-COLOCVIU MEDICINA MUNCII-

Student: Vlad Letiția – Elena

Facultate și an de studiu: Medicină Generală
Anul V
Seria C, Grupa 27

PREZENTAREA CAZULUI:
C.V., bărbat în vârstă de 55 de ani, din mediul urban, se prezintă în 2018 în Unitatea de
Primiri Urgențe a Spitalului Municipal Bacău, acuzând astenie, fatigabilitate, dispnee instalată în
ultimele 3 ore, acompaniată de febră de 39 grade Celsius și grețuri și vărsături. Toate aceste acuze au
avut un debut acut, în urmă cu 3 ore de la prezentare. Pacientul relatează că a mai suferit manifestări
de acest gen, dar care nu au avut aceeași intensitate, în ultima săptămână, însă a doua zi după
respectivele episoade, ele se ameliorau, starea generală fiind apropaită de normal.
Ca antecedente personale patologice, pacientul relatează valori tensionale crescute, fiind
diagnosticat în 2013 cu HTAE grad 2 cu risc adițional scăzut, cu valoarea maximă atinsă fiind de
170/90 mmHg, sub tratament cu Nebivolol inițial în doză de 5 mg pe zi, care ulterior a fost redusă la
2,5 mg, întrucât pacientul se simțea ușor astenic cu valorile tensionale de 110/70 mmHg, iar în prezent
înregistrează valori tensionale în jur de 130/75 mmHg. Pacientul a mai prezentat episoade recurente
de litiază renală, în special după expuneri prelungite la frig și umezeală, în timpul iernii, pentru care
nu s-a adresat consultului de specialitate și și-a administrat auto-medicație. De asemenea, relatează
dureri articulare tot după expunerea la frig și mai ales după perioade lungi de ortostatism, care
cedează la mișcare și la administrare de topice locale calmante.
Antecedentele heredo-colaterale pe care le relatează pacientul susțin o agregabilitate familială
a HTA, atât tatăl cât si mama prezentând valori tensionale ce se încadrează în gradul 3, respectiv
gradul 2 pentru mamă, iar tatăl a prezentat și complicații cerebro-vasculare, fiind internat în urmă cu 2
ani, în regim de urgență pentru o valoare tensională de 210/110 mmHg, care a dus la un AVC, în urma
cărora a rămas cu sechele neurologice traduse prin surditate de percepție la nivelul urechii drepte. De
asemenea, și tatăl prezintă litiază renală recurentă declanșată la frig. Nu prezintă frați sau surori, și are
un singur copil în vârstă de 22 ani, sănătos.
Pacientul neagă consumul cronic de alcool, iar în prezent a abandonat fumatul de 9 ani (în
2011), el fiind fost fumător a aproximativ 22 de P.A.
Medicația pe care a primit-o la domiciliu în urma diagnosticului de HTA, a constat din
Nebivolol în regim de 5 mg pe zi, după care doza a fost redusă la 2,5 mg pentru motivele enunțate mai
sus, este consumator cronic de Paracetamol și Ibuprofen, auto-medicat, și își administrează zilnic
suplimente alimentare (complexe vitaminice, Calciu, Magneziu, Zinc, Omega 3, Monacolin K).
Pacientul nu prezintă istoric de patologii respiratorii cronice și nici o predispoziție pentru
infecțiile respiratorii sezoniere.
Din anamneza profesională reiese faptul că lucrează ca inginer pe șantier, ocupându-se de
instalații termice, de gaze și sanitare, lucrează într-o echipă de ingineri constructori, pentru 8-10 ore
pe zi, majoritatea timpului fiind petrecut în ortostatism. Există o singură pauză organizată de masă
pentru 30 minute - 1 oră, la mijlocul programului, și prezintă numeroase riscuri de expunere precum
electrocutarea, blocarea, lovirea, tăierea, strivirea, arderea și mișcările repetitive. Alte riscuri sunt
reprezentate de căderea de la înălțime sau de căderea altor obiecte în perimetrul de lucru. Conduce
pentru firmă o mașină de categoria B (dubă), iar efortul fizic depus în timpul lucrului este mare spre
foarte mare. Prezintă atât suprasolicitări senzoriale din cauza zgomotului produs de mașinile cu care
se lucrează pe șantier, cât și osteo-articulare, prin ridicare de obiecte grele, repetitiv, forța acționând în
special la nivelul coloanei vertebrale lombare. Microclimatul poate prezenta atât temperaturi foarte
scăzute cât și valori foarte crescute, sau chiar combinația dintre cele două, într-o succesiune temporală
scurtă. În mediul de lucru nu există anexe igienico-sanitare, iar echipamentul de protecție este
reprezentat de căști, antifoane, măști și ochelari de sudura, articole care însă nu sunt purtate
corespunzător, întrucât prezintă un discomfort fizic și împiedică atenția angajaților asupra
eventualelor pericole ce pot apărea în mediu.

1
 La examenul clinic obiectiv, se decelează o stare generală ușor influențată, pacient anxios din
cauza dificultății respiratorii, cu tegumente si mucoase ușor palide din cauza vasoconstricției
periferice în baza nivelului crescut de catecolamine circulante, cu o frecvență cardiacă de 110 bpm, și
o T.A. de 170/110 mmHg, cu bătăi ritmice, fără deficit de puls periferic și auscultație normală.
Frecvența respiratorie este de 24 respirații pe minut, cu respirații superficiale, la inspecție se observă
un timp expirator ușor prelungit, la palpare o transmisie crescută a vibrațiilor vocale, la percuție o
sonoritate crescută, iar auscultator câteva raluri sibilante prezente în teritoriile pulmonare superioare.
Examinarea cutanata mai relevă la nivelul antebrațelor câteva papule roșiatice și pustule, cu
diametrul de 2-3 mm, transpirații în special la nivelul extremităților palmare și plantare. Restul
aparatelor și sistemelor nu relevă modificări la momentul internării.
Diagnosticele prezumtive în urma anamnezei și examenului clinic obiectiv la internare au fost
de astm bronșic profesional, edem pulmonar acut, infarct miocardic cu prezentare atipică cu
echivalențe anginoase, sau posibile intoxicații.
Pentru diagnosticele potențiale urgente s-a realizat în UPU un ECG și o radiografie toracică în
incidență postero-anterioară care au avut aspect normal, cu excepția unei ușoare lărgiri a spațiilor
intercostale pe radiografie și o tahicardie de 110 bpm confirmată si prin ECG.
În continuare s-au recoltat probe biologice pentru realizarea biochimiei sanguine, reprezntate
de hemoleucograma completă care a arătat o ușoară anemie normocromă normocitară, cu parametrii
de hemoglobină și număr de eritrocite imediat sub limita inferioară, ionograma a arătat o
hipocalcemie cuplată cu o rezervă alcalină de 20, traducând o acidoză metabolică, profilul lipidic a
demonstrat un nivel sanguin scăzut de HDL, iar funcția renală a fost și ea afectată, buletinul de analize
arătând o retenție azotată.
Coroborând datele anamnestice, clinice și paraclinice s-a ridicat suspiciunea de intoxicație cu
zinc pentru care s-a instituit tratamentul specific, pentru că în cele mai multe cazuri, nu există o
măsurătoare care să pună diagnosticul de certitudine, însă se pot decela valori crescute ale zincului
urinar, cutanat sau seric, dar probabilitatea cea mai crescută o reprezintă anamneza pacientului cu
istoric de expunere la fumul produs în urma tăierii țevilor galvanizate, cu acuze de xerostomie și gust
metalic, cu simptomele relatate anterior instalate la câteva ore după expunere, în manieră bruscă.
Zincul este un metal care se găsește universal, pornind de la organsimul uman, până la apele
bogate în minerale, în mâncarea pe care o consumăm zilnic și peste tot împrejurul nostru, fiind larg
utilizat în materiale de construcții precum
vopseluri, țevi, mașini etc. Este
recomandat un aport zilnic de zinc,
pentru că el este un cofactor al multor
enzime (LDH, FAL, AC, SOD etc.), are
rol în biosinteza proteinelor, funcție de
anti-oxidant, are funcții imunologice, rol
în absobția și transportul vitaminei A, în
stocarea și secreția insulinei și multe alte
roluri fără de care organismul uman nu
poate funcționa normal. Totuși, dacă se
întrece limita zilnică recomandată sau
acest necesar nu este atins, pot apărea
efecte adverse.
Printre cele mai predispuse
meserii la intoxicație se numără zugravii,
lucrătorii din industria lemnului,
lucrătorii din industria de metal, inclusiv
cei care lucrează în preajma furnalelor de
topire, cei care lucrează la instalațiile de
țevi și sudori, sau cei care utilizează
zilnic compuși cu zinc, precum cei din
Figură 1 - Țevi galvanizate folosite în instalații termice
industria cosmetică, doctori stomatologi,
fabricare de bombe pentru armată etc.

2
 În cealaltă extremă, deficitul de zinc este mai degrabă cauzat de factori individuali decât
factori ce țin de locul de muncă, printre aceștia numărându-se aportul deficitar, malabsorbție
(congenitală sau dobândită), alcoolism cronic, sindrom nefrotic sau nutriție parentereală fără
suplimentarea zincului. O cauză particulară genetică este cea întălnită în cadrul acrodermatitis
enteropathica, boală cu transmitere autozomal recesiv, manifestată prin o deficiență de absorbție a
zincului la nivel intestinal, dar care clinic se manifestă asemănător cu orice deficit al zincului, prin
hipogonadism, deficit de creștere, pierderea simțului gustativ, vindecare întârziată a rănilor și leziuni
cutanate precum dermatita.
Pentru intoxicația cu zinc, fie ea
acută sau cronică, căile de intrare sunt
prin inhalarea oxidului de zinc, cum s-a
întâmplat și în cazul pacientului de față,
după întrebări suplimentare, s-a aflat o
expunere în decursul zilei respective la
fumul degajat în urma sudurii unei țevi
acoperite cu oxid de zinc, fără să fie
purtată masca de protecție. În cazul în
care substanța inhalată ar fi fost clorură de
zinc, atunci rezultatul clinic ar fi fost o
pneumonie chimică gravă posibil fatală.
În cazul ingerării de mâncăruri sau băuturi
contaminate, manifestările digestive sunt
atât de importante încât duc la o depleție
volemică accentuată amenințătoare de
viață. Formele de administrare cutanată
conduc la o reacție anafilactoidă locală,
care poate fi ușor confundată cu alergia la
alte ingrediente din cadrul produsului
utilizat la acest nivel.
Figură 2 - Aparat de tăiere a țevilor galvanizate, cu
Analizele de laborator au demonstrat la
emanare de pulberi și fum în aer prin supraîncălzire
acest pacient o expunere cronică la noxe
și viteză de rotație crescută
care a dus la scăderea HDL și o ușoară
anemie normocromă normocitară care
trebuie însă reevaluată după managementul inițial, luând în considerare o potențială hemoconcentrație
în urma vărsăturilor pe care le-a acuzat pacientul, acestea fiind precedate de o stare continuă de
greață. Doza fatală de oxid de zinc inhalat este de 500 mg/ m cub.
Mecanismul fiziopatologic prin care zincul acționează ca factor nociv în organism nu este pe
deplin cunoscut, însă se presupune efectul lui coroziv, el fiind un acid Lewis puternic. După ingestie,
el se dizolvă în acidul clorhidric, rezultând prin combinația cu acesta clorura de zinc, cu un potențial
nociv și mai crescut, care afectează în primnul rând mucoasa gastrică până în punctul de gastrite
chimice și ulcere. După pătrunderea în sânge, se presupune că zincul inhibă căile anti-oxidante
eritrocitare și modificări membranare, fapt ce duce la o durată de viață mai scurtă și o distrugere
excesivă a acestora în periferie. Traducerea clinică a acestor evenimente este anemia normocromă
normocitară hemolitică regenerativă, cu creșterea bilirubinei totale, prin predominanța celei indirecte.
Până în prezent, bilirubina totală nu a fost dozată și nici nu s-a realizat un frotiu de sânge periferic
pentru evidențierea reticulocitelor în proporție crescută. (Ahsan et al., 2009)
Prin mecanism competitiv asupra aceluiași transportor, cuprul în sânge este scăzut direct de
către creșterea absorbției intestinale a zincului și
inhibarea absorbției primului.
Unele studii demonstrează inițierea și întreținerea unei inflamații cronice în urma expunerii la
zinc, obiectivată prin nivele crescute de IL-6 și IL-8 la nivel parenchimatos pulmonar. De asemenea,
se pot doza metalotionienele crescute, proteine de legare a metalelor, a căror producție este crescută în
urma expunerii la zinc prin inducție genomică. (Agnew, Slesinger, 2020)

3
 Managementul în urgență este reprezentat de oxigenoterapie în cazul în care saturația
periferică scade sub 90% sau beta 2 adrenergice pentru bronhodilatație în cazul în care saturația este
peste această valoare și anxiolitice pentru contracararea efectului stresului asupra sistemului nervos
vegetativ. Dacă valorile tensionale nu se ameliorează, se poate administra un beta blocant selectiv,
fără activitate simpatică intrinsecă pentru a nu interfera cu funcția respiratorie deja afectată. În
continuare se va face repleție volemică după îndepărtarea factorilor ce susțin vasoconstricția, în cazul
în care se decelează un pliu cutanat leneș, jugulare colabate sau o PVC scăzută, toate acestea fiind
semne ale unei volemii scăzute în urma pierderilor digestive. Încărcarea volemică se face în funcție de
ionogramă, cu suplimentare și de bicarbonat, întrucât datele biochimice au arătat și o acidoză
metabolică. Funcția renală se va ameliora o dată cu ameliorarea perfuziei renale, fie prin
contrabalansartea tonusului crescut simpatic, fie prin repleția volemică.
În cazul intoxicației acute cu oxid de zinc pe cale inhalatorie nu există antidot direct, însă se
poate apela la tratamentul simptomatic și suportiv, cu îndepărtarea obligatorie a sursei de zinc în cazul
în care exista această posibilitate, iar dacă simptomele nu se îmbunătățesc după instituirea
tratamentului suportiv, se poate apela la chelatori de zinc precum D-penicilamina sau CaNa2EDTA ,
însă datele din literatură privind aceste două substanțe ca antidot sunt încă limitate.
De asemenea, pentru pneumonia chimic indusă se vor recolta probe tip exudat faringian și
spută din care se vor realiza culturi pe medii aerobe și anaerobe, pentru a decela eventualele infecții
suprapuse. În cazul pozitivării culturilor, se va administra antibioterapie ghidată de antibiogramă
pentru evitarea inducerii rezistenței la medicație.
În continuare, pentru profilaxia secundară pe termen lung în privința evitării complicațiilor
bolii, se poate practica la locul de muncă analiza aerului și a eficienței ventilației prin probe portabile
care vor recolta aerul din aria respiratorie a muncitorilor în trei momente diferite ale programului de
muncă, după care se va cuantifica gravimetric cantitatea totală a noxelor inhalate (în acest caz a
oxidului de zinc), iar în cazul în care aceste analize decelează o cantitate crescută de pulberi nocive,
va fi recomandată implementarea la locul de
muncă a unor măsuri de protecție care
cuprind asigurarea unor măști cu filtru
pentru fiecare muncitor, pentru protecția
individuală, verificarea aparatelor de
ventilație care vor scoate pulberile din
mediu și apelarea cât mai frecvent la
robotică, pentru a înlocui muncitorii care au
risc de expunere, respectiv risc de
îmbolnăvire sau progresie a bolii
profesionale. În cazul pacientului prezentat, se
va aplica o monitorizare periodică pentru a
evalua progresia patologiei pulmonare, iar la
domiciliu va primi bronhodilatatoare (beta 2
adrenergice – Salbutamol) pe care îl va
administra la nevoie în cazul în care crizele de
astm bronșic recidivează. În cazul agravării
simptomatologiei sau a tabloului paraclinic, în
cazul în care toate celelalte măsuri sunt
corect urmate, se va lua în considerare
scoaterea pacientului din mediul toxic prin
schimbarea locului de muncă. (Oprea, 2017) Figură 3 - Măsuri de protecție la locul de muncă
Astfel, limita maximă admisă de care trebuie urmate de toți lucrătorii expuși la
OSHA (Ocuupational Safety and Health pulberi sau fum
Administration) este de 5 mg/m cub de aer
admis într-o încăpere în care angajatul
lucrează 8 ore pe zi, iar expunerea maximă acută este de 10 mg/m cub, pe termen scurt, maximum 15
minute.

4
 Deși pare o patologie rară, incidența este destul de crescută, deși 73% dintre pacienți nu se
adresează medicului pentru acest tablou clinic. În combinație cu confuziile diagnostice cu unele
patologii infecțioase, dat fiind debutul pseudogripal, numărul de cazuri corect diagnosticate scade și
mai mult, conturând un tablou de iceberg acestei boli.

BIBLIOGRAFIE:
1. Ahsan, Syed & Lackovic, Michelle & Katner, Adrienne & Palermo, Christine. (2009).
Metal fume fever: a review of the literature and cases reported to the Louisiana Poison
Control Center. The Journal of the Louisiana State Medical Society : official organ of
the Louisiana State Medical Society. 161. 348-51,
2. Oprea V., ,,Ghid de Medicina Muncii’’, Ediția a 2-a revizuită, Editura ,,Gr. T. Popa’’,
2017, Iași,
3. Oprea V., Suporturi de Curs, 2020, UMF ,,Gr. T. Popa’’, Iași.
4. Agnew UM, Slesinger TL. Zinc Toxicity. [Updated 2020 May 7]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-