Caz clinic 06.04.

2022

Pacient sex fem. 87 ani, se prezintă la farmacie cu prescripția:

Diagnostice: HTA primară, anemie prin carentă de fier, cardiopatie ischemica post infarct miocardic.

Tratament

Amiodarona 200 mg cp 1 cp/zi

Comb. Sulfat feros/ acid ascorbic 100mg/ 60 mg 1cp*2/zi

Perindopril cp film 5 mg 1 cp /zi

Cerințe

1. Precizați concordanța diagnostic tratament și explicați pe scurt mecanismele de actiune.

2. Precizati momentul optim de administrare a medicamentelor prescrise.
3. Enumerați param.clinici și paraclinici ce trebuie monitorizați pe perioada de tratament cu
amiodarona.
4. Specificați particularitațile farmacoterapiei în tratamentul anemiei in prezentul caz.
5. Care dintre următoarele medicamente pot interacționa/genera probleme la administrare
concomitentă cu perindoprilul. Justificați răspunsul.
Acid acetilsalicilic, spironolactonă, paracetamol.
6. Enumerați 3 medicamente în administrare concomitentă cu medicația prescripției ce ar putea
influența absorbția fierului.
7. Consilierea pacientului la eliberarea medicației.
8. Precizați regimul igieno-dietetic ce trebuie respectat de acest pacient.
9. Precizați eventualele interacțiuni prezente în cadrul prescripției.
1. Amiodarona – cardiopatie ischemică – reduce consumul de oxigen al inimii,
antiaritmic de clasa 3, prelungeste intervalul qt. Nu este de prima linie, doar in
tahicardii care pun viata in pericol, sau refractare, post infacrt de miocard scade
rscul moratlitatii.
Sulfatul feros pentru anemie, Acidul ascorbic crește absorbția Fe Vit C reduce fe 3
la fe 2. Pt a se putea absi mai bine
Perindopril – HTA primară, IECA, in HTA indif de gradul ei, reduce sistoloca si
diastolica, clino si ortostatism.
2. Sulfat feros/ vitamina C – dimineața și seara la distanță de 2 ore (pentru a
crește complianța recomandăm fier bisglicinat deoarece se absoarbe în proporție de
99% și faptul că este chelatat nu interacționează cu proteinele din mucoasa
gastrică și nu sun r adv la nivel gastric). cu apa, sa nu le sfarme, in fund, inainte de
 masa. Mada zicea ca poate fi luat odata cu peridopril. Da reactii gastrice des
aceasta forma de fier, chiar daca nu exista ulcer, deci intr-adev mom optim este
inainte de masa, dard aca apare greata si varsa pastila, facem rabat de la absorbtie
si sa ia dupa masa.
Perindopril – dimineața când tonusul simpatic este ridicat și implicit și tensiunea
arterială drept consecință, inainte de masa.
BD amiodaronei – 50%, C max dupa 3-7h, deci la pranz se poate adm, efectele
maxime intr-o sapt. E un fel de incarcare. La aceeasi ora, abatere 30-1h. Dupa
masa, pe stomacul plin sau in timpul mesei. In prima parte a zilei, nu mai tarzuu de
pranz.
1. Se recomandă:
De la amiodarona, ekg si potasemia inainte de amiodarona, pt a fi corectata o hk.
In timpul trat, ekg, tgo, TGP. TSH, INANTE, PTCA PoATE MODIF FCT
TIROIDEI, dar si pe parcurus si dupa intrerupere, Examen oftalmologic complet +
fund de ochi. (r adv la nivel ocular microdepozite corneene – necesită întreruperea
tratamentului
– Examen pulmonar - deoarece riscul de pneumonită interstițială sau alveolară
difuză, fibroza pulmonara
). TSH – pentru a preveni hipotiroidia care uneori poate fi letală sau hipertiroidia
(amiodarona dă reacții adv la nivelul glandei tiroide)
Monitorizarea greutatii si a transpiratiei, intolranta la frig, somnolenta, aspecte
clinice de la tiroida
bronşiolită obliterantă cu pneumonie pe cale de organizare (BOOP),
poate avea uneori evoluție letală. La pac care arata dispnee.

Sulfat feros: hemoglobina, sideremie, feritina, indice eritrocitar, vit b12, acid folic,
lactat dehidroginaza se continua trat 2 lni pana la refacerea depozi de fier, nu cand
se normalizeaza analzilele.

Perindopril: Kaliemie, uree, creatinina,

Poate aparea tuse neproductiva, persistenta, dispare la intreurp trat. Trebuie luata
la diagnostic diferential.
La pac cu insuf renala sau cu suplim de potasiu, diuretice, alte med
hiperkalemiante (heparina), poate aparea hiperkaliemia.
4.Se recomandă preparate pentru utilizare pe cale orală care conţin fier bivalent în
comprimate sulfat feros 320 mg + Acid ascorbic 60. Se administrează câte un comprimat de 2
ori în zi cu 30-40 minute până la masă cu 100 ml de apă sau suc (nu se recomandă cu ceai,
cafea, lapte deoarece ele inhibă absorbţia fierului) până la normalizarea conţinutului
hemoglobinei. După normalizarea hemoglobinei tratamentul va fi prelungit în aceeaşi doză
timp de 4-6 luni (până la normalizarea feritinei)  În cazurile când cauza deficitului de fier
persistă (hernie hiatală, colită ulceroasă, menoragii, hemoroizi, etc.) se recomandă de
 administrat 2-3 comprimate în săptămână ale unui preparat de fier pe tot parcursul menţinerii
factorului fiziologic. Preparatele de fier pentru utilizare parenterală se folosesc în cazuri
excepţionale: intoleranţa digestivă majorată la preparatele de fier pe cale orală, dereglarea
absorbţiei fierului. Se administrează numai după recomandarea hematologului şi se
efectuează în staţionarul hematologic din cauza posibilităţii complicaţiilor severe. Transfuzii
de concentrat eritrocitar după indicaţii vitale determinate de starea generală a pacientului.

Există o serie de interacțiuni medicamentoase importante cu amiodarona. Unele dintre aceste interacțiuni
sunt legate de inhibarea citocromului P450 3A4. Timpul lung de înjumătățire oferă amiodaronei
potențialul de a provoca interacțiuni la câteva săptămâni după ce a fost întreruptă.

Amiodarona crește concentrațiile de digoxină (uneori într-un grad semnificativ clinic) și afectează
metabolismul warfarinei, având tendința de a potența efectul anticoagulant al acesteia. În mod similar,
concentrațiile și efectele flecainidei, chinidinei, fenitoinei și ciclosporinei tind să crească cu amiodarona.
Aceste interacțiuni și altele trebuie să fie luate în considerare atunci când pacienții care administreaza fier
sub diferite forme. Amiodarona poate afecta metabolismul și, prin urmare, poate crește riscul de anemie.

5. Reacții adverse au constat în sângerări gastrointestinale asociate cu doze mici de aspirină MONITOR:
Unii cercetători sugerează că administrarea concomitentă cu aspirină poate atenua efectele vasodilatatoare
și hipotensive ale inhibitorilor ECA. În plus, unii au descoperit că beneficiile inhibitorilor ECA asupra
morbidității și mortalității în infarctul miocardic post-acut, bolile coronariene și în special insuficiența
cardiacă congestivă pot fi compromise sau chiar anulate de aspirina. Mecanismul propus este inhibarea
aspirinei a ciclooxigenazei, care are ca rezultat suprimarea sintezei prostaglandinelor și efectele
hemodinamice mediate de prostaglandine ale inhibitorilor ECA. Cu toate acestea, dovezile unei
interacțiuni negative sunt în mare măsură contradictorii, iar interpretarea datelor relevante a fost adesea
complicată de multiple elemente de confuzie, precum și de natura retrospectivă sau post-hoc a majorității
studiilor. Pe baza datelor actuale, este dificil de determinat probabilitatea unei
interacțiuni negative între aspirină și inhibitorii ECA și relevanța sa clinică în
timpul terapiei pe termen lung

Utilizarea concomitentă a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ECA)

și a diureticelor care economisesc potasiu poate crește riscul de
hiperkaliemie. Inhibarea ACE are ca rezultat scăderea secreției de aldosteron, ceea
ce poate duce la creșterea potasiului seric care poate fi aditivă cu cea indusă de
diureticele care economisesc potasiul. Interacțiunea poate fi ușoară la majoritatea
pacienților cu funcție renală normală. Într-o revizuire retrospectivă a 127 de
pacienți tratați cu captopril, dintre care unii au primit, de asemenea, un diuretic
care economisește potasiu sau un diuretic cu un supliment de potasiu, nu a fost
găsită nicio asociere între utilizarea captoprilului și modificările concentrațiilor
serice de potasiu. Într-un alt studiu retrospectiv, sa demonstrat că enalaprilul nu
are niciun efect asupra potasiului seric la 16 pacienți care luau furosemid sau
amilorid, și nu a existat nicio diferență în nivelurile de potasiu seric ale grupului
care a luat enalapril cu diuretice, comparativ cu un grup similar care nu a luat
enalapril. Cu toate acestea, s-a raportat că hiperkaliemia care pune viața în pericol
și letal apare în câteva zile până la săptămâni de la administrarea combinației la
pacienții cu factori de risc cum ar fi insuficiență renală, diabet, vârstă înaintată,
insuficiență cardiacă severă sau agravată și utilizarea concomitentă de suplimente
de potasiu sau alte medicamente care cresc potasiul seric. Atât inhibitorii ECA în
monoterapie, cât și diureticele singure au fost asociați cu hiperkaliemie la
pacienții cu insuficiență renală. Inhibitorii ECA pot provoca, de asemenea,
deteriorarea funcției renale la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, iar riscul
este crescut dacă sunt depleți de sodiu sau deshidratați după diureză excesivă.

MANAGEMENT: Se recomandă prudență dacă inhibitorii ECA sunt utilizați

împreună cu diureticele care economisesc potasiu, în special la pacienții cu
insuficiență renală, diabet, vârstă înaintată, agravare a insuficienței cardiace și/sau
risc de deshidratare. Potasiul seric și funcția renală trebuie verificate în mod
regulat, iar suplimentarea cu potasiu trebuie, în general, evitată, cu excepția
cazului în care este monitorizată îndeaproape. Pacienții trebuie să primească
consiliere alimentară și sfătuiți să solicite asistență medicală dacă prezintă semne
și simptome de hiperkaliemie, cum ar fi slăbiciune, apatie, confuzie, furnicături ale
extremităților și bătăi neregulate ale inimii. Dacă spironolactona este prescrisă cu
un inhibitor ECA, unii investigatori recomandă ca doza acestuia să nu depășească
25 mg/zi.

6. Absorbția fierului este semnificativ scăzută în prezența ACIDULUI FTIC, bicarbonatului de sodiu și a
carbonatului de calciu, dar este aproape completă atunci când este administrată concomitent cu hidroxid
de aluminiu-magneziu.

7. Un tabel cu momentele administrarii pentru optimizarea terapiei, informarea

pacientului despre eventualele reactii adverse importante si sa consulte medicul
daca apar, modul corect de a-si monitoriza tensiunea la domiciliu, informarea
despre regmul igieno-dietetic, a se evita total grapefruitul pentru ca este o
interactiune majora cu amiodarona, fiind inhibitor enzimatic, poate creste conc
amiodaronei cu efecte toxice la nivel cardiac
8. Dietă hiposodată (atentie la sarea ascunsa din alimente), legume frunzoase,
sfeclă, carne roșie, de pasăre, ficat, fructe de mare și peste, nuci si seminte prin
hidratarea peste noaptea scăzând astfel cantitatea de acid fitic din fiecare în partesi
fasole boabe.
9. Semnificative clinic nu sunt.