SINDROAMELE

CEFALALGICE

ST 2020
 Structurile craniene sensibile la durere
1. Pielea, țesutul subcutanat, muschii, arterele extracraniene,
periostul oaselor craniene.
2. Structurile oculare, ale urechii externe , medii, interne; cavitățile
nazale si sinusurile paranazale;
3. Sinusurile venoase intracraniene si venele tributare, inclusiv
sinusul cavernos.
4. Dura mater bazală si arterele intradurale si din piamater , inclusiv
în traiectul pial intraparenchimatos, mai ales ACI, ACM, ACA.
5. Artera meningee medie si arterele temporale au o sensibilitate
crescută față de restul ramurilor ACE.
6. Nervii cranieni optic, oculomotor, trigemen, glosofaringean, vag
si primele 3 rădăcini cervicale sunt sensibili la tractiune.
compresiune, iritatie.
 ANALIZA SEMIOLOGICĂ A CEFALALGIILOR
1. Intervalul de la debut, evoluția ulterioară a simptomelor.
2. Factori provocatori si paleativi.
3. Simptome prodromale , aura
4. Durata episodului cefalalgic, tratat si netratat.
5. Localizarea cefaleei , iradiere, calitate, intensitate, debut, dezvoltare
6. Simptome asociate cum ar fi vărsături, sensibilitate la stimuli
senzitivi (foto si fonofobie), modificări vizuale, redoare de ceafă,
lăcrimare, rinoree.
7. Expunere la medicamente sau toxice
8. Simptome postdromale
9. Răspuns la medicație.
10. Explorări paraclinice anterioare.
 CLASIFICAREA SINDROAMELOR
CEFALALGICE
• 1. SINDROAME CEFALALGICE PRIMARE ( aprox 90%
din cazuri )
• A. Migrena (cu aura si fara)
• B. Cefaleea de tensiune
• C. Cefaleea cluster (migrena în ciorchine)
• D. Nevralgia trigeminală esențială
• E. Alte sindroame cefalalgice (hemicranie
paroxistica, SUNCT, si multe altele)
 CLASIFICAREA SINDROAMELOR CEFALALGICE

• 2. SINDROAME CEFALALGICE SECUNDARE

• A. Traumatisme cranio-cervicale
• B. Afecțiuni cerebrovasculare
1. AVC ischemic 2. Hemoragii cerebrale 3. Hemoragii subarahnoidiene 4.
Disecții arteriale cervicale 5. Arterita temporală Horton 6. Carotidinie
• C. Tumori intracraniene 1. Parenchimatoase 2. Carcinomatoza
meningeală
• D. Infecții intracraniene sau extracraniene
1. Meningite 2. Encefalite 3. Abcese
 Sindroame cefalalgice secundare - continuare

• E. Tulburări de sinteză, resorbție a LCR

1. Hidrocefalie 2. Pseudotumor cerebri 3. Sindroame de presiune scăzută a LCR
• F. Abuz de medicamente sau alte droguri cât si stări de
sevraj la diverse medicamente, depresie!!.
• G. Afecțiuni sistemice
1. Cu hipoxie, hipercapnie 2. Dializă 3. Hipotiroidism 4. HTA, hTA 5. Uremie etc.
• H. Afecțiuni ale structurilor extracraniene
1. Oculare – glaucom, iridociclite, vicii de refracție necorectate. 2. Afecțiuni
articulație temporo-mandibulară (sindrom Costen ). 3. Afecțiuni dento-
maxilare 4. Sinuzite 5. Spondiloza cervicală, hernii de disc 6. Otite,
otomastoidite
• I. Nevralgii craniene secundare (lezionale)
1. Nevralgia trigeminală secundară 2. Nevralgia Arnold. 3. Nevralgia
glosofaringiană, de laringeu superior, secundare (simptomatice)
 INDICAȚII DE EXPLORĂRI IMAGISTICE
SUPLIMENTARE ÎN SINDROAME CEFALALGICE
cele 9 semne de avertisment “nasty nine”
• doar 0,18% din pacienții cu migrenă si examen neurologic normal au patologie intracraniană
semnificativă legată de simptomele cefalalgice.
• 1. Primul si cel mai sever episod de cefalee din viață.
• 2. Cefaleea cu debut brusc.
• 3.Cefaleea progresivă care îsi schimbă “patternul”
• 4. Cefaleea cu semne neurologice ce durează mai mult de o oră.
• 5. Semne neurologice anormale la examenul obiectiv.
• 6. Cefaleea cu sincopă sau crize convulsive.
• 7. Cefaleea nou apărută la copil sub 5 ani sau adult peste 50 ani.
• 8. Cefaleea nou apărută la pacienți cu cancer, imunosupresați,
gravide.
• 9. Cefaleea agravată de efort, sex, Valsalva, tuse.
 Migrena
• Migrena ar avea o prevalență anuală de 12% la adulți si 5% la copii, (barbati:femei=1:3).
Media de atacuri este de 1,5 pe lună , durata medie este de 24 ore. 10% din pacienți au
cel puțin un atac săptămânal. Impreuna cu gripa sunt primele doua cauze de absenta la
locul de munca.
• ETIOPATOGENIE
• condiționare poligenică fără transmitere mendeliană (istoric frecvent de migrenă la alți
membri ai familiei).
• disfuncția nucleilor diencefalici responsabili de modularea activității neuronilor
responsabili pentru receptarea stimulilor nociceptivi din nucleii complexului “trigemino-
vascular” din trunchi
• hiperexcitabilitate neuronală corticală dar și depresia corticală extensivă Leao cu
oligemie secundară, responsabilă de apariția aurei si activarea terminațiunilor fibrelor C
cu eliberare la nivelul arteriolelor meningeale si ACE de neuromediatori ai inflamației ,
vasodilatație excessivă, un rol important fiind rezervat VIP, glutamat cu activarea
receptorilor NMDA cu cresterea nivelului de CGRP (calcitonin G-related peptid), NO si
GMPc, fenomene de sensibilizare a receptorilor nocipeptici periferici si centrali
trigeminali.
 Migrena
aspecte clinice
• fenomenele premonitorii preced cu câteva până la 24 ore atacul. Pot fi excitatorii ( iritabilitate,
bună dispoziție până la euforie, hiperactivitate fizică, căscat, poftă de mâncare, foto si fonofobie,
crestere a activității peristaltice intestinale sau vezicale), sau inhibitorii (lentoare fizică sau psihică,
concentrare dificilă, găsire dificilă a cuvintelor, slăbiciune, fatigabilitate, anorexie, constipație,
balonare).
• cefaleea migrenoasă
- cel mai adesea este unilaterală temporala, dar si occipitala sau fronto- temporala si
orbito-nazala poate fi si bilaterală,
- moderată până la severă
- cel mai adesea pulsatilă, agravată de efort și ișcări ale capului
- durată peste 4 ore (frecvent pana la 24 de ore, dar poate atinge 72 ore
- însoțită de fono/fotofobie, posibil greață, vomă
Pacientul este apatic, uneori somnolent, preferă să stea linistit într-o cameră întunecoasă, fără
zgomot. Desi debutul este frecvent matinal, trezind pacientul din somn, durerea poate apărea la orice
oră a zilei.
• postdromul migrenos este caracterizat de epuizare., oboseală marcată, letargie,
dificultate în concentrare, slăbiciune musculară, anorexie, mai rar apetit crescut.
• aura migrenoasa – este prezentă în forma clinică de migrenă cu aură. Fenomenele vizuale,
frecvent remarcate sunt descrise ca flash-uri de lumină albă, rar multicoloră (fotopsii), sau linii
luminoase în zigzag numite si spectru de fortificație sau teichopsii. Alți pacienți acuză vedere
încețosată . Caracteristică este deplasarea modificărilor vizuale descrise în câmpul vizual, cu
posibilitatea de a lăsa scotoame (adesea laterale homonime) care dispar după minute. Alte forme
pot avea manifestari senzitive (parestezii sau hipoestezie), dizatrie sau chiar afazie tranzitorie,
uneori paralizii de nervi cranieni oculomotori (migrena oftalmoplegica). De obicei dureaza minute,
zeci de minute, pana la o ora, dar succesiuni de forme diferite de aura prin sumatie pot depasi o
oră. Pun probleme de diagnostic diferential cu AIT-uri, epilepsii, AVC, patologie anevrismala sau
tumorala (in forme oftalmoplegice dg diferential vast cu alte oftalmoplegii dureroase) .
 Migrena - terapie
• Terapie profilactică – indicată pentru forme cu atacuri frecvente (min 1-2 / saptaman), relativ severe.
SCOPUL PROFILAXIEI : reducerea frecventei, severitatii, duratei atacurilor, ameliorarea raspunsului la
tratamentul atacului, ameliorarea functionala si reducerea disabilitatii. PRINCIPII : începeti cu doze mici si
cresteți lent; rabdare!!!! eficacitate dupa 2-6 luni.

• Terapia atacului migrenos

• 1. MEDICATIA ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDA - Aspirina - 500mg x 2 ; 1000mg Acetaminofen ; Naproxen
500-1000 mg ; Ibuprofen 400 – 800mg - combinatii de tipul acetaminofen sau aspirina /butalbital/ cafeina
(Fioricet; Fiorinal) 1-2 cp până la max 6/zi; Isometheptene / acetaminophen / dichloralphenazone (Midrin)
1-2cp , max 5 pe zi. Ketorol 1fiola im. în cazul durerilor mai mari, la cei cu vărsături
• 2. ANTIEMETICE Domperidon, Metoclopramid, Proclorperazina , Clorpromazina la toate se prefera
administrare iv din cauza varsaturilor!!
• MEDICATIA SPECIFICA ANTIMIGRENOASA
• A. Derivatii de ergot
• DHE 45 – dihidroergotamina cu administrare sc 1mg sau im 1mg sau iv 1-2mg sau spray nazal.
Contraindicate la anginosi si arteriopatia obliteranta periferica. Ergotamina tartrat per oral, asociata
sau nu cu cafeina a avut rezultate favorabile in crizele migrenoase de intensitate medie, dar mai putin
semnificative statistic fata de formele anterioare. Dozele testate au fost între 1-5 mg, uzual 2mg
ergotamina si 200mg cafeina.
 Migrena - terapie (2)
• B. TRIPTANII (AGONISTII SEROTONINICI 5HT 1B/1D )
• Mecanism de actiune
– vasoconstrictie compensatorie (a vasodilatatiei patologice menigee)
– inhibiție neuronală periferică in circuite ale durerii
– inhibiția transmisiei prin neuronii de ordinul II la nivelul complexului
trigemino-cervical
Produsi - sumatriptan, naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan,
almotriptan, eletriptan, frovatriptan, donitriptan. - deoarece absorbția
în atacul migrenos este mult întârziată, s-au dezvoltat pe lângă produsele orale si
forme de administrare nazală (sumatriptan, zolmitriptan), dar si injectabilă sc sau
supozitoare (sumatriptan). Efecte adverse : amorțeli, parestezii, senzație de
căldură cefalică, la nivelul gâtului, membrelor ; amețeală, flush, durere vertebrală
cervicală cu redoare, vasoconstricție coronariană cu durere tip anginos, f rar infarct
miocardic.

Se prefera terapie precoce, de la primele semne ale atacului migrenos cu un produs

de stimulare peristaltica, antivomitiv (ex metoclopramid) asociat cu un atiinflamator
nesteroid, daca nu apare ameliorare rapida se asociaza un derivat de ergot sau triptan.
 Migrena - terapie (3)
C. terapii legate de neuropeptidul calcitonin gene-related peptide (CGRP)
sau receptorul acestuia, legate de durerea in complexul ganglionar trigeminal unde CGRP este
exprimat in fibrele C iar receptorul in fibrele Aδ-ambele implicate in perceptia durerii.
➢ antagonistii receptorilor CGRP (gepanți) ex ubrogepant sunt eficienți pentru terapia
atacurilor acute migrenoase
➢ La pacientii cu migrena episodica sau cronica ce nu au raspus la minim doua medicamente
preventive clasice pot fi utilizati anticorpi monoclonali anti CGRP de tipul eptinezumab,
fremanezumab, sau galcanezumab sau împotriva receptorilor CGRP (erenumab) pentru
preventia atacurilor migrenoase. Beneficiile sunt insa moderate, dar efectul este mai rapid
si efectele adverse minime. Raportul cost (mare) beneficiu este inca neclar.
 CEFALEEA (zisă) DE TENSIUNE
(TENSION TYPE HEADACHE)
• Cea mai frecventă cauză de cefalee – prevalența generală de-a lungul vieții 30-78%, cu impact
socioeconomic major. Mult timp considerată exclusiv psihogenă pare a avea o fundamentare
patogenică neurogenă, cel puțin în cazurile severe. Îmbracă o formă episodică sau una cronică.
 Cefaleea de tensiune – terapie
Profilaxia
- tehnicile de relaxare, meditație, thermal biofeedback, acupunctură, acupresură, au dat rezultate
mediocre si incerte.
- - se recomandă adaptarea stilului de viață, cu remodelarea reacției la stress si frustrări,
eliminarea tendințelor depresive acumulate prin psihoterapie, etc
- sport aerob min 30 min/zi
- eliminare cafea, alcool, nicotina
- tratament energic al afectiunilor psihiatrice de tip anxios-depresiv asociate. Antidepresivele
triciclice au avut eficacitate (modesta) doar in formele cronice de TTH , nu si in cele episodice,
dintre acestea fiind recomandata mai ales amitriptilina 10-75mg/zi, eventul protriptilina 10-
20mg, clomipramina 75-150mg/zi, - inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei ca si AINS nu au
dovedit eficienta in profilaxia TTH
- profilaxia medicamentosa a avut o rata de raspuns mult mai slaba fata de migrena, fiind totusi
de incercat valproatul de sodiu 500-2000mg.
- injectiile locale cu toxina botulinica in formele cu contractura si sensibilitate musculara nuchala
au avut superioritate fata de placebo.
Terapia medicamentoasa a perioadelor dureroase: - evitarea abuzului de analgezice ce pot
croniciza durerea - pe termen scurt AINS: ibuprofen, naproxen, - relaxante musculare in formele cu
contractura
 MIGRENA IN CIORCHINE
(CLUSTER HEADACHE)
are o forma episodica si una cronica, raport barbati/ femei 3:1
 Terapia cluster headache

Profilaxie.

• Terapia atacului.
Deoarece atacurile sunt intense, dar scurte (sub 90min) medicația abortivă trebuie să acționeze rapid.
- oxigenul inhalat cu mască , sau sondă în nara de partea opusă durerii, 5-7 litri/ min, ar fi destul de
eficace, producând vasoconstricție arterială intracraniană si reducerea nivelului conc venoase jugulare a
CGRP.
- terapia cu triptani presupune administrarea de forme injectabile sau eventual intranazale (spray),
fiind folosit mai ales sumatriptan sc 6mg, max 12mg zilnic, efectul de remisie a atacului apărând în 10-
15min, sau spray nazal 20mg pe puf cu efect în 10-15min, eventual zolmitriptan spray nazal.
- administrarea de xilina 4% intranazal, pe nara de partea durerii , ar realiza la pacientul în decubit
dorsal o anestezie a ganglionului sfenopalatin.
- analgezicele opioide trebuie evitate!! în cluster headache. Efectele sunt slabe, dau dependență.
Tratamentul chirurgical. Indicat pentru formele cronice intractabile de cluster la care profilaxia corectă a
esuat, forma clinică este cronică dar strict unilaterală, pacienții au un pattern psihologic si
comportamental stabil si adecvat. Tehnicile constau în : -rizotomie trigeminală prin radiofrecvență
(metoda preferată, până la 75% rata succes), -chirurgie trigeminală prin gamma knife
 Nevralgia trigeminala
• Afecțiune caracterizată de dureri fulgurante de scurtă durată , cu debut si sfârsit brusc si
limitate strict la teritoriul uneia sau mai multor ramuri trigeminale.
• In formele esentiale de nevralgie trigeminală– durerea este scurta, fulguranta, lancinantă,
intensă, dar examenul neurologic al nervului trigemen nu evidențiază aspecte patologice.
Durerea apare spontan, dar f frecvent este declansată de unii factori declanșatori cum ar fi apa
rece pe față, spălatul pe dinți, mestecatul, vorbitul, fumatul sau atingerea unor zone trigger
(regiunea dentara, fata). După paroxismul dureros apare o perioadă refractară în care atingerea
zonelor trigger sau factorii trigger nu mai declansează durerea.
• De obicei examinarea IRM cerebrală nu identifică leziuni cauzale, dar uneori se poate observa
un contact intre mici artere si nervul trigemen in spatiul lateropontin.
• In formele de nevralgie trigeminală secundara durerea poate fi mai estompată, dar mai
persistentă ca durată iar la examinarea neurologică să se identifice modificări de reflex
cornean, hipoestezie in teritoriul trigeminal sau si scădere de forță sau hipotrofie masseterină.
Cauzele mai frecvente de nevralgie trigeminala secundară: scleroza multiplă, neurinoame de
trigemen sau acustic, meningioame unghi pontocerebelos, tumori epidermoide, anevrisme
arteră bazilară, siringobulbie, tumori pontine, etc, din acest motiv un examen IRM chiar dacă
nevralgia trigeminală pare esențială, este obligatoriu.
 Terapia nevralgiei trigeminale
• Medicamentos.
• Carbamazepina a rămas medicamentul de elecție, fiind eficace la peste 70-80% din
cazuri. Dozele utilizate sunt destul de mari (600-1600mg zilnic).
• La cazurile rezistente se pot încerca izolat sau în asociere pregabalina (Lyrica 150-
300mg), amitriptilină 25-75 mg zilnic, fenitoin până la 300- 400mg zilnic, baclofen
(Lioresal) 30-70 mg zilnic.
• Ar mai putea fi utilizat (desi în durerea neuropatică periferică este de primă
intenție) Gabapentinul (Neurontin) de asemena în doze destul de mari ( se începe
cu 300 mg seara si se creste cu 100-300mg la fiecare 1-7 zile în funcție de toleranță
până la doze maxime de 1200mg X3 pe zi (3600mg/zi), dar la majoritatea cazurilor
doze până la 2400 mg/zi sunt suficiente.
• Tratamentul chirurgical. Nu poate fi evitat în majoritatea cazurilor de nevralgie
secundară de cauză tumorală, la restul fiind indicată microchirurgia pentru
decompresia selectivă a unui contact arterio-trigeminal aberant (procedura
Jannetta). La restul cazurilor s-a mai practicat – termocoagulare stereotactică cu
rizotomie trigeminală prin radiofrecvență (metoda de preferat !!), -chirurgie
trigeminală prin gamma knife, -injectare retrogasseriană cu glicerol. Rata de
succese este variabilă.