IP UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”
FACULTATEA DE STOMATOLOGIE
CATEDRA DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALĂ
ȘI IMPLANTOLOGIE ORALĂ „ARSENIE GUȚAN”

Elaborarea metodică Nr. 1

Tema:
Anestezia generală în chirurga orală şi OMF.
Generalităţi. Indicaţii, contraindicaţii.
 1. Istoricul anesteziei în stomatologie şi chirurgia oro-
maxilo-facială.

Extracţia dentară a fost una dintre primele intervenţii chirurgicale practicate la om, deaceea şi
descoperirea anesteziei s-a impus chiar de la începuturi tocmai în acest domeniu.
Anesteziologia ca disciplină medicală şi-a primit recunoaşterea o?icială a statutului de
specialitate abia în anul 1948.
In perioada primitivă a anesteziei se foloseau opiul, belladona, haşişul şi băuturile alcoolice,
ca principale substanţe pentru reducerea durerii în actul chirurgical.
Descoperirea anesteziei nu s-a făcut brusc, ci prin observaţii şi acumulări pe parcursul unei
perioade de 5 ani, cuprinsă între 1842-1847. Primul anestezic gazos descoperit a fost
protoxidul de azot (N20) în 1776 de către PRIESTLEY, iar H.DAVY în 1799 a comunicat
capacitatea acestuia de a suprima durerea.
Din 1831 fusese descoperit cloroformul concomitent în SUA, Franţa şi Germania care a fost
introdus pentru narcoză abia în anul 1848 de către un englez James Y.SIMPSON.
Anestezia generală nu a putut ?i introdusă totuşi pe scară largă în cabinetul dentar, din cauza a
numeroase particularităţi şi di?icultăţi tehnice, legate de caracteristicile teritoriului buco-
maxilo-facial.
Anestezia locală se datoreşte descoperirii proprietăţilor anestezice ale cocainei de către
SCHRAFF în 1862.
Perfecţionarea metodelor de anestezie loco-regională a permis dezvoltarea considerabilă a
tehnicilor de îngrijiri stomatologice iar în primele decenii ale sec.XX, la conturarea chirurgiei
orale şi maxilo-faciale aşa cum este concepută astăzi.
Anestezia generală modernă este caracterizată prin descoperiri farmacodinamice extrem de
importante, lărgirea bazelor ?iziologice şi ?iziopatologice ale durerii, profunde transformări
tehnice, modi?icări fundamentale ale concepţiei de anestezie, ceea ce a determinat ridicarea
anesteziei la rangul de ştiinţă - ANESTEZIOLOGIA.Ea a început în anul 1923 odată cu apariţia
anesteziei pe cale intravenoasă cu substanţe barbiturice (exemplu : Epivan sodic, Pentotalul).

2. DeIiniţia şi scopurile (dezideratele) anesteziei

Anestezia este metoda chirurgicală prin care se suprimă în mod temporar şi reversibil
perceperea sau transmiterea durerii, prin introducerea în organism a unor substanţe chimice
sau agenţi ?izici ca: frigul, electricitatea.
Scopul ei este de a asigura atât pentru bolnav cât şi pentru chirurg, condiţii optime de
desfăşurare a actului chirurgical.

DEZIDERATE:
Anestezia trebuie sa :
• combata durerea(analgezia),
 • protejeze sistemul vegetativ(antişoc),
• relaxeze musculara ,
• induca hipnoza (facultativă).

Anestezia modernă presupune un act medical complex şi de mare responsabilitate în care pe

lângă cele 4 obiective trebuie să asigure, să susţină sau să menţină, funcţiile vitale
fundamentale care sunt interferate în perioada intraoperatorie: funcţia respiratorie,
circulatorie, de excreţie, echilibrul volemic, etc.

1. Combatere a durerii (ANALGEZIA). Orice intervenţie chirurgicală - ca toate actele de

agresiune ale ţesuturilor vii, presupune durere. Anestezia loco-regională sau generală de
calitate, asigură acest deziderat major iar intervenţiile chirurgicale se desfăşoară astăzi
practic, fără durere.

2. Protecţia vegetativa sau protecţia antişoc. Orice act chirurgical - chiar intervenţie
minoră, determina o mobilizare neuro-endocrinâ importantă iar cantitatea de hormoni
eliberată - în special de la nivelul medulosuprarenalei, este prea mare; în acest mod, reacţia de
apărare se transformă în reacţie de agresiune. Blocarea medicamentoasă a hiperfuncţiei
vegetative simpatice sau parasimpatice mai ales, sunt măsuri de protecţie importantă în
timpul desfăşurării tuturor îngrijirilor stomatologice.

3. Relaxarea musculară. Aceasta nu constituie o preocupare deosebită pentru medicii

stomatologi şi nici chiar pentru chirurgii maxilo-faciali, deoarece în zonele în care se intervine
nu sunt mase musculare mari, puternice, ca în chirurgia membrelor, abdominală sau pelvină
care să necesite un grad important de relaxare.

4. Hipnoza sau somnul anestezic Este un deziderat facultativ. Prin hipnoză se protejează
bolnavul intraoperator din punct de vedere psihic, deoarece nu trăieşte actul chirurgical, nu
aude discuţiile despre tehnica operatorie, nu aude zgomotul instrumentelor, nu simte mirosuri
speci?ice sălilor de operaţie.

Obţinerea dezideratelor principale ale anesteziei este realizată prin mijloace diferite. Tendinţa
generală a fost să se găsească tehnici de anestezie simple, uşor de efectuat, lipsite de nocivitate
şi care să nu necesite o dotare tehnică costisitoare.

În prezent, anestezia modernă foloseşte tehnici de anestezie "combinată" ,prin metode

multiple de "amestecuri", "asociaţii" sau "cocktailuri" pentru a suma sau a pontenta calitatile
lor de anesteziere .

3.ClasiIicarea metodelor de anestezie utilizate în stomatologie şi

chirurgia OMF.

Anestezia
Anestezia loco-regionala Metotde intermediare
generala
 • Anestezia Locala Regionala • Neuroleptanalgezia
generala • Neurolepsia
de scurta
• De • Tronculara • Ataraxia
durata refrigerati periferica
• Anestezia e
generala
• De contact
de lunga
• Prin
durata injectie

4. Indicaţiile anesteziei. Alegerea metodei de anestezie conform

indicaţiilor.

Intervenţiile în stomatologie, chirurgia orală şi maxilo-facială, se ecexuta în funcţie de starea

generală a pacienţilor, natura leziunilor, întinderea şi sediul lor pot ?i divizate în intervenţii
mici, mijlocii şi mari. Unele intervenţii chirurgicale se pot efectua în ambulator, altele numai în
spital, iar o categorie specială se execută în spital dar pe bolnavi neinternaţi, în condiţii de
ambulator (chirurgia „de o zi”).

În condiţii de spitalizare- se operează bolnavii la care intervenţia chirurgicală este de

amploare mai mare (operaţii mijlocii şi mari), dar şi unele intervenţii de chirurgie orală care
se estimează de la început că sunt sau pot deveni laborioase, chiar unele îngrijiri
stomatologice de rutină sau de chirurgie maxilo-facială considerate mici, dar la bolnavi cu
teren tarat sau care se pot efectua numai sub anestezie generală.

În condiţii de ambulator -se rezolvă pacienţii care necesită intervenţii stomatologice minore,
sub anestezie generală de scurtă durată sau prezintă un teren tarat, dar echilibrat. Ei vin în
ziua programată, cu avizul şi pregătirea medicului de specialitate, se efectuează operaţia
propusă în, după care în decurs de cîteva ore pleacă singuri sau însoţiţi, înafara oricărui
pericol.

Alegerea metodei de anestezie, a substanţelor anestezice şi a tehnicii:

se face în raport cu starea psihică şi generală a pacientului, vârsta, natura şi durata probabilă a
intervenţiei, modi?icările patologice locale, locul unde se intervine (ambulator sau spital),
condiţiile de dotare tehnică, competenţa şi experienţa medicului care administrează anestezia.

Anestezia loco-regională deţine majoritatea indicaţiilor în practica curentă din cabinetul

stomatologic - atât pentru executarea tratamentelor odontale, parodontale, gnato-protetice,
ortodontice etc., cât şi pentru intervenţiile de chirurgie orală. Anestezia loco-regională
asociată cu o bună premedicaţie, oferă condiţii bune de lucru şi în operaţiile mari şi mijlocii de
chirurgie maxilo- facială.

Anestezia generală constituie metoda de elecţie pentru copii, handicapaţi, marii anxioşi,
bolnavii excitaţi psihomotor, etilici, epileptici, alergici la anestezicele locale, pentru intervenţii
care presupun tracţiuni pe vase şi nervi în chirurgia maxilo-facială. În supuraţiile teritoriului
maxilo-facial sau în leziunile neoplazice care se suprapun locului de puncţie anestezică, este
de preferat anestezia generală.

5. Clinica anesteziei generale. Stadiile anesteziei generale.

A.G. se realizează în exclusivitate cu ajutorul unor substanţe chimice introduse în organism pe
cale inhalatorie, intravenoasă sau mixtă şi care sunt vehiculate pe cale sanguină până la nivelul
sistemului nervos central (SNC).
Diferitele segmente ale SNC sunt in?luenţate selectiv, în următoarea ordine: scoarţa cerebrală,
centrii subcorticali, cerebelul, măduva spinării şi bulbul rahidian. Datorită acestei acţiuni
selective, anestezicul determină succesiv:
• pierderea sensibilităţii dureroase (analgezia)
• pierderea cunoştinţei (somnul anestezic)
• protecţia neuro-vegetativă (diminuarea reJlexelor)
• relaxarea musculară.

Au fost descrise 4 stadii ale anesteziei generale :

(Stadiul 1 si 2 prezinta stadiul de inductie a anesteziei.)

Stadiul I - de analgezie. Începe din momentul administrării substanţei anestezice şi durează
până la pierderea cunoştinţei. În acest stadiu sunt abolite numai funcţiile senzitive. Bolnavul
este conştient, auzul păstrat, pulsul accelerat, tensiunea arterială crescută, respiraţia uşor
neregulată, pupilele şi mişcările globilor oculari ca în stare de veghe. Re?lexul glotic şi
faringian păstrat.
Continuarea administrării anestezicului duce la apariţia modi?icărilor de conştienţă, stadiul
amnezic sau amno-analgetic.
În acest stadiu, se pot efectua unele mici intervenţii de stomatologie sau chirurgie orală.
Stadiul II - de excitaţie sau "de delir". Începe din momentul pierderii cunoştinţei până la
instalarea respiraţiei automate, regulate. In acest stadiu, substanţa anestezică acţionează
asupra centrilor nervoşi superiori, ceea ce poate duce la sincopă cardiacă sau respiratorie.
Bolnavul este agitat şi deşi nu are conştientul păstrat, se zbate să părăsească masa de operaţie.
Respiraţia este neregulată, spasmodică, uşor accelerată, cu perioade lungi de apnee, alterând
cu hiperventilaţie, ceea ce face posibilă supradozarea anestezicului. Re?lexele care pleacă de la
căile respiratorii sunt exagerate, pupilele încep să crească treptat; midriaza care apare trebuie
să ?ie corect interpretată, deoarece acest semn poate să reprezinte şi o reacţie la durere dar şi
o manifestare a supradozării anestezice.

Stadiul III - de anestezie chirurgicală/ stadiul de toleranţă - începe odată cu apariţia

respiraţiei "automate", respiraţia regulată. Pacientul nu se mai agită, pupilele devin la început
miotice, apoi se dilată lent, pe măsura aprofundării anesteziei. Globii oculari prezintă iniţial
mişcări automate, de pendulare laterală, apoi se ?ixează central. în acest stadiu, relaxarea
musculară se accentuiază pe măsura aprofundării anesteziei, re?lexele diminuă, apoi dispar,
ordinea ?iind în general următoarea: oculo-motor, corneean, foto-motor, re?lexele muşchilor
scheletici, re?lexele peritoneale, ultimul ?iind re?lexul s?incterului anal.
Stadiul IV - de paralizie bulbară, asIixie. El nu mai este de fapt un stadiu al anesteziei
generale, ci un accident dosebit de grav, cu consecinţe fatale: respiraţia devine ine?icientă,
spasmodică, de tip bulbar sau chiar se opreşte; relaxarea musculară este completă, pupilele in
midriază maximă, fără nici un re?lex. Pulsul abia perceptibil la arterele mari, dispare rapid,
tensiunea arterială se prăbuşeşte, cordul devine ine?icient. Faţa se colorează violaceu, pielea
umedă şi rece, s?incterele se relaxează. Pacientul se a?lă în moarte clinică, prin sincopă
albastră.
TREZIREA din anestezia generală se face întotdeauna în ordine inversă instalării ei. Timpul
necesar pentru trezire este în raport direct cu anestezicul folosit, durata anesteziei,
profunzimea ei, premedicaţia administrată etc.
Trezirea reprezintă un moment deosebit de important al anesteziei generale, mai ales în
chirurgia orală şi maxilo-facială. Ea se face numai sub supravegherea unui personal cali?icat,
dotat cu aparatură, instrumentar şi medicamente, necesare combaterii accidentelor grave din
perioada de revenire: căderea limbii în faringele posterior, acumularea periculoasă de sînge
sau secreţii în cavitatea bucală, corpi străini uitaţi sau neobservaţi intraoral, vărsături, etc.
Avantajele şi dezavantajele anesteziei generale.
Avantajele :
• Ofera confort psihologic pacientului si amnezia momentana,
• ofera controlul complet al medicului anesteziant asupra functiilor vitale ale pacientului
,
• se presteaza atit interventiilor cu durata mica de timp cit si celor cu durata mare sau
impedictibila ,
• se administreaza rapid si este total reversibil ,
• poate ?i folosita ca alternativa pentru cei cu sensibilitate sau alergie la anestezicele
locale .
Dezavantajele:
• Costuri crescute,
• impune un grad de pregatire preoperatorie a pacientului,
• in primele 24h dupa anestezie generala pot aparea fenomene de
greata ,voma ,somnolenta ,iritatie a laringelui.

6. Particularităţile AG legate de teritoriul OMF.

Particularităţile şi di?icultăţile A.G. sunt legate de caracteristicile şi riscuri,si anume ca

câmpul de activitate al stomatologului şi al anestezistului este comun.
Unele procese patologice (supuraţii, tumori, fracturi, etc.) sunt în vecinătate cu căile aeriene
superioare, deformează anatomia regiunii, schimbă consistenţa ţesuturilor, reduce mobilitatea
lor, inundă cavitatea bucală cu secreţii, sânge, exacerbează re?lexele cu punct de plecare din
această zonă.
Limitarea sau imposibilitatea deschiderii gurii prin trismus, constricţie temporo-mandibulară,
anchiloză temporo-mandibulară, pot duce la modi?icări locale atât de importante, încât este
necesară adaptarea unor tehnici speciale.
Menţinerea libertăţii căilor aeriene este di?icil de realizat din cauza prezenţei sângelui,
secreţiilor, corpilor străini etc.
Pentru a împiedica cât mai puţin desfăşurarea intervenţiei, anestezistul trebuie să lase capul şi
gura la dispoziţia chirurgului, ?iind di?icilă monitorizarea stării pacientului.
Teritoriul oro-maxilo-facial prezintă numeroase zone re?lexogene (nervul trigemen, sinusul
carotidian, etc.) care expun pacientul la declanşarea unor grave perturbări ale funcţiilor vitale.
Intervenţiile asupra feţei şi a maxilarelor presupun un important grad de hemoragie,
determinat de ţesuturile foarte bogat irigate. Din această cauză, substanţele anestezice sunt
astfel alese ca să nu stimuleze vasodilataţia.
Trezirea chiar pe masa de intervenţie, cu recuperarea re?lexelor protectoare (tuse şi înghiţire),
se impune ca un deziderat al A.G. în chirurgia orală şi maxilo-facială. Există frecvent riscul unei
sângeraţi prelungite postoperatorii, persistenţa unei hipersecreţii salivare sau bronşice,
neînlăturarea la timp şi cu atenţie a corpilor străini.