Dr.

SEBASTIAN DIACONESCU
Medic primar recuperare medicală

Fiziokinetoterapeut
MARIUS DONICI
Recuperarea medicala in
patologia degenerativa
Dr.Sebastian Diaconescu
 Caracteristici generale
• Grup heterogen de afectiuni cu caractere
comune patologice si radiologice

• Legate de varsta-maini, sold, genunchi,

coloana

• Modificari radiologice asemanatoare

 “Simptome’’
• Durere in timpul activitatii
• Redoare dupa repaos ( in general sub 30 min )
• Pierderea amplitudinii de miscare (+/- inflamatie
)--->deformari articulare
• Scaderea fortei musculare
• Dificultate in indeplinirea anumitor sarcini
• Senzatia de instabilitate si insecuritate
• Limitari functionale ( mers etc ) si handicap
• Afectarea potential a articulatiilor vecine (
sub/supraiacente )
 Coxartroza
• Pierderea cartilajului articular cu ingustarea
spatiului si durere
• Redoare-incapacitate functionala
• Postura finala -scurtare MI, deformare in
adductie, rotatie externa, flexie
• Cel mai caracteristic test clinic -limitarea
rotatiei interne a soldului in flexie
 Tratament
• Antiinflamatoare nesteroidiene –beneficiu versus efecte
adverse ( dispepsie, ulcere, toxicitate renala, hepatica,
afectare CV )-Diclofenac

• Antialgice –Paracetamol

• Glucozamin si condroitin sulfat-Artroflex

• Baston in mana opusa ( la nivelul marelui trohanter )

• Exercitii de stretching (Yoga de ex ) si intarire a musculaturii

Scaderea mobilitatii -artroplastie
(mai frecvent ca durerea )
 Kinetoterapie - mobilitate
• Rotatii ale membrului inferior

• Flexie-extensie sold

• Abductie-adductie sold

• “Incrucisari’’ ale genunchilor

Kinetoterapie - intarirea musculaturii
Kinetoterapie - intarirea musculaturii
Kinetoterapie - intarirea musculaturii
Kinetoterapie -intarirea musculaturii
Kinetoterapie-intarirea musculaturii
 Plan de exercitii-coxartroza incipienta
• Stretching- flexori sold, adductori,rotatori , tract
iliotibial,gastrocnemieni, ischiogambieri

• Exercitii active de crestere a amplitudinii de miscare

• Intarire musculara -exercitii cu benzi elastice/rezistenta

- exercitii in lant kinetic inchis

• Antrenament aerob ( preferabil mers 1h/zi,5 zile /sapt )

• Hidrokinetoterapie ( ptr “descarcare’’ )

 Plan de exercitii-coxartroza
medie/avansata
• Stretching

• Exercitii activ-asistate de mobilitate

• Exercitii izometrice

• Fizioterapie

• Hidrokinetoterapie

• Dispozitive auxiliare- ( baston,cadru )-temporar sau

permanent
 Artroplastia de sold-restrictii de
incarcare

Cimentata-incarcare imediata cu cadrul ( la

toleranta )

Non-cimentata-fixarea “press-fit”-stabilitate
adevata la 6 saptamani, dar primeaza indicatia
ortopedului ( poate incarca din prima )
 Artroplastia de sold
• Flexii sold cu genunchii intinsi ( SLR )-incarcari
“out of plane’’ ( in afara planului )-de evitat
• Abductia din decubit lateral -incarcare mare pe
sold, produsa chiar de izometrii puternice ale
abductorilor, in special daca s-a facut osteotomie
trohanteriana
• Evitarea fortelor de rotatie puternice ( 6
saptamani )-ridicare din sezut ( se recomanda
impingerea in maini la ridicarea de pe scaun )
 Artroplastia de sold
• Dupa ce incarca complet, va purta bastonul in
mana controlaterala atata timp cat exista
SCHIOPATAT

• Acest lucru previne dezvoltarea mersului

Trendelenburg-dificil de eradicat ulterior
Folosirea bastonului
Trendelenburg
Artroplastia de sold-precautii de urmat
De fapt, se targeteaza riscul de DISLOCARE
-fara flexie peste 90 de grade
-fara adductie a soldului operat ( perna intre
picioare )
-fara rotatii interne
Condus la 6 saptamani-daca exista control bun
pe membrul inferior si poate misca piciorul de
pe acceleratie pe frana cu minim efort
 Urcat si coborat scarile
• ‘’Urci spre rai’’ cu cel bun primul -intaiul pas
pe treapta superioara cel neprotezat, apoi cel
protezat, apoi carjele

• ‘’Cobori spre iad’’ cu cel operat primul -carjele

intai pe treapta inferioara, cel protezat, in final
cel neprotezat
Artroplastia de sold-urcat si coborat
scarile
 Program de recuperare
• Obiective
-atentie la dislocare
-intarirea musculaturii soldului si genunchiului
-preventia complicatiilor imobilizarii (
tromboze,pneumonie, escare )
-invatarea transferurilor si ambulatiei cu dispozitive
ajutatoare
-castigarea unei amplitudini de miscare
nedureroase ( IN LIMITELE PROTEZEI )
 Program de recuperare
• Instruire preoperatorie

-precautii de dislocare

-instructiuni de transferuri ( in si din pat, scaun )

-ambulatie

-exercitii
 Postoperator
• Evitarea scaunelor joase
• Ambulatie din ziua 1 sau 2 postoperator
• Incarcarea discutata
• Dupa renuntarea la cadru, se poarta baston 4-
6 luni sau indefinit ptr prelungirea longevitatii
implantului
 Exercitii de intarire musculara
• Cvadriceps-izometrii
• Fesieri-izometrii
• “pompari” ale gleznei
• Abductie-initial din decubit dorsal, ulterior din
ortostatism, in final din decubit lateral ( la 5-6
saptamani postoperator ), cu 30 de grade spre
decubit ventral ptr a nu face abductia din
tensorul fasciei lata
• Flexie sold cu genunchiul extins ( SLR)-mai
important ptr artroplastia de genunchi
Intarirea abductorilor este cel mai
important exercitiu ptr evitarea
mersului schiopatat
Exercitii de mobilitate-Thomas stretch-
de ce ??????
 Exercitii de mobilitate
• Bicicleta stationara-scaunul cat mai sus
posibil,ulterior se va cobori progresiv
-majoritatea pacientilor reusesc sa pedaleze
intai in spate

-corectarea erorilor de mers ( majoritatea

implica evitarea stretchingului structurilor
anterioare de catre pacient- din cauza durerii )
 Artroplastia de sold
• Perna de abductie intre picioare
• Baie-scaune de toaleta inaltate, transferuri
• Dispozitive auxiliare-de apucat obiecte de pe
jos
• Transferuri intre diferite suprafete
• Va calatori in autoturism pe locurile din spate
 Progresia exercitiilor
• Abductia-izometrii in decubit dorsal,apoi pe
placa , in picioare, decubit lateral
antigravitational la 5-6 saptamani cu
scripeti/corzi/greutati, pasi in lateral/in fata (
cu corzi in jurul soldurilor )

• Exercitii in decubit ventral pentru fesierii mari

si ischiogambieri
 “Probleme” post artroplastie
• Mersul Trendelenburg-se va insista pe
intarirea abductorilor, se va corecta
inegalitatea MI ( daca exista )

• Contractura in flexie -nu se pun perne sub

genunchi, mersul cu spatele, Thomas stretch
 Erori ale mersului
1-pas lung cu piciorul operat, pas scurt cu cel neoperat ( ptr a evita extensia
operatului, ce determina disconfort de stretching inghinal )---rec-
”lungirea” pasului neoperat

2-pacientul “breaks the knee” in faza faza finala de sprijin, din nou, ptr a evita
extensia soldului; asociat cu flexia genunchiului si ridicarea excesiva a
calcaiului in faza finala de sprijin---rec-sa tina calcaiul pe sol in faza finala
de sprijin

3-flexia anterioara a bazinului in faza medie si finala de sprijin ptr a evita

extensia---rec-pelvisul inainte si umerii in spate in cele 2 faze mentionate

4-schiopatat ca un ‘’bad habit’’

Corectabile cu observatie, oglinda, invatare

 De tinut minte
• Profilaxia trombozei venoase profunde-
anticoagulante, ciorapi elastici, compresie
pneumatica

• Regim antibiotic profilactic in caz de manevre

sangerande urologice/stomatologice
Gonartroza
 Gonartroza
• Obezitate
• Varsta
• Artroza la alte niveluri ( mana-noduli Heberden )
• Traumatisme anterioare
• Interventii chirurgicale anterioare
• Sexul feminin
• Gena, activitatea fizica, fumatul, deficitul de
estrogeni
 Diagnosticul
• Var/valg, patelofemurala, clasificare radiologica
• Istoric si examinare -concluzii-localizarea
simptomelor ( difuze, medial, lateral ), tipul (
umflat, instabilitate, scaderea amplitudinii de
miscare, mecanice-crepitatii, blocaj etc ), debutul
( acut/insidios ), durata, factori exacerbanti,
interventii anterioare ( medicamentoase,
chirurgicale )
• Evaluare radiologica-in incarcare-ingustare
spatiu, osteoscleroza subcondrala, geode,
osteofite, corpi liberi intraarticulari
Gonartroza
 Tratament
• Non operator
-scadere in greutate -scaderea durerii/prelungirea
longevitatii implantului ( in special antrenament aerob-
inot,bicicleta )
-inatarirea cvadricepsului -intarzie necesitatea chirurgiei;
daca se asociaza artroza femuropatelara, se insista doar
pe ultimele 20 de grade de extensie
-de evitat genoflexiunile, statul in genunchi,
urcatul/coboratul scarilor
-evitarea sporturilor de impact ( alergat, tenis , baschet ),
virarea catre ciclism, inot
Cvadricepsul-esential
De evitat
 Tratament
• Baston in mana opusa ( cei ce schiopateaza )

• Orteze ( artroze unicompartimentale,

deformari var-valg )-scumpe, greu de suportat

• Fase elastice/taping ptr feedback

proprioceptiv
De luat in considerare
 Tratament

Termoterapie, fizioterapie-aparent eficiente simptomatic

Cvadriceps foarte slab-stimulare electrica functionala ptr inceput

• Injectii intraarticulare ( steroizi-3 pe an, acid hialuronic, PRP ec )

• Antiinflamatoare nesteroidiene per os

• Terapie topica –ineficienta

• Glucozamin/condroitin sulfat-eficienta limitata

• Talonet lateral ptr cei cu artroza a compartimentului medial

Injectii intraarticulare
 Tratament chirurgical
-Artroscopii-”lavajul” cu efect temporar-asteptari non
realistice din partea pacientului

In special la cei cu modificari mecanice, artroza recenta,

usoara

-Transfer de cartilaj/implantare de condrocite

-Osteotomii

-Artroplastie
 Plan de exercitii-incipienta
• Ex de mobilitate sold, genunchi, glezna
• Fasa elastica/taping de proprioceptie
• Izometrii cvadriceps, ulterior izotonii ptr
cvadriceps, ischiogambieri, abductori si
adductori sold
• Se evita fortele compresive patelofemurale (
adica flexiile de grad inalt )
• Hidrokinetoterapie
Plan de exercitii-moderat-avansata
• Ex activ –asistate ptr genunchi,sold, glezna
• Stretching cvadriceps, ischiogambieri,
gastrocnemieni
• Tonifieri cvadriceps
• Hidrokinetoterapie
• Abductori/adductori sold
• SLR=flexie sold cu extensie genunchi
• In final, fandari –forta, echilibru,
coordonare..pot agrava simptomele-nu aici
Artroplastia de genunchi
 Artroplastia de genunchi
• Decimentarea este foarte rara-incarcarea se
cam face din prima, indiferent de tehnica
• Designul componentelor, metodele de fixare,
calitatea osului, tehnica operatorie
influenteaza recuperarea
• 90 de grade de flexie-mimimul necesar ptr
ADL-uri, daca este bilaterala cel putin un
genunchi cu 105 grade ptr ridicarea de pe
scaunul de toaleta normal
Folosirea toaletei
Deficit de extensie
 Artroplastia de genunchi
• Imediat postoperator- contractura in flexie -din
cauza hemartrozei si iritarii articulatiei; cei lasati
postoperator cu deficit de extensie, in general nu
o recupereaza

• Aderentele de obicei in recesul suprapatelar-

manipulare sub anestezie –daca nu are 70 de
grade de flexie la 1 saptamana; manipularea
tardiva ( la 4 saptamani ) prezinta riscuri
 Obiective ale recuperarii
• Preventia complicatiilor imobilizarii

• Amplitudine de miscare functionala

• Intarirea musculaturii genunchiului

• Asistarea pacientului in realizarea ADL urilor

• Ambulatie independenta cu dispozitiv auxiliar

 Kinetecul
• Date contradictorii
-scade timpul de atingere a celor 90 de grade de
flexie

-creste rata complicatiilor pe zona de incizie

-pacientul nu atinge extensia completa-trebuie

indepartat de mai multe ori pe zi ptr evitarea
flexumului
Miscarea pasiva continua
 Schita de program
• Transferuri pat-scaun, baie, dus
• Exercitiile postoperatorii
• Ambulatie cu dispozitiv auxiliar ( la indicatia
chirurgului )
• 90 de grade cat mai rapid ( 2 saptamani )
• Controlul cvadricepsului ( fara orteza )
Straight leg raise –renuntare la orteza
 Protocol recuperator
• Controlul inflamatiei, edemului, sangerarii
• Ziua 1- izometrii cvadriceps, mers cu orteza si
cadru
• Incarcare la toleranta/respectiv la indicatia
chirurgului
• Kinetec-se porneste de la 40 de grade de flexie,
apoi se creste cu 5-10 grade pe zi, masuratorile
difera fata de ex clinic
• Se initiaza ex de mobilitate active/activ asistate
• Perna sub calcai in somn
Antrenament cvadriceps
 Protocol recuperator
• Ziua 2-sapt 2
-izometrii continuate,se trece spre izotonie, urmate de
SLR
Biofeedback vastmedial ( daca este cazul )
Ex de mobilitate pasive –flexie , extensie-din decubit
dorsal ( heel slides ), pe perete ( wall slides )
-mobilizarea patelei ( daca incizia operatorie este
“stabila’’ )
-abductie/adductie de sold
-’’pompari’’ ale gleznei
Ex de mobilitate active/active-asistate
Alunecari pe perete ( heel slides )
Mobilizari ale rotulei
 Protocol recuperator
• Ziua 10-sapt 3
- ex izotonice
-cadru de mers
-nu se permite condusul pana la 6 saptamani-
amplitudine de miscare optima, control bun
pe cvadriceps
-transferuri
Extensii genunchi –intarire cvadriceps
 Protocol recuperator
• 6 saptamani
-incarcare la cele necimentate –daca a fost cazul
-ex de alunecare pe perete-apoi fandari
-pasi in fata/laterali,urcari pe trepte ( cvadriceps )
-ex in lant kinetic inchis ( bilateral, unilateral, inclinat )-se
progreseaza pe o perioad de 4-5 saptamani--
---stabilitate dinamica
-bicicleta stationara
-ex pe scaun ptr ischiogambieri
-mers printre obstacole
Protocol recuperator
 Protocol recuperator
• Saptamana 7-12
• Final-115 grad de flexie, fara deficit de
extensie
• Forta, anduranta
• Control concentric-eccentric al membrului
• Antrenament cardiovascular
• Functionalitate
 Activitati

• Recomandate-golf, inot, bicicleta, mers

• De evitat-alergat, basket, fotbal, handbal,tenis

• Pantofi “atenuanti’’

• Activitate gradual, perioade de odihna

• Dispozitive auxiliare-mers corect

 Contractura in flexie-problema
importanta
• Mers cu spatele
• Extensii pasive in decubit ventral
• Extensii eccentrice
• Ortostatism-flexii si extensii
• Posturare in extensie cu prosop sub glezna