EXAMINAREA REFRACTIEI OCULARE

REFRACTIA OCULARA

Refracia ocular reprezint puterea de refringen a globului ocular, msurat n dioptrii. Cele mai importante medii refringente ale globului ocular sunt corneea (42 dioptrii) i cristalinul (22 dioptrii).

MEDIILE REFRINGENTE

EMETROPIA
n ochiul normal razele luminoase venite de la infinit i care cad pe cornee converg ntlnindu-se ntr-un punct (ochi emetrop)

Dac razele de lumin, dup ce traverseaz dioptrul ocular nu converg pe retin, ochiul este ametrop.

MIOPIA
Cnd razele de lumin se ntlnesc naintea retinei, ochiul este miop

HIPERMETROPIA
Cnd razele de lumin se ntlnesc napoia retinei, ochiul este hipermetrop

ASTIGMATISMUL
Dac razele de lumin nu se ntlnesc ntr-un punct ci ntr-o linie, formnd un conoid, ochiul este astigmat

DETERMINAREA REFRACTIEI
Metode subiective de examinare a refraciei oculare n cadrul examinrii refraciei prin metode subiective se ine cont de dou elemente fundamentale: estimarea defectului sferic al ochiului; determinarea gradului i axului astigmatismului.
1.

Exist mai multe metode subiective de determinare a refraciei Metoda Donders Metoda de nceoare Metode ce nu folosesc nceoarea Alte metode

Metoda Donders

Este cea mai utilizat metod de examinare a refraciei de ctre medicii de medicin general. Tehnica Examinarea se face poziionnd pacientul la 5 m de optotip, separat pentru fiecare ochi. Se pot ntlni mai multe situaii. Pacient tnr care citete far greutate toate testele optotipului; acesta poate fi: hipermetrop sau emetrop. Pentru a face diferena se plaseaz n faa ochiului lentile (convergente) de + 0,50 Dsf, + 1 Dsf, etc. Dac vederea se tulbur este vorba de un ochi emetrop. Dac vederea se amelioreaz este vorba de un ochi hipermetrop, i se crete numrul de dioptrii, prescriindu-se lentila cu puterea dioptric cea mai mare cu care pacientul vede bine. Pacientul cu vrst de aproximativ 45 de ani, care citete corect toate testele optotipului este considerat, de metoda Donders, emetrop. Pacientul care nu citete toate testele optotipului poate fi: miop, hipermetrop de grad mare sau astigmat. Diferenierea ntre aceste situaii se face plasnd n faa ochiului un punct stenopeic (lentil neagr cu un orificiu central de l mm). Dac acuitatea vizual se amelioreaz ochiul este astigmat. n cazul cnd ochiul este hipermetrop, acuitatea vizual se va ameliora, dup interpunerea unei lentile de + 1 Dsf. n cazul cnd ochiul este miop, acuitatea vizual se va ameliora, dup interpunerea unei lentile de l Dsf.

2.

Metode obiective de determinare a refraciei oculare Oftalmoscopia direct Schiascopia Discul Placido Astigmometria Refractometria

Metodele obiective de examinare a refraciei determin viciul de refracie al ochiului respectiv; ns nu ntotdeauna corecia viciului de refracie determinat prin metode obiective este acceptat de pacient. Majoritatea examinrilor in cont de aprecierea pacientului cu privire la prescripia ochelarilor.

 Oftalmoscopia direct
Reprezint cea mai puin precis metod de examinare a refraciei oculare. Instrumentul utilizat este oftalmoscopul electric, cu ajutorul cruia se examineaz n mod direct regiunea papilo-macular; pot exista astfel trei situaii: Cnd ochiul examinat este emetrop, examinatorul vede clar toate detaliile fundului de ochi. Cnd ochiul examinat este hipermetrop imaginea este neclar, moment n care examinatorul adaug oftalmoscopului lentile convexe (+), pn cnd imaginea va deveni clar. Lentilele interpuse vor da gradul hipermetropiei. Cnd ochiul examinat este miop, iar imaginea fundului de ochi este neclar; examinatorul va interpune la oftalmoscop lentile concave (), pn n momentul clarificrii imaginii. Lentilele interpuse vor da gradul miopiei. Riscul crescut de a obine rezultate eronate prin aceast metod se datoreaz interveniei acomodaiei, att din partea examinatorului, ct i a examinatului.

Schiascopia

Metod obiectiv de determinare a refraciei oculare, schiascopia se bazeaz pe studiul deplasrii umbrei pupilare. Aparate necesare realizrii examinrii: lampa de schiascopie, oglinda de schiascopie, prevzut cu un orificiu central, un set de lentile convergente (+) i divergente () plasate pe un disc sau rigl de schiascopie. Exist schiascoape moderne n care oglinda i lampa sunt ncorporate uneori fiind prevzute cu o fant ce poate fi plasat orizontal sau vertical.

Condiii de examinare: schiascopia se efectueaz n camera obscur; examinatorul se plaseaz la 1 m de pacient, care este invitat s priveasc nainte; sursa de lumin este plasat n spatele i lateral fa de capul pacientului; pupila se dilat n prealabil; acomodaia fiind astfel paralizat. Tehnic fasciculul de lumin transmis de sursa de lumin va fi proiectat pe oglinda de schiascopie ce se afl n faa ochiului examinatorului, acesta privind prin orificiul ei central; fasciculul lumineaz pupila examinatului, dndu-i un aspect roz cnd examinatorul va deplasa oglinda de schiascopie (sus-jos, dreaptastnga), va observa prin orificiul central o umbr ce se va deplasa n acelai sens sau n sens invers deplasrii oglinzii.

Rezultate umbr invers (n sens opus deplasrii oglinzii) cnd meridianul explorat este miop mai mare de 1 D; umbr direct (n acelai sens cu deplasarea oglinzii) cnd meridianul respectiv poate fi emetrop, hipermetrop sau miop mai mic de 1 D; umbra nu se mai deplaseaz n cazul unui meridian miop de 1D; umbra nu este uniform i se rotete n jurul corneei fr a putea fi stabilit exact sensul ei de deplasare (keratoconus). Pentru a msura gradul ametropiei se interpun n faa ochiului examinat lentile convexe sau concave n raport cu direcia umbrei. n cazul n care umbra este direct se interpun lentile convexe (+) cu valori crescnde din + O,5 D n + O,5 D, pn ce umbra se inverseaz: dac se inverseaz la +1 D meridianul este emetrop sau miop de mai puin 1 D; dac rmne direct meridianul este hipermetrop (i n acest caz se adaug lentile pn ce umbra se inverseaz). Examinatorul fiind aezat la distana de l m a transformat ochiul examinat n ochi miop de 1D. Din valoarea lentilei convexe ce a inversat umbra se scade deci 1D, i obinem astfel valoarea hipermetropiei meridianului respectiv. Examinarea se efectueaz n cele dou meridiane principale, sus-jos i stnga-dreapta (vertical i orizontal).

Cnd umbra este invers se interpun lentile concave pn cnd umbra se inverseaz. Pentru a afla valoarea miopiei se adaug 1D, din aceleai considerente. R= -1/L+D R = refracia (n dioptrii) L = distana dintre pacient i examinator D = puterea dioptric a lentilei interpuse n cazul unui viciu de refracie sferic umbrele celor dou meridiane, orizontal i vertical, se inverseaz la aceeai dioptrie. Dac umbrele nu sunt inversate de aceeai lentil ne aflm n faa unui astigmatism iar diferena de dioptrii dintre cele dou meridiane explorate ne d gradul astigmatismului.

Fenomenul apariiei umbrei pupilare La micarea oglinzii fasciculul de raze cade oblic pe pupila examinatului, astfel c doar o parte din aceste raze vor intra n pupil i vor ajunge la retin dnd aspectul roz. Razele venite de la retin vor fi: paralele la emetrop, divergente la hipermetrop, convergente la miop. n pupila examinatului aceste raze vor determina o umbr: direct pentru emetrop, hipermetrop i miopul mai mic de 1D razele nu sufer nici o ncruciare nainte de a ptrunde n ochiul examinatorului; indirect pentru miopul mai mare de 1D razele se ncrucieaz naintea ochiului examinatorului (situat la 1 m de ochiul examinat).

 Discul Placido
Completeaz schiascopia, aducnd un plus de acuratee n diagnosticul astigmatismului. Imaginea normal se obine n cazul corneei cu suprafa neted i regulat, cnd forma i dispoziia discurilor (cercurilor) sunt regulate.

Imaginea patologic se obine n: astigmatismul invers regulei, cnd cercurile concentrice sunt alungite de sus n jos; astigmatismul oblic, n care modificarea cercurilor este oblic; astigmatismul neregulat, cnd cercurile sunt total rvite; keratoconus, cnd cercurile sunt eliptice.

 Astigmometria (oftalmometria, cheratometria)

Metod obiectiv de examinare a refraciei, astigmometria, se realizeaz cu ajutorul astigmometrului (cheratometru sau oftalmometru). Principiul metodei const n proiectarea pe corneea examinatului a unor mire i examinarea reflectrii lor de ctre suprafaa sa anterioar care se comport ca o lentil convex. Astigmometria determin: raza de curbur a corneei, valoarea dioptric a corneei, diferena de refracie a corneei, ntre dou meridiane perpendiculare (astigmatismul).

Refractometria

Metod obiectiv de examinare, refractometria determin refracia total a ochiului n cele dou meridiane principale i nclinaia exact a acestora.
Refractometria manual Principiul metodei const n proiectarea unor mire test pe retina examinatului i studiul fasciculului reflectat, cu ajutorul aparatului. Se utilizeaz jumtate de pupil pentru proiectarea testului iar cealalt jumtate fiind necesar observaiei. Aparatur Refractometrele cele mai utilizate sunt Hartinger, Rodenstock i Topcon. n cazul aparatului Hartinger mira test este reprezentat de dou jumti de linii orizontale perpendiculare pe dou jumti de linii verticale. Liniile orizontale sunt necesare refraciei n meridianul orizontal. Liniile perpendiculare sunt necesare refraciei n meridianul vertical. Scara gradat indic refracia total n dioptrii. Tehnica de examinare const n alinierea mirelor aparatului la pupila examinatului i se studiaz aspectul mirelor. Dac mirele sunt neclare se clarific imaginea (cu ajutorul butoanelor laterale), pe grupe de mire orizontale i verticale citindu-se direct tipul i mrimea viciului de refracie.

Refractometria automat (autorefractometria)

Principiul metodei: sistemul fotosensibil analizeaz imaginea format i reflectat (aceasta este vzut clar dac imaginea testului este bine focalizat pe retin). Avantajele metodei: rezultate exacte ntr-un timp foarte scurt (cteva secunde), cooperarea minim a pacientului, folosirea medicaiei cicloplegice doar la copii mici necooperani. Dezavantajul dezarmant al examinrii este reprezentat de costul ridicat (de 515 ori mai mare dect al metodelor convenionale). Aparatura necesar examinrii este reprezentat de refractometre automate: vechi - Rodenstock, Hartinger, Topcon noi - HOYA HDR Objective Refractometer, Topcon's Eye, Refractometer, HOYA MRM.
Autorefractometria este o metod de examinare superioar, avnd rezultate corespunztoare, cu condiia de a fi efectuat de un examinator experimentat, ntru-ct diletantismul n acest caz poate genera grave erori. Metoda trebuie ajustat funcie de tolerana fiecrui examinat i de competena n refracie a examinatorului. Avantajele nete ale examinrii precum i adoptarea tehnicii ntr-o variant ultramodern pe scar tot mai larg (autorefractometria electronic), confer acestei metode monopol asupra viitorului examinrii refraciei.

CORECIA VICIILOR DE REFRACIE

Corecia viciilor de refracie se poate face cu lentile aeriene (montate n rama ochelarilor), lentile de contact i lentile intraoculare. Lentilele aeriene pot fi: sferice astigmice prismatice

Lentilele sferice pot fi: convergente (convexe), notate cu semnul (+), divergente (concave), notate cu semnul ().

Lentilele convergente (+, convexe) Au centrul mai gros i marginile subiri. Sunt lentile pozitive deoarece formeaz imagini reale. Au proprietatea de a strnge ntr-un focar F situat n spatele lentilei, fasciculul de raze luminoase paralele ce vin de la infinit. Distana de la centrul lentilei la focarul F se numete distan focal. Cnd un obiect este vzut printr-o lentil convergent, obiectul respectiv pare mai mare; dac se imprim o micare lentilei sus-jos, stnga-dreapta obiectul privit se mic n direcia opus deplasrii lentilei. Lentilele convergente se utilizez n corectarea hipermetropiei, prezbiopiei, afachiei.

Hipermetropia Se corecteaz cu lentile convergente n funcie de refracia pacientului (determinat obiectiv). Se prescrie cea mai puternic lentil cu care pacientul vede bine. Prezbiopia Apare dup vrsta de 45 de ani. Pacientul n vrst de 45 de ani poate fi hipermetrop, miop sau astigmat; corectarea prezbiopiei va fi n funcie de refracia iniial. Emetropul va putea citi bine n funcie de vrst, ncepnd cu + 0,50 +1 Dsf, la 45-50 de ani, i crescnd dioptriile pn la 70 de ani cnd acomodaia dispare fiind necesare + 4 Dsf. Hipermetropul adaug peste viciul de refracie dioptriile necesare vrstei. Ex: hipermetrop de + 4 Dsf; la 70 de ani va necesita o corecie dioptric pentru aproape de + 4 Dsf la care se adaug + 4 Dsf, nsemnnd deci + 8 Dsf; hipermetropul de + 2 Dsf va necesita la vrsta de 60-65 de de ani o corecie optic de + 5 Dsf (+ 2 Dsf la care se adaug + 3 Dsf) Miopul, n funcie de gradul miopiei i vrst va putea citi cu sau fr corecie optic. Ex: miop de - 2 Dsf; la 50 de ani va citi cu - 1 Dsf (-2 Dsf la care se adaug +1 Dsf); la 70 de ani va citi cu + 2 Dsf (- 2Dsf la care se adaug + 4 Dsf).

Afachia

Este o stare postchirurgical, prezent dup extracia cristalinului. Prin lipsa cristalinului (care este o lentil biconvex de + 20 + 22 Dsf) ochiul respectiv devine hipermetrop de grad mare. Afachia se corecteaz prin lentile aeriene, de contact sau intraoculare. Fig. 3-18. Corecia afachiei cu lentile aeriene.Lentilele aeriene de valoare dioptric mare, +10 +12 Dsf, sunt montate n rama ochelarilor (fig. 3-18). Lentilele de contact sunt fixate pe cornee i au valori dioptrice cuprinse ntre 14-15 Dsf. Lentilele intraoculare sunt introduse n interiorul globului ocular i fixate n sacul capsular, pupil sau n camera anterioar. n afachie corecia se face prin lentile, de asemenea, n funcie de refracia globului ocular respectiv. Pentru stabilirea puterii dioptrice a cristalinului artificial se face ecografie n modul A, determinndu-se cu precizie puterea sa dioptric, astfel nct dup operaie ochiul s devin emetrop. Exemplu: Miop de - 8 Dsf; dup operaia de extracie a cristalinului acest pacient va putea fi corectat cu lentila aerian de +2 Dsf (- 8 + 10). Hipermetropul de + 6 Dsf va fi corectat (n aceeai situaie) cu o lentil aerian de +16 Dsf (+ 6 + 10).

Lentile divergente (, concave) Au centrul mai subire i marginile mai groase. Sunt negative () deoarece nu formeaz imagini reale ci virtuale; imaginea format este virtual, dreapt i mai mic dect obiectul. Au un focar virtual F, situat n partea opus a razelor emergente, ce diverg dup trecerea prin lentil. Un obiect privit printr-o lentil divergent, la micarea lentilei sus-jos, stnga-dreapta, se va deplasa n aceeai direcie cu lentila. Sunt destinate coreciei miopiei. n toate situaiile corecia optic se face binocular.

Lentile astigmice Nu focalizeaz razele de lumin ntr-un punct ci ntr-una sau dou linii focale. Lentilele astigmice sunt lentile cilindrice, bicilindrice sau torice. cilindrice fac parte dintr-o suprafa cilindric fie ea convex sau concav; au putere de refracie numai n planul perpendicular pe axul cilindrului din care fac parte.
Lentilele

bicilindrice sunt acele lentile la care ambele fee sunt suprafee cilindrice.
Lentilele

torice pot fi + sau cu un meridian pozitiv i unul negativ sau pot fi plan cilindrice la care meridianul principal are puterea dioptric zero. Torul este un volum nchis de un cerc care se nvrte n jurul unei raze (ex. o camer de cauciuc umflat).
Lentilele

Lentile prismatice Reprezint un mediu transparent limitat de dou fee plane neparalele a cror intersecie o constituie vrful sau unghiul prismei i baza prismei, care nu are rol optic. Un fascicul de raze luminoase ce trece printr-o prism va fi descompus n culorile componente (fenomenul de dispersie); n acest caz imaginea este real. Cnd obiectul se plaseaz n locul imaginii se va obine o imagine virtual deviat ctre vrful prismei.

La privirea prin prism imaginea este ntotdeauna virtual i justific ideea conform creia o prism deplaseaz imaginea spre vrful ei. Efectul prismatic se msoar n dioptrii prismatice; o prism are puterea de o dioptrie prismatic dac imprim o deviaie de 1 cm imaginii unui obiect situat la distana de 1 m. Tipuri de prisme: convenional indepenent de corecia optic; prismele press on se lipesc peste lentilele obinuite ale ochelarilor; la utilizarea lor se adaug prescrierea unei corecii optice; sunt superioare prin dioptrii (pn la 30 D) i greutatea mic. prisma Fresnel este alctuit dintr-o succesiune de prisme mici a cror valoare se sumeaz (pn la 35 D); lentilele convenionale pot fi folosite pn la 5 dioptrii, dincolo de aceast valoare sunt folosite prismele Fresnel. Corectarea prismatic este indicat n: paralizii oculomotorii, strabisme, anumite forme de nistagmus.

n cazul anizometropiilor (diferen de refracie ntre cei doi ochi, ex: OD + 2 Dsf, OS + 8 Dsf): corecia cu lentile aeriene se face mai dificil, deoarece nu se pot prescrie diferene mai mari de 2-4 D ntre cei doi ochi; altfel rezult anizeiconia indus de ochelari; lentilele de contact rezolv problema anizometropiei, putndu-se prescrie i diferene mai mari ntre lentilele celor doi ochi.

Puterea lentilelor se exprim n dioptrii. O lentil va avea puterea de o dioptrie dac focarul su principal se afl la distana de l m de lentil; are o putere de 2 dioptrii cnd focarul se afl la 0,5 m, 4 dioptrii cnd focarul este la 0,25 m etc.

Determinarea valorii dioptrice a unei lentile se poate face prin neutralizarea cu lentile de valori cunoscute sau cu aparate speciale (frontofocometrul; cilindrotereometru).

Frontofocometrul Frontofocometrul se compune din: test de diferite aspecte, colimator, obiectiv (ecran de afiaj). Metod Pentru msurarea puterii dioptrice a unor lentile se plaseaz lentila cu faa spre colimator i se caut o imagine clar deplasnd testul cu ajutorul butonului de reglaj.

Distana interpupilar este distana ntre cele dou centre pupilare. Distana pupilar pentru vederea la distan este cu aproximativ 2 mm mai mare dect distana interpupilar pentru vederea de aproape.

REETA DE OCHELARI Prescrierea ochelarilor pentru vederea la distan i la aproape se face n funcie de refringena ochiului msurat prin metode obiective. ntotdeauna la prescrierea ochelarilor trebuie inut cont de vrsta, profesiunea, obiceiurile i starea psihic a pacientului. Pentru prescrierea ochelarilor se utilizeaz reetele tip, recunoscute universal. Schema TABO este indicat n prescrierea ochelarilor cu dioptrii cilindrice.

Exemplu: Pentru departe OD + 2 Dsf c 1 Dcyl 180 OS + 3 Dsf c 1 Dcyl 0 Pentru aproape la 60 de ani OD + 4 Dsf 1Dcyl 180 OS + 5 Dsf c 1 Dcyl 15

Pe reet trebuie indicate: distana interpupilar, forma i nlimea eii nasului, distana bitemporal, distana lentil cornee, lungimea braelor, culoare lentilelor: transparente, cu absorie de 15-50%, heliomate, care i schimb culoarea la lumina solar devenind cu att mai ntunecate cu ct lumina solar este mai puternic.

Cu toate eforturile medicului i opticianului de a prescrie o reet ideal, satisfcnd astfel deplin nevoie pacientului, exist cazuri cnd apar nemulumiri; scopul nostru este de a reduce ct mai mult aceste nemulumiri.

Pentru vederea la distan: la miopi se prescrie cea mai mic lentil cu care pacientul vede bine; la hipermetropi se prescrie cea mai puternic lentil cu care pacientul vede bine;
n cazul astigmatismului axul astigmat trebuie prescris cu precizie. Pentru vederea la aproape la prezbii se ine cont de vrst (i nu numai).

 Prescrierea ochelarilor de citit se face n aceste cazuri n funcie de profesia subiectului, de distana de lucru a acestuia. Lentilele multifocale (progresive) ncearc s rezolve aceste probleme legate de vederea la distan i aproape n acelai ochelar.