52. Litiaza biliară: noţiune, etiopatogenia, mecanismele de formare a calculilor biliari.

53. Colecistita cronică calculoasă: simptomatologia în funcţie de formele clinice.

54. Metodele radiologice de investigare în litiaza biliară: indicaţii şi contraindicaţii.

55. Ultrasonografia abdominală în litiaza biliară: semnele ecografice în colecistita cronică, colecistita
acută, coledocolitiază.

56. Colecistectomia: indicaţiile către operaţie, anestezia, abord chirurgical, tehnici operatorii. Complicaţii
intraoperatorii posibile, profilaxia.

57. Complicaţiile litiazei biliare: clasificarea, profilaxia.

58. Complicaţiile mecanice ale litiazei biliare: etiopatogenia, metodele clinice şi paraclinice de
examinare.

59. Colangita acută: etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul, profilaxia.

60. Complicaţiile degenerative ale litiazei biliare: tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul, profilaxia.

61. Colecistita acută: clasificarea, simptomatologia, metodele de investigaţie, tactica chirurgicală.

62. Tactica chirurgicală în colecistita acută. Pregătirea preoperatorie şi variantele colecistectomiei în

colecistita acută.

63. Coledocolitiaza: simptomatologia, metodele de diagnosticare şi tratament, metodele de drenare a

căilor biliare (Halstedt, Lane, Kehr, Robson-Vishnevsky).

64. Icterul mecanic: etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul paraclinic contemporan.

65. Diagnosticul diferenţial clinic şi paraclinic dintre icterul mecanic, parenchimatos şi hemolitic.

66. Tratamentul chirurgical al icterului mecanic, metode de drenare a căilor biliare, anastomoze
biliodigestive etc.

67. Tactica chirurgicală în coledocolitiază asociată cu litiază veziculară

68. Chirurgia miniinvazivă în diagnosticul şi tratamentul bolii litiazice

 52. Litiaza biliară: noţiune, etiopatogenia, mecanismele de formare a calculilor biliari.

Litiaza biliara – prezenta calculilor biliari in vezica biliara si/sau in caile biliare.

Conform datelor contemporane mecanismul fundamental în geneza calculilor constă în

faptul că bila - o soluţie coloidală în care elementele constituante nu precipită - trece din stare de «sol»
în stare de «gel». Această «instabilitate coloidală» de natură biofizică se datorează dereglărilor din
complexul – colesterină – fosfolipide – acizi biliari - cu diminuarea ponderii acizilor biliari şi
creşterea cantităţii de colesterină.

Printre factorii care favorizează această descrepanţă se pot întâlni cei cu statut local, cum
ar fi: staza biliară, infecţia, sau cu aspect general: vârsta, sexul, alimentaţia excesivă sau bogată în
grăsimi, tulburările metabolice (hipercolesterolemia), sedentarismul, dereglarea funcţiei de pigmenţi
a ficatului, obezitatea, graviditatea etc.

Calculii sunt alcătuiţi din nucleu, corp şi scoarţă. În 80% din cazuri calculii conţin
prevalent colesterol, în 10% cazuri predomină pigmenţii biliari, în celelalte cazuri ei sunt micşti şi cel
mai rar cu predominarea carbonatului de calciu.

După dimensiunile lor calculii se împart în următoarele categorii:

până la 3 mm în diametru şi atunci vorbim de microlitiază. Aceşti calculi pot trece ductul cistic şi
defileul oddian (uneori fără de colici);

calculi mici, cu diametrul de 3-5 mm, care pot trece liber cisticul, la papilă se pot inclava şi provoca
colici;

calculi mijlocii, cu diametrul de 5-20 mm, care se pot inclava în infundibulul veziculei biliare,
producând hidropsul vezicular;

calculi mari, cu diametru de peste 20 mm, produc ulceraţii de decubit a mucoasei colecistului,
favorizând dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei fistule bileodigestive.

Litiaza biliară îşi poate avea sediul în orice segment al arborelui biliar (intrahepatic,
extrahepatic), dar în majoritatea absolută – în vezicula biliară.

53. Colecistita cronică calculoasă: simptomatologia în funcţie de formele clinice.

După stingerea puseului acut de colică hepatică bolnavii se pot simți sănă- toşi, fără a prezenta
careva acuze. Dar mai frecvent vor persista senzația de greutate și durerile surde din
hipocondrul drept, care se pot exacerba post- prandial (prin erori alimentare), meteorismul,
diareea (iîn special prin exces de lipide), gustul amar în gură și arsurile (datorite refluxului
duodenogastral și gastroesofagian). Colecistita cronică primară se manifestă prin simptomele
denumite, dar färă crize de colică hepatică. Complicațiile de litiază biliară și colecistită
calculoasă sînt: coledocoli- tiaza, stricturile cicatriceale pe segmentul terminal al canalului
coledoc, consti- tuirea de fistule biliodigestive interne, colangita, colecistopancreatita, hid-
ropsul colecistic, empiemul veziculei biliare. La complicațiile colelitiazei și colecistitei calculoase
cronice se poate raporta și colecistita acută, deși etiopa- togenetic nu este tocmai corect,
deoarece colecistita acută poate evolua s färä prezența calculilor In vezicula biliară (accident
constatat foarte rat

54. Metodele radiologice de investigare în litiaza biliară: indicaţii şi contraindicaţii.

Metoda principală de recunoaştere a litiazei de coledoc este colecistocolangiografia cu

substanță de contrast. După modul de administrare a substanței de contrast se distinge
colegrafia perorală, intra- venoasă și infuzională. Atunci cînd s-a ales colecistogra- fia perorală,
bolnavul urmează să ia cu 10-14 ore pînă la examen 6-12 pastile de substanță iodată de
contrast (colevid, iopagnost), care se asimilează uşor din tubul intestinal în singe, unde este
captat activ de hepatocite și se elimină cu bila. Dimineața pe stomacul gol şi du- på dejunul
colagog (2 gălbenuşuri) se efectuează o serie de colecistogra- fii. Imaginea radiologică
concludentă a colelitiazei biliare arată defecte de umplere pe fondul colecistului contrastat .
Dacă unul din calculi a obturat colul sau canalul cistic, iar cavitatea colectorului biliar este
completată de numeroşi calculi, substanța de contrast nu ajunge în colecist şi organul nu se
poate distinge, pe imaginile radiografice fiind påstrată umbra canalelor biliare extrahepatice.
Lipsa imaginii de colecist contrastat denotă une ori deteriorarea funcției lui de concentrare
(veziculă deconectată). Colecistografia efectuată după ingestia perorală a substanței de
contrast nu va reproduce fidel desenul colecistului, cu atît mai mult al canalelor biliare,
concentrația de contrast în bilă ajungînd să fie insuficientă (în special la obezi).

Informații mai complete despre starea veziculei biliare și canalelor cistice oferă administrarea
intravenoasă a 20-40 ml de substanță de contrast (bilignost, bilitrast), cînd se obține
concentrarea maximă a substantei de contrast în secreția biliară, prin care se vor urmări imagini
radiologice mult mai sugestive ale veziculei biliare. Trebuie menționat faptul că la persoanele ce
nu tolerează substanțele iodate se poate întîmpla vomă, deprimarea tensiunii arteriale (pînă la
starea de colaps), urticarie.

Cea mai clară imagine a colecistului și căilor biliare se poate obține cu ajutorul colegrafiei
infuzionale, pentru care 60–80 ml de substanță de contrast dizolvată în 200 ml soluție 5% de
glucoză se injectează intravenos în pică- tură în decurs de 20-25 min, imediat realizînduse o
serie de radiografii. Se încearcă a provoca spasmul sfincterului Oddi, care să împiedice
temporar lansarea bilei spre intestin prin administrarea soluției de morfină. Bila fiind
suprasaturată cu radiocontrast, se obțin imagini fidele ale căilor biliare extra- hepatice.
Colegrafia infuzională, mai rar decît cea intravenoasă, determină reacții alergice.
Radiocolegrafia de contrast este irealizabilă pe fondul dereglărilor din starea funcțională a
hepatocitelor, de exemplu, dacă se atestă hiperbilirubinemie depăşind 0,02–0,03 g/l (2–3 mg
%), caz care nu va per- mite contrastarea căilor biliare cu nici unul din procedeele enuntate de
colegrafie.

In ultimii ani se impune tot mai insistent ca valoare diagnostică pentru colelitiază examenul
ulirasonografic. Prin intermediul unui emițător special sunetul este lansat rectiliniu spre un
mediu omogen ; pe linia de limită între două medii diferite ca „densitate“ acustică unda se
reflectă şi se refractă. Deci, ecografia este modalitatea de cercetare a tesuturilor corpului uman
cu ajutorul impulsurilor reflectate, înregistrate de tubul electronic cu raze. Voloarea acestui
procedeu de cercetare rezidă în faptul că deteriorarea funcțională a hepatocitelor și
manifestările icterice nu împiedică explorarea ecografică, aceasta fiind absolut inofensivă. Ca
informativitate examenul ultrasonografic (EUSG) este superior colecistoćolangiografiei, fiind
inofensiv și punînd în evidență chiar cei mai mărunți calculi din colecist şi căile biliare (1–2 mm),
apreciază grosimea pereților veziculei biliare, lărgimea ducturilor biliare, dimensiunile
pancreatice . EUSG se poate executa şi pe fondul proceselor inflamatorii acute. Eficienţa
metodei atinge 90% şi peste.

Pentru cazurile de icter mecanic, definit de coledocolitiază, stenoza papilei duodenale,

neoformațiuni în lumenul căilor biliare și de pancreas, se va proceda la pancreatocolangiografia
retrogradă (PCGR), pentru care bolnavul este supus inițial gastroduodenoscopiei, pe ramul
vertical al duodenului se caută ampula Vater, in lumenul căreia prin canalul de biopsie al
endoscopu- lui se administrează un cateter elastic subțire, pentru introducerea substan- tei de
contrast (verografină, cardiotrast ș. a.), manipulația se ghidează urmărind ecranul
radiotelevizat, se realizează apoi o serie de clişee radiografice. Se poate obține umplerea atît a
căilor biliare extra- şi intrahepatice, cît şi a ductului pancreatic (canalul Wirsung). Examenul
redat este destul de informativ, dar se poate aplica doar în anumite condiții – sub control
radiotelevizat și de către un endoscopist experimentat.

Atunci cînd PCGR nu se poate executa, mai rămîne încă o metodă de colangiografie
transcutanată transhepatică, aplicabilă în contextul icterului mecanic și dilatației importante a
căilor biliare. Se puncționează transcu- tanat lobul hepatic drept, acul se dirijează spre porțile
hepatice, se puncționea ză canalul intrahepatic dilatat, din care se va evacua bila și se vor
introduce 100-120 ml substanță de contrast, după care o radiografie. Cu ajutorul acestui
procedeu explorator se pot culege imagini clare şi fidele ale căilor biliare, de pe care se poate
deduce cauza icterului mecanic. Muit mai exact şi mai sigur se va realiza puncționarea căilor
intrahepatice dilatate sub ghidajul vizual al USG sau prin tomografia computerizată, acul astfel
putind fi orientat exact în ductul biliar. La necesitate prin acest ac se poate trece un trocar, care
rămas după extragerea acului va putea fi folosit pentru administrarea sondei ce introduce
substanța de contrast sau drenează căile biliare. După ce s-a extras acul, din ficat se poate
scurge bila propulsată datorită hipertensiunii biliare. Accidentul poate evolua spre peritonită
biliară, necesitînd o intervenție chirurgicală de urgență. Pornind de la acestea, colangiografia
transcutanată transhepatică se execută mai des se execută nemijlocit înainte de operație.

Administrînd substanța de contrast în căile biliare prin puncționarea colecistului sub controlul
laparoscopului, vom obține imaginea clară a căilor biliare, concomitent putînd aprecia
modificările macroscopice din ficat, colecist ș. a. Acest procedeu este folosit în cazul cînd este
imposibilă executarea altor metode mai simple de explorare colegrafia, USG, PCGR.

55. Ultrasonografia abdominală în litiaza biliară: semnele ecografice în colecistita cronică,

colecistita acută, coledocolitiază.
In ultimii ani se impune tot mai insistent ca valoare diagnostică pentru colelitiază examenul
ulirasonografic. Prin intermediul unui emițător special sunetul este lansat rectiliniu spre un
mediu omogen ; pe linia de limită între două medii diferite ca „densitate“ acustică unda se
reflectă şi se refractă. Deci, ecografia este modalitatea de cercetare a tesuturilor corpului uman
cu ajutorul impulsurilor reflectate, înregistrate de tubul electronic cu raze. Voloarea acestui
procedeu de cercetare rezidă în faptul că deteriorarea funcțională a hepatocitelor și
manifestările icterice nu împiedică explorarea ecografică, aceasta fiind absolut inofensivă. Ca
informativitate examenul ultrasonografic (EUSG) este superior colecistoćolangiografiei, fiind
inofensiv și punînd în evidență chiar cei mai mărunți calculi din colecist şi căile biliare (1–2 mm),
apreciază grosimea pereților veziculei biliare, lărgimea ducturilor biliare, dimensiunile
pancreatice . EUSG se poate executa şi pe fondul proceselor inflamatorii acute. Eficienţa
metodei atinge 90% şi peste.

Colecistita cronica :

- prezenta calculilor in vezica biliara, calculi hiperecogeni cu con de umbra

-absenta lichidului pericolecistic

-peretele vezicular de grosime normal ( <2mm)

-dimensiunile ductului biliar comun

-starea parenchimului hepatic

Colecistita acuta :

- prezenta calculilor si a sludge-ului in colecist

- calcul inclavat in infundibul sau canalul cystic

- ingrosarea peretelui vezicular (>4mm) cu aspect dedublat

-lichid liber pericolecistic

-caile biliare extra si intrahepatice nedilatate

Coledocolitiaza

- evidentiaza numai dilatatia CBP.

56. Colecistectomia: indicaţiile către operaţie, anestezia, abord chirurgical, tehnici operatorii.
Complicaţii intraoperatorii posibile, profilaxia.

COLECISTECTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează extirparea veziculei biliare şi a

canalului cistic.

INDICAŢIILE colecistectomiei sunt variate şi se cer bine sistematizate. Se poate vorbi de :

1. Litiaza biliară, indicaţia cea mai frecventă, cu diversele sale forme clinice :
a. litiaza latentă, de descoperire întâmplătoare, asimptomatică sau subclinică, de indicaţie relativă ;
b. litiaza activă, cu simptomatologie evidentă, supărătoare, cu potenţial crescut de complicaţii, forma
comună de suferinţă litiazică, într-o indicaţie fermă ;
c. litiaza complicată, ca indicaţie absolută :
= colecistita acută, cu diversele sale forme : gangrenoasă, supurată, perforată, cu coleperitoneu etc.,
= fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive,
= angiocolita acută ictero-uremigenă, în cadrul unei intervenţii de mai mare amploare.
d. Alte forme ale litiazei biliare :
= piocolecistul calculos.
= hidropsul vezicular,
= colecistita sclero-atrofică ş.a., pot fi socotite drept forme de vindecare spontană a
suferinţelor veziculare ; indicaţia chirurgicală va avea un caracter relativ, de
necesitate, în raport cu manifestările clinice ale bolnavului. Trebuie remarcat că
astfel de forme au o simptomatologie frustă sau subclinică şi că descoperirea întâmplătoare a unei astfel
de litiaze nu presupune şi colecistectomia.
2. Colecistozele sau colecistitele nelitiazice :
= colecistita acută nelitiazică,
= colecistitele cronice rebele la tratament,
= infundibulo-cisticitele,
= adenomiomatozele veziculare,
= vezicula septată, bilobată,
= colesterolozele :
-vezicula fragă,

-polipoza colesterolozică,

= vezicula calcară,
= vezicula de porţelan, etc.
= colecistita hidatică, etc.
3. Traumatismele veziculare sau ale CBP :
= traumatismele adevărate sau
= leziunile intraoperatorii.
4. Cancerul vezicular impune extirparea colecistului cu patul său hepatic.
5. Colecistectomiile de indicaţie extraveziculară :
= în cadrul intervenţiilor pe CBP, cu drenaj biliar extern, anastomoze biliodigestive sau
papilosfincterotomii, colecistul devine, prin alterarea echilibrelor tensionale din arborele biliar, inutil iar
prin staza şi infecţia pe care o poate favoriza, un organ periculos ;
= în cazul unor hepatectomii sau altor tipuri de intervenţii pe ficat ;
= chirurgia ulcerului gastro-duodenal poate impune colecistectomia, pentru anumite considerente de ordin
tactic.
CONTRAINDICAŢIILE sunt limitate :
când starea generală a bolnavului nu permite o intervenţie de amploare ;
cazurile în care o colecistectomie necesară dar riscantă poate fi înlocuită cu alt gen de intervenţie :
colecistostomie, drenaj simplu etc., până la refacerea stării generale.
o contraindicaţie particulară a colecistectomiei clasice aparţine cazurilor care pot fi rezolvate
coelioscopic.

!!!ANESTEZIA GENERALĂ

TEHNICĂ :
Colecistectomie retrogradă pentru litiază
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală clasică, de dimensiuni corespunzătoare, în raport
cu subiectul.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este un timp esenţial şi are în vedere atât colecistul şi CBP cât
şi organele vecine : ficat, hiatus esofagian şi stomac, duoden, pancreas, colon etc. Culegerea a cât mai
multor date este absolut necesară, în vederea aprecierii necesităţii unor gesturi complimentare :
colangiografie, explorare a CBP etc. Se consideră că starea postoperatorie a colecistectomizatului depinde
în mare măsură de starea morfo-funcţională a căii biliare. O bună explorare intraoperatorie poate reclama
eliberarea veziculei biliare de aderenţele cu organele conexe, prezente aproape în toate cazurile. Nici un
efort nu este exagerat în a ajunge la peretele vezicular propriu-zis, cheia unui mers operator fără
dificultăţi.

C. TIMPUL CISTIC :
Se aplică o pensă “en coeur“ pe infundibulul vezicular, care este pus în tensiune.
Se evidenţiază şi se secţionează ligamentul cistico-duodenal ; în marea majoritate a cazurilor, acest
ligament se transformă într-o perdea aderenţială, încărcată grăsos, mai mult sau mai puţin dezvoltată, care
blochează accesul spre veziculă şi aduce în rapoarte imediate cu colecistul organele vecine : duoden,
colon.
Se descoperă şi se evidenţiază triunghiul bilio-cistic al lui CALOT, disecând, din aproape în aproape,
ţesutul celulo-grăsos care acoperă pediculul hepatic, ceea ce conduce la descoperirea canalului cistic ;
acesta se disecă cu minuţie pe toată lungimea lui şi, mai ales, până la joncţiunea cu CBP.
Secţionarea canalului cistic izolat pe distanţă convenabilă se face între două pense aplicate în aşa fel
încât să ne rămână suficient bont pentru ligatura cistică.
D. TIMPUL ARTERIAL :
Se relaxează pensa de pe infundibul, tensiunea asupra colecistului exercitându-se prin pensa aplicată pe
canalul cistic.
Artera cistică este uşor de pus în evidenţă în triunghiul bilio-cistic, acum lipsit de latura sa dreaptă şi
inferioară ; vasul se disecă complet, cu mare atenţie, şi se secţionează sub ligatura aplicată pe capătul
proximal al arterei.
Este posibil să mai revenim la timpul arterial odată cu perfectarea timpului cistic.
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
În timp ce pensa de pe cistic este pusă în tensiune, cu ajutorul foarfecelor boante şi curbe,
colecistectomia evoluează spre fundul veziculei biliare, secţionând din aproape în aproape, conexiunile
dintre colecist şi patul său.
Hemostaza în patul vezicular se face cu termocauterul, pe măsură ce colecistectomia evoluează sau
după ce vezicula a fost îndepărtată ; rareori este necesară aplicarea unor fire sau a unor puncte de sutură
pentru hemostază.
F. LIGATURA ELEMENTELOR CISTICE. Se revine la canalul cistic care se reperează fără dificultate,
se exprimă, se perfectează disecţia canalului până la vărsarea reală în CBP, se ligaturează cu fir subţire şi,
la nevoie, se secţionează bontul în exces.
G. CONTROLUL CAVITĂŢII, TOALETA PERITONEALĂ şi DRENAJUL subhepatic, cu tub subţire,
readuce operatorul pe partea dreaptă a bolnavului iar
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi reprezentată de alte coeliotomii :
1. Inciziile verticale :
a. mediană supraombilicală, cea mai expeditivă şi mai des folosită de noi ; ne oferă o lumină bună şi ne dă
posibilitatea unei explorări corecte a abdomenului ;
b. pararectală dreaptă sau
c. transrectală dreaptă, ambele mai hemoragice şi mai laborioase, sunt mai convenabile pentru subiecţii
obezi.
2. Inciziile orizontale:
a. SPRENGEL înaltă şi
b. SPRENGEL joasă sunt cu mult mai laborioase.
3. Inciziile oblice dau acces bun asupra veziculei biliare dar sunt, şi ele, mai laborioase
a. incizia subcostală KOCHER, frecvent folosită de unii practicieni,
b. incizia RIO-BRANCO,
c. incizia ROUX
d. incizia HARTMANN.
4. Micro-laparotomia, cu ajutorul unor incizii de 3,5 - 4 cm, deşi pare iraţională şi irealizabilă, este
practicată de unii chirurgi cu foarte bune rezultate. Sigur că sunt necesare nu numai instrumente special
adaptate dar şi o experienţă oarecare dar care se poate dobândi. Preferinţele chirurgului vor da prioritate
unei căi de abord sau alteia, în raport cu experienţa sa şi cu datele oferite de bolnavul pe care îl avem de
rezolvat. Exagerările nu sunt de acceptat şi mai corect este să ne adaptăm cerinţelor imediate şi nu unor
păreri preconcepute. Intervenţia se desfăşoară într-o zonă cu multiple formaţiuni anatomice de mare
importanţă, încât câmpul operator de care trebuie să dispunem trebuie să fie unul optim sau, dacă acesta
se dovedeşte insuficient, optimizat în sensul necesar.
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
a. COLECISTECTOMIA ANTEROGRADĂ pare mai lipsită de riscuri, întrucât ligatura elementelor
cistice (arteră şi canal) se face în ultimul timp al colecistectomiei ; există însă şi riscul unei mobilizări a
unor calculi mici şi a evacuării lor în calea biliară, în condiţiile existenţei unui cistic permeabil şi mai
larg :
1. Se aplică o pensă “en coeur“ la nivelul fundului vezicular, pentru fixarea organului ; când vezicula
biliară este în tensiune, aplicarea pensei este dificilă şi pericolul efracţiei veziculare este real ; în aceste
condiţii, după izolarea corectă a câmpului operator, se realizează puncţia evacuatorie ; după evacuare,
pensa aplicată chiar pe zona de puncţie, împiedică revărsarea conţinutului vezicular ; este de dorit ca
evacuarea veziculei să nu se facă exagerat, întrucât colabarea organului nu favorizează disecţia acestuia ;
eventual, infiltraţia subseroasă a veziculei, cu ser fiziologic sau xilină, realizează o adevărată disecţie
hidrică.
2. La o distanţă convenabilă de inserţia colecistului pe ficat, la cca 2 – 2,5 cm de ficat, se trasează
secţiunea seroasei, ceea ce va amorsa disecţia veziculară ; de menţionat că secţiunea iniţială a seroasei nu
se face chiar la nivelul fundului vezicular, unde seroasa este mai aderentă de peretele vezicular ci pe
marginea stângă a veziculei ; detaşarea veziculei de seroasă va evolua spre fundul vezicular şi apoi spre
restul organului.
3. Evoluând dinspre fundul vezicular către canalul cistic, se eliberează organul din placa veziculară,
realizând hemostaza pas cu pas, cu ajutorul penselor înlocuite de ligaturi sau puncte de coagulare ;
elegantă şi eficientă este disecţia cu bisturiul electric care scurtează mult timpul de hemostază dar cere
experienţă pentru a evita deschiderea veziculei.
4. Ajunşi cu disecţia la nivelul infundibulului, eliberarea veziculei biliare trebuie să se facă în contact
strict şi permanent cu peretele vezicular ; detaşarea peritoneului de pe veziculă sub ligaturi, permite
eliberarea organului fără risc ; depărtarea de peretele vezicular ne aduce în contact cu elementele drepte
ale pediculului hepatic ; putem intercepta ramul arterial segmentar al lobului hepatic drept, iar hemoragia
produsă nu numai că acoperă câmpul operator dar poate înşela chirurgul, socotind că a lezat artera cistică
sau hepatica dreaptă, putându-l împinge la gesture necontrolate.
5. Odată depăşit acest moment, părăsim patul veziculei pentru a ne îndrepta atenţia către marginea
micului epiploon, în vederea disecţiei cisticului şi a arterei cistice ; punând în tensiune vezicula biliară
detaşată din patul său, evidenţiem ganglionul cistic, uneori mult mărit de volum, punem în evidenţă
triunghiul lui BUDDE, lipsit de latura sa hepatică, unde artera cistică se remarcă uşor, se disecă şi se
secţionează sub ligatură, în condiţii de perfectă vizibilitate.
6. Ultimul element care mai ţine vezicula ataşată de CBP este cisticul, care se eliberează
circumferenţial şi se secţionează sub ligatura aplicată aproape de vărsarea în CBP.
b. TEHNICA INTERMEDIARĂ, COMBINATĂ începe cu disecţia primară a triunghiului bilio-cistic,
pune în evidenţă, eliberează şi ligaturează artera cistică, după care colecistectomia evoluează anterograd,
fără sângerare. Tehnica este spectaculară, cere experienţă deosebită, nu se pretează la orice caz şi nu este
la îndemâna începătorului.
c. COLECISTECTOMIA SUBSEROASĂ implică secţiunea seroasei veziculare chiar în axul organului,
vezicula extirpându-se în afara seroasei ; seroasa rămasă în exces permite peritonizarea patului vezicular
în cele mai bune condiţii.

INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele şi accidentele intraoperatorii sunt mai frecvente decât s-ar crede ; ele survin în cazurile cu
adevărat dificile dar, în egală măsură, în cele simple ; pot fi de gravitate deosebită şi pot ţine de leziunile
care remaniază regiunea, de anomaliile nesesizate dar şi de pregătirea chirurgului, de o explorare
incorectă sau de o lumină necorespunzătoare etc. O zonă atât de bogată în elemente anatomice de mare
importanţă merită o atenţie cu totul deosebită. Trebuie remarcat că toate accidentele sau incidentele
posibile pot fi evitate cu uşurinţă.
A. ACCIDENTELE BILIARE sunt, evident, cele mai frecvente :
1. Leziunile canalare pot surveni în cursul colecistectomiilor facile, când calea biliară subţire, tracţionată
şi deviată, poate fi prinsă în ligatura cisticului, a arterei cistice ori când aceeaşi calea biliară, considerată
canal cistic, va suferi leziuni diferite : ligatură, secţiune laterală sau completă etc.
2. Cu atât mai mult, calea biliară principală poate fi lezată în cursul colecistectomiilor dificile, tracţiunile
şi disecţiile pe canale alterate anatomic, facilitând accidentul. Leziunile CBP se pot produce în diferite
segmente (după incidenţa statistică) :
hepaticul comun,
joncţiunea cistico-hepatică,
joncţiunea celor două canale hepatice şi
canalul hepatic drept.
Leziunile biliare trebuie sesizate şi rezolvate corespunzător.
B. ACCIDENTELE VASCULARE :
Artera cistică are multe variante care pot determina lezarea acesteia ; identificarea arterei cistice devine
dificilă şi hemostaza necontrolată poate determina leziuni severe ale canalului hepatic drept sau ale
confluentului hepatic ; accidentul cel mai sever este reprezentat de smulgerea arterei la origine, ceea ce
reclamă sutura ostiului arterial sau ligatura arterei hepatice.
Ramul drept al arterei hepatice intră în raport intim cu canalul hepatic comun, pe care-l încrucişează, cu
faţa superioară a colului vezicular şi cu canalul hepatic drept ; chirurgul trebuie să-şi amintească faptul că
„orice arteră din aria triunghiului BUDDE, cu calibru mai important decât al arterei cistice, este hepatica
dreaptă” (JUVARA) ; leziunea hepaticei drepte este impresionantă, severă şi impune clamparea
pediculului hepatic pentru a stăvili hemoragia din plagă ; câmpul operator trebuie optimizat, lărgit, trebuie
realizată o evacuare a sângelui şi a cheagurilor, asigurarea unei lumini suficiente ; soluţia : ligatura sau,
mai corect, sutura arterială, care reclamă o tehnicitate specială şi abilitate în realizarea gestului vascular.
Alteori o leziune incompletă de arteră hepatică poate deveni punctul de plecare al unui fals anevrism,
al unui hematom închistat etc.
Hepatica comună şi vena portă sunt excepţional lezate.
Colecistectomia la cirotici poate ridica probleme de hemostază în patul vezicular, determinate de
congestia şi staza hepatică, de circulaţia portă accesorie, uneori foarte dezvoltate.
C. ALTE INCIDENTE :
1. Leziunea parenchimatoasă hepatică, în cursul eliberării aderenţelor, prin manevrarea intempestivă a
valvelor şi, mai ales, prin tracţiuni necontrolate asupra veziculei pot induce hemoragii supărătoare,
tamponamentul fiind singura modalitate de hemostază. Pentru suprafeţele limitate, produsul
TACHOCOMB este deosebit de eficient.
2. Deschiderea colecistului purulent poluează câmpul operator şi reclamă măsuri în consecinţă.
3. Rănirea duodenului trebuie recunoscută şi rezolvată corespunzător.
4. Lezarea colonului participant la blocul aderenţial impune, de asemeni, soluţii adecvate.
5. Nerecunoaşterea unei fistule colecisto-coledociene lasă câmp deschis peritonitelor biliare.

57. Complicaţiile litiazei biliare: clasificarea, profilaxia.

A. Complicații mecanice – icterul

Calculii coledocieni nu se manifestä prin apariția icterului decât atunci când jenează pasajul
bilei spre duoden. În linii mari trebuie consemnate două situații:

- Când un calcul mai mare de 3 mm obstruează lumenul coledocului inferior, ca "un glob de
înghețată într-un comet", icterul va fi fluctuent pentru că o parte din bilă va reuși, totuși, sã se
strecoare pe lângă calcul.

- Când un calcul este inclavat în papilă, icterul este cel mai intens și mai persis- tent. Pe lângă
edemul care apare la locul inclavării, spasmul sfincterului Oddi este cel ce face obstacolul mai
complet. Apar şi ulcerații ale mucoasei, vindecarea căreia va duce la constituirea stenozei
oddiene. Inclavarea este o adevărată “încarcerare" a calculului, care nu mai poate fi mobilizat
nici spre coledoc și nici eliminat în duoden. Pentru îndepărtarea lui se impune sfincterotomia
oddiană. Trebuie să menționăm că deși inclavarea realizează cea mai completă dintre
obstrucțiile benigne, ea nu se însoțește de apariția semnului Courvoisier-Tervier. Aceasta din
două motive:

- Niciodată un obstacol benign nu realizează o obstrucție completă ca unul ma- lign. De

exemplu, în inclavarea calculilor, retrocedarea spasmului permite o restabilire parțială a
pasajului biliar.

- Pe de altă parte, peretele unui colecist litiazic şi-a pierdut în bună parte supletea din cauza
proliferärii țesutului fibros, astfel că destinderea sa este dificila.

B. Complicații înflamatorii: angiocolita acută

Faptul ca CBP tolerează mult mai puțin calculii în comparație cu vezicula biliară se datorește
apariției complicațiilor inflamatorii. Colangita (angiocolita), defin ste inflamația CBP, iar
termenul de "colangiolita" este rezervat inflamației căilor biliure intrahepatice. Cauzele cele mai
importante ale angiocolitei sunt: Litiaza CBP: Litiaza intrahepatică; Paraziții: chistul hidatic
hepatic rupt în căile biliare și ascarizii pătrunşi în CBP; Stenozele postoperatorii ale CBP ;
Angiocolitele, prin refluxul conținutului intestinal în căile biliare: în atonia oddiană, fistulele
bilio-digestive și anastomozele bilio-digestive.

Patogenie. Fenomenul care stă la baza angiocolitelor este staza biliară. Infecția se produce pe
cale hematogenă: flora intestinală ajunge la căile biliare printr-o bacteriemie portală. Alteori ca
are loc chiar pe cale sangvină, de la un focar amigdalian, furunculoză, osteita .
Tratamentul în formele comune constă în administrare de antibiotice: Ampicilină asociată cu
cefalosporice sau Gentamicină. De asemenea este necesară o reechilibrare hidroelectrolitică.
Prelungirea tratamentului medical poate însă agrava evoluția, de aceea intervenția chirurgicală
trebuie făcută de urgență. Dacă starea generală permite, se va rezolva radical suferința litiazică:
colecistectomie + dezobstrucția și drenajul CBP.

In formele grave ictero-uremigene se vor prefera operațiile seriate. De maximã urgență (chiar și
câteva ore de amânare pot fi fatale) se va practica o operație de decompresiune biliară:
colecistostomia sau drenajul Kehr. Colecistostomia constā in plasarea unei sonde Pezzer cu
"ciuperca" în vezicula biliară şi cu tubul exteriorizat prin peretele abdominal. Pentru ca operația
să fie eficientă, este necesar ca ductul cistic så fie permeabil. Când acesta este obstruat, se va
prefera drenajul Kehr (vezi "Tratamentul litiazei CBP". După ce episodul critic a fost depășit, la
câteva săptămâni se poate practica intervenția de eradicare litiazei. Mortalitatea este de 10-
20% în angiocolitele obişnuite și poate ajunge la 60– 70% în formele ictero-ure-migene.

C. Alte complicații ale litiazei CBP

1. Ciroza biliară apare ca o consecință a repetării angiocolitelor. Fiecare puscu biciuiește

hepatocitele și stimulează procesul de fibroză. Chiar constituită, ciroza biliară mai are şanse de
regresiune dacă se îndepărtează în timp util obstacolul biliar.

2. Stenoza oddiană benignă apare mai frecvent decât în litiaza veziculară. Un factor favorizant il
constituie cicatrizarea ulcerațiilor ce însoțesc inclavarea calculilor in papilă.

3. Pancreatita acută este consecința pasajului repetat al microcalculilor prin defileul oddian sau
a inclavării lor la acest nivel.

4. Pancreatita cronică cefalică este relativ des consemnată în litiaza coledociană.

58. Complicaţiile mecanice ale litiazei biliare: etiopatogenia, metodele clinice şi paraclinice de
examinare.

Complicații mecanice

-Hidrops vezicular

Hidropsul vezicular se produce după stingerea accesului de colecistită acută (catarala), dacă
flora microbiană a secreției biliare este slab virulentă și continuă să persiste ocluzia istmului
vezical sau a canalului coledoc. In vezi- cula biliară are loc resorbția ingredientelor biliare,
bacteriile pier, conținutul biliar devine incolor şi de caracter mucos. Examenul fizical poate găsi
fundul veziculei biliare mărite ca volum, destinsă, dureroasă. După ce s-au stins procesele
inflamatorii, în peretele colecistului poate evolua empiemul vezicular. Bolnavii acuză dureri sur
de prin tracțiune sub rebordul costal drept, cu intensificare postprandială, episoade de
ascensiune termică pină la 37,8-38°C, palpatoric se determină vezicula biliară mărită, uşor
dureroasă.
-Litiaza secundara de coledoc.

Litiaza de coledoc (coledocolitiaza) este una din cele mai frecvente compli- cații în evoluția
colelitiazei şi colecistitei calculoase (se constată la 20% din numărul de bolnavi). La per soanele
virstnice și senile litiaza de coledoc se remarcă de 2-3 ori mai des. Calculii ce au obstruat
coledocul provin, la marea majoritate a pacienților, din vezicula biliară. Migrația calculilor din
colecist este facilitată de un canal biliar scurt şi larg, de un decubit pe regiunea istmică a
colecistului sau de prezența unui reces Hartman, prin care se for- mează o fistulă de calibru
între vezicula biliară şi canalul coledoc. Coborirea calculilor in coledoc poate deteriora şi
motilitatea veziculei biliare, în primul rind a sfincterului Lutkens. La unii bolnavii (1–5%) calculii
sint formațiuni primitive in căile biliare. Litiaza de coledoc poate rămine clinic mută mai mult
timp şi chiar în cazul unor calculi multipli lumenul hepatocoledocului nu este intotdeauna motiv
de întrerupere a pasajului biliar. Bila se prelinge printre calculii incla- vați în căile biliare
extrahepatice şi dacă în capătul terminal de coledoc nu se opun obstacole, ea va pătrunde liber
în duoden. Calculii ajunşi în porțiunile mai inguste de coledoc-fîn segmentul lui terminal și mai
ales in ampula Vater devin un obstacol în calea fluxului de bilă spre intestin, accident ce se
manifestă clinic prin icter mecanic. Semnul clinic evocator al litiazei de coledoc este icterul, care
poate avea caracter remitent, dacă s-a produs de un calcul „valvular" stopat în coledocul
terminal sau ampula Vater. Oclu- zionarea segmentului terminal de coledoc conduce la
hipertensiune biliară, tradusă clinic cu dureri surde in hipocondrul drept și cu icter mecanic.
Presi- unea în continuă creştere din căile biliare extrahepatice dilată lumenul acestora și calculul
pluteşte spre portiunile proximale de coledoc, icterul diminuează și poate chíar dispărea.

-Fistule biliare

- icterul

Calculii coledocieni nu se manifestä prin apariția icterului decât atunci când jenează pasajul
bilei spre duoden. În linii mari trebuie consemnate două situații:

- Când un calcul mai mare de 3 mm obstruează lumenul coledocului inferior, ca "un glob de
înghețată într-un comet", icterul va fi fluctuent pentru că o parte din bilă va reuși, totuși, sã se
strecoare pe lângă calcul.

- Când un calcul este inclavat în papilă, icterul este cel mai intens și mai persis- tent. Pe lângă
edemul care apare la locul inclavării, spasmul sfincterului Oddi este cel ce face obstacolul mai
complet. Apar şi ulcerații ale mucoasei, vindecarea căreia va duce la constituirea stenozei
oddiene. Inclavarea este o adevărată “încarcerare" a calculului, care nu mai poate fi mobilizat
nici spre coledoc și nici eliminat în duoden. Pentru îndepărtarea lui se impune sfincterotomia
oddiană. Trebuie să menționăm că deși inclavarea realizează cea mai completă dintre
obstrucțiile benigne, ea nu se însoțește de apariția semnului Courvoisier-Tervier. Aceasta din
două motive:

- Niciodată un obstacol benign nu realizează o obstrucție completă ca unul ma- lign. De

exemplu, în inclavarea calculilor, retrocedarea spasmului permite o restabilire parțială a
pasajului biliar.
- Pe de altă parte, peretele unui colecist litiazic şi-a pierdut în bună parte supletea din cauza
proliferärii țesutului fibros, astfel că destinderea sa este dificila.

59. Colangita acută: etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul, profilaxia.

Angiocolitele sau colangitele sunt infecţii bacteriene acute sau cronice ale căilor biliare intra şi
extrahepatice.

ETIOLOGIE
Cea mai frecventă cauză de obstrucţie o reprezintă litiaza coledociană (80%) indiferent de formă
- migrată, restantă, autohtonă etc. Este urmată de stenozele benigne postoperatorii sau oddiene,
obstacole parazitare (ascarizi, conţinut hidatic în cadrul sindromului de fisurare în arborele biliar al unui
chist hidatic hepatic) sau dificultăţi de drenaj precum se întâlnesc în prezenţa chisturilor congenitale
coledociene. Stenozele maligne, fie că sunt reprezentate de neoplasme ale căii biliare principale,
colangiocarcinoame veziculare extinse sau neoplasme periampulare sunt o altă cauză importantă
de apariţie a colangitei. Alte posibile elemente etiologice sunt reprezentate de boala Caroli, ce
favorizează colangita cu debut în căile biliare intrahepatice, dar şi colangita scleroasă şi colangitele
iatrogene produse cu ocazia explorărilor paraclinice, precum colangiografia endoscopică retrogradă
sau colangiografia prin puncţie transparietohepatică.

Tablou clinic :

Clinica pacienţilor prezentând sindromul colangitic variază între limite foarte largi, plecând de la un
sindrom frust şi ajungând până la un intens sindrom toxico-septic şi insuficienţă pluriviscerală. De obicei,
debutul este brusc, cu febră şi frison, asociat cu dureri intense la nivelul hipocondrului drept, urmat de
icter într-o proporţie de 75-80% din cazuri, toate realizând triada lui Charcot. Icterul poate fi oscilant, în
raport cu etiologia obstrucţiei, devenind progresiv, nereductibil în obstacolele maligne. Starea generală se
alterează progresiv, apărând treptat obnubilarea asociată cu fenomene de insuficienţă hepatică sau
insuficienţă mixtă hepatorenală, ambele în raport cu durata şi intensitatea puseului angiocolitic.
Examenul clinic obiectiv relevă prezenţa icterului de diferite intensităţi, hepatomegalie dureroasă, dar şi
aria coledociană Chauffard-Rivet intens sensibilă la palpare .

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv de colangita se bazează pe apariţia triadei lui Charcot constând din dureri la nivelul
hipocondrului drept şi/sau în aria coledociană, febră precedată de frison şi icter. Acestor elemente clinice
li se adaugă leucocitoza şi afectarea probelor de bilistază, asociate celor care reprezintă un martor al
răsunetului hepatic determinat de obstacol şi sepsis. Metodele paraclinice noninvazive sau invazive
descrise permit stabilirea nivelului obstacolului, a etiologiei acestuia, ca şi a germenilor implicaţi în
generarea procesului septic.

TRATAMENT
Variabilitatea formelor clinice de colangită necesită o nuanţare a tratamentului aplicat, de la administrarea
per os a antibioticelor în forme fruste, mergând până la internare în serviciile de terapie intensivă,
administrare de tratament antibioterapic şi de reechilibrare prin cateter venos central, monitorizarea
funcţiilor vitale, decomprimare biliară de urgenţă, toate proceduri utilizate în colangitele acute supurate.
Obiectivele tratamentului sunt:
1. Tratament antiinfecţios.
2. Decomprimare biliară prin: îndepărtarea obstacolului (ocolire) şi asigurarea drenajului căilor biliare.
3. Tratamentul complicaţiilor.
a. Tratamentul antiinfecţios - antibioticele utilizate depind de numeroşi factori precum gravitatea formei de
colangită, starea generală a pacientului, vârstă, tarele asociate. Concomitent, antibioterapia utilizată
trebuie să se adreseze predominant celor mai frecvent întâlniţi germeni ce colonizează căile biliare în
procesele colangitice, respectiv anaerobii Gram-negativi, precum Escherichia colii, Klebsiella
dar şi enterococi şi Bacilis fragilis. Tratamentul antimicrobian este orientat de rezultatele hemoculturilor şi
a biliculturilor. Succesul tratamentului antibioterapic în obstrucţiile colangitice va depinde însă mai mult de
reducerea infecţiei sistemice decât de sterilizarea bilei, astfel încât hemocultura va fi elementul
determinant în stabilirea tipului sau tipurilor de antibiotice ce vor fi utilizate. Se poate utiliza monoterapia
antiinfecţioasă cu agenţi antibacterieni de tipul Imipen, ciprofloxacina, acid clavulanic, sulfactam -
ampicilina sau poliantibioterapie utilizând aminoglicozide sau cefalosporine de generaţia a treia pentru
neutralizarea germenilor Gram-negativi şi Metronidazol sau Clindamicina pentru tulpini anaerobe.
Tratamentul antiinfecţios este susţinut obligatoriu de o corectă reechilibrare hidroelectrolitică şi
de tratamentul concomitent al tarelor asociate - insuficienţă cardio-respiratorie, renală, diabet etc.
b. Decomprimarea biliară. Lipsa de răspuns la tratamentul conservator implică utilizarea la aproximativ
25% din pacienţi, cei cu colangită acută şi şoc septic a decomprimării biliare de urgenţă. Aceasta
cuprinde metode clasice, chirurgicale şi metode neconvenţionale, transhepatice percutane şi
endoscopice.
a. Metode neconvenţionale.

1. Decomprimare transhepatică percutană - permite decomprimarea rapidă a arborelui biliar la pacienţii

icterici, în şoc septic. Beneficiază de anestezie locală, doi factori agravanţi fiind evitaţi - anestezia
generală şi metodele chirurgicale clasice, deseori complicate tehnic. Este indicată în obstacolele biliare
înalte, perihilare sau post-operator la pacienţii cu acest gen de obstacole, cărora li s-a practicat deja
coledoco sau jejunoanastomoza.
2. Decomprimare endoscopică - se aplică atât obstacolelor bengine cât şi maligne de la nivelul căii biliare
principale. în obstacolele benigne din care cea mai frecventă este litiaza hepatocoledocului,
decomprimarea biliară de urgenţă pe cale endoscopică constă în papilosfincterotomia largă,
asociată sau nu cu plasarea unui drenaj nazo-biliar, dar şi extragerea calculilor cu sonda Dormia, sfă-
rîmarea acestora cu litotritorul mecanic sau prin utilizarea baby-scopului, litotriţiei intracorporeale sau
extracorporeale. Obstacolele maligne sau stricturile postoperatorii beneficiază după papilosfincterotomie
de plasarea de stent-uri unice sau duble, de plastic, tip pig-tail sau metalice autoexpandabile .
b. Metode convenţionale. Eşuarea posibilităţilor neconvenţionale de decomprimare biliară necesită
utilizarea de urgenţă a metodelor chirurgicale „clasice", riscul anestezico-chirurgical crescut faţă de
procedeele anterioare fiind echilibrat de necesitatea salvării vieţii pacienţilor. Se practică coledocotomia
cu plasarea în amonte de stenoză a unui tub de dren biliar axial, sau lateral, tip Kehr. Cu această ocazie
se recoltează bilă pentru culturi şi antibiogramă. în raport de starea generală a pacienţilor şi de tarele
asociate se poate efectua coledocolitotomie, derivaţii bilio-digestive sau papilosfincterotomie .
Prezenţa însă la pacienţii cu colangită acută supurată şi şoc septic a insuficienţei renale acute sau
hepato-renale, impune utilizarea numai a coledocotomiei cu drenaj extern, în scop strict de decomprimare
a arborelui biliar, ameliorarea stării generale a pacienţilor şi dispariţia şocului septic permiţând ulterior
tratarea cauzei obstacolului. Decomprimarea biliară determină scăderea multiplicării microbiene la nivelul
arborelui biliar, scăderea până la dispariţie a pasajului germenilor în fluxul vascular, reduce suferinţa
hepatică şi malabsorbţia, ducând prin reapariţia ciclului bilio-enteric la refacerea factorilor de coagulare şi
nu numai a sintezei protrombinei.

60. Complicaţiile degenerative ale litiazei biliare: tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul,
profilaxia.

Complicaţiile litiazei biliare pot fi împărţite convenţional în 3 grupuri: mecanice, infecţioase şi

degenerative.
Complicaţiile degenerative.
Litiaza trebuie considerată ca o boală precanceroasă. În practica cotidiană trebuie să se ţină seama de
următoarea realitate: 8-10% din întreg lotul de colelitiază se malignizează, iar 90% din cancerele
veziculei
se depistează la vechii litiazici în vârsta de peste 60 de ani.
Simptomatologia este de imprumut, de aceea diagnosticul preoperator nu este posibil.
Tabloul clini poate fi de:
-colecistita acuta, chiar hidrops sau piocolecist
-colecistita cronica litiazica cu colici tot mai frecvente si cu senzatie dureroasa persistenta in
hipocondrul drept
-in forme avansate apare sindromul de impregnare maligna si se palpeaza o tumora cu suprafata
neregulata in hipocondrul drept.
Ecografia evidentiaza peretele ingrosat fara insa a-i putea stabili natura tumorala.
Diahnosticul se pune cel mai des introperator. Daca formatiunea e extirpabilase impune excizarea in ic a
patului hepatic si indepartarea ganglionilor limfatici ai pedicolului hepatic. Chiar si postoperator
supravietuirea e pina la 1 an.

61. Colecistita acută: clasificarea, simptomatologia, metodele de investigaţie,

tactica chirurgicală.
a.catarală

b.flegmonoasă

c.gangrenoasă

d.colecistita flegmonoasă ocluzivă ce dezvoltă empiemul vezicular

Simtomatologie:simtomele:

Ortner-Grecov-efectuarea loviturilor consecutive cu marginea palmei pe rebordul costal drept

provoacă dureri în hipocondrul drept.

Murphy-apăsînd cu policele în regiunea hipoconndrului drept bolnavului i se propune să facă o

inspiraţie profundă – în momentul înspiraţiei apare o durere vie în hipocondrului drept.

Mussi-Gheorghivschi-apariţia durerilor la palparea între picioruşele muşchiului

sternocleidomastoidian drept.

Blumberg

Mandel-Razdolsky

Tablou clinic:colica hepatica,febrp(38-39),semen de peritonita locala,vomă

repetată,hiperleucocitoză(20000),cresterea vsh

Metode de investigare:

USG+CT=evidențierea vol,deformarea si dedublarea peretelui,prezența calculilor in vezica biliara și

posibil in caile biliare extrahepatice,prezinta si starea pancfreasului si ficatului

Tratament:

Colecistectomkie in primele 24-48H de la debutl bolii cu drenarea spatiului subhepatic,iar uneori si a

coledocului.

Cind sunt contraindicatii se recurge la tratamnet conservative:infuzii-2-2,5lsol/24h,substante colinolitice

si spasmolitice-atropina,platifilina,nospa;analgezice-promedol,morfina;antibiotic,punga cu gheata,regim
alimentar,operatia se va efectua la rece.
Laparoscolia de urgenta-punctia veziculei biliare pentru a inlatura hipertensiunea si a evacu pui=roiul si
bila

Colecistostomia-in colecistina acuta grava /obstacol pe coledocul terminal neextirpabiln

62. Tactica chirurgicală în colecistita acută. Pregătirea preoperatorie şi

variantele colecistectomiei în colecistita acută.
Operaţia se numeşte colecistectomie şi constă în extirparea veziculei biliare, care poate fi executată
anterograd, retrograd şi bipolar.

Colecistectomia anterogradă începe de la fundul veziculei biliare către zona infundibulo-cistică.

Degajarea veziculei din patul ei este

urmată de ligaturarea şi secţionarea arterei cistice, iar apoi ligaturarea şi secţionarea canalului cistic.
Colecistectomia retrogradă începe cu

ligaturarea şi secţionarea canalului cistic, apoi a arterei cistice şi vezicula se degajează din patul ei. Patul
veziculei se suturează cu catgut în ac

atraumatic şi spaţiul subhepatic se drenează cu un tub din polietilenă sau cauciuc.

În cazuri dificile din punct de vedere tehnic (plastron vezicular) se utilizează colecistectomia bipolară.

În unele cazuri se cere drenarea coledocului (icter mecanic, calculi a coledocului, strictura papilei Vater
etc.).Poziţia bolnavului pe masa de operaţii e în decubit dorsal, cu regiunea dorso-lombară în
hiperextenzie.Inciziile preferabile sunt: xifo-ombilicală (Lebker), subcostală (Koher), transversală
(Sprengel), pararectală (Czerni). Anestezia va fi generală: prin intubaţie orotraheală cu miorelaxanţi.

Metodele conservatoare, bazate pe descompunerea şi dizolvarea calculilor sub influenţa acizilor biliari, a
acidului henodezoxicolic

(Henofalc, Ursofalc - firma DrFalc, Germania) la ora actuală nu sunt încă convingătoare sub aspectul
eficienţei şi a securităţii

COMPLICATII: lezarea vaselor mari, a căilor biliare, a organelor vecine.

63. Coledocolitiaza: simptomatologia, metodele de diagnosticare şi

tratament, metodele de drenare a căilor biliare (Halstedt, Lane, Kehr,
Robson-Vishnevsky).
Pătrunderea calculului în coledoc poate să se manifeste în 3 variante:

1- calculul (calculii) parcurge toată calea coledocului si trecând prin sfincterul Oddi, provoacă o colică

coledociană, caracterizată de dureri violente, semne de pancteatită şi icter tranzitoriu, eliminându-se pe

căile naturale, realizând un sindrom coledocian minor;
2- calculul, odată pătruns în coledoc, rămâne multă vreme asimptomatic şi nediagnosticat, provocând
din vreme în vreme colici coledociene tranzitorii. Aceasta este forma comună (favorabilă) a litiazei CBP.

3- calculul migrează până la sfincterul Oddi şi, datorită dimensiunilor mari, precum şi spasmul
sfincterian, staţionează în această regiune şi provoacă sindromul coledocian major.

Fistulele biliare pot fi: biliobiliare şi biliodigestive.

Litiaza coledociană poate fi secundară de origine veziculară (97-99%) sau primară autohtonă (1-3%).
Calculii veziculari pot ajunge în calea biliară principală prin intermediul canalului cistic, dacă acesta este
permeabil şi suficient de larg. Trecerea calculului are loc, de obicei, în timpul colicelor biliare, care
determină sindromul paroxistic dureros. Odată ajuns în coledoc, calculul se poate localiza la diferite
nivele, sau poate să treacă mai departe prin joncţiunea coledoco-duodenală în duoden (de obicei în
microlitiază). Localizarea în calea biliară principală are loc, cel mai frecvent, la nivelul coledocului
supraduodenal (71%), mai rar în ampula Vater (22%),în canalele extrahepatice (4%) şi intrahepatice (3-
5%).

Litiaza coledociană poate fi unică sau multiplă şi se întâlneşte în 15-20% cazuri din tot lotul bolnavilor cu
litiaza biliară (S. Duca, 1997). Calculii de origine veziculară conţin colesterină şi pigmenţi, sau colesterină,
pigmenţi şi săruri de calciu, pe când cei autohtoni - numai pigmenţi biliari şi de acea se fărâmă.

Calculul coledocian poate determina ulceraţii la nivelul mucoasei coledociene, cea ce deschide poarta
infecţiei.

Din acest moment are loc dezvoltarea procesului de coledocită, care se soldează cu remanieri profunde
la nivelul mucoasei, după care pereţii se îngroaşă, se sclerozează. Calculul situat la nivelul papilei
oddiene provoacă iritarea ei, infecţia mucoasei ampulare, determinând un proces de papilo-oddită
scleroasă stenozantă

Coledocotomia poate fi «ideală», când ea se termină prin sutura primară a inciziei, fără drenaj extern.
Pentru realizarea ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete uşor îngroşat, care să permită o
bună sutură, bila să fie aseptică, iar permeabilitatea coledocului inferior şi a joncţiunii coledoco-
duodenale perfectă. Aceste trei condiţii,însă, se întâlnesc rar cea ce impune drenajul extern temporar.
Drenajul pune căile biliare principale în repaos,realizează evacuarea conţinutului purulent sau
biliopurulent, până la sterilizarea bilei. Mai mult ca atât, prin tubul de dren se introduc antibiotice,
novocaină, no-şpa, baralgină pentru cedarea spasmului şi se controlează lumenul coledocian prin fistulo-
colangiografie postoperatorie. Este bine, ca în cazurile de litiază multiplă coledociană sau hepato-
coledociană, colangiografia să se execute la sfârşitul intervenţiei înainte de închiderea peretelui, pentru
a putea îndepărta imediat un eventual uitat calcul.

După locul introducerii drenului în coledoc, felul lui, orientarea capătului intern şi alte particularităţi
deosebim diverse tipuri de drenaj extern:

1) drenaj tip Halstedt - introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm prin ductul cistic, orientat
spre papila oddiană;

2) drenajul tip Lane - acelaşi tub, cu aceeaşi orientare numai că trecut prin incizia longitudinală a
coledocului mai jos de ductul cistic;

3) drenaj tip Kehr - are forma unui T, ramura scurtă se introduce tot prin incizia longitudinală în coledoc,
iar ramura lungă se exteriorizează;
4) drenaj tip Robson-Vişnevski - un tub cu mai multe orificii se introduce prin incizia longitudinală a
coledocului, capătul intern fiind orientat spre hil, iar uneori şi în unul din canalele hepatice;

5) drenaj tip Praderi-Smitt - capătul intern al drenului de polietilen, găurit se află în lumenul coledocului
mai sus de sutura lui, iar cel extern este exteriorizat transhepatic.

Drenajul coledocian extern se menţine timp de 12-18 zile. Îndepărtarea drenajului se recomandă numai
după ce ne-am convins clinic şi colangiografic de permiabilitatea căilor biliare.(in a 3-5 zi se ridica capatul
tubului in sus pentru a vizualiza restabilirea tranzitului:daca apar dureri,discomfort-se deduce ca persista
un ostacol)

În multe cazuri (după papilo-sfincterotomie transduodenală, plastia căilor biliare ş.a.) pot fi aplicate
drenajetranspapilare:

1) tip Cattell-Champau - drenul în formă de T unul din capetele tubului din interiorul coledocului coboară
prin papilă în duoden, pe când celălalt tub se exteriorizează prin incizia coledocului;

2) tip Doliotti - un tub simplu cu multe orificii parietale coboară din coledoc în duoden prin papilă pe
când celălalt capăt se exteriorizează;

3) tip Voelker - tubul simplu se introduce în coledoc astfel încât capătul lui cranian să depăşească înspre
hil orificiul de coledocotomie, iar extremitatea sa caudală să se exteriorizeze după ce a străbătut papila
printr-o incizie punctiformă a peretelui ventral al duodenului

4) tip Calmers - ca şi Voelker, însă când extremitatea caudală este exteriorizată prin incizia stomacului;

5) tip Bailleys-Smirnov-Eristavi - când capătul caudal este scos transduodenogastronazal;

6) tip du Val - proteză internă cu tub pierdut: tubul se introduce prin coledocotomia supraduodenală;
capătul cranial este introdus în hepatic, iar cel distal ajunge în duodenul treiţ sau chiar în jejun.

64. Icterul mecanic: etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul

paraclinic contemporan.
ETIOLOGIE

-Cea mai frecventă cauză a icterului mecanic este obturarea căilor biliare de către calculi. Litiaza
coledociană poate fi secundară de origine veziculară (97-99%) sau primară autohtonă (1-3%). Calculii
veziculari pot ajunge în calea biliară principală prin intermediul canalului cistic, dacă acesta este
permeabil şi suficient de larg. Trecerea calculului are loc, de obicei, în timpul colicelor biliare, care
determină sindromul paroxistic dureros. Odată ajuns în coledoc, calculul se poate localiza la diferite
nivele, sau poate să treacă mai departe prin joncţiunea coledoco-duodenală în duoden (de obicei în
microlitiază). Localizarea în calea biliară principală are loc, cel mai frecvent, la nivelul coledocului
supraduodenal (71%), mai rar în ampula Vater (22%), în canalele extrahepatice(4%) şi intrahepatice (3-
5%). Calculii de origine veziculară conţin colesterină şi pigmenţi, sau colesterină, pigmenţi şi săruri de
calciu, pe când cei autohtoni - numai pigmenţi biliari şi de acea se fărâmă.

Mai rar, lumenul coledocian îl pot obtura: ascaridele, chistul hidatic, corpii străini (dren uitat), cheaguri
de sânge etc.

-A două cauză, după frecvenţa, care provoacă icterul mecanic este strictura căilor biliare care poate fi
situată atât în regiunea papilei Vater, cât şi în segmentul supraduodenal al hepatico-coledocului. Strictura
papilei Vater descoperită şi descrisă pentru prima dată de către Langenbruch în 1884, poate fi întâlnită cu
o regularitate diversă- de la 1,7% (B. A. Petrov, E.I. Galperin, 1971), până la 29,5% (Hess) din tot lotul
bolnavilor cu colelitiază. Cele mai frecvente cauze sunt: dereglări a funcţiei sfincterului Oddi, procesele
inflamatorii în duoden, pancreatita, coledocolitiaza etc.

Cauzele stricturii căilor biliare în segmentul supraduodenal în 10-15% cazuri pot fi: procesele inflamatorii
(colangite, pedunculite), lezarea căilor extrahepatice în timpul operaţiilor din zona hepato-duodenală.
Foarte rar cauza stricturii este tumoarea malignă a căilor biliare.

-A treia cauză, după frecvenţă, a icterului mecanic este compresia căilor biliare extrahepatice de către
tumori maligne şi benigne a capului pancreasului, rinichiului drept, papilei Vater, stomacului, veziculei
biliare, precum şi procesele inflamatorii din această regiune: colecistite, pancreatite pseudotumoroase
indurative, limfadenita paracoledociană etc.

TABLOUL CLINIC

După cum am menţionat mai sus, de cele mai dese ori, cauza icterului mecanic (posthepatic) este litiaza
coledocului, care declanşează sindromul coledocian major, manifestat prin triada simptomatică Chofford-
Villar-Charcot formată din: durere, icter şi febră cu frison. Scaunul se decolorează, urina viceversa devine
închisă la culoare şi în continuare apare pruritul, care este determinat de influenţa acizilor biliari asupra
receptorilor dermali şi e prezent în 50% cazuri de icter calculos şi 25% - de icter canceros.

Odată cu încetarea durerii, icterul şi febra pot dispare rapid sau lent. Dispariţia icterului şi febrei după
trecerea crizei dureroase este un semn important pentru diagnosticul diferenţial al litiazei coledociene.
Decolorarea bolnavului merge paralel cu dispariţia spasmului, edemului şi dezinclavării calculului.
Reapariţia icterului, precedat sau nu de colica coledociană, este un argument în plus, în stabilirea
diagnosticului de litiază a căii biliare principale.

Examenul clinic obiectiv evidenţiază coloraţia icterică a tegumentelor şi sclerelor, sensibilitatea, durerea
sau contractura la nivelul hipocondrului drept. Durerea este localizată mai ales în zona pancreatico-
coledociană, descrisă de Chauffard. Ficatul este mărit de volum, când staza biliară este importantă, cu
marginea anterioară uşor rotungită şi indurată. Suprafaţa ficatului este netedă. Prezenţa calculului în
coledoc este resimţită şi de alte organe şi în primul rând de pancreas. Papilo-oddită scleroasă, care se
asociază foarte frecvent litiazei coledociene obstructive sau neobstructive, poate fi cauza unor forme
anatomo-clinice de pancreatită. În icterul mecanic de origine canceroasă durerea de asemenea este
prezentă, însă apariţia ei este treptată, se localizează în epigastru cu iradierea în spate, în regiunea
lombară, deseori este anticipată de icter, care în aceste cazuri creşte treptat. Printre alte plângeri bolnavii
acuză slăbiciune, inapetenţă, greţuri, vome, constipaţii. Bolnavul este astenic, bradicardic şi neliniştit de
pruritul care treptat se intensifică şi deseori anticipă icterul. La inspecţie se observă culoarea galbenă a
tegumentelor şi sclerelor, deseori (în 60% cazuri) e prezent simptomul Courvoizier (1890) manifestat prin
triadă: 1) caşexia bolnavului; 2) icter pronunţat; 3) reliefarea vezicii biliare prin peretele abdominal.

La palpare găsim abdomenul neâncordat, prin care se apreciază fundul colecistului mărit în volum şi
elastic.

DIAGNOSTICUL ICTERULUI MECANIC

Dintre semnele de laborator trebuiesc menţionate următoarele: leucocitoza elevată, accelerarea VSH,
creşterea bilirubinei cu preponderenţa fracţiei directe, a colesterinei şi fosfatazei alcaline, apariţia în urină
a pigmenţilor şi acizilor biliari cu dispariţia concomitentă a urobilinei. Brusc scad factorii de coagulare
(protrombina şi fibrinogenul, proaccelerina- factorul V şi proconvertina - factorul VII, vitamina «K»). În
cazurile depăşite constatăm hipoproteinemie, creşterea globulinei L 2 . Transaminazele
(aspartataminotransferaza şi alaninaminotransferaza) sunt la norma sau puţin elevate.

Printre alte investigaţii se numără: metodele radiografice ca: radiografia de ansamblu, holegrafia (perorală
şi intravenoasă), dat fiind faptul creşterii bilirubinei şi, deci, scăderi posibilităţii hepatocitelor de a
acumula şi ael imina substanţa de contrast, îşi pierde importanţa informativă în cazurile acestea este
holegrafia transparietohepatică (percutană). Examenul colangiografic executat în decursul operaţiei cu
manometria căilor biliare.

În ultimii ani a luat răspândire colangiografia (la nevoie colangiopancreatografia) retrogradă cu ajutorul
duodenoscopul, precum şi colangioscopie atât retrogradă cât şi cea intraoperatorie.

De mare folos este şi laparoscopia, care nu numai că ne poate dumeri în stabilirea nivelului obstacolului,
dar ne indică şi originea lui prin biopsie. Mai ales de mare importantă este laparoscopia la diferenţierea
icterul mechanic (posthepatic) de cel parenchimatos (intrahepatic). Însă cea mai informativă şi
miniagresivă metodă de diferenţiere a celor două ictere este scanarea cu izotopi de aur, care în icterul
parenchimatos va evidenţia o absorbţie diminuată şi înceată a izotopilor de către hepatociţi şi o
eliminare încetinită în colecist. În cazurile icterului mecanic vom constata o absorbţie mai mult sau mai
puţin normală, dat cu lipsa totală a izotopilor în colecist, căile biliare extrahepatice şi în intestin.

O altă investigaţie neagresivă şi foarte informativă este ultrasonografia, care adeseori indică atât cauza
icterului mecanic cât şi localizarea obstacolului.

65. Diagnosticul diferenţial clinic şi paraclinic dintre icterul mecanic,

parenchimatos şi hemolytic
66. Tratamentul chirurgical al icterului mecanic, metode de drenare a
căilor biliare, anastomoze biliodigestive etc
Intervenţia chirurgicală se va executa sub anestezie generală cu intubaţie oro-

traheală. La bolnavii slăbiţi cu riscul avansat de anestezie se utilizează anestezia epidurală cu

lidocaină sau trimecaină de 3%. Deschiderea cavităţii peritoneale se face prin intermediul unei

incizii mediane (Lebker) sau oblice în hipocondrul drept (Koher). Explorarea căilor biliare

externe trebuie făcută cu grijă pentru a inventaria totalitatea leziunilor şi, deci, se va inspecta

(manual, vizual şi instrumental) toată regiunea pancreato-biliară. Vezicula biliară va fi

înlăturată printr-o colecistectomie retrogradă. Dacă avem o bună colangiografie preoperatorie,

care ne-a precizat diagnosticul, se renunţă la această procedură preoperatorie. Pentru îndepărtarea

calculilor din calea biliară principală se deschide coledocul printr-o coledocotomie longitudinală
supraduodenală (10-15 mm) cea ce permite scoaterea calculilor cu pensa Desjardins sau cu

sonda coşuleţ metalic, sonda Dormia.

După locul introducerii drenului în coledoc, felul lui, orientarea capătului intern şi

alte particularităţi deosebim diverse tipuri de drenaj extern:

1) drenaj tip Halstedt - introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm prin ductul cistic,orientat
spre papila oddiană;

2) drenajul tip Lane - acelaşi tub, cu aceeaşi orientare numai că trecut prin incizia longitudinală a
coledocului mai jos de ductul cistic;

3) drenaj tip Kehr - are forma unui T, ramura scurtă se introduce tot prin incizia longitudinală în coledoc,
iar ramura lungă se exteriorizează;

4) drenaj tip Robson-Vişnevski - un tub cu mai multe orificii se introduce prin incizia longitudinală a
coledocului, capătul intern fiind orientat spre hil, iar uneori şi în unul din canalele hepatice;

5) drenaj tip Praderi-Smitt - capătul intern al drenului de polietilen, găurit se află în lumenul coledocului
mai sus de sutura lui, iar cel extern este exteriorizat transhepatic.

Drenajul coledocian extern se menţine timp de 12-18 zile. Îndepărtarea drenajului se recomandă numai
după ce ne-am convins clinic şi colangiografic de permiabilitatea căilor biliare. În multe cazuri (după
papilo-sfincterotomie transduodenală, plastia căilor biliare ş.a.) pot fi aplicate drenaje transpapilare:

1) tip Cattell-Champau - drenul în formă de T unul din capetele tubului din interiorul coledocului coboară
prin papilă în duoden, pe când celălalt tub se exteriorizează prin incizia coledocului;

2) tip Doliotti - un tub simplu cu multe orificii parietale coboară din coledoc în duoden prin papilă pe
când celălalt capăt se exteriorizează;

3) tip Voelker - tubul simplu se introduce în coledoc astfel încât capătul lui cranian să depăşească înspre
hil orificiul de coledocotomie, iar extremitatea sa caudală să se exteriorizeze după ce a străbătut papila
printr-o incizie punctiformă a peretelui ventral al duodenului;

4) tip Calmers - ca şi Voelker, însă când extremitatea caudală este exteriorizată prin incizia stomacului;

5) tip Bailleys-Smirnov-Eristavi - când capătul caudal este scos transduodenogastronazal;

6) tip du Val - proteză internă cu tub pierdut: tubul se introduce prin coledocotomia

supraduodenală; capătul cranial este introdus în hepatic, iar cel distal ajunge în duodenul treiţ

sau chiar în jejun.

Anastamoze bilio-digestive:Coledocoduodenostomie supraduodenală-mai putin fiziologica ca

sfincterotomia,deoare se creaza un reces unde vor stationa secretia biliara,hrana,mucusul-conditii petru
formarea calculilor

Coledocoduodenostomia trebuie combinata cu plastia papilosfincteriana

67. Tactica chirurgicală în coledocolitiază asociată cu litiază veziculară
Plastia Papilosfincteriana-ampula vater se diseca pe portiunea superioara,pe o lungime de 0.8-1,5cm.

Cu fire separabile se fixeaza mucoasa peretelui anterior de coledoc de mucoasa peretelui posterior al
duodenului/Colecistectomie laparascopică

68. Chirurgia miniinvazivă în diagnosticul şi tratamentul bolii litiazice.

Colecistectomia laparoscopică (CL) reprezintă ablaţia veziculei biliare pe cale laparoscopică;
Contraindicaţiile absolute sunt de fapt contraindicaţiile anesteziei generale(insuficienţa coronariană sau
respiratorie gravă, tulburările de ritm cardiac, hipertensiunea intracraniană, glaucomul) Se preferă
anestezia generală cu intubaţie oro-traheală. Instrumentarul uzual pentru colecistectomie este format
din: ac Veress, câte două trocare de 10 mm şi respectiv 5 mm, laparoscop, două reductoare de 5 mm,
două pense de prehensiune de 5 mm, un hook, un foarfece curb, o canulă pentru spălareaspirare,un
aplicator de clipuri [1,3,6,17]. Alături de trusa clasică de colecistectomie,mai este necesar un set minim
de instrumente ajutătoare: bisturiu, doi raci, două penseanatomice, depărtătoare Farabeuf, o pensă
Pean lungă, o pensă pentru extras calculi,port-ac, ace, material de sutură neresorbabil, foarfec.

AVANTAJELE ABORDULUI LAPAROSCOPIC IN TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARE:

 inlocuieste incizia mare a tesuturilor de la nivelul abdomenului cu patru mici incizii doua de 1,5
cm si doua de 0,5 cm). Rezultatul estetic este mult mai bun.
 refacerea dupa operatie este mult mai rapida si reintoarcerea la o viata normala se face intr-un
timp mult mai scurt.
 dureri postoperatorii semnificativ mai scazute.
 rata de complicatii postoperatorii este foarte mica.
 durata operatiei este mai mica decat in cazul procedeului clasic.

Chirurgul incepe operatia prin realizarea a patru miniincizii la nivelul abdomenului, se realizeaza
pneumoperitoneul (se introduce CO2 in caviatea abdominala pentru o vizualizare buna si pentru a avea
camera de lucru), se introduc instrumentele de lucru si un laparoscop (un instrument care are o camera
video si o sursa de lumina). Vezica biliara este separata de tesutul sanatos, dupa care canalul
cistic(ductul prin care bila iese din colecist pentru a intra in tractul digestiv) este clipat (se folosesc clipuri
din titan), aceleasi lucru se face si cu artera cistica (prin care este vascularizata vezica biliara), vezica
biliara este plasata intr-o punga sterila si este scoasa prin una din miniinciziile abdominale.In continuare,
chirurgul inspecteaza zona in care a fost vezica biliara pentru a se asigura ca nu exista complicatii, se
intrerupe gazul care a creat pneumoperitoneul, se scot instrumentele, iar miniinciziile sunt suturate, de
obicei cu fire resorbabile.