Anatomia chirurgicala a duodenului

Duodenul este prima parte a intestinului subtire, spre deosebire de jejun-ileon este
fixat de peretele abdominal posterior. Este situat profund si are importante raporturi cu
canalul coledoc si cu ductul pancreatic. Aderenta de peretela abdominal posterior este
dobandita secundar (in desvoltarea ontogenetica el prezinta un mezou).

Forma duodenului se aseamana cu o potcoava / segment de cerc, cu concavitatea in

sus si spre stanga, in aceasta partunzand capul pancreatic.

Separatia de stomac este data de santul duodenopiloric (la nivelul careia urca vena
pilorica) iar spre jejun este data de flexura duodenojejunala.

Duodenul descrie trei flexuri, unghiuri sau genunchi. De la pilor, la nivelul primei
vertebre lombare el se indreapta in sus, spre dreapta si inapoi pana la colul vezicii biliare
unde coteste brusc formand flexura duodenala superioara, apoi coboara de-a lungul capului
pancreatic culcat pe corpul vertebrelor L2,L3 pana la marginea inferioara a rinichiului drept
unde se recurbeaza din nou formand flexura duodenala inferioara; de aici merge transversal
peste coloana vertebrala L4 apoi coteste din nou urcandpe flancul stand al vertebrei L2 sub
mezocolonul transvers unde formeaza un unghi ascutit (flexura duodenojejunala).

Astfel duodenul este impartit in 4 portiuni: superioara de la santul duodenopiloric la colul

vezicii biliare, portiune mia larga, numita bulb duodenal (al anatomistilor),a doua portiune ,
descendenta pana la extremitatea inferioara a rinichiului stang, a treia portiune (orizontala
sau inferioara) pana la flancul stang al coloanei lombare si ultima portiune, cea ascendenta
ce urca pe flancul stang al L2..

In acest fel duodenul descrie un segment de cerc, raportat la coloana vertebrala incepa si se
termina la nivelul vertebrelor L1 si L2.

Fata de aspectul cumun al literei U majuscul, duodenul poate lua alte forme (V majusculcand
portiunea orizontala lipseste sau este foarte redusa, sau inelara cand flexurile sunt sterse).

Dimensiuni, calibru

Lungimea se considera a fi 12 latimi de deget (25 cm), 5 cm portiunea superioara, 8

cm cea descendenta si cate 6 cm pentru portiunile orizontala si ascendenta.

Diametrul este de 3,5-4 cm, mai mare decat a jejunoileonului.

Dupoa unii autori lungimea ajunge la 30 cm (25 cm ar ajunge doar pana la intersectia cu
vasele mezenterice superioare care pentru vechii anatomisti reprezenta limita intre duoden
si jejun).

1
 Calibrul nu este egal in toate portiunile, prima portiune este cea mai larga sis e
ingusteaza progresiv. Villemin a descris o ingustare deasupra ampulei Vater - stramtoarea
supravateriana astfel impartind duodenul intr-o portiune superioara mai dilatata si una
inferioara care are toate caracterele jejunileonului (prezenta plicelor circulare).

Imaginea radiologica obtinuta prin ingerarea unei substante de contrast are forma
descrisa, se disting portiunea superioara (ampula sau bulbul radiologilor) si potcoava sau
cadrul duodenal. Bolbul are forma de bulb de ceapa, ocupa jumatate din portiunea
superioara a duodenului, difera atat morfologic cat si fonctional de restul duodenului, el
expulzeaza continutul prin contractii, mucoasa sa nu are plice circulare, cand este gol apar
plice longitudinale. Ivarful bulbului si restul portiunii orizntale se descrie sfincterul
bulboduodenal care da forma caracteristica a bulbului. Cardul duodenal are contur dintat
(plice dispuse circular, ransversal). Radiologii mai descriu sfincterul lui Kapandji in portiunea
milocie a duodenului descendent si un altul, Ochsner la 4 cm sub ampula Vater, de obicei
imediat dupa flexura inferioara.

Duodenul urca in expir si coboara in inspir, urca in clinostatism si coboara in ortostatism.

Portiunea superioara poate ajunge in expir la subiectul in clinostatism la T12 si in inspir
ortostatic la L3.

Situatie

Duodenul este situat profund, aplicat pe coloana vertebrala, partial deasupra mezocolonului
transvers , partial sub acesta. Pe peretele abdominal anterior se proiecteaza in epigastru si
regiunea ombilicala. Limitele sunt in sus un plan orizontal ce trece prin exremitatile
anterioare ale C8, in jos plan orizontal ce trece prin ombilic, la stanga un plan sagital la 2
laturi de deget de linia mediana iar la dreapta plan sagital la 3-4 latiru de deget de linia
mediana.

Mijloace de fixare

Ca si alte viscere intraabdominale este mentinut in pozitie de presa abdominala ca mijloc

functional si dispozitive anatomice - peritoneul, mezocolonul transvers, coledocul si ductele
pancreatice, vasele si nervii, muschiul suspensor al duodenului.

Prezinta o oarecare mobilitate desi este considerat organ fix. Unele segmente au o
mobilitate deosebita - prima jumatate a portiunii superioare se misca odata cu stomacul, la
fel segmentul supramezocolic al portiunii descendnte are o oarecare mobilitate.

Uneori prin persistenta mezoului din viata embrionara duodenul isi pastreaza o mobilitate
mai mare decat cea normala.

Raporturi

2
 Generale: duodenul inconjoara capul pancreasului; duodenul, pancreasul si coledocul
formeaza un complex de organe cu strense relatii anatomice si functionale, toate acestea vin
in contact cu fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz . Mezocolonul transvers
intretaie portiunea descendenta a duodenului inpartindu-l intr-o portiune supramezocolica
si una inframezocolica. Cu excepria primei portiuni duodenul este extraperitoneal, fiind
acoperit pe fata anterioara de peritoneul parietal.

Portiunea superioara acoperita inainte si i sus de ficat si vezica biliara, fata anterioara
priveste in marea cavitate peritoneala. Posterior vine in raport cu ductul coledoc, vena porta
si artera gastroduodenala. Inferior vine in raport cu capul pancreasului. Raporturile fetelor -
Fata anterioara in raport cu ficatul (lobul patrat), si cu colul vezicii biliare, astfel pot aparea
aderente sau fistule in colecistite. Aceasta fata priveste liber in marea cavitate peritoneala
(perforarea unui ulcer aici determina peritonita generalizata). Fata posterioara in portiunea
juxtapilorica se insinueaza vestibulul bursei omentale, in rest este incrucisata de
perpendicular de coledoc, vena porta si artera gastroduodenala (un ulcer posterior poate
eroda aceste vase). Pe fata superioara se insera omentul mic (ligamentul hepatoduodenal) si
aceasta fata delimiteaza in jos orificiul bursei omentale (hiatusul Winslow). Fata inferioara
vine in raport cu capul pancreasului, pe ea se insera ligamentul duodenocolic care
prelungeste spre dreapta ligamentul gastrocolic.

Portiunea descendenta.

Fata anterioara a sa este incrucisata la jumatate de insertia mezocolonului transvers.

Segmentul supramezocolic vine in raport anterior si in sus cu fata viscerala a ficatului si
vezica biliara de care adeseori e legat prin ligamentul cistico-duodenocolic, sub vezica biliare
vine in raport cu extremitatea dreapta a colonului transvers iar segmentul inframezocolic cu
ansele jejunale.

Inapoi portiunea descendenta are raporturi cu fata anterioara a rinichiului drept, pediculul
renal (artera, vena, pelvis renal si partea superioara a ureterului) si cu vena cava inferioara.
Intre duoden si aceste organe se gasteste fascia retroduodenopancreatica Treitz.

Fata mediala, stanga vine in contact intim cu capul pancreatic, la acest nivel patrund in
peretele duodenal ductele excretoare ale pancreasului si ficatului.

Lateral, prin fata dreapta raporturile sunt similare cu fata anterioara: supramezocolic cu
ficatul, pe care lasa o amprenta - impresiunea duodenala iar submezocolic cu colonul
transvers.

Portiunea orizontala este incrucisata pe fata anterioara de mezocolonul transvers si de

vasele mezenterice superioare. Inapoi prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice
Treitz vine in raport cu coloana pe care se afla aorta si vena cava inferioara. In sus se gaseste
capul pancreasului, iar in jos ansele intestinului subtire. Vasele mezenterice superioare care
trec peste fata anterioara pot uneori comprima duodenul.

3
Portiunea ascendenta si flexura duodenojejunala se gasesc sub mezocoonul transvers, prin
intemediul acestuia si bursei omentale vin in contact cu peretele posterior al stomacului. La
stanga sunt in raport la distanta cu rinichiul stang. Unghiul duodenojejunal are mare
importanta pentru identificarea anselor intestinale.

Portiunea ascendenta are urmatoarele raporturi: Fata anterioara acoperita de mezocolonul

transvers vine in raport prin bursa omentala cu fata posterioara gastrica si antrul piloric. Fata
posterioara acopera vasele renale si testiculare drepte. Fata mediala (dreapta) alaturata
aorte, procesului uncinat si radacinii mezenterului. Fata laterala (stanga) este la distanta
variabila de marginea mediala a rinichiului stang, intre ele se formeaza arcul vascular Treitz
(vena mezenterica inferioara si artera colica stanga).

Flexura duodenojejunala este situata imediat sub colonul transvers, sub fata inferioara a
corpului pancreasului. La stanga se gaseste rinichiul de care este separata prin arcul vascular
Treitz, la dreapta coloana vertebrala L2 si posterior stalpul stang al diafragmei..

Muschiul suspensor al duodenului (Treitz) - fascicul de fibre musculare netede care

suspenda flexura duodenojejunala la stalpul stang al diafragmei (si la tesutul conjunctiv din
jurul trunchiului celiac si arterei mezenterice superioare). Prin acesta flexura este aproape
imobila, constituie unul dintre cele mai fixe segmente duodenale. In interiorul mezoului
dorsal al duodenului din viata embrionara exista fibre dintre care o parte devin fibre
nusculare striate si vor forma muschiul suspensor al duodenului (inervate de frenic) si alte
fibre vor deveni musculare netede si vor foma ligamentul suspensor al duodenului.

Fascia retroduodenopancreatica Treitz - lama de tesut conjunctiv, fascie de coalescenta

intre organele care ii dau numele si peretele abdominal posterior. Pentru decolarea
duodenului se sectioneaza peritoneul parietal de-a lungul marginii drepte a portiunii
descendente si s epartunde cu degetele inapoia duodenului si capului pancreatic, intre
foitele primare ale fasciei Treitz.

Configuratia interioara

In interiorul duodenului se intalnesc plice circulare Kerkring si vilozitati intestinale. Plicile

circulare lipsesc in partea superioara a duodenului. In partea mediala a peretelui posterior al
partii descendente se gaseste o cuta perpendiculara pe plicele circulare - plica longitudinala
a duodenului determinata de trecerea prin peretele duodenal a ductului coledoc si
pancreatic, la extremitatea inferioara a sa se formeaza o proeminenta - papila duodenala
mare unde se deschid impreuna cele doua canale. La 3 cm mai sus se gaseste aproape
constant papila ica unde se deschide ductul pancreatic accesor.

Structura

Peretele are cele 4 tunici caracteristice tubului digestiv.

4
Tunica seroasa - prima jumatate a portiunii superioare este invelita in intregime de
peritoneu, in rest duodenul esta retroperitoneal, acoperit de seroasa numai pe fata
anterioara. Radacina mezocolonului transvers intretaie portiunea descendenta iar radacina
mnezenterului pe cea orizontala. Peritoneul din vecinatatea duodenului formeaza o serie de
recesuri - superior, inferior, paraduodenal, retroduodenal.

Glandele Brunner - caracterul histologic esential al duodenului. Sunt localizate in

submucoasa, exista in numar mai muc si in zona pilorica a stomacului. Sunt tubulo-alveolare,
puternic ramificate, canal excretor lung ce strabate toata mucoasa si se deschide intr-o
cripta Lieberkuhn. Sectretia lor este continua mucoida si alcalina

Vascularizarie si inervatie

Duodenul si capul pancreasului au raporturi foarte stranse, la fel vascularizatia si inervatia

lor.

Arterele duodenului su dispozitie variabila. Ele provin din artera gastroduodenala (ramura a
hepaticei) si din mezenterica superioara. Din gastroduodenala pleaca doua artere
pancreaticoduodenale superioare, iar din mezenterica inferioara doua artere
pancreatricoduodenale inferioare. Acestea formeaza doua arcade in jurul capului
pacreasului, din care se desprind ramuri pentru duoden si pancreas. Portiunea superioara
duodenala are o irigatie mai saraca, ea primeste sange prin arterele supraduodenale si
retroduodenale, ramuri subtiri ale gastroduodenalei.

Drenajul venos urmeaza dispozitivul arterial. Venele pancreaticoduodenale se varsa in

mezenterica superioara sau direct in porta. Mai exista o serie de vene mai mici, tributare
trunchiurilor precedente, dintre care este de amintit vena prepilorica, care marcheaza limita
dintre stomac si duoden

Limfaticele dreneaza in ganglionii hepatici si celiaci

Nervii in portiunea superioara provin din nervii destinati ficatului, in celelelte segmente
ajung fibre nervoase din plexul celiac.

I.18. Anatomia chirurgicală a intestinului subțire

INTESTINUL SUBŢIRE (Intestinum tenue)

- porţiunea canalului alimentar cuprinsă între stomac şi intestinul gros.

- important rol funcţional. Aici se face digestia intestinală, în decursul căreia conţinutul

5
intestinal suferă acţiunea sucului intestinal, a celui pancreatic şi a bilei. Tot la acest nivel se
efectuează şi fenomenele de absorbţie. Aceste caractere îi imprimă anumite caractere
morfologice: lungimea lui considerabilă şi adaptarea mucoasei la realizarea absorbţiei
(plicaturarea mucoasei şi prezenţa vilozităţilor).
Limitele intestinului subţire sunt reprezentate de orificiul piloric şi de valva ileo-cecală.
Dimensiuni. Datele privind lungimea intestinului subţire la omul viu diferă destul de mult
de la un autor la altul (între 2,5 m şi 9-10 m).
-lungimea medie - 5-6 m şi depinde de starea de contracţie a stratului longitudinal al
tunicii musculare. La cadavru, după pierderea tonusului musculaturii sale, lungimea ajunge la
8-9 m sau chiar mai mult.
- calibrul - 3-4 cm la origine şi 2-3 cm la terminare.
Diviziune - împărţit în trei segmente: duoden, jejun şi ileon. Duodenul este porţiunea fixă,
jejunul şi ileonul constituie împreună porţiunea mobilă.

JEJUNUL ŞI ILEONUL (Jejunum; Ileum)

Jejun-ileonul este porţiunea intestinului subţire cuprinsă între flexura duodeno-jejunală şi

valva ileocecală.
- este legat de peretele abdominal posterior prin mezenter => s.n. şi intestin mezenterial.
Se deosebeşte de duoden prin lungime, prin numărul mai mare al curburilor, al anselor
care îl compun, şi prin mobilitate. Ultimul caracter i-a atras şi denumirea de intestin mobil.
Dpv funcţional, jejun-ileonul secretă sucul intestinal; aici se completează digestia şi se
efectuează absorbţia.
Formă cilindroidă, uşor turtit, cu 2 margini, una liberă, alta aderentă la mezenter şi 2 feţe:
acestea diferă după orientarea şi situaţia anselor.
- descrie 14-16 curburi, de semicercuri, numite anse intestinale.
De la flexura duodenojejunală intestinul se îndreaptă înainte şi spre stânga; mai rareori
coboară vertical de-a lungul porţiunii ascendente a duodenului.
- primele anse, până la nivelul vertebrei L5, se suprapun în sens orizontal;
- de la acest nivel, ansele se succed mai ales în sens vertical.
- ultima ansă este din nou orizontală
Fiecare ansă este formată din 2 ramuri, sensibil egale şi paralele între ele, încadrând o
porţiune de mezenter.
- un segment al ansei se numeşte aferent (orientat spre flexura duodenojejunală) şi altul
eferent (orientat spre valva ileocecală).
Fiecare ramură a unei anse poate prezenta sinuozităţi secundare neregulate, care
formează anse secundare.
- începutul ramurii aferente şi sfârşitul celei eferente constituie piciorul ansei.

Dimensiuni - lungime variabilă, în medie de 5-6 m. Diametrul său este de 3 cm în medie în

porţiunea iniţială şi de 2,5 cm în porţiunea terminală.
Limita între jejun şi ileon nu este netă.
- jejunul cuprinde 2/5, iar ileonul 3/5 din lungimea intestinului mezenterial.

Elemente diferenţiale între cele două segmente.

6
 - Jejunul are plice circulare numeroase, dese; în schimb îi lipsesc plăcile Peyer.
- La ileon plicele circulare sunt mai puţin numeroase iar plăcile Peyer sunt prezente.
- Jejunul are o irigaţie mai bogată; la ileon arcadele vasculare sunt mai rare şi mai joase.
- Musculatura jejunului este mai puternică decât a ileonului.
Imaginea radiologică. Jejun-ileonul poate fi examinat în continuarea unui examen cu
substanţă de contrast a segmentelor superioare (esofag, stomac, duoden).
După opacifiere, imaginea lui se aseamănă cu cea a ultimelor trei porţiuni ale duodenului.
Se distinge flexura duodenojejunală şi ansele intestinale:
- cele jejunale - situate mai ales în stânga coloanei vertebrale şi au orientare orizontală;
- cele ileale coboară în bazin şi au o direcţie adesea verticală.
Dacă ansele sunt pline cu substanţă radioopacă  un contur dinţat; în semiumplere
imaginile de bună calitate permit radiologului să identifice relieful fin al mucoasei, format de
către plicele circulare Kerkring, perpendiculare pe axul lung al intestinului.
Diverticulul ileonului sau diverticulul Meckel (Vestigium ductus vitellini) - un apendice care
se găseşte uneori (1-2%) pe porţiunea terminală a ileonului (la 80-100 cm de valva
ileocecală). Este un rest al ductului omfalo-enteric. Se poate inflama simulând o apendicită,
sau poate determina anumite forme de ileus.

Situaţie.
- Intestinul mezenterial ocupă cea mai mare parte a etajului submezocolic şi a pelvisului.
Se proiectează la suprafaţa abdomenului între 2 linii orizontale:
- una superioară, trece la 4 lăţimi de deget deasupra ombilicului;
- a 2-a, inferioară, prin marginea superioară a simfizei pubiene.
Corespunde zonelor: ombilicală, hipogastrului, flancurilor şi foselor iliace – de topografie
clinică a peretelui anterior al abdomenului.
- 40% din ansele sale se găsesc latero-vertebral în stânga;
- 40% în pelvis
- numai 20% au o situaţie laterovertebrală dreaptă.

Mijloacele de fixare - mezenter cu vasele sale şi presa abdominală.

Mezenterul suspendă masa intestinală de peretele abdominal posterior. O alungire cu
relaxarea mezenterului poate fi cauza descinderii întregii mase intestinale – enteroptoza.
Presa abdominală acţionează prin raportul care se stabileşte între tonusul muşchilor
antero-laterali ai abdomenului şi tensiunea gazelor din intestin.
- în mod obişnuit, cele două forţe se echilibrează.
- în cazul unei plăgi abdominale perforate, ansele vor tinde să se exteriorizeze prin
orificiul de perforaţie.
- dacă peretele abdominal îşi pierde tonicitatea (sarcini multiple, vârstă, cauze morbide
generale), ansele vor forţa anumite puncte slabe ale peretelui => hernii sau chiar eventraţii.
Ansele intestinale au o mobilitate în masă şi o mobilitate individuală.
Cele mai mobile sunt cele care au ramurile mai lungi şi faldul mezenteric mai înalt.

RAPORTURI

Anterior: cu peretele abdominal anterior, de care este separată prin omentul mare.
Posterior:

7
 - peretele abdominal posterior (col. vert. lombară, mm. pătrat al lombelor şi iliopsoas)
- organele aplicate pe acest perete (duodenul, rinichii, ureterele, vasele mari).
În spaţiul mezenterico-colic drept, ansele vin în raport cu:
- segmentul submezocolic,
- flexura inferioară
- porţiunea orizontală ale duodenului;
- capul pancreasului
- extremitatea inferioară a rinichiului stâng.
Prin intermediul peritoneului parietal - raport cu vasele colice, genitale şi cu ureterul
drept.
În spaţiul mezenterico-colic stâng - raporturi cu:
- porţiunea ascendentă a duodenului,
- flexura splenică a colonului
- aorta.
Prin intermediul peritoneului parietal posterior - raporturi cu:
- vasele mezenterice inferioare; vasele colice stângi şi vasele genitale; ureterul stâng.
Superior - mezocolonul transvers (separă ansele de organele din etajul supramezocolic).
Lateral, în dreapta şi în stânga - porţiunile ascendentă și descendentă ale colonului.
În jos: coboară până în fosele iliace şi în bazin (în pelvis - raport cu vezica, rectul, uterul).

CONFORMAŢIA INTERIOARĂ

Suprafaţa interioară a intestinului - elemente de mare importanţă funcţională: plicele

circulare şi vilozităţile intestinale.
Plicele circulare (Plicae circulares) / valvulele conivente Kerkring
- o serie de cute ale mucoasei.
- absente în prima porţiune a duodenului, ele apar în porţiunea descendentă şi devin
foarte numeroase distal de papila mare în duoden şi jejun.
- în ileon numărul lor descreşte, înălţimea lor scade
- dispar aproximativ cu un metru înainte de valva ileocecală.
- sunt dispuse transversal, perpendicular pe axul longitudinal al intestinului.
- unele formează inele complete; cele mai multe descriu doar un segment de cerc.
- înălţime de 7-8 mm; sunt în număr de 800-900 pe tot intestinul.
- formate dintr-o cută a mucoasei şi sunt permanente, nu se şterg când intestinul este
plin.
- rolul lor este însă să mărească suprafaţa de absorbţie a intestinului.
Fiecare plică circulară:
- prezintă o margine liberă și una aderentă, o faţă axială şi una parietală.
- este formată dintr-o cută a mucoasei, deci este constituită din două lame mucoase, între
care se află o pătură de ţesut conjunctiv provenit din submucoasă.
Datorită plicelor circulare:
- suprafaţa interioară a intestinului subţire se măreşte cu aproximativ 35%;
- ea atinge, fără a include relieful vilozitar, circa 0,6 - 1 m2 şi 13 m lungime.
Vilozităţile intestinale (Villi intestinales)
- numeroase mici proeminenţe cilindrice sau conice, care acoperă suprafaţa liberă a
mucoasei, (atât plicele circulare, cât şi depresiunile dintre ele)
- de la valvula pilorică până la valva ileocecală.

8
- înălţimea - 0,3 - 1,5 mm şi datorită numărului mare (5-10 milioane pe toată întinderea
intestinului), dau mucoasei un aspect catifelat.
- sunt mai numeroase, mai înalte şi mai largi, în porţiunea superioară a intestinului subţire
(duoden şi jejun), decât în cea inferioară (ileon).
După formă: lameliforme, conice sau cilindrice şi creste viloase.
Numărul: 12 vilozităţi pe 1 mm2; 1 000 pe cm2 şi 5-10 milioane pe tot intestinul subţire.
- prin acest număr mare al vilozităţilor, suprafaţa interioară creşte cu aproximativ 600%
ajungând la circa 4 m2.
- fără vilozităţi, intestinul ar trebui  L = 30-40 m, pt a realiza o suprafaţă interioară
egală.
Vilozităţile sunt formaţiuni ale mucoasei adaptate pentru îndeplinirea funcţiei de
absorbţie – principala atribuţie a intestinului subţire.
Relieful interior al mucoasei este influenţat şi de prezenţa în grosimea peretelui intestinal
a unor formaţiuni limfoide (foliculi limfoizi).

STRUCTURA INTESTINULUI SUBŢIRE

Peretele intestinului subţire – atât al duodenului, cât şi al jejun-ileonului – este relativ

subţire şi este constituit din cele 4 tunici: seroasa, musculara, submucoasa şi mucoasa.
- din întreaga grosime a peretelui, 1/3 este reprezentată de „etajul vilozităţilor”, 1/3 de
mucoasa propriu-zisă şi abia o 1/3 revine celorlalte tunici.
Structura intestinului subţire este adaptată funcţiunilor sale.
În peretele său găsim:
- un aparat motor alcătuit din tunica musculară
- un aparat secretor şi de resorbţie, format din mucoasa intestinului.
- tunica seroasă, peritoneul, îmbracă tubul intestinal şi îi uşurează mişcările.
Tunica seroasă (Tunica serosa) este formată din peritoneul visceral.
- la nivelul jejun-ileonului, îl înveleşte aproape complet şi se continuă cu mezenterul.
- pe marginea mezenterială a jejun-ileonului, între cele 2 foiţe ale mezenterului, rămâne o
zonă neperitonizată pe unde vasele şi nervii abordează intestinul.
- peritoneul se aplică pe tunica musculară prin intermediul unei lame de ţesut conjunctiv:
tunica subseroasă (Tela subserosa).
Mezenterul (Mesenterium)
- format din 2 foiţe peritoneale, între care - vasele, nervii şi nodurile limfatice.
- cele 2 foiţe se separă la nivelul intestinului pentru a-l înveli şi apoi se separă din nou la
nivelul peretelui abdominal posterior devenind peritoneu parietal.
- se fixează prin rădăcina sa la peretele abdominal posterior de-a lungul unei linii oblice,
care pleacă de pe flancul stâng al vertebrei L 2 şi ajunge în FID.
Tunica musculară (Tunica muscularis) - aparatul motor activ al intestinului subţire.
- prin mişcările pe care le efectuează pereţii săi, se asigură contactul intim şi amestecarea
conţinutului intestinal (chimul) cu sucurile intestinale şi progresia acestei mase pe lungul
traiect al canalului digestiv.

9
 - alcătuită din 2 straturi musculare netede:
- unul exterior, mai subţire, format din fibre longitudinale (Stratum longitudinale);
- altul interior, mai puternic, format din fibre circulare (Stratum circulare).
- ambele straturi au o dispoziţie helicoidală, spiralată.
Stratul circular e format din inele spiralate foarte strânse de fibre musculare.
- aceste spirale descriu o rotaţie completă pe o distanţă de 0,5-1 mm.
Stratul longitudinal are fibrele dispuse sub forma a 2 spirale care se desfăşoară în sens
invers (una în sensul acelor de ceasornic, cealaltă în sens invers).
- aceste spirale descriu o rotaţie completă pe o distanţă de 30-50 cm.
Între stratul circular şi cel longitudinal se găseşte o pătură subţire de ţesut conjunctiv;
- cele două straturi musculare îşi trimit punţi de legătură.
Schematic, acţiunea independentă a celor două straturi musculare este antagonistă:
- contracţia fibrelor longitudinale scurtează segmentul de intestin şi îi lărgeşte lumenul:
- contracţia fibrelor circulare îl îngustează şi îl alungeşte.
În realitate, acţiunea celor două straturi musculare se îmbină, astfel că intestinul subţire
efectuează mişcări complexe: de segmentare sau de amestecare, pendulare, tonice şi
peristaltice.
Mişcările de segmentare sau de amestecare se datoresc contracţiei energice şi rapide a
musculaturii circulare atunci când un segment intestinal este destins de conţinutul său.
- se produc astfel strangulări simultane în puncte diferite ale unui segment de intestin;
- apoi în timp ce aceste strangulări sunt pe cale de dispariţie, altele apar în puncte
intermediare ale aceluiaşi segment.
Mişcările pendulare sunt unde de contracţie care parcurg în sus şi în jos un segment de
intestin (de circa 5 mm).
- produse prin scurtarea stratului longitudinal într-un segment limitat, urmată de
relaxarea lui pasivă.
- prin asocierea mişcărilor pendulare şi de amestecare se asigură fărâmiţarea de circa
400-500 ori a unei porţiuni de conţinut intestinal.
Mişcările tonice constau în oscilaţii intermitente, neperiodice, ale tonusului intestinal.
- se produc pe toată întinderea intestinului
- favorizează realizarea unui contact cât mai intim între vilozităţi şi chim;
- contribuie la progresarea conţinutului.
Mişcările peristaltice sunt cele care produc progresiunea conţinutului intestinal
- sunt realizate prin acţiunea celor două straturi musculare.
- excitantul natural al peristaltismului - distensia intestinului de către conţinutul său.
- dacă se produce o distensie într-un punct al intestinului, atunci fibrele circulare ale
segmentului suprajacent se contractă, iar ale segmentului subjacent se relaxează.
- concomitent se produce contracţia fibrelor longitudinale cu scurtarea intestinului.
- inelele dilatate şi contractate se succed ritmic de-a lungul tubului intestinal, realizând
unda peristaltică (ea progresează cu 1-2 cm pe secundă).
Dispoziţia helicoidală a fibrelor musculare
- în spire strânse la nivelul stratului circular
- în spire lungi la nivelul stratului longitudinal,
- face ca unda peristaltică să aibă inelul de contracţie proximal faţă de inelul de dilataţie.
În afara aparatului motor activ, reprezentat prin celulele netede ale tunicii musculare mai
distigem şi un aparat motor pasiv:
- reprezentat printr-o ţesătură de fibre conjunctive şi elastice care formează 2 reţele

10
spiralate: una în submucoasă, alta în subseroasă.
- ele îşi corelează acţiunea cu cea a musculaturii;
- orientarea lor împiedică efectuarea mişcărilor antiperistaltice.
Stratul submucos (Tela submucosa) este constituită din ţesut conjunctivo-elastic lax, care
permite alunecarea mucoasei pe musculară.
- formează suportul, axul conjunctiv, al plicelor circulare.
- în grosimea ei: vase sangvine, limfatice, nervi, plexul Meissner şi foliculi limfoizi.
Tunica mucoasă (Tunica mucosa) - culoare cenuşie-roşiatică în perioadele de repaus;
devine roşie în timpul digestiei.
- prin complexitatea structurii sale şi mai ales prin rolul deosebit de important pe care îl
are în absorbţie, mucoasa constituie componenta esenţială a intestinului.
- pentru îndeplinirea funcţiei de absorbţie, suprafaţa pe care se efectuează acest fenomen
este mărită prin prezenţa unor formaţiuni caracteristice:
- plicele circulare – la nivel macroscopic;
- vilozităţile intestinale – vizibile cu lupa şi cu microscopul optic;
- microvilozităţile celulelor epiteliale de absorbţie – la nivel electrono-microscopic.
Mucoasa - formată dintr-o componentă epitelială şi un corion (lamina propria).
Componenta epitelială - reprezentată printr-un epiteliu de suprafată şi prin aparatul
glandular (glandele intestinale Lieberkühn, comune întregului intestin).
Corionul - format din ţesut conjunctiv reticular şi lax; conţine:
- numeroase limfocite dispuse difuz, sau grupate în foliculi limfoizi - solitari şi agregaţi,
- alte celule aparţinând sistemului imunitar şi sistemului neuro-endocrin difuz.
Epiteliul de suprafaţă
- acoperă vilozităţile şi la baza lor se înfundă în corion => glandele intestinale Lieberkühn.
- este de tip simplu (unistratificat) cilindric, cu aspect polimorf;
- este format din 2 tipuri fundamentale de celule: - enterocitele sau celulele absorbante
- celulele caliciforme sau mucoase.
- printre acestea se găsesc celule: - endocrine producătoare de hormoni tisulari
- de înlocuire (stem).
Enterocitele (celule absorbante sau celule cu platou striat) sunt înalte, cu structura
adaptată absorbţiei, prelucrării şi trecerii substanţelor spre plasma interstiţială şi apoi spre
reţeaua vasculară.
- caracterul lor esenţial - dat de prezenţa la polul apical al microvilozităţilor a platoului
striat. Platoul striat conţine şi enzime, deci participă şi la procesul de digestie.
Celulele caliciforme sunt răspândite printre enterocite,
- au semnificaţia unor glande unicelulare
- produc mucus care contribuie la lubrifierea conţinutului intestinal şi protejează
mucoasa.
- sunt numeroase în pereţii glandelor.
Celulele entero-endocrine (argentafine şi argirofile)
- au unele caracteristici structurale comune cu cele din stomac.
- le vom găsi şi în pereţii glandelor.
- în duoden - celule argirofile S (smaller) - elaborează enteroglucagon şi secretină, conţin
serotonină;
- în duoden şi mai ales în ileon - celule argirofile L (larger) - secretă colecistokinină-
pancreozimină.
Aparatul glandular

11
 - glandele intestinale Lieberkühn comune întregului intestin, inclusiv celui gros,
- glandele Brunner - caracteristice duodenului.
Glandele intestinale (Glandulae intestinales) / criptele lui Lieberkühn
- provin din invaginarea epiteliului de suprafaţă şi sunt de tip tubular, simple;
- situate în corion şi ajung până la musculara mucoasei.
- peretele lor arată un mare polimorfism celular:
1) celule caliciforme, numeroase, producătoare de mucus;
2) celule absorbante sau simple, în segmentele profunde ale criptelor;
3) celule endocrine, mai numeroase decât la nivelul epiteliului de suprafaţă;
4) celule Paneth, sunt elementele secretorii specifice ale glandelor intestinale.
- grupate în număr de câte 5-8, ele sunt dispuse în regiunea profundă a glandelor.
- asemănătoare cu celulele parietale ale glandelor gastrice, ele fiind elementele sero-
zimogenice.
Natura şi funcţia secreţiei celulelor Paneth nu este cunoscută în mod sigur; prezintă
granule mari, acidofile, în citoplasmă, iar investigaţiile histochimice au evidenţiat existenţa
unor peptidaze.
Regenerarea epiteliului de suprafaţă şi glandular - la mai puţin de 2 zile interval, prin
celule de înlocuire situate în porţiunea mijlocie şi superficială a glandelor.
Corionul mucoasei ocupă spaţiul dintre epiteliul de suprafaţă şi musculara mucoasei.
- conţine glandele intestinale
- pătrunde în vilozităţi, cărora le formează un ax conjunctivo-elastic.
- aici se găsesc arteriole, capilare, venule, vase limfatice şi fibre nervoase provenite din
plexul submucos.
- componenta lui celulară - bogată şi polimorfă. Dintre variatele categorii celulare, găsim
în mod constant numeroase limfocite dispuse difuz sau grupate în foliculi.
Ţesutul limfoid difuz se găseşte intraepitelial şi în corion; conţine limfocite T şi B.
Foliculii limfatici solitari sau izolați (Folliculi lymphatici solitarii)
- aspectul unor corpusculi albicioşi, hemisferici sau ovoidali.
- diametrul între 0,5-2 mm şi sunt uneori vizibili cu ochiul liber.
- absenţi în duoden, ei sunt răspândiţi pe toată suprafaţa mucoasei intestinului
mezenterial, fiind de obicei mai numeroşi în porţiunea terminală a ileonului.
- în dreptul foliculilor vilozităţile sunt mai rare sau chiar lipsesc.
- formaţi din ţesut limfatic dens
- sunt înconjuraţi de un sistem de vase limfatice.
- situaţi strict în mucoasă (numai rareori pătrund şi în submucoasă).

Foliculii limfatici agregați sau aglomerați (plăcile Peyer),

- formaţi dintr-un număr de foliculi izolaţi alăturaţi, aglutinaţi.
- situaţi în corion dar pătrund şi în submucoasă.
- forme variabile: circulari sau eliptici, cu axul mare în lungul intestinului.
- dimensiunile variabile; lungimea oscilează de la 1 cm la 12 cm, iar lăţimea între 0,8 -1 cm.
- în număr de 20-30, se găsesc în ileonul terminal şi ocupă marginea liberă şi feţele
intestinului (niciodată marginea mezenterică).
- la nivelul plăcilor, mucoasa este uneori netedă, alteori cutată. Vilozităţile pot fi reduse.
- sunt sediul leziunilor caracteristice din febra tifoidă (pericol de perforaţie!).
În corion - un infiltrat bogat de granulocite şi mai ales de limfocite
- reprezintă o reacţie inflamatorie cronică;

12
- se dezvoltă progresiv după naştere
- este determinată de conţinutul intestinal infectat în mod constant.
Structurile limfoide ale intestinului formează limfocite timus-independente - reprezintă
substratul celular al imunităţii umorale (anticorpi circulanţi).
Musculara mucoasei (Lamina muscularis mucosae) - o pătură de musculatură netedă
- separată corionul de submucoasă
- fibrele musculare ale acestui strat au aceeaşi dispoziţie de dublă spirală, una răsucită
spre dreapta, alta spre stânga, ca şi fibrele stratului longitudinal al tunicii musculare.
- ele se ancorează în mucoasă şi prin aceasta intervin în modificările reliefului fin, interior,
al tubului intestinal. În acest fel, mucoasa se adaptează mereu la conţinutul său, contribuie la
amestecarea lui şi pune în contact intim chimul cu suprafaţa activă intestinală.
Vilozităţile intestinale
- formaţiuni ale mucoasei intestinale adaptate funcţiei de absorbţie.
- formate dintr-un ax central conjunctivo-vascular provenit din corion, acoperit de
epiteliul de suprafaţă.
Epiteliul vilozității - format preponderent din enterocite; celelalte tipuri de celule
(caliciforme, endocrine) sunt foarte rare, practic absente.
- stroma vilozităţii - formată dintr-o reţea de reticulină, fibre colagene şi elastice, în
ochiurile căreia se găseşte o bogată şi polimorfă populaţie celulară.
În stroma vilozităţii se află un „aparat vascular”:
- acesta este format din 1 sau 2 artere, care se ridică de la baza până la vârful vilozităţii,
fără să emită ramificaţii,
La vârful vilozității dau 2 categorii de ramificaţii:
- canalele preferenţiale (Sperrarterien), care se încurbează ca un arc la nivelul vârfului
vilozităţii – formează nişte bucle marginale – şi se continuă cu venele vilozităţii, care la
rândul lor se varsă în plexul din corionul subjacent.
- celelalte ramificaţii dau naştere unei reţele capilare adevărate, situată subepitelial şi se
deschide în venele vilozităţii.
- în perioadele de digestie-absorbţie, canalele preferenţiale sunt închise şi sângele este
dirijat prin reţeaua capilară;
- în perioadele de repaus - invers.
În axul vilozităţii se găseşte un vas limfatic (uneori 2-3 vase în vilozităţile largi ale
duodenului), numit vas chilifer sau sinusul vilozităţii.
Vasele chilifere culeg limfa intestinului sau chilul şi o conduc în plexul submucos;
- de aici este drenată în vasele chilifere mezenteriale (acestea iau o culoare albicioasă,
lactescentă, în urma absorbţiei grăsimilor emulsionate).
În stromă se găsesc şi fibre musculare netede provenite din musculara mucoasei
(mușchiul lui Brücke), orientate mai ales în lungul vilozităţii,
- determină prin contracţie ritmică o scurtare a vilozităţii cu expulzarea sângelui din
„aparatul vascular” şi a limfei din chiliferul central.
- relaxarea fibrelor musculare este urmată de alungirea vilozităţii cu mărirea suprafeţei de
absorbţie, iar sângele umple reţeaua vasculară.
- =>, dispozitivul muscular realizează un „aparat propulsor” sau „pompa vilozităţii”.
- prin activitatea muşchilor vilozităţilor, acestea „bat” ritmic conţinutul intestinal,
favorizând amestecarea chimului.

13
 VASELE ŞI NERVII JEJUN – ILEONULUI

Arterele - provin din a. mezenterică superioară:

- ea descrie în grosimea mezenterului o curbă cu convexitatea îndreptată la stânga.
- irigă tot intestinul subţire şi partea dreaptă a intestinului gros (cec, colon ascendent, 2/3
ale colonului transvers).
Arterele jejunale şi ileale - număr 12-18,
- origine din marginea convexă a a. mezenterice.
- fiecare ramură se bifurcă în 2 ramuri, una ascendentă, alta descendentă.
- aceste ramuri se anastomozează cu bifurcaţiile ramurii învecinate => arcade vasculare.
- din aceste arcade primare pleacă alte ramuri mai mici, care anastomozându-se în mod
similar formează arcade de ordinul al 2-lea.
- dispoziţia în arcade se continuă şi cu arteriolele născute din aceste arcade secundare =>
arcade terţiare şi cvaternare.
- la cele două extremităţi ale jejun-ileonului se găseşte doar câte un singur rând de arcade.
- din ultimele arcade - vase terminale, arteriole drepte Dwight (Vasa recta) - irigă intestinul.
- porţiunea de intestin dintre foiţele mezenterului este hrănită de artere retrograde, ramuri
din arterele drepte.
- în intestin arteriolele irigă tunica musculară, apoi formează o reţea submucoasă şi o reţea
mucoasă din care pleacă ramuri foarte fine pentru toate structurile acestor tunici (plice
circulare, vilozităţi, foliculi etc.).
- ligatura vaselor drepte împiedică nutriţia porţiunii respective a ansei intestinale => o
necroză a ansei.

Venele
- plecate de la mucoasa intestinală se adună  o primă şi largă reţea submucoasă.
- vv. plecate din reţeaua submucoasă străbat tunica musculară  o reţea subseroasă.
- ajunse la nivelul marginii mezenterice, venulele provenite din această reţea sunt
colectate de vv. jejunale şi ileale, tributare ale v. mezenterice superioare.
- reţelele submucoasă şi subseroasă - capacitate mare şi pot cuprinde un mare volum de
sânge.
Limfatice
- pleacă din chiliferele centrale ale vilozităţilor.
- ajung în corion unde formează o reţea mucoasă.
- din această reţea pleacă vase limfatice care străbat submucoasa,  formeză în partea
profundă a acesteia reţeaua submucoasă.
- cele două reţele stabilesc conexiuni cu formaţiunile limfoide ale intestinului (foliculi
izolaţi şi agregaţi).
- vasele următoare străbat primul strat muscular şi edifică o reţea intramusculară, din
care pornesc alte limfatice, care străbat stratul superficial muscular, formând o reţea
subseroasă.
- de aici vasele se colectează către marginea mezenterică a intestinului, de unde pornesc
vasele limfatice ale mezenterului (chilifere)  străbat succesiv staţiile de noduri limfatice
(100-200) răspândite în mezenter, se strâng în nodurile mezenterice superioare, situate în
rădăcina mezenterului şi prin trunchiurile intestinale se varsă în cisterna chilului Pecquet.
Nervii

14
 - inervaţia instestinului subţire - de natură vegetativă şi provine din plexul celiac.
- din partea inferioară a acestuia se desprinde plexul mezenteric superior - înconjoară
artera omonimă.
- pe traiectul ramurilor arterei, filetele nervoase ajung la intestin, pătrund în pereţii lui şi
formează cele 2 plexuri intramurale:
- mienteric Auerbach, situat între stratul circular şi cel longitudinal al tunicii musculare şi
- submucos Meissner.
Fiecare dintre plexuri conţine mici ganglioni nervoşi; sunt unite prin anastomoze.
Din plexul submucos - fibrele care asigură inervaţia mucoasei şi a formaţiunilor sale
(glande, vilozităţi, musculara mucoasei),
Din cel mienteric - fibrele care controlează motilitatea intestinului.
Fibrele din componenţa plexului mezenteric superior sunt:
1) postganglionare (simpatice); ele au făcut sinapsă în:
- ggl lanţului simpatic latero-vertebral
- ggl celiaci şi mezenterici sup. (centrii simpatici medulari corespunzători - între T 6 şi L2);
2) preganglionare (parasimpatice) provenite preponderent din trunchiul vagal posterior,
fără să facă sinapsă în ganglionii celiaci;
3) aferente sau senzitive, unele sunt vagale, altele simpatice (pe calea nn. splanhnici).
Ca acţiune:
- parasimpaticul - excitomotor şi relaxează sfincterele;
- simpaticul - inhibă peristaltismul şi contractă sfincterele.

Explorarea jejun-ileonului - prin palpare, auscultaţie, examen radiologic.

Căi de acces - printr-o laparotomie mediană (supra - / sub-ombilicală).
Enterectomia - rezecţia unei porţiuni de intestin (fără pericol vital, până la 3 m de
intestin).

Ulcerul duodenal

Ulcerul duodenal - pierdere circumscrisa de substanta, de obicei interseaza peretele

duodenal in profnzime, depasind musculara mucoasei, leziunea evolueaza vaand caracter
penetrant, poate cuprinde si celelalte straturi inclusiv seroasa.

Boala este destul de frecventa, dar in ultimele decenii a scazut mortalitatea si numarul de
zile de spitalizare datorita progreselor in terapia acestei patologii care tinde sa devina
medicala, chirurgia fiind o solutie numai pentru complcatiile sale.

Ulcerul duodenal apare mai frecvent la varsta adulta, intre 30-50 ani, predominant la barbati
(raport 6/1-4/1 in functie de statistici), localizarea fata de cea gastrica este mai frecventa -
4/1.

Etiopatogenie

15
Rolul primordial al secretiei gastrice este unanim acceptat, dar acest rol agresiv se
manifesta in raport cu factorii de aparare a mucoasei care sunt diminuati (perturbarea
echilibrului intre secretia acida si de pepsina pe de o parte si actorii de aparare pe de alta
parte). Factorii de aparare sunt reprezentati de secretia duodenala alcalina (realizata de bila,
suc pancreatic, secretia glandelor Brunner), factori care tin de epiteliul duodenal (secretia de
bicarbonat, schimbul de hidrogen su sodiu), fluxul sangvin, eliberarea de hormoni
antisecretori. La acestea se adauga factorii de mediu.

Secretia acida - cresterea capacitatii secretorii acide, cresterea raspunsului secretor la

ingestia de alimente, crestera secretiei bazale, cresterea debitului acid stimulat de gastrina,
golirea anormala a stomacului

Apararea mucoasei - scaderea producerii de bicarbonat in duoden, scaderea producerii de

PG in mucoasa gastrica

Factori de mediu - stress, fumat, ingestia de AINS, infectia cu Helicobacter pylori.

Hipersecretia acida gastrica

Capacitatea secretiei acide gastrice si a pepsinei de a produce ulcer a fost demonstrata pe

animale. Afirmatia lui Schweiz "unde nu exista acid nu exista ulcer" nu mai este valabila
astazi. Forma comuna de ulcer se vindeca prin administrarea de antiacide sau
antisecretoare, dar in tumorile pancreatice ce determina hipergastrinemie, boala ulceroasa
este severa si persista chiar daca secretia acida este controlata prin substante antisecretorii.

In mod normal secretia acida stimulata cu histamina este de 20 mEq/h, iar la pacientii cu
ulcer duodenal aceasta este de 40 mEq/h, probabil datorita unei mase de celule parietale
mai mare dar si prin sensibilitate crescuta la gastrina si actiune vagala. La cei infestati cu
Helicobacter pylori apare hipergastrinemie prin mediatorii inflamatiei (IL-2)

Totusi exista indivizi cu aciditate crescuta fara leziuni ulceroase, si ulcer duodenal la indivizi
cu valori cvasinormale sau putin crescute ale aciditatii gastrice.

Pacientii cu ulcer duodenal au secretia bazala de acid crescuta probabil prin stimulare vagala
crescuta (niveluri crescute de polipeptid pancreatic, eliberat prin actiune vagala).
Deasemenea raspunsul secretor la alimente este crescut si prelungit, modificat si de
asocierea unor tulburari de motilitate gastrica (golirea accelerata creeaza o expunere
prelungita la pH acid.

In afara de sindromul Zollinger-Ellison nu exista dovezi certe asupra rolului unor disfunctii
endocrine in etiopatogenia ulcerului duodenal.

Diminuarea rezistentei mucoasei

16
Diminuarea rezistentei in anmite portiuni ale mucoasei explica localizarile preferentiale ale
ulcerului, anumite ulcere de stres asociate cu normoclorhidrie si existenta hiperaciditatii fara
leziune de mucoasa.

Factorii locali sunt starea epiteliului, calitatea si cantitatea de mucus, starea microcirculatiei
din mucoasa si submucoasa.

Mucusul este secretat de celulele mucoide din mucoasa in zona cardiei si cele din glandele
Brunner din submucoasa duodenului. Calitatea si cantitatea mucusului sunt influentate de
factori vasculari, nervosi, hormonali si factori exogeni (cortizon si AINS)

Secretia de bicarbonat contracareaza actiunea continutului acid in lumen, relizand la

suprafata epiteliului acoperit de mucus un pH aproape neutru.

Sectretia de prostaglandine are ca efect scaderea secretiei acide, accelerarea vindecarii

ulceratiei, stimularea secretiei de bicarbonat si efect citoprotector direct. La pacientii cu
ulcer duodenal este alterat raspunsul bicarbonatat la actiunea PG E2.

Irigatia tisulara locala are rol in mentinerea calitatii epiteliului, microcirculatia din
submucoasa si mucoasa fiind reglata de factori umorali si nervosi. Alterarea acesteia
produce congestia mucoasei, staza sau ischemie cu afecarea troficitatii epiteliului si
favorizarea aparitiei ulceratiei.

Infectia cu Helicobacter pylori

Infectia cu H. pylri este reconoscuta astazi ca fiind cauza majora de aparitie a bolii ulceroase
si factor de risc important pentru formarea unei leziuni gastrice maligne. prezenta infectiei
se asociaza cu gastrita atrofica, ulcer gastric, ulcer duodenal si cancer gastric. H. pylori,
bacterie Gram-negativa este prezentala 90% din pacientii cu ulcer duodenal.

S-a dovedit ca H. pylori este responsabil de aparitia unui proces de gastrita cronica cu
inflamatie neeroziva a mucoasei gastrice. Procentul de cazuri vindecate prin terapie
antimicrobiana este comparabil cu cel de cazuri vindecate prin antagonistin de receptori H2.
Pacientii vindecati cu compusi de Bismut (care are si rol antimicrobian) au o rata de recidva
mai mica decat cei care au primit terapie conventionala. Pacientii infectati cu Helicobacter
pylori au intotdeauna leziuni de gastrita cronica, desi pot fi adeseori asimptomatici.

Infectia este dobandita de obicei in copilarie (apa, alimente infestate) si persista toata viata
daca nu este tratata.

Bacteria ataca numai celulele secretante de mucus de la suprafata mucoasei gastrice, fara a
realiza invazie tisulara, dupa cateva saptamani inflamatia se cronicizeaza, implicand
limfocite, plasmocite, macrofage. Mecanismul ulcerogenezei este prin producerea unor
toxine si eliberarea de amoniac, ceea ce determina vacuolizarea celulelor, eliberarea de IL 8
care atrage PMN-uri, ulcerul este produc prin reactia inflamatorie indisa de bacterie.

17
Ulcerul apare la 1% din pacientii infectati (sunt necesari si alti factori).

Alti factori de mediu

Fumatul este considerat factor de risc major pentru boala ulceroasa, intarzierea vindecarii,
aparitia recidivei si esecul terapiei antiulceroase. Mecanismul este prin reducerea productiei
de PG, aparitia refluxului biliar, stimularea productiei de acidsi alterarea fluxului sangvin in
mucoasa gastrica.

Medicamentele AINS produc ulcer acut mai frecvent la nivelul stomacului decat duodenului
dar complicatiile au fcerventa egala pentru ambele localizari. Mecanismul este scaderea
sintezei de PG, determina eroziuni mucoase superficiale, ulceratii profunde si hemoragii

Factorul psihic - stressul creste semnificativ secretia de acid clorhidric si pepsina, este
implicat in patogenia ulcerului de stress.

Alti factori incriminati sunt alimentatia inadecvata, consumul de alcool, infectiile cronice,
bolile hepatice cronice.

Factorul genetic

Poate fi implicat in patogenia bolii prin masa crescuta de celule parietale si fragilitatea
mucoasei (factori histologici conditionati genetic), da agregarea familiala poate fi si rezultatul
unor obiceiuri alimentare si de comportament.

S-a stabilit o relatie intre boala ulceroasa si grupul sangvin 0, mai ales pentru ulcerul
duodenal, de asemenea s-a raportat si o frecventa crescuta a prezentei antigenului de
histocompatibilitate HLA B5 la pacientii cu ulcer duodenal.

Anatomie patologica

Ulcerul duodenal reprezinta o lipsa de substanta in peretele duodenal cu diverse grade de

profunzime si tendinta evolutiva spre invazie in profunzime.

Aspectul endoscopic in ulcerul cronic - ulceratie rotund-ovalara, de dimensiuni si adancime

variabile, cu margini net delimitate, cu fundul acoperit de exsudat aderent sau crusta in cazul
hemoragiei recente. Mucoasa inconjuratoare este intotdeauna inflamata, eritematoasa, cu
infiltrate celulare caracteristice inflamatiei acute sau cronica (microscopic). Caracterul cronic
determina progresia in profunzime prin pusee succesive, confirmata de hiperplazia de tesut
conjunctiv de scleroza in jurul craterului, cu formarea unei calozitati.

Ulcerul cronic poate penetra un organ vecin sau eroda un vascu constituirea unei fistule
vasculare. Vindcarea se face cu constituirea unei cicatrici albe, stelate usor identificabila
macroscopic intraoperator.

18
Ulcerul acut poate avea aspect de eroziune superficiala si afecteaza numai mucoasa pana la
musculara mucoasei, sau ulcer profund carepoate interesa toate straturile mucoasei dar
microscopic cuprinde celule care caracterizeaza inflamatia acuta.

Localizarea este cel mai frecvent la nivelul fetei anterioare sau posterioare a bulbului (95%
din cazuri), rar postbulbar la nivelul genunchiului superior sau segmentului supravaterian al
DI. Poate fi unic sau multiplu.

Diagnostic

Manifestarea clinica dominanta si majora este durerea localizata inepigastru sau

paraombilical drept intr-o zona relativ restransa. Caracterul afectiv poate fi de crampa,
arsura, torsiune, intensitatea este foarte variabila de la jena dureroasa la durer foarte
intensa si este ritmata de ingestia de alimente (la 1-2 ore dupa masa). O alta caracteristica o
constituie durerea matinala si senzatia de foame dureroasa, precum si durera nocturna care
trezeste pacientul din somn. Durerea se amelioreaza prin ingestia de alimente sau
medicamente alcaline. Exista o mare periodicitate sezoniera, pusee primavara si toamna.
Aceste caractere semiologice se pierd prin evolutia boolii iar durerea devine
cvasipermanenta

Durera se mai modifica si odata cu aparitia complocatiilor (durere transfixianta iradiata

posterior in penetratia in pancreas, generalizata in perforatie)

Varsaturile nu apar frecvent in ulcerul necompliat, mai frecvent apare greata. Varsaturile la
pacientii cu hiperaciditate mare calmeaza durerea. Varsaturile abundente de staza
reprezinta un semn al instalarii stenozei ulceroase (prin edem si spasm piloric).

Celelalte complicatii - hemoragia, penetratia, stenoza genereaza un tablou clinic mult mai
grav, ot aparea si ca prima manifestare dar mai ales ca o complicatie

Inconstant pot aparea tulburari de tranzit (constipatie) si de apetit (slabire prin tulburarea
metabolismului)

Examnul clinic releva accentuarea durerii la palpare.

Diagnostic paraclinic

Examinarea radiologica cu bariu - nisa este semnul radiologic direc tal ulcerului duodenal
(retentia substantei de contrast), pata opaca inconjurata de un inel radiotransparent (edem
perilezional). Semnele indirecta care pot ridica banuiala unui ulcer in absenta nisei sunt
convergenta pliurilor de mucoasa ingrosata, deformarea si rigiditatea segmentara, aspect de
trefla al bulbului si hipermotilitate

Endoscopia este preferata, a devenit metoda standard, este sigura, elimina iradierea si
permite biopsiasi diagnosticul infectiei cu Helicobacter pylori. Studiul Larson-Dooley

19
raporteaza rezultatele obtinute prin endoscopie fata de tranzitul baritat in favoarea
endoscopiei (92% fata de 54% in ceea ce priveste specificitatea).

Studiul debitului acid bazal si stimulat cu histamina nu este util in diagnostic ci in alegerea
tratamentului medicamentos si a tipului de interventie chirurgicala.

Testele de evidentiere a infectiei cu H. pylori - prin biopsiede mucoasa si coloratie Giemsa

sau hematoxilina, culturi din material bioptic, test cu uree din fragment bioptic (produce
ureaza si creste pH-ul), test respirator cu uree cu 14 C sau 13C, testarea Ac IgA sau IgG in serul
pacientilor.

Diagnostic diferential

Include intreaga patologie care se manifesta prin durere in etajul abdominal superior, boli
digestive dar si extradigestive.

Trebuie excluse dispepsia hiperacida neulceroasa, ulcerul gastric, cancerul gastric, limfomul
gastric, diverticulul duodenal, volvulusul gastric cronic intremitent, ptoza gastrica,
periviscerita, tuberculoza si luesul gastric. Alte boli ce pot intra in discutie sunt hernia
diafragmatica, herniile interne, hernia epigastrica, diskinezia si litiaza biliara, leziunea
inflamatorie si maligna a pancreasului, bolile colonului transvers, inflamatia apendiculara,
infarctul mezenteric, infarctul miocardic acut inferior, colica saturnina, torsiunea de chist de
ovar.

Forme anatomo-clinice particulare

Localizarea nisei

Ulcerul duodenal postbulbar - situat distal de bulb, pe portiunea fixa a DI, (la dreapta fata de
artera gastroduodenala), pe genunchiul superior al duodenului sau in regiunea
supravateriana a DII. Exceptional poate fi situat subvaterian. Evolutia este indelungata, cu
perioade asimptomatice variabile, uneori de mai multi ani. Reactia inflamatorie determina
leziuni retractile, penetrare in pancreas , interesarea ampulei Vater si chiar a pediculului
hepatic (simptomatologia poate include varsaturi, icter, angiocolita). Localizarea in
vecinatatea ampulei poate determina aparitia de fistule biliodigestive (duodenocoledociene,
duodenoveziculare). Determina frecvent complicatii (hemoragie, stenoza, penetratie in
pancreas). Cel localizat distal de papila poate determina stenoze subvateriene. Diagnosticul
se face radiologic (imagine de perla pe fir) si endoscopic, uneori inraoperator.

Ulcerul multiplu - ulcere duble duodenale, pe fata anterioara si posterioara a bulbului

(kissing ulcer). Evolutia poate fi severa marcata atat de perforatie pentru leziunea anterioara
cat si de hemoragie pentru leziunea posterioara. Asocierea ulcerului duodenal cu ulcerul
gastric este mai frecventa, leziunea gastrica fiind consecinta tulburarilor de evacuare gastrica
datorata localizarii duodenale. Un caz special in constituie ulcerele multiple din sindromul
Zollinger-Ellison.

20
Ulcerul duodenal gigant - leziunea este localizata pe peretele posterior al bulbului sau
postbulbar, poate atinge dimensiuni de 3-6 cm. Penetreaza adanc in pancreas determinand
o reactie inflamatorie puternica. Clinic apar dureri continue foarte puternice, cu iradiere
posterioara, scadere ponderala. Endoscopic se vizualizeaza craterul gigant, radiologic nisa
giganta poate fi confundata cu bulbul.

Varsta bolnavului

La copii si adolescenti boala este rara, se poate manifesta atipic cu predominanta

varsaturilor, dureri abdominale si refuzul alimentatiei

La varstnici boala este mai frecventa (leziuni aterosclerotice ale vaselor ce iriga mucoasa dar
si involutia structurilr peretelui digestiv), patologia reuatismala implica administrarea
frecventa a AINS, iar HTA, BCI BPOC determina modificari metabolice care afecteaza si
mucoasa digestiva.

Mecanism etiopatogenic

Sindromul Zollinger-Ellison, caracterizat de asocierea ulcerelor multiple la nivelul tractului

gastrointestinal superior cu caracter acut si recidivant cu hipersecretie clorhidropeptica si
existenta unor tumori pancreatice noninsulinosecretante la nivelul insulelor de celule non-
beta. Mai tarziu s-a demonstrat rolul gastrinei (normal 50-60 pg/ml, in prezenta
gastrinomului este peste 150 pg/ml, de obicei peste 1000pg/ml). Tumora pancreatica este
localizata cel mai frecvent cefalic, rar corporeo-caudal, poate fi unica, multipla sau rar, chiar
hiperplazie celulara difuza in tot organul. De obicei dimensiuni mic, cativa mm sau cm, rar
ajung la 20 cm. Pot exista gastrinoame extragastrice in grosimea peretelul duodenal, in
submucoasa DI si DII, stomac, ficat, hilul splinei. Intre 20-60% din pacienti au si alte tumori
endocrine - paratirioda, hipofiza, tirioda, sprarenala (sindromul de hiperplazie endocrina
difuza MEN 1

Histologic 2/3 din gastrinoame sunt maligne, dau metastaze in ganglionii regionali, ficat,
peritoneu, splina, oase, piele, mediastin. Evolutia este lenta iar supravietuirea se poate
intinde pe mai multi ani chiar in prezenta metastazelor. Incidenta sindromului Zollinger-
Ellison este de 1% din cazurile de ulcer, afecteaza pacienti inre 30-60 ani. Manifestarile clince
sunt dominate de prezenta ulcerului in 90-95% din cazuri.

Durerea este intensa, persistenta, extinsa in suprafata, cu iradiere posterioara, fara mica sau
marea periodicitate, accentuare nocturna, rezistenta la tratamentul medicamentos uzual

Varsaturile sunt foarte abundente (mai multi litri pe zi) prin secretie acida in cantitati foarte
mari.

La 1/3 din cazuri apare diaree cu cativa ani inaintea aparitiei ulcerului, acidul inactiveaza
lipaza pancreatica si apare steatoree. Abundenta varsaturilor si diareea pot determina

21
tulburari electrolitice cu hipopotasemie si deshidratare, alterarea starii generale si scadere
ponderala rapida.

Diagnosticul paraclinic se bazeaza in primul rand pe dozarea secretiei acide, debitul bazal
depasecte 15 mEq/h, stimularea cu histamina nu da raspunsul obisnuit , cantitatea de
secretie gastrica nocturna depaseste 1500 ml in 12 ore. Elementul specific pentru diagnostic
este dozarea gastrinei (in cazul ulcerului duodenal 20-150 pg/ml, la gastrinom este peste 200
pg/ml, in medie 1000 pg/ml, cea mai mare valoare raportata 450000 pg/ml. La peste 1500
pg/ml se suspecteaza prezenta metastazelor). Arteriografia si CT identifica tumora in 30% din
cazuri iar ecografia in 15%.

Tratament medical

Cele doua obiective majore ale terapiei sunt ameliorarea durerii si accelerarea vindecarii.

Diversele clase de medicamente actioneaza fie prin antagonizarea actiunii gastrinei,

histaminei, acetilcolinei, fie la ivelul celulelor parietale inhiband pompa de protoni sau prin
ameliorarea mijloacelor de aparare a mucoasei gastrice.

Boala fiind cronica si evolutiva tratamentul se adreseaza ameliorarii puseelor acute.

Antagonistii receptorilor de H2

Histamina determina producerea de acid ocupand un receptor de membrana si stimuland

adenilat-ciclaza. Blocarea acestor receptori inhiba atat secretia acida bazala cat si pe cea
stimulata (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina Nizatidina)

Cimetidina - primul medicament din acest grup, 400 mg la 12 ore sau 800 mg priza unica
seara, 4-8 saptamanidetermina reducerea semnificativa a secretiei acide si cicatrizarea
leziunii. Continuarea tratamentului cu 400 mg seara scade frecventa recidivelor.

Ranitidina - actiune de 6-8 ori mai puternica, doza este de 150 mg la 12 ore sau 300 mg
seara, dosza de intretinere 150 mg seara.

Famotidina - de 8-10 ori mai puternica decat ranitidina, doza unica de 40 mg seara,
intretinere cu 20 mg seara.

Nizatidina - structura biochimica similara cu Famotidina, doza este de 300 mg seara si

intretinere cu 150 mg seara.

Eficienta antagonistilor de H2 este certa, ulcerul dispare dupa 8 saptamani la 85-90% din
pacienti (endoscopic). Nu influenteaza "diateza ulceroasa", aceasta reapare la mai mult de
jumatate din cazuri in anul urmator intreruperii administrarii.

Anticolinergicele

22
Inhiba secretia acida blocand receptorii muscarinici de la nivelul celulelor parietale. Actiunea
atropinei nu este atat de puternica precum cea a antagonistilor de H2, efectele adverse sut
neplacute (tulburari vizuale, retentie de urina). Pirenzepina, selectiva pe receptorii M1 inhiba
actiunea vagala cu efecte adverse minime.

Inhibitorii pompei de protoni

Celulele parietale secreta ioni de hidrogen printr-un sistem de transport in schimbul ionilor
de potasiu, intermediat de ATP-aza care actioneaza ca pompa de protoni.

Omeprazolul inhiba specisif ATP-aza , anaciditatea produsa este practic totala, de aceea
acest medicament nu se administreaza pe termen lung. Doza este de 20-30 mg/zi, iar in
sindromul Zollinger-Ellison 60-100 mg/zi

Pantoprazolul se administreaza in doza de 40 mg/zi, dimineata inaintea micului dejun, la

pacientii cu insuficienta hepatica o data la 2 zile.

Durata tratamentului este de 2-4 saptamani.

Antiacidele

Sunt folosite din ce in ce mai putin datorita celorlalte clase mai eficiente.

Mixturile de hidroxid de aluminiu cu preparate de magneziu, calciu carbonic sau

bicarbonat de calciu pot contribui la vindecarea ulcerului dar mai ales la suprimarea durerii

Nu sunt recomandate ca tratament initial sau unic dar sunt utile pentru completarea
tratamentului antisecretor.

Sucralfatul

Sare bazica de aluminiu a octasulfatului de zaharoza, care polimerizeaza in madiul acid,

devine vascos si adera la mucoasa gastrica , mai ales de baza ulcerului, relizand o patura
protectoare, bariera in calea agresiunii acide si a pepsinei si inactibarea acizilor biliari. De
asemenea stimuleaza producerea de PG E2 si secretia de bicarbonat. Absorbtia este minima,
efectele sistemice inexistente.

Doza este de 1 g de 4 ori pe zi cu o ora inainte de masa.

Compusii de bismut coloidal actioneaza similar prin coagularea proteinelor in mediu acid,
formand o pelicula protectoare, si au si efect de eradicare a infectiei cu Helicobacter,
determinand si vindecarea gastritei si a ulcerului asociate cu acest germen

Analogi de prostaglandine

23
Au atat efect citoprotector cat si antisecretor.

Au fost produse sintetic substante asemenatoare PG E1 si PG E2, cel mai utilizat este
Misoprostolul 200 mcg de 4 ori pe zi, eficacitatea este comparabila cu a antagonistilor de
receptori H2

Tratamentul antimicrobian

Mai multe scheme, mono, bi sau triterapie.

Cele mai eficiente combinatii au inclus salicilati sau citrati de bismut coloidal la care se
asociaza Metronidazol cu sau fara adaugare de amoxicilina sau tetraciclina.

Subcitrat de bismut (DeNol) 2 tbx2/zi 6 saptamani, Metronidazol 250 mgx3/zi 2 saptamani,

Amoxicilina 500 mgx3/zi sau Tetraciclica 500 mgx3/zi 2 saptamani; Vindecarea infectiei se
obtine in 90% din cazuri, iar asocierea Omeprazolului creste eficienta terapiei
antimicrobiene.

Toate aceste medicamente sunt eficiente, nu s-a demonstrat necesitatea asocierii lor,
leziunea se vindeca de obicei in 4-6 saptamani, uneori este necesar tratament 8 saptamani.
In cazul recidivei terapia de intretinere se extinde la 1 an.

Tratamentul chirurgical

Este rezervat complicatiilor (hemoragia, perforatia, stenoza, lipsa de raspuns la tratament

medical)

Obiectivele sunt reprezentate de crearea unei hipoaciditati , ridicarea cand este posibil a
leziunii si asigurarea unui drenaj gastric cat mai apropiat de fiziologia normala.

Reducerea aciditatii se poate face prin interceptarea secretiei la nivel nervos (vagotomie)
sau combinarea efectelor vagotomiei cu rezectii limitate (bulbantrectomie). Gastrectomia
2/3 care ridica portiunea gastrinosecretanta (antrul) si a unei parti din celulele parietale
secretante reprezina o mutilare care nu mai este acceptata de majoritatea chirurgilor, isi
pastreaza indicatia doar pentru cazurile cand ulcerul nu poate fi rezecat (rezectii de
excludere), cand de obicei se asociaza cu vegotomia.

Astazi cel mai frecvent se prefera interceptarea secretiei nervoase prin diverse tipuri de
vagotomie sau a ambelor mecanisme (vagotomie cu bulbantrectomie).

Vagotomia tronculara

24
Se realizeaza prin sectionarea subdiafragmatica a nervilor vagi, efectul este hipoaciditatea
gastrica dar si denervarea motorie care determina tulburari de evacuare, de accea trebuie
asociata o operatie acre sa suprime functia sfincterului piloric. Piloroplastia, cea mai folosita
fiind Heineke-Miculicz, consta in sectionarea longitudina a peretelui anterior al antrului si
duodenului 1, cate 2 cm de fiecare parte a pilorului, urmata de sutura transversala astfel
incat lumenul canalului piloric sa creasca semnificativ. Mai sunt utilizate piloroplastiile Judd
si Finney. Alte operatii de drenaj gastric sunt gastroduodenostomiile, gastrojejunostomia,
pilorectomia anterioara cu antroduodenostomie latero-laterala (Burlui) - avantajul de a
ridica leziunea.

Vagotomia selectiva sectioneaza ramurile ce merg la stomac pastrandu-le pe cele care merg
la ficat si ganglionii celiaci. Necesita deasemenea operatie de drenaj gastric, nu are multi
adepti.

In ultimul timp a fost descrisa tehnica laparoscopica de vagotomie tronculara posterioara

combinata cu seromiotomie anterioara care denerveaza regiunile secretorii prin incizie
seromusculara pe mica curbura pana la 6 cm de pilor, pastrand astfel inervatia pilorului.

Vagotomia supraselectiva

Sectioneaza numai fibrele care inerveaza portiunea secretorie a stomacului, pastrand atat
fibrele hepatice si celiace cat si pe cele care inerveaza regiunea antro-pilorica. Prin aceasta
tehnca se sectioneaza ramurile vagale gastrice de la 5 cm proximal de pilor, de-a lungul micii
curburi

Vagotomia tronculara asociata cu bulbantrectomie

Este considerata cea mai eficienta operatie entru ulcer, deoarece adauga la efectul
denervarii pe cel al exerezei antrului si bulbului, sursele de gastrina. IN general multi chirurgi
realizeaza o rezectie gastrica mai intinsa (hemigastrectomie), are cel mai muc numar de
recidive.

Refacerea continuitatii se face GDA termino-terminala Pean Bilroth I (avantaje functionale

prin pastrarea duodenului in tranzit). Se poate realiza si GJA termino-laterala Bilroth II,
transmezocolic sau precolic, cu intreaga transa gastrica (Reichel-Polya) sau numai o parte din
ea (Hoffmeister-Finsterer).

Operatiile pentru ulcer duodenal realizeaza o modificare a fiziologiei stomacului cu

consecinte benefice dar si efecte nedorite. Astfel vagotomia reduce stimularea colinergica a
celulelor parietale si sensibilitatea lor la gastrina, histamina, nu exista diferente notabile
intre rezultatele vagotomiei supraselective fata de tronculara in ceea ce priveste aciditatea
restanta. Asocierea antrectomiei la vagotomie determina o scadere mai mare a secretiei
acide, la stimularea cu gastrina debitul acid maxim este redus su 85% fata de nivelul

25
preoperator. Prin vagotomie se instaleaza o alterare a golirii stomacului, vagotomia
supraselectiva inhiband relaxarea musculara mediata vagal. Astfel pasajul alimentelor mai
ales lichide in duoden este accelerat prin afectarea motilitatii regiunii proximale gastrice,
golirea este mai rapida daca se practica si poiloroplastie. Alte efecte ale vagotomiei
tronculare sunt scadereafunctiei exocrine pancreatice, scaderea secretiei de bicarbonat,
enzime, secretia biliara si destinderea veziculei biliare.

Tratamentul chirurgical al formelor particulare de ulcer duodenal

Tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal postbulbar

Caracteristica acestora este tendinta de penetrare in pancreas, pedicul hepatic, ficat, iar
exereza chirurgicala este de mlte ori imposibila.

In acest caz majoritatea autorilor prefera interceptarea maxima a ambelor mecanisme

secretorii asociind rezectia gastrica 2/3 de excludere cu vagotomie tronculara, restabilind
tranzitul prin GJA termino-laterala. Ulcerul postbulbar localizat sub ampula Vater are
tendinta de stenozare a lumenului duodenal. In acest caz se asociaza rezectia 2/3 cu
vagotomie tronculara dar refacerea tranzitului se va face prin GJA pe ansa in Y sau Q care va
fi anastomozata termino-lateral la bontul duodenal si la cel gastric

Tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal gigant

Aceste ulcere sunt in general localizate la nivelul bulbului, pe peretele posterior, penetrand
in pancreas, unde formeaza un crater marginit de reactie inflamatorie intensa. IN acest caz
se prefera o hemigastrectomie cu vagotomie tronculara si pastrarea duodenului in tranzit,
sutura facandu-se la nivelul peretelui posterior duodenal chiar in marginea inferioara a
creterului ulceros.

Tratamentul chirurgical al ulcerelor multiple endocrine

Daca gastrinomul a pututfi localizat se procedeaza la ablatia tumorii fara a fi necesara

gastrectomia. Daca tumora este maligna si are metastaze hepatice este recomandata
rezectia lor in masura in care este tehnic posibil.

In cazul in care localizarea tumorii nu este posibila nici preoperator nici intraoperator, se
recomanda gastrectomie totala cu esojejunoanastomoza pe ansa in Y, lunga de 50-60 cm,
pentru a preveni refluxul biliar in esofag.

In ultimul timp gastrectomia a fost inlocuita cu vagotomie tronculara cu piloroplastie, care

scade semnificatic cantitatea de medicamente necesare pentru tinerea sub control a
simptomatologiei.

Complicatii

Hemoragia

26
Apare relativ frecvent, reprezinta principala cauza de mortalitate datorata bolii ulceroase.
Hemoragia digestiva superioara este data in 80% din cazuri de un ulcer.

Incidenta manifestarii hemoragice nu este influentata de medicatia moderma antiulceroasa.

Riscul de sangerare este de 35% in cazul pacientului neoperat sau netratat timp indelungat.
Uneori hemoragia apare ca prima manifestare clinica, dupa un episod de sangerare riscul de
repetare este mare.

Vasele cele mai frecvent interesate - artera gastroduodenala si artera pilorica.

Hemoragiile importante se manifesta clinic prin hematemeza si melenaca unic simptom sau
asociate in functie de debit si rapiditatea instalarii. Melena izolata apare in hemoragiile
moderate si lente (scaun negru, lucios, neformat, cu miros caracteristic). Hemateleza apare
in hemoragiile abundente si recente sau mai vechi dar moderate. Hematemeza cu sange
proaspat sugereazahemoragie severa care se acumuleaza rapid destinzand peretii
stomacului si stimuland varsatura. Tot in sangerarile masive pot aparea sange proaspat sau
cheaguri in scaun (accelerarea tranzitului prin iritarea mucoasei).

Semnele clinice generale sunt cele comune oricarei sangerari - paloare, transpiratii,
lipotimie, agitatie, sete, hipotensiune, tahicardie. Hipotensiunea si tahicardia sunt repere
pentru aprecierea evolutiei si continuarii sangerarii. T.A s sub 80, TAd crescuta
(vasoconstrictie), pulsul de amplitudine mica semnifica hemoragie grava.

Hematocritul, numarul de hematiisunt utile, Ht sub 30%, numarul hematiilor sub 3 mil sunt
considerate semne de sangerare mare

Persistenta si agravarea semnelor semnifica continuarea sangerarii, la fel repetarea

hematemezei si melenei.
Endoscopia reprezinta explorarea esentiala care permite localizarea la 90% din cazuri,
diagnosticul diferential cu varicele esofagiene, ulcer gastric, ulcer esofagian, gastrita eroziva,
tumori gastrice, ulcer de stress, ampulom vaterian, hernie hiatala, sindrom Mallory-Weiss

Tratamentul medical - reechilibrare hidro-electrolitica, tentativa de a opri sangerarea. Se

introduce sonda nazo-gastrica pentru a goli stomacul si a monitoriza continuarea sangerarii,
unii autori reconanda spalaturi cu ser rece alcalinizat, transfuzii la Ht sub 25%, tratament
medicamentos (obligatoriu antisecretorii injectabile - Zantac, antagonist H2, la 6 ore sau
Losec-Omeprazol doza unica pe 24h; Vitamina K, Venostat, Adrenostazin, EAC, Calciu).

Tratamentul endoscopic - poate determina sursa in 90% din cazuri, activa sau oprita, se
poate trata prin termocoagulare, coagulare bipolara sau monopolara. Hemoragia se opreste
in 70% din cazuri prin tratament medical, endoscopia se foloseste in cazuri
selectionatepentru pacientii cu instabilitate hemodinamica, peste 60 ani, tare asociate
multiple

27
Tratamentul chirurgical - indicat in hemoragia cataclismica cu tendinta la soc hipovolemic,
repetarea hemoragiilor care necesita transfuzii masive, cei care au mai avut episoade
hemoragice in antecedente, hemoragii care continua sau reapar dupa tratament endoscopic.
Obiectivele tratamentului sunt oprirea hemoragiei si reducerea capacitatii de secretie pentru
a obtine vindecarea. Pentru localizare se face antro-piloro-duodenotomie care exploreaza
bulbul (locul de electie al ulcerului, mai ales pe peretele posterior). Se face hemostaza in
situ, sutura piloroplastica a inciziei, vagotomie tronculara subdiafragmatica bilaterala. Se
poate asocia bulbantrectomia cu ridicarea leziunii. Mortalitatea postoperatorie este in jur de
10%.

Perforatia

Riscul de perforatie este de 10% fara tratament medicamentos, dar apare foarte rar la
pacientii care urmeazza tratament de intretinere timp indelungat.

Perforatia in marea cavitate periitoneala apare in 5% din cazuri, de obicei pe fata

anterioara a duodenului. Durera este foarte intensa, in epigastru, se poate deplasa in flancul
si fosa iliaca dreapta, se generalizeaza rapid.

Peritonita este initial pur chimica, se transforma ulterior in peritonita bacteriana. Semnele
generale sunt febra, tahicardie, paloare, respiratie superficiala, semne de deshidratare,
zgomote intestinale reduse prin ileus, contractutra musculara generalizata dar cu maxim
supraombilical, abdomen imobil cu respiratia, disparitia matitatii hepatice, durere la tuseul
rectal si bombarea fundului de sac Douglas.

Semnele de abdomen acut se estompeaza in cateva ore, abdomenul se destinde,

contractura se atenueaza, aspectul pacientului devine caracteristic starii de soc.

Paraclinic apare leucocitoza moderata, hiperconcentratie apoi azotemie. radiologic aare

pneumoperitoneul, endoscopia poate decela sediul perforatiei

Diagnosticul diferential trebuie facut cu toate cauzele de abdomen acut - pancreatita acuta,
colecistita acuta, infarct entero-mezenteric, ocluzie intestinala, apendicita acuta.

O forma anatomoclinica de perforatie - cea produsa in peritoneu inchistat prin aderente

(ficat, apiploon, colecist, colon). Se constituie abcesul subfrenic iar pneumoperitoneul
lipseste. Perfoatia se poate acoperi, uneori este prezent pneumoperitoneul.

Perforatia pe peretele posterior realizeaza o alta forma clinica numita penetratie. Se

contituie o reactie inflamatorie care atrage aderenta organelor din jur (pancreas, colecist,
coledoc, ficat, colon, mezocolon). In organe cavitare se pot constitui fistule interne. Clinic
durerea se permanentizeaza, iradiere posterioara, laterala sau spre flanc in functie de
organul afectat, nu mai cedeaza la tratament specific. La examenul clinic poate aparea o
zona de impastare, radiologic apare nisa care se continua cu zona de penetrare.

28
Tratamentul conservator se poate aplica in cazurile prezentate precoce, fara semne clinice
de abdomen acut. Acesta consta in drenajul prin sonda nazogastrica, antibioterapie cu
spectru larg in scopul de a permite acoperirea perforatei. Exista riscul de aparitie a abceselor
intraabdominale (subhepatic, interhepatofrenic), urmarirea trabuie sa fie foarte atenta
pentru a surprinde aparitia semnelor de peritonita care necestia interventie chirurgicala
imediata. Un alt risc il reprezinta diagnosticul eronat (apendicita perforata). Daca tabloul
clinic se remite, se suprima sonda nazogastrica dupa 4-5 zile si se reia alimentatia.

Tratamentul chirurgical are caracter de urgenta, la debut sub 6 orese poate tenta
laparoscopia pentru sutura cu epiploonoplastie. Trebuie acutatoaleta minutioasa cu ser
fiziologic. Tratamentul medical va contine antibiotice si antisecretorii, iar tratamentul
antiulceros se va continua timp indelungat (operatia nu are efect asupra potentialului
ulcerogen) daca interventia laparoscopica nu este posibila sau indicata, se recurge la
interventia clasica, cu celiotomie mediana supraombilicala. La tinerii cu perforatie supla se
prefera sutura simpla cu epiploonoplastie, pentru a evita o mutilare in conditiile existantei
tratamentului medical eficient. La el in cazul varstnicilor cu tare asociate sau peritonita mai
veche de 48 ore pentru a micsora riscurile interventiei. Se asociaza tratamentul antibiotic cu
spectrul larg 4-5 zile postoperator, antisecretorii injectabile pana la reluarea nutritiei per os.
In celelalte cazuri interventia va fi patogenica, prin excizia ulcerului cu sutura piloroplastica
(ulcere situate pe fata anterioara a bulbului), vagotomie tronculara subdiafragmatica sau
selectiva). Vagotomia poate fi asociata cu bulbantrectomie si GDA sau GJA (operatie
preferata de majoritatea chirurgilor). Vagotomia supraselectiva asociata suturii perforatiei
nu a intrat in uzul curent. Rezectiile 2/3 sunt din ce in ce mai putin agreate, raman indicate in
asocierea ulcerului duodenal cu un ulcer gastric, ulcere perforate pseudotumorale a caror
exereza este imposibila sau periculoasa (rezectie de excludere a ulcerului care este suturat,
asiciind o vagotomie tronculara). De cate ori este posibil chirurgii prefera anastomosa GD.
Lavajul c ser este foarte important, operatia se incheie cu drenajul caviitatii peritoneale.
tratamentul cu antibiotice cu spectru larg se continua 4-5 zile postoperator.

Stenoza

Stenoza poate aparea prin mecanism functional, temporar, reversibil (leziunea ulceroasa in
canalul piloric asociata cu edem si spasm) sau prin leziune cicatriceala organica (stenoza
pilorica) cu caracter evolutiv, cu edem asociat care agraveaza manifestarile clinice. Stenoza
apare la 10% din pacientii cu ulcer duodenal netratat. Sediul poate fi in zona ilorica, bulb sau
regiunea postbulbara, cal mai frecvent in regiunea pilorica.

Prima etapa (faza organo-functionala) - stomacul face eforturi de a invinge obstacolul,

tonusul peretelui gastric si tranzitul sunt aproape normale. In a doua etapa stomacul este
destins, initial fibrele isi mentin tonusul dar se alungesc, creste forta de contractie si
peristaltica gastrica (stadiul compensat) apoi se pierde tonusul, stomacul se dilata, scade
peristaltica si apare staza gastrica (stadiul decompensat). Clinic initial apar dureri
intermitente colicative calmate spontan sau prin varsaturi dese si abundente (clapotaj

29
prezent, se pot vizualiza contractiile gastrice prin peretele abdominal) ulterior durerile devin
moderate si persistente, insotite de senzatie de plenitudine stomacul fiind destins, undele
perstaltice dispar, varsaturile sunt rare si abundente cu alimente ingerate in zilele
precedente, clapotajul devine permanent, are loc scaderea ponderala pana la casexie si
edeme, deshidratare, hipoproteinemie, hipopotasemie, hipocalcemie, alcaloza
hipocloremica.

Diagnosticul se pune prin endoscopie - nu se poate depasi pilorul cu fibroscopul. Radiologic

apare deformarea regiunii pilorice, modificarile peristalticii, cantitatea lichidului de staza,
gradul de evacuare a stomacului. Caracteristic apare imaginea radiologica de stomac in
lighean sau chiuveta cu polul inferior sub nivelul crestei iliace, cantitate mare de staza in care
bariul cade.

Tratament medical - reechilibrare inaintea trratamentului chirurgical prin perfuzii cu solutii

hidroelectrolitice si aminoacizi, monitorizarea diurezei. Corectarea dezechilibrelor pot releva
o anemie inaparenta. Cand dezechilibrele nu se corecteaza se indica interventia chirurgicala
concomitent cu reechilibrarea

Tratamentul endoscopic - se poate tenta dilatatia cu balonas a regiunii stenozate dar

recidiva apare in 80% din cazuri. Dilatarea poate fi utila in pregatirea preoperatorie care se
poate scurta in acest fel

Tratamentul chirurgical - este de fapt tratamenul leziunii ulceroase care a produs stenoza.
Interventiile sunt cele descrise deja. Interdictia vagotomiei in stenoza pilorica nu mia este de
actualitate. Cel mai frecvent sunt folosite rezectiile limitate cu vagotomie tronculara. Unii
autori recomanda GDA prin inchiderea capatului duodenal stenozat si efectuarea
anastomozei termino-laterala pe fata anterioara a duodenului von Haberer. Bontul gastric
restant isi reduce dimensiunile poatoperator, rezectiile trebuie facute mai mici decat de
obicei (Juvara), asociate cu vagotomie tronculara. Unii chirurgi opteaza pentru vagotomie
supraselectiva asociata cu duodenoplastie sau dilatatie cu balonas.

Rezistenta la tratamentul antiulceros

Ulcerul duodenal se considera rezistant atunci cand nu se prodce vindecarea sau cand
recidiveaza (numai la tratament corect aplicat, medicamente active timp de 3 luni sau
recidiva iontr-un an in ciuda mentinerii terapiei de intretinere, sau perioade prelungite acute
evolutive cu remisiuni scurte sau absente).

30
Esecul terapiei medicamentoase nu reprezinta o indicatie chirurgicala absoluta dar
interventia chirurgicala reprezinta unica solutie.

Ineficienta tratamentului medical este considerata o complicatie, care reprezinta o indicatie

a tratamentului chirurgical.

II.39. DIVERTICULUL MECKEL

- este cel mai frecvent diverticul adevărat al tractului digestiv.

- descris iniţial de Hildanus în 1598 şi ulterior de Littre în 1770 (sac herniar conţinând
DM - hernia Littre a fost definit în lucrări succesive de Meckel între 1808-1812). Ulterior au
fost definite şi complicaţiile.
Incidenţa autopsică = 0,3-3%, cu o frecvenţă a complicaţiilor de 25%.

Embriologie - anatomie – structură

DM este un rest al canalului omfalomezenteric (vitelin). În mod normal comunicarea

între intestinul primitiv şi sacul vitelin se obliterează progresiv între săptămânile 5-8 de
gestaţie; rezultă o bandă fibroasă care se resoarbe progresiv. La naştere nu mai există nici o
legătură între intestin şi ombilic.
DM reprezintă 80% dintre tulburări de obliterare ale canalului omfalomezenteric.
Anatomic - DM este localizat pe marginea antimezostenică a ileonului terminal la 40-
100 cm de valvula ileo-cecală;
- lungime= 8-12 cm, cu extreme între 0,5-56 cm;
- fiind situat în zona ramurilor terminale ale AMS, DM are o vascularizaţie
independentă. Sursa este în arterele viteline neobstruate care pot forma la acest nivel un
mezenteriol (bandă mezodiverticulară);
- diverticulul Meckel poate avea, la rândul său, diverticuli mici care
depăşesc conturul DM;
- DM poate fi: - liber, ieşind din intestin sub forma unui „deget de
mănuşă" ;
- aderent, învelit într-o membrană.
- structura DM conţine toate straturile peretelui ileal;
- structurile limfoide sunt mai puţine decât în ileon;
- suprafaţa interioară poate fi acoperită de mucoasă ileală. Frecvent apare
heterotopia mucoasă, izolată sau combinată => DM poate conţine mucoasă de tip gastric,
duodenal, pancreatic, colic, biliar, endometrial. Sunt descrise asocieri de mucoasă duodenală
şi gastrică. Cazurile simptomatice au incidenţă mai mare de mucoasa heterotopică.
Mucoasa heterotopică (mai ales gastrică) pare a fi responsabilă şi de neoplaziile DM
(tumori carcinoide, leiomiosarcoame şi, mai rar, adenocarcinoame).
Uneori apar tumori benigne -lipoame, angioame, chisturi, leiomioame.

31
Heterotopia mucoasă gastrică pare a fi incriminată în majoritatea complicaţiilor, prin
menţinerea funcţiei secretorii. Se poate reproduce astfel patologia mucoasei gastrice şi a
stomacului.
S-au descris asocieri ale DM cu alte malformaţii congenitale - atrezie esofagiană şi
anorectală, angiodisplazie ceco-ascendentă. Se ridică şi problema transmiterii ereditare a
DM.

Simptomatologie

- nu este caracteristică. În majoritatea cazurilor DM este o descoperire incidentală,

intraoperatorie sau autopsică . Rareori poate fi pus în evidenţă la un tranzit baritat.
După vârsta de 5 ani DM este rar simptomatic.
Simptomatologia se confundă cu complicaţiile: hemoragie, infiamaţie şi obstrucţie.
1.Hemoragia diverticulară - cea mai frecventă complicaţie la copii sub 10 ani;
- este constant determinată de heterotopia mucoasă gastrică în
lumenul diverticular;
- vizualizarea sursei - prin scaning izotopic cu Te". Sensibilizarea
examinării izotopice - prin administrare prealabilă de pentagastrină în doză de 6 mg/kg corp
s.c.;
- asocierea angiografiei cu utilizarea
radiotrasorului.
2.Diverticulita – simptomatologia ei = superpozabilă apendicitei acute: febră, greţuri,
vărsături, apărare musculară;
- ultrasonografia şi CT pot pune în evidenţă modificările peridiverticulare. Se
descrie diverticulita şi prin retenţie de corpi străini (oase, tablete).
3. Obstrucţia intestinală - poate să apară prin invaginaţie, prin torsiune în jurul axului sau pe
un rest fibros al ductului omfalomezenteric, prin încarcerare într-un orificiu herniar (hernia
Littre) şi prin fitobezoar.

Tratament

Tratamentul complicaţiilor DM este chirurgical. In funcţie de tipul de complicaţie,

tehnicile vor fi adaptate necesităţilor (de la excizie cuneiformă, până la enterectomie cu
anastomoză T-T).
Unii autori consideră că descoperirea incidentală a unui DM necomplicat nu impune
întotdeauna rezecţia diverticulului, mai ales în prezenţa unei peritonite sau unei ascite.
Persistenţa unei legături între DM şi peretele abdominal anterior impune secţiunea
bridei respective.
Explorarea şi rezolvarea DM se poate face şi miniinvaziv, laparoscopic, scăzându-se
morbiditatea.

II.40. TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE

32
 Patologia tumorală a intestinului subţire reprezintă o problemă dificilă, explicată prin:
- raritatea tumorilor,
- necunoaşterea patogeniei lor
- tabloul clinic necaracteristic,
 determină un diagnostic tardiv.
Este dificil de explicat raritatea tumorilor intestinului subţire în raport cu alte
segmente ale tubului digestiv. S-au emis numeroase teorii, dar un lucru este precizat:
rezistenţa remarcabilă a intestinului de a nu face tumori benigne sau maligne.

Factori care intervin în protejarea intestinului:

- descuamarea şi înlocuirea rapidă a celulelor mucoasei intestinale (1 gram la fiecare 16
minute) împiedicând astfel dezvoltarea tumorilor;
- contactul scurt al mucoasei cu substanţele cancerigene sau cu unele produse de degradare
bacteriană, prin spălarea de către chimul intestinal a acestor produse;
- dezvoltarea locală a unui bun sistem imun indus de Ig A;
- pH-ul alcalin al intestinului subţire constituie un factor protector. Observaţiile clinice au
stabilit o mai mare frecvenţă a tumorilor intestinale în zonele acide ale tubului digestiv
(duoden etc);
- transportul rapid şi spălarea criptelor intestinale de către chim, împiedică contactul
prelungit cu substanţele cancerigene, sau cu produşii de degradare bacteriană.
Tumorile
- se pot dezvolta din toate straturile componente ale intestinului.
- intestinului subţire constituie 1-5% din totalul tubului digestiv.
- Ileonul este locul de elecţie al acestora
- 85% din pacienţi sunt peste 40 ani
- semnele clinice sunt prezente în 10%
- tumorile benigne sunt de 10 ori mai frecvente decât cele maligne.
- sunt asimptomatice, dar dacă devin manifeste, expresia clinică este asemănătoare.
- nici unul din simptome nu este revelator pentru natura benignă sau malignă a tumorii.
- terapia empirică a unor semne funcţionale (durere, greaţă, vărsături) nu poate fi utilizată la
infinit. În aceste cazuri se recomandă monitorizarea pacienţilor şi cooperarea dintre chirurg,
endoscopist şi radiolog.

TUMORILE BENIGNE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE

- sunt mult mai frecvente ca tumorile maligne

- pot fi de natură epitelială sau conjunctivă.
- apar de obicei în intestinul proximal,
- pot fi distribuite de-a lungul întregului tub digestiv şi mai ales în regiunea ileală.

Etiologie - necunoscută ca de altfel a tuturor tumorilor digestive.

- nu s-au pus în evidenţă agenţi etiologici cu acţiuni proliferative (toxici, chimici, alimentari)
la nivelul intestinului.
- tumorile intestinului pot apărea în cadrul unor boli cu caracter genetic (polipoza intestinală,
sindromul Gardner). Factorul genetic, deşi prezent în unele tumori benigne, nu poate fi
incriminat în determinismul tuturor.

33
- frecvenţa mai mare a tumorilor în segmentele superioare ale intestinului subţire, a sugerat
ideea că prezenţa sucului bilio-pancreatic ar avea un rol în determinarea proliferărilor, fără
însă a exista fapte revelatoare în acest sens.

Anatomie patologică Tumorile benigne ale intestinului au o mare varietate histologică în

funcţie de ţesutul din care se dezvoltă, cum de altfel există formaţiuni care nu sunt tumori
propriu-zise şi care trebuie cunoscute.
- tumorile cele mai frecvente: adenoame, leiomioame, hamartoame neurinoame, lipoame
etc.

Adenomul, forma cea mai frecvent întâlnită se prezintă sub 3 aspecte:

1. adenomul polipoid;
2. adenomul glandelor Brunner;
3. adenoame insulare.

1. Adenomul polipoid cuprinde 2 forme:

a) adenomul tubular (polipul adenomatos)
b) adenomul vilos (polipul vilos).
a) Polipul adenomatos - poate fi unic - adenom sau polip solitar - sau multiplu.
Polipul solitar
- frecvent localizat pe porţiunea proximală a intestinului, diminuându-se ca frecvenţă către
ileon, unde de obicei se întâlnesc polipi multipli. în aceste cazuri asocierea cu formaţiuni
polipoide recto-colonice este frecventă.
b) Polipul vilos
- varietatea cea mai frecventă de adenom al intestinului datorită faptului că mucoasa
intestinală are structură viloasă.
- Se localizează de obicei pe jejun.
- Sunt de regulă tumori voluminoase depăşind 3 cm.
- are potenţial de malignizare ca şi cei recto-colici, dar mai scăzut.
Transformarea malignă a polipilor adenomatoşi:
- corelată cu 3 aspecte: mărimea polipului, structura histologică şi severitatea displaziei
epiteliale.
- riscul de transformare malignă este mic la polipii adenomatoşi tubulari <1 cm în diametru.
- riscul de malignizare creşte la 40% în adenoamele tubulo-viloase > 4 cm în diametru.
Displazia
- moderată sau severă este prezentă mai ales în formele sesile de adenoame viloase.
- toate tipurile de polipi adenomatoşi cresc ca rezultat a unei displazii epiteliale de grade
diferite - de la moderată la severă - care prin aspectul cerebriform determină imaginea
denumită „carcinom in situ".
- se presupune că adenocarcinoamele se produc pe polipii adenomatoşi preexistenţi.
- perioada în care polipii adenomatoşi îşi dublează mărimea - estimată la aproximativ 10 ani.
- creşterea lor este lentă.
- detectarea şi analiza lor macroscopică fac imposibilă determinarea semnificaţiei lor clinice.

2. Adenomul glandelor Brunner

- cea mai comună formă de hiperplazie nodulară a duodenului, dificil de diagnosticat.
- se dezvoltă din epiteliul glandular,

34
- histologic există dificultăţi de diferenţiere de formele normale ale glandelor Brunner cu
excepţia formelor pediculate.
- creşte proximal de papilă şi este < 1 cm în diametru (deşi sunt descrise forme de 12 cm).
- sunt în general asimptomatice;
- cele care ating dimensiuni mai mari prezintă simptome gastrointestinale nespecifice sau
hemoragii şi obstrucţii.
- există şi posibilitatea transformării maligne.
- tratamentul - extirparea endoscopică pentru adenoamele mici şi tratament chirurgical
pentru cele mari.

3. Adenomul insular reprezintă fie dezvoltarea heterotopică, fie metastaze pancreatice.

Implicaţiile insulelor pancreatice devin importante în cazul unor sindroame endocrine:
Zollinger-Ellison, Werner-Morrison sau tumori hipoglicemiante.
Leiomiomul (20%)
- se dezvoltă din stratul muscular neted al muscularis mucosae sau stratul muscular extern,
- cea mai comună formă după polipii adenomatoşi
- se întâlneşte mai frecvent între 40-70 ani.
- se pot dezvolta submucos, subseros sau intraluminal.
Tumorile dezvoltate subseros pot atinge uneori dimensiuni mai mari  se pot palpa.
Cele dezvoltate submucos
- rareori depăşesc 2 cm şi sunt de obicei asimptomatice.
- sunt tumori de consistenţă fermă, elastică.
- când dezvoltarea este intraluminală pot determina:
- ocluzii (prin invaginaţie)
- hemoragie prin ulcerarea mucoasei
- necroza tumorii subseroase cu hemoragie intraperitoneală.

Fibromul este o proliferare a ţesutului conjunctiv.

- sunt tumori rare, sub 2 cm diametru, sesile dar şi pediculate
- se dezvoltă în submucoasă
- pot atinge dimensiuni mari atunci când sunt formate din ţesuturi mixte - fibromixom
- datorită ischemiei şi necrozei lor comunică cu lumenul intestinal  aspecte diverticulare.
- degenerarea malignă este un fapt cunoscut.

Lipomul, al III-lea ca frecvenţă,

- reprezintă între 8-20% din tumorile benigne ale intestinului subţire.
- este adesea singura leziune şi se localizează în ileonul distal sau pe valvula ileo-cecală.
- se prezintă ca o tumoră unică, dar în 10- 15% din cazuri poate fi multiplu.
- se poate asocia cu lipoame mezenterice şi epiploice constituind lipozoma Odelberg.

Hamartomul reprezintă malformaţii de creştere.

Polipul hamartomatos poate fi:
- solitar la pacienţii care sunt liberi de alte anomalii,
- multipli în 50% din cazuri
- în 10% sunt asociaţi cu sindromul Peutz-Jeghers (polipoza hamartomatoasă).
- nu au potenţial malign
Sindromul Peutz-Jeghers

35
- se caracterizează prin prezenţa a numeroşi polipi distribuiţi mai ales pe intestinul subţire,
dar pot fi întâlniţi şi pe stomac, duoden, colon sau extradigestiv;
- se adaugă lentiginoza cutaneo-mucoasă.
- boala are transmitere autosomal dominantă, deci caracter erditar,
- pacienţii cu acest sindrom au un risc crescut de a dezvolta carcinom de pancreas, sân,
plămân, ovar şi uter.
Lentiginoza
- apariţia unor pete brune, negricioase de melanină distribuite pe tegumentele din jurul
orificiilor sau pe mucoasele orificiale.
- în 94% sunt situate peribucal, iar 33% pe mucoasa bucală
- mai rar apare în jurul orificiilor nazale, anale sau pe regiunea palmară sau plantară.
Tabloul clinic este variabil.
- pe lângă formele asimptomatice sunt şi cazuri în care simptomatologia este dominată de
invaginaţia care poate să se localizeze pe mai multe segmente invaginaţii sincrone - ceea ce
presupune sacrificii intestinale întinse.
- dezinvaginarea spontană este posibilă şi urmată de eliminarea prin anus de polipi ca
urmare a autoamputării prin fenomene ischemice.
- diagnosticul nu prezintă dificultăţi mai ales că tabloul clinic este caracteristic.
- tranzitul baritat evidenţiază cu dificultate polipii şi numai pe cei mai mari. Are valoare în
ocluziile prin invaginare unde se remarcă modificări specifice.

Prognosticul bolii
- în funcţie de accidentele ocluzive, de potenţialul de malignizare a polipilor.
Tratamentul este în general conservator.
- în formele complicate este numai chirurgical.
- în cursul intervenţiei se va efectua o explorare amănunţită a leziunilor şi se vor evita
sacrificiile intestinale întinse.
- polipii mari, cei care pot determina invaginări se vor extirpa prin enterotomie.
- segmentele intestinale necrozate se vor rezeca.
- în caz că bănuim o invaginare, se aşteaptă 2 ore, perioadă în care se poate produce
dezinvaginarea spontană; dacă aceasta nu are loc se va interveni chirurgical.

Tumorile neurogene benigne

- sunt rare (1%) dezvoltându-se din elementele neurale ale peretelui intestinal:
- schwanoame (neurilenoame) - din teaca Schwan a fibrelor nervoase ale intestinului;
- ganglioneurinoamele - din ganglionii simpatici intestinali;
- neurofibroame - din fibrele nervoase ale peretelui intestinal.
- tumorile sunt variabile ca dimensiuni în raport cu dezvoltarea lor endo- sau exoluminală.
Cele cu dezvoltare endo-luminală
- dimensiuni reduse şi pot determina crize dureroase ca urmare a unor mecanisme de
invaginaţie sau pot ulcera mucoasa producând hemoragii.
Cele cu dezvoltare exo-luminală
- dimensiuni mai mari, care pot uneori deveni palpabile.
- majoritatea sunt neîncapsulate.
- pot suferi degenerescentă chistică cu fenomene de hemoragie ca urmare a unei necroze
ischemice intratumorale => devin mai voluminoase, palpabile uneori, putând determina
fenomene de compresiune pe organele din jur.

36
Neurinoamele au evoluţie îndelungată care poate degenera uneori sarcomatos.
Tabloul clinic: durere (40%), hemoragie digestivă (25%) sau ocluzie intestinală prin
invaginaţie (31).
Tratamentul - extirparea lor prin enterectomie.

Tumorile vasculare benigne

Hemangiomul este cea mai frecventă formă de tumoră vasculară (7%),
- se întâlneşte mai ales la copil şi adolescent.
- determinată de proliferarea vaselor sangvine.
Hemangioamele pot fi:
- telangiectazii - dilataţii anormale ale vaselor mici;
- hemangioamele capilare
- determinate de aglomerări vasculare circumscrise
- situate submucos sau subseros, dar şi pe piele, ficat, splină, pe membrane mucoase;
- hemangiomul cavernos
- canale vasculare largi cu aspect cavernos şi afectează mai frecvent colonul.
În general hemangioamele
- se dezvoltă intraluminal şi au aspect polipoid.
- pot fi pediculate sau sesile.
- au mărimi variabile şi nu depăşesc 3 cm în diametru.
- se pot ulcera şi determina hemoragii.
- dezvoltarea circumferenţială poate determina tulburări de tranzit.
- se pot asocia cu alte localizări, mai ales în sindromul Rendu-Weber Osler.
Clinic simptomul obişnuit este sângerarea digestivă în cantitate variabilă, obişnuit de mică
importanţă, dar capabilă să instaleze o anemie a cărei cauză este greu de precizat.
- fenomenele debutează în copilărie.
- rareori poate apare obstrucţia intestinală.
Diagnosticul clinic este greu de precizat. Totuşi la persoanele care prezintă hemangioame
mai ales, cutanate poate fi suspectată localizarea digestivă în prezenţa melenei.
Examenul radiologie nu aduce date importante decât în tumorile de dimensiuni mari..
Tratamentul este numai chirurgical:
- enterectomie segmentară atunci când localizarea hemangioamelor este limitată.
- în caz de leziuni multiple enterotomiile rămân ca ultimă soluţie în caz de hemoragie.
Limfangiomul
- reprezintă pentru limfatice ceea ce constituie hemangiomul pentru vasele de sânge.
- < 2% din tumorile benigne ale intestinului.
- limfangioamele intestinale sunt formaţiuni mici care nu depăşesc 1-2 cm.
- sunt de obicei solitare şi se pot localiza pe orice segment intestinal.
Anatomic s-au descris:
- limfangiomul simplu (capilar) - mici canale limfatice localizate pe gât, axilă şi rareori pe
intestin;
- limfangiomul cavernos format din spaţii limfatice largi, cavernoase, la fel ca în hemangiom.

Simptomatologia clinică a tumorilor benigne

- se întâlnesc obişnuit între 50 şi 80 de ani, iar semnele clinice sunt moderate şi intermitente.
Tabloul clinic
- depinde de localizarea pe intestin, de volumul său şi de raportul cu lumenul intestinal.

37
3 modalităţi de evoluţie in raport cu lumenul intestinal:
- dezvoltarea endoluminală - formaţiunea proemină în interiorul lumenului intestinal
determinând obstrucţia sau invaginaţia;
- dezvoltare intraparietală determină stenoza progresivă prin constricţie;
- dezvoltarea subseroasă - se dezvoltă în afara peretelui intestinal facilitând volvularea.
Pacienţii pot prezenta:
- colici abdominale dureroase a căror intensitate şi frecvenţă creşte odată cu progresia
obstrucţiei intestinale. Sunt cu atât mai frecvente şi intense cu cât tumora este mai sus
situată pe intestin.
- uneori apare obstrucţia prin tumoră sau invaginaţie determinând fenomene ocluzive.
- hemoragiile sunt prezente mai ales sub formă ocultă sau melenă. Hemoragiile oculte se
produc mult mai de timpuriu înaintea unui accident acut. Se datoresc erodării vaselor
mucoasei de către tumoră.
- pot apare sindroame subocluzive şi uneori sindrom Konig.

Examenul obiectiv este de regulă negativ cu excepţia leiomioamelor care pot deveni
palpabile datorită mărimii tumorii.

DIAGNOSTICUL TUMORILOR BENIGNE Şl MALIGNE

Diagnosticul clinic este dificil de stabilit în absenţa unei simptomatologii caracteristice.

Majoritatea tumorilor benigne sunt diagnosticate fie întâmplător sau cu ocazia unei
intervenţii chirurgicale efectuate pentru ocluzie intestinală, a cărei cauză este necunoscută.
Examenul clinic stabileşte existenţa tulburărilor dispeptice necaracteristice, dar precedate şi
însoţite de dureri abdominale colicative situate de regulă în abdomenul mijlociu.
- Palparea poate constata o distensie abdominală intermitentă, cu unele anse palpabile mai
ales în locul unde se produc durerile; poate exista un sindrom Konig.
Constatarea hemoragiei digestive în antecedente este un semn important pentru diagnostic.
Stabilirea diagnosticului de benignitate sau malignitate - numai prin examen HP.

Diagnosticul radiologie.
- alegerea metodei de examinare depinde de nivelul la care este suspectată leziunea.
Examinarea standard cu substanţă baritată administrată fracţionat şi urmărind cu
perseverenţă progresia ei în intestin, efectuându-se serii de radiografii, poate stabili nivelul
obstrucţiei sau invaginaţiei.
- nu poate evidenţia tumorile mici şi nici modificările intestinale,
- poate arăta imagini hidroaerice în segmentul jejunal sau ileal. în aceste situaţii poate stabili
diagnosticul de subocluzie fără a releva şi cauza.
- Duodenografia hipotonică foloseşte glucagon care determină o paralizie temporară a
duodenului, facilitând o excelentă vizualizare a mucoasei şi permite diferenţierea leziunilor
infiltrative de cele inflamatorii.
- Intubaţia şi infuzia intestinului subţire cu substanţă de contrast pentru tumorile de sub
unghiul Treitz se numeşte enteroclazis:
- rezultatele sunt net superioare studiului standard al intestinului.
- avantajul acestei explorări - posibilitatea de a destinde toate segmentele intestinale, de a
creşte separaţia acestora ceea ce permite evaluarea tuturor pliurilor mucoase.
- are aplicare mai ales în studiul anselor pelvine ale căror număr este mai mare.

38
- permite identificarea unor tumori mici.
- poate identifica locul sângerării în 20% din cazuri.
- nu se va efectua decât la pacienţii care au avut sau care au un potenţial de sângerare.
- Nu se va practica în plină hemoragie.
- Computer-tomografia abdominală este o metodă mult utilizată.
- poate preciza în proporţie de 97% atât prezenţa tumorilor benigne sau maligne, cât şi
grosimea peretelui şi invazia tumorii.
- permite diferenţierea formelor benigne de cele maligne, ca şi diferite forme maligne
(leiomiom/adenocarcinom de leiomiosarcom).
Diagnosticul endoscopic. Se folosesc:
Push endoscopy (endoscopia împinsă) foloseşte un endoscop lung sau un colonoscop
pediatric pentru examinarea intestinului subţire sub unghiul Treitz. Prin această metodă se
poate examina lumenul intestinal şi permite efectuarea de biopsii din zonele suspecte.
Sonde enteroscopy (sonda enteroscopică) foloseşte un endoscop de 5 mm cu două canale;
- un canal permite insuflarea de aer într-un balonaş care permite progresia distală a
endoscopului şi al doilea permite insuflarea de aer în lumenul intestinal.
- endoscopul este prea subţire pentru a permite biopsia.
- sonda poate ajunge în ileonul terminal şi în colon.
Ambele metode sunt folosite pentru evidenţierea neoplaziilor intestinale în stadii cât mai
incipiente. În practică enteroclazisul evidenţiază majoritatea tumorilor, endoscopia fiind utilă
în enteroclaziile negative.
Endoscopia percutanată. Accesul este prin peretele abdominal în stomac sau cec, folosind
aceeaşi tehnică cu cea pentru inserţia endoscopică a gastrostomiei de alimentare.
Scanarea izotopică
- la bolnavii cu hemoragie activă,
-foloseşte sulfura coloidală marcată cu Tc99m sau ertrocite marcate cu Tc99m,
- poate permite evidenţierea unei sângerări de până la 0,1 ml/min.

Arteriografia poate stabili o hemoragie intraluminală ce provine dintr-o tumoră datorită

extravazării substanţei de contrast în lumenul intestinal.

Ecografia şi RMN. Eficacitatea acestora este limitată din cauza gazelor intestinale şi slaba
rezoluţie datorită mişcărilor respiratorii şi peristaltice.

Laparotomia reprezintă o metoda importantă diagnostică;

- ajutată de enteroscopia peroperatorie poate preciza cauza sângerării.

TUMORILE CHISTICE
Pneumatoza chistică intestinală
- prezenţa a numeroase chisturi pline cu gaz situate în peretele intestinal, în colon sau în
ambele.
- este asociată uneori cu ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, tuberculoză gastrică sau
peritoneală, procese inflamatorii ale intestinului subţire, colonului, apendicelui.

Etiologie şi patogenie.
Majoritatea pacienţilor au avut:
- afecţiuni pulmonare cronice (astm, fibroză pulmonară, bronşită cronică)

39
- boli obstructive piloro-duodenale
- intervenţii pe intestin (bypass jejuno- ileal).
Pneumatoza chistică poate apare şi:
- după traumatisme endoscopice (biopsie, polipectomie).
- ca o complicaţie a transplantului de ficat, rinichi,
- anestezie cu protoxid de azot, chimioterapie sau doze mari de corticosteroizi.
Cauza determinantă nu este cunoscută. Sunt acceptate 3 mecanisme:
- teoria mecanică consideră provenienţa pulmonară a gazului, care determină un emfizem
mediastinal ce trece apoi la seroasa peritoneală unde, prin reacţia tisulară, formează chisturi
gazoase.
- se presupune apariţia acestor formaţiuni gazoase în urma bolilor obstructive, a biopsiilor
sau leziunilor mucoasei intestinale, în care gazul sub presiune disecă peretele intestinal cu
formarea chisturilor gazoase;
- teoria inflamatorie - ţesuturile sunt invadate de bacterii care produc gaz, cu formare de
chisturi gazoase în peretele intestinal;
- teoria biochimică consideră că acumularea de gaz în lumenul intestinal produs prin
fermentaţie, este absorbit sau difuzat în peretele intestinal.
Anatomie patologică.
Pneumatoza chistică poate fi:
- primară sau idiopatică (în absenţa bolilor intestinale)
- secundară (85%), asociată cu o varietate de afecţiuni gastro-intestinale, pulmonare etc.
Colonul este afectat de forma primară, iar intestinul de tipul secundar.
Tablou clinic.
- nu are o simptomatologie specifică.
Simptomele gastrice sunt deseori evocate de bolnavi.
Este cunoscută asocierea pneumatoza chistică-stenoză pilorică.
- mulţi pacienţi au steatoree, diaree, uneori sângerări sau sindroame subocluzive/ocluzive.
- uneori se instalează un sindrom de malabsorbţie (nu este clar dacă pneumatoza produce
această stare).
Diagnostic
- examenul obiectiv este negativ.
- uneori percuţia abdominală poate releva un timpanism datorită aerului liber din peritoneu.
Matitatea hepatică poate dispărea din cauza interpoziţiei colonului între diafragm şi ficat.
Examenul radiologie constată prezenţa chisturilor gazoase situate liniar sau limitat la un
anumit segment de intestin.
- uneori gazul poate pătrunde în mezenter => o colecţie gazoasă mare care se poate rupe şi
determina pneumoperitoneu.
- prezenţa gazului la nivelul v. porte presupune necroza şi infecţia intestinală.
Diagnostic diferenţial
- cu chistul enterogen, limfosarcomul şi colita Crohn,
- cu alte cauze care produc modificări de aspect polipoid ale mucoasei care apar la examenul
radiologie, dar nu conţin gaz.
Tratamentul.
Majoritatea pacienţilor cu pneumatoza chistică intestinală nu au un tratament specific
exceptând pe cei cu pneumatoza primară.
- în general pneumatoza se rezolvă spontan.

40
- localizarea colonică a bolii poate determina tenesme, sângerări, dureri; în acest caz
pacienţii vor fi internaţi şi trataţi ca atare.
Tratamentul medical:
- reducerea azotului din aerul inspirat;
- reducerea consumului de carbohidraţi pentru a diminua producerea de H2;
- tratamentul cu oxigen - inhalarea prelungită de oxigen în concentraţie mare reduce
presiunea parţială a altor gaze în sânge facilitând trecerea gazului din chist în ţesuturile
înconjurătoare.
- administrarea de oxigen hiperbaric de 2 1/2 atm. Pentru 2,5 ore, 2 sau 3 zile succesiv, are
un rezultat bun. Acest tratament trebuie monitorizat pentru a nu determina fenomene de
toxicitate la oxigen. Se obţine astfel dispariţia chisturilor.
Tratamentul chirurgical - rezecţie intestinală pentru formele limitate sau în caz de ocluzie.
Rezecţia nu trebuie efectuată în pneumatoza descoperită întâmplător dată fiind posibilitatea
vindecării spontane.

PSEUDOTUMORI
- sunt procese patologice care simulează tumori benigne sau maligne.
- sunt descoperite întâmplător sau cu ocazia unei complicaţii: ocluzie sau invaginaţie.

Endometriomul
- prezenţa de ţesut endometrial ectopic care poate invada şi afecta funcţia gastro-intestinală.
- mai frecvent la femeile menstruate (4-18%), mai rar după menopauză şi foarte rar la
femeile sub tratament estrogenic.
- localizarea cea mai frecventă este pe rectosigmoid şi mai rar pe intestinul subţire (de obicei
ileon) datorită vecinătăţii cu organele genitale.
- endometrioamele mici nu determină manifestări clinice; sunt de obicei descoperite
întâmplător la laparotomie.
- > 1/2 din bolnave nu au fenomene pelvine, diagnosticul fiind dificil.
- în general formaţiunile sunt limitate la seroasă şi de obicei asimptomatice.
- penetrarea la nivelul muscularei poate determina dureri şi uneori chiar perforaţii.

Amiloidoza
Poate afecta intestinul într-o proporţie ridicată. Consecinţa cea mai frecventă este perforaţia
intestinală ca urmare a fenomenelor ischemice determinate de infiltraţia cu amiloid.
Pseudotumori helmintice
Peretele intestinal este invadat de nematode determinând formaţiuni care simulează o
tumoră malignă sau benignă.
Pseudotumori inflamatorii
- au simptomatologie clinică în 40-50% din cazuri.
- structura tumorii este un conglomerat celular dominat de fibroblaşti.

TUMORILE MALIGNE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE

- ADK, carcinoame, reticulosarcomul, reticulolimfosarcomul, carcinomul intestinal,
limfogranulomatoza Hodgkin,.
Pot fi primitive sau secundare.
După aspectul histologic: - epiteliomatoase = epiteliale;
- sarcomatoase = conjunctive.

41
- epiteliomatoase - adenocarcinomul, carcinomul coloid şi carcinomul nediferenţiat,
- sarcoamele - limfo- şi reticulosarcoame.

Semnele clinice ale tumorilor maligne – asemănătoare cu ale tumorilor benigne - variabile în
raport cu localizarea, natura, volumul şi modalitatea de evoluţie (se întinde pe perioade lungi
de timp).
Semnele comune ale tumorilor maligne intestinale: anorexie, anemie hipocromă, scăderea
forţei musculare, perioade febrile cu caracter intermitent.
Durerea, simptom constant (32-86%), apare sub formă de arsură epigastrică sau ia aspectul
de colici abdominale.
Poate apărea constipaţie şi diaree.
Scăderea ponderală - ca urmare a tulburărilor de absorbţie digestivă
- este semnul care atrage atenţia bolnavului
- manifestări acute cu aspect de ocluzii intestinale (15-20%), cu dureri de intensitate
variabilă, uneori cu caracter paroxistic. Mecanismul este prin obstrucţie, volvulus sau
invaginaţie. Se poate instala un sindrom Konig cu evoluţie subacută.
Hemoragia
- prezentă mai ales în leiomiosarcoame şi foarte rară în ADK şi tumori carcinoide.
- apare de regulă sub formă de hemoragii oculte.
Rareori se poate produce perforaţia ca urmare a penetrării parietale de către tumoră.
Evoluţia rapidă a acestor semne - bănuim prezenţa unui proces tumoral intestinal.
Examenul obiectiv ne aduce puţine informaţii.
- uneori se poate palpa o formaţiune de mărime variabilă, rotundă, cilindrică, mobilă sau
fixă. - în caz de complicaţii acute apar semnele clinice de ocluzie prin obstrucţie sau
peritonită prin perforaţie.
Diagnosticul tumorilor maligne respectă aceleaşi etape ca şi diagnosticul tumorilor benigne:
examen clinic, radiologie, CT, RMN, ecografie, arteriografie.

1. Adenocarcinomul
- cea mai frecventă tumoră malignă a intestinului subţire - 50% din totalul tumorilor
intestinale - de 2 ori mai frecvent la bărbat decât la femei.
- localizat pe intestinul proximal şi/sau ileon.
Debutează insidios prin jenă epigastrică, balonare şi durere.
Evolutiv semnele clinice cresc în intensitate instalându-se anemia, melena sau un accident
acut - ocluzia.
- rareori se poate palpa o tumoră în etajul abdominal superior.
- tumora porneşte de la mucoasă sau de la un polip adenomatos.
- se dezvoltă ca un inel determinând retracţia peretelui intestinal datorită infiltraţiei
neoplazice, stenozându-l şi determinând accidente ocluzive.
- alteori apare ca o masă polipoidă asemănătoare cancerului colonie.
- mezenterul este infiltrat neoplazic şi/sau inflamator mărind dimensiunile tumorii, care
devine palpabil şi o fixează la organele din jur.
- ganglionii sunt invadaţi, iar metastazele hepatice prezente în momentul operator.
Tratamentul - rezecţie segmentară în limite oncologice ± chimioterapia cu 5-fluorouracil.
Prognosticul
- rezervat în caz de diagnostic tardiv (32% supravieţuiri la distanţă)
- favorabil în formele diagnosticate şi tratate timpuriu.

42
2. Leiomiosarcomul
Sarcoamele constituie 20% din neoplasmele intestinului subţire.
- este cea mai comună formă şi este egal distribuit la cele două sexe,
- vârsta medie este de 60 de ani.
- localizat mai mult pe jejun decât pe ileon,
- este o tumoră a stratului muscular şi se poate dezvolta atât la nivelul muscularis mucosae
cât şi din stratul muscular extern.
- tumorile care provin din muscularis mucosae
- se dezvoltă submucos denivelând şi proeminând către lumenul intestinal.
- determina ulcerarea mucoasei producând hemoragii variabile cu intensitate sau apariţia de
fenomene ocluzive prin obstrucţie sau invaginaţie.
- tumorile care se dezvoltă din musculatura externă către seroasă
- apar în afara lumenului putând atinge uneori dimensiuni importante.
- iInvadează mezenterul şi organele vecine determinând tulburări vasculare urmate de
hemoragii, necroze şi fistule.
- unele tumori cu dezvoltare în ambele direcţii (tumori în „clepsidră"), pot determina
hemoperitoneu şi o sângerare mică în lumenul intestinal.
Macroscopic tumora este mare, albicioasă pe secţiune, cu zone de hemoragie şi necroză.
Microscopic aspectul este asemănător cu al leiomiomului de care este greu de diferenţiat
deoarece structura este asemănătoare.
Metastazele - pe cale sangvină (în ficat, plămân, oase) şi, rareori, limfatică (în ggl regionali).
Tumori vasculare maligne

3. Hemangioendoteliomul reprezintă o tumoră de origine vasculară formată predominant

din mase celulare endoteliale.
- reprezintă o formă intermediară între hemangioamele bine diferenţiate şi cele anaplastice.
- determină metastaze ganglionare timpurii astfel că intervenţia chirurgicală se impune.
4. Hemangiomul benign metastazant este încadrat în tumorile maligne, deşi structura este
histologic benignă. Are un potenţial evident de metastazare ganglionară.
5. Angiosarcomul - tumoră rară de origine vasculară,
- caracterizat prin mase de celule endoteliale cu atipii şi caracter anaplastic.
- proporţie egală la ambele sexe şi la toate vârstele localizându-se oriunde în organism.
- localizarea intestinală este rară şi determină dpv clinic invazie şi metastaze distale cu
hemoragie importantă. Supravieţuirea este de câteva luni.
6. Sarcomul Kaposi este un limfom multiplu
- macule roşii sau purpurice, plăci şi noduli situaţi la nivelul tegumentelor membrelor.
- leziunile se dezvoltă lent şi se pot localiza şi pe intestin.
- boala duce la moarte prin: caşexie, infecţii intercurente sau hemoragie după o evoluţie
relativ lungă.
7. Hemangiopericitomul este o tumoră formată din numeroase canale capilare care
înconjoară sau include mase de celule epiteliale.
- se localizează foarte rar pe intestin.
- în 50% din cazuri - metastaze în plămân, oase şi ficat şi în ganglionii regionali.
8. Limfomul malign
- aproximativ 10-15% din tumorile maligne ale intestinului subţire, cu localizare frecventă pe
ileon explicată prin prezenţa din abundenţă a ţesutului limfoid la acest nivel.
- sunt tumori ale sistemului imunitar şi pot fi primare sau secundare.

43
Limfoamele primare, mai rare ca frecvenţă, se caracterizează prin:
- nu au adenopatie palpabilă superficială la primul consult;
- absenţa adenopatiilor mediastinale la controlul radiografie;
- leucocitoza şi formula sangvină normale;
- ficatul şi splina nu sunt afectate.
Localizarea digestivă - cea mai frecventă localizare extraganglionară.
Majoritatea limfoamelor sunt secundare.
Dpv histologic pot fi: hodgkiniene (LH) şi non-hodgkiniene (LNH).
După studiul markerilor de pe suprafaţa celulelor, limfoamele maligne sunt cu celule B sau T.
1. Limfoamele cu celule B.
LNH provin în majoritate dintre celule B şi pot fi:
- limfoame de tip occidental, asociate cu un sindrom de malabsorbţie important;
- limfoame de tip mediteraneean.
Etiologie
Cauza determinantă nu este cunoscută.
Există o oarecare legătură între câteva virusuri şi unele forme histologice de limfoame (ex. –
între virusul Epstein-Barr şi limfomul Burkit).
Este cunoscută dezvoltarea limfomului gastrointestinal ca o complicaţie a bolii celiace (sprue)
- dezvoltă limfoame în porţiunea proximală a jejunului cu aspect multifocal (7-12%).
Hiperplazia limfoidă nodulară a intestinului - o cauză frecventă în etiologia limfomului
malign.
Bolile inflamatorii ale intestinului (colite ulceroase, boala Crohn) cresc riscul apariţiei
limfomului malign.
Unele defecte imunitare ca insuficienţa imunoglobulinică primară şi SIDA, favorizează
apariţia acestor tumori.
S-a remarcat apariţia de limfoame maligne la persoanele care ţin dietă timp îndelungat fără
gluten, la cei care au atrofii vilozitare intestinale sau deficit imun.

Anatomie patologică
a. LNH de tip occidental - tumori unice sau multiple,
- localizate pe unul sau mai multe segmente intestinale, situate la distanţă una de alta,
separate de mucoasă normală.
- aspect polipoid, anevrismal, ulcerativ sau stenozant (inelar).
- pot fi cu malignitate redusă (polipoza limfomatoasă) şi LNH cu malignitate crescută (tumori
de tip Burkit).
- invazia ganglionară regională este constantă.
b. LNH de tip mediteraneean - formă imunoproliferativă a intestinului care înglobează toate
proliferările limfoide ale tubului digestiv.
- se întâlneşte la adultul tânăr între 15-40 ani,
- fiind răspândit mai ales în Orient, America de Sud şi în bazinul mediteraneean.
- evoluează cu disproteinemie, iar serul bolnavilor conţine fragmente de IgA din porţiunea Fc
(alfa), grele, lipsite de lanţuri uşoare fenomen constatat la imunoelectroforeză.
Anatomic, boala imunoproliferativă a intestinului subţire se caracterizează printr-un infiltrat
difuz al intestinului care determină un sindrom de malabsorbţie sever.
- nu există zone de mucoasă normală, de aici şi gravitatea bolii.

44
Se clasifică în 3 stadii:
- stadiul A - infiltrat la nivelul corionului constituit din plasmocite mature;
- stadiul B - forme de limfom malign intermediar la nivelul mucoasei şi submucoasei;
metastaze ganglionare regionale;
- stadiul C - limfom imunoblastic cu infiltrare parietală pe segmente lungi de intestin.
2. Limfoamele cu celule T
- apar la bolnavii cu boală celiacă şi prezintă în ser anticorpii caracteristici bolii celiace.
TABLOU CLINIC
- simptomatologie puţin evocatoare pentru boala în cauză.
Durerea abdominală - semnul cel mai comun. Are o localizare variabilă şi este descrisă sub
formă de colici sau durere „surdă".
- nu are legătură cu ingestia de alimente sau cu mişcările intestinale.
- când leziunea intestinală este întinsă anorexia, scăderea în greutate, greţurile şi vărsăturile
sunt semne frecvent întâlnite mai ales dacă este şi o interesare gastrică.
- Distensia abdominală este prezentă în cazul leziunilor cu localizare distală pe intestin.
- Diareea, fără a avea 'un caracter aparte, este prezentă mai ales în limfoamele cu celule B.
Examenul obiectiv
- la 1/3 din pacienţi prezenţa unei formaţiuni de consistenţă relativ dură, imprecis delimitată.
- hemoragiile oculte .sunt prezente, în timp ce hemoragiile masive sunt excepţionale.
- hepatosplenomegalie - în formele înaintate.
- 20% din bolnavii cu limfom malign prezintă o complicaţie: invaginaţie sau obstrucţie
intestinală cu fenomene de ocluzie. Peritonitele prin perforaţie sunt rar întâlnite.
Diagnostic
- prin endoscopie şi biopsie percutană a leziunilor intestinale.
Examenele biochimice, hematologice şi imunologice nu aduc argumente pentru precizarea
existenţei limfomului.
- în absenţa sindromului de malabsorbţie, a infecţiei sau altor complicaţii, testele de
laborator constată frecvent o anemie.
- când există malabsorbţia se instalează hipoproteinemia cu hipoalbuminemie care poate fi o
consecinţă a unui aport insuficient sau pierdere de proteine prin enteropatie.
- diminuare a valorilor serice ale calciului, potasiului şi magneziului.
- intestinul poate fi afectat de boala Hodgkin care este greu de diferenţiat de LNH; numai
examenul histologic o poate face.
Tratamentul limfoamelor maligne
- Tratamentul chirurgical rămâne esenţial şi constă în enterectomie cu limfadenectomie
regională.
- rezecţia tumorii previne complicaţiile şi creşte efectul chimioterapiei sau iradierii.
Radiochimioterapia este eficace şi este indicată în stadiile avansate ale bolii.
Chimioterapia este tratamentul de elecţie al LNH cu înalt grad de malignitate.
- eficacitatea este mult mai mare în asociere cu chirurgia şi radioterapia.
- se utilizează ciclofosfamida, adriablastina, vincristin, Prednison.
- rezultatele tratamentului multimodal sunt favorabile.
- supravieţuirea la distanţă depinde de stadiul evolutiv al limfomului ca şi de gradul de
malignitate.
- supravieţuiea la 5 ani este de 69-80% în formele cu malignitate crescută.
Tumori în SIDA
Tumorile maligne intestinale se pot produce la pacienţii care au SIDA.

45
- cea mai frecventă formă de tumoră este sarcomul Kaposi care poate afecta şi intestinul.
- sunt de obicei asimptomatice.
- tumorile Kaposi la cei cu SIDA au aceleaşi manifestări cutanate ca şi la cei fără SIDA.
Tumorile metastatice ale intestinului subţire
- cea mai frecventă tumoră metastatică este melanomul malign:
- masă intraluminală cu ulceraţii unice sau multiple, cu infiltrarea difuză a peretelui
intestinal. Patogenic - embolii hematogene pleacă de la localizarea exradigestivă şi se
localizează submucos.
- tumora creşte determinând o masă intraluminală cu aspect polipoid. Ulceraţia şi cavitatea
tumorii se datorează creşterii excedentare a circulaţiei.
- există posibilitatea invaginaţiei şi obstrucţiei, ceea ce impune intervenţia chirurgicală.
Examenul radiologie - imagine lacunară pe intestin cu caracter malign. CT apreciază extensia
locală şi celelalte determinări abdominale.
Tratamentul este de regulă paliativ. Intervenţiile chirurgicale trebuie să fie cât mai puţin
agresive, având în vedere rezolvarea strictă a complicaţiei.
Tratamentul tumorilor intestinale maligne- este chirurgical,
- metoda utilizată va fi în funcţie de datele anatomice obţinute prin explorare:
- în cazul tumorilor extirpabile rezecţia largă a intestinului, respectând principiile oncologice,
- în tumorile cu localizare duodenală se va efectua duodeno-pancreatectomia Wipple. Când
tumora este inextirpabilă se va încerca, dacă este posibil, rezecţia paliativă mai ales dacă
tumora sângerează sau este pericol de obstrucţie.
- dacă rezecţia paliativă nu este posibilă se vor utiliza derivaţiile interne cu scopul de a
diminua suferinţele pacientului.
Concomitent se vor folosi chimioterapia, care a dat unele rezultate,
Radioterapia nu a justificat folosirea ei deoarece tumorile maligne nu sunt radiosensibile.
Recidivele sunt frecvente.
Prognosticul tumorilor maligne intestinale
Este nefavorabil.
Supravieţuirea după tratamentul chirurgical - variabilă în funcţie de forma, stadiul evolutiv al
tumorii, structura histologică şi prezenţa sau absenţa metastazelor.
Supravieţuirea la distanţă - între 20-30%.

Carcinoidul intestinului subţire

Sindromul carcinoid benign
Carcinoidul este o tumoră endocrină dezvoltată din celulele cromafine ale tubului digestiv
aparţinând sistemului A.P.U.D. (Amino Precursor Uptake and Decarboxilation)
- potenţialitate malignă, localizându-se cu predilecţie pe intestinul subţire.
Anatomie patologică
- localizarea cea mai frecventă -pe ileonul distal (40%) la 2 laturi de deget de valvula
ileocecală.
- originea - în structurile glandulare ale intestinului, din celulele Kultschitzki ale glandelor
Lieberktihn.
- deşi originea lor este glandulară, dezvoltarea este submucoasă şi apar sub forma unor
noduli mici cu diametrul de 1-2 cm de culoare albicioasă, cu evoluţie lentă, externă, cu
potenţial malign.

Microscopic

46
- sunt alcătuite din celule mici, poligonale aşezate în grupuri compacte dispuse circular sau
liniar, care prezintă din loc în loc lumene glandulare.
- în raport cu proprietatea de a fixa şi reduce sărurile de argint tumorile pot fi: argentafile
(argentofinoame) şi argirofile, care nu reduc sărurile de argint;
- ambele forme se întâlnesc în intestin, însoţite sau nu de sindrom carcinoid.
Caracterele histologice ale tumorilor nu permit afirmarea cu certitudine a caracterului
benign sau malign al acestora.
- carcinoidul intestinal s-a dovedit a fi malign, cu o mare putere de a da metastaze în
ganglioni, ficat sau plămân.
- extensia carcinoidului are loc atât spre lumenul intestinal cât şi spre seroasă, pe care o
invadează şi se continuă cu invazia mezenterului şi a peritoneului.
- în mezenter stimulează considerabil reacţia fibroblastică care determină un proces de
fibroză retractilă, marginea mezenterică a intestinului plisându-se ca un acordeon. Acest
fenomen determină angularea şi torsiunea, factori ce predispun la ocluzie.
- prin extensia atât mezenterică, cât şi ganglionară, în proces poate fi prinsă a. mezenterică
ducând la instalarea fenomenelor ischemice şi infecţioase  apariţia infarctelor intestinale.
- toate aceste fenomene sunt induse de serotonină.
- evolutiv, apar metastazele hepatice şi ganglionare. Ficatul creşte în dimensiuni, fenomen
constatat clinic, dar însoţit deseori de o simptomatologie minimă şi cu teste de explorare
hepatică normale.
- s-au descris şi metastaze osoase şi chiar miocardice.
Puterea carcinoidului intestinal de a produce metastaze este direct proporţională cu:
- mărimea tumorii;
- localizarea;
- puterea de penetrare şi creşterea tumorii.
Se consideră că:
- tumorile < 1 cm sunt benigne,
- tumorile de 1-2 cm dau metastaze în proporţie de 4%,
- cele peste 2 cm - 80% metastaze.
Dpv biologic tumorile carcinoide secretă o multitudine de amine şi peptide biogene active.
Pe lângă serotonină mai apar: substanţa P, neurotensina, prostaglandine, substanţe
responsabile de producerea semnelor clinice.
- tumorile carcinoide localizate pe stomac, duoden sau pancreas secretă substanţe (ACTH,
gastrină, insulina) ce determină apariţia de sindroame specifice: Zollinger-Ellison, sdr.
Cushing.
Semne clinice
Boala apare între 20-80 ani cu o medie de 60 ani.
- sunt afectate ambele sexe cu o uşoară predominanţă a sexului masculin.
- majoritatea tumorilor carcinoide sunt asimptomatice şi descoperite întâmplător în timpul
unei laparotomii pentru alte afecţiuni.
- tumorile sunt mici şi nu depăşesc 1 cm diametru => necesitatea explorării minuţioase a
intestinului în timpul laparotomiilor.
- alteori, apar semne asemănătoare tumorilor maligne intestinale de altă natură:
Durerea abdominală fără o topografie precisă, însoţită deseori de tulburări dispeptice, este
intermitentă datorită obstrucţiilor intestinale cu acelaşi caracter.
- sindroamele subocluzive şi sindromul Konig - posibile în evoluţia tumorilor carcinoide;
Diareea -apare ca simptom precoce, precedând în timp fenomenele clinice clasice ale bolii.

47
- este rezistentă la tratament şi apare în crize periodice pe fondul unei scăderi în greutate.
Hemoragia este rară şi se datorează ulceraţiei mucoasei prin tumoră sau invaginaţie.
Datorită procesului de scleroză şi compresiuni ganglionare a a. mezenterice
superioare apar fenomene ischemice care pot evolua spre infarct intestinal.
Cel mai important semn obiectiv - palparea unei formaţiuni abdominale ca semn iniţial - rar
întâlnit.
Trăsătura caracteristică a carcinoidului intestinal - dezvoltarea lentă şi apariţia tardivă a
metastazelor.
Diagnostic
Din cauza dimensiunilor mici şi situaţia lor anatomică în raport cu pliurile mucoasei, tumorile
carcinoide determină rar tulburări funcţionale însoţite de manifestări clinice. Ca urmare
diagnosticul nu este posibil decât cu ocazia unei laparotomii efectuate pentru alte afecţiuni.
- durata simptomelor până la precizarea diagnosticului este de 2 până la 20 ani, datorită
lipsei unei simptomatologii evidente.
Examenele paraclinice:
Examenul radiologie poate detecta numeroase defecte de umplere, fie datorită tumorilor,
dar mai ales fibrozei mezenterice, rigidităţii intestinale, precum şi calcifierilor mezenterice.
Ultrasonografia şi computer-tomografia pot detecta unele tumori, adenopatiile şi
metastazele.
Angiografia poate evidenţia modificările vasculare determinate de fibroza mezenterică,
precum şi metastazele hepatice.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi depinde de mărimea şi localizarea tumorii, de prezenţa sau
absenţa metastazelor hepatice.
- în tumorile mici, dar limitate ca întindere pe intestin - enterectomie.
- în tumorile multicentrice - enterectomia lărgită cu ridicarea staţiilor ganglionare regionale.
- localizarea ileală - hemicolectomia dreaptă.
În localizarea apendiculară - metoda de tratament este în funcţie de mărimea tumorii:
- pentru tumorile < 1 cm, apendicectomia simplă este suficientă.
- în cazul tumorilor de 2 cm sau mai mari, hemicolectomia dreaptă este operaţia standard.

SINDROMUL CARCINOID MALIGN

- apare în 10% din cazurile cu tumori carcinoide şi metastaze hepatice.
Semne clinice
- hepatomegalie;
- flush-ul (80%) - simptomul caracteristic şi se manifestă printr-o coloraţie roşu-aprins care
interesează faţa, gâtul şi extremitatea superioară a toracelui, fenomen determinat de
serotonină, substanţa P, bradikinină, prostaglandine E şi F;
- afectarea valvulară cardiacă (50%) - determinată de fibroza endocardică, predominantă la
nivelul tricuspidei şi valvelor pulmonare. Este de obicei o complicaţie tardivă;
- sindroamele de malabsorbţie - prin mecanism ischemic intestinal sau fibroza cu obstrucţia
drenajului limfatic;
- bronhospasm cu dispnee expiratorie (wheezing) - au de obicei caracter paroxistic.
Biologic, substanţele secretate de carcinoid sunt inactivate în ficat, dar prin prezenţa
metastazelor hepatice se pun în circulaţie cantităţi importante de serotonină şi alţi mediatori
(substanţa P, neuropeptida K, neurokina, catecolamine, gastrina etc).

48
- Serotonină este metabolizată în ficat şi plămân şi transformată în 5-hidroxi-indol-acetat (5-
HILA) al cărui nivel ridicat în urină constituie un test specific pentru diagnosticul acestui
sindrom.
Diagnostic
Unele tumori de dimensiuni mai mari vor fi diagnosticate prin examen radiologie.
Majoritatea însă vor fi precizate prin dozarea urinară a 5-HILA care, în sindromul carcinoid >
60 mg/24 ore ajungând până la 1 g/zi.
- înainte de determinare se vor exclude alimente bogate în serotonină (banane, ananas, kiwi
etc.) şi drogurile (fenotiazine, glicerol).
- Testul poate fi provocat prin injectarea de pentagastrină, calciu şi epinefrină şi determină o
creştere a nivelului serotoninei şi substanţei P.
Tratament
Ridicarea tumorii şi a metastazelor hepatice
- este tratamentul de elecţie (dar rar posibil)  determină o diminuare importantă a
semnelor clinice.
- când nu este posibil - embolizarea arterei hepatice sau ligatura acesteia.
Alcoolizarea metastazelor hepatice sub 3 cm poate fi încercată.
Chimioterapia - combinaţie între streptozocin şi 5-fluorouracil sau Somatostatinul + octreotid
(2 x 50 x 250 mg), administrat subcutanat are efecte benefice prin blocarea eliberării de
serotonină şi alte substanţe şi inhibă acţiunea acestora la nivelul receptorilor intestinali.
Efectul - o diminuare importantă a creşterii tumorale, iar pacienţii au o evoluţie favorabilă.
Somatostatinul influenţează favorabil supravieţuirea la distanţă.
Imunoterapia tumorilor carcinoide metastatice utilizează fie leucocite umane + interferon ori
o recombinare de leucocite alfa + interferon.
- urmărind şi dozând eliminarea de 5-HILA în urină se constată o reducere cu 42% a acestuia,
ca şi o diminuare importantă a tumorii.
- se pot folosi şi doze moderate de interferon fără acţiune toxică.

Tratamentul tumorilor intestinale

- în cazul descoperirii unei tumori maligne sau benigne intestinale exereza chirurgicală este
singura metodă de ales cu excepţia lipoamelor asimptomatice.
- prezenţa tumorilor maligne presupune rezecţia cu ridicarea staţiilor ganglionare
corespunzător segmeritului afectat.
- tumorile localizate la nivelul duodenului - ridicate prin DPC.
- tumorile care determină sângerâri, invaginări sau ocluzii vor fi ridicate chirurgical.
Chimio- şi radioterapia
- nu sunt folosite ca tratament primar în tumorile maligne intestinale.
- rezultate favorabile se obţin ca adjuvante ale intervenţiei chirurgicale pentru sarcoame.
Tratamentul chirurgical determină rezultate excelente când tumora este detectată timpuriu.

Videolaparoscopia este folosită pentru rezecţia tumorilor benigne şi maligne.

- este necesar a se efectua rezecţia punând în evidenţă tumora şi a prepara segmentele după
rezecţie pentru anastomoză folosind pentru evidenţierea vaselor transiluminarea.
- rezultatele sunt remarcabile prin durata de spitalizare redusă şi evoluţia postoperatorie
bună.

49
 Apendicectomia

Definitie - actul chirurgical prin care se extirpa apendicele

Obiectiv

 Indepartarea totala a apendicelui afectat de un proces inflamator acut/cronic, sau

proces tumoral
 Cecorafia
 Hemostaza mezoului apendicular

Interventia cu procentul cel mai mare asupra organelor intraperitoneale.

Indicatii

 Leziuni inflamatorii - indicatia principala

 Cancer, alte tumori, mucocel, invaginatie - indicatii de exceptie; In acestea indicatia
chirurgicala se pune tot in cadrul unei suferinte inflamatorii apendiclare.

Diagnosticul de certitudine: Doar histopatologic!

Momentul operator

 Apendicectomia profilactica - pentru a preintampina complicatii septice

apendiculare. Nu a fost acceptata ca indicatie de principiu. Se poate practica
concomitent cu alta interventie pe etajul abdominal inferior cu conditia de a nu
complica/agrava actul operator principal, si de a nu deveni necesara modificarea caii
de acces. Singura indicatie justificata este apendicectomia profilactica in cadrul unei
coloplastii care inglobeaza cecul, in rest sunt nejustificate intrucat complica actul
operator.
 Apendicectomia pentru apendicita cromica - Suferinta cronica beneficiaza exclusiv de
tratament chirurgical. Acesta trebuie sa fie efectuat inainte de survenirea unui puseu
acut. Este important aspectul clinic al suferintei bolnavilor deoarece poate exista o
neconcordanta flagranta intre datele paraclinice normale si leziunea apendiculara
uneori chiar flegmonoasa. Apendicectomia "la rece" trebuie facuta dupa un examen
judicios al bolnavului, datorita existentei altor afectiuni care se pot manifesta prin
durere in fosa iliaca dreapta (calcul ureteral)
 Apendicecyomia " la cald" - In criza apendiculara evolutia este imprevizibila, de aceea
atitudinea unanima este apendicectomie de urgenta, imediata sau intarziata.
Exceptie plastronul apendicular, iar din punct de vedere al radicalitatii, abcesul
apendicular. Ideal se intervine cat mai timpuriu de la debutul suferintei pentru
evitarea complicatiilor care ingreuneaza actul chirurgical. In cazul temporizarii
interventiei este obligatorie supravegherea permanenta a pacientului.
 Apendicectomia secundara - Dupa 5-6 luni de la vindecarea unui abces apendicular
rezlvat prin incizie si drenaj fara apendicectomie concomitenta. Exereza in cadrul

50
 abcesuluiconstituie un mare risc operator, la fel ca si o reinterventie inaintea acestui
termen necesar pentru reorganizarea tesuturilr lezate.
 Apendicectomia si sarcina - Eventualitate rara; Risc de gravitate mare prin frecventa
complicatiilor flebitice si embolice dar si prin mortalitate mai mare. Frecventa si
gravitatea complicatiilor sunt direct proportionale cu varsta sarcinii, ceea ce justifica
o atitudine interventionista in primul trimestru in cadrul sindroamelor apendiculare.

Tehnica

Indiferent de indicatie, trebuie sa se infaptuiasca exereza in totalitate a apendicelui.

Se poate efectua sub analgezie locala, dar cand se presupune a fi mai aborioasa sunt de
preferat rahianestezia sau anestezia generala. In cazul analgeziei insuficiente manevrele
intraabdominale sunt socogene iar timpii operatori nu se pot executa corect

Izolarea cavitatii peritoneale cu mici campuri in jurul plagii dupa exteriorizarea apendicelui.

In general departatoare Faraboeuf sunt suficiente, rareori este necesar un departator

autostatic.

In cazul analgeziei locale este indicat ca inainte de exteriorizare sa se identifice si infiltreze cu

xilina mezoul pentru a evita reflexul dureros epigastric, reflexul de voma, agitatia bolnavului
prin tractiunea filetelor nervoase din mezoapendice

Pentru exteriorizare se foloseste o pensa hemostatica aplicata pe mezou, in apropierea

varfului apendicelui. Trebuie evitata prinderea directa cu pensa hemostatica sau "in inima"
(risc de strivire/sectionare si diseminare septica peritoneala).

Ligatura si sectionarea mezoului dupa exteriorizare, etalarea mezoului si transfixia bazei cu

pensa cu varf subtire, cu care se trece firul de ligatura.

Ligatura mezoului - moment -cheie. Se foloseste fir subtire, neresorbabil. Deraparea/slabirea

nodului duc la hemoragie greu de stapanit datorita retractiei bontului arterei apendiculare.
Deasupra ligaturii se aplica pensa hemostatica, sectiunea se face intre aceasta si nod. In
cazul mezoului infiltrat cu grasime sau retractat, ligatura se va face fragmentar - durata mai
lunga dar rezultat mai sigur.

Legarea apenducelui la baza dupa sectionarea mezoului. Strivirea bazei cu pensa sau
ecrazorul este inutila, strivirea pe care o exercita nodul este suficienta, strivirea pe o
portiune mai lata poate determina o zona de necroza care duce inevitabil dupa cateva zile la
peritonita localizata. Se utilizeaza fir neresorbabil Nylon 9-10, capetele nodului se prind cu o
pensa fina pentru infundare.

Efectuarea bursei se face cu fir neresorbabil pe ac atraumatic, in 5-6 puncte, incepand din
partea operatorului, prinzand intre tenii doar seroasa iar pe tenii sero-musculoasa. Trebuie
evitata transfixia unei mici artere in zona de insertie a mezoapendicelui, care poate da
nastere unui hematom subseros.

51
Unii autori nu recomanda infundarea in bursa datorita expunerii la fire perforante si crearii
unei cavitati inchise cu risc de formare a unui abces care se poate deschide spre cavitatea
peritoneala. Scolile de chirurgie romaneasca recomanda efectuarea bursei intrucat riscul de
perforatie nu exista daca firele se trec cu grija, iar cavitatea septica nu se poate forma daca
dimensiunea bursei este potrivita iar sectionarea apendicelui se face cu indepartarea
mucoasei.

Sectionarea apendicelui - Se prezinta baza apendicelui prin tractiune usoara, firul de ligatura
este ancorat cu o pensa, se aplica o pensa Kocher pe apendice imediat deasupra nodului, cu
aceasta se aluneca spre varf o jumatate de centimetru pentru a goli continutul, iar cu
bisturiul inmuiat in iod se sectioneaza initial seromusculoasa de pe semicircumferinta
dinspre operator apoi mucoasa care se razuie cu grija, si se completeaza cu sectionarea
celeilalte semicircumferinte.

Se fixeaza cu o pensa anatomica sau fi firele de bursa peretele cecal, se infunda bontul si se
strange bursa apoi se tamponeaza cu iod locul infundarii.

Se poate folosi mezoplastia - fixarea bontului mezoului cu firele de bursa. Unii chirurgi o
considera inutil daca bursa a fost executata corect si daunator prin durerea cauzata de
tractiunea asupra mezoului sau modificarilor de volum ale cecului.

Reintegrarea cecului in cavitatea peritoneala se face usor in cadrul unei anestezii suficiente si
exteriorizare munima a cecului, prin tractiunea catre zenit a marginilor deschiderii
peritoneale.

Inchiderea peretelui se face in straturi anatomice. Peritoneul se inchide prin cusatura pe

transe sau in bursa. Trebuie evitata solidarizarea fibrelor musculare, pentr a aluneca liber.
Oblicul intern se inchide cu un fir resorbabil trecut in U. Aponevroza oblicului extern se
inchide cu fire de Nylon subtiri, la fel si pielea. Refacerea peretelui trebuie infaptuita
anatomic, indiferent de incizia folosita, si mai ales cand au fost folosite manevre de
suplimentare dimensionala a caii de acces.

Aspecte particulare ale apendicectomiei

Apendicectomia retrograda

Se izoleaza initial baza apendicelui care se ligatureaza si infunda, apoi se elibereaza si

indeparteaza apendicele.

Ligatura mezoului se face obligatoriu prin ligaturi etajate, indiferent de aspectul acestuia,
fiind singura metoda care asigura o hemostaza corecta. Varful apendicelui se exteriorizeaza
ultimul. Se leaga si sectioneaza apendicele, se efectueaza bursa, capatul distal al apendicelui
sectionat ramanand prins intr-o pensa. Se procedeaza la infundare.

Apendicectomia subseroasa

Se practica apendicectomia folosind planul de clivaj dintre mucoasa si submucoasa

apendicelui.

52
Se izoleaza initial baza apendicelui care se prinda intr-o pensa Kocher. Deasupra acesteia se
incizeaza circular seromusculoasa pi se patrunde in planul de clivaj, se rastoarna ac un
manson peretele seromuscular si se disociaza de mucoasa spre varf unde e necesara o grija
deosebita pentru a nu rupe apendicele, varful din profunzime fiind foarte greu de gasit si
exteriorizat. In cazul mansonului gros, acesta poate fi spintecat longitudinal pentru usurarea
decolarii. Dupa eliberarea completa a cilindrului mucos urmeaza timpii clasici de ligatura si
infundare a bontului, fara a mai fi necesara ligatura mezoului.

Apendicectomia retrograda si subseroasa reprezinta tehnici de absoluta exceptie, ce pot fi

folosite cand cecul este mobil dar apendicele este fixat in profunzime, si numai in afara
proceselor inflamatorii acute. Degajarea unui apendice aderent, in orice situatie se poate
face in conditii mult mai comode si mai sigur prin tehnica clasica, cu conditia ca accesul
asupra cecului si apendicelui sa fie larg.

Apendicectomia pentru apendicita acuta

Singura sanctiue terapeutica posibila si eficienta in apendicita acuta este apendicectomia.

Anestezia generala este de electie, datorita surprizelor ce pot surveni la deschiderea cavitatii
peritoneale

Calea de acces trebuie sa fie de la inceput larga pentru a permite explorarea si exteriorizarea
cecului si apendicelui, gesturile trebuie infaptuite cu blandete data fiind friabilitatea
tesuturilor inflamate. Niciodata nu se va aplica o pensa strivitoare pe un apendice inflamat,
erectil (risc de ruptura!).

In unele cazuri in zona cecoapendiculara se va gasi un bloc aderential, in cazul in care acesta
de desface usor, se vor tenta abordul si exereza apendicelui. Daca aderentele se desfac greu
si apare sangerarea, se va renunta la cautarea apendicelui si se va institui un drenaj al
focarului inflamator (plastron constituit).

Se va izola cu mese zona apendiculara de restul cavitatii peritoneale inainte de eliberarea

apendicelui.

Pentru ligatura bazei apendiculare si a mezoului se va folosi un fir mai gros care se va strange
moderat si progresiv, asigurand hemostaza.

Daca baza este gangrenoasa nu se mai ligatureaza iar daca cecul este cartomat, nu se mai
infunda in bursa bontul apendicular. Se va recurge fie la dubla ligatura a bontului, fie la
cecorafia orificiului de implantare a apendicelui. Daca cusatura nu prezinta suficienta
siguranta, o solutie de prudenta este de a fixa zona de sutura la nivelul plagii parietale
(fistula cecala externa este preferabila unei deschideri intraperitoneale).

Trebuie acordata o grija deosebita pentru extirparea organului in intregime, dificil in cazul
gangrenei avansate cand extirparea se face fragmentar, resturile trebuie indepartate prin

53
spalare sau stergere cu compresa. Segmentul cel mai greu de identificat este varful, trebuie
tinut cont de faptul ca acesta poate lua contact cu ureterul (pozitie retrocecala sau pelvina) -
expunere la ranirea accidentala a acestuia.

Drenajul - in cazul formalor supurate exista unanimitate in ceea ce priveste utilitatea

acestuia, dar in cela catarale sau cu reactie lichidiana parerile sunt impartite. Autorul
considera ca un tub de dren subtire lasat 48 ore nu aduce niciun neajuns.

Inchiderea peretelui in forma catarala se poate face anatomic. In formele supurative,

gangrenoase inchiderea etansa expune la supuratie parietala, de aceea se recomanda ca
plaga sa fie lasata cat mai larg deschisa urmand sa se efetueze sutura secundara dupa
asanarea procesului supurativ.

Plastronul apendicular

Tactica terapeutica este de expectativa. In cazul rezolutieise executa apendicectomia dupa

cel putin 6 saptamani, termen util pentru conditii de operabilitate normale. In cazul evolutiei
spre supuratie sau abcedarese indica interventia dar numai in scopul drenajului colectiei, nu
se face apendicectomie!

Abcesul apendicular

Reprezinta o eventuala faza evolutiva a apendicitei acute. Sediul abcesului este variabil si
depinde de pozitia apendicelui. Interventia cea mai dificila, morbiditatea si mormalitatea
cele mai mari sunt caracteristice apendicelui ectopic. Localizarile cele mai frecvente sunt:
ilioinghinala, iliolombara, mezoceliaca si pelvina.

Obiectivul interventiei este de a evacua puroiul si de a drena spatiul rstant.

Tactic se va respecta localizarea procesului in marea cavitate peritoneala si se va ataca

indirect, pe cale extraperitoneala

Apendicectomia se va executa secundar, dupa rezolutia procesului inflamator si vindecarea

completa a plagii operatorii (exceptie cazurile foarte rare cand se poate efectua odata cu
evacuarea abcesului. Nu se va tenta apendicectomia cu orice pret, deoarece se risca
complicatii grave, ireparabile). O exceptie o reprezinta supuratia retroperitoneala in
apendicita retrocecala, cand obtinerea sterilitatii tesutului retroperitoneal este greoaie,
ipotetica si necesita interventii iterative de drenaj. Deasemenea, exista si riscul diseminarii
ascendente in spatiul retroperitoneal cu aparitia unei supuratii perinefretice. In acest caz se
va face apendicectomia imediat dupa diminuarea secretiei purulente, fara a astepta
vindecarea completa a procesului inflamator.

Calea de acces pentru deschiderea si drenarea abceselor trebuie sa fie directa,

corespunzatoare sediului acestora. Pentru localizarile tipice (cel mai frecvent) incizia se va
face pe segmentul convenabil al unei linii ce pleaca din regiunea lombara, tece la 1 cm

54
medial de spina iliaca antero-superioara si de arcada inghinala si ajunge deasupra pubelui pe
linia meidana. Treimea craniala a acestei linii permite abordarea extraperitoneala a
abcesului retrocecal si a celor fuzate mai sus. Treimea medie este convenabila pentru
deschiderea si drenajul abcesului iliac, iar cea inferioara pentru abcesul mezoceliac. Ultimul
segment reprezinta calea inghinosuprapubiana Orthner, laborioasa si delabranta, necesita
incizia aponevrozelor oblcului intern si extern, teaca muschiului drept abdominal, ligatura si
sectionarea pediculului epigastric drept.

Jejunostomiile

Definitie

Enterostomia - actul chirurgigal prin care se stabileste o comunicare intre lumenul unei anse
si exterior, in scopul introdcerii almentelor sau evacuarii continutului.

Enterostomie - interventia in scopul alimentarii bolnavului, exclusiv pe segmentul jejunal,

sinonim cu jejunostomia.

Enteroproctia - in scopul evacuarii continutului intestinal, exclusiv pe segmentul ileal,

sinonm cu ileoproctia sau enteroproctia.

Obiectiv

Asigurarea alimentarii unui bolnav in conditiile intreruperii caii digestive la orice nivel in
amonte de unghiul duodenojejunal.

Orificiul trebuie sa fie suficient pentru a se putea introduce printr-un cateter alimente
semilichide sau pastoase si etans pentru a nu exista reflux catre exterior. O defectiune in
acest sens este grava prin riscul de contaminare a cavitatii peritoneale si prin leziunile
corozive ale planurilor de invelis care duc la esecul interventiei

Interventia trebuie sa fie cat mai simpla si rapida (pacienti labili, denutriti), trebuie sa
respecte libertatea caii de tranzit normale, sa nu dea risc de ocluzie si sa poata fi suprimata
printr-o interventie minora cand nu mai este necesara.

Indicatii

 Jejunostomia provizorie: in cadrul unor afectiuni care nu permit nici utilizarea caii
normale, nici a caii directe gastrice, nici derivatia gastrointestinala (in obstacolele
supraiacente stomacului, gastrostomia este interventia logica). Jejunostomia se
prefera cand exista posibilitatea suprimarii obstacolului prin toracalizarea stomacului
sau gastrectomie polara superioara. Se mai indica in leziuni fistuloase digestive inalte
postoperatorii (dupa anastomozav esogastrica/esojejunala), fistule duodenale cu
debit mare, fistule gastrojejunale cand nu se poate interveni pentru rezolvarea lor

55
 (motive locale sau generale). Stenoza gastrica postcaustica izolata sau asociata cu
leziune esofagiana (nutritia pacientului 2-3 luni pana la delimitarea leziunilor).
Actualmente indicatiile s-au extins (datorita posibilitatii de asigurare a unei
alimentatii cu debit controlabil si permanent) la afectiuni care fie diminua capacitatea
de absorbtie fie diminueaza posibilitatile de utilizare: casexie cu pierdere ponderala
peste 20% in termen mai muc de 6 luni, in ineficienta reechilibrarii clasice de a
asigura 1500 kcal/24 h, supuratii extinse cu hipoproteinemie marcata, albuminemi
sub 26 g/l, cantitate de colesterol seric total sub 1,2 g.
 Jejunostomia definitiva: in leziunile obstructive gastrice sau duodenale inextirpabile

Tehnica

Exista particularitati definitorii pentru cea provizorie si pentru cea definitiva.

Prima jejunostomie Surmey in clinica Le Denta la pacient cu cancer gastric - fistulizare

laterala la piele a primei inse jejunale, rezultat negativ din cauza refluxului

Procedeul Stamm. Celiotomie mediana supraombilicala prin care se exteriorizeaza prima

ansa jejunala cu ajutorul manevrei clasice -agatarea unghiului cu indexul "in croset"
alunecand pe flancul stang al coloanei vertebrale de sus in jos, incepand de la nivelul
mezocolonului transvers. Pe marginea libera a ansei exteriorizate, la 25 cm de unghi se face
o bursa cu fir neresorbabil, de 1,5 cm diametru pein care se introduce o sonda de 14-16 Ch.
Se incizeaza intestinul si se introduce sonda distal 10 cm, se strange bursa. Se infunda zona
de bursa si se face o noua infundare cu o a doua bursa, se exteriorizeaza sonda prin
contraincizie si se fixeaza la piele. Ansa se fixeaza la peretele ventral cu cateva puncte de
sutura separate in apropierea orificiului de exteriorizare a sondei. Procedeul dureaza 15
minute, este indicat la marii denutriti. Dezavantajul este ca principiul de asigurare a
etanseitatii nu este deplin satisfacut mai ales daca durata de folosire a jejunostomiei este
prelungita, poate aparea rexluxul continutului intestinal. Acest defect este corectat prin
asocierea "sicanei" de traiect din gastrostomie Witzel - procedeul von Eiselberg-Witzel.

Procedeul von Eiselberg-Witzel. Calea de abord este paramediana juxtaombilicala,

exteriorizarea ansei se face la fel, in alegerea sediului bursei se va tine seama de intinderea
tunelizarii, deasupra segmentul de jejun sa nu fie prea scut sau prea lung, pentru a evita
ocluzia. Dupa efectuarea bursei sonda se fixeaza cu fir transfixiant de resorbtie lenta pentru
a nu putea sa iasa. Spre deosebire de gastrostomie, orientarea sondei se face de jos in sus si
este infundata intr-un repliu seromuscular pe 4-5 cm, cu puncte separate, fir neresorbabil.
Rezultatul nedorit al tunelizarii este micsorarea calibrului anseisi tulburari de tranzit, de
aceea se va prinde din peretele intestinal strict cat e necesar pentru a acoperi sonda si se va
folosi sonda de 10-12 Ch. Se fixeaza ansa la perete prin fire seromusculoaponevrotice, se
inchide in straturi anatomice, sonda exte exteriorizata la polul superior al plagii, fixata la
piele cu fir neresorbabil. Exista totusi riscul incontinentei, refluxului si al dezunirii cutanate
daca este pastrata mult timp.

56
Procedeul K. E. Liffmann - cu dubla sicana. Celiotomie transversala paramediana stanga prin
care se exteriorizeaza prima ansa jejunala. La 10 cm de Treitz se face o mica bursa prin care
se introduce un cateter 8 Ch, care se tunelizeaza pe 3-4 cm dupa metoda Witzel, cataterul
fiind apoi exteriorizat printr-un traiect descendent prin grosimea tesutului subcutanat
subincizia de celiotomie, inchisa cu cateva puncte de sutura. Avantajele sunt date de
folosirea unui cateter subtire (scade riscul de ocluzie) si dubla tunelizare evita refluxul,
jejunostomia putand fi folosita mai mult timp.

In jejunostomiile definitive este preferabila excluderea ansei pe care s-a facut jejubostomia,
operatie mai complexa dar mai sigura ca rezultat.

Procedeul Albert (in Ω). Celiotomie mediana sau paramediana supraombilicala,

exteriorizarea primei anse la 20 cm de unghi, pe o portiune de 20-30 cm. Anastomoza L-L la
piciorul ansei astfel incat se exclude bucla din circuitul digestiv. Jejunostomia se face prin
sonda fixata cu bursa si exteriorizata prin contraincizie. Pentru a elimina orice risc de reflux
ansa din amonte poate fi stenozata prin ligatura circulara (excludere unilaterala). Se fixeaza
ansa la perete cu 4 fire seroaponevrotice, peristomic.

Procedeul Maydl (in Y). Asemanator cu Albert dar scoaterea ansei din tranzit se face prin
excludere unilaterala cu anastomoza latero-terminala. Calea de acces mediana sau
paramediana trebuie sa permita exteriorizarea primei anse la 20-30 cm de unghi, se
sectioneaza transversal jejunul si mezoul aferent, cat este necesar pentru a putea exterioriza
capatul distal la piele prin contraincizie. Capatul proximal se anastomozeaza termino-lateral
la ansa distala. Mezenterul ansei exteriorizate se fixeaza cu cateva puncte la perete pentru a
evita prolapsul. Acest tip de jejunostomie are caracter definitiv, are avantaje nete pentru
alimentare. Orificiul se cateterizeaza cu tub gros cera permite introducerea alimentelor mai
consistente, fara risc de reflux.

Alimentatia pacientilor cu jejunostomie trebuie individualizata pentru a asigura necesarul de

proteine, glucide, lipide, vitamine, microelemente.

Amestecul digestiv trebuie sa fie usor digerabil si asimilabil, sa nu influenteze negativ

tranzitul intestinal, si sa fie economic.

Trebuie efectuat un bilant zilnic in care se calculeaza pierderile de lichide prin fistule, diaree,
aspiratie, urina, in functie de care se calculeaza necesarul de aport.

Cantitatea de lichide este de 2000-2500 ml, se adauga NaCl, KCl, Ca, Mg, alti electroliti in
functie de ionograma.

Supraveghere din partea unui dietetician

57
 Enterectomia segmentară

Reprezinta actul prin care se extirpa o portiune de intestin subtire.

Obiectiv - trebuie se raalizeze intepartarea in totalitate a unui segment intestinal afectat de

un proces traumatic, inflamator sau tumoral, cu refacerea continuitatii prin anastomoza sau
evacuarea depletiilor in cazul excluderii unilaterale a intestinului distal. Trebuie evaluata
lungimea intestinului ramas pentru aprecierea capacitatii de nutritie ultreioara. Se apreciaza
ca rezectiile de pana la 1/3 din lungime nu sunt urmate de tulburari de tanzit sau
nutritionale, cele de pana la 2/3 determina tulburari digestive si de resorbtie iar peste 2/3
determina rapid moartea prin denutritie. Exista totusi supravietuiri dupa rezectii de 90%, mai
ales cu mijloacele moderne de reechilibrare intensiva.

Indicatia enterectomiei

Se stabileste in functie de procesul patologic.

A. Leziuni traumatice - necesita enterectomie cand pierderea de substanta nu se poate

repara prin simpla enterorafie (plagi longitudinale care depasesc diametrul ansei,
plagi cu pierdere mare de substanta, margini anfractuoase care necesita recupa, plagi
multiple asociate - risc de stenoza, fistulizare), dezinsertia mezenterului.
B. Leziuni inflamatorii specifice sau nespecifice - prin tendinta la stenozare, fistulizare.
C. Leziuni tumorale - tumorile benigne cand nu pot fi extirpate in siguranta prin
enterotomie si tumorile maligne prin enterectomie larga pentru securitate
oncologica. Exereza limfoganglionara nu poate fi satisfacatoare deoarece disectia in
lungul vaselor mezenterice nu este efectiv realizabila. Prezenta unei tumori maligne
necesita odata cu rezectia intestinului si rezectia cuneiforma a mezenterului pentru a
cuprinde si primul releu ganglionar la nivelul ultimei mari arcade venoase; Al doilea
releu, situat la radacina mezenterului in lungul trunchiurilor vasculare mezenterice ar
necesita disectia riscanta a vaselor si are un beneficiu dubitativ.

Cele mai intinse rezectii sunt necesare in cazul infarctului mezenteric, volvularilor, bridarilor.

Tehnica

Calea de acces - ceoliotomia mediana subombilicala prelungita la nevoie supraombilical.

Cand se deceleaza leziuni intestinale care impun enterectomia in cursul altor interventii,
mobilitatea anselor permite de obicei exteriorizarea si efectuarea enterectomiei pe acea cale
(exemplu hernie inghinala strangulata).

Exteriorizarea ansei se face de obicei usor. UNeori exista procese de mezenterita retractila
care necesita visceroliza atenta pentru a nu leza vasele dintre foitele mezenterului, mai ales

58
venele. Daca manevrele sunt laborioase este preferabil sa se efectueze enterectomia in situ
fara exteriorizare.

Dupa exteriorizare ansa trebuie etalata pentru identificarea vascularizatiei si a stabilirii

ligaturilor vasculare necesare.

Sectionarea mezenterului se face diferit in functie de intinderea enterectomiei. In

enterectomia redusa la cativa cm este suficienta ligatura vaselor drepte la nivelul abordului
lor intestinal. In enterectomia intinsa ligaturile vasculare se fac dupa proiectia unui con cu
baza spre intestin si varful la radacina mezenterului. Ligaturile vasculare la marginile de
rezectie ale mezentreului se fac dupa identificarea corecta a vaselor prin inspectie, palpare,
transiluminare, legand fiecare vas in parte pentru a evita formarea bonturilor voluminoase
sau deraparea ligaturilor. In segmentul ileal mai ales la persoanele cu panicul adipos
important care mascheaza dispozitia vasculara chiar si la transiluminare, este bine sa se
incizeze una din foitele mezenterului si prin aceasta sa se identifice arcada vasculara.

Sectionarea cuneiforma asigura dupa efectuarea anastomozei posibilitatea unei afrontari

corecte a mezenterului.

Se aplica cate o pensa de coprostaza la 5 cm de extremitatile ansei, fara a depasi marginea

mezostenica a intestinului.

La 2 cm distal de pensa din amonte si proximal de cea din aval se aplica cate un ecrazor,
inclinate la 450 .

Refacerea continuitatii se face prin anastomoza T-T, si numai in cazuri particulare cand
anastomoza nu este posibila se efectueaza o enteroproctie.

Dupa efectuarea anastomozei cele doua margini mezenterice afrontate se sutureaza cu

cateva puncte, cu fire in "U" cu ramurile paralele cu margiline de sectiune pentru a nu
intercepta vase.

Cand se efectueaza in vederea unei interventii aseptice poate fi incheieata fara drenaj. Cand
interventia e indusa de cauze cu implicatii septice drenajul Douglas este necesar.

Enterectomia segmentara care rezseca mai putin de 1/3 din intestin nu este urmata de
tulburari d etranzit sau functionale. Cand aceasta limita se depaseste pot aparea tulburari a
caror gravitate este proportionala cu lungimea intestinului extirpat.

Tulburarea majora este diareea, care se manifesta din a 3-a zi postoperator, si poate ajunge
la 10-20 scane pe 24 ore initial. Aceasta apre prin modificarea metabolismului acizilor
biliariprin intreruperea circulatiei enterohepatice, scaderea absorbtiei acestora si
incapacitatea ficatului de compensare totala a pierderii lor. Astfel apar steatoree iar
prezenta acizilor biliari neabsorbiti ajunsi in colon are efect laxativ prin cresterea secretiei de

59
apa. Daca enterectomia nu este foarte intinsa diareea cedeaza dupa cateva zile. Corectarea
deficitului de absorbtie intestinala necesita un aport hipolipidic, hiperglucidic si cu putine
reziduuri.

In ansamblu dupa enterectomie apar mai mult tulburari de absorbtie decat de digestie,
numai digestia lipidelor este profund afectata, cea a glucidelor si proteinelor nu sufera
modificari majore. LIpidele neabsorbite determina legarea calciului formand sapunuri si in
cazurile severe pot aparea crize de tetanie. Se recomanda adaugarea de saruri acidifiante
care favorizeaza disocierea sapunurilor.

Dupa o prima perioada pacientul se adapteaza progresiv atat anatomic cat si functional.
Intestinul ramas se hipertrofiaza, numarul si talia vilozitatilor cresc tranzitul se incetineste,
colonul isi creste capacitatea de absorbtie.

Pentru obtinerea uni tranzit incetinit Deloyers recomanda inversarea ultimului segment de
15-20 cm de intestin subtire antiperistaltic.

Pana la stabilirea elementelor de adaptare pacientul va beneficia de reanimare nutritiva

enterala cu debit mic continuu.

Alimentarea parenterala va folosi trunchiuri venoase profunde.

Exereza primei anse jejunale

Interventia intereseaza si unghiul duodeno-jejunal. Acesta este implicat atat in rezectia

primei anse jejunale cat si in rezectia ultimei portiuni a duodenului, ambele interventii impun
rezectia unghiului duodeno-jejunal, terminandu-se cu anastomoza duodeno-jejunala.

Particularitatile interventiei sunt legate de prezenta pediculului mezenteric la nivelul fetei

anterioare a D3 care creeaza dificultati in efectuarea anastomozei, si de dispozitiile vasculare
prezente (prin desprinderea primelor artere jejunale de pe flancul stang al mezentericei
superioare si anastomoza arterei pancreatico-duodenale stangi cu prima artera jejunala
formand prima arcada jejunala).

Majoritatea rezectiilor de unghi duodenojejunal sunt efectuate pentru localizari neoplazice

la acest nivel. Limfadenectomia corecta oncologic este extrem de dificila datorita dificultatii
diagnosticului precoce si caracterele distributiei colectoarelor limfatice, de aceea aceste
interventii au de obicei caracter paleativ.

Explorarea minutioasa este necesara inainte de a incepe orice manevre, pentru a putea
stabili posibilitatea tehnica de realizare a exerezei.

Primul pas il reprezinta eliberarea unghiului duodenojejunal de pe suprafata de acolare

dorsala. Pentru a patrunde in planul de clivaj este necesara sectionarea peritoneului dorsal,
incepand de la marginea inferioara a lui D 3 sau marginea stanga a D4 sau de la marginea
stanga a primei anse jejunale (cea mai buna varianta fiind o zona avasculara). Este important

60
sa se respecta vena mezenterica inferioara care in aceasta zona ia parte la formarea arcului
vascular Treitz.

Urmeaza sectionarea muschiului Treitz si decolarea unghiului duodeno-jejunal. Muschiul

suspensor al duodenului trebuie sectionat intre ligaturi cat mai aproape de originea sa
retropancreatica pentru a putea continua decolarea duodenala pana la flancul stang al
pediculului vascular mezenteric.

Mobilizarea D4 trebuie insotita de ligaturarea arterelor cu destinatie duodenala si jejunala

desprinse de pe flancul stang al mezentericei superioare. Decolarea duodenului spre dreapta
poate fi continuata dupa necesitati pana la genunchiul inferior al acestuia.

Enterectomia necesita o pregatire mezenterica la nivelul jejunului care intereseaza de obicei

doar primele doua artere ale jejunului.

Sectionarea duodenului se face transversal. Uneori poate aparea o incongruenta prin

dilatatea duodenului (leziuni obstructive pe jejun).

Anastomoza se executa in functie de necesitati la stanga sau la dreapta pediculului

mezenteric, mai usor la stanga daca afectiunea nu necesita o exereza mai larga. Este
preferata anastomoza T-T, unii autori recomnda L-L ca fiind mai sigura. Necesitatea
anastomozei la dreapta pediculului mezenteric implica descrucisarea duodenomezenterica.
Descrucisarea se poate face fie continuand decolarea de la D 4 catre D3 fie folosind calea
directa de abord a lui D3 prin incizia peritoneului la marginea sa inferioara. Desprinderea D 3
de pedicul necesita multa migala mai ales in protectia elementului venos, la fel si in disectia
D3 de pancreas. Definitivarea acestor doua manevre creeaza posibilitatea descrucisarii si
efectuarii anastomozei pre si lateral drept de pediculul mezenteric.

Au aparut procedee pentru cresterea securitatii in efectuarea anastomozei duodeno-jejunale

- gastroenteroanastomoza concomitenta, folosirea anastomozei T-L in incongruente,
anastomoza L-L larga, transferarea anastomozei in etajul supramezocolic.

Enterectomia primei anse jejunale este o interventie de amploare care necesita decolari
intinse, su suprafete secretande care necesita drenaj sistematic.

Exereza ultimei anse jejunale

Din cauza ariei avasculare a lui Treves, anastomozele la acest nivel s-au aflat multa vreme
sub semnul incertitudinii, pana la aparitia lucrarilor lui Couinaud si Peres, pana atunci
rezectiile de intestin subtire terminal erau urmate de ileo-transversostomie.

In aprecierea vascularizartiei regiunii ileo-cecale trebuie sa se tina seama de felul terminatiei

mezentericei superioare. Terminarea mezentericei superioare se face la 50-90 cm de valva
ileo-cecala, (in punctul insertiei diverticulului Meckel cand acesta exista), prin bifurcare in
artera ileo-colica si artera terminala ileala.Artera ileocolica da o ramura care se

61
anastomozeaza cu ileala terminala formand o ucla din care se desprind ramuri terminale
pentru ileon. la vascularizatia acestei zone participa si ramuri recurente din arterele cacale.
Vascularizatia ultimei anse ileale prin vasele drepte, ramuri din bucla terminala mezenterico-
ileocecala si arterele recurente antero si postero-inferioare, ramuri din cecale, fac posibila o
rezectie terminala pe ileonul terminal.

Singurul punct critic este situat la 1-2 cm de unghiul ileo-colic, corespunzand jonctiunii celor
doua surse arteriale care irica ultimii cm de ileon.

Aceste considerente anatomice permit recomandarea ca in cadrul hemicolectomiei drepte in

afara indicatiilor oncologice, sacrificarea de ileon sa fie cat mai mica - 5 cm, corespunzatoare
teritoriului arterelor cecale suprimate prin ligatura ileocolicei. Similar se poate pastra valva
Bauhin in interventiile efectuate pe ultimii 10 cm de ileon, datorita teritoriului irigat de
aportul sangvin cecal. Este necesar insa ca sectionarea intestinului sa se faca oblic in jos si la
stanga, pe proiectia liniei de contact dintre cele doua curente vasculare, care permite
efectuarea unei anastomoze T-T.

Este absolut necesar ca de la incaputul interventiei sa se precizeze situatia arcadelor

vasculare care rebuie respectate. Astfel disectia se va desfasura in imediata vecinatate a
marginii mezostenice a intestinului, fara a se face sectionari mezenterice.

62