Conduita in stop cardio-respirator

OPRIREA CARDIOCIRCULATORIE (STOPUL CARDIAC) -

DATE TEORETICE

Definiţie:

Oprirea cardiocirculatorie = sistarea activităţii mecanice a cordului,

cu suspendarea circulaţiei eficiente periferice.
Datorită strânselor interrelaţii fiziologice existente între activitatea
sistemului cardiovascular şi a celui respirator oprirea cardiocirculatorie se
însoţeşte de regulă sau este urmată de oprire respiratorie.
Primum movens al opririi cardiocirculatorii îl reprezintă stopul
cardiac (asistolă, disociaţie electro-mecanică sau sistolă ventriculară
mecanic ineficientă în cazul tahiaritmiilor ventriculare maligne).

Tipurile de stop cardiac:

 Stop cardiac primar: oprirea cardiacă este evenimentul cronologic

iniţial, urmat secundar de oprirea respiratorie;
 Stop cardiac secundar: oprirea cardiocirculatorie urmează
cronologic şi este determinată de oprirea primară a respiraţiei (de
cauză pulmonară sau neurologică).

Consecinţele instalării stopului cardiac:

Factorul timp reprezintă determinanta esenţială a succesului în

resuscitarea cardio-respiratorie şi recuperarea pacientului postresuscitare
fără sechele (în special neurologice).
Instituirea promptă a manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie
oferă pacientului şansa supravieţuirii fără sechele postresuscitare. Această
şansă este maximă în cazul în care intervenţia terapeutică are loc în
perioada “timpului de supravieţuire” (în care nu sunt încă produse leziuni
celulare hipoxice) şi diminuă considerabil odată cu depăşirea “timpului de
resuscitare”.

1
 Timpul de resuscitare = durata de la instalarea ischemiei/asfixiei până
la apariţia leziunilor tisulare ireversibile.
El are durată variabilă, specifică fiecărui ţesut:
 Creier = 4-10 minute;
 Cord = 4 - 4,5 minute;
 Ficat = 20-30 minute;
 Retină = 120 minute.

DIAGNOSTICUL STOPULUI CARDIAC

Diagnosticul opririi cardiorespiratorii presupune prezenţa

următoarelor criterii definitorii:
1. Absenţa zgomotelor cardiace şi a pulsului periferic perceptibil la
nivelul arterelor carotide şi femurale (bilateral);
2. Absenţa respiraţiei spontane;
3. Abolirea stării de conştienţă, ± midriază, ± convulsii.

În cazul resuscitării cardiorespiratorii reanimatorul trebuie să aibă

în vedere, înainte de iniţierea oricărei manevre, respectarea unei reguli
elementare: garantarea siguranţei victimei şi a propriei sale siguranţe!
ATITUDINEA PRACTICĂ ÎN CAZUL STOPULUI
CARDIORESPIRATOR

1. Confirmarea opririi cardio-respiratorii prin verificarea rapidă a

prezenţei semnelor vitale:
 puls periferic (arteră carotidă/ femurală) , ± zgomote cardiace;
 prezenţa respiraţiei spontane;
 stare de conştienţă (răspuns la stimuli verbali, dureroşi);
 starea pupilelor.
2. Notarea momentului constatării stopului cardio-respirator
3. Alertarea (de către reanimator sau de către o altă persoană) sistemului
medical de urgenţă al comunităţii.
4. Iniţierea manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie de către persoana
care a constatat prima oprirea cardio-respiratorie şi continuarea acestora
până la sosirea echipajului medical specializat.

2
3
 ETAPELE RESUSCITĂRII CARDIORESPIRATORII

FAZA I = BASIC LIFE SUPPORT (B.L.S; MĂSURI

ESENŢIALE PENTRU MENŢINEREA VIEŢII; ETAPELE A, B, C)

A = Airways (asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare):

Măsuri nespecializate, obligatorii:

 Aşezarea pacientului pe un plan dur, în decubit dorsal, cu extensia

posterioară a capului;
 Controlul şi curăţirea digitală a cavităţii bucale, înlăturarea
eventualilor corpi străini sau proteze dentare;
 Tripla manevră de eliberare a căilor aeriene (extensia moderată a
capului, deschiderea gurii, ridicarea mandibulei);
 Introducerea pipei Guedel în orofaringe pentru menţinerea libertăţii
căilor respiratorii (când trusa de urgenţă se află la îndemână).

Măsuri specializate:

 ± Aspiraţia secreţiilor oro-naso-faringiene;

 ± Intubaţie orotraheală;
 ± Aspiraţie traheo-bronşică;
 ± Traheostomie.

B = Breathing (asigurarea ventilaţiei asistate):

4
 Măsuri nespecializate:
 Insuflarea aerului expirat de către reanimator în căile aeriene ale
persoanei resuscitate, prin ventrilaţie externă directă:
 Respiraţie “gură la gură”;
 Respiraţie “gură la nas”.
Insuflarea aerului se face cu un volum de 500-1200 ml şi cu un ritm
de 12–14 insuflaţii/ minut, cu o durată a expirului salvator de 2 secunde.

Măsuri specializate:
 Insuflarea de către reanimator a aerului atmosferic îmbogăţit în
oxigen în căile aeriene ale persoanei resuscitate, prin ventrilaţie externă
indirectă cu ajutorul unor dispozitive speciale:
 Ventilaţie cu sistem mască - valvă – balon (balon RUBEN,
AMBU);
 Ventilaţie asistată mecanic (intubaţie oro-faringiană şi respiraţie
mecanică ciclică).

Reguli:

 La adult: raportul respiraţie/masaj cardiac extern = 2/15; indiferent

de numărul reanimatorilor; raportul respiraţie/masaj cardiac extern
= 1/5 numai în cazul pacientului intubat orortraheal.

C = Circulation (asigurarea circulaţiei prin masaj cardiac):

Măsuri nespecializate:

 Lovitura de pumn precordială:

În prezent lovitura precordială nu mai este recomandată ca atitudine de
rutină în protocoalele de resuscitare.
Ea poate fi încercată numai în cazul în care pacientul este monitorizat
electrocardiografic, constatându-se apariţia fibrilaţiei ventriculare, ca primă
atitudine de urgenţă, până la aducerea defibrilatorului.
Când este aplicată fără un diagnostic electrocardiografic prealabil prezintă
riscul de a induce ea însăşi fibrilaţie ventriculară.

 Masajul cardiac extern:

5
Compresiunea toracică ritmică nu realizează tratamentul tulburării de ritm
ce stă la baza opririi cardiace. Manevra asigură însă menţinerea, pe o durată
relativ limitată, a unei circulaţii periferice acceptabile, ce oferă o şansă în
plus pacientului de a fi resuscitat ulterior prin mijloace avansate de
susţinere a vieţii (advanced life support: defibrilare, medicaţie specifică).
Eficacitatea compresiunii toracice ritmice se explică nu numai prin masajul
cardiac extern realizat, ci şi prin variaţiile ritmice ale presiunii intratoracice
realizate, care asigură returul venos sistemic şi creşterea debitului mecanic
cardiac susţinut artificial.

Realizarea practică a masajului cardiac extern:

 Aşezarea pacientului pe un plan dur, în decubit dorsal;
 Reanimatorul se aşează lateral /deasupra pacientului;
 Reanimatorul plasează podul unei palme la baza sternului
pacientului, aşezând cealaltă palmă peste prima, în X;
 Cu coatele în extensie şi articulaţiile umărului şi pumnului blocate,
reanimatorul efectuează compresia toracică ritmică, prin aplicarea propriei
greutăţi pe toracele pacientului, antrenând o depresie a sternului acestuia de
3–5 cm;
 Ritm de compresiune = 80-100/minut;
 Eficacitatea masajului cardiac extern practicat se verifică prin
apariţia pulsului periferic (perceptibil în cursul compresiunii toracice) la
arterele periferice mari (carotide, femurale).

6
Durata reuscitării A, B, C:
Eficienţa manevrelor elementare de resuscitare din etapa BLS se
verifică la fiecare 1-2 minute, oprind resuscitarea pentru maxim 5
secunde, timp în care se verifică rapid (prin inspecţie, palpare şi
ascultaţie) eventuala reluare a respiraţii şi circulaţii spontane.
Manevrele de ventilaţie externă şi masaj cardiac nu vor fi oprite pe
o durată depăşind 5 secunde decât pentru realizarea intubaţiei
orotraheale, iar în această situaţie încetarea BLS nu trebuie să
depăşească 30 secunde.
Etapele BLS vor fi continuate:
 Masajul cardiac: până la reluarea activităţii cardiace spontane;
 Ventilaţia artificială: până la reluarea activităţii respiratorii
spontane;
 Până la instituirea măsurilor avansate de resuscitare
cardiorespiratorie (etapa ALS: defibrilare electrică,
admninistrarea medicaţiei specifice şi/sau intubaţie orotraheală).

FAZA II = ADVANCED LIFE SUPPORT ( ALS; MĂSURI

AVANSATE PENTRU MENŢINEREA VIEŢII; ETAPELE D, E,
F)

D = Drugs (administrarea medicaţiei specifice):

 În cursul resuscitării cardiorespiratorii, în funcţie de situaţie, se
aplică o terapie medicamentoasă specifică, atât în timpul opririi
cardiocirculatorii, cât şi după reluarea activităţii cardiace.
Administrarea medicaţiei se va realiza parenteral, pe o linie
venoasă periferică sigură. Medicaţia utilizată în urgenţă, la pacientul
instabil hemodinamic, se administrează sub formă de bolus i.v, rapid,
urmat de 10-20 ml soluţie salină sau glucozată izotonă şi ridicarea
extremităţii abordate, pentru a accelera returul venos (durata până la
instalarea efectului terapeutic, din momentul administrării i.v. fiind
astfel redusă la 1 minut). Pentru unele droguri, până la asigurarea liniei
venoase, la pacientul cu intubaţie orotraheală este posibilă administrarea
medicaţiei (Adrenalină, atropină, xilină) pe sonda de intubaţie.

Medicamente utilizate în oprirea cardiorespiratorie:

 Adrenalină;
 Vasopresină;
 Atropină;
 Xilină;
 Amiodaronă;
 Bicarbonat de sodiu;
 Calciu.

Medicamente utilizate după reluarea activităţii cardiace prin

resuscitare:
 Catecolamine (adrenalină, dopamină, dobutamină);
 Bicarbonat de sodiu;
 Antiaritmice (xilină, amiodaronă);
 Soluţii macromoleculare pentru menţinerea volemiei.

E = Electrocardiograma:

Electrocardiograma este obligatorie, având un aport esenţial

pentru:
 Diagnosticul etiologic al opririi cardiace (asistolă, blocuri
atrio-ventriculare de grad înalt, tahiaritmii ventriculare maligne:
fibrilaţie ventriculară, tahicardie ventriculară susţinută repetitivă, alte
ritmuri cardiace fără puls periferic);
 Monitorizare electrocardiografică în cursul resuscitării şi
postresuscitare eficientă.
Electrocardiograma se achiziţionează în cursul resuscitării cu
ajutorul defibrilatorului folosit ca electrocardiograf (derivaţie de
monitorizare).

F = Fibrillation treatment (defibrilarea electrică):

 Indicaţie:
Fibrilaţia ventriculară şi/sau tahicardia ventriculară susţinută fără
puls periferic (documentate electrocardiografic).
 Metodă:
Administrarea directă a şocului electric extern asincron (ŞEE).
Conduita practică de resuscitare cardiorespiratorile în etapa
ALS în funcţie de tipul de oprire cardiacă constatat
electrocardiografic:

Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie ALS în fibrilaţia

ventriculară şi tahicardia ventriculară susţinută fără puls:

Fibrilaţia ventriculară şi tahicardia ventriculară susţinută fără

puls diagnosticate electrocardiografic impun defibrilarea electrică
asincronă în urgenţă.
În cazul utilizării defibrilatoarelor cu curent monofazic energia
ŞEE administrat va fi progresiv crescândă (dacă precedentul a fost
ineficient):
 200 J;
 200-300 J;
 360 J.
În cazul utilizării defibrilatoarelor cu curent difazic energia
ŞEE asincrone administrate va fi 150 J.
 Dacă primele trei ŞEE sunt ineficiente în reducerea fibrilaţiei
ventriculare sau a tahicardiei ventriculare susţinute sau dacă tulburarea
de ritm reapare imediat după conversie, se continuă resuscitarea
cardiorespiratorie BLS un minut, apoi se administrează i.v. următoarele
medicamente:
 Adrenalină 1 mg i.v., repetabilă la interval de 3–5 minute sau
 Vasopresină 40 UI i.v.(administrare unică), eventual urmată
după 5-10 minute de Adrenalină i.v.
Se continuă resuscitarea cardiorespiratorie BLS, cu reevaluarea
electrocardiografică a ritmului cardiac la interval de un minut.
În cazul persistenţei fibrilaţiei ventriculare se repetă maxim 3 ŞEE
(asincrone monofazice a 360 J sau difazice asincrone a 150-200 J),
administrate în 30-60 secunde.
În cazul în care şi acestea sunt ineficiente se va recurge la
administrarea i.v. în bolus a altor droguri cu efect antiaritmic.

Medicaţia antiaritmică utilizată în tratamentul tahiaritmiilor

ventriculare maligne:

 Amiodaronă i.v. bolus de 300-450 mg i.v. (2-3 fiole, dizolvate

în 20-30 ml soluţie salină sau glucozată izotonă);
 Xilină i.v. bolus 1-1,5 mg/kg (50-100 mg), repetabil la 3-5
minute interval;
 Sulfat de magneziu 1-2 g i.v. în 100 ml soluţie salină sau
glucozată izotonă, administrată în 1-2 minute (recomandată
pentru tahicardia ventriculară bidirecţionată sau torsada
vârfurilor sau în cazurile cu hipomagnezemie);
 Procainamida 20-30 mg i.v., până la maxim 50 mg i.v.

Opţional, ŞEE pot fi repetate după administrarea acestei medicaţii,

în caz de ineficienţă. Dacă medicaţia administrată sau ŞEE conduc la
dispariţia aritmiei ventriculare maligne, drogul antiaritmic administrat
după conversie va fi cel care s-a dovedit deja eficient, în doza adecvată,
sub formă perfuzabilă, după obţinerea unei circulaţii periferice stabile.
Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie ALS în cazul asistolei

În cazul asistolei (absenţa activităţii electrice cardiace verificată în

cel puţin 2 derivaţii de monitor, perpendiculare, cu amplificare maximă
a milivoltului) defibrilarea electrică nu este recomandată, nefiind
raţională. Conduita practică include manevrele BLS, administrarea de
Atropină 1 mg i.v. bolus, repetabil la 3-5 min, până la doza maximă
totală de 0,04 mg/kg şi Adrenalină 1 mg i.v., repetabilă la 3-5 minute.
Între administrări se continuă manevrele BLS şi se verifică
electrocardiograma la interval de un minut. În caz de ineficienţă se poate
încerca şi cardiostimularea electrică transcutană, dar rata succesului
terapeutic este minimă.
Decizia de încetare a resuscitării în cazul asistolei este raţională şi
recomandată după 10 minute de resuscitare corect efectuată (conform
protocolului menţionat), dar ineficientă, cu persistenţa asistolei.

Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie ALS în cazul activităţii

electrice fără puls

Activitatea electrică fără puls include situaţiile în care

electrocardiograma decelează prezenţa unui ritm cardiac (altul decât
fibrilaţia ventriculară sau tahicardia ventriculară susţinută), neînsoţit de
activitate cardiacă mecanică eficientă (puls periferic absent). Aceste
situaţii includ: bradicardiile extreme, ritmurile lente idioventriculare.

Măsuri specializate suplimentare de resuscitare în etapa ALS:

 Stimularea electrică temporară:

 Transcutană: realizabilă oriunde, cu ajutorul defibrilatoarelor
moderne cu curent difazic şi opţiune de pacing, fiind indicată în
bradiaritmii severe sau asistolă;
 Endocavitară sau transesofagiană, în urgenţă (realizabilă în
secţiile de cardiologie şi terapie intensivă), indicată în
bradiaritmii severe.
 FAZA III = POSTRESUSCITATIVE BRAIN-ORIENTED
THERAPY (MĂSURI SPECIALE DE TERAPIE INTENSIVĂ
PENTRU MENŢINEREA HOMEOSTAZIEI ŞI DE RECUPERARE
CEREBRALĂ; ETAPELE G, H, I)

G = Gauging (evaluare suplimentară);

H = Human mentation (menţinerea funcţiilor vitale);
I = Intensive care (măsuri de terapie intensivă).

Obiectivele fazei a III-a a resuscitării:

 Urmărirea TA medii şi normalizarea volemiei;

 Ventilaţie asistată şi controlată;
 Oxigenoterapie;
 Prevenirea/ controlul terapeutic al convulsiilor;
 Corecţia acidozei şi normalizarea constantelor umorale;
 Corticoterapie (opţional);
 Alimentaţie parenterală complexă;
 Menţinerea normotermiei/hipotermiei controlate;
 Monitorizarea presiunii intracraniene;
 Consult interdisciplinar;
 Evaluarea rezultatelor terapiei.
 Prognosticul pacientului postresuscitare depinde de următorii
factori:

 Vârsta bolnavului;
 Starea generală;
 Starea cordului şi vaselor cerebrale;
 Forma de oprire cardiacă;
 Boala de bază;
 Promptitudinea şi corectitudinea manevrelor de resuscitare;
 Gradul de calificare şi experienţa resuscitatorilor;
 Posibilităţile tehnice de resuscitare.

Condiţiile de oprire a manevrelor de resuscitare:

În cazul fibrilaţiei ventriculare şi tahicardiei ventriculare susţinute

fără puls, oprirea manevrelor de resuscitare ALS este admisă după
efectuarea protocolului complet de resuscitare descris, corect efectuat
timp de 30 minute, fără nici un răspuns. Acest interval de resuscitare va
fi prelungit numai în cazul victimelor cu hipotermie.
În cazul asistolei decizia de încetare a resuscitării ALS este
recomandată după 10 minute de resuscitare corect efectuată (conform
protocolului menţionat), dar ineficientă, cu persistenţa asistolei.

Condiţii în care se contraindică manevrele de resuscitare:

 Pacienţii cu afecţiuni cronice terminale, neoplazii avansate sau

SIDA;
 În cazul existenţei refuzului anterior (semnat) al victimei.

Supravieţuirea postresuscitare cardiorespiratorie:

În cazul pacienţilor cu resuscitare cardiorespiratorie reuşită,

supravieţuirea postresuscitare se poate încadra în una dintre următoarele
situaţii:
 Supravieţuire fără deficit;
 Supravieţuire cu deficite (definitive sau tranzitorii, majore sau
minore);
 Supravieţuire limitată în timp (boală severă de bază).

Este meritul lui P. Safard de a fi descris (1958) măsurile

practice ce trebuie întreprinse în cursul resuscitării
cardiorespiratorii, sistematizându-le foarte didactic în trei faze
distincte (I-III), fiecare dintre ele cu câte trei etape (notate
schematic prin acronime, desemnând primele 9 litere ale
alfabetului: A-C; D-F; G-I).