poate vindeca prin disparitia care au generat-o sau evolueaza
toatăviata cu perioade de remisiune mai mult sau mai putin lungi, cu perioade de
reacutizari declansate de viroze respiratorii, inflamatii rino-sinusale, alergii nazo-sinusale
sau patrunderea apei in ureche, cand pacientul se spala pe cap, se scufunda in apa marii,
raurilor sau a lacurilor.
Tratament – se va actiona in primul rand pentru indepartarea cauzelor care au provocat
otita sau au favorizat cronicizarea unei otite acute. Se va restabili respiratia nazala
rezecand chirurgical septurile deviate, se vor sectiona cozile cornetelor hipertrofiate, se
va face ablatia vegetatiilor adenoide sau a polipilor nazali, se vor trata rinitele purulente,
rino-sinuzitele, alergiile rino-sinusale etc.
Se va actiona pentru restabilirea unei permeabilitati tubare prin instilatii dezinfectante
(oleuri volatile cu Gomenol 2%) decongestionante (ser efedrinat 2% la care se adauga
hidrocortizon),
Inhalatii nazale, aerosoli pe nas cu antibiotice in solutii cu efedrina şi hidrocortizon,
insuflatii tubare cu sonda ITARD pe care pot fi insuflate şi substante medicamentoase;
toate vor ajuta in permeabilizarea trompei pe cale nazala.
Cure balneoclimaterice cu ape sulfuroase in aerosoli pot completa teraputica.
(crenoterapie)
Tratamentul local consta in igiena urechii, evitand patrunderea apei in ureche.
Aspiratii auriculare zilnic sau la doua zile, instilatii auriculare cu alcool boricat 4% sau
solutii cu hidrocortizon şi antibiotice vor ajuta la uscarea urechii.
Tratamentul chirurgical consta in ablatia polipilor auriculari, chiuretarea granulatiilor şi
rareori se poate practica o interventie partiala, cand suprainfectiile complica şi agraveaza
o otoree tubara.
Daca urechea se mentine uscata timp de un an şi trompa se repermeabilizeaza, se poate
face o interventie chirurgicala reparatorie (timpanoplastie).

Otita medie supurata – medie colesteatomatoasa

Mai este numita epitimpanita sau otita supurata cronica maligna.

199
Este caracterizata prin:
perforatie epitimpanala sau marginala;
epidermizarea aticei cu formare de colesteatom;
supuratie fetida;
surditate de transmisie sau chiar de perceptie;
radiologic, un os temporal compact cu portiuni de carii osoase;
tendinta de complicatii grave endocraniene.
Anatomopatologie-colesteatomul este o tumora cutanata caracterizata printr-un strat
exterior germinativ şi in interior celule epiteliale descuamate.
Colesteatomul cunoaste trei moduri de a se forma:
a-epidermul condutului auditiv extern patrunde in casa timparului printr-o perforatie a
timpanului, formeaza in casuta o punga cutanata (stratul germinativ extern) in interiorul
caruia, celulele descuamate se acumuleaza, impingand spre exterior stratul germinativ
care are proprietatea de a distruge mucoasa casei şi a leza osul;
b-invaginarea portiunii superioare a membranei timpanice (SCHRAPNELL) in cazul
obstructiilor tubare care favorizeaza o presiune negativa in casa. Aceasta invaginare
creaza o punga care prin descuamarea epiteliului, se formeaza colesteatomul;
c-incluziuni embrionare cutanate in casa timpanului, care formeaza colesteatomul numit
primitiv.
Continutul pungii se infecteaza adesea şi supureaza, mirosul fiind foarte fetid, comparat
cu urina de soarece. De asemenea, infectia, favorizeaza formarea unor granulatii şi polipi
a mucoasei casei.
Dezvoltarea colesteatomului, cu tendinta lui de a-si mari volumul şi a eroda osul, duce la
descoperirea durei, cu posibilitati de infectare şi aparitia complicatiilor septice
endocraniene (meningita otogena, abcesul cerebral sau cerebelos, tromboflebita de sinus
lateral sau descoperirea nervului facial cu paralizia facialului.
Din cauza acestei evolutii distructive, colesteatomul se comporta ca o tumora.
Simptomotologie-subiectiv: afectiunea este indolora; cand bolnavul acuza dureri, este
vorba de o complicatie-fie o simpla otita externa, furuncul de conduct auditivextern sau o
retentie purulenta care da bolnavului otalgie pulsatila sau o hemicranie.
Alteori o iritatie a labirintului il face pe bolnav sa acuze vertij sau zgomote auriculare
(acufene), scadere brusca a auzului sau greturi şi varsaturi.
Functional, bolnavul acuza o hipoacuzie de transmisie, alteori mixta sau chiar de
perceptie pura, in cazul in care s-a complicat cu o labirintita toxica de vecinatate.
Obiectiv: otita colesteatomatoasa se caracterizeaza prin triada simptomatica:
perforatie epitimpanala de marimi variate, de la punctiforma la distrugerea
completa a epitimpanului. Alteori, perforatia este marginala posterioara, apropiata de
os;
eliminare de lamele albicioase de colesteatom;
fetiditatea secretiei.
Radiografia pune in evidenta o mastoida compacta (os eburnat) cu zone de liza osoasa
sub forma de geoda, acolo unde este sediul colesteatomului.
Evolutie: boala are o evolutie indelungata, cu perioade de acalmie cu acutizari marcate
prin otalgie, abundenta a supuratiei, hemicranie.
Microbismul supuratiei este foarte variat, germeni Gram pozitiv şi negativ, anaerobi,
fungi. Microbismul se modifica de la o perioada la alta.

200
Complicatiile otitelor supurate cronice colesteatomatoase sunt. grave:
meningita otogena;
abcesul cerebral sau cerebelos;
tromboflebita de sinus lateral;
paralizie de facial; labirintita.
Tratamentul este chirurgical. Riscul mare al unei complicatii foarte grave, uneori
cauzatoare de moarte, indreptateste actiunea chirurgicala. Operatia se numeste evidare
petromastoidiana şi poate fi totala sau partiala, dupa extinderea leziunilor.
Tratamentul medical, cind bolnavul refuza operatia sau cauze de ordin general
indreptatesc temporizarea ei, consta in toaleta repetata, evacuarea sub microscop a
lamelelor colesteatomatoase, ablatia polipilor, instilatii şi pulverizatii de antibiotice sau
dezinfectante.
In fazele de acutizari, antibioterapia in functie de antibiograma, este indicata pentru a
preveni complicatiile.
Bolnavul suferind de o otopatie colesteatomatoasa, trebuie sa fie permanent in
supravegherea specialistului.

Otita medie tuberculoasa

Se caracterizeaza prin:
debut insidios, cu tendinta la cronicizare;
surditate precoce accentuata (de transmisie);
evolutie lenta, ca la orice tuberculoza a mucoaselor sau oaselor.
Etiologie: localizarea otica a bacilului Koch, este in general secundara unui alt focar
tuberculos, mai ales cel pulmonar, cand infectia se face pe calea trompei lui Eustache sau
a limfaticelor peritubare.
In cazuri rare poate fi şi localizare primitiva.
Anatomopatologic: tabloul este polimorf (infiltratie cazeoasa a mucosei cu necroza şi
ulceratie a tesuturilor moi, denudarea osului, carii osoase, necroza şi sechestru osos).
Aspectul clinic poate imbraca patru forme:
forma lupica;
forma infiltranta;
forma proliferanta;
forma necrozanta.
Simptomatologie: debutul insidios, anamnestic bolnavul nu relateaza un moment acut
(durere şi febra) in antecedente.
Atentia ii este atrasa de scurgere purulenta fetida şi surditate avansata sau paralizie de
facial, care acompaniaza aceste simptome.
Otoscopic timpanul este de culoare roz-pal spre galben, cu mai multe perforatii. alteori
prin confluarea lor, constatam disparitia completa a timpanului.
Mucoasa casei apare palida, neregulata, fongoasa, uneori cu polipi care acopera
perforatia. Intr-o faza mai avansata, osul este denudat se simte la stiletul butonat, iar
osisoarele se elimina; secretia este fetida, bacilul Koch asociindu-se cu o flora multipla şi
variata.
Complicatiile sunt frecvente:
paralizia de facial;

201
 labirintita prin perforatia capsulei labirintului, se anunta prin semne vestibulare
(vertij, greturi):
otoragie carotidiana prin erodarea peretelui anterior. ; la inceput mai redusa
(secretie muco-sanghinolenta); cu timpul, cand se ajunge la perforatii, poate surveni o
hemoragie fudroaianta.
mastoidita tuberculoasa, are evolutie lenta.
Diagnosticul otitei tuberculoase este dificil. In general, trebuie tinut seama ca apare la un
tuberculos, simptomatologia este saraca, surditatea precoce, ca de altfel şi paralizia de
facial, secretie fetida, perforatiile timpanului multiple sau distructie totala a timpanului,
cu granulatii, fongozitati, denudarea osului sau sechestre.
Se va cauta bacilul Koch in secretie; de asemenea, examenul histopatologic al mucoasei
va veni in sprijinul diagnosticului.
Tratamentul general specific antituberculos, va fi instituit de ftiziolog.
Tratamentul local se va face de catre medicul specialist, ca la orice otita medie supurata
cronica.
Chirurgical se intervine in formele extinse sau complicate, efectuandu-se o evidare
petromastoidiana totala, sub protectie de antibiotice.

IX. 5 Complicatiile otitelor sunt exocraniene şi endocraniene

COMPLICATIILE EXOCRANIENE ALE OTITELOR
OTOMASTOIDITA ACUTA
Este cea mai frecventa complicatie a otitelor acute. Se intilneste la orice varsta, la ambele
sexe, insa apare cu predominenta le copii. Cauza favorizanta este retentia de puroi in
antru, atunci cand drenajul natural (prin perforatia timpanului) nu se realizeaza sau este
insuficient sau nu se instituie un drenaj chirurgical prin paracenteza.
Virulenta microbiana, in special in perioadele epidemice, joaca un rol important in
aparitia acestei complicatii, in special infectiile cu germeni osteofili.
Terenul deficitar, copii carentati alimentar, rahitici, distrofici, bolnavii tuberculosi sau
terenul diabetic, favorizeaza extinderea unei infectii otice spre celulele mastoidiene.
Anatomopatologic: se constata extinderea infectiei la celule mastoidiene, cu liza
septurilor, fenomene de necroza şi osteoliza care pot duce la formarea unui abces
mastoidian ce se poate exterioriza in directii diferite:
regiunea antrala (retroanriculara);
varful mastoidei;
anterior, spre conductul auditiv extern;
retromastoidian;
regiunea temporo-zigomatica;
spre endocraniu prin distrugerea corticalei interne, ceea ce deschide calea
complicatiilor endocraniene.
Simptomatologie: complicatiile apar in general dupa 3-4 saptamani de la debutul unei
otite acute,, cand se observa ca boala se agraveaza, febra bolnavului creste, durerile
mastoidiene se accentueaza şi devin pulsatile; otoreea se intensifica, uneori insa ea
diminua, sau se opreste, semn al unei retentii.
Mastoida devine foarte sensibila la palpare, treptat pielea se tumefiaza devine rosie,
tumefactia regiunii duce la stergerea santului retroauricular, pavilionul auricular este
impins inainte, unghiul cefalo-auricular se mareste.

202
Daca nu se intervine la timp, abcesul mastoidian fistulizeaza in exterior.
Otoscopic se constata secretie purulenta abundenta in conduct, uneori moderata,
stramtorarea conductului in portiunea lui interna prin prabusirea peretelui postero-
superior, iar timpanul este congestionat intens, infiltrat şi bombeaza spre exterior;
reperele lui anatomice dispar.
In cazul in care perforatia s-a produs, se observa puroiul pulsatil iesind intermitent prin
perforatie.
Aceasta forma clinica de exteriorizare retroauriculara, in zona antrala, este forma clasica.
Alteori exteriorizarea ia alte directii, determinind forme clinice diferite:
mastoidita cervicala-tip BETZOLD-cand puroiul fuzeaza de la varful mastoidei in
teaca muschiului sternocleidomastoidian şi apare o tumefactie latero-cervicala inalta
însotita de torticolis;
mastoidita jugo-digastrica, cand puroiul fuzeaza de-a lungul muschiului digastric
şi apare ca un abces latero-faringian;
mastoidita temporo-zigomatica, cand sunt prinse in procesul inflamator in special
celulele temporo-zigomatice, cu aparitia unui abces in aceasta zona;
petrozita este prinderea celulelor stancii spre varf, cand dura mater este decolata şi
se formeaza un abces extradural, care va da sindromul de GRADENIGO, cu triada
simptomatica:
supuratie auriculara;
nevralgie trigeminala;
paralizia nervului motor ocular extern, cu strabism intern.
Dupa evolutia infectiei oto-mastoidiene, sunt descrise:
forma supraacuta, cand de la inceput otita acuta prinde şi mastoida şi in 1 pina la
3 zile, apare şi abcesul mastoidiari, cu tendinta de exteriorizare;
forma acuta este forma descrisa mai sus;
forme subacute sau latente, cu o simptomatologie mai stearsa, in general cu
timpan inchis (nu a ajuns la perforatie), evolueaza lent, manifestarile sunt mai mult
generale: inapetenta, paloare, hemicranie, otalgie intermitenta, varsaturi, scadere in
greutate. Aceasta forma o intalnim mai ales la sugarii distrofici.
forme mascate de antibiotice, in special la sugari, cand s-a instituit un tratament
insuficient ca doza sau timp de administrare cu antibiotice şi care se manifesta ca o
otomastoidita latenta, cu atingerea starii generale a sugarului, slabire, inapetenta,
varsaturi, paloare, anemie.
Tratamentul este chirurgical şi consta in descoperirea antrului, chiuretarea celulelor
bolnave şi mentinerea deschisa a plagii retroauriculare, pe unde va drena puroiul, atat din
casa timpanului, cat şi din mastoida. Antibioterapia administrata in functie de
antibiograma este utila şi obligatorie.

OTOMASTOIDITA CRONICA este de obicei continuarea neglijata sau insuficient tratata.

Deficientele de teren, diabetul, tuberculoza şi sifilisul, malnutritia, distrofia, favorizeaza
cronicizarea procesului mastoidian.
Anatomo-patologlc, se caracterizeaza printr-o osteita rarefianta intial, in jurul antrului şi
un proces de condensare (eburnare) a osului, in jurul acestui focar, ca o reactie de
aperare, de izolare a procesului inflamator. Se pot gasi in mastoida formatiuni fongoase,

203
polipi, zone de necroze, sechestre osoase, şi de cele mai multe ori, colesteatom mai mare
sau mai mic.
Simptomatologia seamana cu aceea a unei otite supurate cronice: puroiul este fetid,
uneori in cantitate mai mare, alternand cu perioade de reducere a supuratiei otice;
semnaleaza uneori prezenta de granulatii sau poli auriculari, forigozitati şi lamele de
colesteatom. Perforatia, mai mare sau mai mica, este in general aticala sau marginala,
uneori distructia totala a timpanului, cu eliminarea continutului casutei.
Durerea este inconstanta, mai mult o jena, iar surditatea este mai mult sau mai putin
accentuata, in functie de atingerea infectioasa a labirintului din faza acuta sau a
labirintitei toxice de vecinatate, din cursul evolutiei otomastoiditei; acufenele sunt
prezente adesea.
In perioadele de reacutizare, influentate de drenajul insuficient al puroiului sau
suprainfectii cauzate de boli intercurente (gripa, rujeola etc) durerile se accentueaza sub
forma de hemicranii sau otalgie tipica, secretia"devenind abundenta iar mastoida
sensibila la palparea profunda.
Radiografia mastoidei efectuata in diverse incidente (SCHULLER, STEVERS,
CHAUSSE), sau examinarea CT indica existenta procesului condensant al mastoidei,
disparitia septurilor intercelulare, prezenta focarelor osteitice şi a colesteatomului.
Tratamentul este chirurgical şi are o indicatie relativa in cazurile cu evolutie lenta, fara
perioade de acutizare, cu perforatie larga a timpanului care permite un bun drenaj. fara
lamele de colesteatom şi la care se poate mentine o igiena riguroasa o urechii.
In cazul in care tratamentul conservator este ineficace, in formele colesteatomatoase cu
osteita distructiva, cu reacutizari frecvente şi semne chiar discrete de complicatii,
rezolvarea chirurgicala se impune.
Perfectionarea tehnicilor chirurgicale şi a aparaturii optice maritoare, permit la ora
actuala, in majoritatea cazurilor, eliminarea focarului patologic şi conservarea structurilor
neatinse de procesul inflamator, in vederea unei refacerii functionale viitoare a casutei,
conform principiilor otochirurgiei functionale.

OSTEOMIELITA OSULUI TEMPORAL.

Este o complicatie grava a otitelor acute, care apare in special la sugari. Afectiunea
imbraca un aspect septicemic, cu alterarea starii generale şi aparitia unei tumefactii pe
scoama osului temporal.
Interventia chirurgicala pentru indepartarea focarelor se impune impreuna cu o
antibioterapie intensa şi de mare eficacitate.

PARALIZIA NERVULUI FACIAL

Paralizia periferica a nervului facial poate apare in toate formele clinice de otita şi in
orice perioada a otitei, ca urmare a inflamatiei propagate la nerv, fie in portiunea a Il-a
(casuta), fie in portiunea a IlI-a (la nivelul mastoidei).
Nervul parcurgand un canal osos rigid, la orice inflamatie, va fi impiedicat in
functionalitatea sa prin edemul inflamator.
Alteori procesul de osteita, sau eroziunea produsa de colesteatom, denudeaza nervul prin
deschiderea canalului, producand paralizia. Dehiscentele constitutionale ale canalului lui
FALLOPE, favorizeaza inflamatia nervului. Atingerea nervului poate fi partiala (pareza)
sau totala (paralizie).

204
Clinic se manifesta prin stergerea cutelor frontale, imposibilitatea de a inchide pleoapele,
caderea comisurii bucale de partea paralizata, imposibilitatea de a-si descoperi dintii, de a
fluiera sau de a-si umfla obrazul. Alimentele se aduna intre obraz şi arcadele dentare.
Starea functionala a nervului se stabileste prin teste de electrofiziologie.
Diagnosticul etiologic se impune; este foarte util de a se stabili exact cauza otica a
paraliziei, eliminindu-se cauze ca traumatismul, zona Zooster auriculara,
paralizia”afrigore", tumori auriculare sau tuberculoza auriculara.
Atitudinea consta in tratarea corecta a otitei acute cu antibiotice la care se va adauga
corticoterapia, iar in cazul paraliziei faciale din cursul otomastoiditelor cronice, se
impune cura chirurgicala de eliminare a necrozelor şi proceselor colesteatomatoase şi
osteitice, decomprimarea nervului in canalul sau, combinat cu antibioterapie şi
corticoterapie.
Paraliziile faciale iatrogene (lezare operatorie), reclama suturi de nerv sau grefe
operatorii.

LABIRINTITELE ACUTE
Labirintita poate apare ca o complicatie a otitei medie acute sau cronice.
Labirintele in cursul otitelor acute: in inflamatii acute otomastoidiene supurate sau
nesupurate, atingerea labirintului poate fi de la inceput sub o forma congestiva sau
seroasa sau poate sa apara ca o evolutie nefavorabila a procesului inflamator din casa
timpanului şi mastoida.
Inflamatia labirintului se poate face pe calea feresterelor, pe calea distrugerilor osoase
(osteita) sau a trombozelor venoase.
Ca sediu, inflamatia labirintului se poate localiza la unul din cele doua segmente:
anterioara sau cohleara;
posterioare sau vestibulara.
Alteori prinde ambele aparate (cohlear şi vestibular).
Din punct de vedere al leziunilor inflamatorii, se descriu trei forme de inflamatii
labirintice:
labirintita seroasa sau sero-fibrinoasa. In acest stadiu exista un edem şi o
hipertensiune labirintica, . Este vorba de un stadiu cu o impregnare toxica şi
fibrinemie crescuta, mai curand decat patrunderea microbilor;
labirintita supurata-stadiu in care lichidele perilimfatic şi endolimfatic devin
purulente, cu leucocite şi elemente patogene patogene, realizandu-se un adevarat
empiem. Spatiile subarahnoidiene sunt amenintate şi infectia poate patrunde in
endocraniu. Vindecarea se produce printr-un proces de organizare fibroconjunetiv, cu
deficit functional total, prin distrugerea elementelor mobile senzoriale;
labirintite necrotice, caracterizata prin aparitia unor insule de necroza pe langa
leziunile supurative. Trombozele vasculare stau la originea acestor insule de necroza
care pot duce la formarea de sechestre osoase sau invadarea labirintului cu tesut
granulos. Forma aceasta clinica, este foarte grava, ducand la distrugerea functionala a
labirintului. Simptomatologie: vom asista la doua faze succesive de reactie a
labirintului:
- faza de hiperexcitabilitate a labirintului;
- faza de hipoexcitabilitate-urmeaza primei şi este semn de distrugere functionala
a labirintului.

205
Sindromul labirintic. se caracterizeaza prin:
semne cohleare;
semne vestibulare;
semne generale;
Semne cohleare:
zgomote auriculare-semn de iritatie cohleara;
surditate, se instaleaza rapid dupa faza de iritatie cu aparitia zgomotelor auriculare
şi a surditatii de perceptie, care traduce patrunderea infectiei din urechea medie in
labirint.
Semne vestibulare:
vertijul este foarte intens, semn de iritatie labirintica, insotit intotdeaune de
paloare, trespiratii, greturi, varsaturi.
nistagmus care bate de partea urechii bolnave ca semn de iritatie vestibulara; in
scurta vreme (ore sau 1-2 zile), nistagmusul isi schimba sensul şi va bate de partea
urechii sanatoase, semn al hipoexcitabilitatii urechii bolnave (distructie), astfel ca
hipervalent va ramine labirintul urechii sanatoase.
Semne generale:
febra 39-40 grade, care este un semn de gravitate atunci cand persista;
cefalee, fotofobie. usoara redoare a cefei,, deci discrete semnemeningeale, care
daca se intensifica, ne face sa suspectam o complicatie meningeala.
Evolutia labirintitelor de origine otica este diferita in functie de:
gravitatea otitei;
virulenta germenilor;
capacitatea de aparare a organismului afectat;
precocitatea şi seriozitatea, tratamentului aplicat.
Formele seroase au un prognostic bun attunci cand se instituie o antibioterapie potrivita şi
eficienta,, daca se poate avand ca informatie antibiograma.
In formele purulente sau necrozante, prognosticul functional este rezervat, de cele mai
multe ori bolnavul pierde complet auzul la urechea afectata.
Interventia chirurgicala se impune, deschiderea şi drenajul labirintului este necesar iar
antibioterapia nu va lipsi. Totodata, bolnavul va fi foarte atent supravegheat pentru a
prinde la timp o eventuala complicatie endocraniana (meningita, abces cerebral,
encefalita).
In cursul otitelor supurate cronice, labirintul se infecteaza prin:
acutizarea unui proces inflamator cronic otic, care poate genera o otita sero-
fibrinoasa sau purulenta;
distrugerea anatomica a labirintului prin procese purulente, necrozante, osteitice şi
in final, cicatriceale, cu deficit total functional;
liza osoasa pe care o realizeaza colesteatomul, creand fistula labirintica, cea mai
frecventa forma de manifestare clinica a labirintitei in otitele cronice.
Semnele fistulei labirintice sunt in general mai putin violente, dar prezente şi trebuiesc
cautate.
Vertijul intermitent, prezent mai ales in perioadele de retentie (cand nu supureaza
urechea), scade cand drenajul este asigurat. Uneori bolnavul acuza instabilitate in mers.
Nistagmusul este inconstant, apare şi dispare, se schimba de la o ureche la alta, in functie
de faza de hiperexcitabilitate sau hipoexcitabilitate a labirintului.

206
Semne vagale (paloare, greata, varsaturi), in functie de irirtatia labirintului, apar deseori
datorita prezentei fistulei. Surditatea, in general accentuata, este de perceptie.
Semne obiective: examenul conductului auditiv extern pune in evidenta un puroi gros,
cremos, fetid, cu lamele şi colesteatom. Perforatia mai mare sau mai mica, este preze
marginea cadrului timpanal, posterior sau in membrana lui SHRAPNELL. Fistula este rar
prezenta şi vizibila prin perforatie, in general este pusa in evidenta in timpul operatiei, pe
canalul semicircular orizontal, cand atingerea ei cu stiletul provoaca vertij. Preoperator,
fistula poate fi pusa in evidenta prin manevre care au ca rezultat cresterea presiunii in
conduct şi indirect comprimarea labirintului:
compresiune cu stiletul, mai sus amintita;
compresiune pneumatica (semnul LUCAE), se practica cu speculul SIEGLE;
Compresiunea vaselor cervicale (semnul MYGIND) declanseaza cateodata un
fistagmus
Tratament: ori de cate ori se suspecteaza o fistula labirintica, interventia chirurgicala se
impune. Descoperirea fistulei sub microscop, va necesita acoperirea ei cu o grefa libera
(fascie cervivala).

COMPLICATIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR

Otitele supurate acute sau cronice trebuiesc tratate cu toatăseriozitatea, ele reprezentind in
patologie afectiuni cu un potential de grevitate ridicat, atit prin deficitul functional pe
care-1 genereaza, cat şi prin posibilitatea evolutiva spre complicatii extrem de greve,
deseori mortale, datorita raporturilor urechii medii, foarte apropiate de endocraniu; intre
casa timpanului şi fosa cerebrala mijlocie, este o lama osoasa (tegmenul atical), situat
superior, deci peretele superior al casei) de circa 1/10 mm, adesea dehiscenta şi perforata
de traiecte vasculare, Apofiza mastoida, prin fata sa interna, vine in raport cu fosa
cerebrale posterioara şi cu sinusul venos lateral. Patrunderea infectiei otice in endocraniu
se poate face pe patru cai:
cai anatomice preformate, dehiscente osoase, suturi largi neconsolidate, calea
labirintului
prin vasele transosoase comunicante
pe cale vasculara, mai ales venoasa
prin contiguitate, prin procese de osteita şi erodare
Complicatiile endocraniene sunt:
abcesul extradural
abcesul cerebral
abcesul cerebelos
tromboflebita sinusului sigmoid
meningoencefalita otogena
ABCESUL EXTRADURAL
Sub acest nume se întelege prezenta unei colectii purulente intre tabla interna
osoasa a cutiei craniene şi dura mater cerebrala sau cerebeloasa. Este mai frecvent ca
urmare a otitelor acute decit cele cronice.
Maladiile infectioase, care au declansat eventual o otomastoidita acuta,
favorizeaza aparitia acestei complicatii.

207
 Localizarea poate fi la nivelul fosei cerebrale mijlocii, deasupra peretelui superior
al casei timpanului sau mai frecvent, in fosa cerebeloasa, inainte sau in apropierea
sinusului lateral, atins de un proces de periflebita sau flebita obliteranta.
Simpatomatologia este variabila ca intensitate şi uneori este foarte stearsa, fiind o
descoperire intraoperatorie.
Ca orice formatiune noua intracraniana, abcesul extradural poate se se faca
prezent clinic prin trei sindroame:
sindrom compresiv, caracterizat prin cefalee unilaterala, moderata dar persistenta,
adesea intensificata sau redesteptata de percutia zonei craniene. bradicardia,
varsaturile, coristipatia, torpoarea şi somnolenta sunt semne inconstante in functie de
dimensiunea abcesului.
semne de supuratie: febra redusa (subfebri1itati) şi inconstanta; slabire şi alterare
a starii generale.
semne de localizare, prezente in cazurile de localizare a abcesului extradural in
etajul mijlociu, care se manifesta in special prin paralizia oculomotorului extern şi
uneori afazia. Tulburarile de localizare cerebeloase sunt rare. Semnele obiective, apar
in momentul operatiei, cind leziunile conduc spre descoperirea durei, ocazie cu care
puroiul extradural dreneaza in plaga şi dura apare congestionata, ingrosata, granulata.
Alteori o fistula osoasa, ne conduce chirurgical la descoperirea durei.
Semne de laborator: leucocitoza crescuta (10. 000-15. 000 leucucite cu
polinucleoza 70-80%).
Punctia lombara, in generala negativa, rareori lichidul usor hipertensiv, cu o
limfocitoza redusa. Arteriografia poate pune in evidenta colectia, iar tomografia
computerizata precizeaza diagnosticul.
Evolutia: abcesul se poate deschide in cavitatea mastoidiana, intensificind otoreea
care-si pierde caracterul de intermitenta, devenind permanenta sau se poate deschide in
interior, dind nastere unui. abces intradural sau meningita difuza, punct de plecare a unui
abces cerebral sau cerebelos.
Prognosticul este adesea rezervat, in functie de posibilitatile de aparare ale
organismului, de precocitatea interventiei şi competenta chirurgului otolog.
Tratamentul este chirurgical, evidare petromastoidiana larga completata cu
drenajul abcesului şi antibioterapie.
MENINGITELE OTOGENE
Aceasta complicatie endocraniana poate surveni atit in cursul otitelor acute, cit şi
in cele cronice (mai ales colesteatomatoase sau necrozante).
Caile de patrundere ale infectiei in endocraniu sunt cele descrise mai sus: prin
contiguitate, prin cai anatomice preformate, prin cai vasculare, sau procese de osteoliza.
Germenii incriminati sunt in general streptococul hemolitic, pneumococul, in
special pneumococus mucosus, asociatia stafilococului, Friedlander şi Pheiffer şi o larga
participare a anaerobilor.
Anatomo-patologic; infectia poate afecta intreaga suprafata a meningelor
(meningita generale), sau poate fi delimitata (meningite partiale).
Clinic, meningita otica apare sub doua forme:
forma aseptica;
forme septica.
Fiecare din aceste forme poate imbraca un aspect seros sau purulent.

208
 Meningita aseptica seroasa este de fapt o reactie meningeala la focarul de infectie
otic, caracterizata printr-o hiperproductie de lichid cefalorahidian (de fapt o manifestare
omoloaga edemului).
Meningita aseptica purulenta: meningele actioneaza. nu numai prin manifestare
edematoasa, ci şi prin infiltrare leucocitara polinucleara
Meningita septica. purulenta, in care lichidul cefalorahidian este purulent şi
prezeTita de germeni.
Meningita seroasa septica, procesul este exsudativ, se gasesc insa şi germeni in
lichidul cefalorahidian care este limpede.
Meningitele localizate, : meningele se poate apara in procesele mai lente şi cu
germeni mai putin virulenti, determinind pahi~»n irig ite localizate, cu t. esut fibros şi de
granulatie, infiJtratii cu plasmocite şi limfocite.
Aceste pahimeningite pot fi localizate:
in jurul gaurii rupte posterioare, cind atinge nervii IX, X, XI şi golful
jugularei;
in unghiul pontocerebelos, unde afecteaza nervii VII, VII şi uneori V;
spre apexul stincii, unde prinde nervul VI, de unde poate fuza spre zona
petrosfenoidala, unde atinge nervii III, IV, V şi VI.
Deducem de sici ca manifestarile clinice cele mai variate pot aparea in functie de
localizarea procesului.
Simptomatologie: cefaleea este constanta cu paroxisme, in special la efort, la
vederea luminii, localizata de obicei posterior (la ceafa). Dureri şi mai ales rahialgii
variabile, vomismente inconstante, fara efort, constipatie sau diaree uneori. Pozitia
bolnavului in”cocos de pusca", intors cu spatele la lumina (fotofobie).
Tulburari motorii: redoarea cefei, semn constant, semnul lui KERNIG (durere şi
redoare manifesta cind ridicam gambele de pe planul patului); semnul lui
BRUDZISKY pozitiv (flexiunea coapsei de o parte; antreneaza flexiunea dureroasa a
copasei opuse). Reflexul tendinos al lui BABINSKI este variabil.
Tulburari senzitive: bolnavul poate prezenta deficite privind diversi nuclei ai
trunchiului, cel mai adesea are o hiperestezie generalizata.
Tulburari neurovegetative, putin importante, se citeaza”linia vasomotorie a lui
TROUSSEAU".
Tulburari senzoriale şi nervoase radiculare, mai ales in meningitele localizate cu
prinderea oculomotorilor, opticului sau acustico-vestibularului.
Tulburari psihice: bolnavul este in general lucid, dar lent, mergind pina la o
pseudocoma.
Semne generale: pulsul bradicardic, semn al unei hipertensiunii endocraniene;
temperatura ridicata 38-39 grade; inapetenta şi oligurie.
Examenul otoscopic va pune in evidenta prezenta unei otite acute sau cronice
colesteatomatoase, intr-o faza de acutizare cu otoree crescuta şi dureri mai mult sau mai
putin accentuate ale regiunii mastoidiene. Radiologia va completa investigatiile.
Punctia lombara va pune in evidenta cresterea mare a leucocitelor şi albuminei,
scaderea glucozei şi eventual germenul cauzal.
Evolutia bolii netratata este foarte grava. Apar monoplegii sau hemiplegii,
relaxarea sfincterelor cu pierderea de urina şi materii fecale, stare subcomatoasa, coma,
pierderea, tuturor reflexelor, cu respiratie CHEYHE-STOCKES, bulboplegii şi exitus.

209
 Tratamentul meningitei otice va avea ca obiectiv in primul rind, eliminarea
focarului infectios declansator, focarul otic. Se va face o evidare petromastoidiana larga,
cu descoperirea pe o suprafata mare a durei, operatie descrisa de NEUMANN:
craniotomie cerebrocerebeloasa. Concomitent, se va institui un tratament antibiotic, doua
sau trei antibiotice cu spectru larg, eventual in perfuzii, punctii rahidiene decompresive
cu introducere intrarahidiana de antibiotice şi ca adjuvant, un tratament simptomatic şi de
reechilibrare hidroelectrolitica.

ABCESUL CEREBRAL
Este o complicatie grava care apare in special in cursul otomastoiditelor
colesteatomatoase. Colectia purulenta poate fi difuza (focar de encefalita difuza) sau
incapsulata, cind vechimea abcesului este mai mare.
In general sediul abcesului este in lobul temporoparietal de aceeasi parte, alteori
poate fi şi controlateral. Poate fi unic sau pot fi mai multe abcese.
De asemenea, el poate fi in legatura cu cavitatea mastoidiana avind un peduncul,
sau poate fi localizat la distanta.
Patrunderea infectiei in encefal se face prin contiguitate (erodare osoasa), pe cale
venoasa, arteriala sau limfatica (ceea ce explica şi localizarea controlaterala a unor abcese
cerebrale).
Simptomatologia de debut este stearsa, afebril sau subfebrilitati pasagere,
inapatenta, scadere in greutate, o simpla indispozitie, uneori o cefalee usoara
intermitenta.
Dupa o faza de latenta, cefaleea se permanentizeaza, apar discrete sau manifeste
semne de tulburari de comportament, dupa care se instaleaze perioada de stare,
caracterizata prin triada:
sindrom de hipertensiune intracraniana, cefalee, varsaturi, bradicardie, staza
papilara
sindrom infectios: febra, leucocitoza, slabire.
Sindromul de localizare, afazie senzoriala, hiperreflexie (Babinski pozitiv),
paralizii, tulburari de vedere
Pentru abcesul cerebral localizat in lobul temporal drept, semnele de localizare
pot fi absente.
Prezenta acestor sindroame este variabila, pot fi fragmentate şi pot lipsi in
totalitate.
Evolutia abcesului cerebral se face in 2-5 saptamini; colectia purulenta se
deschide in spatiile subarahnoidiene sau in ventriculi, determinind coma şi exitus.
Tratamentul este chirurgical atit neurochirurgul cit şi chirurgul otolog aducindu-si
contributia la rezolvarea chirurgicala a cazului.

ABCESUL CEREBELOS
Localizare msi rara decit a abcesului cerebral, infectia ajunge in etajul posterior al
craniului, fie prin contiguitate pe calea sinusului lateral inflamat sau pe cale labirintica
sau sanghina
Simptomatologia de debut este stearsa, adesea lipseste.
In perioada de stare, pe linga sindromul de hipertensiune cranian şi sindromul
infectios, sindromul de localizare este dominat de semne cerebeloase (sindromul

210
cerebelos): dismetrie. Adiadocokinezie, asimetrie, mers aton cerebelos cu baza larga,
nistagmus orizontal sau vertical.
Tratamentul este chirurgical, neurochirurgul avind prioritate, iar in timpul al
doilea, otologul va asana focarul de infectie otic.
Daca prezenta abcesului este o descoperire intraoperatorie, se vs evacua abcesul,
se va asana focarul de infectie otic st bolnavul va fi trimis intr-un serviciu de
neurochirurgie,, pentru continuarea tratamentului.

DIAGNOSTICUL UNEI COLECTII PURULENTE ENDOCRANIEME

a.) Semne clinice
sindrom de hipertensiune iniracraniana;
sindrom infectic»;
sindrom de localizare,
b.) Semne de laborator-Leucocitele crescute, VSH crescut
c.) Semne oculare-exafienul de fund de ochi (edem papilar).
d.) Semne radiologice-arteriografia, tomografia computerizata,
Rareori se gasesc toate aceste semne ia acelasi brlnav, nai ales in perioada in care
starea clinicp a bolnavului pernite interventia eu sanse de vindecare.
In general, semnele sunt disparate, incomplete şi uneori fruste.
Apartine competentei şi talentului clinicianului de alta specialitate decit 0, FL,,
ideea de a cauta un focar otic la un bolnav cu minime semne cerebrale şi trimiterea
bolnavului la un specialist O. R. L., dupa cum orice otolog, in fata unei otite «cyte sau
cronice, trebuie sa aiba atentla treaza la cele mai «ici modificari in starea generala a
bolnavului pentru a prinde simptomsto]ggia de debut a unei complicatii endocranierit şi
dealtfel, atitudinea cea mai corecta, este de a preveni aceste grave complicatii, punind
indicatia chirurgicala la timp, inainte ca o infectie otica sa patrunde in endocraniu.

SEPTICOPIEMIA OTICA
Survine in cursul otitelor sau otomastoiditelor acute sau cronice
colesteatomatoase, reincalzite.
Infectia ajunge la sinusul lateral, care traverseaza marginea posterioara a apofizei
mastoide, iese din craniu prin gaura rupta posteioara, unde exista o dilatatie a lui (golful
jugularei) şi isi continua traiectul cervical, sub denumirea de vena jugulara interna.
Infectia sinusului lateral se face prin contiguitate sau prin mici venule tributare sinusului,
Anatomo-patologic, dupa un proces de periflebita cu igrosarea peretelui sinusului
şi aparitia unor granulatii, infectia patrunde in endovena unde se formeaza un mic cheag
la perete care prin dezvoltarea sa, obtureaza vena complet. Cheagul se intinde atit in
traiectul endocranian, cit şi spre golful jugularei şi uneori, coboara pe jugulara unde, prin
palpare, vena se simte ca un cordon dur, dureros, determinind pozitia antalgica a capului.
Infectarea acestui cheag duce la supuratia lui şi abcedare, care poate evolua catre
un abces extradural sau cerebelos. De asemenea, cheagul infectat poate forma un abces in
regiunea golfului, cind antreneaza simpatomatologie care tine de nervii IX, X şi XI.
Abcedarea infectiei cervicale determina flegmoane şi abcese ale regiunii
cervicale. Simptomatologie: temperatura urca brusc la 40-4lº, avind un caracter infectios
(''in ace"), dimineata coborand, uneori poate exista şi 1-2 zile de pauza, fara febra; alteori
poate fi”in platou”cu usoare remisiuni.

211
 Frisoane violente insotesc ascensiunile febrile. Transpiratii abundente la caderea
febrei. faciesul supt, teros, obosit, orbitele escavate. Tulburari digestive variate, anorexie,
diaree, helena fetida.
Rinichiul atins, se tradeaza prin oligurie şi albuminurie. Ficatul şi splina sunt
marite de volum.
Examene de laborator: leucocitoza-20. 000 de leucocite cu polinucleoza; viteza de
sedimentare mult crescuta, iar hemocultura pozitiva. Se incrimineaza in general
streptococul.
Evolutia locala este spre complicatii endocraniene:
meninfita otogena:
abces cerebelos;
abces cerebral
Alteori apar complicatii cervicale: tromboflebita golfului jugularei sau a jugularei
interne. anuntata prin dureri ale regiunii cervicale spontane, cu pozitia antalgica a
capului, abces sl regiunii cervicale, uneori cu fuzarea infectiei spre mediastin.
Septicopiemia poate metastaza abcese in tot organismul: pulmon, rinichi, ficat, splina,
creier. Prognosticul este mai putin sever ca inainte de era antibioticelor.
Tratamentul: interventia chirurgicala este o urgenta. Se va face o evidare
petromastoidiana pentru eliminarea focarului infectios, se deschide sinusul lateral, se
dreneaza şi se face o trombectonie (ablatia cheagului).
In cazul extensiei cheagului la vena jugulara, se completeaza operatia otica cu
descoperirea venei jugulare interne şi ligatura sub focarul trombotic.
Antibioterapia intensa cu spectru larg, in perfuzii, la car' se adaugo o terapie
generala de sustiner-î a organelor vitale, gplicata in serviciul de Terapie Intensiva,
completata cu o ingrijire otica postoperatorie, competenta şi sustinuta, salveaza bolnavul
de cele mai multe ori.

X. SURDITATILE NESUPURATIVE
Surditatea, infirmitate grava, cunoaste astazi datorita progresului tehnic privind
optica maritoare (microscopul chirurgical), un real progres in diagnostic şi tratament.
Surditatile, dupa sediul leziunilor, se impart in:
-surditati de transmisie-leziuni ale urechii medii;
-surditati de perceptie-leziuni ale urechii interne şi a nervului acustic;
-surditati mixte-afectarea urechii medii şi a cele interne;
-surditate corticala (centrala)-leziunea cu sediul in proiectia corticala a auditiei.

X. 1 Surditati de transmisie
Otita fibrodeziva este o sechela a otitei catarale cronice, consecinta a obstructiei
tubare permanentizate. Membrana timpanica face aderenta cu peretele intern al casei
timpanului, in special cu promontoriul, facind sa dispara sau sa se reduca la minimum
lumenul casei si, de asemenea, blocand partial sau in interegime lantul osicular.
Timpanul apare rozat, subtiat, aspirat, cu minerul ciocanului orizontalizat şi scurta
apofiza proeminenta. Hipoacuzia este de transmisie.
Ca tratament, insuflatiile tubare, insotite de un tratament al tubei (aerosoli,
ionizari, ultrasunete), poate da rezultate uneori. Microchirurgia otica, in unele cazuri,
completeaza cu succes tratamentul.

212
 Timpanoscleroza este consecinta unei supuratii auriculare prelungite, care duce 1a
alterari ale mucoasei, ingrosari şi degenerescenta hialina.
Timpanul se ingroasa, apare alb-laptos, ingrosat; osisoarele sunt blocate, de
asemenea, ”mobilitatea"platinei in fereastra ovala este abolita.
Timpanoplastia, care are ca scop indepartarea mucoasei şi a bridelor, refacerea
lantului osicular şi mobilizarea platinei, este singura atitudine care deschide perspectiva
recapatarii auzului
Sechele-postotitice de asemenea, urmare a unor supuratii otice, se caracterizeaza
printr-o perforatie unica mai mica sau mai mare şi alteori mai multe perforatii ale
membranei timpanale, bride cicatriceale şi întreruperea lantului osicular.
Hipoacuzia este de transmisie, cu Weber-ul lateralizat la urechea surda,
Schwabach-ul prelungit şi Rinne-ul negativ, la urechea bolnava.
Tratamentul este numai chirurgical şi consta in timpanoplastie cu scopul de a
reface integritatea timpanala, mobilizarea scaritei şi cu elemente protetice ale lantului
osicular sau completarea lui

X. 2 Surditatea de tip mixt

OTOSCLEROZA este o afectiune ereditara caracterizata prin clinic: surditate
progresiva bilaterala care debuteaza in special la tinerete şi cu precadere la sexul feminin;
anatomic, distrofie osoasa localizata la capsula labirintica şi care evolueaza in trei faze:
faza vasculara; faza de resorbtie osoasa – otospongioza şi faza do neoformatie osoasa-
otoscleroza.
Dupa o perioada vasculara caracterizata prin vasodilatatie, urmeaza o rarefiere
ososa in zona capsulei osoase labirintice, dupa care o faza de reparatie, . o hiperproductie
osoasa, cu vase de neofornatie şi ingrosare de os, care vor determina, prin micsorarea
spatiilor labirintice, hipertensiune a lichidelor labirintice, fapt ce explica caracterul
progresiv al surditatii.
Hipertensiunea labirintica incepe chiar in faza de debut (vasculara), din cauza
vasodilatatiei locale.
Otospongioza, numita si”surditate progresiva”de autorii anglo-saxoni
sau”otoscleroza”de catre cei germani, are un caracter familial, este mai frecventa la sexul
feminim şi debuteaza in general la virstele tinere, deseori la virsta pubertatii.
Este o boala cu o patogenie vasculara, originea reala este insa necunoscuta.
Simptomatologia subiectiva: surditatea este un. semn constant, surditate ou un
caracter progresiv, la inceput unilaterala, apoi bilaterala.
Surditatea afecteaza in special frecventele grave (sunetele joase), bolnavul aude
bine şi intelege mai bine vocea copiilor şi femeilor şi mai greu vocea barbatilor. Oboseala
influenteaza auzul, bolnavul aude mai bine dimineata şi mai greu seara. Episoadele
genitale ale femeilor (sarcina) agraveaza surditatea.
Bolnavul aude mai bine semenii in mediul zgomotos (tren, aglomeratie), fenomen
numit”paracuzia lui WlLLIS". De asemenea, aude mai bine şi mai puternic zgomotele
interne (masticatia, ' deglutitia)
Acufenele sunt aproape constante in 75 – 80% din cazuri, intermitente sau
continui, uneori preced surditatea.
Semne accesorii: vertij in general exceptional.

213
 Semne obiective: aspectul general atrage atentia din momentul intrarii bolnavului
in cabinet pacient trist, palid, vocea slaba
Otoscopia pune in evidenta un conduct auditiv extern cu pielea uscata,
scuamoasa. Timpanul este putin modificat, in general mai transparent şi prin aceasta
transparenta, se vede spre centru, o pata roz, pata lui SCHWARTZE.
Examenu1 functional, practicat cu diapazoanele (acumetria instrumentala), cit şi
audiometria radioelectrica), va furniza date diferite, dupa stadiul evolutiv al bolii:
Stadiu1 I-ingrosarea capsulei labirintului şi anchiloza stapedovestibulara se vor
traduce printr-o surditate de transmisie pura;
Stadiul II ~ hipertensiunea lichidelor labirintice, cauzeaza suferinta celulelor
senzoriale, astfel ca perceptia incepe sa fie interesata; este stadiul de hipoacuzie mixta cu
predominenta de transmisie;
Stadiul III-interesarea peceptiei avanseaza prin suferinta celulelor senzoriale şi
hipoacuzia mixta, va fi cu predominenta de perceptie;
Stadiul IV-se ajunge la o atrofie a elementelor nobile senzoriale, cu rezultat-
cofoza.
Tratamentul medicamentos: numeroase tratamente medicamentoase s-au incercat
in decursul timpului pe baza de vitamine, fosfocalciu, fara rezultat. Protezarea auditiva da
rezultate bune din punct de vedere functional. insa boala isi urmeaza cursul.
Tratamentul chirurgical are drept scop refacerea mobilitatii lantului osicular,
mobilizarea scaritei prin fracturarea aderentelor depuse la marginea platinei şi repunerea
in functie a lantului osicular pentru o perioada scurta. Anchiloza se reface dupa 2 6 luni,
spre dezamagirea pacientului şi a medicului, motiv pentru care metoda a fost abandonata.
Inlocuirea scaritei printr-un material protetic, de forme şi compozitii foarte
diferite. este metoda cere se practica astazi şi care se numeste stapedectomie şi
columelizare.
Interventia este posibilia numai sub microscopic şi necesita o tehnica de mare
finete. Rezultatele sunt spectaculoase (bolnsvul aude pe masa de operatie), atunci cind
indicatia a fost corect pusa şi mina chirurgului experimentata.

XI. PATOLOGIA URECHII INTERNE

Bolile urechii interne determina sindroame labirintice care pot fi:
-partitie-cohleare;
-vestibulare-iritative
-distructive
-totale: prinde intregul labirint.

XI. 1 Labirintitele infectioase

Gripa-afectiune foarte raspindita, determina deseori surditate de perceptie, uni sau
bilaterale, mai mult sau mai putin accentuate, in care leziunile se produc de obicei pe
nervul acustic, deci o nevrita acustica, in special in cursul epidemiilor cu tropism pentru
nervul acustic.,
Meningita cerebro-spinala cu meningococ, lasa deseori sechele surditate prin atingerea
nervului VIII, infectia propagindu-se pe calea tecilor meningeale ale acestui nerv.
Surditatea poate avea un grad avansat, adesea cofoza

214
Parotidita epidemica da surditati prin atingerea cohleei, uneori cofoza unilaterala, mai rar
bilaterala.
Sifilisul poate afecta urechea interna fie intrauterin, in sifilisul congenital, sau prin
infectarea extrauterina (sfilisul dobindit).
De obicei infectia luetica afecteaza urechea interna in perioada secundara sau tertiara.
In ceea ce priveste sifilisul dobindit, leziunile urechii interne pot imbraca mai multe tipuri
anatomo-clinice:
Sindromul otospongiotic sifilitic, caracterizat prin atingere osoasa a capsulei
labirintice, cu leziuni de periostita la nivelul ferestrelor,
neurolabirintita, in special in sifilisul tertiar;
meningonevrita., mai ales in sifilisul secundar;
Poliencefalita difuza
Sifilisul congenital poate fi preoce, generator de malformatii otice sau fenomene
inflamatorii luetice la nivelul urechii interne, cu rezultat surdo-mutitatea congenitala.
Sifilisul ereditar tardiv, poate apare in copilarie sau mai tirziu la virsta adulta.
Leziunile se produc pe capsula otica sau pe nerv şi conduc rapid la surditate; este unul din
simptomele triadei simptomatice a lui Hutchinon:malformatii dentare, cheratita
interstitiala şi surditate
labirintopatiile care nu sunt şi care au o evolutie relativ
Tratamentul este cel al sifilisului in general.

XI. 2 Labirintozele
In acest capitol sunt cuprinse labirintopatiile care nu sunt nici inflamatorii. nici
traumatice şi care au o evolutie relativ lenta.
Pe plan anatomic se caracterizeaza prin leziuni distrofice localizate in special pe diferite
elemente ale organului lui CORTI, adeseori pe sistemul vascular, fara insa a grabi o
productie de tesut Fibros prin hiperplazia tesutului conjunctiv (ceea ce nu justifica
termenul de labirinto-scleroza utilizat uneori).
Etiologic: cauzele determinate sunt multiple; ele pot fi sistematizate in trei mari grupe:
intoxicatiile labirintului, tulburari trofice ale labirintului şi traumatisme sonore.
Intoxicatiile pot fi
Exogene:-medicamentoase: chinina, salicilatul de sodiu, arsenobenzolul, streptomicina,
neomicina, canamicina,
-profesionale: benzolul, sarurile de_piumb, nitratul de argint
-tabagismul şi alcoo1ismu1.
Endogene: guta, hiperazotemia, hiperuricemia, etc.
* autointoxicatu: digestive, hepatice, renale.
TULBURARI TROFICE şi VASCULARE: tulburarile endocrine, senescenta auriculara
(piesbiacuzia), .
TRAUMATISMELE SONORE: foarte importante şi frecvente in conditiile vietii
moderne.
Anatomopatologic nu se. constata o scleroza in sensul histologic al termenului; uneori la
labirintozele cu origine vasculara se poate gasi acest proces sclerotic, numai la peretii
vaselor. Se intilneste uneori urn grad de hipertensiune labirintica. Elementul fundament
insa anatomo-pato1ogic este degenerescenta elementelor senzoriale nobile: celulele
senzoriale, apoi terminatiile nervoase şi citeodata leziuni nucleare.

215
Simptomatologie: subiectiv bolnavul acuza zgomote. auriculare in general de frecvente
inalte, de cele mai multe ori constante; uneori unice, vertij sau senzatie de instabilitate.
Semne functionale: surditate progresiva bilaterala, mai accentuata pentru sunetele acute;
bolnavul, insa nu intelege pe semenii sai.
Obiectiv, timpanul este normal sau putin ingrosat. Acumetria va arata o surditate de
perceptie cu o cadere audiometrica pe frecventele inalte (acute).
Examenul vestibular este in general normal, exceptie facind intoxicatiile in special cu
streptomicina. Evolutia este lenta spre agravre şi surditate. O mentiune speciala trebuie
facuta pentru labirintoza provocata de intoxicatia cu streptomicina. Aceasta afectiune, pe
linga surditate, se asoiaza şi lezarea labirintului posterior, evidentiata clinic prin vertij
manifest.
Tratament:
eliminarea toxicului (alcoolul, tutunul).
protectia contra zgomotului; •■«.
tonice neurosenzoriale: medicntie iodurata, neurotonice de tipulvitamina A, E, Bl,
B2, B6, in doze mari şi tratament prelungit.
Se vor administra vasodilatatoare periferice pentru ameliorarea circulatiei, tratament cu
heparina şi stimulente generale. Regim alimentar atoxic şi viata igienica.
In cazuri indicate, se recomanda protezarea auditiva (cind rezerva cohleara este suficienta
pentru a prelua amplificarea sunetelor realizata de proteza).

SURDITATEA BRUSC INSTALATA

Este o hipoacuzie de perceptie (neurosenzoriala), care apare brusc, in citeva secunde sau
minute şi are intensitati diferite, de la o scadere usoara a auzului (senzatie de ureche
infundata) insotita sau nu de acufene, pina la piederea totala a auzului (cofoza)
De obicei unilaterala, uneori insa este bilaterala, la fel de intensa la ambele ureohi sau de
intensitati diferite.
Etiologia de multe ori obscura, este in general vasculara alteori virala (labiririti te virale),
sau consecinta rupturii membranelor urechii interne in cursul unui efort fizic deosebit.
Afectiunea prezinta o importanta clinica deosebita deoarece un diagnostic precoce şi un
tratament rapid instituit, intr-un serviciu de specialitate aduce recuperari a1e auzului care
pot merge pina la 100%.
Boala constituie o urgenta medicala deoarece un tratament aplicat in primele ore sau zile
va creste ssnsele de vindecare., Dupa 2-3 saptamini, practic surditatea se instaleaza
definitiv şi tratamentul este inoperant.
Tratamentul este complex; in primul rind repaus la pat, corticoterapie, vasodilatatoare
periferice de tipul Hiderginului, Papaverina, Cavinton, Piracetam, vitaminoterapie
neurotropa (Bl, B6, ), heparina uneori in perfuzii aplicate de doua ori pe zi.

BLASTUL
O explozie puternica determina o deplasare masiva de aer, cu o crestere de presiune
brutala şi efecte malefice asupra urechii, care va fi victima unui barotraunitism,
materializat prin ruptura de timpan şi o crestere de presiune in labirintul posterior,
presiune ce determina modificari reversibile anatomo-patologice ■si functionale (vertij).

216
Concomitent cu explozia, prin agresiunea sonora, va fi afectat labirintul anterior, care va
raspunde prin surditate mixta, dar mai ales de perceptie ireversibila, din cauza micilor
het.oragii din labirintul anterior.
Notiunea de blast deci, se refera la actiunea sumata a unei explozii sau deflagratii asupra
urechii interne, actiune in care presiunea va produce ruptura timpanului. si va influenta
labirintul posterior, iar energia sonora va influenta labirintul anterior (surditate)
Bangul supersonic
Foarte apropiat de blast ca mecanism fizic şi fiziopatologic, de a actiona asupra urechii
interne, bangul supersonic este determinat de deplasarea in mediul atmosferic a unui
avion cu viteza sub dar mai nai ales supersonica.
Deplasindu-se in atmosfera, acesta disloca mase de aer, provocind local modificari bruste
de presiune. Masele de aer se propaga sub forma unor uride sferice de presiune, care la
limita sa cu zonele de presiune normala, determina detonatia specifica hangului
supersonic, detonatie care elibereaza o energie sonora foarte puternica (130-145 decibeli)
şi care va avea ca efect asupra urechii interne o distrugere a fibrelor auditive, fara nici o
posibilitate de recuperare.
Concomitent se produce o deplasare a lichidelor labirintice spre labirintul posterior,
realizind un blast cohleo-vestibular ireversibi1.
Gravitatea leziunilor este conditionata de intensitatea şi inaltimea sunetului, de asemenea,
şi de factorul individual, de fragilitate la excitatia sonora.
Reactie organica la bang este discreta la inceput ("senzatia de ureche infundata, usor
vertij) şi atrage putin atentia accidentatului, insa surditatea şi vertijul se vor instala
ulterior şi definitiv. contribuind la definitivarea leziunilor spasmul arterial şi venos
prezent de regula.

SURDITATILE LA COPIL
Este un capitol deosebit de important. din cauza consecintelor de ordin intelectual,
psihologic şi al modificarilor de caracter pe care le genereaza.
Daca aparitia unei surditati la adult are ca efect diminuarea posibilitatilor de contact cu
lumea exterioara, consecintele sale nu sunt niciodata atat de grave ca la copil.
Limbajul, inteligenta, echilibrul psihologic al adultului sunt deja formate, iar diminuarea
unuia din simturi, nu le poate altera intr-o masura importanta.
Cind insa surditatea este prezenta la nastere sau in prima copilarie, ea risca sa modifice
profund formarea intelectuala şi psihologica a individului.
Daca o surditate totala a copilului este repede decelabila de anturaj, o hipoacuzie poate
trece neobservata mult timp, antreneaza uneori erori de diagnostic chiar din partea unor
medici specialisti, cu consecinte dezastruoase pentru copil.
Etiologie: cauzele surditatii copilului sunt multiple, insa schematic le putem clasifica
astfel:
1. Surditati de la nastere
a-ereditare propriu-zise (familiale)-dezvoltare anormala a aparatului auditiv, periferic sau
central deci o degenerescenta ereditara.
b-malformatii-agenezia sau displazia urechii externe, medii sau interne.
c-surditati dobiridite in cursul vietii intrauterine care mai sunt numite embriopatii, prin:
■ infectia sifilitica a mamei;
■ infectii virale in timpul primelor trei luni de sarcina;

217
■ intoxicatii endogene ale mamei-in cursul tulburarilor endocrine sau metabolice;
■ intoxicatii. exogene cu chinina, salicilat, alcool etc.
d-dobindite in timpul nasterii-factorul Rh, eritroblastoza fetala, traumatisme obstetricale
etc.
2. Surditati dobindite in timpu1 vietii
Originea lor poate fi cunoscuta sau poate trece neobservata: obstructia tubara, otitele
acute cu repetitie sau cronice, sechelele otitelor, labiriritite de origine otica, afectiunile
urechii interne şi a nervului auditiv din timpul bolilor contagioase (parotidita epidemica),
nevritele perechii a VlII-a, meningitele cerebro-spinale sau tuberculoase, encefalitele,
intoxicatiile variate, in special cele medicamentoase (streptomicina, kanamicina,
colimieira, gentamicina etc).
Simptomatologia: o surditate de la nastere sau dobandita in primii ani de viata, antreneaza
tulburari de dezvoltare pe care putem sa le grupam astfel: tulburari de limbaj, intelectuale
şi tulburari de caracter.
Tulburarile de limbaj: copilul surd se dezvolta normal initial pana la varsta de l an, dupa
care se observa o stationare in achizitia de cuvinte noi-copilul raminind din punct de
vedere ai vocabularului la nivelul de papa, tata, şi uneori mama, cuvinte invatate prin
imitatia miscarilor fetelor celor din anturaj.
Daca pierderea de auz este tardiva, la 3-4 ani, cuvintele achizitionate pina la acea data se
uita in majoritate sau sunt pronuntate cu dificultati şi modificari care adesea transforma
cuvintul, devenind ininteligibil.
Tulburarile de dezvoltare psihoo-intelectuale: limbajul este substratul tuturor ideilor
precise. Copilul surd evolueaza intr-un univers in care lucrurile nu au nume şi actiunile
nu au verb, astfel ca el nu poate accede la mecanismele superioare abstracte. Copilul va
încerca sa compenseze acest handicap printr-un simt al observatiei mai ascutit, un efort
de atentie sustinut, ceea ce resuseste uneori mai bine decit un copil care aude normal.
Gindirea sa insa, ideile sale, nu pot depasi stadiul de concret.
Tulburari de caracter: echilibrul psihologic al individului se formeaza prin contactul
permanent, de la nastere şi lumea exterioara, prin intermediul simturilor. Micul surd este
handicapat, are sentimentul izolarii, al insecuritatii, nu poate intelege nuantele in
explicatiile care i se dau. El simte ca nu este un copil ea toti ceilalti, devine violent,
coleric. Natural, intensitatea tulburarilor caracteriale sunt legate de gravitatea hipoacuziei
şi de diversi alti factori, intre care anturajul copilului joaca un rol important.
Diagnosticul este uneori dificil de pus cu certitudine şi mai greu de apreciat potentialul
auditiv al copilului atunci cand surditatea nu este totala.
Este absolut necesar de a deosebi o surditate reala de o encefalopatie infantila, cind
bolnavul aude insa nu are pacitatea intelectuala de a-si insusi un limbaj.
O a doua problema este evaluarea gradului surditatii şi eventual etiologia acesteia. Gradul
hipoacuziei se poate stabili aproximatie, folosind surse de sunet şi urmarind reactia
copilului sau cu ajutorul audiometriei care utilizeaza tehnici speciale pentru copii. Exista
aparate care pot stabili cu destula exactitate nivelul pragului auditiv, cum ar fi
impedansmetrul, dar mai ales, audiometria cu potentiale evocate (se inregistreaza
encefalograma potentialul evocat de stimulul auditiv).
Tratamentul: surditatea peurosenzoriala nu beneficiaza de tratament curativ. Daca
scaderea de auz este pina la 60 – 70 decibeli, copilul poate beneficia de protezare
auditiva.

218
Scolarizarea lui se va face in scoli speciale de hipoacuzici. De asemenea, cei cu resturi de
auz, pot fi protezati numai cu proteze speciale care au capacitatea de a aduce frecventele
sunetelor la frecventa auzita de bolnav.
Sudro-mutii sunt educati de psihodefectologi, iar educatia trebuie sa se faca precoce, inca
de la 2 ani.
In caz de surditati cu posibilitatea a transmisie ereditara, este necesar un sfat genetic la
casatoria bolnavilor, mai ales cind ambii parinti sunt surdo-muti.

PROTEZAREA AUDITIVA
Hipoacuziile bilaterale care nu pot fi vindecate sau ameliorate prin tratament medical sau
chirurgical, pot beneficia de protezare auditiva. Proteza auditiva este un aparat care
amplifica sunetele din mediul exterior. Protezele moderne sunt purtate retroauricular
(contur d'oreille) sau sunt montate intr-unul din bratele ochelarilor de la care pleaca un fir
la difuzorul introdus in conca printr-un dispozitiv care muleaza conca şi care t>e executa
pentru fiecare individ dupa ce se ia mulaju1 concei.
Protezele moderne sunt şi mai mult miniaturizate, ele se introduc direct in conca, fara fir
şi fara contur d'oreille.
Protezarea surditatilor nu se face de catre persoane neinstruite. Medicul este acela care
studiaza fiecare ca. in parte şi hotaraste protezarea.
Sunt protezabile hipoacuziile intre 40-80 decibeli, bilaterale, la care distorsiunile nu
depasesc un anumit grad.
Nu se protezeaza hipoacuziile unilaterale şi nici urechile in curs de supuratie.
Exista proteze zise lineare, care amplifica toate frecventele uniform, utilizate in
hipoacuziile de transmisie.
Protezele moderne, selective amplifica preponderent unele frecvente, in general cele
inalte şi sunt utilizate in hipoacuziile cu pierderi inegale de frecvente.
In momentul de fata se utilizeaza proteze care au capacitatea de a aduce sunetele
exterioare la frecventa pe care bolnavul o aude.
Actual exista proteze implantabile (implant cohlear). Constructiv, aceste proteze ofera
impulsuri electrice, direct terminatiilor nervului cohlear, prin electrozi introdusi in
urechea, interna, prin membrana ferestrei rotunde.

SINDROMUL MENIERE
Este o entitate morbida de etiologie variata, cu o patogenie legata strict de periferie, deci
de labirint, care se manifesta clinic prin crize paroxistice vertiginoase, hipoacuzie şi
acufene de durata variind intre citeva ore pina la 48 ore. Intre crize bolnavul nu prezinta
nici un simptom sau foarte usoare suferinte labirintice.
Aspectul clinic este a unui sindrom labirintic iritativ.
Etiologie şi patogenie: sindromul MENIERE apare la adulti de obicei intre 30-60 de ani,
fara preferinta de sex; cauza declansatoare a sindromului nu este inca precizata.
Aproape intotdeauna apare in plina sanatate, fara o cauza aparenta. Un rol important il au
distoniile neurovegetative. Au mai fost incriminate discraziile sanghine, obstructia tubara,
alergia, infectia de focar, tulburarile cardio-vasculare, bolile endocrine
Cazul comunicat prima data de PROSPERE MENIERE, in 1861 se referea la o
hemoragie intralabirintica. (Boala Meniere sau ictusul hemoragic)

219
Denumirea de sindrom MENIERE s-a extins insa astazi la orice manifestare clinica
asemanatoare cu sindromul descris initial, de cauze multiple, insa in general, patogenia
este aceeasi şi anume o tulburare in tensiunea lichidelor labirintice, care creaza anatomo-
patologic un edem intralabirintic sau un hidrops labirintic.
Simptomatologie: simptomele variaza dupa cum examinam bolnavul in criza sau in
perioada calma dintre crize.
Criza sindromului MENIERE cuprinde:
-vertijiul, apare in plina sanatate, fara o cauza aparenta, este puternic, şi in general
rotator. Bolnavul are senzatia ca toate obiectele se irvirtesc in jurul lui sau ca el se roteste
şi obiectele stau pe loc; dezechilibrul manifestat prin sprijinul pe care bolnavul il cauta
prinzindu-se de obiectele din calea lui;
-acufenele sunt in general de tonalitate inalta şi uneori preced vertijul;
-surditatea este pronuntata, apare odata cu vertijul sau agraveaza o hipoacuzie
preexistenta;
-semne neurovegetative: greata şi varsaturi, sunt semne constante, insotite de paloare,
transpiratii reci, tahiprje, tahicardie, anxietate maxima.
Bolnavul nu isi pierde cunostinta; asezat in pat, sta cu ochii inchisi şi semnele se
accentueaza la cea mai mica miscare a capului sau cind deschide ochii.
Criza dureaza. citeva ore şi mai rar 24-48 de ore, bolnavul ramine cu o stare de astenie şi
doarme profund. Hipoacuzia cedeaza treptat de obicei dupa prima criza. Daca se repeta
crizele sau, uneori dupa o singura criza, se instaleaza o hipoacuzie de perceptie.
Examenul obiectiv, dificil de facut in timpul crizei, ne arata un timpan de aspect, normal.
Acumetria pune in evidenta o hipoacuzie de perceptie la urechea afectata
Nistagmusul spontan este prezent in timpul crizei, de tip orizontal rotator, gradul I, II sau
III şi bate fie de partea bolnava, fie de cea sanatoasa, in functie de starea fiziopatologica a
labirintului (iritatie sau distructie).
Devierile segmentare (proba indicatiei şi a bratelor iritinse) sunt pozitive de partea
inversa nistagmusului. In perioadele de acalmie dintre crize, semnele pot dispare complet
sau bolnavul poate ramine cu o usoara instabilitate, in special la miscarile bruste ale
capului sau la schimbarea din decubit dorsal in ortostatism.
Acufenele dispar complet sau se pot mentine temporar. Surditatea este variabila, de
perceptie cand crizele se repeta.
Simptomatologia se amelioreaza la administrare de glicerol (diuretic central).
Tratamentul sindromului MENIERE este medicamentos. Repaus absolut la pat, camera
intunecoasa, liniste totala, alimentatie sedativa pe baza de lactate, ceai de tei, dulciuri.
Se utilizeaza vasodilatatoare periferice de tipul Cavinton, Sermion, Ser, Ergotoxina.
antiemeticc, Torecan, Emetiral, Atropina.
Se vor administra diuretice (corticoterapie) şi bineinteles sedative (diazepam)
In cazurile foarte rebele, cu repetitie, se poate interveni chirurgical, realizindu-se drenajul
sacului endolimfatic cu tub de plastic sau, se poate practica distrugerea labirintului, cind
auzul este total compromis.

XII. TUMORILE URECHII

Distingem tumori ale:
urechii externe
urechii medii

220
 urechii interne

XII. 1. Tumorile urechii externe

a-Tumorile benigne ale pavilionului şi conductului auditiv extern sunt: chiste dermoide,
fibroame (pure, fasciculate sau de tip cheloid) nevi pigmentari sau vasculari condiloame,
condofibroame (mai ales la boxeri prin organizarea othematoamelor), neurinoame,
hemangioame. osteoame (exostoze ale conductului auditiv extern).
Ca simptomatologie, tumorile pavilionului evolueaza fara simptome subiective, cu
exceptia nodulului dureros al urechii, inserat pe marginea superioara a helixuluii sensibil
la cea mai mica atingere.
Tumori conductului produc hipoacuzie de transmisie cind ajung sa obtureze conductu1.
Tratamentul acestor tumori este chirurgical sau se extirpa prin diatermocoagulare.
b-Tumorile maligne ale urechii externe afecteaza intr-un procent de 4 ori mai mare sexul
masculin.
Epiteliomul spinocelular este cel mai frecvent, apare ca un nodul cornos cutanat, cu o
baza inflamatorie şi evolutie lunga; alteori aspectul este ulcero-vegetant sau infiltrant, cu
o localizare in general pe pavilion şi mai ales pe helix, mai rar in conduct, cind ia forma
unei otite externe furunculoase
Epiteliomul bazocelular are o evolutie mai lenta, este mai putin frecvent şi da metastaze
mult mai rar.
Sarcomul pavilionului foarte rar, se localizeaza de obicei a lobului urechii este sesil, ru se
ulcereasa decit foarte irziu şi da adenopatii. Sarcomu1 conductului este pediculat şi
invadeaza rapid urechea medie.
Tratamentul este diferit de la caz la caz in functie de extinderea tumorii, invadarile de
vecinatate şi prinderea ariilor ganglionare.
Tratamentul va fi mixt, chirurgical şi radioterapie, bolnavul fiind in atentia celor trei
speciaiisti care concura la terapia anticanceroasa medicul O. R. L. oncolog şi
audioterapeut, care impreuna vor hotari atitudinea de urmat de la caz la caz.

XII. 2. Tumorile urechii medii

Sunt foarte rare şi grave prin vecinatatea cutiei craniene.
A – Tumorile benigne

TUMORILE GLOMUSULUI JUGULAREI

Se stie ca glomusul jugularei este un corpuscul ovoidal, compus din vase capilare şi
precapilare, înconjurate de celule liteliale şi situat in adventicea domului golfului
jugularei, in lungul nervului JACOBSON.
Aceste tumori sunt foarte rare şi caracterizate prin trei sindroame:
Sindromul otologic, evidentiat prin hipoacuzie de ransmisie, vertij discret, otalgie
şi un. timpan rozat in cadranul postero-inferior, in perioada de debut.
Cu timpul hipoacuzia devine mixta, vertijul intens şi tumora poate apare in
conduct, carnoasa, rosie-violacee, dura, pulsatila, hemoragica; alteori prin trompa,
ajunge in cavum şi pare ca o tumora de cavum unde se poate extinde ca volum.
Sindromul neurologic, caracterizai prin paralizia unor nervi cranieni (facialul,
glosofaringianu1, vagospinalul sau hipoglosul), cind da şi semne de hipertensiune
intracraniana staza papilara, cefalee.

221
 Sindromul cervical are un caracter anevrismal şi se manifesta prin prezenta unei
tumori pulsatile, de dimensiuni ariabile.
Afectiunea are o evolutie lunga (citiva ani) şi tratamentul chirurgical trebuie aplicat cit
mai precoce (evidare petromastoidiana larga cu exereza tumorii).
HEMANGIOAMELE-Sunt tumori vasculare care se caracterizeaza prin extinderea a
organele şi tesuturile inconjuratoare generind compresiuni şi atrofii ale acestora.
Tumora apare roz-albastruie. moale şi indolora in casuta timpanului şi produce surditate
de transmisie sau mixta, şi uneori tulburari vestibulare; uneori paralizia nervului facial.
Tratamentul consta in radioterapie (de preferat ace de radium cu aplicatiuni locale)
substante sclerozante in lumenul vaselor, distrugere electrica sau asanare chirurgicala
(ligaturi vasculare, comprimari sau extirpare totala dupa o ligatura a carotidei externe).
FIBROAMELE sunt tumori dure in conductul auditiv extern, nedureroase, insotite de
hipoacuzii de transmisie. Tumora are un aspect polipoid. Tratamentul consta in ablatia ei.
OSTEOAMELE sunt tumori dure, osoase, pornite din componenta spongioasa amastoidei
şi apar de obicei retroauricular.
Osteoamele de conduct auditiv extern, sunt mai frecvente, se dezvolta obturind
conductul, ceea ce duce la hipoacuzie de transmisie. In general dezvoltarea lor este foarte
lenta. Tratamentul consta in extirparea chirurgicala.

B – Tumorile maligne
Cancerul urechi medii şi al apofizei mastoidei este rar.
In general este vorba de un epiteliom dezvoltat pe seama epiteliului timpanal sau al
casutei sau din periostul stincii temporalului. Acesta este cancerul primitiv care apare in
general la un vechi otoreic.
Sarcomu1 este mult mai frecvent la copii.
Cancerul urechii medii poate fi şi secundar, prin extensia unei tumori din vecinatate, şi
anume de la baza craniului, rinofaringe sau regiunea parotidiana.
Simptomele care domina tabloul clinic sunt: surditatea de trasmisie, apoi de perceptie,
acufene, vertij (cind tumora invadeaza labirintul), paralizia de facial, otoree
sanghinolenta, fetida, apare otalgia care se intensifica progresiv.
La otoscopie se deceleaza in afara de otoreee, formatiuni polipoase singerinde, granulatii
şi tumefactie retroauriculara.
Adenopatia uneori preauriculara, mastoidiana şi jugulocarotidiana superioara
completeaza tabloul clinic.
Evolutie tumorii este lenta, iar cind ajunge in faza de extensie, duce la distrugerea
labirintului, cu surditate şi vertij, paralizia facialului, paralizia ultimilor 4 nervi cranieni
prin invazia gaurii rupte posterioare şi a gaurii condiliene şi extensia tumorii spre
regiunea parotidiana.
Durerile sunt foarte violente, bolnavul moare in casexie, hemoragii, bronhopneumonii
sau infectii meningeale.
Tratamentul este chirurgical, cind nu a ajuns in faza de extensie, urmat de radioterapie.
Rezultatele terapeutice sunt modeste.

222
XII. 3 Neurinomul acustic
Este o tumora benigna care se dezvolta in portiunea nervului acustic, situata in conductul
auditiv intern sau in unghiul pontocerebelos. Este cea mai frecventa tumora a unghiului
pontocerebelos.
Tumora este unica, extrem de rar bilaterala. Apare in general intre 30-40 de ani, are o
evolutie lenta şi manifestari clinice progresive, pe masura ce sunt comprimate diversele
formatiuni ale unghiului pontocerebelos. Evolutia clinica se face in patru faze:
a – faza otologica este faza de inceput, cind semnele tin de afectare nervului VIII, cu
hipoacuzie progresiva neurosenzoriala; acufenele apar dupa surditate.
Vertijul, uneori usor, intermitent sau o instabilitate. Rareori se manifesta ca un sindrom
MENIERE.
Nistagmusul, la inceput numai in crize, cu timpul, permanent şi de tip orizontal
Proba calorica arata o hipoexcitabilitate labirintica de partea bolnava, cu devierile
segmentare de aceeasi parte şi ROMBERG cu cadere de partea leziunii (deci, probe
disarmonice).
Radiografia poate pune in evidenta o largire a conductului auditiv intern (cind
neurinomul incepe sa se dezvolte in conduct; pozitia radiografiei va fi STENVERS şi
CHAUSSE IV). Tomografia computerizata ne furnizeaza date mai sigure, dar RMN-ul
este standardul de aur.
b-faza otoneurologica-se accentueaza semnele otologice, dezechilibru1 permanent,
inexcitabilitate labirintica, cu toate semneie legate de aceasta inexcitabilitate.
Nistagmusu1 permanent. orizontal sau vertical. Apar semne de interesare a nervilor
cranieni vecini:
Pareza de facial
Parestezii trigeminale
Cefalee şi staza papilara
Semne cerebeloase prin compresie pe pedunculul cerebelos mijlociu
c-faza neurologica-semnele otologice se mentin, insa cele neurologice domina tabloul
clinic prin. paralizii ale oculomotorilor (diplopie, strabism intern). semne trigeminale
nete, tulburari_de gust (paralizia-IX, X), paralizii velopalatine şi laingiene (perechea X),
paralizia SCM şi trapezuluii (perechea XI), atrofia hemilimbii (perechea XII).
Sindromul cerebelos este intens, cu toate semnele caracteristice lui.
d-faza de hipertensiune intracraniana-apare sindromul caracteristic din partea truncmuiui
cerebral, cind indicatia operatorie este depasita şi bolnavul moare prin suferinte bulbare.
Tratamentul consta in ablatia chirurgicala, care este cu atit mai usor de efectuat, cu cit
diagnosticul a fost mai precoce.
Exista astazi doua cai de abord: una neurochirurgicala, prin volet temporo-parietal, şi o
cale otologica translabirintica.

CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINOSINUSALA

(FESS – functional endoscopic sinus surgery)

223
 Fig. 98 Instrumentar chirurgical endoscopic pentru FESS

Explorarea şi tratamentul endoscopic al complexului rinosinusal şi a bazei craniului, a

luat din ce in ce mai mare amploare odata cu imbunatatirea tehnicilor de vizualizare
endoscopica.
Necesitand un studiu aprofundat al anatomiei rino-sinusale, (studiul la cadavru avand o
importanta covarsitoare), aceasta metoda de abord endoscopic aduce beneficii in
vindecarea afectiunilor şi recuperarea rapida postoperatorie.
Incercarile de vizualizare cat mai eficienta a structurilor anatomice ale complexului rino-
sinusal au la baza studii efectuate inca din sec. XVII/XVIII cand Phillip Bozinni a creat
un instrument optic de vizualizare nazala.
La aceste studii s-au mai adaugat cele de anatomie efectuate de Zuckercandl iar in zilele
noastre nume sonore ale disciplinei ca Prof. Messerklinger, Prof. Stamberger şi multi
altii, aduc date noi şi perfectioneaza tehnicile, aplicand experienta studiului la cadavru
sau la pacientul suferind.
Desi costisitoare aceasta aparatura de abord rino-sinusal inlocuieste (dar nu absolut)
multe din tehnicile chirurgicale clasice şi mult mai putin eficace ca detaliu de abord
anatomic.
Instrumentarul utilizat este cel binecunoscut dar adaptat anfractuozitatilor anatomice
locale, astfel ca gasim nenumarate pense, bisturie, foarfece, aspiratoare, care reduse la
scara mult mai mica, ajuta la efectuarea interventiilor chirurgicale.
Chirurgul poate vizualiza elementele anatomice fie direct prin fibra optica sau privind pe
un monitor.
Elementul de baza este fibra optica inclusa intr-un telescop cu inclinari de 0, 30, 45, 70
grade, care permite vizualizarea celor mai profunde elemente anatomice rinosinusale.
Diferentele de vizualizare a cavitatiilor nazale prin rinoscopia simpla şi endoscopie
permit diagnostice corecte şi ca atare şi un tratament chirurgical complet. Adepti sau nu
ai acestei metode endoscopice de investigatie şi tratament endo-naso-sinusal, aceasta
castiga teren rapid.

224
 Fig. 99 Microdebrider cu cauter incorporat și lamă dreaptă

Un instrument intrat deja în arsenalul chirurgiei endoscopice rinosinusale, preluat din

chirurgia artroscopică, este microdebriderul sau shaver-ul. Lamele tăietoare, cu diverse
dimensiuni şi angulaţii, protejate la nivelul capătului distal, triturează şi morselează
ţesuturile moi, care apoi sunt aspirate pe sistemul de aspiraţie al aparatului. Posibilitatea
modificării turaţiei face ca aspirarea şi triturarea ţesuturilor să poată fi mai agresivă
atunci când e nevoie. Uneori, cu microdebriderul se pot tăia şi lamele osoase subţiri.
Avantajul folosirii microdebriderului constă în faptul că redă peisajul anatomic,
acţionează strict la locul unde este aplicat şi are un înalt grad de siguranţă datorită
protecţiei lamei tăietoare

Fig. 100 Fosa nazala stanga-hipertrofie cornet inferior – Colectia Clinicii ORL Constanta

225
 Fig. 101 Corp strain fosa nazala dr. – Colectia Clinicii ORL Constanta

Fig. 102 Membrana timpanica – Colectia Clinicii ORL Constanta

Fig. 103 Trompa Eustachio aspect endoscopic-Colectia Clinicii ORL Constanta

O bună cunoaştere a anatomiei rinosinusale şi în special a anatomiei peretelui lateral

nazal reprezintă o cerinţă de bază pentru chirurgul endoscopist. Astfel pentru a intelege
aceasta tehnica este necesara cunoasterea unor notiuni de anatomie mai amanuntite cum
ar fi asa zisele porti de intrare anatomice in structurile maxilare, etmoidale anterior şi
posterior, frontal şi sfenoidal, reprezentate de apofiza unciforma şi bula etmoidala, etc.

226
Folosind datele de anatomie descriptivă şi de chirurgie endoscopică au fost stabilite
principalele repere în chirurgia endoscopică rinosinusală:
-agger nasi-cea mai anterioară celulă a etmoidului anterior, mărginind anterior recesul
nazofrontal;
-recesul nazofrontal-continuă superior şi anterior hiatusul semilunar, fiind mărginit
anterior de celula agger nasi şi posterior de peretele antero-superior al bulei edmoidale;
-procesul uncinat-o structură în formă de aripă ce formează marginea antero-inferioară a
hiatusului semilunar;
-infundibulul etmoidal-reprezintă zona situată lateral şi posterior de procesul uncinat,
fiind situat în extremitatea superioară a hiatusului semilunar;
-bula etmoidală-structură având forma unui cornet de dimensiuni mai mici, delimitată
posterior de rădăcina cornetului mijlociu; este cea mai mare celulă a etmoidului anterior
și formează marginea posterioară a hiatusului semilunar;
-hiatusul semilunar-se găseşte între procesul uncinat şi bula etmoidală; la extremitatea sa
antero-superioară se află infundibulul etmoidal, celula considerată a fi originea sinusului
frontal, la acest nivel se deschide canalul nazofrontal; în partea posterioară a hiatusului
semilunar se descoperă ostiumul sinusului maxilar, având formă de elipsă cu axul mare
orientat orizontal sau oblic; celulele etmoidului anterior se deschid în meatul mediu, fie la
nivelul şanţului uncibular, fie prin sistemul de drenaj al bulei, în şanţul retrobular;
-ostiumul sinusului maxilar-se descoperă frecvent în porţiunea posterioară a hiatusului
semilunar, având formă de elipsă cu axul mare orizontal sau oblic;
-rădăcina cornetului mijlociu – poate cel mai important reper în chirurgia endoscopică
rinosinusală; reprezintă limita de separaţie dintre etmoidul anterior şi cel posterior, în
sistemul lamelar reprezintă lamela a III-a;
-lama ciuruită a etmoidului-lamă osoasă subţire perforată de numeroase orificii prin care
trec filetele olfactive, face parte din peretele superior al cavității nazale;
-lamina papiracee-formează peretele intern al orbitei, fiind reprezentată de o lamă osoasă
subţir; lezarea acesteia în timpul intervenţiilor endoscopice poate duce la complicaţii
orbito-oculare;
-cornetul şi meatul superior-o regiune foarte greu explorabilă endoscopic, aici se deschid
cele 2-4 celule etmoidale posterioare; coada acestui cornet este utilizată în reperarea
endoscopică ostiumului sinusului sfenoid;
-recesul sfenoetmoidal cu ostiumul sinusului sfenoidal se descoperă la 6-7 cm de spina
nazală anterioară sub un unghi de 25º-35º cu planşeul fosei; ostiumul sinusului sfenoidal
poate fi ascuns frecvent de coada cornetului nazal superior, această poziție necesitând
rezecția parțială a acestuia intraoperatorie.

227
 Fig. 104 Cornet mijlociu, apofiza unciforma bula etmoidala

Fig. 105 Reperele anatomo-chirurgicale ale peretelui lateral al cavității nazale

Fig. 106 Bula etmoidala (indicata de stilet) – Colectia Clinicii ORL Constanta

Incidente şi accidente

228
Sunt reprezentate de sangerari arteriale care insa pot fi rapid rezolvate in cele mai multe
cazuri, dar şi fistule cerebrale cu pierdere de lichid cefalo-rahidian, care necesita
experienta şi materiale necesare pentru a fi rezolvate, lezarea laminei papiracee cu
tulburari oculare sau leziuniale muschilor globului ocular.

Indicatiile chirurgiei endoscopice rinosinuzale

rinosinuzitele cronice polipoase;

complicatiile rinosinuzitelor acute;
mucocelul, meningoencefalocelul;
decompresiile orbitare;
dacriocistorinostomia;
tumori benigne sau tumori maligne;
abordul tumorilor glandei hipofize.

NOTIUNI DE BRONHOESOFAGOLOGIE
I. ANATOMIA ESOFAGULUI

Traiect şi directie
Esofagul este un segment al tubului digestive care uneste faringele de stomac.
Esogagul incepe din partea inferioara a faringelui, coboara inaintea coloanei vertebrale,
traverseaza succesiv partea inferioara a gatului, toracele, diafragmul, patrunde in
abdomen şi se deschide in stomac printr-un orificiu numit cardia.
Directia sa este in jos şi spre stanga. Directia sa nu este rectilinie, el descrie in sens
antero-posterior o curba concava inainte şi apoi se departeaza usor de coloana vertebrala
pana la terminatia sa.
In sens transversal esofagul este sinuos, el se inclina spre stanga pana la D4, unde
intalneste crosa aortei, apoi se dirijeaza spre dreapta şi apoi revine pe linia mediana.
Ajuns la D7 se inclina spre stanga pana la deschiderea in stomac.

Configuratie exterioara şi interioara

Esofagul are forma unei panglici groase muscular, neregulat aplatizata dinainte-inapoi de
la originea sa pana la bifurcatia traheei. Tinde sa devina cilindric pe toatăintinderea sa in
afara de extremitatea inferioara unde capata o forma conica cu baza inferior.
Suprafata interioara are culoare rosie palida şi neteda la cei in viata şi albicioasa la
cadavru.
Cand esofagul este gol cavitatea sa este redusa la o simpla fanta transversal la nivelul
gatului şi in partea superioara a toracelui; este deschis dar un pic aplatizat dinainte-inapoi
dedesubtul traheei şi a bronhiei stangi şi larg deschis la terminarea sa in stomac.
Dimensiuni
Esofagul masoara in medie 25 cm lungime. Cand este usor destins, calibrul sau variaza in
functie de regiune. Conductul esogfagian prezinta astfel patru stramtori, cricoidiana,
aortic, bronsica şi diafragmatica. Prima ocupa orificiul superior al esofagului, celelalte in
ordine corespund crosei aortiei, bronhiei drepte şi diafragmului. Calibrul sau variaza la
adult intre 2 şi 3 cm.

229
Rapoarte
Orificiul superior vine in raport cu inainte cu marginea inferioara a cartilajului cricoids,
iar inapoi cu vertebra C6. Esofagul este situate la 15 cm de partea mijlocie a arcadei
dentare inferioare.
Portiunea cervicala
Anterior esofagul vine in raport cu traheea şi nervul recurent stang care urca pe fata
anterioara a esofagului in timp ce recurentul drept merge de-a lungul marginii drepte a
esofagului. Esofagul, traheea şi nervii recurenti sunt prinsi in teaca visceral a gatului.
Posterior esofagul este separat de aponevroza prevertebrala, de muschii prevertebrali şi
coloana vertebrala prin teaca viscerala şi prin spatial celulos, foarte subtire, retrovisceral,
cuprins intre teaca visceral şi aponevroza prevertebrala.
Lateral esofagul are rapoarte prin intermediul tecii visceral cu lobii laterali ai glandei
tiroide, pachetul vasculo-nervos al gatului şi atrera tiroidiana inferioara. Recurentul drept
urca pe marginea dreapta a esofagului la inceput la distant de conduct apoi inauntrul tecii
visceral. Artera tiroidiana inferioara patrunde in aceasta teaca fie inainte fie dupa
bifurcare, avand rapoaret cu nervii recurenti.
Portiunea toracica
Esofagul ocupa in torace mediastinul posterior.
Anterior vine in raport de sus in jos cu: traheea, bifurcatia traheei şi originea bronhiei
stangi, ganglionii intertraheobronsici, artera bronsica şi artera pulmonara dreapta,
pericardul şi fundul de sac al lui Haller.
Posterior esofagul este aplicat pe coloana vertebrala de la origine pana la D4. Incepand cu
D4 esofagul se departeaza de rahis şi vine in raport cu aorta toracica descendenta, şi
canalul thoracic.
Lateral, rapoartele difera la dreapta şi stanga.
La dreapta este incrucisat la nivelul D4 de crosa venei azygos, dedesubt pleura şi
plamanul drept şi pneumogastricul partial.
La stanga esofagul este incrucisat la inaltimea lui D4 de crosa aortei, dedesubt de artera
subclaviculara dreapta şi canalul thoracic şi dedesubtul crosei aortic de aortavtoracica
descendenta. Pneumogastricul stang coboara pe latura stanga a esofagului dedesubtul
bronhiei stangi apoi coboara pe fata anterioara a esofagului.
Portiunea diafragmatica
Esofagul este unit cu peretii canalului diaphragmatic pe care il tranverseaza prin fibre
muscular care merg de la diafgram la peretele esofagian şi de asemenea printr-o
membrana inelara conjunctiva (membrane LAIMER).
Portiunea abdominal masoara 2 cm.
Structura esofagului
Peretele esofagian are o grosime de aproximativ 3 mm cand este gol şi este format din
trei tunici suprapuse care sunt din afara inauntru, tunica muscular formata din fibre
superficiale longitudinal şi fibre profunde circulare sau oblice, o tunica celuloasa sau
submucoasa şi tunica mucoasa.
Vase şi nervi
Arterele esofagiene superioare provin din arterele tiroidiene inferioare, mai mult arterele
bronhice furnizeaza un ram pentru regiunea crosei aortic.
Arterele esofagiene mijlocii provin direct din aorta.

230
Arterele esofagiene inferioare provin din arterele diafragmatice inferioare şi din coronara
stomahica. De remarcat ca ultimii 2 – 3 cm ai portiunii toracice şi diafragmatice ale
esofagului sunt putin vascularizate.
Venele
Anastomozate intre ele in submucoasa şi la suprafata esofagului stabilisc o importanta
anastomoza porto-cava, ele dreneaza in partea superioara in cava superioara prin venele
tiroidiene inferioare, azygos şi diafragmatice şi in partea inferioara in vene porta prin
coronara stomahica.
Limfatcele, portiunii cervicale dreneaza catre ganglionii loantului jugular intern şi
recurential;
Limfaticele toracice merg catre ganglionii lantului latero-traheal, intertraheobronsici şi
mediastinali posteriori;
Limfaticele abdominalemerg catre ganglionii micii curburi a stomacului.
Nervii, provin din simpatico şi vag prin plexurile esofagiene.

II. FIZIOPATOLOGIA ESOFAGULUI

Include cauzele şi mecanismele tulburarilor esofagiene manifestate clinic prin: disfagie,
durere şi regurgitatii.
DISFAGIA
Se manifesta prin dificultatea trecerii alimentelor prin esofag, avand cause mecanice,
inflamatorii traumatice şi nervoase.
1. Disfagia de natura mecanica
Se produce datorita:
Obstructiei esofagului (corpi straini care odata patrunsi provoaca reflex spasm şi
apoi edem care obstrueaza lumenul esofagian);
Procese hiperplazice benign sau maligne care impiedica trecerea alimentelor;
Afectarea structurii anatomice (stenozele esofagiene post-caustice).
Comprimarea esofagului
Din interior – diverticuli esofagieni
Din exterior – adenite traheobronsice mediastinale, dilatatia aortei, hipertrofia ventricul
stang, exostoze de coloana vertebrala, tumori maligne sau benign mediastinale

2. DISFAGIA INFLAMATORIE
Disfagiile sunt produse de infectii primare descendente ca urmare a infectiilor rino-
sinusale şi buco-faringiene sau ascendent ca urmare a infectiilor gastrice. Alteori infectii
generale ca bolile infectioase pot produce inflamatii ale peretelui esofagian. Inflamatiile
esofagului pot fi secundare unor factori mecanici (corpi straini), factori chimici sau
termici. Inflamatia peretelui esofagian se poate manifesta sub forma de congestive, edem
sau ulceratii, flegmoane care erodeaza peretele esofagian cu aparitia complicatiilor
(mediastinite).

3. DISFAGIA DE ORIGINE TRAUMATICA

Esofagul poate fi lezat prin factori mecanici patrunsi pe caile naturale şi care lezeaza
esofagul pana la perforatie sau rupere (corpi straini, sonde, bujii, etc) sau factori externi
(arme de foc, instrumente taioase, agresiuni prin injunghiere, etc).

231
Leziunile esofagulu se produc prin ingestia / inhalarea, de agenti chimici caustici (soda
caustica – aceste cazuri s-au redus mult ca numar datorita utilizarii produselor ambulate,
soda caustica fiind utilizata in marea parte a cazurilor in ziua de azi, doar in scop de
suicid), sau acizi puternici (sulfuric, clorhidric azotic. ). Agentii termici (lichide fierbinti)
produc şi ei leziuni esofagiene.

4. DISFAGIA DE ORIGINE NERVOASA

Se traduce clinic prin tulburari de transit manifestate fie prin disparitia peristaltismului
esofagian, ca in leziunile centrale, in care este interesat nucleul vagului fie datorita
spasmului esofagian care impiedica trecerea bolului alimentar, spasme care insotesc atat
leziuni ale esofagului sau au ca suport factori excitanti care declanseaza contractii spastic
la nivelul stramtorilor natural (gura esofagului, cardia).

A. REGURGITAREA
Se manifesta prin intoarcerea brusca, fara effort sau greata, in cavitatea bucala a
alimentelor oprite in esofag la nivelul unui obstacol mechanic, functional sau anatomic.
Alimentele regurgitate nu sunt digerate şi au miros fetid daca au stagnat mai mult timp şi
contin mucozitati şi saliva. Regurcitarea este precoce cand obstacolul este situate in
portiunea superioara şi tardiva cand obstacolulul este inferior.

B. DUREREA

Este situata retrosternal sau inter-scapulo-humeral. Dificultatea la inghitire este insotita

de jena retrosternala sau durere continua şi puternica.
Clinic durerea esofagiana are caracter diferit in functie de afectiunea esofagului. Astfel,
durerea apare brusc in cazul spasmelor esofagiene sau corpi straini şi lent, progresiv in
cazul stricturilor, a neoplasmului esofagian sau compresiunilor extrinseci. Durerea
esofagiana se poate manifesta şi in cazul nevrozelor.

C. SEMNE ESOFAGIENE SECUNDARE

1. Halena fetida, apare in megaesofag, corpi straini stagnant(in special alimentari),
diverticuli esofagieni, neoplasme, etc.
2. Sangerarea sub forma de hematemeza sau melena, uneori cu hemoragii abundente
mortale (tumori maligne, rupturi de varice esofagiene).
3. Reflexe esofagiene cu punct de plecare de la niveleul sistemului neuro-vegetativ:
Reflexul esofago-salivar (hipersalivatii datorita excitarii nervului vag şi a
simpaticului);
Reflexul esofago-lacrimal, apare sub forma hipersecretiei lacrimale;
Reflexul eso-vasculo-cardiac, manifestat prin vasodilatatie cutanata sub forma de
placarde pe fata şi torace care se mentin cateva minute, insotite de tahicardie datorita
inervatiei vagale şi simpatico commune.

ESOFAGITA COROZIVA

Afectarea esofagului in urma actiunii substantelor chimice acide sau alkaline ingerate
accidental sau voluntar (scop de suicid), duce la aparitia esofagitei corozive sau post-

232
caustice. Accidentul este mai frecvent la copii şi alcoolici (ingestia prin confuzie de
lichide) iar in scop de suicid mai ales la femei. Cele mai frecvente accidente sunt produse
prin ingestie sau inhalare de acizi.
Anatomie patologica
Gravitatea leziunilor este in functie de cantitatea şi calitatea toxicului ingerat. Leziunile
apar concomitant pe buze, cavitate bucala, farinfe, laringe dar sunt puternic manifeste la
nivelul esofagului din cauza contactului prelungit al substantei caustic cu mucoasa
esofagiana şi din cauza refluarii lichidelor din stomac şi a regurgitarii lichidului.
Localizarea maxima a leziunilor sunt la nivelul stramtorilor natural (gura esofagului,
bronho-aortica, diafragmatica), leziunile cele mai grave sunt produse de baze (soda
caustica) deoarece lichefiaza tesuturile, ulcereaza şi patrund in profunzime in timp ce
acizii coaguleaza proteinele producand leziuni superficiale. Dupa 2 saptamani incepe
procesul de reparative cu aparitia tesutului conjunctiv iar dupa saptamana 3-4 tesutul
cicatriceal definitiveaza progresiv vindecarea. Tesutu cicatriceal are insa tendinta de
micsorare a lumenului esofagian şi astfel apar stenozele care sunt cu atat mai grave cu cat
leziunile au fosta circulare. Uneori stenozele stranse exclude lumenul esofagian.
Deasupra stenozei esofagul se dilate.
Semne clinice
Simptomatologia esofagitei corozive este legata de intensitatea procesului anatomo-
patologic şi timpul scurs de la ingestia substantei corozive.
In faza acuta simptomatologia este dramatica prin socul traumatic produs de durere şi
rezorbtia substantelor proteice rezultate din distrugerea tesuturilor.
Pacientul este palid, anxios, tahicardic, T. A. scazuta, respiratie superficiala, buze
cianotice, midriaza. Din cauza leziunilor multiple are dureri esofagiene localizate
retrosternal, epigastric sau interscapulohumeral (leziuni de periesofagita sau
mediastinita), temperature este crescuta, apar varsaturi sanguinolente, oligurie şi
albuminurie. Rapid se constitue false membrane buco-faringiene insotite de halena fetida.
Simptomatologoa se amelioreaza dupa 10-20 zile şi bolnavul isi reia alimentatia care este
aproape normal pentru ca in urmatoarele zile deglutitia sa devina din ce in ce ma I dificila
la inceput pentru solide apoi şi pentru lichide. Este faza cicatriciilor stenozante sau faza
esofagitei cornice care dureaza aproximativ 3 luni. In aceasta perioada in functie de
gravitatea cazului disfagia este mai mult sau mai putin accentuate.
Complicatiile esifagitelor cronice pot surveni in faza acuta sau tardiv mai frecvent sunt
cele immediate cand poate apare edemul glotic cu sufocare şi care necesita traheostoma
de urgent sau apar bronhopneumonii, periesofagite, perforatii spontane in mediastin cu
mediastinite (mortale de cele mai multe ori), perforatii traheale cu fistule eso-traheale,
perforatii in peritoneu, hemoragii grave.

TRATAMENT
In faza acuta imediat dupa accident se impune internarea obligatorie in sectia ATI, repaus
digestiv absolut şi perfuzii.
Combaterea socului şi neutralizarea causticului (alcalinele se combat cu acide – otet cu
apa), (acizii cu magnesia usta, apa albuminoasa (8 albusuri ou/litru apa), suspensie creta,
lapte).
Dupa 5-7 zile se reia alimentatia orala cu lichide la inceput.

233
In faza cicatrieala se incep dilatatiile esofagiene cam dupa 3 saptamani de la ingestia
toxicului, progresiv cu bujii de dimensiuni crescande in functie de evolutie.
In caz de esec se practica esofagoplastia care consta in crearea unui neo-esofag din marea
curbura gastric sau din colon plasat pre sau retro-sternal.
Educatia populatiei pentru pastrarea causticelor menajere este absolute necesara.

CORPII STRAINI ESOFAGIENI

Natura lor poate fi organica – os peste, pasare, bol alimentar, samburi, sau anorganica –
monede, fragment jucarii, baterii ceas, etc.

Fig. 107 Corp strain (moneda)la copil – Colectia Clinicii ORL Constanta

Cauze favorizante:
Varsta copilariei
Nesupravegherea copiilor
Obisnuinta unor profesionisti (croitori, cizmari) de a tine in gura bold sau cui
Stenoze esofagiene
Portul protezelor (lipsa de sensibilitate a boltii palatine sau proteze neaderente)
Tentative de suicid sau simulare, bolnavi pshici, detinuti.

Anatomo-patologie
Corpul strain se opreste de obicei la nivelul stramtorilor fiziologice, unde produce leziuni
variate in functie de natura sa edem, perforatii, ulceratii, mediastinite. Obstructia poate fi
complete sau sa permita numai trecerea lichidelor.
Semne clinice
Semnele clinice sunt variate şi depind de marimea corpului de natura sa, leziunile
produse şi locul de inclavare.
Dupa ingestia corpului strain se instaleaza sindromul esofagian: disfagia regurgitatii,
sialoree.
Disfagia este complete cand corpul strain este mare sau dupa ce se instaleaza edemul şi
spasmul, alteori lichidele pot trece, doar in prima faza.
Regurgitatia apare cand obstructia este completa şi cand bolnavul incearca sa inghita.

234
Sialoreea este prezenta de obicei in localizarile din jumatatea esofagului.
Durerea se manifesta sub forma de jena retrosternala care cand se accentueaza sau apare
şi interscapulohumeral, indica fenomene de periesofagita sau mediastinita.
Complicatii
Sunt de ordin infectios in general. Corpii starini sunt rar tolerate mai mult timp
(saptamani). Inflamatia peretelui esofagian se extinde periesofagian sau mediastinal,
aceasta din urma ducand la exitus. Mediastinita apare frecvent cand corpul strain este
ascutit şi perforeaza esofagul.
Inflamatia esofagului in zona cervical poate duce la formarea de abcese ale regiunii
cervical.
Tratament
Consta in extragerea corpilor straini cu ajutorul esofagoscopului simplu sub controlul
vederii sau a fibroscopului sub control visual pe ecran asta depinde de fiecare caz in
parte. Extractia se face cu pense special. In cazul complicatiilor mediastinale sau in caz
de esec de extragere prin esofagoscopie se indica chirurgia toracica pentru inclavarile in
segmental mediastinal sau chirurgia cervical pentru segmental cervical sau in cazul
complicatiilor cervical ale corpilor straini.

CORPII STRAINI TRAHEOBRONSICI

Penetrarea unui corp strain in caile aeriene superioare este un accident frecvent care se
produce in cazul corpilor straini mai mici ca dimensiune decat glota şi numai in inspire
cand glota este deschisa. Corpii straini pot fi anorganici (cuie monede, nasturi etc. ) dar
mai frecvent organici(boabe de porumb, fasole, samanta de pepene, etc), alteori
fragmente de os, dinti, resturi alimentare sau amigdaliene sau adenoidiene in cazul
amigdalectomiilor sau a adenoidectomiilor. Varsta predilecta este copilaria, dar se poate
intampla la orice varsta. Corpii straini traheali sunt in general mobili şi se pot inclava la
nivelul pintenelui traheal, cei bronsici se inclaveaza intr-o bronhie primara sau daca sunt
mici intr-o bronhie lobara.
Simptomatologie
Clinic tabloul simptomatic este dramatic se descriu trei faze:
Faza de debut, secundara şi tardiva.
Faza de debut
Pacientul prezinta un acces de tuse brutal, spasmodic cu sufocare, tiraj intretaiat cu chinte
de tuse exploziva şi spasme. De cele mai multe ori aceste tulburari respiratorii se
calmeaza şi dispneea devine paroxistica pe un fond de calm. Rareori tusea duce la
expulzarea corpului strain. Drama initiala trece dupa o jumatate ora dupa care instaleaza,
Faza secundara
In care simptomatologia este diferita in functie de localizarea corpului strain. Corpii
straini traheali dau o simptomatologie intermitenta cu accese de tuse in chinte paroxistice
mai ales la mobilizarea pacientului. Corpul strain este proiectat cu putere in cursul
acceselor de tuse spre corzile vocale ceea ce va produce aparitia edemului corzilor vocale
cu raguseala şi dispnee care se poate accentua progresiv, obligand la efectuarea
traheostomei de urgent din cauza dispneei inspiratorii acute; accesele de tuse apar mai
ales in pozitie culcata, tusea este groasa, latratoare cu aspect de crup.
Auscultatia in zona interscapulohumerala pune in evident”zgomotul de drapel”.

235
Corpii straini inclavati sunt mai bine tolerate, tulburarile respiratorii sunt mai putin
exprimate, pana la aparitia fenomenelor infectioase.
Explorarile imagistice furnizeaza date pretioase. Cand corpul strain obstrueaza o bronsie
atrage dupa sine atelectazia de partea corpului strain cu expansiunea şi emfizemul
plamanului controlateral şi balans mediastinal in timpul respiratiei.
Faza tardiva
In cazurile nediagnosticate la timp (si confundate cu crize de astm sau diverse
pneumopatii) se manifesta cu expectoratie abundenta, febra şi dispneee semne
stetacustice şi radiologice totdeauna unilateral (atelectazie, balans mediastinal, emfizem
compensator).
Complicatiile precoce sau tardive pot fi edemul laringian care atrage traheostoma de
urgenta, bronsita acuta, bronhoreea cronica, bronhopneumonia, abces pulmonar.
Tratamentul consta in extractia corpului prin traheobronhoscopie sub anestezie generala
sau traheobronhofibroscopie. In cazul edemului masiv se impune efectuarea traheostomei
prin care se va extrage şi corpul strain. Antibioterapia este utila mai ales la copii.

236
BIBLIOGRAFIE
1. Atlas Of Human Anatomy-Netter, Frank H. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011
2. Gray's Anatomy For Students-Drake, Richard L. Philadelphia: Elsevier Inc, 2005
3. Oxford Handbook Of Ent And Head And Neck Surgery-R. Corbridge, N. Steventon,
Oxford University Press, 2010
4. Color Atlas Of Ent Diagnosis By: Bull T R, 2009
5. Ear, Nose, And Throat Diseases: With Head And Neck Surgery, Thieme, Walter Beker,
Hans Behrbohm, Oliver Kaschke, Tadeus Nawka, Andrew Swift
6. Current Medical Diagnosis And Treatment 2012, Fifty Edition Steph Mcphee, Maxine
Papadakis, Michael W. Rabow
7. 1. K. J. Lee – Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 4th Edition, 1987
8. George A. Gates – Current Therapy in Otolaryngology, Head and Neck Surgery, B. C.
Decker Inc., Philadelphia, 1990
9. Friedmann – Systemic Pathology, 3rd Edition, Volume1, Nose, Throat, Ears, Churchill
Livingstone, 1986
10. Eugene N. Myers, J. Y. Suen – Cancer of the Head and Neck, 2nd Edition, Churchill
Livingstone, 1989
11. 7. Andrew W. Miglets, M. M. Paparella – Atlas of Ear Surgery, TheC. V. Mosby
Company, 1986
12. Andrei V. Comsa G. I. Dincă D---Curs De Otorinolaringologie –Facultatea De Mediină,
Universitatea Ovidius, Constanta, 1994
13. Becker W. Naumann H. H., Pfaltz C. R.-Ear, Nose And Throat Diseases, 1994
14. Buruiană, Ivanovici Maria. Mustetea. N-Otorinolaringologie Pediatrică, București, 1998
15. Călăraşu R., Ataman T., Zainea V. -Manual De Patologie Orl Şi Chirurgie Cervicofacială,
Ed. Universitară \"Carol Davila\", Bucureşti, 2002
16. Comsa G. I. —Rinologie-Ed. Europolis, Constanța, 2000
17. Comsa G. I---Patologie Bucală, Faringiană Și Esofagiană, Ed. Europolis, Constanța, 2005
18. Cotulbea Stan – Lucrări Practice Orl, Lito U. M. F. Timişoara, 2003;
19. Cotulbea Stan – Oto-Rino-Laringologie, Vol. I, Ii Lito U. M. F. Timişoara, 2004;
20. Gârbea St., Tomescu E., Ciuchi, V. Olariu B. Sarafoleanu D. Sîrjiță N.-Otologie., Ed.
Didactică Şi Pedagogică, Bucureşti, 1980;
21. Ionescu N.-Curs De Otorinolaringologie-Ed. Medicală Amalteea, Bucureşti, 1997;
22. Sarafoleanu D. -Otorinolaringologie Pentru Medicul Practician-Ed. Medicală Amalteea,
Bucureşti, 1993;
23. Zenner. H. –Terapie Practică În Afecțiunile Orl-Ed Pim, Iași, 2002
24. Zenner H. P.-Otorinolaringologie-Ed Mirton, Timișoarra, 2004
25. I. Marin şi col.-Curs de Otorinolaringologie – I. M. Timisoara,
26. Dinu Cezar – Otorinolaringologie, Curs pentru studenti şi medici practicieni, I. M. Iasi,
1979
27. Scott Brown’s – Otolaryngology, Butterworth-Heinemann, 7-th edition, 2008
28. . Charles W. Cummings – Otolaryngology, Head and Neck Surger, 5-th Edition, Mosby,
Year Book, 2010
29. Operative Techniques in Laryngology Clark A. Rosen, C. Blake Simpson
30. European Manual of Medicine Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery M. Anniko,
M. Bernal-Sprekelsen, V. Bonkowsky, P. Bradley, S. Iurato
31. Nez - Sinus,Reperes et Balises, Ph.Lerault, Ch. Freche,1989

237
238