Lista deprinderilor practice la Dermatovenerologie Stomatologiocă

1. Inspecţie, palpare, raclaj metodic, diascopie

Inspecție Palparea
Examinarea bolnavului cu patologie cutaneo-mucoasă se La stabilirea diagnosticului clinic, la completarea
execută într-un spaţiu adecvat, în care bolnavul se poate inspecţiei vizuale (oculare sau cu lupa) se recurge la
dezbrăca complet, cu lumină naturală sau iluminare palparea directă a modifi cărilor cutanate, fiindcă
corespunzătoare. consistenţa tegumentului pare a fi esenţială în patologia
Aceste condiţii esenţiale permit atât examinarea leziunilor cutanată.
reclamate de bolnav, cât şi depistarea unor leziuni ignorate, Descrierea obiectivă a leziunilor cutanate, caracterizate
dar care pot fi mult mai importante pentru diagnostic şi prin consistenţă, profunzime, stratificare, caracter infi
prognosticul vital al pacientului. ltrativ, mobilitate (îndeosebi a leziunilor profunde – a
Examinarea începe printr-o apreciere generală a unor nodozităţi), prin modifi carea temperaturii locale,
tegumentelor, mucoaselor şi fanerelor. Se notează culoarea, împăstarea edematoasă sau fluctuenţa unor leziuni
starea de hidratare, elasticitatea, turgorul, lubrefierea şi inflamatorii, cât şi prin asprimea leziunilor verucoase
rezistenţa tegumentelor. Se examinează şi se recunosc sau spinulozice, este tributară palpării şi depinde în
particularităţile mucoaselor, ale unghiilor şi ale părului, mare măsură de examinator.
relevând modificările specifi ce. Unele dermatoze nu modifică consistenţa pielii (vitiligo,
Examenul se efectuează prin controlul zonelor fl exurale şi melanodermiile, purpurele simple etc.), însă în alte
ale pliurilor mari, al regiunilor bogate în glande sebacee şi patologii (psoriazis, sclerodermii, piodermii,
glande sudoripare apocrine – zone cu condiţii speciale de anetodermii, tuberculoza cutanată, lepră.), pielea capătă
apariţie a diferitor procese patologice. Regiunile ano- o consistenţă modifi cată substanţial. Consistenţa
genitale sunt examinate în particular, pentru recunoaşterea leziunilor poate fi :
patologiei specifi ce la acest nivel, îndeosebi manifestările  moale, depresibilă (cu godeu), flască, fluctuentă
maladiilor transmise sexual.  elastică, remitentă sau dură (cu intensitate
Examenul clinic identifică şi o serie de anomalii variabilă: scleroasă, cartilaginoasă, lemnoasă sau
funcţionale ale anexelor pielii: uscăciunea pielii, secundară osoasă).
reducerii sau dispariţiei fi lmului lipidic de la suprafaţa Aceste modificări cutanate, percepute datorită palpării,
tegumentelor, este specifi că pentru unele maladii cutanate pot fi destul de semnifi cative pentru aprecierea
şi persoanelor în vârstă. patologiei cutanate.
Diascopia Raclarea leziunii
Vitropresiunea sau digitopresiunea constă în aplicarea sub Metoda de raclare a leziunilor se aplică pentru
presiune a unei lame din sticlă sau a degetului pe suprafaţa aprecierea diagnosticului clinic a maladiilor cutanate,
leziunilor cutaneomucoase. care se manifestă prin descuamaţie, ca în cazul
Ischemierea temporară a zonei comprimate, prin această psoriazisului, al parapsoriazisului, al micozelor cutanate,
probă, relevă modificările dermice, identificându-se, în al lupusului
special, prezenţa unor noduli inflamatori granulomatoşi eritematos cronic etc.
dermici. Pentru efectuarea raclării se utilizează bisturiul, lama
Diascopia are valoare clinică destul de preţioasă în din sticlă sau chiureta dermatologică.
diagnosticul Înlăturarea scuamelor de pe suprafaţa leziunilor permite:
 lupusului tuberculos (tuberculii, la vitropresiune,  să constatăm gradul de aderenţă a acestora
capătă culoarea brun-gălbuie– semnul piftiei de  starea suprafeţei leziunilor după înlăturarea
măr); cuamelor; să determinăm gradul de impregnare a
 al pemfigusului vulgar (digitopresiunea plafonului epidermului cu exsudazat
unei bule conduce la mărirea acesteia în dimensiuni  gradul de fragilitate a capilarelor din stratul
– semnul AsboeHansen); papilar al dermului (apariţia hemoragiilor
 al sarcoidozei; al anetodermiilor etc. punctiforme sau difuze) etc.
De asemenea, prin aceasta probă practică poate fi apreciată  Scuamele înlăturate, în caz de necesitate, pot fi
cauza modificărilor de coloraţie a maculelor cutanate, se supuse examenului microbiologic sau altor
diferenţiază petele vasculare de cele hemoragice (ultimile examinări paraclinice.
nu dispar la digitopresiune) şi de cele melanice. Manopera practică – ,,raclarea leziunilor” este deseori
destul de valoroasă la confi rmarea diagnosticului clinic,
în caz de suspecţie a psoriazisului, a lupusului
eritematos, a pitiriazisului versicolor etc.
În pitiriazisul verzicolor, după raclarea superfi cială a
 leziunilor, apare o cantitate sporită de
scuame furfuracee – semnul talaşului.

2. Identificarea proceselor histopatologice cutanate şi semnificaţia acestora.

 Hiperkeratoza reprezintă o îngroşare importantă a stratului cornos, format din multiple straturi
celulare suprapuse. Procesul se poate desfăşura prin două căi:
− cu ortokeratoză, ăstrarea aspectului de keratogeneză normală prin dispariţia nucleelor din corneocite
(veruci plane, lupus eritematos cronic etc.);
− parakeratoză, cu dereglarea keratogenezei, stratul cornos prezentând celule nucleate (psoriazis,
eczematide, pitiriazis simplex etc.).
Parakeratoza – o dereglare a procesului de keratinizare când turnoverul epidermal este foarte accelerat și de
aceea keratinociții nu reușesc să se maturizeze, straturile granulos și lucid lipsesc, în celulele de pe suprafață
se mai păstrează nucleele. Pe mucoase hiper- și parakeratoza clinic se manifestă prin apariția unei pelicule
albicioase, care cu greu se detașează la raclarea cu spatula.
 Acantoza – îngroșarea stratului spinos cu înglobarea excrescențelor epidermale în papilele dermale
și viceversa.
neurodermită, eczeme cronice
 Papilomatoza – proliferarea papilelor țesutului conjunctiv.
Papilomatoza se manifestă în vegetaţiile veneriene, papiloame, lichenifi cări imense, în nevi verucoşi etc
 Granuloza – îngroșarea stratului granulos care în loc de 1-2 rânduri de celule are 3-4 și mai multe.
(ichtioza vulgară)
 Diskeratoza – anomalie de keratinizare, se formeaza cellule diskeratozice, ce pot fi benigne sau
maligne.
Diskeratoza benignă apare tipic în boala Darier. Acest tip de diskeratoză poate apărea şi prin efectul
citopatogen al unor virusuri (în herpesuri, moluscum contagiosum).
 Hipergranuloza – ingrosarea stratului granulos.
Hipergranuloza caracterizează lichenul plan
 Acantoliza – degenerescenta desmozomilor la nivelul stratului malpighian.
Acantoliza se poate realiza prin mai multe mecanisme:
− prin alterarea ereditară a desmozomilor (pemfi gusul familial benign, boala Darier);
− poate rezulta dintr-un mecanism autoimun dobândit (pemfi gusul vulgar);
− prin alterarea aparatului tonofi lamente-desmozomi (dermatita acantolitică Grover
 Degeneresecenta balonizata – alterarea celulelor stratului malpighian.
 Spongiosa – modificarea stratului malpighian, produsa prin inflitratie edematoasa .
 Exocitoza – inflitratia staturilor epidermice cu cellule migrate din derm.
In derm:
- Papilomatoza – cresterea papilelor

3. Administrarea tratamentului topic: indicaţii şi modalitatea corectă de aplicare a

compreselor umede, mixturilor, suspensiilor uleioase, pastelor, spray-urilor.
 Compresele umede (deschise sau închise – acoperite cu celofan sau plastic) se aplică pe tegumente
sub formă a 2–4 straturi de tifon, îmbibate cu soluţia respectivă.
Aplicaţiile se repetă de 2–4 ori/zi, timp de ½ – 1 oră. Ca soluţii pentru tratamentul topic se utilizează: acidul
boric (1–2%), nitratul de argint (0,1%), acidul tanic (1%), rezorcina (0,5%), rivanolul 1/1000, furacilina
1/5000 etc.
 Mixturile (suspensii) sunt formate dintr-un amestec în părţi mai mult sau mai puţin egale de
excipienţi lichizi şi pudre. Dintre pudre se foloseşte oxidul de zinc şi talcul, în proporţie de 30–50%
(în funcţie de consistenţa dorită), ca lichide – apa distilată, glicerina sau alcoolul.
Ele pot încorpora substanţe hidrosolubile cu efect dezinfectant [rivanol (0,1%)], antipruriginos [mentol sau
camfor (1%), ihtiol (5–10%)] şi antiinfl amator.
Mixturile sunt tolerate de pielea chiar infl amată prin acţiunea lor superfi cială, cu efect antiinfl amator,
sicativ, răcoritor şi calmant.
Se aplică în dermatozele generalizate, cele infl amatorii acute congestive, în eczemele zemuinde etc.
 Pastele conţin amestecuri de pudre şi grăsimi în părţi egale, în care se poate adauga orice substanţă
activă: acidul salicilic (3–10%), antibiotice (1%).
Pastele prezintă avantajul unei duble acţiuni atât a pudrelor, cât şi a grăsimilor, la care se asociază şi efectele
substanţelor active asociate.
Pastele sunt mai poroase şi mai aderente la piele decât unguentul, dar din cauza pudrelor au o putere de
pătrundere mai limitată decât acesta. Sunt mai bine suportate ca unguentele.
Au efect antiinfl amator, sicativ, calmant şi protector.
Se recomandă în tratamentul dermatozelor infl amatorii nezemuinde, subacute şi cronice (eczeme cronice,
psoriazis, neurodermită etc
 Sprayurile conţin soluţii, emulsii sau soluţii peliculogene, introduse în recipiente speciale de unde
sunt împinse în afară printr-un dispozitiv special, cu ajutorul unei oluze şi al freonului, gaz cu acţiune
propulsatoare.
Pentru o efi cacitate şi toleranţă corespunzătoare, sprayurile asociază şi variate substanţe active: antibiotice,
corticosteroizi, antiseptice, antimicotice etc. Se recomandă în tratamentul dermatozelor infl amatorii acute,
zemuinde, arsuri, piodermite etc.
Exemple: dexpanthenol, olasol, oxicort, şkin-cap etc.

4. Efectuarea şi semnificaţia examenului microscopic şi bacteriologic în piodermite.

5. Administrarea tratamentului topic: modalitatea corectă de prelucrare a unui focar piococic.

Tratamentul local: comprese umede antiinflamatorii pe leziunile extinse zemuinde cu solutii apoase
antiseptice (azotat de argint 1:1000, acid boric 3%, acid tanic 3%, etc.); badijonarea cu coloranţi anilinici
(albastru de metilen 1-2%, lichidul Castellani, etc.) şi topice cu antibiotice de uz local (unguente, spray-uri),
care conţin neomicină, polimixină, bacitracină, mupirocină, gentamicina, eritromicina, acid fuzidic; pentru
toate se indică, de regulă, două aplicaţii pe zi.

6. Estimarea şi semnificaţia sensibilităţii termice şi tactile, reacției reflex axonice în lepră

Semnificatia – leziunile nervoase pot precede leziunile cutanate – diagnostic!!!
Se manifesta lepra prin scaderea sensibilitatii dolore, termice, tactile, atat in focarele cutanate cat si in zonele
invecinate. Nervii periferici in apropierea leziunilor cutanate sunt ingrosati, bine palpabili, durerosi. Ulterior,
afectarea nervilor duce la atrofie musculara, contracture.

7. Efectuarea şi semnificaţia examenului paraclinic parazitologic.

Diagnosticul de laborator al scabiei
Confirmarea scabiei se face prin investigaţii de laborator destul de simple. În acest scop se recurge la
metoda de decupare a leziunilor ce cuprinde următoarele etape: se stabilesc zonele suspecte (leziunile
papulo-veziculoase, şanţul acarian); apoi, cu ajutorul unui scarifi cator sau a unei lame de bisturiu se taie
tangenţial suprafaţa leziunii acariene, raclând straturile de celule cornoase, fără a produce sângerare.
Produsul recoltat se aplică pe o lamă de sticlă cu adăugarea hidroxidului de potasiu (KOH) de 10–20% şi se
acoperă cu o lamelă. Frotiul pregătit se lasă la temperatura camerei timp de 30 de minute sau, pentru o
examinare mai rapidă, se încălzeşte la fl acără timp de 20–30 de secunde şi se examinează la microscopul
obişnuit.
Metoda evidenţiază paraziţi adulţi, larve, ouă, nimfe, schibalele acestora, aproximativ în 60% din cazuri.
Corpul parazitului se vizualizează ca formă ovulară, cu patru perechi de picioare articulate. În unele cazuri
se poate practica şi biopsia leziunilor acariene, colorate cu hematoxilină-eozină, acarianul poate fi decelat în
profunzimea stratului cornos.
Pentru confirmarea diagnosticului, uneori sunt necesare prelevări repetate din mai multe regiuni
cutanate.
8. Efectuarea şi semnficaţia semnului “fagurilor de miere Celsi”.
Simptomul are importanţă clinică în diagnosticul tricofiţiei infiltrativpurulente (supurativă).
La bolnavii ce suferă de tricofiţie supurată (mai frecvent copiii din mediul rural), pe scalp apare un
placard pseudotumoral infl amator (mult mai rar câteva placarde), rotund-ovalar, bine conturat faţă de
suprafaţa înconjurătoare, dureros, acoperit cu multiple cruste purulente ce aglutinează fi rele de păr.
Îndepărtând secreţiile purulente, se evidenţiază suprafaţa congestionată violacee a placardului, cu orifi ciile
foliculare dilatate şi perifoliculite profunde. În această fază se pot evidenţia cele două semne patognomonice
ale kerionului:
• epilarea spontană a fi relor de păr din zona afectată sau extragerea acestora cu pensa fără niciun efort;
• placardul, fiind fluctuent la palpare, atunci când este apăsat sau comprimat lateral între degete, din
foliculii afectaţi şi dilataţi se elimină un conţinut purulent ori hemoragico-purulent ce aminteşte mierea, care
se scurge din faguri. De aici provine şi denumirea simptomului „Fagurele de miere al lui Celsi”, iar
denumirea maladiei este Kerion Celsi (kerion – fagure).

9. Efectuarea şi semnificaţia examenului cu lampa Wood.

Maladii depistate: dermatomicoze, porfiria cutanată tardivă, eczema de contact, tulburări de pigmentare
etc.
Lampa Wood prezintă o sursă de radiaţii ultraviolete din care teoretic s-au exclus toate razele vizibile,
folosind un filtru Wood, format din oxid de nichel sau silicat de bariu. Pentru a releva fl uorescenţa,
examinarea se efectuează, de obicei într-o cameră obscură.
Ca metodă auxiliară este utilă în diagnosticul dermatofiţilor – cea mai importantă utilizare a lampei
Wood este anume în diagnosticul micozelor cutanate, în special al celor care sunt provocate de speciile
Microsporum cu invadarea fi relor de păr.
În microsporie, perii infestaţi cu aceşti dermatofiţi sub lampa Wood produc o fluorescenţă verzuie,
strălucitoare, doar pe porţiunile pe deplin invadate ale tijei (în microsporia antropofi lă, fi rele de păr afectate
lucesc în verde-aprins, dar în microsporia zooantropofi lă – în verde-palid). După ce fungii nu mai sunt vii,
părul parazitat rămâne fluorescent; fungii crescuţi în cultură nu sunt fl uorescenţi (fenomen inexplicabil până
la momentul dat).
În cazurile de microsporie, lampa Wood este utilă pentru:
– diagnosticul rapid al infecţiei în colectivităţile de copii;
– detectarea infecţiilor subclinice;
– epilarea sub lampa Wood a fi relor de păr afectate;
– stabilirea duratei de tratament cu antimicotice sistemice prin evidenţierea sub lampă a emergenţei fi
relor de păr sănătoase, nefluorescente;
– stabilirea criteriilor de vindecare a bolii;
– examinarea profi lactică a copiilor din instituţiile preşcolare şi şcolile în care au fost înregistrate cazuri
de microsporie.
Lampa Wood este utilă şi pentru diagnosticul altor infecţii fungice sau bacteriene, printre care:
– pitiriazisul versicolor prezintă o fl uorescenţă galben-verzui;
– favusul fl uorescenţă verde-pal;
– eritrasma fl uorescenţă roşu-coral;
– pseudomonas pyocianea prezintă o coloraţie verde-gălbui datorită pigmentului de pyocianină;
 – corynebacterium acnes poate determina o fl uorescenţă coral la nivelul foliculilor pilari, probabil prin
producerea porfi rinelor.
Tulburări de pigmentare care sunt dificil de detectat clinic:
• în caz de hipopigmentare, lampa Wood accentuează atât contrastul dintre pielea lezionată şi cea
sănătoasă, cât şi variaţiile pigmentării epidermice (de exemplu: vitiligo);
• în caz de hipermelanoză, lampa poate să fi xeze supraîncărcarea pigmentară în profunzime (contrastul
dintre pielea sănătoasă şi cea lezională se accentuează în hiperpigmentarea dermică);
• în scleroza tuberoasă, maculele caracteristice sunt mai evidente sub lampa Wood.
Depistarea porfirinelor:
• în porfi ria cutanată tardivă, porfi rinele în urină, fecale şi uneori din lichidul bulelor, sub lampa Wood
prezintă o fl uorescenţă roşu-coral;
• dinţii, în porfi ria eritropoetică şi sângele, în protoporfi rie, produc o fluorescenţă asemănătoare;
• în tumorile maligne, în special examinarea carcinoamelor spinocelulare arată o fl uorescenţă roşie
strălucitoare datorată unor proto- şi coproporfi rine locale;
• în unele ulcere de gambă apare o fl uorescenţă asemănătoare.
Alergenilor de contact. Unii alergeni sunt fl uorescenţi la lampa Wood şi pot fi evidenţiaţi la nivelul
pielii, în cazul eczemei de contact. Ca alergeni pot servi produsele cosmetice, agenţii industriali, agenţii
fotosensibilizanţi (furocumarinele) etc.
Medicamentelor. Cu lampa Wood se pot evidenţia: coloraţia galbenă a dinţilor şi a sebumului după
administrarea tetraciclinei; coloraţia unghială după administrarea mepacrinului etc.
Rozeolei sifilitice. Maculele sunt palide şi foarte discrete, are loc evidenţierea acestora sub lampa Wood.
Alte cazuri de utilizare a lampei Wood:
• pentru investigarea penetrării cutanate de markeri fl uorescenţi;
• pentru calcularea turnoverului epidermic;
• pentru aprecierea timpului de circulaţie prin administrarea intravenoasă a fluorescenţei.

10. Efectuarea şi semnificaţia examenului microscopic direct și cultural în micoze cutaneo-mucoase

• Examenul microscopic direct se realizează extemporaneu şi este suficient în majoritatea cazurilor pentru
diagnosticul de micoză. Examenul se face între lamă şi lamelă pe preparate necolorate. Pentru vizualizarea
filamentelor miceliene sau a sporilor în materialele patologice keratinizate recoltate acestea sunt hidrolizate
în hidroxidul de potasiu 20-40% pentru a obţine imagini clare (câteva picături). La examenul microscopic
direct al scuamelor se vizualizează 93 filamente miceliene de forme şi lungimi diverse, iar în firele de păr –
hife şi artrospori. Modalitatea de parazitare poate fi endotrix (situaţia sporilor în înteriorul firului de păr),
ectotrix (în exteriorul firului de păr) sau mixtă (endoectotrix) în funcţie de agentul etiologic.
• Examenul micologic al culturilor este utilizat pentru precizarea speciei agentului micotic izolat din
materialul patologic prin însămânţări pe mediu de cultură Sabouraud. Acest mediu este compus din geloză 2
g, peptonă 1g, glucoză brută 4 g, apă distilată 100 g. Temperatura optimă de creştere a dermatofiţilor este
20-30°C. Majoritatea dermatofiţilor vor da creşterea unei culturi în 5-14 zile.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Evidenţierea agentului cauzal se face prin următoarele metode:
• metoda bacterioscopică: examenul direct al produselor patologice (scuamele, fi rele de păr, fragmentele
din unghii), la microscopul optic, permite un diagnostic rapid, dar fără a identifi ca specia dermatofi tului în
cauză;
• metoda bacteriologică (cultivarea pe mediul Sabouraud): permiteidentifi carea precisă a speciei
responsabile de patologia dată, dar necesită o incubaţie de 2–3 săptămâni sau mai mult.

11. Efectuarea şi semnficaţia semnului Besnier şi probei Baltzer în Keratomicoze

Fenomenul Besnier. Sinonim: semnul Besnier-Meshchersky. Fenomenul se utilizează la bolnavii
suferinzi pentru lupus eritematos cronic discoidal (boala Biett) şi constă în următoarele: la raclarea, cu o
lamă de sticlă, a scuamelor hiperkeratozice de pe suprafaţa plăcii discoidale, pacientul acuză o durere
înţepătoare. Pe partea dorsală, dedesubt a scuamelor se evidenţiază un alt fenomen – semnul “tocului
dezbinat” sau al “limbii de pisică”, care constă în “spini” sau “dopuri” foliculare. După înlăturarea completă
a scuamelor, pielea din focar aminteşte o “coajă de lămâie” sau “portocală”.
Proba Baltzer.Se face pentru identificarea pitiriazisului vezicolor. Metoda:Pe leziuni se badijoneaza
cu tinctura de iod de 3-5%.Portiunile de piele afectata unde stratul cornos e afinat se coloreaza mai intens ca
cele intacte. Proba Balzer. Metodă complementară de diagnostic în pitiriazisul verzicolor (boala Eichstedt),
care constă în aplicarea la suprafaţa pielii a unei soluţii/tincturi alcoolice de iod 3-5%. Porţiunile de piele
afectată, unde stratul cornos este rămolit din cauza agentului keratofag Pityrosporum ovale sau Pityrosporum
orbiculare (numit în trecut şi Malassezia furfur), se colorează mai intens decât ariile cutanate intacte. Proba
Balzer poate fi suplimentată cu un examen bacterioscopic.
12.Efectuarea şi semnificaţia citodiagnosticului Tzanck
Celule Tzanck – cellule spinoase, segregate, distrofice, ce si-au pierdut desmozomii, sunt rotunde,
poligonale, lipsite de tonofilamente. Depistarea celuleor acantolitice Tzanck este utila pentru diagnosticul
pemfigusului vulgar.
Test Tzanck – test care constă în examinarea țesutului bazal al unei leziuni, în maladiile veziculoase sau
buloase, pentru a descoperi tipul celular patognomonic. Pentru un diagnostic mai exact, se aleg leziuni
buloase, cat mai recente, neinfectate. Dupa detasarea plafonului bulei, pe suprafata erodata se aplica o lama
de sticla, realizandu-se astfel un frotiu-amprenta. Frotiul se usuca la temperature camerei, apoi se fixeaza si
se coloreaza conform metodei Giemsa. Ulterior, se examineaza la microscopul optic.
13.Efectuarea şi semnificaţia semnelor: Nikolsky și Asboe-Hansen
Nikolski: Semnul dermatologic, care este prezent atunci, când la o uşoară frecare a pielii se exfoliază stratul
exterior (este specific pentru procesul de acantoliza). Sunt 3 versiuni ale semnului: 1 – la tragere laterală de
plafonul bulei se instalează detaşarea epiedermului, inclusiv cel aparent sănătos; 2 – fricţionarea
tegumentului între bule învecinate provoacă trecerea lichidului dintr-o bulă în altă +- detaşarea epidermului;
3 – detaşarea postfricţională a epidermului pe arii cutanate, care sunt îndepartate de zona erupţiilor. Este
prezent în sdr. Stevens –Johnson; Sdr. Lyell; eritrodermia exfoliativă Ritter von Rittersheim; în pemfigus
vulgaris şi foliaceu. În cel foliaceu semnul este intes pozitiv chiar şi pe pielea aparent sănătoasă. Se
utilizează pentru DD cu pemfigus bulos, în care semnul Nikolsky e negativ.
Asboe-Hansen: Frecvent se corelează cu Nikolsky – prin vitropresiune pe o bulă nespartă se măreşte
suprafaţă ei din cauza decolării marginale a epidermului modificat prin acantoliza sub presiunea lichidului
din bulă. Este pozitiv şi foarte caracteristic pentru pemfigus vulgar. Trebuie de menţionat că când bolnavul
îşi schimbă poziţia, în care el a fost mult timp, semnele Nikolsky şi Asboe- Hansen se manifestă spontan -
„fenomenul de pară” (semnul Sheklakov) – sub greutatea lichidului, partea de jos a bulei devine mai
mare/lată, iar cea de sus rămâne îngustă.
14.Efectuarea șisemnificația semnelor Besnier-Mescersky, “tocul dezbinat de damă”, “coajă de
portocală” la bolnavii cu lupus eritematos cronic cutanat.
Semnul Besnier-Mescerski: la raclarea cu o lamă de sticlă a scuamelor hiperkeratozice (care sunt foarte
aderente) de pe suprafaţa leziunilor cutanate (prelungirile keratozice fi liforme de pe partea profundă a
scuamelor ating terminaţiunile nervoase foliculare), bolnavul simte durere.
Semnul tocului de damă (aspectul limbei de pisică): scuamele hiperkeratozice aşezate în orifi ciile
pilosebacee dilatate a plăcilor eritematoase, fi ind detaşate, prezintă pe partea profundă o serie de prelungiri
fi liforme, hiperkeratozice, care pătrund în epiderm.
Semnul ,,coajă de portocală”: se manifestă prin dehiscenţa ostiumului foliculului pilosebaceu după
înlăturarea prelungirilor keratozice fi liforme, este semnifi cativ la nivelul pomeţilor şi al pavilioanelor
urechilor
15. Determinarea și semnificația dozei eritematoase minime (DEM).
Determinarea dozei eritematoase minime reprezintă o metodă complementară de diagnostic a unor
fotodermatoze (absolute sau relative – erupţia polimorfă la lumină, lupusul eritematos etc.), care
necesităconfirmare. Pentru efectuarea acestei probe este necesar să se utilizeze un aparat special,
numit ,,Biodozimetru”, care are o formă dreptunghiulară cu şase ferestruici. Metoda de determinare cuprinde
următoarele etape:
 pacientul ia poziţia orizontală cu faţa în sus pe o cuşetă;
 biodozimetrul se fixează bine pe partea anterioară a abdomenului, la 3 cm mai sus de ombelic;  pielea în
limita ferestruicelor, care se deschid pe rând timp de 3 minute la fiecare 30 de secunde, se iradiază cu o
lampă ce emană raze ultraviolete, situată la distanţa de minimum 50 de cm de la biodozimetru; restul
tegumentului şi ochii trebuie să fie protejaţi de ultraviolete;
 rezultatele testului se citesc peste 24 de ore; Biodoza se consider a fi timpul în care pe pielea bolnavului
apare un eritem uniform şi bine conturat. Ferestruica cu cel mai slab eritem, dar cu contur bine apreciat, este
considerată echivalentul biodozei la pacientul dat (de la 30 de secunde la 3 minute). Eritemul poate apărea în
8–48 de ore şi se menţine de la 3–4 zile pânăla 1–2 luni, involuând cu pigmentaţie.
16.Efectuarea şi semnificaţia gratajului metodic la bolnavii cu psoriazis.
Pentru determinarea triadei psoriazice se recurge la grătajul progresiv al scuamelor de pe suprafaţa leziunilor
(după metoda Broq). Ca rezultat se pun în evidenţă 3 semne în favoarea psoriazisului:
• semnul picăturii de spermanţet;
• semnul peliculei de colodiu (al peliculei terminale);
• semnul de rouă hemoragică (semnul Polotebnov).
Semnul picăturii de spermanţet: la gratajul papulelor cu o lamă sau bisturiu apare o descuamaţie
pronunţată, formată din scuame lamelare de culoare alb-argintie, asemănătoare picăturii de stearină.
Culoarea scuamelor este datorată fantelor pline cu aer dintre celulele parakeratozice, aşezate lamelar, care
formează stratul cornos.
Semnul peliculei de colodiu: după înlăturarea scuamelor apare o cuticulă subscuamoasă foarte fină, cu
suprafaţă lucioasă parcă este acoperită cu lac, de culoare roşietică.
Semnul de rouă hemoragică sau a picăturii de rouă (semnul Polotebnov): după gratajul ce duce la
detaşarea scuamelor în totalitate, apare o sângerare punctiformă. Acest fenomen este secundar papilomatozei
(papilele sunt alungite şi edemaţiate, de formă cilindrică sau conică, cu vase dilatate şi sinuoase).

17.Efectuarea șisemnificația fenomenului Wickham la bolnavi cu lichen plan

Pe suprafaţa papulelor bine constituite, cât şi a plăcilor formate prin confluarea acestora, se remarcă o reţea
de linii alb-translucide, delicate şi fin întreţesute – reţeaua licheniană Wickham. Aceasta poate fi vizualizată
mai bine prin umezirea suprafeţei leziunilor cu apă sau ulei vegetal. Reţeaua licheniană poate fi văzută
foarte bine pe mucoasa cavităţii bucale, unde stratul cornos lipseşte.
Reţeaua licheniană Wickham este datorată hipertrofiei neuniforme a stratului granular (hipergranulozei) al
epidermului, care se intrezare prin stratul cornos.

18.Evaluarea și semnificația fenomenului Köebner în unele dermatoze neinfecțioase

Obţinerea fenomenului Köbner demonstrează o evoluţie progresivă a unor dermatoze proliferative:
psoriazis, lichen ruber plan, veruci etc.
Fenomenul Köbner sau reacţia izomorfă se manifestă prin reproducerea leziunilor noi în locul unde se
exercită un traumatism cutanat: înţepături, injecţii, excoriaţii, arsuri, tăieturi etc.
Leziunile tipice reproduse sunt dispuse sub forma unor traiecte liniare scurte, corespunzătoare
traumatismelor anterioare. De la traumatismele cutanate şi până la apariţia leziunilor pot trece 7–10 zile.
Intenţionat, ca dovadă clinică, fenomenul Köbner nu se reproduce. Acesta se vizualizează doar în urma
inspecţiei cutanate a bolnavului, pe teritoriul unde s-a produs traumatismul accidental.
19.Efectuarea şi semnificaţia testelor cutanate (epicutane, prin scarificare, intradermoreacţia) la
bolnavii cu dermatoze alergice.
- teste epicutane (patch test) – diagnosticul afecţiunilor produse prin mecanism de hipersensibilitate tip IV;

Consta in aplicarea pe piele, la nivelul spatelui, a unor mici dispozitive adezive de tipul plasturilor care
contin substantele posibil implicate in producerea acestui tip de reactii alergice. Plasturii vor fi lasati pe piele
sa actioneze timp de 48 de ore, apoi vor fi indepartati, moment in care se va face o prima citire a rezultatelor,
urmata ulterior de mai multe citiri la 3, 4 si 7 zile.
Daca esti alergic la una sau mai multe substante, zona respectiva va deveni rosie si tumefiata.

-teste prin scarificare (scratch test) sau inţepătură (prick test) – diagnosticul afecţiunilor produse prin
mecanism de hipersensibilitate tip I;
un test cutanat de hipersensibilitate în care o cantitate mică de substanță în cauză este introdusă în mici zgâ
rieturi făcute în piele . O reacție pozitivă este umflarea și înroșirea locului în 30 de minute . Este utilizat în te
starea alergiilor

-intradermoreacţii – reacţii de hipersensibilitate tardivă mediată celular (reacţia Mantoux).

Intradermoreacţia (IDR) se realizează prin injectarea a 0,1 ml de derivat proteic purificat de tuberculină
(PPD) pe faţa internă a antebraţului. Injecţia trebuie făcută cu tăietura acului îndreptata în sus. Atunci când
este realizată corect, injecţia produce o mică ridicătură a pielii (o induraţie). Testul cutanat trebuie citit între
48 şi 72 ore după administrare: 0-5 mm – negativă, 5-10 mm – slab pozitivă, 10-15 mm – pozitivă, >15 mm
– intens pozitivă.
20.Provocarea şi semnificaţia dermografismului la bolnavii cu dermatoze alergice
Dermografismul reprezintă o reacţie reflexă a aparatului neurovascular cutanat, manifestat prin proprietatea
tegumentului de a răspunde la diferiţi excitanţi mecanici (frecarea unui teritoriu cutanat prin prosoape,
îmbrăcăminte, grataj, traumatisme), prin apariţia unor leziuni urticariene, de regulă liniare, proeminente
şi uneori pruriginoase.
Dermografi smul indus se produce, de obicei pe spate, piept sau abdomen, cu ajutorul unei spatule din lemn
sau alt obiect. Refl exul neurovascular (dermografismul) normal se caracterizează prin apariţia după 15–20
de secunde de la aplicarea stimului a unei fâşii roşii sau albe, mai mult sau mai puţin lată, proeminând
supracutanat, care dispare peste 1–3 minute (tripla reacţie a lui Lewis: leziune, edem şi dilataţie refl exă
axonică în periferie).
Se evidenţiază exagerat la aproximativ 5% din populaţia normală.
Deosebim trei varietăţi clinice: roşu, alb şi mixt.
Dermografi smul roşu reprezintă o fâşie lată şi roşie ce proemină deasupra pielii, se menţine aproximativ
10–20 min. (este caracteristic pentru eczemă, urticarie etc.).
În dermografi smul alb, fâşia albă apare după 15–40 de secunde de la iritare, demonstrând o agitaţie mărită
a nervilor vasoconstrictori, dar dispare după 5–10 min. (este specifi că pentru dermatita atopică,
neurodermită, prurigoetc.).
În dermografi smul mixt, fâşia roşie se schimbă cu una albă sau la periferia celei roşii apare o fâşie albă.
Din punct de vedere clinic, există mai multe forme de dermografism:
• dermografism izolat: este net circumscris pe anumite teritorii;
• dermografism întârziat: este o variantă rară în care răspunsul dermografi c iniţial
apare după 1-6 ore de la stimulare, având durata totală a reacţiei de 24–48 de ore;
• dermografism colinergic: formă rară în care erupţia postlovire este punctată,
constituită din papule colinergice;
• dermografism urticarian (din cadrul unor urticarii): caracterizează bolnavii cu urticarie, realizând fâşii
edemaţiate şi eritematoase ce nu dispar timp de 30–40 de minute.
Mecanismul de apariţie a dermografismului nu este încă pe deplin cunoscut, la unii pacienţi, după gratajul
experimental se constată o creştere a nivelului sanguin de histamină.

21.Efectuarea și semnificația diascopiei, testului cu sondă, probei Baltzer în cazul anumitor leziuni
cutanate la bolnavii de sifilis
22.Recoltarea materialului patologic (din leziuni și ganglioni limfatici), pregătirea preparatelor și
depistarea treponemei palide prin microscopie în câmp întunecat
Principiile microscopiei in camp intunecat (termenul vechi, iesit din uz, este ultramicroscopie).
Examenul în câmp întunecat se efectuează pentru identificarea Treponemei pallidum, fiind o metodă de
diagnostic pentru confirmarea sifilisului primar şi a celui secundar. Materialul examinat (serozitatea) din
leziunile suspecte sau din punctatul ganglionilor limfatici măriţi se obţine înainte de orice tratament sistemic
sau topic. Prealabil, suprafaţa leziunii suspectate (eroziuni, ulceraţii, fisuri) se şterge cu ser fiziologic şi se
usucă; apoi se masează uşor cu o spatulă din lemn sau sticlă, până la momentul obţinerii unei cantităţi
suficiente de serozitate clară; picăturile hemoragice se înlătură. Se ea o picătură din serozitate şi se depune
pe o lamă de sticlă ce conţine aceeaşi cantitate de ser fi ziologic, acoperind-o cu o lamelă. Examinarea
preparatului pregătit se face cu ajutorul unui microscop obişnuit cu câmp întunecat (Are un condensator
special, cardioid, care permite pătrunderea luminii numai de la periferia obiectivului), unde apar
treponemele albe, spiralate, fine, destul de mobile, cu mişcări caracteristice (metoda este bazată pe principiul
lui Tyndal). Treponema pallidum se deosebeşte de treponemele saprofite prin faptul că cele din urmă sunt
mai scurte, inegale în spire, mai puţin fine şi fac mişcări haotice. (pag 114)

http://www.dspcluj.ro/HTML/anunturi/ITS/Lista_Proceduri._Microscopie_Sifilis_.pdf
Puncţia ganglionului limfatic pentru examinarea Treponemei pallidum
Puncţia ganglionului limfatic se execută în poziţia orizontală a bolnavului, cu respectarea regulilor de
aseptică şi antiseptică. Părul din regiunea ganglionului limfatic se rade, pielea se şterge cu alcool etilic de
70%, apoi cu tinctură de iod de 2–5%. Ganglionul limfatic se fixează cu degetul mare şi cel arătător al
mâinii stângi; apoi cu o seringă sterilă ce conţine 1,0 ml de ser fi ziologic steril se punctează şi se injectează
conţinutul ei (vârful acului trebuie să se găsească în stratul cortical al ganglionului). După un masaj uşor al
ganglionului, cu aceeaşi seringă se absoarbe lichidul tisular intraganglionar. Produsul căpătat se picură pe o
lamă de sticlă, se acoperă cu o lamelă şi se examinează la microscopul cu câmp întunecat, pentru
evidenţierea treponemelor. Această manoperă practică se execută la pacienţii ce suferă de sifilis primar
seronegativ, cu scleradenită specifică, în cazul în care testele serologice prezintă rezultate negative sau dacă
leziunea primară a fost tratată topic cu remedii dezinfectante. (pag 114)
Pag 376 med generala
- ultramicroscopia în câmp întunecat – este metoda cu o mare utilizare practică, cu ajutorul căreia se
evidenţiază treponemele în leziunile floride (sifilom primar, secundar) sau în unele lichide (puncţie
ganglionară); cu ajutorul ei se pun în evidenţă treponemele pe un câmp microscopic întunecat, lumina
venind din partea laterală (feomenul de interferenţă Tindal); metoda permite evidenţierea treponemelor vii în
secreţia recoltată de pe suprafaţa leziunilor floride; recoltarea materialului se face prin raclarea suprafeţei
sifilomului cu ajutorul unui bisturiu sau a unei chiurete, materialul recoltat fiind amestecat cu ser fiziologic
şi examinat la microscop;
- metoda puncţiei ganglionare, făcută acolo unde examenul din exudatul sifilomului a fost negativ; după
puncţie se fixează între degete ganglionul şi se fac mai multe mişcări de rotaţie a acului pentru a dilata
ţesuturile ganglionare; după aceea se injectează în ganglion 0,2-0,3 ml ser fiziologic, care apoi este aspirat şi
examinat între lamă şi lamelă, în general 45% din puncţiile ganglionare sunt pozitive, la circa 30% din ele
treponemele lipsind din leziunea cutanată;
23.Efectuarea şi semnificaţia diagnosticului serologic în sifilis
Recoltarea sângelui pentru diagnosticul serologic
Recoltarea sângelui pentru testarea serologică se face din vena cubitală, dimineaţa, înainte de mâncare sau
nu mai devreme de 4 ore de la alimentaţie. Sângele se colectează cu ajutorul unei seringi sau a unui ac, prin
scurgere liberă. Se recomandă ca seringa şi acul să fi e de unică folosinţă. Sângele recoltat din venă, în
cantitate de 5–7 ml, se scurge într-o eprubetă curată şi uscată, se lasă timp de 2–3 ore la temperatura camerei
pentru coagulare. Globulele roşii coagulate se separă, iar serul sanguin se testează serologic. Practic nu
există pacient care să nu fi e supus testărilor serologice, indiferent de maladia suportată sau suspectată.(pag
115)
Pag 377 manual med generala
Serodiagnosticul sifilisului (diagnosticul imunologic): reacţiile serologice decelează în sângele bolnavului
anticorpi specifici, apăruţi în urma acţiunii unor antigene treponemice asupra sistemului imun al
organismului gazdă. Testele serologice utilizate în diagnosticul sifilisului Se împart în două categorii –
nespecifice (teste cu antigene cardiolipinice sau netreponemice) şi specifice (teste cu antigene
treponemice).
- Reacţii serologice cu antigenice netreponemice (cardiolipinice sau fosfolipidice), se mai numesc şi
nespecifice sau clasice:
 reacţii de floculare – RMP/MRS (reacţia de microprecipitare); RPR (Rapid Plasma Reagin Test);
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory); sunt puţin costisitoare şi se execută relativ uşor, au
specificitate şi sensibilitate bună; pentru controlul răspunsului terapeutic RMP sau VDRL este o
metodă care arată eficienţa tratamentului (descreşterea titrului de anticorpi); testul se pozitivează la
10-20 zile de la apariţia sifilomului, când încep să apară anticorpii în ser; permite aprecierea
evolutivităţii afecţiunii şi a eficienţei terapeutice, după un tratament corect se negativează în 6 luni
până la 2 ani, iar în sifilisul tardiv se negativează mai încet şi poate rămâne, în cazul efectuării
testelor cantitative, pozitiv în titruri mici; în cazul sifilisului terţiar reacţiile RMP şi VDRL pot fi
negative la 20-30% din cazuri; metoda fiind uşor de efectuat şi ieftină, poate fi aplicată pentru testări
în masă;
 reacţia de fixare a complementului are doua variante – reacţia BordetWassermann (RBW) efectuată
cu antigen Bordet-Ruelens si reacţia Kolmer efectuată cu cardiolipina; se pozitivează la 5-7
săptămâni de la infectare sau la 20 zile de la apariţia sifilomului; testul de fixarea a complementului
cu antigen din Treponema Reiter este puţin utilizat deoarece are specificitate redusă.
- Reacţii serologice cu antigene treponemice (specifice):
 teste de hemaglutinare cu antigeni treponemici TPHA (Treponema Pallidum Hemmagglutination
Assay) – se bazează pe principiul că hematiile, puse în contact cu treponemele lizate cu ajutorul
ultrasunetelor, aglutinează în prezenţa anticorpilor antitreponemici din serul cercetat; are o
sensibilitate superioară testelor cu antigene lipoidice şi dă rezultate asemănătoare cu FTA; s-a putut
automatiza, astfel fiind folosită pentru depistări în masă a sifilisului primar; se pozitivează înaintea
VDRL, dar mai târziu decât FTAABS, adică la 10-15 zile de la apariţia şancrului; se negativează la
3-4 săptămâni după tratament în sifilisul precoce şi rămâne ca stigmat serologic în sifilisul tardive.
 teste de imunofluorescenţă FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion) – constă în
examinarea cu lumină ultravioletă a complexului antigen-anticorp făcut fluorescent prin marcarea cu
fluoresceină; se pozitivează după 2 săptămâni de la infectare, sunt înalt specifice, mai ales în sifilisul
 primar, când reacţiile de floculare sunt negative, permit diferenţierea anticorpilor IgM şi IgG / FTA-
abs IgM, FTA-abs IgG şi fac posibil diagnosticul corect în sifilisul congenital (IgM nu traversează
placenta şi nu pot ajunge de la mamă la făt); s-a dovedit că şi aceasta poate da uneori seroreacţii fals
pozitive şi pentru a le înlătura se utilizează fracţiunea 19S a IgM (testele 19S-IgM-TPHA sau 19S-
IgM-FTA-abs).
 teste de imobilizare a treponemelor TPI (Treponema pallidum Immobilisation) – evidenţiază în serul
bolnavilor anticorpi anti-treponeme imobilizate; sunt induşi de fracţiunea proteică a corpului
treponemei; pentru a pune în evidenţă imobilizinele se folosesc în loc de antigene o suspensie de
treponeme Nichols vii; puse în condiţii speciale de laborator în contact direct cu serul bolnavului şi
complementul, în cazul în care există anticorpi imobilizanţi, treponemele devin imobile la examenul
microscopic; testul fiind foarte laborios, nu a putut fi utilizat ca test de rutină, rămânând rezervat
numai laboratoarelor de cercetare; se pozitivează relativ târziu, la începutul perioadei secundare; se
utilizează ca teste de referinţă pentru diderenţierea unei reacţiei fals-pozitive de una negativă;
 teste treponemice imunoenzimatice EIA (Enzyme Immuno-Assay) – dintre acestea este citat testul
ELISA (testul anticorpilor marcaţi cu fosfatază) şi PTA (testul anticorpilor marcaţi cu peroxidază);
***testul Westernn-Blot sau imunoblotul – are, de asemenea, o mare specificitate şi sensibilitate, fiind
considerat testul viitorului; utilizează treponeme izolate prin electroforeză.
Reacţii serologice fals pozitive Testele cu antigene treponemice sunt foarte rar fals pozitive (cel mult până la
1%), dar nici ele nu dau rezultate exacte în 100% din cazuri (în afară de TPI). Falsele reacţii pozitive se
împart în două categorii: acute (care nu persistă peste 6 luni) şi cronice (cu o persistenţă de peste 6 luni).
Reacţiile fals-pozitive de tip acut constituie circa 70% din cazuri şi se întâlnesc mai ales în bolile infecţioase,
iar reacţiile fals-pozitive cronice se întâlnesc în 30% cazuri, fiind mai fecvente în bolile autoimune şi
crioglobulinemii.
Cauzele reacţiilor fals pozitive pentru sifilis sunt multiple:
- pentru testele lipoidice (netreponemice): o boli infecţioase cu infecţii bacteriene – pneumonie
pneumococică, endocardita bacteriană, şancrul moale, scarlatina, malaria, tuberculoza, lepra, infecţii cu
rickettsii, cu micoplasme, cu borrelia, cu leptospira, tripanosomiaze, etc.; o infecţii virotice - vaccinia,
rujeola, mononucleoza infecţioasă, limfogranulomatoza veneriană, hepatita virală, infecţii cu enterovirusuri,
psittacoza, varicela, variola, etc.; o cauze neinfecţioase – sarcina, utilizarea de medicamente pe cale i.v., boli
autoimune (lupus eritematos acut), hipergamaglobulinemii, poliartrita reumatoidă, ciroza hepatică,
hemopatii maligne, mielom multiplu, transfuzii repetate, neoplasme avansate, vârstă avansată;
- pentru testele cu antigene treponemice: o cauze infecţioase – boala Lyme, lepra, malaria, mononucleoza
infecţioasă, leptospiroza, febra recurentă, sifilisul endemic, etc.; cauze neinfecţioase – lupus eritematos
sistemic, sindromul anticorpilor antifosfolipidici.
24.Efectuarea probei la penicilină, injecțiilor de penicilină și benzatinbenzilpenicilină la bolnavii cu
sifilis.
Se face intradermoreactie dar foarte superficial,se i-a o seringa de 5ml in care 4ml se aspira ser fiziologic si
1ml benzatin-benzilpenicilina,apoi se introduce 0,1-0,2 intradermal.Se apreciaza peste 30 minute,bolnavul
se vede peste 24 ore,respectiv apare aspectul unei coaje de portocala (doc scribd )
DE LA LECȚIE

BENZILPENICILINA SODICA, Pulbere

1 milion unități se dizolvă cu 10 ml ser fiziologic
1 ml => 100.000 U.I, se dizolva cu 9 ml ser fiziologic
1 ml => 10.000 U.I
Intradermoreacția se face cu 0.2-0.3 ml ( respectiv 2.000 sau 3.000 U.I)
se așteaptă 30 min (se verifică reacțiile de tip 1 imediat )
eritem >3 cm diametru => reactie pozitiva
În cazul unei alergii: la locul injectării medicamentului (antibioticului),
apare eritem,eventual papulă puriginoasă (prurit=senzaţie de mâncărime), cu tendinţa la extindere.