DEFINITII / GENERALITATI

Diareea scaune (excesiv de) lichide, frecvente minimum 3 scaune / 24 ore semne asociate:

zgomote intestinale (intestin hiperactiv) dureri abdominale (colicative/ crampe) varsaturi febra (infectii; deshidratare)

DEFINITII / GENERALITATI
Diareea vs gastroenterita In absenta varsaturilor (numai diaree)

de folosit termenul diaree ca diagnostic preliminar;

Diaree + varsaturi:

se poate folosi termenul gastroenterita

inseamna boala inflamatorie infectioasa exista si cauze non-infectioase de diaree

Termenul de gastroenterita:

DEFINITII / GENERALITATI
Diareea (gastroenterita) acuta: Modificare brutala a scaunelor (eliminarilor fecale):

frecvente moi sau lichide +/- continut anormal

Boala cu: debut acut, durata < 10 zile febra, diaree, varsaturi (la debut / durata scurta) Nu exista o alta cauza evidenta pentru aceste simptome

Dg: adesea unul de excludere (erori alimentare, alergie/intoleranta alimentara, enterocolite, inflamatorii nespecifice, invaginatie intestinala)

DEFINITII / GENERALITATI
Consecinte: Indiferent de etiologie, locul atingerii intestinale (intestin subtire, colon) si suport fiziopatologic
anomalii organice si functionale continut crescut in APA si ELECTROLITI in scaune risc de deshidratare Risc de malnutritie prin aport scazut sau tardiv

DEFINITII / GENERALITATI
Importanta:
Cauza importanta de morbiditate si mortalitate (alaturi de bolile respiratorii) Cauza importanta de spitalizare/costuri ridicate

Frecventa:
Variaza cu:

varsta (invers proportional) situatii speciale de contact (expunere); ex: colectivitate de copii (mici) sezonul (virusuri!) Epidemii: sezoniere colectivitati/centre de copii/tabere

Tratamentul:
Esentialmente dietetic:

hidratare/rehidratare realimentare precoce (!) Medicatia/antibioterapia: rareori indicate

CLASIFICARE
Criterii : Varsta Etiologice (agenti etiologici demonstrati, posibili/vezi Etiologia) Epidemiologice/sursa de infectie Suportul fiziopatologic implicat Clinice:

aspectul scaunelor severitatea bolii (vezi Forme clinice)

CLASIFICARE
Mecanismul primar
Secretorie

Mecanismele diareei (in general) Defectul

Secretie crescuta, absorbtie scazuta sau N

Aspectul scaunului
Apos, cu osmolaritate N

Exemple
V. holeric, ETEC VIP, carcinoid,neurobl astom, diaree clorata cong, Cl. difficile.. Criptosporidioza (SIDA)

Observatii / comentarii
-Persista

la post (repaos digestiv) -Malabsorbtiesaruri biliare (creste secretia H2O in intestin) -Absenta leucocitelor in scaun

Invazia/inflamatia mucoasei

Inflamatie, reabsorbtie scazuta in colon, (+motilitate crescuta secretorie)

Sange, NL crescut

Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter,

amebiaza

Sindrom dizenteric: sange, mucus, leucocite (puroi) in scaun

CLASIFICARE
Mecanismele diareei (in general) - cont Mecanismul primar
Osmotic

Defectul
Maldigestie, defecte de transport, ingestie substante nonabsorbabile

Aspectul scaunului
Apos, acid, subst. reducatoare+, osmolaritate crescuta

Exemple
Deficit de lacataza (intoleranta la lactoza), malabsorbtie glucoza-galactoza, lactuloza, abuz de laxative Intestin iritabil, tireotoxicoza, post-vagotomie

Observatii / comentarii
Se opreste la post, fara leucocite in scaun, H+ crescut in aerul respirat (malabsorbtie HC)

Motilitate crescuta

Timpul de tranzit scurtat/supracrest erea bacteriana (scaderea digestiei si absorbtiei) Scadere capacitate functionala

De tip fecal, stimulat de reflexul gastrocolic

Si infectia poate creste motilitatea

Scaderea suprafetei de absorbtie

Apos

Intestin scurt, boala celiaca, enterita cu rotavirus

Poate necesita dieta elementala, nutritie parenterala

Nelson Essentials of Pediatrics, 1998

CLASIFICARE
Clasificarea diareei acute dupa varsta si cauze

Cauze
Comune (frecvente)

Nou-nascut/sugar Copil
-Gastroenterita infectioasa -Infectie sistemica -Asociati antibioterapiei -Supraalimentatie -Deficienta primara de dizaharidaze (intoleranta primara la dizaharide) -Colita toxica din boala Hirschsprung Sindromul adrenogenital Enterita ulceronecrozanta (EUN) Gastroenterite Toxiinfectii alimentare Infectii sistemice Asociate antibioterapiei Ingestie substante toxice

Adolescent
Gastroenterite Toxiinfectii alimentare Asociate antibioterapiei

Rare

Hipertiroidism (tireotoxicoza)

Nelson Essentials of Pediatrics, 1998

CLASIFICARE
Clasificarea diareei acute dupa aspectul scaunelor si sursa infectiei Tipul de diaree (aspectul scaunelor)
Sanguinolent (a)

Cauze posibile
Shigella. Salmonella, Campylobacter, Yersinia (rara) EHEC, EIEC (s.a. E. Coli) V. Parahaemolyticus, Aeoromonas, Pleisomonas, colita pseudomembranoasa
post-antibiotice, amebiaza acuta, patogeni transmisi sexual/proctita

Apoasa

Virusuri, ETEC, V. holeric, giardiaza, criptosporidioza

CLASIFICARE
Clasificarea diareei acute dupa aspectul scaunelor si sursa infectiei (cont) Tipul de diaree (aspectul scaunelor) Diareea calatorului Diareea din sursa comuna (la un grup/nr de indivizi in acelasi timp) toxiinfectii alimentare Sursa: alimente, apa Cauze posibile ETEC, Shigella, Salmonella, Giardioza, Virusuri (Rotavirus) Cyclospora sa

Salmonella Cl. perfringens Staph. aureus (predomina varsaturile) Bacillus cereus, Campylobacter
Virusuri

Moffets Pediatric Infectious Disease, 2005

ETIOLOGIE
Practic: diareile acute ale copilului sunt cauzate

(aproape) intotdeauna de o infectie intestinala:

virala bacteriana alti patogeni

ETIOLOGIE
Cauzele diareei acute (gastroenteritei) infectioase

VIRUSURI
Rotavirus Calicivirus Artrovirus Adenovirusuri enterice Alte virusuri (coronavirusuri, CMV, unele enterovirusuri)

BACTERII

PARAZITI

Shigella Salmonella
ECET, ECEP, ECEI, ECEA, ECEH

Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Vibrio (cholerae, parahaemolyticus) Clostridium (perfringens, difficile)

Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium* Cyclospora cayetanensis Isospora belli* Microsporidia* Strongyloides

*Cauze de diaree indeosebi la gazde imunocompromise Moffets Pediatric Infectious Disease, 2005

EPIDEMIOLOGIE
Contaminarea:
pe cale orala (indiferent de etiologie) prin contact direct (mana gura, fecal - orala) indirect (prin apa/alimente)

Terenul (indivizi susceptibili):

Mai frecventa la copil, pretutindeni Varsta de maxima frecventa: 6 luni 2 ani

receptivitate intestinala crescuta pentru patogeni + rezistenta naturala scazuta Rezistenta naturala si factorii de protectie contra agentilor infectiosi: non-specifici: aciditatea gastrica; motitlitatea intestinala; microflora intestinala (Bifidus) Specifici bariera imunitara intestinala productia de Ac

EPIDEMIOLOGIE
Terenul (susceptibilitatea)
La sugar / copilul mic

Factorii de protectie: deficitari (> sau <) Malnutritia: agravarea situatiei Alimentatia la san: aport de factori anti-infectiosi Non-specifici: lactoferina nucleotide enzime complement interferon tipul de flora intestinala Specifici: IgA secretorie

Alimentatia la san: rol important in prevenirea diareilor acute la copil

EPIDEMIOLOGIE

Germenii implicati:
1) In climatul temperat / tarile dezvoltate

domina infectiile virale, indeosebi rotavirus si infectiile bacteriene, indeosebi: Campylobacter jejuni, Salmonella, Yersinia Shigella, E.coli

2) Climat tropical / subtropical, tari subdezvoltate / in

curs de dezvoltare

holera (epidemii) cauze bacteriene diarei parazitare

FIZIOPATOLOGIE
Mecanismele de producere a diareei infectioase

(indeosebi bacteriene):
Dupa mecanismele de producere, se descriu 2 tipuri

principale:

diarei secretorii (enterotoxigenice, non-inflamatorii); diarei invazive (inflamatorii, citotoxice)

Unii patogeni bacterieni: ambele mecanisme! Diareea virala (rotavirus): leziuni structurale +

componenta secretorie

FIZIOPATOLOGIE
Mecanisme de producere 1. Diareea secretorie

Modulata de catre o enterotoxina produsa in intestin de bacteria infectanta prezenta in alimente, ingerata ca o toxina preexistenta (in toxiinfectia alimentara de tip toxicoza, intoxicatie alimentara) Bacteriile colonizeaza intestinul nu invadeaza, nu distrug enterocitele se multiplica, produc enterotoxine

FIZIOPATOLOGIE

Mecanisme de producere
1. Diareea secretorie

Enterotoxinele se leaga de receptori de pe suprafata enterocitelor Sediul actiunii: criptele intestinului subtire proximal Multe stimuleaza adenilat ciclaza toxina V.holeric toxina termolabila a E.coli Unele activeaza guanilat ciclaza toxina termostabila a E.coli

FIZIOPATOLOGIE

Mecanisme de producere
1. Diareea secretorie

Consecinta stimularii de catre enterotoxine flux de electroliti / apa in cel.criptice (ionul motor: Cl(-)) cresterea de Ca++ intracelular/ pierdere de K+ si Cl(-) (Cl. difficile) Hipersecretie de lichid izoton in cel / lumenul criptelor Depasirea capacitatii de absorbtie a intestinului

NB: Reabsorbtia Na+ si glucozei / cel vilozitare nu este perturbata

FIZIOPATOLOGIE

1.

Mecanisme de producere
Diareea secretorie

Din punct de vedere clinic

-Diaree -Greata,

Din punct de vedere terapeutic - evolutiv

-Rehidratarea

apoasa, voluminoasa

varsaturi si dureri abdominale frecvent asociate -Absenta sangelui in scaun (hematii, leucocite) = fara inflamatie -Absenta semnelor de iritatie intestinala (tenesme) -Absenta semnelor sistemice: febra, mialgii, etc

orala: posibila, eficienta (absorb N) -Inlocuirea continua HE: impt!

-Boala

autolimitata (3 7 zile)

-Evolutie

benigna (daca se mentine hidratarea !)

FIZIOPATOLOGIE

Mecanisme de producere
2.

Diareea invaziva (de tip dizenteric):

Penetrarea bacteriilor in enterocite inflamatie, ulceratii, necroze Locul: intestin subtire distal, colon Afecteaza vilozitatile intestinale Iinhibarea absorbtiei Na+ si apei in intestinul subtire distal + exsudare electrolitica prin inflamatie

FIZIOPATOLOGIE
Mecanisme de producere
2. Diareea invaziva inflamatorie

Din punct de vedere clinic scaune frecvente, mici, mucopio-sanguinolente - uneori = scaune voluminoase, pot deshidrata! - sindrom dizenteric: crampe si colici abd., tenesme - semne generale + : febra, mialgii, artralgii, iritabilitate, pierderea apetitului
-

Din punct de vedere terapeutic - evolutiv

-necesita

cauza) -rezistenta la AB este frecventa -necesitatea rehidratarii pe cale IV (frecv), fara aport oral (abs de electroliti, glucoza, apa) - evolutie: dupa etiologie

antibioterapie (dupa

FIZIOPATOLOGIE
Mecanisme de producere
Tipuri de diaree si agentii patogeni asociati
Diareea secretorie (enterotoxica, non-inflamatorie) Gastroenterite: -ECET -V.Cholerae -Calicivirusuri (tip Norwalk) Toxiinfectii / intoxicatii alimentare - toxicoze (toxina preformata in alimente): Staph. aureus, Bacillus cereus - toxiinfectii (toxina se formeaza in intestin): Cl.perfringens Caracteristici: diaree apoasa / voluminoasa, leucocite absente in scaun Diaree entero-invaziva (inflamatorie, citotoxica, de tip dizenteric)

Shigella Salmonella Campylobacter jejuni

ECEI, ECEP, ECEH,

Cl. difficile Entamoeba histolytica Criptosporidium Giardia lamblia

Rotavirus Caracteristici: sindrom dizenteric / semne clinice generale, scaune cu sange, leucocite si eritrocite in fecale

FIZIOPATOLOGIE
Mecanisme de producere 3. Diareea virala
Leziuni structurale Invadarea / liza enterocitelor (intestin subtire proximal) atrofie vilozitara (moderata / severa) defic.dizaharidazelor (marginea in perie) + anomalii transport glucoza Na+ Stimulare AMPc hipersecretie in cripte Modelul viral: malabsorbitie pt electroliti, apa, HC + componenta

secretorie

FIZIOPATOLOGIE

Mecanisme de producere
3. Diareea virala

Din punct de vedere clinic

nu se poate face distinctia intre diferite virusuri - toate: diaree apoasa, fara sange, fara crampe (de tip secretoriu)
-

Din punct de vedere terapeutic

rehidratarea orala: eficace in majorittatea cazurilor -Rotavirusurile: diaree severa cu deshidratare (in toate tarile !)
-

FIZIOPATOLOGIE
Mecanisme de producere

Important:
Tipurile prezentate ajuta la diagnosticul diferential

etiologic Nu sunt atat de distincte / specifice

acelasi microorganism poate provoca un tip invaziv / inflamatoriu, dar si un model scretoriu sau viral (ex: tulpini de Salmonella, Shigella)

Mai importanta poate fi epidemiologia unui caz decat

prezentarea clinica

FIZIOPATOLOGIE

Consecintele diareei:
Depletia hidroelectrolitica Malabsorbtia intestinala intoleranta la proteine alimentare Malnutritie (P - E) 1) Depletia H-E Ciclul entero sistemic al apei Intestinul sediul unor permanente miscari de H2O / electroliti secretie absorbtie Sursa H2O / electroliti: din alimentatie din secretiile digestive

FIZIOPATOLOGIE
Consecintele diareei (1) Depletia HE (prin scaune)

Clinic: deshidratare acuta, de diferite grade (vezi Forme clinice !)

prin scaune se pierd Na+, Cl-, K+, bicarbonat (+ H2O) in general, se produce o deshidratare de tip hipoton

(hiponatremie) mai rar: deshidratare hipertona (hipernatremie)

diarei foarte severe alimentatie precedenta hiperosmolara

FIZIOPATOLOGIE

2.

Consecintele diareei
Malabsorbtia intestinala si /sau alergia la proteinele LV a) Malabsorbtia HC Leziuni epitetiale in marginea in perie enterocite / vilozitati, diminuarea capacitatii dizaharidazice + Tulburari de motilitate intestinala Frecvent afectate: dizaharidazele (lactaza, zaharaza), cu intoleranta secundara la dizaharide = sindrom post-enteritic Rareori afectata absorbtia glucozei intoleranta secundara la glucoza Malabsorbtia HC: tranzitorie, durata scurta (zile) Toleranta la glucide: in general ridicata (dizaharide, polimeri de glucoza)

FIZIOPATOLOGIE

Consecintele diareei: 2) Malabsorbtie / alergie alimentara b) Malabsorbtia lipidelor / steatoree moderata

Rareori Prin scaderea conc de saruri biliare in lumenul intestinal

c) Alergia la proteinele alimentare Poate insoti si agrava malabsorbtia Frecvent intalnita alergia la prot. LV De temut la sugarul mic datorita: leziunilor intestinale sistemului de aparare imatur permeabilitatii intestinale crescute (pt Ag)

FIZIOPATOLOGIE
Consecintele diareei pierdere de nutrienti: Cauza de MPC (MPE) MPC: risc de prelungire a tulburarilor digestive Agravarea MPC (cerc vicios!)
Practic: evitarea aparitiei MPC prin realimentare rapida (in primele 24 h de tratament)

ASPECTE CLINICE
Debutul: Brusc (prin definitie) Cu: febra, varsaturi, diaree Semne resp /IACRS precedente/concomitente (infectie virala) Perioada de stare Diaree variabila: caractere, intensitate /nr scaune In general: scaune lichide, abundente /afecale Sange, puroi, mucus = in diareile invazive/inflamatorii

ASPECTE CLINICE
Examenul clinic: complet, vizeaza: aprecierea intensitatii diareei si a pierderilor HE (nr., abundenta scaune) cautarea de semne asociate si de gravitate evidentierea elementelor de orientare etiologica Semne asociate si de gravitate: aspectul general (stare toxica, septica) temperatura: febra, hipotermia varsaturi meteorism abd scaderea ponderala, semne de deshidratare, soc / colaps modificari neurologice, coma

ASPECTE CLINICE
Examenul clinic: elemente de orientare etiologica Diaree apoasa+ IACRS febrila: probabil infectie virala /rotavirus Debut f. brutal + diaree apoasa profuza +meteorism abd: infectie bacteriana toxigena Diaree muco pio sanguinolenta + febra: infectie bacteriana invaziva De cautat si infectiile parenterale (OM, ITU)

ASPECTE CLINICE

1)

Forme clinice
Benigne (BDA simpla) Frecv, evolutie usoara, rapid favorabila Stare generala buna febra Fara varsaturi (sau putine!) Fara SDA, eventual sete / agitatie 2) BDA severa Mai rare Cu SDA moderata (<10%, 5 8%) Scaune lichide frecvente Febra, anorexie,varsaturi Sete agitatie / letargie (reactioneaza, iritabil), mucoase uscate, secretie lacrimala scazuta, ochi infundati, cearcane, FA deprimata, pliu cutanat lenes (1 2 sec), tahicardie, TA normala, diureza scazuta

ASPECTE CLINICE

Forme clinice
3) BDA foarte grave (toxicoza de exicatie a sugarului)
-

F. rare in tarile dezvoltate, frecvente in tarile subdezvoltate SDA > 10% Scaune lichide frecvente, varsa tot (nu se poate rehidrata PO) Meteorism abdominal important

ASPECTE CLINICE

Forme clinice
BDA grava, tablou clinic la sugar: facies toxic copil moale (flescait, fara viata), somnolent, comatos, rece extremitati cianotice, umede (transpirate) mucoase uscate, plica cutanata persistenta (> 2 sec), ochi infundati, cearcane, FA deprimata colaps, soc hipovolemic (anhidremic), TA scazuta, puls rapid, slab sau absent, timp recolorare capilara alungit oligoanurie (IRA prerenala) acidoza metabolica, polipnee / hiperpnee BDA grave: tablou clinic la copilul mai mare facies toxic de copil speriat rece, extremitati cianotice / umede
3)

INVESTIGATII PARACLINICE
Coprocultura: culturi din scaun sau tampon-frotiu rectal ori din scaun

Indicatii Diareea cu sange si/sau mucus Forme severe, care necesita spitalizare ( indiferent de tipul patogenic) Diareea rezistenta la tratamentul simptomatic si dietetic dupa 48h Circumstante speciale: epidemii in colectivitati de copii calatorie in strainatate contact cunoscut / sugestiv diaree severa + tratament AB recent (testare pentru Cl. difficile)

INVESTIGATII PARACLINICE Coprocultura

Limite Factori de eroare: eliminare neregulata bacteriana, colectarea si transportul specimenului Identificarea bact. se face tarziu (dupa 48h) Dificultati de interpretare a rezultatelor (exceptie = bacterii invazive, ex: Shigella, Salmonella s.a.) Nr. Culturi Deobicei 1 cultura este suficienta A 2-a trebuie facuta daca diareea persista Pozitivitate Mica, intre 0,1 1 % din coproculturile la pacientii spitalizati (statistic, SUA)

INVESTIGATII PARACLINICE
Coprocultura Concluzii In general, de mica importanta

majoritatea diareilor = origine virala indiferent de etiologie, evolutie spre vindecare spontana, in cateva zile

Dintre germenii care pot fi evidentiati in coprocultura, prin

metode uzuale, numai Shigella si Salmonella sunt indiscutabil responsabili pentru o diaree acuta febrila Pentru alti agenti microbieni sunt necesare tehnici bact. si examene serologice speciale, pentru:

identificare (ex: Campylobacter jejuni) determinarea tipului / caracteristicilor patogene (ex: E. coli)

INVESTIGATII PARACLINICE
Frotiu pentru leucocite (in scaun = coprocitograma) Scopul: pentru diagnosticul diferential (prezenta sugereaza etiologie bact. / necesitatea tratamentului AB) Limite:

prezenta leucocitelor nu este specifica pentru infectie chiar daca ar indica infectie bact., prezenta lor nu poate ghida terapia: unele cauze de diaree necesita AB altele nu necesita AB in altele terapia AB este contraindicata daca scaunul are sange, nu mai este necesar

NB: lactoferina (+) in scaun: cel mai bun predictor al etiologiei bacteriene in boala diareica (aceleasi limite privind tratamentul AB)

INVESTIGATII PARACLINICE
Examene virusologice Detectarea rapida de Ag in scaun:

Disponibila in multe laboratoare pentru Rotavirus Mai rar pentru adenovirus enteric Identificare (in majoritate) numai prin microscopie electronica Timp / costuri (!), confirmare prin studiul sero-conversiei (conc. Ac.in dinamica)

Culturi virale = nefolositoare:

Concluzie: examenul virusologic al scaunelor este important in epidemii, mai ales in colectivitati / spitale de copii (ex: Rotavirus)

INVESTIGATII PARACLINICE
Alte examene: in functie de / pentru orientarea

etiologica sau daca diareea persista:

Hemograma, ex. sumar de urina Ex. parazitologic / scaun Alte culturi = sange , urina

INVESTIGATII PARACLINICE
Determinarea tipului / gravitatii starii de deshidratare Sange = proteine, ionograma, pH / ech AB, osmolaritatea, ureea, creatinina Urina = ionograma,pH, osmolaritatea
In SDA grave, cele mai importante sunt: ionograma si osmolaritatea (sange ser, plasma)

TRATAMENT

Indicatia de spitalizare dupa: varsta, forma clinica, contextul social-familial

1. Varsta: diareea acuta la sugarul mic (< 3 luni)

potential grava: risc de deshidratare risc de malnutritie rapid instalata Se recomanda internarea (!)

TRATAMENT

Indicatia de spitalizare
2. Dupa forma clinica:

Formele severe si grave: internare de urgenta! (indiferent de contextul social-familial) pierderea in greutate (greutatea initiala greutatea actuala) = % deshidratarii (!) semnele de deshidratare (mai ales la copilul < 5 ani) varsaturile incoercibile (+/-) diareea profuza (chiar fara aparitia semnelor de deshidratare) (la orice varsta) Formele usoare: tratament la domiciliu (+ urmarire)
NB: absenta semnelor de deshidratare la consultatia initiala nu inseamna lipsa riscului in orele care urmeaza

TRATAMENT
Indicatia de spitalizare 3. Dupa terenul pacientului si / sau suspiciunea de (alta) patologie subjacenta:

Prematuritate Malnutritie Patologie cronica Suspiciunea de patologie subjacenta (chirurgicala!): invaginatia intestinala apendicita la sugar
Toate justifica spitalizarea!

TRATAMENT
Indicatia de spitalizare 4. Contextul social-cultural familial Internare (de durata variabila), chiar in formele usoare:

familii cu nivel scazut economic sau competenta scazuta a parintilor urmarirea de catre medic nu se poate asigura mai ales la sugari!

TRATAMENT
Indicatia de spitalizare vs tratament la domiciliu 5. Daca copilul nu este spitalizat (la debut, forme usoare / alte situatii):

Se va explica parintilor: tratamentul (hidratarea orala, alimentatia, (+/-) medicatia) necesitatea de a chema medicul sau de a veni la spital (agravare, ineficienta tratamentului)

TRATAMENT
Rehidratarea Trebuie sa se aprecieze:
Daca intensitatea deshidratarii:

permite utilizarea RO impune rehidratarea pe cale IV

Daca rehidratarea orala poate / nu poate fi realizata la

domiciliu

TRATAMENT
Rehidratarea orala (RO) 1) Mecanism de actiune
Diareea: rezultatul dezechilibrului dintre fluxul absorbtiei (celule epiteliale mature / varful vilozitatilor) fluxul secretiei (in cripte)

Diarei acute hipersecretorii model = holera pierderi rapide de apa + electroliti (Na+ fecal > 60 mmol / L) absorbtia neafectata!
Diarei acute prin diminuarea absorbtiei (invazive,

inflamatorii)

prototip = Rotavirus pierderi fecale hidro-sodate mai mici (Na+ = 30 40 mmol/L) pot avea si componenta secretorie (Rotavirus, toxina Shiga, s.a.)

TRATAMENT
Rehidratarea orala: 2) Eficacitate / indicatii:

In primul rand = diareile secretorii Si in celelalte diarei persista o putere de absorbtie (electroliti si apa) Compozitia SRO favorizeaza absorbtia NaCl si H2O Eficacitate perfect demonstrata (egala cu cea a rehidratarii IV) Esec sub 4% din cazuri

TRATAMENT
Rehidratarea orala: 3) Compozitia solutiilor de

rehidratare orala (SRO): apa, glucoza, electroliti

Constituienti principali: Apa Na+, glucoza (co-transportul Na / glucoza) Alte componente: Cl-, K+ (NaCl, KCl) Bicarbonatul / citratul (pentru prevenirea si corectarea acidozei)

TRATAMENT
Rehidratarea orala: 3) Compozitia SRO
Compozitia ideala pentru sugarii cu BDA din Europa

vestica (recomandari ESPGHAN):

Aport optim de Na+ de 60 mmol / L Osmolaritate mica: 200-250 mOsm / L Na+ = 90 mmol / L / osmolaritate 311 mOsm / L Tine cont de pierderile fecale crescute de Na+ in BDA, din tarile sarace, subdezvoltate

Solutia recomandata de OMS (Gesol / 1978)

TRATAMENT
Rehidratare orala: 3) Compozitia SRO

Modificari propuse absenta bicarbonatului sau citratului adaos de (aa): glicina, glutamina (balanta azotata, absorbtia Na+) adaugare polimeri de glucoza (zaharoza, dextrin-maltoza, amidon cereale / orez, cu aport energetic crescut, osmolaritate mica) nu sunt superioare SRO de baza

TRATAMENT

Rehidratarea orala
4. Folosirea altor solutii (artizanale, etc):

Compozitie electrolitica neadaptata pentru rehidratarea sugarilor mici Exemple: apa pura sau ceaiul (simplu) supa de morcov bauturi gazoase (ex: Coca-Cola: conc Na+ = 2 mmol/L, 750 mOsm/L) Utilizarea interzisa (mai ales la sugarii mici)

TRATAMENT

Rehidratarea orala
5. Modul de utilizare a SRO

Prezentare flacon cu solutii gata de folosire ( arome; capacitati variate) pachete cu pulv pentru 200 250 mL (sau chiar 500mL1L), apa slab mineralizata (apa plata, apa fiarta si racita, ceai) Pastrare: frigider, utilizare in 24h de la reconstituire

TRATAMENT

Rehidratare orala
5. Modul de utilizare a SRO

Cantitati mici (se poate incepe chiar la locul consultatiei!) Doze frecvente ex: 5mL (= 1 lingurita) la 1 -2 min, se ajunge la 150 300 mL/1h Calculare pierdere de lichide (scaderea ponderala) ex: sugar de 10 kg / deshidratare 5% (usoara), deficitul lichidian = 500mL Administrarea deficitului (500 mL) in 4 ore = 125mL/h 20mL (= 4 lingurite) la 10 30mL (= 6 lingurite) la 15

TRATAMENT
Rehidratare orala 5. Modul de utilizare al SRO

Cant de SRO: dupa varsta, greutate, severitatea deshidratarii Practic, in absenta tulburarilor de constienta, adm ad libitum se poate ajunge la 200 300 mL/Kg/zi OMS: minimun 75mL/kg/primele 4 ore Durata RO: 4 6 ore / corectarea deshidratarii In caz de varsaturi usoare: continuare, cu pauze (cedeaza!) Varsaturi incoercibile sau agravarea diareei: spitalizare, rehidratare IV

TRATAMENT
Realimentarea: precoce (!), dupa: varsta, stare de nutritie,

alimentatie precedenta, antecedente de diaree

Grabeste vindecarea Dupa 4 6 ore de RO exclusiva

deshidratarea corectata sugar putin ori deloc deshidratat (de la inceput) Practica de repaos digestiv (lichide clare 1 zi, realimentare progresiva): fara baza stiintifica! Se dau: lapte de mama, alternativ cu SRO (se continua alimentatia la san!) formula de lapte (pe care o primea) sub 6 luni: progresiv (diluata) peste 6 luni: concentratie N de la inceput alte alimente speciale la cei cu alimentatie diversificata forme severe, teren particular

TRATAMENT

Realimentarea
Formula fara lactoza (FL) 1) De prima intentie in: Diaree severa trenanta / recidivanta Teren fragil (varsta mica / < 3 4 luni, prematuritate / dismaturitate, malnutritie sa) 2) In caz de sindrom post-enteritic /intoleranta la lactoza (recadere diaree severa la reintroducerea laptelui ce il primea inaintea diareei)

Raspunsul favorabil prompt: confirmarea ipotezei de intoleranta la lactoza!

Formula HA / FL Sugar mic / sindrom postenteritic / posibil asociere de sensibilizare (secundara) la proteinele LV Realim. la sugar /copil cu alimentatie diversificata

TRATAMENT
Ghid practic de ingrijire (dieta) a BDA la copilul mic
1) Folosirea de lichide clare (ceai, apa) = inadecvata, pentru ca nu contin Na+ 2) Sucurile, bauturile gazoase / energizante: Na+ putin, hiperosmolare agraveaza diareea, nu se dau!! 3) Folositi numai SRO existente pe piata 4) Calculare deficit de apa si inlocuire in 4 ( 6) ore (cantitati mici, frecvent) 5) Sugar alimentat la san: continua alaptarea ( SRO, alternativ) 6) Reevaluare la 4 ore 7) Rehidratarea obtinuta reincepe alimentatia normala 8) Se suplimenteaza cu SRO, 10mL/kg, pentru fiecare scaun lichid si / sau varsatura, pana la vindecare

TRATAMENT
Antibioterapia = in general Nu trebuie sa fie sistematica (obligatorie):

Etiologie pred = virala Nu modifica evolutia infectiei intestinale Poate favoriza dezv. rezistentei Poate favoriza portajul cronic / recaderea (Salmonella!)

TRATAMENT
Antibioterapia indicatii: Infectii sistemice asociate (PO/IV) Sugarii mici (< 3l), cei cu MPC Nou-nascuti / sugari in spital / colectivitate (afara de diareea cu Rotavirus !) Diarei invazive / infectii bacteriene dovedite (AB-grama / Shigella!) Evolutie defavorabila dupa 3 4 zile de tratament dietetic corect!

TRATAMENT
Antibioterapie dupa etiologie Agentul patogen
Necunoscut (inainte de rezultatul culturilor) Campylobacter jejunii Clostridium difficile. E.coli O157:H7 ECET Giardiaza .. Salmonelloza Febra tifoida Shigelloza Yersinia..

Prima linie / alternative

Niciuna (exceptie: contact cu Shigella) Eritromicina (epidemii de diaree sanguinolenta, cu febra, in colectivitati) Oprire AB (precedenta / cauzatoare), Metronidazol / Vancomicina PO Nimic (AB cresc riscul de SHU) Azitromicina / Fluorochinolona

Metronidazol / Furazolidon Nimic Fluorochinolona / Ceftriaxona Cefixim (Suprax) / TMP SMX fluorochinolona Ceftriaxona (X 5 zile) = Sh.flexneri\
Nimic / Ceftriaxona, doxiciclina (imunocompromisi, infectie extraintestinala in afara adenitei mezenterice)

TRATAMENT

Alte medicamente
1. Agentii antimotilitate = incetinesc tranzitul intestinal

Loperamide (Imodium), difenoxilat atropina (Lomotil) Grupa opiacee / antispastice Efecte antisecretorii / anti motricitate Favorizeaza staza / suprainfectia bacteriana Depresie SNC, ileus paralitic
CONTRAINDICATE (< 5 ANI!)

Antisecretorii / Hidrasec

TRATAMENT

Alte medicamente
2. Substante adsorbante / protectoare ale mucoasei intestinale: suspensie Kaolina Pectina: Kaolina = Smecta (diosmectita) = argile Pectina = fibra solubila (mere, morcovi, sa) - nu scad frecventa, nici continutul de apa ale scaunelor - scad senzatia de urgenta (pt defecare) si scaparea (soiling) fecalelor - nu sunt necesare

TRATAMENT

Alte medicamente
3. Probioticele (in SRO sau ca medicamente)

Profilactic (in trat cu AB) Curativ / mai ales in diareea virala (Rotavirus) reduc frecventa si cresc consistenta scaunelor Lactobacilli scad durata eliminarii virale (Rotavirus)

Ex:
LGG (Lactobacillus GG rhamosus/ Gorbach si Goldin, Boston, 1985) si alti lactobacili Bifidobacterii Saccharomyces boulardii

TRATAMENT
In gastroenterita acuta infectioasa, nu

microorganismele in sine sunt periculoase, ci:

Pierderile lichidiene Malnutritia (realimentare incorecta, diarei repetate)