Traumatismele ficatului

- frecvent afectat in traumatismele abdominale datorita :

o dimensiune mare, suprafata crescuta
o pozitie topografica toraco – abd , intre coaste / coloana vertebrala
o fragilitatea anatomica si functionala
o vascularizatie bogata
- mecanisme : strivire
smulgere
leziuni directe  fracturi costale
plagi penetrante
- morfopatologie :
o plagi penetrante : superficiale / profunde
o contuzii : respecta capsula  hematoame : subcapsulare / profunde
 evolutie : resorbtie
infectie
chist
ruptura  hemoragie in 2 timpi
deschidere in cai biliare  hemobilie
o plaga contuza  rupture capsule
o aspect particular : smulgeri ale lig. de sustinere a ficatului
ruperea vaselor mari
- leziunile ficatului favorizate de leziuni preexistente : hemangioame, TU
- leziuni asociate :
 intraabdominale
 splina
 duoden
 pancreas
 tract digestiv sup
 rinichi
 diafragm
 mezenter
 vase abdominale

1
  extraabdominale
 pleuro – pulmonare
 toracice
 craniene
 rahidiene
 de membre

Clasificare
MOORE
gr I leziune limitata la capsula
ruptura parenchimatoasa  1 cm profunzime

gr II ruptura parenchim  3 cm
hematom subcapsular  10 cm diametru
plagi taiate periferice

gr III ruptura parenchim  > 3 cm

hematom subcapsular  > 10 cm diametru
plagi taiate centrale

gr IV dilacerare extinsa la un lob

hematom central voluminos

gr V leziune v. suprahepatice
dilacerare ambii lobi

2
GUISET : le imparte in 2 std superficiale ( I, II ) si 2 profunde ( III, IV )

I fisura capsulara / contuzia fisura nehemoragica < 1 cm profunzime

II fractura franca cu sangerare activa - distructie tisulara segmentara

- fractura vertical cu ruptura unui pedicul

vasculobiliar si / sau uneia/ mai multor
vene suprahepatice

- hematom subcapsular

III fractura profunda - fractura stelara cu leziuni de pediculi

vasculobiliari

- ruptura vase mari suprahepatice

- detasarea si devitalizarea unui lob

- hematom central

IV leziune bilobara distructiva - leziuni v. suprahepatice / VCI supra si

retrohepatica

- leziuni ale pediculului vascular hepatic

3
Clasificarea ASOC. AMERICANE DE CHIRURGIE A TRAUMEI ( 1989 )

gr I hematom / plaga hematom subcapsular neexpansiv < 10 % supraf. hep

laceratie capsulara nesangeranda
plaga < 1 cm profunzime

gr II hematom / plaga hematom subcapsular neexpansiv 10 – 50 % supraf. hep

hematom intraparenchimatos neexpansiv < 2 cm diametru
plaga capsulara hemoragica :
1 – 3 cm profunzime
< 10 cm lungime

gr III hematom / plaga hematom subcapsular > 50 % supraf hep sau expansiv
hematom subcapsular expansiv / rupt
hematom intraparenchimatos > 2 cm diametru / expansiv
plaga > 3 cm profunzime

gr IV hematom / plaga hematom intraparenchimatos rupt cu sangerare activa

plaga intraparenchimatoasa 25 – 50 % dintr-un lob hepatic

gr V plaga / afectare plaga intraparenchimatoasa > 50 % din lob

vasculara leziune : vene suprahepatice
pedicul hepatic
VCI retrohepatic

gr VI vascular ruptura hepatica / avulsie

4
Leziuni cai biliare
- intrahepatice :
o canal hepatic : dr / stg
o canaliculi intralobari / seg,
- hemobilia
fistula interna  coleperitoneu
fistula biliara externa
- fistula biliara interna :
o = coleperitonita
o semne clinice de peritonita biliara  dureroase sir au tolerate
o bilant lezional : opacifiere pe  colecistostomie in caz de fistula interna
fistulografie in caz de drenaj ext
precizeaza raporturile fistulei cu caile biliare
- trat : fistula mica distala periferica  drenaj perihepatic
drenaj biliar
persistenta fistulei  reinterventie  + rezectie hepatica a parench. in amonte
sutura / reparatia fistulei
- extrahepatice :
o coledoc : la unirea portiunii mobile cu cea fixa intre duoden / poate fi izolata
o vezica biliara

- leziune VB : colecistostomie / colecistectomie

- leziune coledoc : sutura pe tub KEHR
ligatura bont distal + anastomoza bont prox T – L la duoden/ ansa
jejunala exclusa +- interpozitie vezicala
- leziune hepatic com : anatomoza pe ansa jenunala exclusa
- drenaj biliar ext : obligatoriu pec ale transvezicala
- drenaj peritoneal obligatoriu : perihepatic + Douglas
- complicatii imediate :
o stenoza CBP
o fistule biliare
o peritonita biliara
o abces subfrenic

5
Tablou clinic
- plagi penetrante toraco – abd in aria de proiectie a ficatului, sub rebordul costal dr
- plaga toracica intre omoplat / memeloni si rebordul costal dr si coasta 12  trebuie
sa atraga atentia asupra unei leziuni hepatice
- contuzii
- hemoragie intraperitoneala :
o cataclismica cu deces rapid prin soc hemoragic
o mai putin severa : anemie + iritatie peritoneala
- antecedente traumatice  soc violent
- echimoza / hematom la baza toracelui dr
- leziune costala dr ( cracmente osoase costale )
- durere spontana / provocata in hipocondrul dr cu iradiere scapulara  semn KEHR
- scaderea amplitudinii respiratorii pe dr
- impastare abdominala
- +- matitate decliva

Paraclinic
Lab:
- Hct scazut : daca < 24 – 25 %  transfuzie sangvina
- leucocitoza
- grup sang : obligatoriu / systematic
- teste de coagulare si hemostaza
- coagulopatie de consum : PTTK, THQ  crescute
- transaminase crescute  predictiv pt leziune hepatica
o HENNES TGO > 450 UI/l
TGP > 250 UI/l
o sensibilitate 100%
o specificitate 92,3 %

6
Ex. radiologice:
1. rtg abd simpla :
- necaracteristica : tumora in hipocondrul dr
ileus adinamic
deplasarea unghiului dr al colonului
contur hepatic neregulat
- anse intestinale mascate de epansamentul peritoneal
- rtg toracica sip t grilaj costal  fracturi costale
ruptura de diafragm

2. ecografie abd
- ex. primordial la copil
- evidentiaza : epansamentul peritoneal
leziunea hepatica  topografia leziunii hepatice apare dupa 24 – 48 h
- jenata de pneumoperitoneu / distensie gazoasa din ileusul paralitic
- evidentiaza leziuni asociate

3. CT
- indicatia sa in urgenta e limitata de necesitatea transportarii bolnavului
- nu se recomanda la pacientii instabili hemodynamic
- aprecierea leziunilor cerebrale, toraco – abd, vertebrale
- cartografierea imprecisa a leziunii
- in dubiu de dg : leziune de ficat, splina, rinichi cu TCC, droguri, anestezie
- important in cazul unei reinterventii ( second – look )
- cel mai bun mijloc de urmarire a hematoamelor centrale intrahepatice

4. scintigrafia
- rar disponibilain urgenta

7
 5. paracenteza
- sange in cavitatea peritoneala / lavaj peritoneal dg
6. angiografia / arteriografia
- pun in evidenta sangerarea active intr-un hematom constituit si il localizeaza in
raport cu vasele mari

7. arteriografia selectiva
- nu au indicatie reala in urgenta
- utila in caz de hemobilie unde evidentiaza fistula vasculara biliara si poate fi folosit in
scop therapeutic pt embolizare

Tratament
1. nonoperativ

- indicatii :
o stabilitate hemodinamica + clinica
o lipsa sangerare activa
o revarsat peritoneal mic
o absenta leziunilor asociate
- RHE
- transfuzii sg ( Hct scade < 24 – 25 % )
- antalgice
- ABT
- repaus la pat
- Hct – repetat la 4 ore
- stabilitate hemodinamica  repetarea analizelor la 12 h
- poate fi mobilizat dupa normalizarea transaminazelor
- consta in spitalizare 6 – 10 zile min.

8
 2. chirurgical
- in principiu  maxima urgenta
- indicatii chirurgicale secundare :
o lipsa de raspuns la trat conservator  dureri abdominale brutale
hemoragie evidenta
soc hemoragic, hipovolemie
hematemeza, melena
distensie abd
expansiunea leziunii hep la eco / CT
tablou infectios ( supuratie profunda,
necroza a hematomului )
- principii generale :
o cale venoasa eficienta
o cale de abord larg : laparotomie mediana / toraco – freno – laparotomie
o hemostaza temporara  definitiv
 clampare manuala / instrumental pedicul hep  15 – 20 min 
manevra PRINGLE
 strangerea ficatului in maini  hemostaza provizorie pana la
clamparea pediculului
 tamponament compresiv pt a opri cresterea hematomului
o exereza tesuturilor devitalizate
o bilat lezional pre – op precis
o chiar in 2 timpi pt pacientul instabil hemodynamic
- pregatiri :
 decubit dorsal
 sul sub umarul dr  pt un eventual abord thoracic dr
prevenirea hipotensiunii
 aspiratie, clampi vasculari, clamp aortic, pense hemostatice
 camp operator interest in totaliate: torace + abd
- in cazuri extreme  colaps major : abordul aortei prin 
 toracotomie stg in sp VI i.c. , cu clampajul aortei toracice si masaj
cardiac intern

9
  laparotomie mediana si clampajul Ao abd la niv hiatusului
esofagian

- incizie : laparotomie mediana supraombilicala +- sternotomie partiala

+- toracotomie dr in sp VI i.c., cu deschiderea diafragmulul
- hemostaza : obisnuit in 2 timpi
o temporara : pt un dg lezional si explorarea lezionala corecta
 deschiderea abd
 aspirare hemoperitoneu
 controlul hemoragiei prin :
 clampaj Ao / compresiune manuala a Ao abd
 compresiune manuala a ficatului, aplicare garou
 clampaj in masa a pediculului hepatic  manevra PRINGLE
 tamponament compresiv perihepatic cu campuri abd  se pot las
ape loc 12 – 48 h pana la corectarea tulb. de coagulare, datorate
transfuziei masive, hipotermiei si acidozei ! )
 folii de plastic aplicate de ficat + comprese de
tamponament
 avantaj : evita sangerarea la scoaterea compreselor
o definitiva
 hemostaza si biliostaza electiva
 ligatura selectiva a arterei hepatice ( exceptional / ramuri dr / stg )
 rezectii hepatice reglate, segmentare / atipice  lobectomie
 ligatura si sutura “ in situ “ a leziunii , fara mobilizarea ficatului dr
 hepatorafie cu folii de material resorbabil  folii sintetice din material
resorbabil cu care se infasoara ficatul in usoara tensiune cu decupare in
Y la niv hilului hepatic si VCI +- colecistectomie
 reparatia cavo – suprahepatica
 sunturi : derivative cavo – hepatice
intracave ( canulare temporara a VCI cu excluderea
confluentului cavo – suprahepatic )
 circulatie veno – arteriala extracorporeala
 sunt veno – venos cavo – cav extern
- leziuni gr I – II :

10
 o sutura hemostatica de suprafata
o tamponament hemostatic
o drenaj simplu

- leziuni gr III – V :
o hepatorafie intinsa
o hepatotomie cu ligature vaselor
o rezectii segmentare / atipice
o lobectomie  in cazuri extreme
o ligatura a. hepatica
o mesaj hemostatic : comprese de colagen, bureti etc
- leziunile cailor biliare  coleperitoneu, hematobilia  colangiografie intraop
o drenaj : biliar extern
peritoneal
- tratamentul plagilor :
o explorare
o debridare
o sutura : neischemianta
o drenaj extern
- transplant hepatic :
o in urgenta
o dupa o perioada anhepatica : 36 – 72 h intre hepatectomie total apt controlul
hemoragiei si transplant

Complicatii
- imediate : coagulopatia progresiva determinat de  hipotermie , acidoza,
coagulopatie de consum

1. recurenta hemoragiei
- bilant
- eco
- Doppler
- CT
11
- arteriografie pt localizarea leziunii

2. hematoame intrahepatice

3. hemobilia
- tablou obisnuit de hemoragie intr-un canal biliar
- angiocolita : febra + icter + durere si hemoragie gastrointestinala
- poate surveni :
o precoce  sangerari pe drenajul biliar
o tardiv la > 2 – 6 luni de la un traumatism hepatic
 trat conservator / chirurgical , datorita necrozei parenchimului hepatic
- arteriografia selectiva : dublu scop
o dg  localizarea leziunii
o terapeutic  pt embolizarea vaselor  in caz de esec  rezectie hepatica
secundara +- ligat. ram arterial heaptic ce a produs
- complicatie grava cu mortalitate crescuta

4. necroza hepatica
- consecinta intreruperii unui pedicul arteriovenous glisonian
- abces hepatic
icter
scurgeri de bila
- dg : eco + CT
- trat : necrosectomie / rezectie hepatica mai mult / mai putin tipica + drenaj

5. colectii supurate perihepatice / abcese

- abces subfrenic : hemoragie + scurgeri de bila
- necroza traumatica izolata
- dg : CT
- trat : drenaj  sub control eco / CT sub AG
chirurgical
12
6. fistule arterio – venoase

7. chiste hepatice secundare

8. disfunctii respiratorii / circ.

9. sdr hiperpiretic

10. ocluzii mecanice , inflamatorii

11.stenoze biliare tardive

13
Leziunea venelor hepatice
- compresiune digitala
- plasarea unui clamp vascular / sutura
- daca nu se poate ( spatiu stramt, vedere proasta )  toracotomie prin stern
- deschidere pleura, pericard
- evidentiere VC , Ao desc.
- suntare VCI de la Ao desc.  pana la nivelul v. renale
- in timp curat, fara hemoragie se realizeaza sutura venei suprahepatice

Sangerare hepatica generalizata

- impachetare ficat in campuri pt a realiza compresiune hemostatica
- inchidere rapida abd
- peste cateva zile  reoperatie ( 24 – 48 h )

14