Capito{u{3

Marieta Dumitrache
 Tratat de oftalmologie

1. Scăderea de vedere este frecvent întâlnită în patologia oftalmică şi

este unul din principalele simptome pentru care pacientul se
adresează serviciului de oftalmologie.
2. Scăderea vederii poate fi:
tranzitorie cu revenire la normal
bruscă (subită)- secunde uneori
rapidă
neremarcată de pacient
uni sau bilaterală
staţionară sau progresivă
3. Scăderea vederii poate fi:
neînsoţită de alte simptome
precedată sau însoţită de alte simptome
Y licăriri, scântei luminoase
Y puncte negre
Y hal ouri luminoase în jurul surselor de lumină
Y diplopie
Y dificultate de focalizare
Y umbră în câmpul vizual
Y distorsionări ale imaginilor
4. Mulţi pacienţi descriu reducerea severă a vederii drept pierdere
totală a AV.
Scăderea acută a vederii la un ochi survine pe o perioadă ce poate
varia de la câteva secunde la zile.
Pacientul trebuie evaluat rapid pentru a determina dacă există
leziuni tratabile.

s·amp1t ome asocia t e cu sca erea ve d ern

..
SIMPTOME INTERRELA TIE CLINICĂ
Fotofobie, glob dureros Uveită
Hal o uri colorate în jurul surselor de Difracţia luminii la nivelul edemului cornean
lumină prin eroziune corneeană, corp străin corneean,
glaucom cu unghi închis
Puncte luminoase, flashuri DPV sau predispotie DPV, dezvoltarea unei DR
Puncte negre HV, precede DR
Voal care progresează DR
Cefalee, mialgii, daudicatie la masticatie Arterită cu celule gigante
Distorsiunea liniilor drepte Disfunctia maculei
pată în centrul CV disfunctie maculară, neuropatie optică
Scădere bruscă, dramatică A V OACR, obstructie vasculară a nervului optic
Scădere AV, CV periferic DR, afecţiuni chiasmatice, glaucom avansat,
infarct occipital
Tulburare tranzitorie AV bilateral Hipertensiune intracraniană
Tulburare tranzitorie AV binocular Atac ischemie tranzitor
(minute)
Tulburare tranzitorie monocular Amauroză fugace secundară emboliei vasculare
(minute) sau arterităcu celule gigante
Dureri la mişcările globului ocular Nevrită optică

139
Scăderea acuităţii vizuale

SCADERE BRUSCA AV

1
i ~

TRP.IWTOR
ISTORIC
AMAUROZA PERMA.NENT
FUG ACE

PUNCT
STENOPEIC

1
1 ~ 1
lviAI BINE fviAI RAU
VICIU DE BOALA ST!'.TION il.R
REFRACTIE MACULARA

1 1

Dil. NU

~
OPACITATI fl.LE 1··.1EDIILOR
RETINA PLA.NA CATARACTA
HEMORAGIE VITREEANA

1 1

ND
DA
DR

1
SANGE

!
1
DA
HEMORA.GIE
NU
\'ITREEANA
OVCR

ARTERE
CONSTRICTIONATE

1
1 1
NU
DA POSIBIL
POSJBJLOACR AFECTARE DE
NERV OPTIC

140
 Tratat de oftalmologie

Evaluarea scăderii AV

OACR, NOIA
BRUSCA HV, OMLV
NRB

OVCR
RAPIDA
OR

141
Scăderea acuităţii vizuale

Testarea AV necesită explorarea a cinci elemente bazale ale vederii examinându-

se:
• vederea centrală
este important pentru diagnostic, pentru aprecierea evoluţiei bolii şi
medico-legal
examinarea se face cu teste Snellen monocular, cu corecţia viciilor
de refracţie
AV la distanţă cu fiecare ochi în parte
AV la aproape
AV cu punct stenopeic (dacă AV se îmbunătăţeşte, scăderea vederii
este datorată unei erori de re fracţie)
• vederea periferică; se cercetează prin confruntare, testând separat fiecare
ochi
• vedere colorată prin tabele Ishihara - este esenţială în boli ale nervului
optic
• vedere noctumă
• A V stereoscopică
Valoarea AV la copii
• copii preverbali nu pot citi optotipul; în cazul în care aceştia pot cttl,
datorită unui traumatism sau unei afecţiuni oculare, se poate întâmpla să nu
coopereze pentru testarea formală a AV
• este important să urmărim dacă ambii ochi au anatomie şi mişcări simetrice
şi simultane
• trebuie captată atenţia copilului cu un obiect viu colorat şi acesta să fie
mişcat în faţa ochiului observând fiecare glob ocular în parte.
• dacă există deficit vizual la un ochi, în cazul în care copilul este cooperant,
acesta va deveni nervos, iritat, agitat când ochiul bun este acoperit.

f'IERDERE/1. /o.V

1
1 1 1 1

TOT ALP.~ FP L TRANZITORIE PARTIALA. A(UT PARTIALA CRONIC

1 1 1 1
OVR CATARACTA
ATAC ISCHEMIC
OACR HM,HV GPUD
EDEMPAPILAR IM HIC
NOI A GLAUCOM ACUT DMLV
MI GlUMA
DR,NRB LIS

Este esenţial un istoric amănunţit al modului cum un pacient a descoperit

pierderea de vedere, durata acesteia, semne asociate

142
 Tratat de oftalmologie

PIERDEREA TOTALĂ ACUTĂ A VEDERII FĂRĂ PERCEPTIE

,
LUMINOASĂ- FPL

Neuropatia optică ischemică anterioară (NOIA)

arteriosderotică (nonarteritică)
• apare la persoane cu HT A, fumători, la cei cu modificări arteriale şi
venoase, cu infarct miocardic în antecedente, valvă cardiacă sau boală
carotidiană
• se însoţeşte de scăderea A V, edem alb ischemie la nivelul papilei optice, cu
he1noragii striate perivasculare şi exudate
• CV arată deficite de tip fascicular sau altitudinal în sectorul superior sau
inferior
• este necesar examen de medicină internă, tratament HT A, aterosclereroză,
întreruperea fumatului
arteritică
• se produce prin blocaj al arterelor ce vascularizează nervul optic secundar
inflamaţiei arteriale
• scădere importantă de A V
• defect pupilar aferent
• edem al discului optic
• he1noragii şi exudate moi
• cefalee
• claudicaţie maxilară (durere la masti caţie)
• scădere ponderală
• scalp dureros
• , umărului
durere în articulatia
• istoric de polimialgie reumatică
• noduli dureroşi la artera temporală
• tratament steroidian corect şi de urgenţă aplicat (există risc de orbire la
ochiul congener dacă tratamentul este inadecvat)
Ocluzia de arteră centrală a retinei (OACR)
• scădere bruscă, profundă, nedureroasă a vederii
• defect pupilar aferent
• retina palidă cu macula roşie cireaşă
• constricţie arterială
• embolusul poate fi văzut blocând artera
~ OACR se poate asocia cu arterioscleroză (boală carotidiană, arterită
temporală, HT A)
• tratamentul antispastic şi vasodilatator trebuie instituit rapid.
• prognosticul este nefavorabil şi mulţi pacienţi vor avea acuitate vizuală
foarte scăzută.

143
Scăderea acuităţii vizuale

Infarctul occipital
ED se produce în HT A, traumatism, hemoragii şi se însoţeşte de:
scăderea bruscă a vederii bilateral, parţial sau total
pupila şi FO sunt normale
pierdere totală de CV sau congruenţă similară cu A V
\

• este necesar controlul TA, CT, RMN

• reprezintă o urgenţă neurochirurgicală dacă este o hemoragie subdurală care
necesită drenaj
Orbire functională a vederii
'
• Pacienţii se percep ca orbi
• pacienţii acuză scăderea A V, fără a exista o cauză detectabilă.
• pierderea funcţională a vederii este un diagnostic de excludere şi necesită
teste detaliate de confirmare.

PIERDEREA PARŢIALĂ ACUTĂ A VEDERII

OVCR (sau de ram)

• scăderea moderată a acuitătii vizuale
'
• examenul FO arată hemoragii "în flacără", venodilataţii şi ocazional edem
papilar
• unii pacienţi pot prezenta semne de boală sistemică de tipul HT A, diabet
zaharat sau policitemia vera
• prognosticul vizual este nefavorabil, deşi unii pacienţi pot avea acuitatea
vizuală rezonabilă. Aproximativ 30% vor dezvolta glaucom secundar
neovascular şi DR tracţională
• obstrucţia venoasă pe un ram produce un tablou similar dar mai redus.
Hemoragia maculară
• poate fi prezentă la tineri legat de traumatisme sau după 65 de ani, spontan
în asociere cu D MLV
• scăderea AV centrale, acută sau pseudoacută, nedureroasă
• vedere periferică normală
• frecvent precedată de vedere centrală distorsionată (tipic) - liniile drepte
apar ondulate sau întrempte în DMLV
Hemoragia vitreană
• gradul de scădere a acuităţii vizuale este dependent de cantitatea ŞI
poziţionarea sângelui în cavitatea vitreană.
• la pacienţi diabetici cu accidente vasculare retiniene, DR sau rupturi
retiniene.
• la examenul obiectiv se constată: reacţie pupilară normală, dar examenul
fundului de ochi este imposibil de efectuat datorită hemoragiei.
• prognosticul depinde de boala de fond, iar hemoragia vitreană se poate
rezolva spontan dacă examenul ecografie nu arată o patologie retiniană care
poate necesita vitrectomie imediată.

144
 Tratat de oftalmologie

Dezlipirea de retină
~ se însoţeşte de:
scăderea
A V nedureroasă parţial sau total (gradul de scădere de
vedere este legat de implicarea zonei maculare)
amputare parţială de CV în sectorul încrucişat retinei dezlipite sau
absenţa CV
deteriorarea A V, CV progresează în câteva zile
scăderea vederii este precedată de "fulgere", "reţele de păianjen",
"voal de muşte volante", "perdea care coboară peste ochi"
posibil deformarea vederii mai mult decât pierderea ei
~ DR se asociază cu:
m10p1e
decolare posterioară de vitros
contuzie oculară
chirurgie oculară în antecedente (cataractă, DR)
• pacienţii cu DR necesită tratament chirurgical urgent ŞI corect efectuat
pentru conservarea vederii centrale
• este necesar controlul atent al ochiului congener
• prognosticul de boală este dependent de:
cauza DR
extensia DR
vechimea DR
reataşarea anatomică pe cale chirurgicală

PIERDERilEAV

TR.4NZITOmE P[~ELUNGITA

UNILATERAL aiL~.TERAL UIIIL'\ TERAL aiLAlERAL

1 1 1 1

EDEM PAPILAR EOU..-1 PAPILAR F .1,P,A SEI'vl NE lU >EI.HIE

Vt>.\CULI\P.
UNI/BILATERAL V;\.SCUL!l.R OCULARE OCIJlARE

1 ~ 1
A~JOMAUI VASC
RETINIENE
OACR, HR, DR,
1
GLAUCOM ACUT
ANOMALII SNC
AF. CORNEfNE: AVC, TUMORI,
HV, RSC
OACR EDEM,LC HEMORAGIE
HTASEVERA DPV
NOI A INFLAMATII OC: ANOMALJINO:
MI GRENA ANOMALII ~JO: IRIDOCICLITA,
ANOMALII NRB
1NSUF VERTEB- NOI A, DIABET UVEITAPOST, POSTINFECTIDAS
CARDIACE
BAZIL BOLI MACULARE: SCLERITA A, TOXICA,
AFECT. A METABOLICA-
ARITMII NVSR, EDEM AF DRBITARE:
CAROTIDA NVTRITIDNALA
CARDIACE MACULAR, CELULITA, TSC,
GAVRA FCC, TUMORI ENDOFTALMITA
MACULARA
SOLI
COROIDIENE:
DECOLME
HEMORAGICA, SD
EFUZI E UVEALA

145
Scăderea acuităţii vizuale

Nevrită optică retrobulbară

• vârsta 20-40 de ani
• vederea este redusă variabil (de la moderat la foarte mult)
• reducerea simţului cromatic (în particular roşu)
•, scotom central la lumina albă şi colorată
• discomfort la mişcarea ochilor
• . reducerea intensităţii luminoase (lumina este mai puternică în ochiul
normal)
• este prezentă în scleroză multiplă (sunt semne neurologice, parestezii,
slăbiciune în membre), dar şi postviralla copii
• tratamentul corticoterapic trebuie condus cu competenţă pentru că
administrarea iniţială numai a steroizilor oral poate afecta prognosticttl
vizual pe tennen lung.
Migrenă
• în crizele migrenoase clasice există obstrucţie minoră a vederii centrale prin
scotom central, fotopsii.
• în migrena bazilară, poate exista orbire totală în zona temporală care
durează câteva minute
• diagnosticul este susţinut de apariţia cefaleei şi a altor semne de migrenă la
pacienţii cu istoric migrenos
• vederea este recuperată complet, deşi rar unii pacienţi pot rămâne cu defecte
de câmp vizual.
• aura vizuală
clasic lumini în zig zag care se mişcă progresiv în CV
vederea este de obicei normală între episoade; scăderea de vedere
apare prin spasm arterial retinian şi uneori chiar infarct cerebral
FO de obicei nonnal
• migrena poate fi produsă la:
pacienţi cu istoric familial
vârsta mai mare de 50 de ani
poate fi arterită temporală
boli cardiace (fibrilaţie atrială), boli carotidiene
pilule contraceptive orale
• migrena necesită tratament dacă este recurentă.

PIERDERE CRONICĂ LENTĂ, INSIDIOASĂ A VEDERII - în câteva zile,

luni, ani fără a fi asociată cu dureri.
Aceşti pacienţi necesită examen clinic efectuat atent şi periodic
Cataracta
• cataracta senilă apare la pacienţii în vârstă cu acuitate vizuală scăzută.
• este cauza cea mai frecventă de scădere progresivă a vederii, afectând
vederea la distanţă, aproape, ambele
• pacient în vârstă

146
 Tratat de oftalmologie

• AV scade progresiv, variabil

• reflexul roşu pupilar absent poate fi un indiciu al diagnosticului de cataractă
• bolnavii pot prezenta înaintea instalării acuităţii vizuale scăzute o perioadă
de îmbunătăţire a vederii de aproape
• examenul obiectiv prezintă: funcţie vizuală variabilă, care ocazional se
poate îmbunătăţi cu corecţie miopică, neexistând modificări ale reflexului
pupilar sau defecte ale simţului cromatic
e examenul biomicroscopic descoperă opacităţi cristaliniene
• FO este dificil de examinat datorită opacităţilor cristaliniene
e tratamentul este chirurgical, prognosticul este favorabil depinzând de
funcţia nervului optic şi a retinei.
Glaucomul primar cu unghi deschis
• nedureros
• frecvent depistat la un control de rutină, istoric familial
• pierderea de CV este observată când este afectată vederea centrală
• AV scade în stadiile avansate
e scăderea A V nu este un simptom în primele faze, ea scade după distrucţia
semnificativă a nervului optic
e alterări progresive ale CV
• creşteri constante PIO
• discul optic poate fi palid cu excavaţie lărgită profund
• tratamentul local cu medicamente diferite în funcţie de gradul de
compensare al glaucomului, la nevoie tratament chirurgical, laser
• prognostic variabil
Degenerescenţa maculară legată de vârstă- DML V
• apare la pacienţi peste 55-60 de ani (posibil mai devreme)
• scăderea AVC centrale (scotom central ) la unul sau ambii ochi cu
dificultate la citit şi recunoaşterea persoanelor (punctul stenopeic
înrăutăţeşte A V)
• scăderea bruscă a vederii prin hemoragie maculară pe fondul leziunilor
degenerative maculare
• vederea periferică în general nonnală
• grila Amsler evidenţiază localizarea leziunilor maculare
• pupila este normală cu RFM prezent
• scăderea A V variabil
• vederea colorată- nonnală
• cataracta este o asociere frecventă
• modificările maculare sunt: drusen, reţea neovasculară subretiniană
• tratamentul are drept scop prevenirea dezvoltării reţelelor neovasculare prin
injecţie intravitreană la nevoie fotocoagulare laser
Retinopatia diabetică
• retinopatia background este asimptomatică

147
Scăderea acuităţii vizuale

• dacă există
maculopatie vederea centrală este scăzută
~ hemoragia vitreană este asociată cu retinopatie proliferativă
Postchirurgie de cataractă
• reducere graduală a A V, sau efect net de cortină prin îngroşarea capsulei
posterioare - care necesită capsulotomie laser Y ag
• scăderea vederii centrale prin edem macular
Ochelari vechi
• reducerea lentă a AV, frecvent la vârstă mijlocie când ochelarii de citit
trebuie măriti
'
• la adult se va face o nouă prescriere de ochelari, la copil trebuie controlată
ş1rama

Retinita pigmentară
• scăderea A V periferic, cu menţinerea mult timp a unei insule centrale
• scăderea A V noaptea
• defecte CV cu reducerea concentrică din periferie a CV
Leziuni inlocuitoare de spaţiu (LIS) sau accident vascular cerebral (AVC) în
care:
• defectul de CV depinde de sediulleziunii
• deficitul vizual
b1usc în AVC
progresiv în LIS
• examen neurologic complet stabileşte diagnosticul clinic
• în LIS edem al discului optic
CII nervul optic poate fi palid
• pierderea bitemporală de CV sugerează o tumoră de chiasmă optică mai
ales dacă este paloare discală (pacientul se loveşte de obiecte lateral)
Keratoconus
• în care un tânăr astigmat miop prezintă o curbură comeeană conică cu
evoluţie către un astigmatism neregulat şi dezordini anatomice şi optice ale
structurii comeene
Ambliopie toxică, nutriţională
• reducerea progresivă a vederii centrale şi a simţului cromatic
CII consum crescut alcool, fumat, dietă săracă
@ este necesar examen
AV
cv
FO - disc optic uşor palid
Nivel B 12, acid folie în sânge

148
 Tratat de oftalmologie

PIERDEREA AV

1
1 1 1 1

DIFICULV.TE LP. CITIT CENTRALA SI

CHITR~.LI'l Ll'l. LUivlii'IA VEDEP..E DEFORMA TI'.
PUTERf•JIU. PERIFERICA

1
R 1 1 1
BOALA
ACUT PROGP.ESIV
CATARACTA CATARACTA
MACULARA
DEBUT
PRESBIOPJE
1 1 OCHELARI
OACR DMLV VECHI
NOI A CATARACTA

LIS GPUD
OVR

PIERDEREA TRANZITORIE A VEDERII CU REVENIRE LA NORMAL

Amau:roza fugace
~ secunde, minute, este legată de ischemia retiniană şi este frecventă la
persoane în vârstă
• pierderea de vedere poate fi totală sau parţială înainte de recuperare şi poate
progresa ca o "cortină care coboară"
• pierderea bilaterală a vederii este legată de scăderea fluxului sanguin
cerebral
• pupila - nonnală
• durerea nu este obişnuită, dar poate apare în insuficienţa carotidiană,
migrenă, arterită temporală
• pierderea tranzitorie a vederii poate fi produsă prin:
emboli plachetari sau de colesterol "aruncaţi" în circulaţia retiniană
de arterele carotide aterosclerotice
, atrială
fibrilatie
insuficienţă de trunchi vertebrobazilar sau carotidiană severă
generează scăderea bilaterală, tranzitorie simultană
mierita temporală
m1grene
glaucom acut
edem papilar
HIC benignă- femei tinere, obeze

149
Scăderea acuităţii vizuale

Mi grena
• obstrucţie minoră a vederii centrale, prin scotom central, fotopsii
• recuperare vizuală totală

SCĂDEREA BRUSCĂ A VEDERII PERMANENT

\

fără
simptome asociate
OACR
• scădere bruscă A V, uneori totală
• ocular
midriază
CV îngustat, absent
FO: edem papiloretinian, constricţie arteriolară, macula roşie cireaşă
• prognostic vizual rezervat
• tratament medical urgent - primele 6 ore
vasodilatatoare
antispastice
Accidente vasculare la nivelullobului ocdpital
• hemianopsie homonimă uni/bilaterală
• vedere centrală bună
• semne neurologice
OVR
• scăderea moderată A V
• FO: hemoragii în flacără, venodilataţie
• Pacienţi cu HTA, diabet, policitemie
• Prognostic nefavorabil
• 30% fac glaucom secundar neovascular şi DR tracţională

cu simptome asociate
"muşte zburătoare"- hemoragia vitreană
• apariţia bruscă a unor "muşte zburătoare" la persoane în vârstă sau care fac
hemoragii vitreene
• scăderea A V legată de cantitatea şi poziţionarea sângelui în vitros
• diabetici, DR cu ruptură retiniană
• reacţie pupilară normală, dar FO nu poate fi efectuat
• prognostic legat de boala de fond
• A V se poate rezolva spontan, dacă nu există o patologie retiniană care
necesită vitrectomie
DR
• în care gradul de scădere al A V este legat de interesarea maculară
• ex FO arată decolare retiniană localizată sau generalizată însoţită de ruptură
retiniană
• necesită operaţie de urgenţă

150
 Tratat de oftalmologie

• prognosticul este legat de cauza DR, extensia şi vechimea DR

dureri la mişcarea globului ocular- Nevrită optică retrobulbară
• scădere bruscă a A V1 ore/zile de intensitate variabilă mică până la fpl
• defecte ale reflexului pupilar
• scăderea vederii colorate
• alterări ale CV cu scotom central
• FO -normal
• tratament - corticosteroizi
diplopia- prin paralizia nervilor cranieni III, IV, VI
• vederea centrală - de aproape este diminuată
• pupila este dilatată
• examen neurologic atent
distorsiuni de imagini -în afecţiuni maculare
• hemoragii DMLV la vârstnici, miopi tineri
• retinopatia diabetică background (edem, exudate şi hemoragii la nivelul
regiunii centrale, maculare; edemul macular de diabet trebuie tratat de
urgenţă cu laser)
• ocluzia de ram venos retinian- necesită tratament laser
• retinopatia seroasă centrală - prezentă la bărbaţi tineri; necesită (sau nu)
fotocoagulare
• decolarea de retină cu ruptură periferică
umbră centrală -în boli maculare, afectarea nervului optic
scotoame scânteietoare- ca răspuns la tracţiunea mecanică a retinei în DPV,
când vitrosul se desface de pe suprafaţa retinei
fulgere luminoase în:
• DPV
• DR poate urma unei DPV ca rezultat al unei găuri create în retina
tractionată
,
tracţiunile vitreene detennină la nivelul adeziunilor vitreoretiniene
tensionarea retinei producând senzaţia de fulgere luminoase.
pe măsură ce retina se rupe tracţiunea vitreană se relaxează şi
senzaţia de fulgere dispare Flashurile apar în timpul fonnării 1upturii
retiniene şi odată ce aceasta este constituită simptomele dispar.
• Migrenă cu aură vizuală sub fonnă de zig-zag cu licăriri care se mişcă în
câmpul vizual mai mult ca fulgerele izolate
miodezopsii - oscilaţii în vitros care se mişcă în câmpul vizual al pacientului odată
cu mişcarea ochiului, apar după :
• DPV
• hemoragie vitreană în diabet, DPV, traumatism
• la miopi
"pânză de paianjen" în hemoragia vitreeană

151
Scăderea acuităţii vizuale

SCĂDEREA VEDERII NESESIZATĂ DE PACIENT (SAU SESIZATĂ MAI

TÂRZIU) - scăderea progresivă, nedureroasă a AV

fără simptome asociate în:

Cataractă- cea mai obişnuită cauză de pierdere de vedere la vârstnici; pierderea
de vedere în cataractă nu constituie o urgenţă, intervenţia chirurgicală efectuîndu-se
când A V scade sub limita de tolerabilitate a pacientului
Keratocon - comeea îşi pierde curbura regulată şi ia aspectul de con care duce la
astigmatism neregulat şi distruge comeea ca sistem optic
Glaucomul primar cu unghi deschis - este mult timp asimptomatic, tardiv apare
scăderea de vedere
DR uneori scăderea de vedere poate fi insidioasă; dacă macula este alipită, DR
este o urgenţă; dacă macula este decolată afecţiunea nu mai este urgenţă
Adenomul hipofizar poate produce o amputare (scădere) globală a vederii în
legătură directă cu compresiunea la nivelul chiasmei
• CV arată hemianopsie heteronimă bitemporală
• FO - prezintă paloarea papilei optice
• Rxgrafie şea turcească, CT scan arată mărirea fosei pituitare
OVCR în care:
• V ederea centrală este net scăzută, dar nu întotdeauna
• CV poate fi non11al
• PIO poate fi crescută, dacă OVCR este secundară unui glaucom
• FO explozie de hemoragii "în flacără"
cu simptome asociate:
scotom scânteietor, fulgere luminoase, muşte zburătoare în:
• DR - fulgerele luminoase sunt expresia tracţiunilor vitreoretiniene, acestea
încetând atunci când s-a produs gaura retiniană.
• Hemoragie vitreană, HV+DR - Hemoragia vitreană +sau- DR poate apărea
şi în DZ, HT A, discrazii sanguine, la persoane în tratament cu
anticoagulante
• Examenul ecografie dă informaţii utile despre DR
în HV dacă retina este alipită şi nu există nici o cauză aparentă care
să determine sângerarea trebuie aşteptat clarificarea sângerării
dacă vitrosul nu se clarifică, se recurge la vitrectomie
umbră fn periferia CV
• DR
• Adenom hipofizar
umbră centrală
• DMLV
halouri şi diplopie monoculară
• cataractă
• opacităţi comeene

152
 Tratat de oftalmologie

în care vederea centrală poate fi serios afectată, iar opacităţile cristaliniene, mai rar
cele comeene pot fi văzute pe fondul reflexului roşu.

SCĂDEREA AV VARIABIL ÎN FUNCTIE

' DE GRAVITATEA AFECTIUNII
,
CAUZALE (+,-alte asocieri)

Corpi străini corneeni

• senzaţie bruscă de corp străin
• durere
• fotofobie
• A V poate fi afectată variabil
e Tratament: eversia pleoapei şi îndepătiarea corpului străin urmată de
aplicaţii topice de antibiotice; dacă rămâne un defect epitelial comeean se
aplică pansament ocular
Conjunctivita - produce "ochiul roşu", dar NU afectează vederea decât în
complicaţii
Ulcerul corneean - este un infiltrat corneean stromal asociat cu defect epitelial
supraiacent
• este frecvent infecţios
• poate fi bacterian- rotund cu margini infiltrate sau viral cu aspect dendritic
arborescent
• poate afecta A V în funcţie de gravitatea ulcerului şi localizare
e tratamentul local cu antiseptice, antibiotice, cicloplegice, la nevme Şl
general antiinflamator, antibiotic şi pansament ocular
Endoftalmita - este o infecţie intraoculară severă care poate apărea spontan, dar şi
după chirurgie intraoculară- cataractă, glaucom şi după traumatisme oculare
• simptome
durere intensă cu edem palpebral şi chemozis conjunctival
frecvent hipopion
reflexul roşu pupilar absent
scădere importantă a AV
• tratament:
antibiotic local şi general (imediat se fac culturi)
la nevoie vitrectomie
e pierderea de vedere poate fi gravă pentru pacient, dar şi pentru medic.

SCĂDEREA PRELUNGITĂ A AV UNILATERAL

fără semne oculare externe

e după traumatism cranian
NOIP
sindrom Purtscher
embolie grăsoasă traumatică

153
Scăderea acuităţii vizuale

o după
SIDA
retinopatie
neuropatie
• anomalii vasculare retiniene
OACR
TVCR
hemoragii retiniene
DR cu ruptură retiniană
HV
• DPV
• anomalii ale nervului optic
nevrita optică
NOIA
edem papilar acut la diabetici
neuropatie optică migrenoasă
neuropatie optică compresivă
• anomalii maculare
neovascularizaţie subretininană
edem macular
gaură 1naculară
• anomalii coroidiene
decolare hemoragică a coroidei
sindrom de efuzie coroidiană
• cecitate functională
,
cu semne oculare externe
• glaucom prin închiderea unghiului
• afecţiuni comeene
edem con1eean
port prelungit LC
• inflamaţii oculare
iridociclita acută
uveita
sclerita
• afectiuni
, orbitare
pseudo tumori
celulita orbitară
tromboză de sinus cavemos
fistula carotido-cavemoasă
tumori orbitare

SCĂDEREA A V TRANZITORIE UNILATERALĂ

• vasculară

154
 Tratat de oftalmologie

afecţiuni
ale arterei carotide (embolie, ischemie)
anomalii coroidiene
arterita temporală
ocluzii vasculare retiniene
migrena oftalmică unilaterală
• edem papilar

SCĂDEREA AV TRANZITORIE BILATERALĂ

• edem papilar vascular

insuficienta vertebrobazilară
'
aritmie cardiacă
HTA severă
migrenă
• epilepsie

SCĂDEREA PRELUNGITĂ BILATERALĂ A A V

• anomalii SNC
AVC
tumori pituitare
tulburări vizuale corticale date de ischemie, anoxie, hematom
• anomalie nerv optic
nevrită optică postinfecţioasă, toxică, metabolică, nutriţională
CI endoftalmită endogenă
• cecitate funcţională

SCĂDEREA A V ÎNSOTIT Ă DE DURERE

'

• glaucom acut
• ulcer comeean
• endoftalmită
• arterita temporală (durere scalp)
• edem papilar cu HIC- cefalee
• migrenă - cefalee

ORBIREA CORTICALĂ

• produsă cel mai frecvent prin infarct occipital bilateral poate fi confundată
cu orbirea funcţională pentru că pacienţii au FO normal, reflexe pupilar
nonnale, şi deosebit este faptul că pacientul neagă orbirea prin percepţie
incorectă.
CI diagnosticul se confirmă neuroimagistic (CT, RMN)

155
Scăderea acuităţii vizuale

PIERDEREA FUNCTIONALĂ
, A VEDERII este prezentă atunci când

• nu se depistează o cauză de pierdere a A V

• semnele şi simptomele nu se potrivesc
• pacientul este nepăsător
• pacientul "orb" se poate deplasa în camera de examinare cu mici dificultăţi
• în isterie pacientul crede în realitate pierderea sau scăderea vederii (deşi nu
s-a putut demonstra)
• pacientul se poate "preface" - în afecţiuni psihice
• se constată la examinarea atentă:
A V (la nevoie ochelari, punct stenopeic)
reacţii pupilare normale
CV nespecific şi nereproductibil
direcţionarea unei lumini puternice în fiecare ochi fără a avertiza
pacientul, constată că pacientul clipeşte cu ochiul "orb"
FO normal
pierderea funcţională necaracteristică la vârstnici unde este posibil
un infarct occipital în HTA
dacă pacientul este rugat să se iscălească declară că este incapabil să
o facă, în timp ce adevăraţii orbi execută această rugăminte
• pacienţii cu pierdere funcţională a vederii sunt:
cei cu reacţie de conversie isterică
);;> au pierderea vederii imaginar, nedeliberat
? pacientul poate apare neafectat emoţional de pierderea acută a
vederii
? pierderea funcţională de vedere este indicată de Testul cu
oglinda - Se plasează o oglindă mare în faţa pacientului şi
pacientul priveşte în faţă. Oglinda este întoarsă încet, înapoi
şi înafară. Pacientul urmăreşte reflexia ochilor fn oglindă.
Dacă se schimbă poziţia este dovedită pierderea imaginară a
vederii.
cei care se prefac a fi bolnavi
? pacient perfect conştient că pierderea vederii nu există, deşi
deliberat sugerează pierderea vederii
? este afectat emoţional cu privire la pierderea vederii
? pacient ezitant, îşi scrie numele cu greutate
• patologia funcţională este un diagnostic de excludere şi necesită teste
corecte de confirmare, iar uneori patologia reală poate apare ca funcţională
în boală maculară la copil, infarct occipital, neuropatie optică bilaterală.

156
 Tratat de oftalmologie

Bibliografie

1. Amick A, Caplan LR. Transient monocular visual loss. Compr Ophthalmol

Update. Mar-Apr 2007;8(2):91-8; discussion 99-100. [Medlinel.
2. Bruno A, Corbett JJ, Biller J, Adams HP Jr, Qualls C. Transient monocular visual
loss patterns and associated vascular abnormalities. Stroke. Jan 1990;21(1):34-
9. [Medline 7.
3. Dumitrache Marieta, Magdalena Anitescu, Alina Mihaela Ciocalteu - Urgente
oculare netraumatice, Ed. Universitara Carol Davila, Bucuretsi, 2009
4. Hedges TR. The terminology of transient visual loss due to vascular insufficiency.
Stroke. Sep-Oct 1984;15(5):907-8. [Medlinel.
5. Kanski JJ. Clinica! Ophthalmology: A Systematic Approach. 5th ed. 2003.
6. Keith A.J, Becker JA, Patten J . Neurological differential diagnosis, Springer,
1996
7. Kunimoto D Y, Kanitkar KD, Makar M The Wills Eye Manual: Ofjice and
Emergency Room Diagnosis and Treatment ofEye Disease. 2008.
8. Lepore FE. Visual obscurations: evanescent and elementary. Semin Neural. Jun
1986;6(2):167-75. [Medlinel.
9. Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, et al. Classification of primary headaches.
Neurology. Aug 10 2004;63(3):427-35. [Medlinel.
1O. Lord RS. Transient monocular blindness. Aust N Z J Ophthalmol. Aug
1990; 18(3):299-305. [Medlinel.
11.Miller RN, Newnzan JN, Biousse et al!- Clinica! neuro-ophthalmology, Lippincott
WW, 2008
12. Morley MG, Heier JS. Venous obstructive diseases of the retina. In: Yano.ff M,
Duker Js. Ophthalmology. 3rd. place unknown: Mosby; Dec 2008:10/6.17. [Full
Textl.
13.Pathai S, Mc Naught A -Loss ofvision, Ophthalmology, 2006, 1;9
14. Pavan-Langston D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. 5th ed. 2007.
15. Saunders LH. Migraine. Clinica! Neuro-Ophthalmology. In: Miller NR, Newman
NJ. Walsh & Hoyt's. 723. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins; 1998:3657.
16. Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P. General Ophthalmology. 16111 ed. 2003.
17. Webb LA. Eye Emergencies: Diagnosis and Management. 2004.
18. Wray SH. Visual aspects of extracranial interna! carotid artery disease. In:
Bernstein EF, ed. Amaurosis Fugax. New York: Springer- Verlag; 1988:72-80.

157
Scăderea acuităţii vizuale

158