Urgențe medicale: ghid practic

URGENȚELE HIPERTENSIVE

Necesită un diagnostic rapid care să permită instituirea unui tratament adecvat, având
în vedere punerea în joc a prognosticului vital.
Oricare ar fi etiologia, urgenţa este de a scădea presiunea arterială diastolică până la
100 mmHg şi de a scădea progresiv cu mai mult de 30% presiunea arterială medie (PAD + 1/3
din diferenţială).

Anamneza şi examenul obiectiv:

 Începe cu stabilirea simptomelor şi semnelor pentru care pacientul se adresează
medicului.
 Frecvent pacienţii prezintă cefalee (clasic cu sediul occipital, pulsatilă sau constrictivă,
dar uneori cu caractere nespecifice). Unele persoane prezintă transpiraţii anormale,
eritem al feţei, palpitaţii, fatigabilitate progresivă, etc.
 În formele vechi, în care sunt afectate organele ţintă pot apărea manifestări din partea
acestora (angină pectorală, dispnee de efort, manifestări neurologice tranzitorii).
 Istoricul trebuie să urmărească mai multe aspecte:
o Istoricul propriu-zis al HTA, cu vârsta de debut, variaţii, etc.
o Prezenţa în istoric a unor semne de afectare a organelor ţintă
o Factorii de risc cardiovasculari
o Condiţii individuale ale debutului şi evoluţie HTA: aport crescut de sare,
alcool, stres, etc
o Medicaţia antihipertensivă urmată până în prezent
o Istoricul familial de HTA sau alte boli cardiovasculare
o Depistarea semnelor şi simptomelor sugestive pentru o cauză secundară de
HTA
 Examen obiectiv
o Examenul general poate decela: facies pletoric, suprapondera-bilitate,
elemente specifice bolilor endocrine, etc.
o Examinarea cardiacă. Se pot intâlni: grade variate de cardiomegalie, sufluri
sistolice la apex şi/sau precordial, Z4-frecvent în HVS, Z2 accentuat în focarul
aortic, aritmii.
o Examenul arterelor periferice: pulsaţiile carotidiene, la arterele membrelor
superioare şi inferioare.
o Examenul abdomenului: în vederea identificării unei nefromegalii, pulsaţiilor
aortice anormale, sufluri.
o Examenul neurologic
Examenul oftalmologic este esenţial la oricare pacient hipertensiv, iar anomaliile decelate
sunt gradate conform clasificării Keith-Wagener.
 Urgențe medicale: ghid practic

ETIOLOGIE
 Oprirea bruscă a tratamentului antihipertensiv
 Sindrom de sevraj la toxicomani
 Supraîncărcare sodată
 Ingestie de medicamente vasopresoare şi asociere cu IMAO, steroizi, glypresin
 HTA de origine neurologică: hemoragii intracraniene, tumori cerebrale
 HTA de origine renală: glomerulonefrite (origine vasculo-renală; stenoza arterei
renale).
 HTA de origine endocrină: feocromocitom
 HTA de origine obstetrical: pre-eclampsie şi eclampsie

DIAGNOSTIC
 Anamneză pacientului şi/sau date de la anturaj
• Antecedente, tratamente urmate
• Debut şi mod în care a evoluat simptomatologia
 Diagnosticul se bazează pe luarea tensiunii arteriale la ambele braţe:
-TAD > 120-140 mmHg
-TAS > 200-250 mmHg
 Valoarea caracterului paroxistic al puseului tensional
 De căutat semnele de acompaniament, polimorfe
• Spaimă, tulburări vizuale, auditive
• Cefalee, greţuri, vărsături
• Dureri abdominale
• Dispnee, apăsare şi/sau durere toracică
 Auscultaţie cardio-pulmonară
• Analiza zgomotelor cardiace şi căutarea existenţei unui suflu de apariţie recentă,
semnele unei insuficienţe cardiace stângi
 ECG
• Hipertrofie ventriculară stângă
• Indice Sokolov crescut: (SVI + RV5 sau RV6 > 35mm), tulburări de repolarizare şi
deviaţie axială stângă

ELEMENTE DE GRAVITATE
• Vârsta, teren, tare asociate
• Rapiditatea instalării HTA; valoarea simptomatologiei de acompaniament

DE ŞTIUT

• Scopul tratamentului este de a aduce valorile tensionale în limitele autoreglării cerebrale.

• Tratamentul trebuie adaptat la răspuns (risc de hipotensiune arterială).
 Urgențe medicale: ghid practic

• O presiune arterială de 180 mmHg şi o presiune arterială diastolică de 100mmHg sunt cifre
HTA frecvente la subiecţii vârstnici; în caz de criză de HTA, trebuie redusă posologia cu
jumătate ţinând cont de presiunea arterială de referinţă.
• Utilizarea unui manşon al tensiometrului în funcţie de pacient este indispensabilă (copil,
obez): manşonul trebuie să acopere 2/3 din circumferinţa braţului, iar stetoscopul nu trebuie
plasat sub manşon.

DE EVITAT
 Diminuarea excesivă sau prea rapidă a tensiunii arteriale care expune la complicaţii:
- neurologice: comă, convulsii, accidente ischemice tranzitorii, cecitate, etc
- cardiovasculare: agravarea unei angine, tulburări de ritm, infarct miocardic.
 Diminuare cu peste 30% a tensiunii arteriale medii în caz de manifestări neurologice
 Utilizarea diureticelor în HTA din eclampsie (hipovolemie relativă)
 Utilizarea betablocantelor în caz de decompensare cardiacă

Supraveghere
• Starea de conştientă
• Coloraţia tegumentelor
• Auscultarea cardio-pulmonară
• Puls, presiune arterială, monitorizare
• Frecvenţa respiratorie, SaO2.

CONDUITA DE URGENȚĂ
 În toate cazurile
 Oxigenoterapie pe mască,
 Abord venos periferic.
 Luarea repetată a pulsului şi tensiunii arteriale.
 Supraveghere : monitorizare, ECG, SaO2

Scăderea rapidă a TA este indicată în următoarele situații:

Urgențe neurologice
 Encefalopatie hipertensivă
o Medicație preferată
 Labetalol
 Nicardipină
 Esmolol
o Medicație de evitat
 Nitroprusid
 Hidralazină
o Ghid de tratament: scăderea TAM cu 25% pe patcursul a 8 ore
 Atac ischemic acut
o Medicație preferată
 Urgențe medicale: ghid practic

 Labetalol
 Nicardipine
o Ghid de tratament: abținerea de la antihipertensive dacă TAS este sub 220
mmHg sau TAD este sub 120 mmHg. Cu excepția cazului în care pacientul
primeste medicație fibrinolitică i.v. sau i.a., tința TA este: <185 mmHg iar
TAD <110 mmHg.
 Hemoragie intracerebrală acută
o Medicație preferată
 Labetalol
 Nicardipină
 Esmolol
o Medicație de evitat
 Nitroprusiat
 Hidralazină
o Ghid de tratament: dacă există semne de HIC mențineți TAM sub 130 mmHg
(sau TAS <180 mmHg) în primele 24 de ore de la instalare. La pacienții fără
HIC mențineți TAM <110 mmHg (sau TAS <160 mm Hg) în primele 24 de
ore de la instalarea simptomatologiei.
Urgențe cardiovasculare
 Disecție de aortă
o Medicație preferată
 Labetalol
 Nicardipină
 Nitroprusiat (cu beta-blocant)
 Esmolol
 Sulfat de morfină
o Medicație de evitat
 Se evită beta–blocantul dacă există regurgitație aortică sau dacă se
suspectează tamponadă cardiacă.
o Ghid de tratament: Se menține TAS<110 mmHg, cu excepția situațiilor în care
există semne de hipoperfuzie organică. Medicația preferată constă într-o
combinație de analgetice narcotice (sulfat de morfină), beta-blocante (labetalol,
esmolol), și vasodilatatoare (nicardipină, nitroprusiat). Blocantele de calciu
(verapamil, diltiazem) reprezintă o alternativă la beta-blocante.
 Sindrom coronarian acut
o Medicație preferată
 Beta-blocante
 Nitroglicerină
o Ghid de tratament: Se tratează dacă TAS >160 mm Hg și/sau TAD >100 mm
Hg. Se reduce TA cu 20-30% față de nivelul de bază. Tromboliticele sunt
contraindicate dacă TA >185/100 mmHg.
 ICA
o Medicație preferată
 Urgențe medicale: ghid practic

 Nitroglicerină
 Enalapril
o Ghid de tratament: vasodilatatoare (asociate diureticelor) pt TA≥140 mmHg.
Se preferă NTG i.v. sau sublingual
Alte afecțiuni
 Feocromocitom
o Medicație preferată
 Diazepam
 Fentolamină
 Nitroglicerină/nitroprusiat
o Medicație de evitat
 Antagoniști beta-adrenergici înainte de administrarea de fentolamină
o Ghid de tratament: beta blocantele pot fi adaugate în tratamentul HTA doar
după alfa blocare
 Preeclampsia/eclampsia
o Medicație preferată
 Hydralazină
 Labetalol
 Nifedipin
o Medicație de evitat
 Nitroprusiat
 IECA
 Esmolol
 Ghid de tratament: La femeile cu eclampsie sau preeclampsie, TAS trebuie să fie
<160 mmHg, iar TAD <110 mmHg în perioadele prepartum și intrapartum. Dacă
trombocitele sunt <100000/mm3 TA ar trebui menținută sub 150/100 mm Hg.

Medicația folosită, doze și modalități de administrare:

Labetalol
 Alpha-, beta1- și beta2-blocant
 20 mg (sau 0,25 mg/kg) i.v. în 2 min; sau 40-80 mg la interval de 10-min până la o
doză totală de 300 mg
 Alternativ, infuzie i.v.: inițial, 2 mg/min, apoi titrat în funcție de răspuns până la 300
mg total
Esmolol
 Doza de încărcare: 250-500 mcg/kg i.v. în 1-3 min. Menținere: 50 mcg/kg/min i.v. în
4 min; dacă nu se observă răspuns adecvat în 5 min se repetă doza de încărcare și
continuați cu o doză de întreținere folosind creșteri de 50 mcg/kg/min i.v. (timp de 4
min); acest regim therapeutic poate fi repetat de până la 4 ori. Odată atinsă TA dorită
se reduce la o doză de întreținere de 25 mcg/kg/min;
Blocante alpha-adrenergice
Phentolamine (Regitine)
 Urgențe medicale: ghid practic

 Blocant adrenergic alfa1- and alfa2

 Doză de încărcare 5-20 mg i.v. la 5min sau perfuzie cu 0,2-0,5 mg/min
Nitroglicerină
 Perfuzie continuă i.v.: se începe cu 5 mcg/min, se crește cu 5 mcg/min la 3-5min până
la 20 mcg/min; dacă nu se obține răspuns cu 20 mcg/min se crește cu 10 mcg/min la 3-
5min, până la 200 mcg/min.
Nitroprusiat de sodiu
 0,3-0,5 mcg/kg/min i.v. inițial, se crește cu 0,5 mcg/kg/min; Doza medie: 1-6
mcg/kg/min i.v.
Hidralazină
 Inițial: 10-20 mg/doză p.o. la 4-6h, se poate crește la 40 mg/doză; se schimbă la
terapie orală de îndată ce este posibil
Blocante de calciu
Butirat de clepividină
 Inițial i.v. 1-2 mg/h; se titrează doza la intervale scurte (de ex 90 secunde) întâi prin
dublarea dozei, iar pe măsură ce TA se apropie de valorile dorite se crește doza cu mai
puțin de jumătate și se prelungește intervalul dintre titrări la 5-10 min.
 Doza maximă: 16 mg/h
 Urgențe medicale: ghid practic

EDEMUL PULMONAR ACUT

CADRU NOSOLOGIC
Apariţia edemului pulmonar alveolar acut, cu potenţial fatal, se datorează cel mai
adesea creşterii presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare (insuficienţă cardiacă stingă,
stenoză mitrală) sau creşterii permeabilităţii membranei alveolo-capilare pulmonare. La
pacienţii cu insuficiență cardiacă congestivă (ICC), anterior compensată sau la cei fără
antecedente cardiace, factorii precipitanţi specifici conduc la edem pulmonar acut cardiogen.

FACTORI PRECIPITANŢI ai edemului pulmonar acut

 Tahi- sau bradiaritmie acută
 Infecţii, febră
 Infarct miocardic acut (IMA)
 Hipertensiune arterială severă
 Regurgitaţie mitrală sau aortică acută
 Creșterea volumului circulant (ingestie de Na, transfuzie de sânge, sarcina)
 Necesități metabolice crescute (efort fizic, hipertiroidism)
 Embolism pulmonar
 Necomplianța la tratamentul ICC cronice

TABLOUL CLINIC
1.Semne respiratorii – dispnee paroxistică, instalată frecvent noaptea
- polipnee, ortopnee, cianoză centrală și periferică
- constricție toracică
- tuse cu stridor laringian
- expectorație seroasă, spumoasă, rozată
- la auscultația pulmonară–raluri subcrepitante bilateral
”marea în creștere”
2. Semne cardiovasculare – tahicardie\aritmii
- HTA\hipoTA
- vene jugulare turgescente
- colaps\șoc
3.Semne neurologice – agitație\somnolență până la comă
4. Semne generale - tegumente palide, reci, cianotice
- transpirații profuze

EXAMEN FIZIC
Pacientul apare grav bolnav, este aşezat rigid în şezut, tahipneic, dispneic, cu
transpiraţii profuze; poate fi prezentă cianoza. Raluri pulmonare bilateral; poate fi prezent
zgomotul 3 cardiac. Sputa este spumoasă şi sanguinolentă.
 Urgențe medicale: ghid practic

DATE DE LABORATOR
În stadiile precoce, gazele sanguine arteriale indică scăderea atât a PaO 2, cât şi a
PaCO2; mai târziu, odată cu insuficienţa respiratorie avansată, apar hipercapnia şi acidoza
progresivă. Pe radiografia toracică se observă redistribuirea vascularizaţiei pulmonare şi
voalarea difuză a cîmpurilor pulmonare, cu aspect de „fluture" perihilar.

CONDUITA DE URGENȚĂ
Tratamentul edemului pulmonar acut cardiogen (EPAC) impune măsuri de extremă
urgență care vor fi aplicate la domiciliul bolnavului, la cabinetul medicului de familie sau în
timpul transportului către spital.
Tratamentul simptomatic
• plasarea bolnavului în poziție sezândă pe scaun, fotoliu sau la marginea patului cu picioarele
mai jos, pentru a reduce întoarcerea venoasă
• se aspiră expectorația și se curăță cavitatea oro-faringiană a bolnavului
• reducerea presarcinii prin aplicarea garoului la nivelul membrelor (3 din 4) care vor fi
schimbate la 10 -15 minute
• administrarea de oxigen pe sonda nasofaringiană, umidificat prin barbotaj 2/3 apă + 1/3
alcool
În edemul pulmonar acut cardiogen cu TA normală sau crescută:
• administrarea i.v. a unui diuretic cu acțiune rapidă: Furosemid 2 fiole i.v. timp de 1-2 minute
• Morfină 0,01-0,02 g i.m. sau i.v. (fiola de 1 ml=0,02g) administrată în tratamentul EPAC
secundar insuficienței ventriculare stângi.
În caz de reacție vagală (vărsături, bradicardie) se asociază atropina 1 mg i.m. sau 0,5 mg
i.v.
Morfina nu se administrează în astm bronșic, BPOC, AVC.
- Administrarea digitalei este utila în:
• EPAC din valvulopatiile aortice sau din boala mitrala cu predominanța insuficienței
• EPAC din stenoza mitrala asociata cu fibrilatie atrială sau alta tahiaritmie ventriculară cu
ritm ventricular rapid
• Insuficiență ventriculară stângă de cauză ischemică, toxică
- În EPAC însoțit de spasm se administrează Aminofilina - 5mg/kgcorp i.v. în 10 minute
- Administrarea de vasodilatatoare pentru reducerea presiunilor vasculare sistemice și
pulmonare.
- Se utilizeaza: Nitroglicerina 1 - 4 tablete sublingual
- Antihipertensivele se administrează în funcție de valorile tensiunii arteriale.
Numeroase afecţiuni extracardiace pot conduce la edem pulmonar în absenţa disfuncţiei
inimii stângi; tratamentul este orientat spre cauza primară.
 Urgențe medicale: ghid practic

EMBOLIA PULMONARĂ

DEFINIŢIE
 Reprezintă obliterarea arterei pulmonare sau a unor ramuri ale acesteia printr-un
embol.
 Un tromb venos dislocat de la locul de formare embolizează în circulaţia arterială
pulmonară sau paradoxal din circulaţia arterială printr-un foramen ovale patent sau
DSA.

ETIOLOGIE. FIZIOPATOLOGIE
În aproape 90% din cazuri, sursa emboliei pulmonare se găseşte într-o tromboză
venoasă profundă, în special localizată la membrele inferioare. Apariţia trombozei venoase
este favorizată de:
- insuficienţă cardiacă, infarct miocardic
- intervenţii chirurgicale (mai ales pe micul bazin şi pe abdomen) traumatisme (mai
ales ale membrelor inferioare şi ale pelvisului), naşteri, neoplasme, boli infecţi oase,
imobilizări prelungite (fracturi, şederi prelungite pe scaun).
Uneori, sursa trombembolismului pulmonar (TEP) se află în tromboza venei cave
inferioare sau în trombii situaţi în cordul drept (în special în caz de fibrilaţie atrială cronică,
infarct de ventricul drept, cardiomiopatie). Tromboza pulmonară în situ este o cauză rară de
TEP.
Obstrucţia circulaţiei arteriale pulmonare poate fi dată şi de embolie gazoasă prin:
- injecţii, perfuzii, catetere în vena subclaviculară sau vena cavă superioară,
- în insuflaţia de aer (retropneumoperitoneu, histerosalpingografie, ence-falografii),
- intervenţii chirurgicale, mai ales în regiunea gâtului
Obstrucţia arterelor pulmonare poate fi dată şi de o embolie grăsoasă survenită în
cazul fracturilor osoase (în special ale femurului şi tibiei).

CLINIC
 Dispneea este cel mai frecvent simptom, iar tahipneea cel mai frecvent semn.
 Dureri toracice
 Tuse
 Anxietate
 Senzaţia de constricţie toracică
 În timp ce dispneea, sincopa, hipotensiunea sau cianoza indică un TEP masiv, durerea
pleurală, tusea sau hemoptizia indică adesea o embolie mică localizată distal, lângă
pleura.
 Urgențe medicale: ghid practic

Examen obiectiv
 Indivizii tineri, fără afecţiuni anterioare, pot fi doar anxioşi chiar şi în cazul unui TEP
extins; mai pot prezenta dispnee la eforturi medii; pot lipsi adesea semnele clasice ca:
tahicardia, distensia venelor gâtului, accentuarea componentei pulmonare a
zgomotului 2 cardiac.
 Uneori apare paradoxal bradicardie.
 Pacienţii vârstnici: disconfort toracic care poate mima un sindrom coronarian ischemic

DIAGNOSTIC
 Anamneză: dispnee instalată acut
 ECG: deviaţie axială dreaptă (> 90˚), aspect electric de S 1Q3S3 (negativ), BRD
incomplet, supradenivelare ST sau T negativ în V1, V2, P pulmonar, tahicardie
sinusală persistentă, fibrilație atrială
 Analiza gazelor sanguine: hipoxie prin hiperventilaţie
 D- dimeri: valorile normale exclud un TEP masiv; <500 μg/l- se exclude TEP
>500 μg/l- o varietate de boli în care se produce fibrina: cancer, inflamaţie,
necroza, infecţie
 Radiografia toracică: numai rareori modificări patologice; opacitatea
caracteristică pentru infarctul pulmonar este triunghiulară sau conică, omogenă,
are baza la pleură şi vârful spre hil; vârful poate fi amputat sau chiar rotund
(semnul Hampton), localizare de obicei în lobii inferiori
 Ecocardiografia: utilă la cei cu suspiciune de TEP masiv.
 Scintigrafia de perfuzie cu serumalbumină marcată cu Tc-99m, Cr-51 sau I-131,
poate furniza 3 categorii de rezultate:
o TEP exclus (normal)
o TEP dovedit (probabilitate înaltă, definit ca minim 1 defect de perfuzie
segmental cu ventilaţie locală sau Rx normale)
o TEP nedovedit şi neexclus
Imaginile scintigrafice pozitive, sugestive de TEP, constau în arii “reci”
corespunzăzoare defectelor de perfuzie regională.
 Angiografia arterei pulmonare: standardul de aur în diagnosticul TEP, dar trebuie
rezervată pacienţilor la care testele diagnostice noninvazive rămân neconcludente.
Criteriile diagnostice sunt semnele directe: obstrucţia completă a vaselor/ defect de
umplere.
 Tomografia computerizată spiralară (sCT): permite vizualizarea directă a TEP în
arterele pulmonare ca defecte de umplere cu vase, parţial sau complet înconjurate
de sânge opacifiat sau ca defect de umplere care lasă vasele distale total
neopacifiate. Un sCT normal nu exclude un TEP izolat subsegmentar.
 Urgențe medicale: ghid practic

 Detecţia trombozei venoase profunde: ultrasonografia arată o tromboză venoasă

profundă la 50% din pacienţii cu TEP dovedit. Un examen normal al membrelor
inferioare nu exclude TEP. Demonstrarea unei vene noncompresive la
ultrasonografie este înalt specifică de TVP şi constituie singurul criteriu diagnostic
de TVP. Majoritatea pacienţilor nu au semne sau simptome de tromboză venoasă
profundă.

ATITUDINEA DE URGENȚĂ
Orice bolnav cu embolie pulmonară trebuie internat, ţinând seama că evoluţia
emboliei pulmonare poate fi foarte gravă, mulţi bolnavi decedând fie imediat, fie în câteva
ore.

Măsurile de aplicat imediat sunt:

- repaus absolut şi combaterea durerii severe prin analgezice:
• mialgin intramuscular (100mg= 1 fiolă). Se poate repeta la nevoie de 2-3 ori în 24 de ore
• fortral i.m. (30mg = 1 fiolă) în formele hiperalgice şocogene
- oxigen pe sondă nazofaringiană 6-8 litri/minut sau pe mască 10-15 litri/minut.

- în staţionar

- Substanţe vasoactive (în caz de şoc):

- Isuprel- în perfuzie cu ser glucozat 5% 1mg (5 fiole) în 200ml ser glucozat într-un
ritm de 20-30 de picături pe minut
- Dopamină - 1 fiolă în 500ml ser glucozat 5%
- Norartrinal (când tensiunea arterială este prăbuşită) 1-2 fiole sol. 4%o în 500ml ser
glucozat izotonic 5%.
Atenţie! se măsoară tensiunea arterială din 5 în 5 minute.
- Anticoagulante: heparină- se injectează intravenos 50-100mg (1-2 fiole). Apoi în
perfuzie 50mg în timp de 3 ore (400mg în 24 de ore).
- Trombolitice: streptokinaza şi urokinaza pentru dezobstrucţie arterială pulmonară
prin liza embolilor.
- Tratament chirurgical.

De reţinut: în emboliile gazoase ale inimii drepte, primul gest este aşezarea bolnavului
în decubit lateral stâng, cu capul mai jos decât corpul.
Pentru personalul mediu de reţinut este faptul că măsurile de prevenire a
trombozei venoase, de evitare a emboliei gazoase în cursul injecţiilor i.v., al recoltării
de sânge, al transfuziilor etc., ţin de competenţa lor.