HEMORAGII DIGESTIVE

SUPERIOARE

principii de diagnostic si tratament

HEMORAGIILE
DIGESTIVE

SINDROM CARE REUNESTE UN

GRUP HETEROGEN DE BOLI
 HDS- DEFINITII
HEMORAGIE INTERNA EXTERIORIZATA
Hematemeza – deasupra unghiului lui
Treitz
Melena – in amonte de valva ileocecala
Hematochezie – in aval de unghiul splenic
Soc hypovolemic – in conditii
exceptionale
 Problematica HDS
 problema de sanatate publica: 100-
150/100.000 internari
 mentinerea unei mortalitati ridicate~10%
 imbatrinire accentuata a populatiei
 mare varietate etiopatogenica riscuri
de resingerare greu de estimate
 Hemoragia = simptom comun
PRINCIPALELE CAUZE
DE HDS
Ulcer duodenal 24%
Gastrita eroziva 23%
Ulcer gastric 21%
Varice esofagiene 10% Variatii
Esofagita 8% geografice mari
Sdr. M-W 7%
Duodenita eroziva 6%
Neoplasme 3%
DIAGNOSTIC VS
TRATAMENT
Urgenta medico-chirurgicala

Tratamentul de urgenta se
impune inainte de stabilirea
diagnosticului etiologic
 DIAGNOSTIC VS
TRATAMENT

Secventa
 Diagnostic de HDS
 Tratament de resuscitare
 Tratament empiric
 Diagnostic etiologic
 Tratament specific etiologic
 HDS – URGENTA
ORIUNDE VA AFLATI

EVALUARE DE URGENTA

TRATAMENT PRIMAR AL
HIPOVOLEMIEI

ASIGURAREA TRANSPORTULUI IN
CONDITII DE SIGURANTA
 ISTORICUL BOLII
Descrierea singerarii
 Nu se pot aprecia pierderile sanguine
Alte fenomene la debut: tuse inainte de HDS
APP – care sa sugereze diagnosticul etiologic
AHC
Consum cronic de toxice – alcool!
Tentativa de suicid
HDS – HDI – HD aparente
Medicatie administrata anterior
 PRIM AJUTOR
POZITIE DECLIVA, DECUNIT LATERAL
CALE VENOASA (cel putin una)
ASIGURAREA FUNCTIILOR VITALE
ASIGURAREA TRANSPORTULUI
PROBA PENTRU GRUP DE SINGE
SE EVITA SOLUTIILE
MACROMOLECULARE
APORT ORAL CONTRAINDICAT
SONDAJ NASOGASTRIC ? – mai bine nu
EVALUARE HEMODINAMICA
puls + TA
Soc hipovolemic TAS decubit
<90mmHG – 50% din VC
Fara soc – TA si puls in ortostatism
 TA<90 pierdere 25-50%
 TA-10 sau puls >120/min 20-25%

Schimbarile de pozitie –
VARIATII TENSIONALE RISCANTE
 PROTOCOL DE
EVALUARE PRIMARA
PREETIOLOGICA
1. Hemoglobină
2. Numărătoare de trombocite
3. Hematocrit
4. Teste de screening pentru coagulare
5. Ureea sanguină sau BUN,
6. Teste de screening pentru funcţia hepatică
7. Radiografii abdominale şi toracice pentru
diagnosticul afecţiunilor concomitente care ar
modifica protocolul diagnostic sau terapeutic.
TRATAMENTUL EMPIRIC
-PREETIOLOGIC-
POLITICA DE SPITAL DETERMINA
MODUL DE SUPRAVEGHERE
SUPRESIA AGRESIUNII CLORHIDRO-
PEPTICE (PPI injectabil)
TERAPIA DISFUNCTIILOR DE
COAGULARE
ADMIN. PRODUSELOR DE SINGE
 Evaluare risc/beneficiu – infectii virale
 Evaluare beneficii in singerare continua
 SUPRAVEGHEREA
-MODELE DE RESINGERARE-

SINGERARE CONTINUA
 lipsa raspunsului la tratamentul empiric 10,5%
 monitorizarea semnelor clinice = ESENTIALA

EPISOD MAJOR DE RESINGERARE

 episod de resingerare - 60% cu debut brusc
 Rare cazuri soc hipovolemic - unica manifestare
 RESINGERAREA
FACTOR DE RISC MAJOR
Definitie: reaparitia singerarii dupa
reechilibrare hemodinamica initiala
asociata cu o mortalitate mare: 3x mai mare
3 factori de risc majori pentru mortalitate si
morbiditate:
resingerare MAJORA in spital
virsta inaintata
cantitatea totala de singe transfuzat
EVALUAREA
ETIOLOGICA
Evaluare clinica

Evaluare radiologica
si echografica
evaluarea
endoscopica
“GOLD DIAGNOSTIC”
 EXAMENUL CLINIC
Evaluarea si monitorizarea hemodinamica
Trebuie confirmat dg. de HDS
 HEMATEMEZA, MELENA sau TR
 Ex cavitatii orale, ORL – singe inghitit, medicatie,etc.
Semne clinice sugestive pentru ciroza
hepatica (ficat,splina, ascita, circulatie venoasa
colaterala,stelute vasculare, Dupuytren,encefalopatie, etc)
Tumori palpabile
Alta patologie care poate determina HDS
IMAGISTICA MEDICALA
Poate fi de foarte mare folos in orientarea
diagnosticului
Rx toracic
 Revarsate
 Infiltrate TBC
 Tumori primare sau secundare
ECHO abdominal
 Elemente sugestive pentru ciroza hepatica
 Tumori abdominale
Rx g-d – nu se mai face
 Ramine o alternativa de explorare “la rece” in absenta
EDS sau cind dg. EDS este incomplet sau incert
 ENDOSCOPIA
stabileste SURSA SAU SURSELE de
singerare
permite o evaluare a RISCULUI de
resingerare
acces TERAPEUTIC direct la leziune
- IN CONDITII DE URGENTA
in nici un caz nu mai mult de 24 de ore
 PREGATIREA
PACIENTULUI
EDS nu se face la un bolnav care nu este
stabilizat hemodinamic
In urgenta majora se face pe masa de
operatie pe bolnav intubat
Sonda nasogastrica si SPALATURA GASTRICA pentru golirea
stomacului (discutabil ca beneficiu)
Sedare (Midazolam i.v.) la bolnavii agitati (nu
la hipotensivi) – supraveghere atenta pentru
sdr. de aspiratie.
Anestezie locala/Sedaree vigila – Lidocaina
10%
Deplasarea bolnavului - DECUBIT
Endoscopia
normala
 DIAGNOSTICUL
ENDOSCOPIC
Excluderea singerarii variceale
 In mod particular importanta in singerarile masive
Stabilirea TUTUROR leziunilor cu potential
hemoragic
Evaluarea riscului de RESINGERARE a fiecarei
leziuni descrise
Descrierea tipului de singerare in hemoragiile
active
Precizarea zonelor anatomice incomplet
evaluate (fornix plin cu cheaguri, duoden
inaccesibil, pacient necooperant, etc)
 MIRAJUL PRIMEI
LEZIUNI

IMPORTANTA ESTE LEZIUNEA SEMNIFICATIVA

 TRATAMENT
Stabilizarea si monitorizarea pacientului
Oprirea hemoragiei
Prevenirea recidivei hemoragice
Tratarea bolii care a determinat HDS
Tratarea complicatiilor sau a afectiunilor
asociate
 TRATAMENT
in functie de etiologie/agresivitate

ENDOSCOPIC: ocluzia vasului care a

singerat
este cel mai putin agresiv pentru
bolnav
se face imediat dupa diagnostic
foarte eficient
la cazurile cu risc major de resingerare
Medicamentos
Chirurgical
Radiologie interventionala
 HDS DE ORIGINE
ESOFAGIANA - 4%
a. Leziuni congenitale b. Leziuni inflamatorii
 maladia Weber-  esofagita de reflux
Rendu-Osler  esofagul Barrett
 sindromul nevilor  esofagita infecţioasă
vasculari albaştri  leziunile esofagiene
buloşi (blue rubber caustice
bleb nevus)  leziunile radice
 epidermoliza  leziunile post
buloasă chimioterapie
 etc
 HDS DE ORIGINE
ESOFAGIANA
c. Neoplazii
b. Traumatice sau  tumori maligne
induse mecanic  tumori benigne
 hernia hiatală
 sdr. Mallory-Weiss d. Vasculare
 sdr. Boerhaave  Varice esofagiene
 corpi străini  anevrism aortic
 manevre endoscopice  după chirurgie cardiaca

e. Hematologice
 anticoagulante
 tulburări de coagulare
HDS DE ORIGINE
ESOFAGIANA
Varicele esofagiene
Sdr. Mallory-Weiss
Hernia hiatala si RGE
Tumorile esofagiene
 HDS DE ORIGINE
ESOFAGIANA
Varicele esofagiene
10% in cazurile de HDS
asociat frecvent cu hepatita B si C +/-
alcoolismului si frecvent are semne clinice
de ciroza
ESENTIAL de exclus initial hemoragia
variceala
dg. EDS poate fi dificila (hemoragie
masiva), dar este element cheie in
precizarea dg. corect
VARICELE ESOFAGIENE
Diagnostic endoscopic poate fi dificil
 Hemoragie importanta
 Stomac plin cu cheaguri

 Singerare din varice gastrice

 Encefalopatia portala

Doar 60% din bolnavii cirotici

singera din varicele esofagiene
DIAGNOSTIC
ENDOSCOPIC
Varice gastrice
Anatomie esentiala
TRATAMENT ENDOSCOPIC
 TRATAMENT
MEDICAMENTOS - OCTREOCTIDE:
scadere a presiunii in varice (scadere a
fluxului venos portal)
TAMPONAMENT – sonda Segstaken
Blackmore
 DACA HEMOSTAZA ENDOSCOPICA NU ESTE
EFICACE (ultima alternative)
SHUNT CHIRURGICAL IN URGENTA
 MORTALITATE ~70%
TIPS IN URGENTA
 MORTALITATE ~50%
Sdr. Mallory Weiss
Mecansim – lipsa de
coordonare
 SDR. MALLORY WEISS
manifestarile clinice imbraca forme foarte
diverse, dar formele cu soc hipovolemic sint
foarte rare
perioada de supraveghere -f. scurta, practic
pina la stabilirea dg. exact
administrarea de singe: starea hemodinam.
risc foarte mic ~0% de resingerare
HERNIA HIATALA SI RGE

dg EDS - prezenta
stigmatelor de
singerare recenta
HH prezenta
frecventa
Tratament
conservator,
PPI/blocanti H2
TUMORILE ESOFAGIENE
entitate foarte rar
manifestata cu HDS :
mai frecvent hemoragii
oculte
Hemostaza
endoscopica la nevoie
 Laser YAG
 Coagulare cu plasma
argon
HDS CU ORIGINE
GASTRICA
Gastrita hemoragica
Ulcerul gastric hemoragic
Tumori benigne hemoragice
Tumori maligne hemoragice
GASTRITA HEMORAGICA

DG: criterii morfologice de

diagnostic
aspectul EDS al leziunilor nu
este patognomonic
Ex. radiologic: lipsit de sens,
medical si financiar
EDS: fara leziuni +
anamneza AINS nu este
suficient pentru dg pozitiv
 GASTRITA
HEMORAGICA
Blocantii H2 si IPP - aport discutabil dar
utilizare de rutina
(mecansim etiopatogenic comun)
Resingerare extrem de rara
Tratamentul endoscopic nerecomandat
– leziuni multiple si risc de resingerare mic
Rar necesita trat. chirurgical:
 Hemostaza in situ – gesturi minimale
 GASTRITA HEMORAGICA
DROG INDUSA!!!
 EDS: fara leziuni +
anamneza AINS nu este
suficient pentru dg pozitiv
 Sursa majora de eroare de
diagnostic
 ULCERUL GASTRIC

Diagnosticul poate fi
dificil in anumite
localizari
EDS trebuie sa
precizeze daca
exista stimgate de
singerare si sa
evalueze riscul de
resingerare
 ULCERUL GASTRIC
LOCALIZARE
LOCALIZARILE ULCERULUI GASTRIC

31.10%
juxtapiloric
antral
p.verticala

16.70% angular
14.40% subcardial
12.20% mare curbura
7.70% fornix

5.50% 3.30%
Ulcer gastric – tratament
IPP/blocanti H2 +/-
substante
alcalinizante
metodele de
tratament
endoscopic
subutilizate
•Injectare sclerozant
•Termocoagulare
•Clipuri metalice
Tratament chirurgical
De evitat:
 Benign – nu necesita rezectie
 Malign= CANCER GASTRIC – operatie complet
diferita; se compromite complet gestul oncologic
De preferat rezectia leziunii
De preferat examen extemporaneu pentru
stabilirea corecta a diagnosticului
Rezectiile limitate sunt licite daca leziunea
este demonstrata benigna
Tumori gastrice benigne
Cazuri RARE cu
singerari gastrice din
tumori benigne
 leziunile polipoide pot fi
rezecate endoscopic
 rezectie chirurgicala in
urgenta sau electiv
Tumori gastrice maligne
 6% din totalul HDS
 prezentare orice virsta 20-100 ani
 grup cu caracteristici aparte:
 mortalitate mare 9%
 Aproape intotdeauna nerezecabil
oncologic
 Singerare discreta – vase submucoasa
 Singerare mare – vase perigastrice =
stadiu avansat local
ENDOSCOPIA

Ex. endoscopic
stabileste dg. de
leziune avansata
local
Hemostaza
endoscopica (laser
sau argon)
Ex. echografic
 MTS si ADP in
procent foarte mare
Tratament chirurgical
Laparotomia sau
laparoscopia: etapa
Gesturi paliative
finala a protocolului
nerezectionale ~25%
dg
derivatii interne
Leziunile cu HDS gastrostomii de
adevarata au alimentatie/jejunostomii
probabilitate f. mica Laparotomie simpla
a unei rezectii
oncologice
 HDS IDIOPATICE
 REFLECTA
 greseli de diagnostic
 indicatia tardiva de EDS
 lipsa examenului EDS
 interpretarea “excesiva” a datelor anamnestice fara
suport morfologic

 INDICATOR GLOBAL DE EFICIENTA/CALITATE

Bolile rare sunt rare. Dar exista!
 Malformatie vasculara
Dielafoy (exulceratio simplex)
Cauza rara de HDS
Malformatie vasculara
congenitala
Artera cu calibru anormal
(x10) protruziva printr-un
defect de mucoasa
 Singerarea prin
malformatie Dieulafoy
Prezentare tipica: EDS
 HDS In urgenta
 Masiva, cu soc  Singe mult in stomac
hemoragic  Cheaguri aderente
 Oprire spontana  Leziune
neidentificabila
 HDS iterativa cu
multiple EDS sau LA RECE
chirurgie fara surse  Endoscopii multiple
identificabila  Endoscopist avizat –
cauta o leziune mica,
de obicei fundica
Diagnostic endoscopic
Diagnostic endoscopic
Echoendoscopia
Alternative terapeutice

Distrugerea mecanica a leziunii vasculare

 Chirurgical – diagnostic intraoperator
 Sutura hemostatica (vizualizare cu sansa)
 Endoscopic – GOLD STANDARD
 Diagnostic corect
 Banding endoscopic

 Hemoclips

 Distrugere cu laser

 Distrugere termica in diverse modalitati

 Hemoclipurile

Tehnica de aplicare dificila in anumite pozitii

 Banding endoscopic
4 cazuri, succes terapeutic 100%
 HDS CU ORIGINE
DUODENALA
pondere f. mare
justifica tratamentul ORIGINEA HEMORAGIILOR
DIGESTIVE NONVARICEALE
farmacologic empiric al
HDS
stomac
justifica etichetarea mult 28%
prea usoara a unei duoden
68%
hemoragii ca fiind de esofag
natura ulceroasa 4%
HDS CU ORIGINE
DUODENALA

Duodenita eroziva
Ulcerul duodenal
 DUODENITA EROZIVA
termen nefericit care “inglobeaza” etiologii
diverse cu singerari dudenale, EDS: eroziuni
si ulceratii superf.
leziuni superficiale sint frecvent asimilate in
termenul UD superficial: mult mai
“convenabil”
Asociere foarte frecventa cu Helicobacter
Pylori
Tratament conservator +/- inhibitori H2 si PPI
 UD hemoragic
Incidenta constanta in ciuda medicatiei
performante antiulceroase
50% antecedente ulceroase
HDS iterative:
gravitate si risc de resingerare mare
cele idiopatice - localizari greu de
examinat
leziune confirmata: impune schimbare de
protocol terapeutic
UDH – leziuni asociate
leziuni ulceroase multiple – UD
postbulbar
asociere cu varice esofagiene
asocierea cu o stenoza duodenal: 3%
!!! caracter incomplet al investigatiei
sdr. de concomitenta
Cuantificarea riscului de
resingerare
 TRATAMENTUL EDS
Standard terapeutic
Rezultate excelente in marea majoritate
a cazurilor
Acolo unde este disponibil, pacientul se
interneaza in grija gastroenterologului.
Proportia interventiilor chirurgicale
este/TREBUIE sa fie extrem de mica
 TRATAMENTUL EDS
heater probe

Metoda foarte
eficienta in
cazurile cu vas
vizibil
 TRATAMENTUL EDS
clipuri metalice

Metoda foarte
eficienta in
cazurile cu vas
vizibil
Tehnica mai
dificila
 Tratament chirurgical
operatii in urgenta
 Crestere majora a ponderii tratamentului
conservator: siguranta cunoasterii leziunii
patogenice
 indicatie majora:
 Esec sau lipsa tratamentul endoscopic +
 singerare masiva sau resingerare majora
 necesita peste 6 unitati de singe/24 de ore
= singerare continua
Indicatia chirurgicala

scadere evidenta a indicatiilor

cresterea acuratetii dg. endoscopic
capacitate de monitorizare in ATI
posibilitatea de interventie rapida in cazul
unui episod de resingerare
 INTERVENTII
CHIRURGICALE

Hemostaza in situ
Rezectii limitate antro-pilorice – DE EVITAT
 CONCLUZII
HDS continua sa detina o pondere importanta
in urgentele chirurgicale
Diagnosticul endoscopic – acolo unde este
accesibil – a schimbat major conduita
terapeutica
Endoscopia interventionala trebuie sa se
dezvolte pentru a scadea rata de interventii
chirurgicale