PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI H.C.

CU DIAGNOSTICUL MEDICAL OCLUZIE

INTESTINALA PRIN BRIDA ENTERO PARIETALA

I. CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor: pacient, foaia de observatie, buletinele analizelor medicale, apartinatori

Metode de culegere a datelor: interviu, observatie, discutii cu echipa de ingrijire si cu familia

I. 1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE

NUME: H

PRENUME: C

VARSTA: 77 ani

SEX: masculin

RELIGIE: ortodoxa

NATIONALITATE: romana

STARE CIVILA: casatorit

OCUPATIE: pensionar

DATE VARIABILE:

DOMICILIUL: mediul rural

CONDITII DE VIATA SI MUNCA : locuieste impreuna cu sotia si fiica intr-o casa cu patru
camere,conditii de viata modeste.

GUSTURI PERSONALE SI OBICEIURI : fumator (3-5 tigari pe zi), nu consuma cafea, consuma
alcool ocazional.

MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER: priveste la televizor emisiuni sportive, citeste.

 I.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

I.2.a.DATE ANTROPOMETRICE

GREUTATE: 78kg

INALTIME: 170cm

GRUP SANGUIN: A(II)

Rh: pozitiv

I.2.b.LIMITE SENZORIALE

ALERGII: neaga

PROTEZE: prezinta proteze dentara

ACUITATE VIZUALA SI AUDITIVA: functionare adecvata a acestor organe de simt in limita varstei

SOMN: prezinta insomnie

MOBILITATE: miscari adecvate in limita varstei

ALIMENTATIE: alimentatie si hidratare necorespunzatoare, inapetenta

ELIMINARI: tulburari de tranzit intestinal, mictiuni fiziologice, diureza 1700ml/24 h

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fara importanta

I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE

PATOLOGICE: apendicectomie la 13 ani, colecistectomie 1989, HTA stadiul II.

I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

I.3.a. MOTIVELE INTERNARII

- dureri abdominale;
- meteorism;
- oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze.

I.3.b. ISTORICUL BOLII

Pacientul H.C in varsta de 77 de ani se prezinta la Spitalul Judetean de Urgenta Ploiesti, acuzand de
cateva zile dureri abdominale, meteorism, tulburari ale tranzitului intestinal. Este internat in sectia
chirurgie I pentru investigatii si tratament de specialitate.
 I.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : OCLUZIE INTESTINALA PRIN BRIDA ENTERO
PARIETALA

I.3.d. DATA INTERNARII : 9.02.2015

I.3.e. EXMEN CLINIC PE APARATE

Stare generala : alterata;

Stare de constienta : pastrata;

Facies : normal;

Tegumente si mucoase : normal colorate;

Tesut conjunctiv adipos : bine reprezentat;

Sistem ganglionar : nepalpabil;

Sistem muscular : normoton, normostatic, mobilitate in limita varstei;

Sistem osteoarticular : integru;

Aparat respirator : torace normal conformat,murmur vezicular prezent bilateral,R=18r\min;

Aparat cardiovascular : TA=140\80mmHg,AV=68b\;

Aparat digestiv : abdomen dureros spontan si la palpare,meteorism,tulburari de tranzit intestinal;

Ficat,splina : limite normale;

Aparat urogenital : mictiuni fiziologice, loje renale libere;

SNC : echilbrat temporo-spatial.

 II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA MANIFESTARI MANIFESTARI SURSA DE PROBLEMA DE NOTA

FUNDAMENTALA DE INDEPENDENTA DE DIFICULTATE DEPENDENTA
DEPENDENTA

A respira si a avea o -respiratie ampla -durere acuta circulatiei si 2

buna circulatie respiratiei
R=18r\min

-torace normal
conformat

-murmur vezicular
prezent

AV=68b\min

TA=140\80mmHg

A bea si manca -reflex de deglutitie -hidratare si -durere acuta -alimentatie si 2

prezent alimentatie hidratare
necorespunzato -meteorism inadecvata in
are deficit

-inapetenta

A elimina -mictiuni fiziologice -tulburari de -proces patologic -eliminari 2

tranzit intestinal intestinale
-diureza 1600ml\24 inadecvate
ore

-densitate 1015

A se misca si a avea -sistem muscular 1

o buna postura normoton
 normostatic in limita
varstei

-sistem osteoarticular
integru

A dormi si a se -somn -durere acuta -insomnie 2

odihni insuficient
cantitativ si -varsaturi
calitativ

A se imbraca si -nu necesita ajutor 1

dezbraca
-isi satisface singur
nevoia

A-si mentine -afebril 1

temperatura corpului
in limite normale -transpiratii minime
T°=36,5°C

A fi curat ingrijit a- - 1
si proteja tegumente,mucoase,f
tegumentele si anere ingrijite
mucoasele
-mucoasa nazala
umeda

A evita pericolele -mediu spitalicesc 1

securizant

A comunica -functionare adecvata -sentiment de -diminuarea stimei -dificultate de a 2

a organelor de simt inferioritate de sine comunica

-expunere clara

A actiona conform -foloseste obiecte si -ingrijorare fata -frica de moarte -neliniste 2

propriilor credinte si scrieri religioase de propria
valori de a practica existenta
religia

A fi preocupat in -incapacitate de -spitalizare -dificultate de a 2

vederea realizarii a face ceea ce face ceea ce-si
isi doreste -durere doreste

A se recrea -incapacitate de -spitalizare -dificultate de a 2

a desfasura desfasura
activitati -durere activitati
recreative recreative

A invata cum sa-si -mediu spitalicesc -cunostinte -lipsa informatiilor -deficit de 2

pastreze sanatatea securizant insuficiente cunostinte
 II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

Probleme actuale

2.Alimentare si hidratare inadecvata in deficit;

3.Eliminari intestinale inadecvate;

4.Postura inadecvata;

5.Insomnie;

6.Dificultate de a comunica;

7Neliniste;

8.Dificultate de a se realiza;

9.Dificultate de a desfasura activitati recreative;

10.Deficit de cunostinte.

Probleme potentiale

1.Risc de complicatii.

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA : 25 puncte - nivel 2, pacient cu dependenta

moderata

II.4. DIAGNOSTIC DE NURSING

1.Alterarea circulatiei si respiratiei din cauza durerii manifestata prin soc apexian stang.

2.Alimentatie si hidratare inadecvata in deficit din cauza durerii, meteorismului abdominal manifestata
prin alimentatie si hidratare necorespunzatoare, inapetenta.

3.Eliminari intestinale inadecvate din cauza procesului patologic manifestata prin tulburari de tranzit
intestinal.

4.Insomnie din cauza durerii, meteorismului manifestata prin somn insuficient cantitativ si calitativ.

5.Dificultate de a comunica din cauza diminuarii stimei de sine manifestata prin sentiment de inferioritate.

6.Neliniste din cauza fricii de moarte manifestata prin ingrijorare fata de propria existenta.

7.Dificultate de a se realiza din cauza spitalizarii,durerii manifestata prin incapacitate de a face ceea ce-si
doreste.
 8.Dificultate de a desfasura activitati recreative manifestata prin incapacitate de a desfasura activitati
recreative.

9.Deficit de cunostinte din cauza lipsei informatiilor manifestataprin cunostinte insuficiente.

10.Risc de complicatii din cauza procesului patologic manifestata prin vulnerabilitate fata de infectii si
complicatii.

III. PLANIFICAREA OBIETIVELOR INGRIJIRII

OBIECTIVE INTERVENTII

Pacientul sa beneficieze de ore -identific cauza insomniei

suficiente de somn in decurs de 12
ore
Pacientul sa fie echilibrat psihic,sa
prezinte stare de liniste,sa fie
constient de necesitatea interventiei
chirurgicale
Pacientul sa acumuleze noi
cunostinte cu privire la interventia
chirurgicala si sa o accepte
Pacientul sa fie pregatit fizic in
vederea efectuarii interventiei
chirurgicale
-observ calitatea si orarul somnului
-administrez tratamentul medicamentos
-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului
-asigur microclimat
-sustin discutii cu pacientul in vederea acceptarii interventiei
chirurgicale
-ii dau exemplu de pacienti care au avut interventii chirurgicale
asemanatoare care nu au avut probleme si isi desfasoara activitatile
anterioare
-notez in foaia de observatie functiile vitale,schimbarile survenite
-ii explic necesitatea interventiei chirurgicale
-ii explic ca va fi anesteziat si nu va simti durere
-ii explic ca anestezia nu doare
-ii explic in ce consta interventia chirurgicala
-ii explic complicatiile ce pot surveni daca refuza interventia
chirurgicala
-inspir incredere in echipa de ingrijire
-il pregatesc in vederea recoltarii produselor de laborator explicandu-i
necesitatea tehnicii si in ce consta tehnica
-efectuez igiena corporala a pacientului
-rad pilozitatea de pe regiunea care urmeaza a fi incizata
-invat pacientul sa nu consume alimente lichide
-se suprima alimentatia si hidratarea per os
-indepartez bijuteriile
-indepartez proteza dentara
-imbrac pacienta cu lenjerie curata
-pregatesc documentele:foaie de observatie,radiografii,buletine ale
analizelor medicale,
-transport pacientul in sala de operatie
-se suprima alimentatia si hidratarea per os
 Pacientul sa nu prezinte risc de
complicatii
-supraveghez in permanenta starea pacientului
-administrez medicatia prescrisa
-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului
-aplic interventiile autonome si delegate
-pregatesc pacientul fizic si psihic in vederea interventiei chirurgicale

VI. APLICAREA INGRIJIRILOR

V. EVALUARE

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII EVALUARE

DE AUTONOME DELEGATE
DEPENDENTA

9.02.2015 Pacientul sa -identific cauza -administrez medicatia 9.02.2015

beneficieze insomniei prescrisa:
Insomnie de ore -pacientul prezinta
suficiente de -observ calitatea ●diazepam 1f IM seara insomnie
somn in si orarul somnului
-supraveghez efectul 10.02.2015
decurs de 24 medicatiei asupra
ore organismului -pacienta prezinta
6-7 ore de somn

Neliniste Pacientul sa asigur -pacientul este

fie echilibrat microclimat cooperant prezinta
psihic,sa stare de liniste
prezinte stare -sustin discutii cu
de liniste,sa pacientul in -este constient de
fie constient vederea acceptarii necesitatea
de necesitatea interventiei interventiei
interventiei chirurgicala chirurgicale
chirurgicale -ii dau exemplu -accepta
de pacienti care interventia
au avut interventii chirurgicala
chirurgicale
asemanatoare care
nu au avut
probleme si isi
desfasoara
activitatile
anterioare
 -notez in foaia de
observatie
functiile
vitale,schimbarile
survenite

Deficit de -ii explic -pacientul

cunostinte necesitatea acumuleaza noi
interventiei cunostinte,tine
chirurgicale cont de cele
invatate
-ii explic ca va fi
anesteziat si nu va -accepta
simti durere interventia
chirurgicala
-ii explic ca
anestezia nu
doare

-ii explic in ce
consta interventia
chirurgicala

-ii explic
complicatiile ce
pot surveni daca
refuza interventia
chirurgicala

-inspir incredere
in echipa de
ingrijire

-il pregatesc in
vederea recoltarii
produselor de
laborator
explicandu-i
necesitatea
tehnicii si in ce
consta tehnica

Risc de -supraveghez in -administrez medicatia -pacientul nu

complicatii permanenta starea prescrisa: prezinta risc de
pacientului complicatii
●ringer-
-supraveghez 1500ml(perfuzabil) 60pic\ -se intervine
efectul medicatiei min chirurgical in data
asupra de 11.02.2015
organismului ●glucoza 10%-
1000ml(perfuzabil) 60 pic\
-aplic interventiile min
autonome si
delegate ●algocalmin 3f IM

-pregatesc ●ketonal 2f IM
pacientul fizic si ●mialgin 20mg la indicatia
psihic in vederea medicului
interventiei
chirurgicale ●enap 1cp

-supraveghez efectul
medicatiei asupra
organismului
 PREGATIREA PSIHICA SI FIZICA A PACIENTEI IN VEDEREA

EFECTUARII INTERVENTIEI CHIRURGICALE (2 ZILE)

In preziua interventiei chirurgicale

Pregatire psihica:

- ii explic necesitatea interventiei chirurgicale;

- ii inspir incredere in echipa de ingrijire;
- ii explic ca i se va efectua anestezie;
- ii explic pozitia pe care trebuie sa o adopte in timpul punctiei pentru rehianestezie;
- ii explic in ce consta interventia chirurgicala.
Pregatire fizica:

- ajut pacienta sa-si efectueze baie generala;

- invat pacienta sa-si faca toaleta buco-dentara;
- se suprima alimentatia si hidratarea per os.
In ziua interventiei chirurgicale

- invat pacientul sa nu consume alimente lichide;

- indepartez bijuteriile;
- indepartez proteza dentara;
- imbrac pacienta cu lenjerie curata;
- pregatesc documentele:foaie de observatie,radiografii,buletine ale analizelor medicale;
- transport pacientul in sala de operatie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE INTRAOPERATOR

IN SALA DE PREANESTEZIE

- rad pilozitatea de pe regiunea care urmeaza a fi incizata;

- verific regiunea care urmeaza sa fie incizata sa nu prezinte eczeme;
- verific igiena corporala;
- pregatesc zonele pentru perfuzie;
- ajut pacienta sa mearga sa-si goleasca vezica urinar.

IN SALA DE OPERATIE

- ajut pacienta sa se instaleze pe masa de operatie si il fixez;

- obtin abord venos;
- pregatesc locul punctiei rahidiene;
 - pregatesc materialele necesare pentru efectuarea punctiei;
- servesc medicul cu materialele necesare;
- mentin pacientul in pozitia indicata de medic;
- pregatesc campul operator;
- pregatesc instrumentarul;
- monitorizez functiile vitale pe toata perioada interventiei chirurgicale;
- acord supor psihic pacientului.

PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA MANIFESTARI MANIFESTARI SURSA DE PROBLEMA NOTA

FUNDAMENTALA DE DE DIFICULTATE DE
INDEPENDENTA DEPENDENTA DEPENDENTA

A respira si a avea o -bradicardie -anestezie -alterarea 2

buna circulatie respiratiei si
-hipotensiune circulatiei
arteriala

TA=90\50mmHg

A bea si a manca -restrictie -regimului -alimentatie 2

alimentara postoperator inadecvata in
deficit

A elimina -tranzit intestinal -anestezie -eliminari 2

diminuat intestinale si
urinare
-eliminari inadecvate
urinare diminuate cantitativ

A se misca si a avea -sistem muscular -pozitie antalgica -interventie -postura 2

o buna postura normoton,normos chirurgicala inadecvata
tatic

-sistem
osteoarticular

A dormi si a se -pacientul 1
odihni prezinta ore
suficiente de
 somn

A se imbraca si -sistem muscular -diminuarea -interventie -dificultate de a 2

dezbraca normoton,normos mobilitatii chirurgicala se imbraca si
tatic; dezbraca

-sistem
osteoarticular

A-si mentine -afebril 1

temperatura corpului T°=36,5°C
in limite normale
-transpiratii
minime

A fi curat ingrijit,a-si -par curat ingrijit -plaga operatorie -interventie -alterarea 2

proteja tegumentele chirurgicala` tegumentelor
-unghii taiate

-mucoasa nazala
umeda

A evita pericolele -mediu 1

spitalicesc
securizant

A comunica -functionare -sentiment de -diminuarea -dificultate de a 2

adecvata a inferioritate stimei de sine comunica
organelor de simt

A actiona conform -ingrijorare fata -frica de moarte -neliniste 2

propriilor convingeri de propria
si valori de a practica existenta
religia
-confuzie

A fi preocupat in -incapacitate de a -spitalizare -dificultate de a 2

vederea realizarii face ceea ce-si se realiza
doreste -interventie
chirurgicala

A se recrea -incapacitate de a -spitalizare -dificultate de a 2

se recrea desfasura
-interventie activitati
chirurgicala

A invata cum sa-si -cunostinte -lipsa -deficit de 2

pastreze sanatatea insuficiente informatiilor cunostinte
 -anxietate

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA (POSTOPERATOR )

Probleme actuale

1.Alterarea circulatiei si respiratiei;

2.Alimentatie inadecvata in deficit;

3.Eliminari inadecvate cantitativ;

4.Postura inadecvata;

5.Dificultate de a se imbraca si dezbraca;

6.Alterarea tegumentelor;

7.Dificultate de a comunica;

8.Neliniste;

9.Dificultate de a se realiza;

10.Dificultate de a desfasura activitati recreative;

11.Deficit de cunostinte.

Probleme potentiale

1.Risc de complicatii;

2.Risc de accidente.

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA : 25 puncte nivel mediu – pacient cu dependenta

moderata

II.4. DIAGNOSTIC NURSING

1.Alterarea circulatiei si respiratiei din cauza anesteziei manifestata prin bradicardie,hipotensiune arteriala

2.Alimentatie inadecvata in deficit din cauza regimului postoperator manifestata prin restrictie alimentara

3.Eliminari intestinale si urinare diminuate din cauza anesteziei manifestata prin tranzit intestinal
diminuat,eliminari urinare diminuate

4.Postura inadecvata din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin pozitie antalgica
 5.Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin diminuarea
mobilitatii

5.Alterarea tegumentelor din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin plaga operatorie

6.Dificultate de a comunica din cauza diminuarii stimei de sine manifestata prin sentiment de inferioritate.

7.Neliniste din cauza fricii de moarte manifestata prin ingrijorare fata de propria persoana.

8.Dificultate de a se realiza din cauza spitalizarii,interventiei chirurgicale manifestata prin incapacitate de a

face ceea ce-si doreste.

9.Dificultate de a se recrea din cauza spitalizarii,interventiei chirurgicale manifestata prin incapacitate de a

face ccea ce-si doreste.

10.Deficit de cunostinte din cauza lipsei informatiilor manifestata prin cunostinte insuficiente,anxietate.

1.1.Risc de complicatii din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin risc de suprainfectie a plagii
operatorii.

II. PLANIFICAREA OBIECTIVELOR INGRIJIRII (POSTOPERATOR)

 OBIECTIVE
Pacientul sa fie transportat in
siguranta la salon
Pacientul sa prezinte valorile
functiilor vitale in limite normale in
decurs de 12 ore
Pacientul sa prezinte echilibru
hidroelectrolitic si nutritional in
decurs de 24 ore
Pacientul sa prezinte tranzit intestinal
reluat pentru materii fecale si gaze in
decurs de 24 ore
Pacientul sa prezinte postura si
mobilitate adecvata in decurs de 2
zile
INTERVENTII
-asigur securitata transportului pacientului la salon cu patul
rulant
-il invelesc pentru a-l feri de curentii de aer sau de
schimbarile de temperatura
-ii asigur pozitia decubit dorsal fara perna cu capul intr-o
parte
-ma asigur ca tubulatura perfuzorului nu este comprimata
-supraveghez faciesul pacientului,respiratie,puls,TA
-masor functiile vitale
-urmaresc revenirea reflexelor la haluce
-notez in foaia de observatie valorile obtinute si modificarile
survenite
-administrez medicatia prescrisa
-urmaresc efectul medicatiei asupra organismului
-informez pacientul cu privire la regimul alimentar
impus,asupra alimentelor permise si interzise
-ii explic ca nu are voie sa consume alimente
flatulente,celulozice,
-alimentele vor fi administrate treptat in cantitati mici
-orarul meselor va fi stabilit la ore fixe
-las pacientul sa aleaga alimentele dupa gusturile sale in
functie de regimul alimentar impus
-administrez medicatia prescrisa
-urmaresc efectulmedicatiei asupra organismului
-supraveghez cantitatea de materii fecale eliminate
-supraveghez consistenta si aspectul materiilor fecale
-supraveghez numarul scaunelor
-notez in foaia de observatie numarul scaunelor
-mobilizez pacientul in pozitie sezand la marginea patului
-il incurajez sa coboare din pat sa faca cativa pasi pana la
restabilirea sa

Pacientul sa se poata imbraca si
dezbraca singur in decurs de 3 zile
Pacientul sa prezinte plaga operatorie
fara complicatii ijn decurs de 3 zile
Pacientul sa aiba o perceptie pozitiva
despre sine perioada spitalizarii
Pacientul sa prezinte stare de liniste
pe perioada spitaplizarii
Pacientul sa poata realiza si aprecia
obiectiv activitatile sale pe perioada
spitalizarii
-ii explic complicatiile ce survin in urma imobilizarii
prelungite
-identific capacitatile de imbracare si dezbracare ale
pacientului
-ii acord timp suficient pentru a se imbraca recomandandu-i
daca ameteste sa se imbrace sezand
-sugerez apartinatorilor sa procure haine largi,usor de
imbracat
-supraveghez tegumentele din jurul plagii si plaga operatorie
-dezinfectez tegumentele din jurul plagii cu compresa sterila
imbibat in betadina
-dezinfectez plaga operatorie cu betadina
-acopar plaga operatorie cu compresa sterila
-fixez compresa cu romplast
-pun in vedere capacitatile,talentele si realizarile anterioare
ale bolnavului
-dau posibilitatea pacientului sa-si exprime
nevoile,sentimentele,ideile si dorintele sale
-invat pacientul tehnici de relaxare si comunicare
-incurajez pacientul sa-si exprime sentimentele si nevoile
-calmez pacientul in legatura cu boala sa si cu tratamentul
prescris
-comunic cu pacientul
-informez pacientul cu privire la ingrijirile aplicate
-ii explic ca o data ce se va recupera complet va putea sa-si
reia activitatile anterioare
-ajut pacientul in recuperarea fizica si psihica

Pacientul sa prezinte stare de buna -planific activitati recreative impreuna cu pacientul

dispozitie pe perioada spitalizarii -analizez daca acestea sunt in concordabta cu starea sa
-asigur microclimat
Pacientul sa acumuleze noi cunostinte -explorez nivelul de cunostinte al pacientului
-motivez importanta acumularii de noi cunostinte
 pe perioada spitalizarii
Pacientul sa nu prezinte risc de
complicatii pe perioada spitalizariui
-constientizez pacientul cu privire la propria responsabilitate
-efectuez educatie pentru sanatate
-verific daca pacientul a inteles corect mesajultransmis si
daca si-a ninsusit cunostintele
-dupa instalarea in pat invat pacientul sa evite miscarile
bruste ale capului pentru a nu provoca
voma,cefalee,varsatura
-asigur microclimat
-urmaresc revenirea reflexelor la haluce
-supraveghez faciesul pacientului,coloratia tegumentelor
-administrez medicatia prescrisa urmaresc efectul medicatiei
asupra organismului
-supraveghez functiile vitale
-notez in foaia de observatie valorile functiilor vitale si
schimbarile survenite
IV. APLICAREA INGRIJIRILOR

V. EVALUARE

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII EVALUARE

DE DELEGATE
DEPENDENTA

11.02.2015 Pacientul sa fie -asigur securitata transportului 11.02.2015

transportat in pacientului la salon cu patul rulant
Risc de accidente siguranta la salon -pacientul este transportat
-il invelesc pentru a-l feri de curentii de fara incidente la salon
aer sau de schimbarile de temperatura

-ii asigur pozitia decubit dorsal fara

perna cu capul intr-o parte

-ma asigur ca tubulatura perfuzorului nu

este comprimata
 -supraveghez faciesul
pacientului,respiratie,puls,TA

11.02.2015 Pacientul sa -masor functiile vitale -administrez medicatia 11.02.2015

prezinte valorile prescrisa
Alterarea functiilor vitale in -urmaresc revenirea reflexelor la haluce Ora 10.00
circulatiei si limite normale in ●ringer-
respiratiei -notez in foaia de observatie valorile 1500ml(perfuzabil) TA=100\60mmHg
decurs de 12 ore obtinute si modificarile survenite 60pic\min P=65p\min
●glucoza 10%- R=16r\min
1000ml(perfuzabil) 60
pic\min

●algocalmin 3f IM 11.02.2015

●ketonal 2f IM Ora 14.00

●ampicilina 1g*4 TA=110\65mmHg

●genta 2f P=70p\min

●zantac 2f R=17r\min

●metoclopramid 2f

●algocalmin 2f 11.02.2015

●fragmin 2\zi Ora 18.00

-in data de 22 se TA=120\60mmHg

introduce la indicatia
P=79p\min
medicului :
R=18r\min
●meprobamat 1cp

●enap la TA mai mare

de 160 mmHg
 -urmaresc efectul 12.02.2015
medicatiei asupra
organismului TA=140\90mm\Hg

P=80p\min

R=18r\min

13.02.2015-16.02.2015

TA=140\90mmHg

P=80p\min

R=18r\min

-stare ameliorata

17.02.2015

Pacientul este externat

Alimentatie Pacientul sa -informez pacientul cu privire la -administrez medicatia 11.02.2015

inadecvata in prezinte echilibru regimul alimentar impus,asupra prescrisa:
deficit hidroelectrolitic si alimentelor permise si interzise -alimentatie parenterala
nutritional in ●ringer-
-ii explic ca nu are voie sa consume 1500ml(perfuzabil) -perfuzii fara incidente
decurs de 24 ore
alimente flatulente,celulozice, 60pic\min 12.02.2015
-alimentele vor fi administrate treptat in ●glucoza 10%- -alimentatie parenterala
cantitati mici 1000ml(perfuzabil) 60 completata cu alimentatie
pic\m semisolida:ceai iaurt,lapte
-orarul meselor va fi stabilit la ore fixe
-urmaresc efectul 13.02.2015
-las pacientul sa aleaga alimentele dupa medicatiei asupra
gusturile sale in functie de regimul organismului in -alimentatie parenterala
alimentar impus completata cu orez fiert,carne
fiarta lapte,ceai
 14.02.2015

-este intrerupta alimentatia

parenterala

-apetit normal

15.02.2012-16.02.2015

-stare generala ameliorata

-apetit normal

17.02.2015

-pacientul este externat`

Eliminari Pacientul sa -supraveghez cantitatea de materii 12.02.2015

inadecvate prezinte tranzit fecale eliminate
cantitativ intestinal reluat -pacientul isi reia tranzitul
pentru materii -supraveghez consistenta si aspectul intestinal pentru materii
fecale si gaze in materiilor fecale fecale si gaze
decurs de 24 ore -supraveghez numarul scaunelor

-notez in foaia de observatie numarul

scaunelor

Postura inadecvata Pacientul sa -mobilizez pacientul in pozitie sezand la -pacienta este constienta de
prezinte postura si marginea patului riscurile imobilizarii
mobilitate adecvata indelungate
in decurs de 2 zile -il incurajez sa coboare din pat sa faca
cativa pasi pana la restabilirea sa -se aseaza singura la
marginea patului
-ii explic complicatiile ce survin in
urma imobilizarii prelungite -face cativa pasi prin salon

-nu prezinta deficit in

 imobilizare

Dificultate de a se Pacientul sa se -identific capacitatile de imbracare si 11.02.2015

imbraca si dezbraca poata imbraca si dezbracare ale pacientului
dezbraca singur in
decurs de 3 zile -ii acord timp suficient pentru a se
imbraca recomandandu-i daca ameteste
sa se imbrace sezand
-sugerez apartinatorilor sa procure haine
largi,usor de imbracat
-pacientul este ajutat pentru
a-si satisface nevoia de a se
imbraca sib dezbraca
13.02.2015-17.02.2015
-pacientul isi satisface singur
nevoia de a se imbraca si
dezbraca

Alterarea Pacientul sa -supraveghez tegumentele din jurul 11.02.2015-17.02.2015

tegumentelor prezinte plaga plagii si plaga operatorie
operatorie fara -pacientul prezinta plaga
complicatii in -dezinfectez tegumentele din jurul plagii operatorie fara complicatii
decurs de 3 zili cu compresa sterila imbibat in betadina

-dezinfectez plaga operatorie cu

betadina

-acopar plaga operatorie cu compresa

sterila

-fixez compresa cu romplast

Dificultate de a Pacientul sa aiba o -pun in vedere capacitatile,talentele si 11.02.2015-17.02.2015

comunica perceptie pozitiva realizarile anterioare ale bolnavului
despre sine -pacientul are o perceptie
perioada spitalizarii -dau posibilitatea pacientului sa-si pozitiva despre sine pe
exprime nevoile,sentimentele,ideile si perioada spitalizarii
dorintele sale

-invat pacientul tehnici de relaxare si

comunicare
Neliniste Pacientul sa -incurajez pacientul sa-si exprime 11.02.2015-17.02.2015
prezinte stare de sentimentele si nevoile
liniste pe perioada -pacientul prezinta stare de
spitaplizarii -calmez pacientul in legatura cu boala liniste pe perioada spitalizarii
sa si cu tratamentul prescris

-comunic cu pacientul

-informez pacientul cu privire la

ingrijirile aplicate

Dificultate de a se Pacientul sa poata -ii explic ca o data ce se va recupera 11.02.2015-17.02.2015

realiza realiza si aprecia complet va putea sa-si reia activitatile
obiectiv activitatile anterioare -pacientul realizeaza si
sale pe perioada apreciaza obiectiv activitatile
spitalizarii -ajut pacientul in recuperarea fizica si sale pe perioada spitalizarii
psihica

Dificultate de a Pacientul sa -planific activitati recreative impreuna 11.02.2015-17.02.2015

desfasura activitati prezinte stare de cu pacientul
recreative buna dispozitie pe -pacientul prezinta stare de
perioada spitalizarii -analizez daca acestea sunt in buna dispozitie pe perioada
concordabta cu starea sa spitalizarii

-asigur microclimat

Deficit de Pacientul sa -explorez nivelul de cunostinte al 11.02.2015-17.02.2015

cunostinte acumuleze noi pacientului
cunostinte pe -pacientul acumuleaza noi
perioada spitalizarii -motivez importanta acumularii de noi cunostinte si le pune in
cunostinte practica

-constientizez pacientul cu privire la

propria responsabilitate

-efectuez educatie pentru sanatate

 -verific daca pacientul a inteles corect
mesajultransmis si daca si-a ninsusit
cunostintele

Risc de complicatii Pacientul sa nu -dupa instalarea in pat invat pacientul sa -administrez 11.02.2015-17.02.2015
prezinte risc de evite miscarile bruste ale capului pentru medicatia prescrisa:
complicatii pe a nu provoca voma,cefalee,varsatura -pacientul nu prezinta risc de
perioada ●ringer- complicatii pe perioada
spitalizariui -asigur microclimat 1500ml(perfuzabil) spitalizarii
60pic\min
-urmaresc revenirea reflexelor la haluce
●glucoza 10%-
-supraveghez faciesul 1000ml(perfuzabil) 60
pacientului,coloratia tegumentelor pic\min
-administrez medicatia prescrisa ●algocalmin 3f IM
urmaresc efectul medicatiei asupra
organismului ●ketonal 2f IM

-supraveghez functiile vitale ●ampicilina 1g*4

-notez in foaia de observatie valorile ●gentamicina 2f

functiilor vitale si schimbarile survenite
●zantac 2f

●metoclopramid 2f

●algocalmin 2f

●fragmin 2\zi

-in data de 22 se
introduce la indicatia
medicului:

●meprobamat 1cp
●enap la TA mai

mare de 160 mmHg

-urmaresc efectul
medicatiei asupra
organismulu
 EXAMENE PARACLINICE:

EXAMENUL MODUL DE VALORI VALORI

CERUT RECOLTATRE NORMALE OBTINUTE

Uree -punctie venoasa

-vacutainer cu capac 0,20-0,40gr\1000ml 0,37gr\1000ml

de culoare rosie

Creatinina -punctie venoasa 0,6-1,2mg% 0,9mg%

-vacutainer cu capac
de culoare rosie

T.Quick -punctie venoasa

-vacutainer cu capac 12”-14” 12”

de culoare rosie

T.Howell -punctie venoasa

-vacutainer cu capac 1’30”-2’30” 1’60”

de culoare rosie

WBC -punctie venoasa

-vacutainer cu capac 3.9-9,6 *10³\µL 11,1*10³\µL

de culoare rosie

LY -punctie venoasa

-vacutainer cu capac 1,2-3,4*10³\µL 1,76*10³\µL

de culoare rosie

MO -punctie venoasa

-vacutainer cu capac 0,0-0,7*10³\µL 0,6 *10³\µL

de culoare rosie

EO -punctie venoasa

-vacutainer cu capac 0,0-0,7*10³\µL 0,07*10³\µL

de culoare rosie

BA -punctie venoasa
 -vacutainer cu capac 0,0-0,2*10³\µL 0,00*10³\µL
de culoare rosie

RBC -punctie venoasa 3,9-5,7*10³\µL

-vacutainer cu capac 4,55*10³\µL

de culoare rosie

Hgb -punctie venoasa 12,1-17,2g\dL

-vacutainer cu capac 12,2gr\dL

de culoare rosie

HCT -punctie venoasa 36,1-50,3%

-vacutainer cu capac 34,4gr\dL

de culoare rosie

HCV -punctie venoasa

-vacutainer cu capac 82,2-97,4fL 75 fL

de culoare rosie

HCH -punctie venoasa

-vacutainer cu capac 27,6-33,3 pg 26,7 pg

de culoare rosie

MCHC -punctie venoasa

-vacutainer cu capac 33,0-34,8 gr\dL 35,4 gr\dL

de culoare rosie

RDW -punctie venoasa

-vacutainer cu capac 11,6-13,7 % 11,9 %

de culoare rosie

PLT -punctie venoasa

-vacutainer cu capac 150-400*10³\µL 381*10³\µL

de culoare rosie

MPV -punctie venoasa

-vacutainer cu capac 8-15 fL 7,4 fL

de culoare rosie
EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externarii: 17.02.2015

Starea la externare: ameliorata

Bilantul autonomiei:

Pacientul H.C in varsta de 77 ani se interneaza in sectia chirurgie I in data de 9.02.2015 acuzand dureri
abdominale, meteorism, tulburari ale tranzitului intestinal.

Se efectueaza investigatii clinice si paraclinice care dovedesc diagnosticul medical de ocluzia intestinala
prin brida enteroparietala.

In urma interventiei chirurgicale si tratamentului medicamentos aplicat, pacientul prezinta la externare

stare ameliorata.

1.A respira si a avea o buna circulatie:

TA=140\90mmHg

P=80p\min

R=18r\min

2.A bea si a manca:pacientul la externare este echilibrat hidroelectrolitic si nutritional.

3.A elimina:la externare pacientul nu mai prezinta tulburari de tranzit intestinal .

4.A se misca si a avea o buna postura:la externare pacientul nu prezinta deficit de imobilizare

5. A se imbraca si dezbraca:la externare pacientul isi satisface singur nevoia de a se imbraca si dezbraca.

6.A fi curat ingrijit a-si proteja tegumentele si mucoasele:la externare pacientul prezinta plaga operatorie in
curs de cicatrizare fara elemente inflamatorii.

7.A comunica:pe perioada spitalizarii pacientul are o perceptie pozitiva despre sine.

8.A actiona conform propriilor credinte si valori de a practica religia:pacientul inlatura frica,prezinta stare
de liniste pe perioada spitalizarii.

9.A fi preocupat in vederea realizarii:la externare pacientul apreciaza obiectiv activitatile sale.

10.A se recrea:pe perioada spitalizarii pacientul prezinta stare de buna dispozitie.

11.A invata cum sa-si pastreze sanatatea:pacientul tine cont de cele invatate si le pune in practica.

12.Pacientul nu prezinta risc de complicatii pe perioada spitalizarii

RECOMANDARI LA EXTERNARE

- va evita efortul fizic prelungit,stresul,tulburarile nervoase;

- va elimina din alimentatie alimentele flatulente,celulozice;
- va avea un program rational alternand activitatile fizice cu perioade de relaxare;
- va evita alimentele foarte reci sau fierbinti;
- va reveni la control dupa 4 saptamani.