Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Geriatrie Gerontologie Curs
Geriatrie Gerontologie Curs
(afecţiuni reumatice)
Geriatrie –gerontologie
Gerontologia – reprezintă stiinţa care studiază din punct de vedere biologic omul
vârstnic.
Geriatria – medicina omului vârstnic – definită ca ştiinţa îngrijirii vârstnicului, cu
invaliditate cronică, cu multiple probleme medicale şi sociale. Scopul geriatriei – optimizarea
funcţiilor vârstnicului cu stări de invaliditate.
Vârstele de involuţie
Pe parcursul vieţii, omul, fiinţă bio-psiho-socială este influenţat de ereditate, mediu şi
educaţie, parcurgând trei etape importante:
vârsta a I-a (0-20/24 ani ) – copilăria, pubertatea şi adolescenţa;
vârsta a II-a (20/24-65 ani) – tinereţea, maturitatea, climacteriul;
vârsta a III-a (de la 65 ani până la deces) – presenescenţa, senescenţa.
1
Biologia senescenţei
Îmbătrânirea accelerată sau patologică - când vârsta biologică e mai mare decât
vârsta cronologică, şi apar modificări morfo-funcţionale generate de posibilitatea apariţiei
unei afectări ale organelor. Factorii patologici ce duc la o îmbătrânire accelerată sunt: boli
infectoase, degenerative, posttraumatice, neoplazii, toxice, care se suprapun peste factorii
genetici şi cei de mediu (ecosistem, sistem socio-cultural, tehnologic)
Îmbătrânirea întârziată - când vârsta biologică e mai mică decât vârsta cronologică
(cazuri extrem de rare).
1. Teoriile genetice – se bazează pe corelaţia existentă între durata vieţii unui individ şi
cea a strămăşilor săi. Această teorie susţine că îmbătrânirea este codificată în ADN, senscenţa
şi moartea fiind înscrise în gene, fiecare celulă deţinând propriul program de evoluţie, care
conduce în mod inevitabil la distrugera acesteia după un anumit timp. Informaţia genetică pe
care o conţine celula prevede distrugerea ei în momentul când a realizat un anumit număr de
diviziuni dinainte stabilit.
2
2. Teoriile lezării – sprijină implicarea acumulării de leziuni în procesul de îmbătrânire
şi sunt înrudite conceptual cu punctul de vedere după care rata (viteza) metabolică este un
determinant important al îmbătrânirii. În conformitate cu acest punct de vedere, metabolismul
substratului energetic necesar susţinerii vieţii are efecte negative asupra organismului, efecte
ce produc îmbătrânirea.
3. Teoria radicalilor liberi – în procesul metabolic oxidativ se produc radicali liberi. În
cadrul metabolismului celular scade treptat capacitatea de neutralizare şi eliminare a
radicalilor liberi, aceştia alterează membranele organitelor celulare, determinând în timp
moartea celulei.
4. Teoria glicolizei este legată de utilizarea glucozei şi a altor zaharuri în arderile
interne. Există glicoliza enzimatică şi cea nonenzimatică care reacţionează cu proteinele şi
acizii nucleici, produşi finali ai glicolizei avansate, presupunându-se că ei determină o
creştere a îmbătrânirii prin eliberare moleculară.
5. Teoria mutaţiilor somatice – se presupune acumularea de leziuni de ADN,
inactivitatea genelor şi moartea celulară. S-a constatat că metabolismul ADN se alterează cu
înaintarea în vârstă. Acelaşi metabolism este întârziat şi de restricţia alimentară.
6. Teoria acumulării aleatorii a erorilor susţine că îmbătrânirea reprezintă un proces
haotic, neprogramat de distrugere a organismului prin acumularea la întâmplare în cursul
vieţii a unor erori moleculare la nivel celular. Aceste erori survin în cursul diviziunilor
celulare şi anume în momentul sintezei proteinelor, apărând în timpul transcripţiei şi
translaţiei. Ca urmare, proteinele nu îsi mai îndeplinesc corect rolul, generând alterări
metabolice cumulative, determinând în timp moartea celulei şi în final exitusul.
7. Teoria senescenţei celulare – reprezintă o abordare diferită a îmbătrânirii, ea având
loc la nivelul întregii celule.
3
Modificări fiziologice în senescenţă
Sistemul osteoarticular
5
Modificări ale discurilor intervertebrale , cum ar fi pierderea de hidratare, rigiditate
sporită şi degenerare a colagenului, contribuie semnificativ la pierderea mobilităţii la nivelul
a coloanei vertebrale cu vârsta (Carola et al 1992, DiGiovanna 1994, Levangie & Norkin
2005).
Conţinutul de apă
Calitatea şi conţinutul proteoglicanilor
Rugozitatea suprafeţei
Rezistenţa la alunecare
Grosimea
Perfuzia lichidului sinovial
Tabel - Modificări ale cartilajului
articular induse de vârstă
Sistemul muscular
6
Unitatea motorie ↓ Număr şi ↑ mărime
Proprietăţi contractile ↑ Contracţia şi cu 50% timpul de relaxare
Cornul anterior al măduvei ↓ Numărul de celule
Nervii periferici ↓ Viteza de conducere a neuronului motor
Joncţiunea neuro-musculară ↓ Mai complexă şi neregulată
Forţa musculară ↓ Extremităţi superioare şi inferioare
Contractilitate Contracţie înceată
Masă ↓ La nivelul segmentelor şi al întregului corp
Număr fibre ↓ Tip I şi II
Răspândire fibre ↓ Răspândirea fibrelor de tip II
Tip fibre Nici o schimbare
Anduranţă musculară locală ↓ Anduranţă; instalarea precoce a oboselii
Tabel - Efectele îmbătrânirii la nivelul diferitelor niveluri ale unităţii motorii umane
Compoziţia corporală
Dezadaptarea posturală
Evaluarea în geriatrie
Postura
8
Cu trecerea timpului fiecare organism este supus microtraumatismelor, accidentărilor
şi diferitelor patologii la nivelul ţesuturilor conjunctive, muşchii şi a mecanisme de control
neural, ceea ce duce la modificări ale posturii.
Este important de menţionat că modificările posturalale, care apar odată cu înaintarea
în vârstă şi caracteristicile lor sunt unice pentru fiecare individ. Deşi nu sunt prezente la un
adult tînăr, sănătos, aceste noi caracteristici nu sunt neapărat defecte. Acestea pot indica
compensarea normală pentru pierderea alinierii sau o deteriorare controlului
neuromusculoscheletal. Multe dintre acestea modificări au loc a lungul deceniilorşi nu poat fi
ameliorate cu uşurinţă.
Evaluarea posturii se realizează, de obicei folosind firul cu plumb sau cadrul
antropometric, cu pacientul în poziţie ortostatică, în cazul persoanelor vârstnice această
modalitate poate întâmpina probleme din caza asocierii mişcării de legănare.
La vârstnic evaluarea posturii se va realiza nu numai în stând şi şezănd, dar şi în
decubit în pat, mai ales la un pacient care este imobilizat din motive de
boală sau accidentare.
Este deosebit de important de inspectat zonele de presiune, deasemenea trebuie
acordată o atenţie deosebită dezechilibrelor musculare datorate unor poziţionări prelungite.
Aferenţe Gravitaţie
Mediu
Tabel 15.1 - Modificările scheletului axial asociate cu vârsta şi implicaţiile lor clinice
Prin compararea imaginilor din posterior la vârste diferite (Fig. 15.4B şi Fig. 15.5), se
observă: cifoscolioză cu extensia extremităţii superioare, şold şi genunchi în flexie şi
pierderea masei musculare la nivelul extremităţilor şi trunchiului sunt evidente.
Este important de menţionat că nu toate modificările ar trebui să fie clasificate ca fiind
defecte sau anormale. Unele dintre modificări pot fi normale, compensatorii rezultate din
modificări neuromusculoscheletale, ale coloanei vertebrale, extremităţilor sau mecanisme de
control central.
Poziţia cu capul înainte, apare în special atunci când există o extensie crescută a
coloanei vertebrale cervicale superioare, poate fi rezultatul încercărilor corpului de a
contracara o cifoză dorsală cauzată de vertebre toracice sudate între ele.
Efectul a osteoporozei vertebrelor asupra posturii este profundă, cu o abundenţă de
fracturi sau microfracturi.
Spondilozele coloanei vertebrale sunt prezente la majoritate a oamenilor cu vârsta de
55 (Badley 1987). Această deteriorare poate include faţetele articulaţiilor, pierderea înălţimii
vertebrei, îngustarea canalului spinal, pierderea spaţiului discului intervertebral, la nivelul
marginii anteriore se formează punţii osoase şi calcificarea a ţesutului conjunctiv
periarticular.
10
Scapule proiectate sau abduse Alterează ritmmul normal scapulohumeral,
conducând la condiţii de umăr dureros
A B C
Figura 15.3 –
Evaluarea posturii din lateral :
A- 60 ani, B - 78 ani, C - 93 ani
11
A B C
Amplitudinea de mişcare
Tabelul - Exemple de valori ale amplitudinii de mişcare care se pot estima la vârstnici.
Deşi femeile au de obicei o mobilitate articulară mai mare decat barbatii, aceasta nu
este conformă în toate articulaţiile şi pentru toate grupele de vârstă. Din acest motiv, nici o
încercare nu a realizat valori separate în funcţie de gen.
13
Persoanele în vârstă au, în general dificultăţi la mers rapid, urcat scări, poziţia ghemuit
şi reechilibrarea după pierderea echilibrului. Reducerea amplitudinii de mişcare pentru toate
mişcările din segmentul lombar; extensie, flexie şi rotaţie de şold; flexia genunchiului; flexia
gleznei, contribuie la problemele amintite anterior. În extremităţile superioare, limitarea de
mobilitate este de natură să facă imposibilă efectuarea activităţi de rutină de zi cu zi ca:
îmbrăcatul, hrănit şi igienă personală.
Evaluarea mersului
Sindromul algo-funcţional
Scăderea locală a forţei musculare, este consecinţa durerii reumatismale de cele mai
multe ori. O diminuare reală apare doar miopatiile inflamatorii, cu localizare pereferenţială în
regiunile proximale ale membrelor.
Coloana vertebrală – este formată din 33-34 segmente osoase având 344 suprafeţe
articulare, 24 discuri intervartebrale, 365 de ligamente, iar asupra coloanei vertebrale
acţionează 730 muşchi cu acţiune directă.
Regiunile coloanei vertebrale sunt:
regiunea cervicală – 7 vertebre;
regiunea toracală – 12 vertebre;
regiunea lombară – 5 vertebre;
regiunea sacrococcigiană – 9-10 vertebre unite între ele.
Primele trei regiuni sunt mobile, vertebrele manifestând o anumită mobilitate una faţă
de alta. Mobilitatea colanei vertebrale într-o regiune realizându-se prin însumarea mobilitaţii
dintre două vertebre pe întreaga regiune, mobilitatea coloanei vertebrale se realizează prin
însumarea mobilităţii tuturor regiunilor. Regiunea sacrococigiană este rigidă, nu are nici un
grad de mobilitate.
Considerând coloana vertebrală în ansamblu, amplitudinile de mişcare sunt:
- flexie 110 - 135
- extensie 50 - 75
- lateralitate 60 - 80
- rotaţie 75 - 105.
Poziţia funcţională 0 (zero) a coloanei vertebrale prezintă curburi fiziologice după
cum urmează:
- segmentul cervical are o curbură de tip lordoză de aproximativ 36;
- curbura toracală de tip cifoză, aproximativ 35;
- curbura lombară de tip lordoză, aproximativ 40 - 50;
Aceste valori sunt obţinute prin comparaţie cu o linie orizontală imaginară a
platourilor intervertebrale, când coloana vertebrală este dispusă vertical.
Din punct de vedere anatomofiziologic şi biomecanic fiecare segment al coloanei
vertebrale este distinct, determinat de rolul pe care îl are la nivelul respectiv. În totalitatea lor
segmentele coloanei vertebrale asigură susţinerea greutăţii corpului şi mişcarea acestuia.
17
Sindromul algo-funcţional cervical
Cervicalgiile acute au de cele mai multe ori la origine cauze degenerative ale
discurilor intervertebrale şi apofizelor articulare posterioare, hipertrofia apofizelor unciforme,
localizate la nivelul ultimelor vertebre cervicale – C5, C6, C7.
- durerea este localizată în regiunea cervicală, poate iradia în vecinătate sau la distanţă şi
induce contractura musculaturii scheletice (se închide un cerc vicios în care durerea
inţială provoacă contractură musculară de apărare, contractură musculară ce va devenii
ea însăşi sursă generatoare de durere);
- apariţia în mod brutal a unei dureri cervicale violente la un paciant cu poliartrită
reumatoidă – poate ridica suspiciunea unei fracturi a apofizei odontoide, sau o subluxaţie
atlanto-axoidiană.
Palparea
- evidenţiază modificări ale tonusului musculaturii paravertebrale, de intensitate variabilă,
de la o simplă creştere de tonus până la o contractură puternică extrem de dureroasă;
- se depistează puncte de maximă sensibilitate dureroase „puncte trigger” (la emergenţa
nervului supraspinos, a nervului subspinos, inserţiile musculare de pe partea medială a
omoplatului, etc).
18
flexia – extensia capului – aceste mişcări însumează mobilitatea în toate articulaţiile
acestui segment. Se realizează o amplitudine în flexie de 30 - 45, din care primele 20
sunt în articulaţia atlantooccipitală. Se măsoară cu goniometre speciale sau prin evaluara, în
centimetrii, a distanţei dintre diferite repere anatomice;
indicele menton – stern (N = 0) – evaluarea flexiei
Pacientul în ortostatism sau aşezat, execută flexia capului, încearcând să atingă sternul
cu bărbia. Se măsoară distanţa dintre bărbie şi stern în cm. Se are în vedere că felxia
antrenează şi coloana vertebrală dorsală până la D5.
indicele occiput – perete (N = 0) – evaluarea extensiei
Pacientul în ortostatism cu spatele la perete, execută extensia capului, încercând să
atingă peretele cu occiputul. Se măsoară distanţa dintre perete şi occiput în centimetrii.
înclinarea laterală, măsoară 40- 45, din care 15- 20 în articulaţia atlantooccipitală;
distanţa acromion – tragus
Pacientul în ortostatism sau aşezat, se măsoară distanţa dintre acromion şi tragus,
pacientul execută mişcarea de înclinare laterală spre stânga, se măsoară din nou distanţa
dintre acromion şi tragus în centimetrii. La fel se execută şi în cazul înclinarii laterale spre
dreapta. În mod normal diferenţa între rezultul obţinut iniţial şi cel obţinut după ce sa
executat înclinarea laterală trebuie să fie de aproximativ ½ din rezultatul iniţial.
aprecierea unghiului – 40- 45
Pacientul în ortostatism sau aşezat, execută înclinarea laterală a capului spre stânga.
Se măsoară unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontală a umerilor în grade. Se
urmăreşte poziţia umerilor să fie fixă.
rotaţia capului (stânga – dreapta) are o amplitudine de 45- 70, fără participarea
articulaţiei atlantooccipitale cu al cărei aport amplitudinea creşte;
circumducţia, este o mişcare combinată.
ameliorarea durerii;
ameliorarea contracturi musculare.
imobilizarea cu ajutorului unei minerve corect aplicată la nivelul segmentului
vertebral afectat şi menţinută 24 de ore.
posturarea antalgică respectată pe durata tratamentului, când se renunţă la minervă;
criotrerapie – masaj cu gheaţă în scopul relaxării musculare şi a blocării
conductibilităţii nervoase. Se masează corpul muscular contracturat, inserţiile sale şi
punctele trigger, 5-10 minute de mai multe ori pe zi;
masaj sub forma mobilizării ţesuturilor moi, miofasciale şi presiuni exercitate pe
inserţiile musculare, se vor evita presiunile la nivelul spaţiilor interspinoase, pe
ligamentul nucal, la emergenţa nervului Arnold;
electroterapia în scop antalgic încă din stadiul acut:
19
- curenţi de joasă frecvenţă (curenţi diadinamici – CDD, curenţi Träebert, stimularea
electrică neurală transcutanată – TENS, etc).
- intensitatea curentului are mare importanţă şi va fi dozată întodeauna în funcţie de
pragul de sensibilitate la durere al bolnavului, în aplicaţiile de lungă durată (peste 20
minute), indiferent de forma curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar
uşor sub prag. Pentru aplicaţii speciale de CCD pe punctele trigger, se folosesc
intensităţi supraliminare cu durată scurtă – 1-2 minute;
- folosirea curentului galvanic, în special în ionogalvanizare se impune respectarea
normelor metodologice – compresă personală, apă distilată, soluţie medicamentoasă
adecvată, soluţii de protecţie, durată mare a procedurii, postură relaxantă a
pacientului;
- electrostimularea prin tehnica TENS se realizează cu curenţi rectangulari de joasă
frecvenţă a căror frecvenţă este variabilă de la 10 – 200 Hz, durată fixă a fiecărui
impuls şi intensitate variabilă. Electrozii se aleg în funcţie de regiunea de tratat şi se
aplică pe punctele de durere la mică distanţă unul de altul sau negativul pe punctul
de maximă durere şi pozitivul paravertebral la nivelul rădăcinii spinale
corespondente. Durata tratamentului este foarte mare (ore, zile).
- curenţi de înaltă frecvenţă – ultrasunetul sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon în
câmp semimobil cu intensitate de 0,6 - 0,8 W/cm2 şi durată de 5 - 6 minute.
Obiective şi mijloace
Refacerea mobilităţii active a coloanei cervicale
- ameliorarea durerii;
- ameliorarea contracturii musculare.
agenţi fizici
- gheaţă (sau de căldură) în scop antalgic şi decontracturant;
- electroterapie;
kinetoterapie
- imobilizare în minervă;
- posturare antalgică;
- masaj în scopul mobilizarii ţesuturilor miofasciale asociate cu segmentul
cervical implicat;
- izometrie şi tehnici de „hold relax” în scopul relaxării musculare;
- mobilizări pasive stretching pentru a restabili mobilitatea normală
segmentul cervical, ghidate de intensitatea durerii;
kinetoprofilaxie
- instruirea pacientului în scopul evitării mişcărilor care pot declanşa
episoade dureoase.
20
Protocol de fizio-kinetoterapie în cervicalgie - stadiu subacut
Obiective şi mijloace
Refacerea funcţionalităţi normale a coloanei vertebrale cervicale, iniţierea
mişcărilor de rotaţie şi înclinare laterală
- ameliorarea durerii;
- ameliorarea contracturii musculare.
agenţi fizici
- gheaţă (sau de căldură) în scop antalgic şi decontracturant;
- electroterapie;
kinetoterapie
- posturare antalgică;
- masaj în scopul mobilizarii ţesuturilor miofasciale asociate cu segmentul
cervical implicat;
- izometrie şi tehnici de „hold relax” în scopul relaxării musculare;
- mobilizări pasive stretching pentru a restabili mobilitatea normală
segmentul cervical, ghidate de intensitatea durerii;
- instituirea mişcărilor funcţionale pentru a menţine mobilitatea
segmentului cervical (ţesuturi moi şi articulaţii) şi tonifierea musculaturii
flexoare a gâtului
kinetoprofilaxie
- instruirea pacientului pentru a executa exerciţii în scopul menţinerii
funcţionalităţii coloanei vertebrale cervicale;
- instruirea pacientului în scopul evitării mişcărilor care pot declanşa
episoade dureoase.
Notă: În efectuarea mobilizărilor pasive în segmentul cervical combinate cu
tracţiuni mişcările de rotaţie sunt contraindicate din cauza potenţialelor efectelor
dezastruoase ale acstei proceduri de manipulare asupra arterei vertebrale. Astfel,
toate manipulările coloanei veretbrale cervicale vor fi efectuate cu capului şi gâtului
în poziţia neutră sau flectat.
ameliorarea durerii;
reducerea contracturi musculare;
ameliorarea mobilităţii coloanei vertebrale cervicale (în limite funcţionale);
reechilibrarea tonusului muscular (flexori şi extensori).
crioterapia locală sau termoterapie locală cu efecte de relaxare musculară şi creştere a
troficităţii tisulare;
electroterapie
- unde scurte – metoda în câmp inductor cu monedă (încălzeşte structurile profunde),
suprafaţa electrodului trebuie să fie paralelă cu suprafaţa tratată, la o distanţă de 2-3
cm, intensitatea se alege în funcţie de stadiul evolutiv şi sensibilitatea bolnavului;
21
- în stadiul acut se preferă doze mai reci (oligoterme sau aterme) cu durate mai
mici de tratament şi ritm de aplicare redus;
- în stadiul subacut, ritmul de aplicare este zilnic, numărul total de şedinţe 8 – 10;
- în afecţiuni cronice degenerative se preferă doze mari (calde) şi durate mai mari
de tratament, cu cât afecţiunea prezintă o perioadă cronică mai mare ritmul de
aplicare poate fi o dată la două zile şi durate ale şedinţei mai marri de 20 – 30
minute. Se pot efectua serii de 12 – 15 şedinţe repetabile după o perioadă de
timp;
- microunde – în general sunt aceleaşi reguli ca şi în cazul undelor scurte;
- curenţi interferenţiali – efect antalgic şi miorelaxant;
- se încadrează regiunea cervicală inferioră între cei patru electrozi plani sau între
cei doi electrozi tripolari (înterferenţă spaţială) şi se aplică frecvenţele adecvate
obiectivului terapeutic urmărit (antalgic, excitomotor) în formele de lucru
MANUAL sau SPECTRU (sau maniera alternativă);
- ultrasunet;
masaj, din momentul în care durerea are o intensitate suportabilă de către bolnav,
important este ca tehnica de lucru să fie adecvată;
Poziţia de lucru trebuie aleasă în funcţie de fiecare pacient ţinând cont de
particularităţile clinice şi de experienţa kinetoterapeutului (decubit dorsal, ventral, lateral,
aşezat. Tehnicile de lucru pot fi:
- neteziri aplicate într-o manieră lentă şi repetitivă de la periferia zonei dureroase spre
epicentru;
- presiuni statice localizate – se realizează cu podul palmei sau cu pulpa degetelor pe
zona de contractură. Pe timpul presiunii, bolnavul este rugat să respire profund;
- presiuni dinamice profunde de-a lungul muşchilor trapez, inserţiile musculare
occipitale, până la nivelul braţului;
- presiuni combinate cu întinderi ale ţesuturilor. Se realizează cu ambele mâini
ţesuturile cuprinse între cele două mâini suferind procese de deformare prin presiune
şi întindere simultană;
- mobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei, pe toată lungimea, deasupra apofizelor
spinoase;
- masaj transversal de tip fricţiune sau fricţiune presiune pe inserţiile muşchiului
unghiular pe omoplat, ale muşchiului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale
a omoplatului, de-a lungul claviculei;
- presiuni exercitate cu toată palma pe masele musculare, presiuni digito-palmare
exercitate asupra marginilor muşchiului trapez;
- întinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele;
- întinderea planului cutanat în raport cu planurile subiacente;
- masajul feţei: frontal, temporal, maseteri, regiunea suborbitară;
- masaj pulpar şi presiuni asupra scalenilor asociat cu întinderea lor prin înclinarea
controlaterală a capului;
- masajul scalpului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde.
tracţiuni continue sau discontinue efectuate manual şi combinate cu mobilizarea pasivă
în toate sensurile fiziologice de mişcare la nivel cervical.
23
Protocol de fizio-kinetoterapie în cervicalgie - stadiul cronic
Obiective şi mijloace
Refacerea funcţională în limite normale a coloanei vertebrale cervicale
- ameliorarea durerii;
- reducerea contracturi musculare;
- ameliorarea mobilităţii coloanei vertebrale cervicale (în limite
funcţionale);
- reechilibrarea tonusului muscular (flexori şi extensori).
agenţi fizici
- gheaţă (sau de căldură) în scop antalgic şi decontracturant;
- electroterapie;
kinetoterapie
- posturare antalgică;
- masaj în scopul mobilizarii ţesuturilor miofasciale asociate cu
segmentul cervical implicat;
- tehnici de „hold relax” în scopul relaxării musculare;
- exerciţii de stretching ce vor aborda deficitele musculare specifice
pacientului;
- mobilizări active libere, cu rezistenţă, izometrie pentru a aborda
deficitele musculare specifice;
- iniţierea mişcărilor funcţionale pentru rearmonizarea musculaturii
gâtului;
kinetoprofilaxie
- repaus nocturn fără pernă mare, utilizând o pernă ortopedică, sau
rulou cervical;
- pe parcursul zilei, la un interval de 2-3 ore, se întrerupe activitatea şi se
execută câteva mobilizări libere ale coloanei vertebrale cervicale pe
toate sensurile de mişcare şi 1-2 exerciţii cu rezistenţă;
- controlul posturii, conştienţizarea unei posturi corecte indiferent de
poziţia în care se află bolnavul (aşezat, ortostatism, decubit).
24
Sindromul algo-funcţional lombo-sacrat
Discopatiile vertebrale
27
- contractura muşchilor piramidali antrenează o limitare a rotaţiei interne în articulaţia
coxo-femurală, o îngustare a spaţiului aricular sacro-iliac şi uneori determină mersul
şchiopătat.
Bilanţul funcţional – va evalua care este impactul real al suferinţei asupra gesticii
uzuale de autoservire, profesională a bolnavului.
ameliorarea durerii;
combaterea contracturii musculaturii paravertebrale.
posturare antalgică – decubit dorsal pe o suprafaţă dură cu genunchii flectaţi sau
decbit lateral cu genunchii flectaţi;
termoterapie locală;
electroterapia cu curenţi de joasă şi meide frecvenţă (curent galvanic, curent
diadinamic, curenţi interferenţiali). Poziţia pacientului trebuie să fie confortabilă,
poziţia antalgică de preferat, durata procedurii trebuie să fie mare;
ultrasonoterapia se poate utiliza în asociere cu celelalte proceduri de
electroterapie şi respectând sceleaşi regulide posturare si durată a tratamentului.
În 5 – 6 zile durerea şi contractura musculară dispar, mobilitatea coloanei vertebrale
revine la normal.
Kinetoprofilaxia
instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc;
- supraponderea, frigul, umezeala, mişcările bruşte necontrolate;
- purtarea de greutăţi în mod obişnuit dar total defavorabil pentru coloana vertebrală
(într-o mână, pe cap, pe umăr);
alcătuirea unui program fizio-kinetic profilactic;
învăţarea de către paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi
uzuale ce reclamă efort fizic susţinut sau unele mişcări de flexie, rotaţie, înclinare
laterală a coloanei vertebrale.
29
Protocol de fizio-kinetoterapie în lombalgie (protuzia simplă)
Obiective şi mijloace
ameliorarea durerii;
combaterea contracturii musculaturii paravertebrale.
posturi antalgice – decubit dorsal pe o suprafaţă dură cu genunchii
flectaţi sau decbit lateral cu genunchii flectaţi;
termoterapie locală;
electroterapia cu curenţi de joasă şi meide frecvenţă (curent galvanic,
curent diadinamic, curenţi interferenţiali);
ultrasonoterapia se poate utiliza în asociere cu celelalte proceduri
de electroterapie şi respectând sceleaşi regulide posturare si durată
a tratamentului.
În 5 – 6 zile durerea şi contractura musculară dispar, mobilitatea coloanei
vertebrale revine la normal.
Kinetoprofilaxie
instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc;
- supraponderea, frigul, umezeala, mişcările bruşte necontrolate;
- purtarea de greutăţi în mod obişnuit dar total defavorabil pentru
coloana vertebrală (într-o mână, pe cap, pe umăr);
alcătuirea unui program fizio-kinetic profilactic;
învăţarea de către paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie
de gesturi uzuale ce reclamă efort fizic susţinut sau unele mişcări de flexie,
rotaţie, înclinare laterală a coloanei vertebrale.
30
Obiectivele şi mijloacele fizio-kinetoterapiei în lombosciatică
perioada acută
31
Protocol de fizio-kinetoterapie în lombosciatică perioada acută
Obiective şi mijloace
reechilibrarea sistemului nervos vegetativ (SNV).
posturări : decubit ventral cu o pernă mare sub abdomen, decubit lateral
“în cocos de puscă” presând o perna în epigastru;
repaus la pat în usor Trendelemburg;
căldură neutră în zona lombară.
relaxare generală;
metoda Jacobson;
metoda reciprocă
metoda Schultz.
scăderea iritaţiei radiculare.
posturi antalgice (în decubit dorsal, cu genunchi flectaţi; decubit lateral,
în cocoş de puşcă);
tracţiuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau improvizând
tracţiunea pe bazin cu o centură lată de la care cablul este tracţionat
prin scripete. Contrarezistenţa este dată de corpul pacientului, patul
fiind în Trendelenburg.
relaxarea musculaturii lombare.
tehnica de facilitare “hold –relax” (ţine –relaxează) modificată;
masaj foarte blând a musculaturii paravertebrale.
Kinetoprofilaxie
instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc;
- supraponderea, frigul, umezeala, mişcările bruşte necontrolate;
- purtarea de greutăţi în mod obişnuit dar total defavorabil pentru
coloana vertebrală (într-o mână, pe cap, pe umăr);
alcătuirea unui program fizio-kinetic profilactic;
învăţarea de către paciant a modului corect, protector, de a efectua o
serie de gesturi uzuale ce reclamă efort fizic susţinut sau unele mişcări de
flexie, rotaţie, înclinare laterală a coloanei vertebrale.
32
Tehnica hold-relax – contracţia unui grup muscular este urmată de relaxarea
muşchilor activaţi şi ciclul se repetă. Abordarea grupelor musculare se face de la distanţă spre
zona afectată. Se utilizează poziâiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul
influenţării musculaturii trunchiului:
- diagonalele membrelor superioare vor infuenţa musculatura abdominală superioară şi pe
cea extensoare superioară a trunchiului;
- diagonalele membrelor inferioare vor influenţa musculatura abdominală inferioară şi pe
cea a trunchiului.
Rezistenţa se aplică în poziţie finală şi este crescută progresiv până la obţinerea unor
contracţii izometrice nedureroase.
Metoda Schultz sau antrenamentul autogen, este o metodă pasivă deoarece nu solicită
nici un fel de efort muscular din partea pacientului. Utilizează sugestia.
Relaxarea impune respectarea unor condiţii favorizante, obţinute prin reducerea
stimuluilor externi perturbatori : linişte, temperatura de confort semiobscuritate.
În această perioadă durerile din decubit au dispărut, bolnavul se poate mişca în pat
fără dureri prea mari, poate sta în şezând pe un scaun un timp limitat şi se poate deplasa pe
distanţe mici, cu condiţia să nu mobilizeze coloana lombosacrată, provocând astfel
exacerbarea durerilor.
ameliorarea durerii;
combaterea tulburărilor de sesibilitate, troficitate şi a deficitelor motorii.
electroterapie
- curenţi de joasă frecvenţă (galvanic, rectangular, exponenţial, diadinamic),
efectuate cu precauţie la pacienţii care prezintă tulburări de sensibilitate;
- electrostimulare musculară cu curenţi de joasă frecvenţă exponenţiali.
relaxarea musculaturii contracturate;
tehnica hold-relax (ţine – relaxează) modificată, cu rezistenţă moderată, spre minimă.
asuplizarea trunchiului inferior.
programul Willians – prima şi a doua fază.
34
Protocol de fizio-kinetoterapie în lombosciatică perioada subacută
Obiective şi mijloace
ameliorarea durerii;
combaterea tulburărilor de sesibilitate, troficitate şi a deficitelor motorii.
electroterapie
- curenţi de joasă frecvenţă (galvanic, rectangular, exponenţial,
diadinamic);
- electrostimulare musculară cu curenţi de joasă frecvenţă
exponenţiali.
relaxarea musculaturii contracturate;
tehnica hold-relax (ţine – relaxează) modificată, cu rezistenţă moderată,
spre minimă.
asuplizarea trunchiului inferior.
programul Willians – prima şi a doua fază.
Kinetoprofilaxie
instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc;
- supraponderea, frigul, umezeala, mişcările bruşte necontrolate;
- purtarea de greutăţi în mod obişnuit dar total defavorabil pentru
coloana vertebrală (într-o mână, pe cap, pe umăr);
alcătuirea unui program fizio-kinetic profilactic;
învăţarea de către paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie
de gesturi uzuale ce reclamă efort fizic susţinut sau unele mişcări de flexie,
rotaţie, înclinare laterală a coloanei vertebrale.
35
Protocol de fizio-kinetoterapie în lombosciatică perioada cronică
Obiective şi mijloace
consolidarea asuplizării coloanei vertebrale lombare;
tonifierea musculaturii trunchiului.
faza a treia a programului Williams.
Kinetoprofilaxie
instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc;
- supraponderea, frigul, umezeala, mişcările bruşte necontrolate;
- purtarea de greutăţi în mod obişnuit dar total defavorabil pentru
coloana vertebrală (într-o mână, pe cap, pe umăr);
alcătuirea unui program fizio-kinetic profilactic;
învăţarea de către paciant a modului corect, protector, de a efectua o serie de
gesturi uzuale ce reclamă efort fizic susţinut sau unele mişcări de flexie,
rotaţie, înclinare laterală a coloanei vertebrale.
În faza I pacientul este tratat din punct de vedere kinetic numai din poziţia decubit
dorsal, prin descărcarea greutăţii tnmchiului pacientului. Este momentul de trecere din stadiul
acut în stadiul subacut. Programul kinetic adresat pacientului după trecerea din acut în
subacut începe prin exerciţii kinetoterapeutice “în flexie”, deoareace fie flexia membrelor
inferioare pe trunchi, fie mai ales, a trunchiului pe membrele inferioare, produce contracţia
muşchilor abdominali şi a iliopsoasului obţinându-se în mod reflex relaxarea musculaturii
paravertebrale a coloanei lombare. Este un obiectiv major în această fază.
Practic la nivelul segmentului motor se instalează un “cerc vicios”. Sciatalgia este de
fapt un conflict mecano-disco-radicular însotit de inflamaţie locală. Iritarea, inflamarea aduce
după sine durere iar durerea produce contractură musculară. Pentru a se închide acest cerc
vicios trebuie să menţionăm că această contractură este de durată şi întreţine compresiunea.
Aici se încheie cercul vicios. Acesta trebuie însă “rupt” şi această rupere poate fi provocată
prin contracţia muşchilor abdominali şi a ilio-psoasului care duce în mod reflex la relaxarea
antagoniştilor adică a paravertebralilor. Acest lucru se realizează foarte bine în faza I a
programului Williams. Totodată exerciţiile kinetice din această fază contribuie la
redobândirea parţială a supleţei articulare în zona lombară. Mişcarea ce se obţine chiar şi
limitat în timpul exerciţiilor ajută ca discul să se hrănească şi să-şi refacă înălţimea sa prin
absorbţia de lichid, numit fenomen de inbibiţie. Această etapă se aplică aproximativ 2
săptămâni:
1. Decubit dorsal membrele superioare extinse pe lângă corp, capul pe suprafaţa patului,
bărbia în piept, membrele inferioare flectate din şolduri şi genunchi, tălpile pe suprafaţa
patului. Se cere pacientului să execute: - ducerea membrelor superioare extinse prin
36
înainte sus şi înapoi (flexia membrelor superioare 180 privirea urmareşte mâinile) -
inspir amplu (lomba se înalţă); - revenire inspir - expir amplu, lomba coboară.
- se cere pacientului să memoreze acest tip de respiraţie.
- variantă: capul se ridică de pe suprafaţa patului, flexia lui este accentuată.
2. Poziţia pacientului idem ca la exerciţiul 1. Se cere pacientului să execute: - ducerea
membrelor superioare extinse prin înainte sus şi înapoi, inspir, apoi pacientul va executa
flexia coapselor pe trunchi (genunchii flectaţi), mâinile apucă de sub genunchi şi trage
spre piept coapsele, expir.
- variantă: acelaşi exerciţiu, numai că pacientul va executa apucarea alternativă doar
a câte unui genunche şi îl trage spre piept. Este valabila varianta de la exerciţiul 1.
3. Poziţia pacientului idem ca la exerciţiul 1. Se cere pacientului să execute: - ducerea
membrelor superioare extinse prin înainte sus şi înapoi (flexia membrelor superioare
180 privirea urmareşte mâinile) – inspir, apoi mâinile vor apuca printre genunchi
(genunchii se depărtează), gleznele se apuca cu mainile şi se trag până deasupra
abdomenului, expir.
- varianta: se cere pacientului să apuce altemativ doar glezna a câte unui singur
membru inferior, având grijă ca amplitudinea de mişcare să fie aproximativ
simetrică.
- este valabilă varianta de la ex. 1.
4. Poziţia pacientului idem ca la exerciţiul 1. Se cere pacientului să execute: - ducerea
membrelor superioare extinse prin înainte sus şi înapoi , inspir, apoi pacientul va
executa flexia coapselor pe trunchi fără ajutorul mâinilor, expir.
- este valabila varianta de la exerciţiul 1, revenire inspir - expir amplu, lomba
coboară.
5. Poziţia pacientului idem ca la exerciţiul 1. Se cere pacientului să execute: - ducerea
membrelor superioare extinse prin înainte sus şi înapoi , inspir, apoi mâinile se aşează
pe genunchi şi se păstrează această poziţie pe tot timpul expirului, capul se ridică de pe
suprafaţa patului (flexia lui; varianta de la exerciţiul 1, revenire inspir - expir amplu,
lomba coboară).
- contracţia izotonică concentrică a muşchiior abdominali se transformă la un
moment dat în contracţie izometrică menţinându-se atâta timp cât mâinile stau
deasupra genunchilor şi se realizează concomitent expirul.
- variantă - acest exerciţiu se poate executa aducând ambele palme deasupra doar a
câte unui genunche (aceştia sunt uşor depărtaţi) în mod alternativ dreapta – stânga
(antrenaţi în contracţie şi muşchii oblici abdominali).
În acest moment al programului Williams se pot introduce diagonalele Kabat, de
flexie şi extensie a membrelor superioare antrenandu-se în mişcare capul şi trunchiul,
revenire cu expir amplu.
6. Poziţia pacientului idem ca la exerciţiul 1. Se cere pacientului să execute: - ducerea
membrelor superioare extinse prin înainte sus şi înapoi, inspir, apoi - palma membrului
superior stâng vine la întâlnire cu genunchiul membrului inferior drept, iar genunchiul
presează puternic în palmă.
- membrul superior stâng este extins din cot şi prin presiunea genunchiului în palmă
tonusul muşchilor flexori creşte la maximum.
- variantă: amândoi genunchii vin la întâlnire cu palmele.
În faza a III-a remisia clinică este deja realizată iar programul kinetoterapeutic
urmareşte redresarea bazinului, refacerea simetriei corpului, combaterea ţinutei defectuoase
în ortostatism şi mers, ştergerea atitudinilor vicioase şi înarmarea pacientului cu un program
accesibil (la domiciliu) de exercitii, respectiv de profilaxie secundară şi îmbunătăţirea
controlului ţinutei corpului.
Trecerea prin cele trei faze se face într-un interval de timp relativ scurt, maximum trei
săptămâni. Important este a se depăşi cât mai repede perioada acută şi trecerea la exerciţii
kinetice active.
Pe langa efectul miorelaxant la nivelul musculaturii paravartebrale al exerciţiilor „în
flexie”, asupra discului intervertebral exerciţiile mai au încă un efect benefic şi anume
mărirea distanţei dintre marginile corpilor vertebrali în partea lor posterioară cu efect direct
asupra măririi diametrului găurii de conjugare şi deci a eliberării de compresiune a
rădăcinilor nervului sciatic.
Aplicarea acestui program coroborat permanent cu o evaluare clinică şi funcţională
profesionistă a medicului curant şi a kinetoterapeutului duce la oprirea din evoluţie a
discopatiei lombare sau a frânării evoluţiei acesteia:
17. Ortostatism, cu faţa la spalier, mâinile apuca şipca din dreptul pieptului, membrele
inferioare extinse şi uşor departate. Se cere pacientului să-şi studieze şi sa-şi corecteze
poziţia trunchiului, a bazinului şi a abdomenului în oglinda din spatele spalierului
(pacientul se priveşe pe sine în oglinda fixată pe perete în faţa sa, în spatele spalierului).
Se cere pacientului să execute basculări repetate înainte şi înapoi a bazinului.
18. Ortostatism cu spatele spre spalier, mâinile apucă cu priză de sus şipca din dreptul
bazinului, trunchiul rezemat. Se cere pacientului să execute mers pe loc cu ridicare înaltă
a genunchilor.
19. Poziţia iniţială idem cu cea de la exerciţiul 18. Se cere pacientului să ridice câte un
membru inferior extins înainte alternativ drept – stâng (mers pe loc cu membrele
inferioare extinse).
20. Ortostatism, cu faţa la spalier, mâinile apucă şipca din dreptul pieptului, membrele
superioare extinse. Se cere pacientului să execute fandări pe loc având grijă ca membrul
inferior ce este dus înapoi să fie extins, iar cel de sprijin să execute o bună flexie din
genunche şi şold. Pe parcursul fandării trunchiul este bine fixat de membrele superioare
şi coloana vertebrală execută o uşoară extensie controlată.
Programul Williams, ca orice alt program kinetic, se aplica pacienţilor creativ (din
partea kinetoterapeutului) şi individualizat, fiind adaptat permanent la nevoile şi
particularităţile pacientului atât ca amplitudine de mişcare cât şi ca dozare a efortului, ritm de
execuţie şi număr de reluări a lui pe parcursul aceleaşi zile.
39
Metoda McKenzie - aparenta contradicţie dintre cele două metode nu constă în
sensurile diferite (diametral opuse) în care se execută mişcarea din cadrul metodelor
menţionate, ci în diferitele momente când se aplică programul kinetic în funcţie de starea
patologică a discului, de direcţiile de migrare a nucleului pulpos (sau a fragmentelor acestuia
atunci când poziţia lui depăeşte poziţia lui normală în interiorul inelului fibros) şi de
structurile anatomice afectate din cauza deteriorării discului.
Metoda McKenzie se bazează pe observaţiile pertinente şi de lungă durată a
intemeietorului acestei metode.
El a studiat fenomenul de deteriorare a discului şi a observat că trecerea nucleului
pulpos din poziţia sa centrală din interiorul discului spre marginea lui (migrarea lui) se face
de obicei lent, însoţit fiind de durere, care creşte direct proportional cu apropierea nucleului
pulpos de marginea discului.
Instalarea durerii este firească deoarece marginile inelului fibros sunt inervate mai
mult decât interiorul discului iar presiunea nucleului este ca o agresiune mecanică asupra lui.
Consecinţa este ca pe masură ce nucleul pulpos penetrează inelul fibros spre marginea lui,
durerile devin tot mai intense.
Rareori se întâmplă ca nucleul pulpos să penetreze inelul fibros în mod brusc
(eventual printr-un accident - cădere pe şezut).
Autorul acestei metode a mai observat că această “migrare” a nucleului pulpos spre
marginile discului se face de obicei printr-un stress postural prelungit (şederea îndelungata la
volan) ceea ce aduce după sine durere şi disfuncţie, fiind afectate totodată şi articulaţiile
interapofizare şi toate celelalte ţesuturi moi. Cel mai adesea nucleul pulpos migrează
postero-lateral adica tocmai spre zonele unde se afla găurile de conjugare.
Bazându-se pe “tipul de mişcare deficitară” ceea ce înseamnă lipsa de extensie,
acesta propune mobilizări şi exerciţii adecvate preponderent “în extensie” (compensatorii
flexiei), adică acea mişcare deficitară cauzatoare de suferintă. Dacă luăm în considerare
faptul că migrarea nucleului pulpos se face provocând dureri de-a lungul unei perioade de
timp şi coroborând acest lucru cu exerciţii kinetice adecvate în funcţie de “tipul de mişcare
deficitar” menţionat, este evident că metoda sa are un impact benefic asupra pacientului de
îndată ce a început programul kinetic specific, adica în extensie. Dacă se aplică exerciţiile în
acest mod, până când nucleul pulpos nu s-a deteriorat total şi nu a penetrat marginile inelului
fibros, nu s-a produs nici o infamaţie locală, Metoda McKenzie în acest stadiu este extrem de
eficientă, deoarece ajută revenirea rapidă a nucleului pulpos în poziţia sa centrală şi
închiderea fantei pe care pornise. Explicaţia fiziologică a acestei metode constă în facilitarea
revenirii nucleului pulpos în centrul nucleului fibros prin mişcarea activă de extensie a
coloanei vertebrale care obliga nucleul pulpos să parcurgă drumul în sens invers, centripet,
dinspre periferia discului (spre care pornise) spre interiorul lui. Astfel, durerea se reduce
spontan iar procesul de herniere a inelului fibros înceteaza şi se cicatrizează. Vedem deci ca
în marea majoritate a cazurilor de hernie de disc, la primele semne clinice (în mod deosebit
durerea), metoda este extrem de eficientă cu efecte imediate şi spectaculoase. Este evident că
în asemenea cazuri vom propune un tratament kinetic (metoda McKenzie) şi vom obtine
maximum de efecte cu efort minim şi într-un timp cât mai scurt. De asemenea vom corobora
aceasta metodă cu un program de exercitii de profilaxie secundară (exerciţii la domiciliu)
care să protejeze pacientul de crize.
Pentru un kinetoterapeut experimentat, aplicarea uneia sau alteia din aceste două
metode nu este o alegere aleatorie, ci în deplină cunoştinţă de cauză. Cele două metode nu
sunt în contradicţie, ci mai degrabă, complementare. Totuşi această metodă are şi limite: este
contraindicată când la nivel discoradicular la radăcinile sciaticului s-a instalat o inflamaţie
40
(inflamaţie ce poate iradia parţial sau total pe întregul nerv sciatic) iar durerile au devenit
acute şi persistente. O altă contraindicaţie a acestei metode este dată de contractura uni sau
bilaterala a muşchilor paravertebrali. Aplicarea acestei metode nu rezolvă combaterea
contracturii musculare instalate. De asemenea, aceasta metodă este total contraindicată când
au apărut parestezii pe diferite grupe musculare ale membrului inferior afectat chiar dacă
durerea nu se accentuează. În aceste situaţi, rămâne eficientă doar metoda Williams ca unică
metodă kinetică având ca obiectiv principal conservarea funcţiilor restante.
1. Decubit dorsal coatele flectate, mainile la ceafă, membrele inferioare flectate din
genunchi şi şolduri, tălpile pe suprafaţa patului. Sub coloana vertebrală lombară se
aşează o pernă sau un sul de 3-5 cm înălţime. Se cere pacientului să execute respiraţii
ample; inspirul cu înalţarea coloanei vertebrale lombare; expirul cu coborârea coloanei
vertebrale lombare pe suprafaţa patului.
- se va cere pacientului să crească amplitudinea mişcărilor respiratorii simultan cu
amplitudinea mişcărilor colanei vertebrale.
2. Decubit dorsal, capul pe suprafaţa patului, bărbia în piept, mâinile la ceafă, coatele
departate, membrele inferioare flectate din şolduri şi genunchi, tălpile pe suprafaţa
patului. Se cere pacientului să execute “leganarea” simultană a genunchilor pe pat
stânga-dreapta. Leganarea genunchilor spre dreapta, capul spre stânga, expir, poziţia
iniţială inspir. Leganarea ambilor genunchi spre stanga, capul spre dreapta, expir, poziţia
iniţială inspir.
3. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile sub frunte. Se
cere pacientului să execute ducerea prin lateral al membrului inferior drept prin târâre
până când genunchiul (flectat) ajunge sub axila omolaterală, capul se răsuceşte spre
partea opusa stângă), expir, revenire inspir.
- idem cu membrul inferior stâng, capul spre dreapta expir, revenire inspir.
- poziţiile corpului se numesc pozitie în “cocoş de puşcă”.
- Kinetoterapeutul va cere pacientului să execute mişcarea cu amplitudine de
mişcare egală şi simetrică, respectiv atât cât poate membrul inferior afectat (până
la limita durerii), tot la fel va face şi cu membrul inferior neafectat.
- Variantă - se cere pacientului să crească amplitudinea de mişcare apucând cu mâna
genunchiul şi trăgându-l cât mai mult spre axilă.
- altă variantă – să se execute două sau trei respiraţii complete, întârziind mai mult
poziţia pacientului în aceasta poziţie.
4. Decubit lateral stâng. Se cere pacientului să execute flexia ambilor genunchi şi a
coapselor pe piept, simultan cu flexia capului până când aceştia se apropie de frunte,
expir, revenire în poziţia iniţială, inspir.
- kinetoterapeutul va fi atent ca pacientul să păstreze poziţia corectă de decubit
lateral. Se cere pacientului ca revenirea în poziţia iniţială să se facă cu corpul în
uşoară extensie; aceasta crescând treptat.
- accentuarea extensiei membrelor inferioare şi a trunchiului.
- kinetoterapeutul se orientează foarte atent după principiul nondolorităţii mai ales în
poziţia de extensie a trunchiului.
- varianta: exerciţiul se va executa în decubit lateral şi pe partea dreapta.
5. Decubit lateral stâng, membrul superior omolateral cu mâna sub cap, celălalt membru
superior apucă cu mâna marginea patului. Se cere pacientului să execute flexia ambelor
membre inferioare flectate din genunchi, fruntea atinge genunchii, expir, revenire cu
extensia capului, trunchiului şi a membrelor inferioare, inspir.
- se execută identic şi pe partea opusă.
- varianta - pacientul execută flexia doar a unui membru inferior (cel de deasupra),
41
celălalt membru inferior rămâne întins pe suprafaţa patului. Exerciţiul se executa
identic şi pe partea opusă.
6. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile sub frunte. Se
cere pacientului să execute: extensia unui membru inferior extins în sus (membrul
inferior se ridică aproximativ 10 - 20 cm de pe suprafaţa patului), inspir; revenire expir.
- idem membrul inferior opus, inspir, revenire expir.
- odată cu extensia membrului inferior se face şi extensia capului.
7. Poziţia pacientului idem cu exercitiul 6, palmele se aşează pe perna patului sub umeri. Se
cere pacientului să execute ridicarea trunchiului în extensie prin extensia membrelor
superioare, bazinul rămâne pe suprafaţa patului, inspire, revenire expir.
- se face o extensie amplă a capului.
8. Poziţia pacientului idem cu exercitiul 7, mâinile la ceafă, coatele abduse. Se cere
pacientului să execute extensia trunchiului (acesta se ridică aproxirnativ 10 cm de pe
suprafaţa patului), inspir, revenire expir.
- kinetoteraputul va aşeza un săculeţ de 3-5 kg pe gambe pentru fixarea membrelor
inferioare.
9. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ducerea şezutului spre înapoi până când acesta
se aşează pe călcâie (flexie accentuată a şoldurilor, a genunchilor iar capul se flecteaza
cu ducerea bărbiei în piept până când fruntea ajunge pe genunchi) membrele superioare
întinse înainte, palmele rămân pe suprafaţa patului, expir, revenire inspir.
- variantă – capul execută o extensie accentuată simultan cu coborârea coloanei
vertebrale lombare şi acceutuarea acestei curburi în lordoză.
10. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ducerea şezutului spre înapoi (ca la
exerciţiul 9) simultan cu ducerea unui membru inferior extins înapoi, expir, revenire
inspir.
- idem cu celălalt membru inferior.
- exerciţul 9, variantă.
11. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ridicarea unui membru inferior în sus
(peste orizontală), inspir, revenire expir.
- idem cu celălat membru inferior.
12. Şezând pe călcâie, trunchiul la verticală, membrele superioare abduse, coatele
flectate, mâinile la ceafă. Se cere pacientului să execute ridicarea şezutului de pe călcâie,
capul şi trunchiul în extensie, inspir, revenire expir.
- variantă - pacientul va executa şi o uşoară răsucire a trunchiului spre o parte, apoi
spre cealaltă.
13. Stând cu faţa spre spalier, membrele superioare extinse înainte, mâinile apucă o şipcă
în dreptul pieptului cu priză de sus, coatele extinse, membrele inferioare uşor depărtate.
Se cere pacientului extensia capului, a trunchiului şi a unui membru inferior, inspir,
revenire, expir.
- idem cu membrul inferior opus.
14. Poziţia pacientului idem cu exerciţiul 13. Se cere pacientului să execute extensia
capului, a trunchiului şi a unui membru inferior simultan cu o semiflexie a membrului
inferior rămas de sprijin (semifandare înainte), inspir, revenire.
- idem cu celălalt membru inferior.
15. Stând, membrele inferioare uşor depărtate, spatele spre spalier, mâinile apucă cu priză
de sus şipca în dreptul bazinului. Se cere pacientului să execute extensia capului şi a
trunchiului, accentuându-se curbura lombară, inspir, revenire expir.
16. Poziţia pacientului idem cu exerciţiul 15. Se cere pacientului să execute ghemuirea
trunchiului (genuflexiune completă), capul flectat mult înainte, barbia în piept, fruntea pe
42
genunchi, pieptul pe coapse, expir, revenire capul în extensie, pieptul mult bombat
înainte, extensia întregului corp, inspir.
- tălpile rămân tot timpul pe sol.
17. Poziţia pacientului idem cu exerciţiul 16, la o distanţa de 50 -60 cm de spalier,
membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile la ceafă, membrele inferioare uşor
depărtate. Se cere pacientului să execute răsucirea trunchiului spre stânga cu faţa spre
spalier, mâinile apucă o şipca în dreptul pieptului, flexia coatelor, fruntea pe şipca
spalierului, expir, revenire.
- idem spre dreapta.
18. Atârnat, cu faţa spre spalier. Se cere pacientului să execute extensia ambelor membre
inferioare extinse, inspir, revenire.
- varianta - se cere pacientului să execute alterantiv extensia doar a unui membru
inferior extins.
- coborârea de pe spalier se va face cu prudenţa (a se evita săritura).
44
Protocol de fizio-kinetoterapie în lombosciatică perioada de remisie completă
(şcoala spatelui – school back)
Obiective şi mijloace
Controlul posturii corecte a coloanei lombare şi bazinului;
a. adoptarea unor poziţii corecte în diverse situaţii;
b. practicarea constantă, acasă a exerciţiilor de delordozare prin
bascularea bazinului;
c. însuşirea unor mişcări cotidiene, uzuale bazate pe delordozare (tehnici
comportamentale).
Autoblocarea coloanei lombare.
- se urmăreşte blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învăţarea
menţinerii poziţiei neutre şi învăţarea mobilizării, cu totul independente, a
membrelor faţă de trunchi.Tehnica autoblocării cuprinde patru stadii:
Stadiul I
- autoblocarea rahisului lombar în poziţie neutră, concomitent cu
imobilizare membrelor.
Stadiul II
- menţinând trunchiul imobil (blocat) se mobilizează complet independent
membrele;
- lomba se menţine delordozată.
Stadiul III
- mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unică.
Stadiul IV
- în care cele învăţate în primele trei stadii sub îndrumarea
kinetoterapeutului, se aplică selectiv, în activitatea cotidiană,
profesională sau la domiciliu.
Menţinerea (creşterea) forţei musculare
- este destinat musculaturii trunchiului inferior şi fesierilor;
- se realizează prin toată gama de exerciţii ce solicită aceste grupe
musculare:
- izometrice;
- izodimamice;
- mobilizări active rezistive – progresive;
- terapie ocupaţională – sporturi adecvate.
45
Sindroame algo-funcţionale ale şoldului
Coxartroza
Evaluarea şoldului
Combaterea durerii
Evitarea instalării atitudinilor vicioase
căldura locală sau crioterapia, în funcţie de substratul morfo-patologic căruia ne
adresăm:
în durerea acută, comprese reci schimbate la 5 – 6 minute, masajul cu gheaţă,
pot ameliora intensitatea dureii la pacianţii la care fenomenele inflamatorii
sunt pe primul plan;
în suferinţele cronice, cu durere de mică intensitate, aplicaţii de cald local.
posturare
- antalgică (decubit, şoldul în flexie uşoară susţinută pasiv prin perne, saci de
nisip, etc);
- corectivă – se porneşte din poziţia de amplitudine maximă permisă de redoare
şi cu ajutorul unor forţe externe cu acţiune prelungită se încearcă creşterea
amplitudinilor de mişcare, acestea se realizează manual sau prin montaje de
scripeţi.
hidroterapie
- baie caldă generală;
- duş subacval.
baie cu nămol
electroterapie
- curent galvanic – galvanizare simplă (ionogalvanizare) cu o durată mare de
timp, 30 minute, intensităţi relativ mari ale curentului;
- curenţi de medie frecvenţă;
- curenţi interferenţiali;
- ultrasunetul cu eficienţă asupra manifestărilor algice şi inflamatorii
periarticulare.
masajul – poziţionarea pacientului este importantă:
- decubitul dorsal este bine suportat de pacienţi, se poate aborda bine
musculatura coapsei şi a regiunii trohanteriene;
- decubitul lateral – în abordarea regiunii lombo-sacrate şi retrotrohanteriene;
- manevre de drenaj veno-limfatic din poziţie antideclivă a membrelor
inferioare, alternate cu respiraţii profunde ce favorizează întoarcerea venoasă;
48
- la final tracţiuni manuale executate în axul membrului inferior, corelate cu
ritmul respirator. Forţa de tracţiune va fi moderată (nu se realizează decoaptare
articulară reală).
49
Protocol de fizio-kinetoterapie în coxartroză
Combaterea durerii
Evitarea instalării atitudinilor vicioase
căldura locală sau crioterapia:
- în durerea acută comprese reci;
- în suferinţele cronice aplicaţii de cald local.
posturare
- antalgică (decubit, şoldul în flexie uşoară susţinută pasiv prin
perne, saci de nisip, etc);
- corectivă – se porneşte din poziţia de amplitudine maximă permisă
de redoare şi cu ajutorul unor forţe externe cu acţiune prelungită
se încearcă creşterea amplitudinilor de mişcare.
hidroterapie
- baie caldă generală;
- duş subacval.
baie cu nămol
electroterapie
- curent galvanic – galvanizare simplă (ionogalvanizare);
- curenţi de medie frecvenţă;
- curenţi interferenţiali;
- ultrasunetul cu eficienţă asupra manifestărilor algice şi
inflamatorii periarticulare.
masajul – poziţionarea pacientului este importantă:
- manevre de drenaj veno-limfatic alternate cu respiraţii profunde
ce favorizează întoarcerea venoasă;
- la final tracţiuni manuale executate în axul membrului inferior,
corelate cu ritmul respirator.
Asigurarea unei bune stabilităţi a şoldului
exerciţii izometrice;
exerciţii izodinamice rezistivecu rezistenţe crescute progresiv – De
Lorme;
Asigurarea unei amplitudini de mişcare care să asigure funcţionalitatea
articulaţiei
mobilizări pasive
- se va insista pe mişcările de extensie, abducţie şi rotaţie internă;
- va fi însoţită de masaj, tracţiune şi comprimarea articulaţiei;
- se va efectua în diferita axe şi planuri, analitic sau global.
tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă
- alternanţa contracţiei izometrică-izotonică, stabilizare ritmică,
hold-relax.
mecanoterapie
- tracţiuni mecanice.
bicicleta ergometrică – se va ţine seama de parametrii de lucru:
înălţimea scaunului, încărcarea progresivă, ritmul de pedalare,
durata.
50
Protocol de fizio-kinetoterapie în coxartroză (continuare)
ssd
Reeducarea funcţionalităţii şoldului, reeducarea mersului
învăţarea pacientului ca în timpul mişcărilor active să poată executa
activităţile motorii:
- flexia şoldului cu păstrarea lordozei lombare funcţionale;
- adbucţia şolduluifără participarea muşchiului pătrat al lombelor (fără
ascensiunea hemibazinului);
- rotaţia, izolată, strict în articulaţia coxo-femurală, fără rotaţia
bazinului.
exerciţii de mers.
Suferinţa localizată la nivelul genunchiului, fără vreo cauză traumatică evidentă, poate
orienta catre una din următoarele situaţii clinice:
artrita genunchiului, de diferite cauze (PR, gută, spondilita seronegativă, infecţie
specifică sau nespeifică);
artroză-femuro-patelară, femurp-tibială sau globală;
leziuni ale meniscului sau condrocalcinoză;
leziuni ale tendoanelor şi/sau ale ligamentelor.
Evaluarea genunchiului
- genunchiul posedă în extensie o mare stabilitate;
- axa diafizei femurale nu este în prelungirea exactă a axei gambei cu care face un unghi
de 170 – 175 deschis în afară – genuvalgum fiziologic.
51
Examenul clinic şi funcţional
Durerea
- artroza femuro tibială
- are localizare internă, externă, antero-posterior sau global în întreaga articulaţie,
uneori durerea iradiază în gambă;
- are caracter mecanic şi se calmează în repaus;
- după repaus prelungit, reluarea mişcărilor este însoţită de durere ce limitează
capacitatea pacientului pentru ortostatism, mers şi în special urcatul şi coborâtul
scărilor.
- artroza femuro-patelară
- localizată pe faţa anterioară a genunchiului;
- exacerbată de coborâtul şi urcatul scărilor, sau de poziţia „stând pe vine” sau „în
genunchi”, uneori chiar de ortostatismul prelungit;
- durere la palparea feţelor laterale ale rotulei, percuţia rotulei, la mişcarea de
extensie a genunchiului contra unei rezistenţe, precum şi la mobilizarea pasivă a
rotulei în sens longitudinal sau trensversal
53
- Gonartroză - dureri la nivelul genunchiului care au caracter mecanic clar, sunt declanşate
doar la urcat-coborât scările, sau alte poziţii care cresc presiunea intraarticulară (ghemuit,
în genunchi), ortostatism prelungit, fără semne clinice obiective de inflamaţie, cu limitare
antalgică moderată a mobilităţii, dar cu grad de flexum al genunchiului constant (bolnavul
reclamă întodeauna acest flexum) şi un deficit de forţă musculară al aparatului extensor al
genunchiului.
- metodologia de aplicare a tratamentului fizical-kinetic din acest moment (durerea şi
inflamaţia sunt remise) este comună celor două categorii de pacienţi.
electroterapie
- diatermie cu unde scurte;
- câmpuri electromagnetice de joasă frecvenţă;
- diapulsie;
- laser;
termoterapie locală; (proceduri ce vizează îmbunătăţirea vascularizaţiei, troficităţii
tisulare locale şi combaterea durerii);
masaj – rol important chiar de la începutul programului de recuperare prin efectul
favorabil asupra stimulării propriocepţiei (menţinerea tonusului muscular şi prin
mobilizarea rotulei pe condili femurali. În acest scop se va urmării:
- aşezarea bolnavului cu membrele inferioare în poziţie antideclivă pentru a
favoriza circulaţia de întoarcere;
- manevrele de petrisaj ca şi cele de întindere vor fi executate lent şi ritmic pe faţa
anterioară, posterioară a coapsei şi pe musculatura gambei;
- masajul larg, de la vârful picioarelor până la rădăcina coapsei, cu viză
circulatorie trebuie întrerupt de manevre de tip fricţiuni, vibraţii, petrisaj,
efectuate pe zonele de inserţie tendinoasă şi ligamentară;
- tehnica masajului transversal va fi utilizată predilect pentru structurile
ligamentare dureroase;
- masajul se finalizează prin întinderi globale ale membrului inferior (efect
sedativ).
mobilizarea pasivă a genunchiului – asigurarea libertăţii de mişcareîn extensie şi
rotaţie
- se începe cu mobilizarea rotulei în sens longitudinal, transversal;
- mobilizarea articulaţiei femuro-tibiale – se insistă pe rotaţia internă, care este
aproape întodeauna limitată – pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducţie şi
genunchiul în flexie de 900. Kinetoterapeutul fixează glezna între torace şi braţ
şi susţine extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini, exact sub linia
articulară, imprimând o mişcare de translaţie orizontală externă a întregii
gambe. Această manevră se repetă, reducând progresiv unghiul de flexie a
ganbei pe coapsă;
- dacă este prezent un flexum al genunchiului se va lucra pentru recuperarea
extensiei complete.
mobilizarea activă cu rezistenţă manuală dirijată pe sectorul de mobilitate inodor;
contracţii musculare izometrice (economisirea cartilajului articular)
analitice ale muşchiului cvadriceps, pe sectorul de mobilitate inodor vine în
contradicţie cu principiile biomecanice, deoarece sectorul
indolor se află între 200 şi 300 de flexie a genunchiului;
tonifiere musculară
— ischio-gambierilor – creşte stabilitatea articulară;
54
— tonifierea simultană a flexorilor rotatori interni (displazie rotuliană şi deficit de
rotaţie internă) se va face paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi;
— tricepsul sural – asigură stabilitatea posterioară a genunchiului;
— contracţia muşchilor ischio-gambieri şi cvadriceps – asigură stabilitatea
genunchiului.
Kinetoprofilaxia genunchiului
evitarea surplusului ponderal;
evitarea poziţiilor care necesită o flexie accentuată a genunchiului („ghemuit”, „în
genunchi”);
evitarea urcatului şi în special a coborâtului de scări;
se evită mersul pe teren accidentat;
se evită traumetismele şi microtraumetismele directe;
stabilirea unui program de kinetotarapie care să asigure menţinerea amplitudini de
mişcare şi a forţei musculare (cvadriceps).
55
Protocol de fizio-kinetoterapie în gonartroză (stadiul inflamator)
56
Protocol de fizio-kinetoterapie în gonartroză (stadiul de remisie)
57