TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARELOR

Tumorile maligne ale oaselormaxilare siunt intalnite cu o frecventa din ce in

ce mai mare. Dupa statistici recente, ele reprezinta 25-30% din totalul
tumorilor maligne ale tractului aero-digestiv.

CARCINOAMELE

Afecteaza, de cele mai multe ori, persoanele dupa varsta de 50 ani. In ultima
perioada, varsta are tendinta sa coboare, astfel incat ele pot fi intalnite la
adultii tineri, ba chiar si la copii la care, de regula, imbraca forme evolutive
cu malignitate deosebita. Frecventa lor este mai mare la barbati (70-75%)
decat la femei. Tinand seama de punctul de plecare al tumorii, sunt descrise
forme primare, secundare si metastatice.
Carcinoamele primare sunt mai rare, avand originea in degenerescenta
maligna a resturilor epiteliale ramase in incluzie, in maxilare, in perioada
embrionara (resturile epiteliale MalasseZ), a fragmentelor de tesuturi
epiteliale ramase dupa extirparea incompleta a unor tumori (tumori chisticE)
sau a granuloamelor epiteliale. Sunt incluse in grupa carcinoamelor primare
si cele care debuteaza la nivelul mucoasei gingivale si al fibromucoasei
palatine, sau cu punct de plecare in acinii glandelor salivare mici de la acest
nivel.
Carcinoamele secundare formeaza majoritatea tumorilor maligne ale
maxilarelor, provin, prin invazia oaselor maxilare, de la neoplazii ce au punct
de plecare buzele, obrajii, planseul bucal, limba, mucoasa sinusului maxilar
sau etmoidal, tegumentele fetei.
Carcinoamele metastatice sunt rare si au ca punct de plecare tumorile
maligne ale sanului, tiroidei, gonadelor, tractului digestiv, prostatei etc.
Forme histopatologice
Cu cea mai mare frecventa sunt intalnite carcinoamele spinocelulare si
nediferentiate. Cu cat sunt mai putin diferentiate, cu atat carcinoamele au o
malignitate mai crescuta, caracterizata prin evolutie rapida, tendinta
distructiva si invaziva, un mare potential recidivant si de metastazare.
Carcinoamele bazocelulare sunt mai rare, evoluand lent.

Carcinoamele mandibulei

Dupa locul de debut sunt descrise doua forme clinice : forma superficiala si
forma profunda (centralA), cu debut endoosos.
. Forma superficiala debuteaza ca o ulceratie a mucoasei gingivale cu
tendinta de extensie in suprafata si profunzime. Marginile ulceratiei sunt
neregulate, adesea reliefate sub forma unui burelet. Fundul ulceratiei este
granulativ, burjonat, acoperit de depozite murdare. Tumora erodeaza
corticala, evoluand in profunzime, producand defecte osoase mai mult sau
mai putin intinse. In formele ulcerodistructive se produc defecte osoase
crateriforme, cu osul denudat sau acoperit de o proliferare granulativa. In
formele ulcero-vegetante, suprafata ulceratiei se acopera cu burjoni carnosi
cu aspect conopidiform, care sangereaza la cele mai mici traumatisme.
Treptat, partile moi inconjuratoare, mucoasa vestibulului inferior, mucoasa
jugala, planseul bucal si chiar tegumentele se infiltreaza, isi pierd supletea,
se indureaza si, in stadii mai avansate, se pot ulcera.
CLASIFICAREA T.N.M. A CANCERELOR DE MANDIBULA CU DEBUT
GINGIVOPARODONTAL

To = tumora nedecelabila clinic

T1 = tumora pana la 2 cm diametru, localizata la nivelul gingiei sau

parodontiului, fara mobilitate dentara;
T2 = tumora de peste 2 cm, dar nu mai mare de 4 cm diametru, cu distructia
procesului alveolar si mobilitate dentara;
T3 = tumora mai mare de 4 cm, cu invazia in profunzime, tulburari de
sensibilitate
T4 = tumora invadeaza structurile invecinate: planseul, obrazul, fosa
infratemporala, tegumentele;
No = limfonoduli nepalpabili
N1 = limfonoduli homolaterali mobili, cu diametrul pana a 3 cm
N1a = apreciati clinic neinvadati

N1b = apreciati clinic invadati

N2 = limfonoduli homo, bilaterali sau contro-laterali mobili, cu diametrul

intre 3-6 cm

N2a = apreciati clinic neinvadati

N2b = apreciati clinic invadati

N3 = limfonoduli masivi homolaterali, controlaterali sau bilaterali, fixati de
tesuturile adiacendet
Mo = fara metastaze la distanta

M1 = cu metastaze la distanta

. Forma profunda (centralA) debuteaza endoosos, cu semne necaracteristice,

avan o perioada de evolutie asimptomatica. Primele semne clinice apar sub
forma unor dureri nevralgiforme, odontalgii, parestezii sau hipoestezii in
teritoriul nervului alveolar inferior. Prin extensia procesului de distructie
osoasa, implantarea unor dinti este compromisa, acestia devenind mobili si
durerosi. Uneori, fara un examen clinic amanuntit, se recurge la extractia
dintilor durerosi sau mobili, dupa care alveola nu are tendinta de vindecare
ci, din contra, din alveola prolifereaza burjoni carnosi, care sangereaza si
sunt acoperiti de depozite murdare.
O alta forma de exteriorizare a tumorilor cu debut central este erodarea
rapida a corticalei osoase si invadarea partilor moi perimandibulare (obraz,
loja submandibulara, planseu bucaL), pe care initial le infiltreaza iar apoi le
invadeaza, imbracand de regula, un aspect ulcerovegetant. Durerile in
carcinoamele cu debut endoosos, ca si in cele superficiale, care au invadat
osul, sunt prezente, in perioada de stare imbracand caracterul violent,
continuu, cu iradieri in ureche, faringe sau in tot hemicraniul. Ca urmare a
invaziei nervului alveolar inferior de catre tumora, se instaleaza tulburari de
sensibilitate obiectivate prin hipoestezie sau anestezia jumatatii
corespunzatoare a buzei inferioare. In localizarile distale sau la ramul
ascendent, prin invazia de catre tumora a lojii maseterine sau a spatiului
pterigomandibular, este prezent trismusul si disfagia.

CLASIFICAREA T.N.M. A CANCERELOR DE MANDIBULA CU DEBUT ENDOOSOS

To = tumora nedecelabila

T1 = tumora centrala cu diametrul de pana la 2 cm, cu hipoestezie si

odontalgii, fara deformatie osoasa
T2 = tumora cu diametrul mai mare de 2 cm, cu deformare osoasa,
hipoestezie sau anestezie, mobilitate dentara redusa, neexplicabila printr-un
factor local (punga parodontala, trauma ocluzalA)
T3 = tumora mai mare de 4 cm, cu erodarea corticalei, pastrand insa
integritatea periostului, anestezia alveolarului inferior
T4 = tumora cu invazia partilor moi : obraz, planseu, loja submandibulara,
fosa infratemporala
No = limfonoduli nepalpabili
N1 = limfonoduli unici, homolaterali, mobili, cu diametrul pana la 3 cm
N1a = apreciati clinic neinvadati

N1b = apreciati clinic invadati

N2 = limfonoduli uni sau multiplii, homo sau bilaterali, mobili, cu diametrul

intre 3-6 cm

N2a = apreciati clinic neinvadati

N2b = apreciati clinic invadati

N3 = limfonoduli masivi homolaterali, bilaterali sau controlaterali, fixati din
tesuturile adiacente
Mo = fara metastaze la distanta

M1 = cu metastaze la distanta

Limfonodulii sunt interesati precoce, mai intai grupele submandibulare,

submentoniere si jugulocarotodiene. Initial, limfonodulii sunt moderat marati
ca volum, de consistenta crescuta si mobili; ulterior cresc in dimensiune,
formand adevarate blocuri care se fixeaza de mandibula sau de pachetul
vasculonervos al gatului. In faze avansate, dupa distructia capsulei,
invadeaza structurile vecine, exteriorizandu-se adesea la nivelul
tegumentelor, sub forma unor tumori ulcerovegetante cu tendinta extensiva.
Metastazele la distanta apar in formele avansate ; se intalnesc la nivelul
plamanului si mai rar la ficat.
Examenul radiologic, in formele cu debut perferic, pune in evidenta o zona
de radiotransparenta cu limite neprecise si un contur neregulat (os muscaT).
Prin extensia procesului tumoral catre radacinile dintilor, acestea par
suspendate intr-o zona de radiotransparenta cu margini neregulate. Cand
tumora debuteaza la nivelul marginii bazilare, este descris aspectul de "os
ros de soareci".
In formele cu debut profund, radiografia pune in evidenta, in stadiile
incipiente, o demineralizare difuza, necaracteristica, cu stergerea desenului
osos. In perioada de stare, osteoliza progreseaza, da o serie de imagini de
radiotransparenta descrisa sub forma de os poros, "os ciuruit", "os mancat
de molii". Tot prin radiografie, in formele avansate pot fi puse in evidenta
fracturile in os patologic.
In formele cu debut superficial, diagnosticul diferential se face cu ulceratii
banale sau specifice. In formele cu debut endoosos, diagnosticul diferential
se face cu osteitele sau osteomielitele, osteodistrofiile, tuberculoza etc.
Evolutia clinica si in special biopsia precizeaza diagnosticul.

Carcinoamele maxilarului

Sunt mai des intalnite decat cele ale mandibulei, afectand in proportie de 60-
65% barbatii dupa varsta de 4o de ani. In raportu cu debutul si evolutia
initiala a procesului tumoral, se descriu : carcinomul de infrastructura (cu
debut la nivelul crestei alveolare sau al boltii palatinE), carcinomul de
mezostructura (cu debut central osos si mai ales in sinusul maxilaR) si de
suprastructura (cu debut in celulele etmoidale sau in portiunea superointerna
a sinusului maxilaR).
Histologic, in ordinea frecventei se intalnesc : carcinoamele spinocelulare
nediferentiate si carcinoamele adenoid chistice (cilindroamelE), cu origine in
glandele salivare mici ale boltii palatine.
. Carcinomul de infrastructura debuteaza pe creasta alveolara, mai frecvent
pe versantul vestibular al acesteia, sub forma unei ulceratii sau sub forma
unei proeminente tumorale care se ulcereaza in scurta vreme. Ulceratia are
un contur neregulat si tendinta neta de extensie in suprafata si in
profunzime, putand evolua sub forma ulcerodistructiva sau ulcerovegetanta.
In forma ulcerodistructiva, leziunea ulcerativa se adanceste progresiv,
producand defecte osoase importante, mobilizand dintii vecini care pot fi
expulzati spontan. Ulceratia este acoperita de depozite murdare, fetide. Ea
se poate extinde si la structurile vecine: mucoasa jugala, fibromucoasa
palatina; evoluand superior, poate perfora podeaua sinusului. Inapoi, poate
invada spatiul pterigomaxilar. Forma ulcerovegetanta se caracterizeaza prin
prezenta unei tumori exofitice cu suprafata neregulata, burjonata, cu aspect
conopidiform. Suprafata tumorii este adesea ulcerata, acoperita cu depozite
murdare, fetide si sangereaza la mici traumatisme.

CLASIFICAREA T.N.M. A CANCERELOR INFRASTRUCTURII MAXILARULUI

To = tumora nedecelabila clinic

T1 = tumora cu diametrul de pana la 2 cm, localizata pe mucoasa gingivala

sau fibromucoasa palatina, fara invazie osoasa
T2 = tumora cu diametrul intre 2 si 4 cm, cu distructie osoasa limitata la
nivelul procesului alveolar sau al boltii palatine, fara a invada mucoasa
sinusala
T3 = tumora cu diametrul peste 4 cm, cu invazia sinusului maxilar
T4 = tumora invadeaza obrazul, orbita, fosa infratemporala, celulele
etmoidale etc.
No = limfonoduli nepalpabili
N1 = limfonoduli homolaterali mobili, cu diametrul pana la 3 cm
N1a = apreciati clinic neinvadati
N1b = apreciati clinic invadati

N2 = limfonoduli unici sau multiplii, homo sau bilaterali, mobili, cu diametrul

intre 3 si 6 cm

N2a = apreciati clinic neinvadati

N2b = apreciati clinic invadati

N3 = limfonoduli masivi homolaterali, bilaterali sau controlaterali, fixati de
tesuturile adiacente
Mo = fara metastaze la distanta

M1 = cu metastaze la distanta

Subiectiv prezinta dureri, la inceput de intesitate mica, pentru ca apoi, odata

cu invazia structurilor profunde, sa devina de intensitate mare, iradiate in tot
hemimaxilarul sau hemicraniul. Limfonodulii submandibulari si laterocervicali
sunt interesati in proportie de 60%.
Radiografic, in stadiul de debut se poate observa o zona de demineralizare
neomogena, cu margini neregulate, iar intr-un stadiu mai avansat, o lipsa de
substanta osoasa intinsa, cu margini neregulate, zimtate, in care dintii par a
fi suspendati.
. Carcinomul adenoid chistic (cilindromuL) debuteaza, in marea majoritate a
cazurilor, in treimea posterioara a palatului dur, sau in valul moale, avand ca
punct de plecare glandele salivare mici. Initial se prezinta ca un nodul bine
delimitat, situat in santul palatin, la nivelul molarilor superiori. Mucoasa
acoperitoare este destinsa, dar de coloratie normala. Cresterea este lenta,
progresiva, extinzandu-se inapoi catre valul moale, sau in sus, erodand osul
si invadand sinusul maxilar. La palpare se percepe bine delimitat, de
consistenta variabila, avand zone depresibile care alterneaza cu zone de
consistenta crescuta. Tumora nu este dureroasa spontan sau la presiune
decat in stadii avansate. Dupa o perioada de evolutie de 1-2 ani, suprafata
tumorii se ulcereaza in zona maxima de bombare. Carcinomul adenoid
chistic (cilindromuL) este greu de deosebit de tumorile mixte ale boltii
palatine, care au aceeasi localizare si o evolutie clinica asemanatoare.
Diagnosticul de certitudine se face numai prin examen histologic.
In valul moale si, mai ales, la nivelul luetei se pot localiza carcinoamele
nediferentiate sau spinocelulare. Tumorile din acesta regiune sunt extrem de
limfofile, fiind prinsi limfonodulii latero-cervicali profunzi si cei retrofaringieni
care sunt destul de greu decelati clinic.
. Carcinomul de mezostructura are ca punct de plecare mucoasa sinusului
maxilar; evolueaza initial asimptomatic, sau cu o simptomatologie
necaracteristica. Primele semne care atrag atentia sunt scurgerile
serosanghinolente sau seropurulente, urat mirositoare, pe una din narine,
insotite de dureri nevralgiforme si odontalgii extrem de asemanatoare cu
cele de sinuzita cronica maxilara. Alteori debutul se poate manifesta prin
odontalgii si mobilitate dentara; dupa extracita dintilor mobili, alveola nu se
vindeca, ci se umple cu burjoni carnosi tumorali. " Biciuita" de traumatismul
operator, tumora imbraca o evolutie mult mai rapida.
In perioada de stare, tumora erodeaza peretii ososi ai sinusului maxilar,
invadand structurile vecine (regiunea geniana si vestibulul superior,
impingand initial mucoasa, pe care ulterior o invadeaza imbracand aspectul
ulcerovegetant caracteristic; in bolta palatina, pe care o deformeaza sau
chiar o ulcereaza; in fosele nazale; in orbita, iar prin ruperea peretelui
posterior, in groapa zigomatica, evoluand catre baza craniuluI). In acest
stadiu, durerea imbraca caracterul nevralgiform iradiant, rebel la
analgeticele obisnuite. Rinoscopia anterioara poate evidentia prezenta de
muguri carnosi in meatul mijlociu. Un semn caracteristic este hipoestezia in
teritoriul de inervatie al nervului infraorbitar, ca urmare a invadarii
trunchiului nervos de catre tumora. Metastazarea limfonodulilor
submandibulari si jugulocarotidieni este mai tardiva si mai putin frecventa
decat in carcinoamele de infrastructura. S-ar parea ca primii limfonoduli
interesati in carcinoamele de mezostructura sunt cervicalii superficiali situati
de-a lungul venei jugulare externe.

CLASIFICAREA T.N.M. A CANCERELOR CU DEBUT IN MEZOSTRUCTURA

MAXILARULUI

To = tumora neevidentiabila clinic

T1 = tumora localizata la nivelul mucoasei care captuseste un singur perete

al sinusului (nazal, orbital, etC), fara eroziune sau distructie osoasa
T2 = tumora localizata la nivelul intregii mucoase sinusale, fara distructia
peretilor ososi
T3 = tumora extensiva invadand peretii ososi maxilari si celulele etmoidale
anterioare
T4 = tumora masiva cu invazia partilor moi perimaxilare, a etmoidului,
sfenoidului, nazofaringelui, fosa infratemporala, baza craniului
No = limfonoduli nepalpabili
N1 = limfonoduli homolaterali mobili, cu diametrul pana la 3 cm
N1a = apreciati clinic neinvadati

N1b = apreciati clinic invadati

N2 = limfonoduli unici sau multiplii, homo sau bilaterali, mobili, cu diametrul

intre 3-6 cm

N2a = apreciati clinic neinvadati

N2b = apreciati clinic invadati

N3 = limfonoduli masivi homolaterali, bilaterali sau contro-laterali, fixati de
tesuturile adiacente
Mo = fara metastaze la distanta

M1 = cu metastaze la distanta

Dintre aceste afectiuni, epiteliomul mezostructurii maxilarului superior poate

fi frecvent confundat cu sinuzita cronica. In general se considera ca, daca
pacientul a trecut de 50 de ani, nu a avut antecedente sinusale si nu
descoperim un punct de plecare infectios (dentar sau nazaL), trebuie sa ne
gandim la un proces tumoral. Important pentru diagnosticul diferential este
unilateralitatea leziunii, caracterul secretiei care este striata cu sange, lipsa
de raspuns in tratamentul antiinfectios, durerile cu caracter persistent si cu
tendinte de accentuare. Un semn caracteristic, dar care de regula apare
relativ tarziu, este anestezia buzei superioare prin invazia nervului
infraorbitar.
Radiologic in T1 si T2 pune in evidenta valoarea omogena a sinusului
maxilar, la fel ca in sinuzita odontogena. Uneori se poate constata o imagine
de opacifiere a marginii sinusului, zona cetrala a acestuia pastrandu-si
transparenta. In T3 se observa interesarea peretilor ososi sinusali; sunt
prezente distructiile osoase cu contur neregulat, zimtat, fara limite precise.
In T4, radiografia furnizeaza date orientative privind invazia spatiului
pterigomaxilar, a orbitei, a foselor nazale sau a bazei craniului. Tomografia si
mai ales tomodensitometria precizeaza localizarea si in special extensia
tumorii.
Diagnosticul diferential se face cu sinuzita odontogena, cu osteomielita
maxilarului superior, cu alte tumori ale maxilarului cu debut central
(sarcomul, tumora cu mieloplaxe, mixoame, etC). Biopsia precizeaza
diagnosticul.
. Carcinomul de suprastructura este mai rar intalnit in raport cu celelalte
localizari. Debuteaza, cel mai adesea, in unghiul superointern al sinusului
maxilar sau in celulele etmoidale anterioare. Prin evolutie invadeaza orbita,
sinusul maxilar si fosa nazala de partea respectiva, astfel ca semnele de
debut sunt fie sinusale, fie oculare, fie asociate. Bolnavii pot prezenta
scurgeri serosanghinolente sau sanguinopurulente fetide prin narina de
partea respectiva, edem palpebral, dureri periorbitare, cefalee.
Prin invazia orbitei, semnele oculare devin si mai evidente si se manifesta
prin : chemozis, epifora, dioplopie (prin impingerea globului ocular catre
tumora, sau invazia nervilor oculo-motorI), exoftalmie, diminuarea activitatii
vizuale si chiar amauroza prin afectarea nervului optic. In faze mai avansate,
tumora se exteriorizeaza la pleoape, in unghiul intern al orbitei; pielea se
infiltreaza, isi modifica culoarea, devenind rosie-violacee si se ulcereaza.
Uneori, tumora evolueaza in sus catre baza craniului, la nivelul lamei ciuruite
a etdmoidului, grabind evolutia si sfarsitul letal. Interesarea linfonodulilorv
este relativ precoce, afectand grupul preauricular si submandibular.
In fazele initiale examenul radiologic pune in evidenta o demineralizare
difuza, cu stergerea desenului osos, a conturului orbitar, a celulelor
etmoidale, precum si opacifierea portiunii supero-interne a siunusului maxilar
si a celulelor etmoidale. In faze mai avansate pot fi observate distructii
osoase ale peretilor orbitei sau ale sinusului maxilar si etmoidal.
Ele au contur neregulat, zimtat si limite neprecise.

SARCOAMELE

Sunt mai rare decat carcinoamele putand fi intalnite la toate varstele, dar
afectand mai frecvent tineri si copii. Proportia pare sa fie aproximativ egala
la femei si barbati.
Forme anatomopatologice. Se disting mai multe forme, in raport cu
elementele histopatologice din care iau nastere: sarcoame fuzocelulare (iau
nastere din tesutul conjunctiv de sustinere sau din periosT), au evolutie
lenta; sarcoame osteogenetice (iau nastere prin tesutul osteoformatoR);
sarcoame cu celule rotunde (isi au originea in elemente diferentiate ale
maduvei osoase sanguino formatoarE);limfosarcoamele, mielosarcoame,
reticulosarcoame, sarcomul Ewing cu evolutie rapida, invadantap si tendinta
la generalizare, metastazand pe cale sanguina.In multe cazuri se intalnesc
forme asociate:osteosarcoame, condrosarcoame, fibrosarcoame,
osteocondrosarcoame. O forma rara dar deosebit de maligna este
reprezentata de melanosarcom, tumora cu evolutie rapida, extensiva si cu
mare potential de metastazare pe cale sanguina sau limfatica.

Sarcomul mandibulei

Poate debuta la periferie (sarcoame periostalE) sau profund endoosos

(sarcoame centralE).
Semne clinice. In formele cu debut periferic se constata o deformatie a uneia
din tablele osoase, mai frecvent vestibular, care se accentueaza progresiv,
imbracand un aspect de tumora ce face corp comun cu osul. La inceput
consistenta este dura, pentru ca intr-un stadiu mai avansat sa devina
variabila, zone dure alternand cu zone de consistenta depresiva sau moale.
Unele sarcoame cu debut periferic pot imbraca de la inceput aspectul de
tumora vegetanta asemanator epulidelor. Treptat partile moi ale vestibulului,
obrazului sau planseului sunt infiltrate de tumora, ajungand in final sa
imbrace un caracter vegetant sub forma unei mase carnoase, voluminoase,
polilobate, cu mucoasa acoperitoare rosie-violacee, destinsa sau ulceroasa.
Vegetatiile tumorale acopera adesea dintii, care sunt mobili si durerosi.
Bolnavii prezinta dureri spontane, care se accentueaza in timpul actelor
functionale.
In formele cu debut profund endoosos exista o perioada in care semnele
clinice sunt minime si necaracteristice. Astfel, bolnavii pot prezenta dureri
dentare sau nevralgiforme, tulburari parestezice in teritoriul nervului
mentonier, mobilitate dentara. Ulterior apare o deformare a corticalei osoase
cu suprafata neregulata, imbracand aspectul unei tumori ce face corp comun
cu osul care apare marit de volum si avand o consistenta variabila in raport
cu tipul histologic al tumorii. Dupa ruperea corticalei tumora are, de cele mai
multe ori o evolutie exploziva, crescand de la o zi la alta, invadand partile
moi perimandibulare, producand asimetrii faciale importante. Evolueaza si in
cavitatea bucala, sub forma unei tumori vegetante care umple santul
vestibular sau mandibulo-lingual si care sangereaza la cele mai mici
traumatisme. Aspecte clinice impresionante prin volumul tumorii si prin
rapiditatea evolutiei imbraca limfosarcoamele, mielosarcoamele, si
reticulosarcoamele. In formele cu localizare distala bolnavii pot prezenta
trismus de diferite grade, jena in masticatie si deglutitie. Durerile sunt de
intensitate mare, iradiind in hemimandibula sau in hemicraniu de partea
tumorii. Metastazele in limfonodulii regionali sunt controversate. Uneori se
pot intalni adenopatii voluminoase datorate suprainfectarii tumorilor care s-
au ulcerat. Sarcoamele dau cel mai frecvent metastaze pulmonare.
Radiologic prezinta aspecte diverse in raport cu forma histologica si cu
caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. Astfel, in osteosarcoame se
intalnesc imagini de radioopacitate neomogene si cu contur neregulat. Sunt
descrise imagini considerate caracteristici, cum sunt cele de "arici", " perna
cu ace", "os pieptanat". In sarcomul Ewing este descrisa imaginea "in foi de
ceapa". In sarcoamele cu celule rotunde unde predomina procesele
osteolitice distructive, imaginea radiologica pune in evidenta initial o
stergere a desenului osos trabecular si aparitia unor zone de
radiotransparenta difuza, diseminate in grosimea osului. Apar apoi lacune
radiotransparente intinse, neuniforme, care pot interesa portiuni mari de os
in care dintii parca plutesc. Conturul osos este deformat iar corticala distrusa
pe intinderi importante.
Diagbosticul diferential trebuie facut cu epulisul in formele cu debut periferic
si cu tumora cu mieloplaxe, cu osteodistrofiile mandibulei, cu osteomielita
etc, in formele cu debut central. Evolutia rapida a sarcoamelor, semnele
clinice descrise si indeosebi biopsia precizeaza diagnosticul.

Sarcomul maxilarului
Poate debuta la nivelul infrastructurii sau mezostructurii. Sarcomul de
infrastructura prezinta semne clinice asemanatoare sarcomului cu debut
periferic al mandibulei. Initial apar dureri nevralgiforme necaracteristice,
odontalgii, mobilitate dentara, sangerari gingivale. Ulterior apare deformarea
tumorala osoasa care creste rapid, are un caracter vegetant, polilobat,
acopera dintii care, ulterior, pot fi expulzati. Tumora invadeaza vestibulul si
bolpa palatina, se ulcereaza si sangereaza la cele mai mici traumatisme.
Cresterea tumorii devine evidenta si exobucal prin modificarea simetriei
fetei. Bolnavii prezinta dureri iradiate, tulburari functionale in masticatie si
fomatie.
Cand debutul tumorii este la nivelul mezostructurii, intre primele semne care
atrag atentia sunt cele sinusale : dureri, scurgeri sanguinolente, sanguino-
purulente murdare, fetide, prin narina de partea respectiva. Rinoscopia
anterioara poate decela destul de precoce vegetatii tumorale in meatul
mijlociu ca urmare a extensiei procesului tumoral de la nivelul sinusului.
Alaturi de semnele sinusale, bolnavii pot prezenta mobilitate dentara insotita
de dureri, ceea ce conduce adesea la efectuarea de extractii. De regula,
dupa extractie, alveola nu se vindeca; in ea proemina in scurta vreme burjoni
carnosi care cresc progresiv, sunt durerosi, sangereaza, iar procesul tumoral
capata de regula o alura extensiva. In fazele mai avansate, sarcoamele
mezostructurii maxilarului devin evidente, ele evoluand catre cavitatea
bucala, unde se exteriorizeaza sub forma unei tumori vegetante sau, rupand
peretele anterior al sinusului, bombeaza in regiunea geniana producand o
asimetrie marcata. Tegumentele la inceput numai impinse de tumora, sunt
apoi infiltrate rapid, isi modifica culoarea devenind rosii-violacee, adera de
tumora si in stadii foarte avansate se pot ulcera. Tumora se extinde de regula
la celelalte tumori vecine si anume in orbita, aparand semne oculare (edem
palpebral, chemozis, nevralgii de tip oftalmiC), catre fosa nazala producand
deformari ale piramidei nazale, fenomene de obstructie, epistaxis, catre
groapa zigomatica si baza craniului, producand dureri iradiate si cefalee
intensa. Evolutia tumorii este deosebit de rapida la copii si tineri, avand un
prognostic grav.
Radiologic este mai putin concludent decat in localizarile mandibulare. In
formele cu debut profund in mezostructura maxilarului, initial imaginile pot
imbraca aspectul unei sinuzite banale prin opacifierea sinusului. Ulterior apar
imagini lacunare cu limite si contururi neprecise. Cea ce atrage atentia este
deformarea peretilor sinusali si, in mod deosebit distructia peretilor ososi.
Diagnosticul diferential se face, in fazele de debut, cu epulisul pentru formele
cu debut periferic sau cu sinuzita pentru formele cu debut in mezostructura.
In perioada de stare trebuie diferentiate de carcinoame, de tumori cu
mieloplaxe, de osteodistrofiile maxilarului etc. Semnele caracteristice,
evolutia rapiuda si examenul histopatologic stabilesc diagnosticul.

Tratamentul tumorilor maligne ale maxilarelor

In cadrul tratamentului complex al cancerului de maxilar tratamentul
chirurgical ocupa un loc important, de el beneficiind marea majoritate a
tumorilor, exceptie facand unele tipuri de sarcoame, cum sunt :
limfosarcomul, mielosarcomul, reticulosarcomul, melanosarcomul, in care
sunt indicate tratamentele asociate radiochimioterapice sau tratamente
radiante.
Tratamentul chirurgical, pentru a fi eficient, trebuie sa se inscrie in cadrul
principiilor oncologice, ceea ce presupune rezectii osoase largi, dincolo de
limitele clinice, decelabile ale tumorii. Cu cat stadiul tumorii este mai putin
avansat, cu atat rezultatele tratamentului chirurgical si, bineinteles asociat,
sunt mai bune. Tratamentul chirurgical foloseste tehnici diferite in raport cu
localizarea, extensia si tipul histologic al tumorii stabilit prin biopsie.
Interventia chirurgicala este indicata in:
- tumorile ce pot fi extirpate in totalitate prin rezectia maxilarelor, fara
sacrificii tisulare ale organelor invecinate care sa puna in pericol viata
bolnavilor;
- daca nu exista metastaze la distanta;

- cand este posibila limfadenectomia asociata;

- in tumorile radiorezistente.

Pregatirea preoperatorie consta in:

- asanarea cavitatii bucale;

- pregatirea dispozitivelor protetice necesare si anume:
a/pentru rezectia maxilarului superior - o placa palatinala de protectie care
foloseste pentru mentinerea tramponamentului plagii operatorii si pentru a
face posibila fonatia si alimentarea bolnavului. Tot preoperator se
confectioneaza si o proteza cu dinti care foloseste ulterior pentru realizarea
obturatorului destinat umplerii defectului maxilar si mentinerii reliefului fetii.
b/pentru rezectia mandibulei - un dispozitiv de imobilizare intermaxilara a
portiunii de mandibula care va fi pastrata ( atele metalice fixate pe dinti cu
inele sau ligaturi de sarmA), sau o proteza partiala cu plan inclinat aplicata
de partea sanatoasa pentru a permite si dirija miscarile mandibulei restante,
impiedicand dislocarea fragmentelor;
- tratamentul general de pregatire al bolnavului pentru o interventie
chirurgicala traumatizanta cu evaluarea posibilitatilor de anestezie si
reanimare postoperatorie.
In tumorile maligne ale mandibulei se practica urmatoarele tipuri de
interventii :
- in localizarile anterioare sunt indicate rezectiile arcului anterior al
mandibulei, extinde in raport cu invazia tumorala;
- in localizarile laterale se practica hemirezectia;
- in tumorile intinse sau plurifocale se practica rezectile subtotale, linia de
rezectie depasind zona mediana si rezecandu-se un segment mai mult sau
mai putin intins din hemimandibula controlaterala.
Tinand seama de caracterul limfofil al majoritatii carcinoamelor de mandibula
este indicata limfadenectomia jugulo-carotidiana si submandibulara, timp
operator care precede, in aceeasi sedinta, rezectia osoasa. Pentru
mentinerea in pozitie corecta a bonturilor osoase restante si pentru a preveni
tulburarile functionale consecutive rezectiei, pot fi utilizate metode
chirurgicale sau protetice. Metodele chirurgicale de plastie osoasa imediata
au indicatii restranse : pot fi utilizate numai in formele de tumori putin
extinse, cand exista certitudinea eradicarilor prin interventia chirurgicala si la
pacientii tineri capabili sa suporte interventii de lunga durata. Osteoplastia
se realizeaza folosindu-se os recoltat din creasta iliaca sau din coasta. In loc
de osteoplastie imediata se pot aplica si endoproteze metalice care mentin
fragmentele osoase in pozitie corecta si pe care se pot aplica , in anumite
cazuri, chiar autotransplante osoase. De cele mai multe ori, pentru dirijarea
si imobilizarea segmentului mandibular restant se flosesc proteze cu plan
inclinat care se confectioneaza preoperator. Dupa o perioada de 6-12 luni de
la efectuarea rezectiei perioada in care apar cu cea mai mare frecventa
recidivele se pot practica osteoplastii.
In tumorile maligne ale maxilarului, in raport cu localizarea si extensia
procesului tumoral, se practica:
a/ rezectia segmentara de maxilar, interventie cu indicatii restranse, numai
in tumorile ce nu au depasit limitele infrastructurii maxilarului. Ablatia poate
interesa, in functie de localizare, blocul incisivo-canin, segmentul lateral al
procesului alveolar, sau intreg platoul palato-alveolar, linia de rezectie
trecand de regula transsinusal;
b/ rezectia maxilarului, indicata in tumorile de mezostructura, cand se
indeparteaza in bloc maxilarul , petele intern al fosei nazale, podeauna
orbitei si malarul. Cand procesul tumoral invadeaza si continutul orbitei,
rezectia de maxilar se asociaza si cu exenteratia de orbita;
c/ rezectia totala a masivului maxilar, interventie de mare amploare, la care
se recurge de necesitate in tumorile care au invadat bilateral infra si
mezostructura.
In marea majoritate a cazurilor limfadenectomia precede, in aceeasi sedinta
rezectia osoasa. In vederea diminuarii sangerarii intraoperatorii si pentru
prevenirea accidentelor hemoragie postoperatorii, se practica ligatura arterei
carotide externe. Defectele care raman dupa rezectiile de maxilar impun
pentru compensarea tulburarilor functionale, asocierea unui tratament
protetic. Astfel, preoperator, se construieste o placa palatinala de protectie
care mentine tamponamentul cu mese iodoformate, are rol hemostatic si de
obturare a defectului osos. Dupa 10-12 zile de la interventie placa palatinala
este inlocuita de o proteza cu obturator, care permite corectarea tulburarilor
de masticatie, fonatie si fizionomice.
Tratamentul cu agenti fizici este indicat in scop curativ, in sarcoamele care
nu beneficiaza de terapie chirurgicala. Intre metodele si tehnicile de iradiere
amintim : roentgenterapia conventionala, telegamaterapia (cobaltoterapiA),
betatronoterapia, acceleratorii liniari de particule. Iradierea poate fi folosita
preoperator in scop de reconversiune in limitele operabilitatii tumorilor
extinse, sau in adenopatiile metastatice fixate. Postoperator, utilizarea lor se
face in cadrul tratamentului complex radiochirurgical sau
radiochimiochirurgical, crescand sansele de supravietuire prin sterilizarea
eventualelor insamantari tumorale la nivel microscopic. In unele cazuri se
practica cuieterapia de contact cu radium, iridium sau cobalt, sursa de
radiatii fiind introdusa in obturatoare sau mulaje special construite, care se
aplica in defectul postoperator.
Chimioterapia este rareori folosita ca unica metoda de tratament in
neoplaziile oaselor maxilare. De obicei, este indicata in cadrul tratamentelor
complexe, alaturi de agentii ionizanti si de tratamentul chirurgical. Intre
substantele chimioterapice, care au dat rezultate in cancerele maxilarelor
amintim : 5- fluorouracilul, metotrexatul, bleomicina, , vincristinul,
eisplatinum etc. Alegerea lor, dozele, calea de administrare si asopcierea cu
alte metode terapeutice, se fac in raport cu localizarea, extensia si tipul
anatomo-patologic al tumorii, intotdeauna in colaborare cu oncologul
specialist in chimioetarpie. Rezultate mai bune par a se obtine cand
administrarea citostaticelor se face in perfuzii intraarteriale continue
(prelungitE) in artera aferenta structurilor afectate de procesul tumoral.