11/9/2017

Patologia carotidiana

Monica Rosca

Indicaţiile examenului US carotidian

- Sufluri cervicale
- AVC
- AIT
- Cecitate monoculara tranzitorie
- Hemipareza
- Tulburări unilaterale de sensibilitate
- Tulburari de vorbire
- Tromboza arterei / venei centrale a retinei
- Evaluarea preoperatorie a pacientului coronarian sau
cu leziuni aortice degenerative

1
 11/9/2017

Indicaţiile evaluarii imagistice inainte de CABG

Windecker S, et al. Eur Heart J 2014;35:2541

Aspecte patologice ale arterelor carotide

• Ingrosarea complexului intima-media

• Stenozele carotidiene
• ATS
• nonATS
• Ocluzii carotidiene
• Anevrisme carotidiene
• Disectia carotidiana
• Tumori carotidiene
• Fistule arterio-venoase

2
 11/9/2017

Ingrosarea intima-media

Normal – cca 0,5 mm

Sigur patologic – peste 1 mm
Poate fi - difuză = remodelare
- focală = ateroscleroză
Marker al ATS sistemice
Se corelează cu varsta, HTA
Corelaţiile cu ceilalţi factori de risc – rezultate discordante

Stenozele carotidiene

ATS = cauza cea mai frecventa

90% din patologia carotidiană

Non ATS:
- displazia fibromusculara
- arterite
- Takayasu
- Horton

3
 11/9/2017

Manifestari clinice

Mecanisme

- Embolii din placa (hipoecogena, complicata)

- Trombembolie

- Scadere flux cerebral ca urmare a unei stenoze semnificative

Placa de aterom

Definitie placa
- ingrosare focala a peretelui carotidian > 50% fata de
grosimea vasului din vecinatate, sau
- grosime intima medie > 1,5 mm, cu protruzie intraluminala

Pentru examinarea structurii plăcii - sonda cu frecventa ridicata

Descrierea placii

- Localizare
- Grosime, lungime
- Omogenă / inomogena (hemoragie/necroza/lipide)
- Ecostructura: Ecogena (colagen)/hipoecogena/anecogena (lipide)/calcificata
- Suprafaţa neteda / neregulata (ulcerata/trombi atasati)

4
 11/9/2017

Placa de aterom

Clasificarea Bock şi Lusby (1992)

Zonele anecogene = depuneri de

lipide sau hemoragie intraplaca

Placi ecogene = cele mai benigne

Tip 1 şi 2 – mai frecvent la

pacienţii simptomatici

Tip 3 şi 4 – mai frecvente la

pacienţii asimptomatici

Atenţie – aspectul plăcii poate fi

modificat prin reglaje

Placa de aterom

5
 11/9/2017

Placa de aterom – Doppler color

- delimitarea placilor –mai ales cele anecogene
- descrierea suprafetei – neregularitati, fisuri

Power Doppler

Placa de aterom – Doppler color

Semne indirecte ale unei stenoze imposibil de evaluat bidimensional

Segmentul ecranat < 1 cm

- Fara turbulenta in aval: stenoza
nesemnificativa
- Flux diminuat/turbulent: stenoza
semnificativa

Segmentul ecranat > 2 cm

- Nu se poate aprecia gradul stenozei

6
 11/9/2017

Placa de aterom

Placa de aterom

Masurarea grosimii maxime in sectiune transversala

7
 11/9/2017

Placa de aterom – Doppler color

Vizualizarea canalului circulat – cuantificarea stenozei
Ne ajuta sa ne aliniem la flux (in cazul unor stenoze excentrice)

Atenţie!
In stenozele foarte
stranse debitul
poate scadea foarte
mult si nu
inregistram flux –
confuzie cu ocluzia

Diagnosticul Doppler al stenozelor carotidiene

Gradarea stenozelor angiografic:

NASCET (North American Symptomatic Carotid

Endarterectomy Trial)

(B-A)x100/B

ECST (European Carotid Surgery Trial)

(C-A)x100/C

8
 11/9/2017

Diagnosticul Doppler al stenozelor carotidiene

Reducerea in diametru

Diagnosticul Doppler al stenozelor carotidiene

Relatia dintre reducerea diametrului si reducerea ariei

9
 11/9/2017

Diagnosticul ecografic al stenozelor carotidiene

Ecografie bidimensionala

% reducere al diametrului
% reducere a suprafatei

Atenţie
- Placile excentrice
- Placile anecogene – aport Doppler color

Surse de eroare
- calcificările
- prf, gain, filtru de perete Stenoza 85%

!!! Stenoza nu se limiteaza doar la secţiunea in care facem noi

masuratoarea

Diagnosticul Doppler al stenozelor carotidiene

Semne directe (intrastenotic)

- amplificarea traseului şi pierderea conturului net al

anvelopei
- distrugerea profilului de curgere = largirea spectrului de
frecvenţe
- timpul de accelerare sistolică creşte
- accelerarea fluxului intrastenotic – sistolic şi diastolic

PSV = 438 cm/s

EDV = 132 cm/s
IR = 0,69

10
 11/9/2017

Diagnosticul Doppler al stenozelor carotidiene

Semne indirecte (apar la stenoze peste 50%)

In amonte
- creste timpul de accelerare sistolică
- scade V sistolica maxima, scade V telediastolică, IR creste

Atentie: poate exista stenoza stransa/ocluzie ACI cu IR normal

pe ACC in prezenta internalizarii ACE.

Internalizare ACE = deschiderea anastomozelor ACE-ACI cu

reducerea rezistentei la flux la nivelul ACE (scaderea IR).

In caz de stenoza stransa ACI distal, ACI proximal va avea un

flux cu rezistenta crescuta (risc de confuzie cu ACE).

Diagnosticul Doppler al stenozelor carotidiene

Semne indirecte (apar la stenoze peste 50%)

In aval
- creste timpul de accelerare sistolică
- scade viteza sistolica, componenta diastolică poate creste -
scaderea rezitentelor prin ischemie (semn fără valoare pe
axele carotidiene)
- alterarea fluxului la nivelul a oftalmice

In alte teritorii
- internalizarea ACE
- crestere compensatorie a fluxului la nivelul ACI
contralaterale sau la nivelul a vertebrale

11
 11/9/2017

Gradarea severitatii stenozelor carotidiene:

criterii Doppler

Viteza maximă sistolica

- creşte proporţional cu gradul stenozei
- deteminarea vitezelor reale – dificila (numai în sistem duplex care
permite alinierea optima)
- influentata de factori fiziologici (debit cardiac, frecventa cardiaca)
- influentata de prezenta unei leziuni semnificative contralaterale

Viteza maximă telediastolica

- creşte la stenoze de peste 60%
- utila in detectarea stenozelor stranse

Raportul vitezelor maximale

- PSV ACI (intrastenotic) / PSV ACC (2-3 cm inainte de bifurcatie)

Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US

diagnosis. Society of Radiologists in Ultrasound
Consensus Conference.

Grant EG, et al. Radiology 2003;229:340

12
 11/9/2017

Gradarea severitatii stenozei de ACE

Diagnosticul Doppler al stenozelor carotidiene

PSV 183 cm/s

EDV 105 cm/s

Viteze S mari Viteze S mai mici ACC: PSV 76 cm/s

Viteze D mari ACI/ACC = 2,4

13
 11/9/2017

Caracteristicile US a unei stenoze stranse ACI

1. Placa semnificativa vizibila (> 70% reducere a diametrului vasului)

2. PSV > 230 cm/s
3. EDV > 100 cm/s
4. Raportul PSV ACI/ACC > 4
5. Largirea spectrului de frecvente
6. Alising in ciuda scalei de viteze crescute (100 cm/s)
7. Artefacte de culoare in tesutul din jur
8. “Suflu” audibil la Doppler pulsat

Diagnosticul Doppler al stenozelor carotidiene

Stenoza foarte stransa

- semne în amonte nete

- viteza diastolica semnificativ crescuta intrastenotic
- artera oftalmică cu flux slab, nul sau inversat

Subocluzie

- diagnostic dificil
- leziunile frecvent calcificate - nu permit examen corect
- semne în amonte nete
- in aval flux slab, diminuat
- flux in aval anterograd (diferenţierea de ocluzie)

14
 11/9/2017

Diagnosticul Doppler al stenozelor carotidiene

Optimizarea imaginii pentru identificarea vitezelor reduse

- Scaderea scalei de viteze

- Cresterea gain-ului color pulsat
- Scaderea filtrului de perete
- Unghi cat mai mic
- Cresterea esantionului de volum
- Cresterea persistentei culorii

Diagnosticul Doppler al stenozelor carotidiene

Avantaje Power Doppler
- Independent de unghi
- Absenta alising-ului
- Cresterea acuratetei in gradarea stenozelor
- Detectarea fluxului cu velocitate mica (subocluziile)
- Superioritate in descrierea suprafetei placilor

Dezavantaje:
- Nu da informatii despre
directia fluxului
- Nu permite masurarea
velocitatilor
- Rezolutie temorala scazuta

15
 11/9/2017

Diagnosticul Doppler al ocluziei ACI

- semne in amonte nete
- reflux protodiastolic la nivelul ACC
- fara semnal Doppler la locul ocluziei
- in aval flux absent sau inversat
- a. oftalmica – flux inversat 78 %, sens normal 18%, fara flux 4%
- internalizarea ACE
- accelerare compensatorie in alte teritorii - carotida
contraleterala, a vertebrale

“Externalizarea” ACC

Diagnosticul Doppler al ocluziei ACC

Absenta fluxului ACC

Flux retrograd ACI
Flux normal ACE

16
 11/9/2017

Indicatii de revascularizare
Stenoze carotidiene (ACI)
- Simptomatice (AVC/AIT in ultimele 6 luni)
- Asimptomatice

Trasaturi asociate cu
risc crescut de AVC la
pacienti cu stenoze
carotidiene
asimptomatice

17
 11/9/2017

Arterita

• 2 tipuri
- Takayasu: femei tinere, a
subclavie, ACC
- Horton: femei varstnice, a
subclavie, a temporala

• semne US
- Ingrosare difuza de perete,
concentrica, hipoecogena
- Stenoze trombotice

• DD
- Disectie: Ingrosare excentrica
de perete
- ATS: ingrosare focala de perete

Disectia

• Disctie spontana
- sangerare din vasa vasorum
- ACI, a vertebrala
- hematom intramural

• Injurie vasculara
- iatrogen (punctie, chirurgie)
- ACC
- hematom intramural/ leziune
intimala

• Disectia de tip A
- ACC
- fald de disectie

18
 11/9/2017

Disectia spontana de ACI

Criterii de diagnostic:
- Hematom intramural
- Ruptura intimala/lumen dublu
- Stenoza/ocluzie distala
- Durere acuta
- Recanalizare in cateva sapt

Criterii US:
- hematom asimetric de perete
- expansiunea lumenului
- stenoza

Disectia de ACC

Extensia faldului de disectie de la nivelul crosei

19
 11/9/2017

Anevrismul de AC

Ectazie = dilatare a vasului

Anevrism =crestere cu > 50% a diametrului

- Dilatare anevrismala ACI

- Ingrosare de perete
- Tromb parietal

Tumori

Histologie: paragangliom

Clinic: masa palpabila laterocervical,

durere, cefalee

US: masa vascularizata in bifurcatia ACC

20
 11/9/2017

Modificari induse de patologia extracarotidiana

CMD RAo SAo

- puls alternant - puls bisferiens - puls parvus et tardus
- viteze S reduse - viteze S crescute - viteze S reduse
- Viteze D scazute - timp de accelerare
(reflux diastolic) alungit
- IR crescut

Modificari prezente bilateral!

21