Sunteți pe pagina 1din 37

Boala hemoroidala

Fisurile anale

Abcesele ano-rectale

Fistulele ano-rectale




Patologia ano-perianala
Patologia ano-perianala - anatomie
Canalul anal - lung de 4 cm se intinde
de la nivelul diafragmei pelvine pana la
linia ano-cutanata

Reliefurile mucoase ale canalului
anal:
linia pectinee
valvulele anale
criptele anale
coloanele Morgani

Linia pectinee zona unde epiteliul
scuamos de tip malpighian si epidermoid
devine cuboidal si cilindric glandular;
formata din marginea libera a valvulelor
anale ce acopera criptele anale

Criptele anale orificiile de
deschidere a glandelor mucoase Hermann
si Desfosses cu origine in spatiul
intersfincterian

Patologia ano-perianala - anatomie

Columnele Morgani 8-14 falduri
longitudinale de mucoasa situate deasupra liniei
pectinate, ce acopera plexul hemoroidal intern

Submucoasa canalului anal contine
plexurile arteriale si venoase:
Ramuri arteriale din rectala inferioara ,
medie si superioara cu origine in rusinoasa
interna, artera iliaca interna si mezenterica
inferioara
Ramuri venoase ce dreneaza prin vena
rectala medie in vena iliaca interna si apoi in
cava inferioara(plexul hemoroidal intern
situat submucos la nivelul coloanelor
Morgani), iar prin vena rectala inferioara tot
in statia cava(plexul hemoroidal extern situat
in spatiul celulo-grasos subcutan) ambele
conectate cu venele rectale superioare ce
dreneaza in vena porta

Drenajul limfatic 2 curente limfatice:
superior catre ggl iliaci interni si
mezenterici inferiori
inferior catre ggl inghinali interni
Patologia ano-perianala - anatomie
Aparatul sfincterian ano-rectal compus din :
Sfincterul intern condesarea fibrelor
musculare netede circulare ale rectului
asigurand contentia pentru gaze si fecale, cu
actiune involuntara, contractat in repaus

Sfincterul extern cu actiune voluntara,
continuare a mm ridicator anal(pubo-rectal),
prezinta 3 fascicule musculare striate sub
forma de U ce actioneaza unitar :
subcutan triunghiular, situat sub
sfincterul intern, cu actiune de muschi
pielos ce trage in jos sfincterul intern
superficial si profund continuarea
fibrelor pubo-rectale

Planul intersfincterian structura
formata din fibrele musculare netede
longitudinale ale rectului, cu insertie pe
mucoasa pectenului, pielea perianala,
structurile fosei ischio-rectale

Sistem sfincterian auxiliar mm.
ridicator anal, recto-coccigian si transvers al
perineului



Patologia ano-perianala - anatomie
Spatiul intersfincterian situat intre
fata externa sfincter intern si stratul
longitudinal; contine glandele mucoase cu
deschidere in criptele anale; originea
majoritatii supuratiilor perianale
Spatiul submucos contine plexul
hemoroidal intern
Spatiul perianal subcutan situat intre
piele si partea inferioara a fascicolului
subcutan a sfincterului extern
Spatiul ischio-rectal situat lateral de
sfincterul extern, inferior de ridicatorul
anal,medial de obturatorul intern, inferior
pielea perianala; sediu frecvent de supuratii
perianale;comunica cu spatiul controlateral
posterior prin spatiul subsfincterian
Courtney, explicand abcesele in potcoava
Spatiul pelvi-rectal superior(pelvi-
subperitoneal) situat deasupra mm
ridicator anal si aponevrozei pelvine, inferior
de peritoneu
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Definitie dilatatii ale plexurilor venoase hemoroidale intern si extern, insotite de
aparitia fistulelor arterio-venoase submucoase, ce asociaza modificari ale structurilor
vasculare si tisulare ale canalului anal
Factori predispozanti :
Varsta intre 30-60 ani
Sexul masculin
Tulburarile tranzit
Sarcina, nasterea
Afectiunile de colagen cu alterarea
tesuturile elastice si musculare
Alimentatia exagerata in condimente,
alcool, cafea
Sedentarismul
Tratamentul cu contraceptive
Sporturi calaria, motociclism


Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Etiopatogenie :

Factori genetici hiperlaxitate - prolaps

Factori mecanici presiunea exercitata de bolul fecal in timpul defecatiei
determina glisarea mucoasei si submucoasei tesutul conjunctiv lax
submucos, muscularis submucose si ligamentele Parks asigura elasticitatea si
revenirea la normal alterarea tesut conjunctiv (hiperlaxitate),
relaxarea elementelor musculo-ligamentare determina aparitia
prolapsului

Factori vasculari hiperaport vascular si cresterea presiunii venoase
ce determina congestie, hemoragie si tromboza :
- Shunturi arterio-venoase superficiale si profunde in sistemul hemoroidal
- Hiperpresiune in sistemul hemoroidal prin blocajul venos loco-regional
(tumori, sarcina) sau prin baraj portal (ciroza, tromboza portala)

Factori sfincterieni hipertonie sfincteriana procidenta
hemoroidala, hemoragie, staza

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Clasificarea hemoroizilor :

I. Functie de localizare :
1. Hemoroizi interni pediculul venos
cu origine deasupra liniei pectinee

2. Hemoroizi externi pedicul situat
inferior liniei pectinee sub piele

3. Hemoroizi micsti
Distributia cea mai frecventa a hemoroizilor :
Ora 3 lateral stanga
Ora 7 posterior dreapta
Ora 11anterior dreapta





Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Clasificarea hemoroizilor :

II. Functie de stadiul clinic :

1. Gradul I posibila sangerare, fara prolaps in afara canalului anal

2. Gradul II prolaps in afara canalului anal dupa defecatie,
reductibil spontan, cu sau fara sangerare

3. Gradul III prolaps reductibil manual

4. Gradul IV prolaps ireductibil prin strangulare.


Gradul I :
- Hemoroizi mici cu
sangerare simpla.
- Fara prolaps.
- Vizibili la proctoscopie.

Gradul II :
- Prolapsul se reduce spontan

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Gradul III :
- Prolapsul se reduce manual


Gradul IV :
- Prolapsul ireductibil datorita
strangularii.
Constituie urgenta medicala.
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Clasificarea hemoroizilor etiopatogenie :

I. Hemoroizi esentiali

II. Hemoroizi secundari
Hipertensiunea portala

Tumori pelvine genitale sau rectale

Sarcina

Insuficienta cardiaca


Sangerarea rectala simptomul cel mai important
Sangerare cu sange rosu, in cantitate medie sau mare, la sfarsitul
scaunului, repetitiva, putand conduce la anemii severe
Amploarea sangerarii determinata si de existenta fistulelor arterio-
venoase

Durerea perianala prezenta doar in conditiile prolapsului
hemoroidal cu strangulare sau tromboza, cu spasm sfincterian
Hemoroizii interni de obicei nedurerosi
In prezenta unei complicatii, posibila determinata de o fisura, abces,
papilo-criptita
Senzatie de defecatie incompleta, disconfortanta

Tumefactie anala prolaps hemoroidal intern sau tromboza
hemoroidala, reductibila sau nereductibila

Prurit si edem perianal

Scurgeri sero-mucoase sau purulente



Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Tabloul clinic
Anamneza circumstante de aparitie, factori
declansatori, patologie asociata

Inspectia hemoroizi interni prolabati, hemoroizi
externi trombozati
Tumorete dure, dureroase, ce pot evolua catre o marisca
Asocierea de edem si spasm sfincterian
Aparitia unei fistule venoase prin erodarea tegumentelor
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Diagnosticul pozitiv
Tuseul rectal util pentru diagnosticul pozitiv si diferential
Depistarea unei tromboze hemoroidale interne, papilocriptite,
aprecierea tonusului sfincterian
Excluderea altor leziuni de tipul tumora ano-rectala, abcese, fisuri
anale

Anuscopia aspectul mucoasei, localizarea hemoroizilor si a
fenomenele inflamatorii sau trombotice asociate
Anus violaceu coroana de pachete hemoroidale ce ocupa cvasitotal
lumenul ano-rectal
Anus rosu mucoasa anala ingrosata, cu capilare dilatate, friabile
Depistarea de leziuni de insotire : papilite, criptite

Rectosigmoidoscopia utila in special pentru excluderea unor
tumori ano-rectale acompaniate de hemoroizi simptomatici
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Diagnosticul pozitiv

Polipi anali

Fisuri anale
Abcese perianale
Prolaps rectal
Leziuni dermato-veneriene
Tumori ano-rectale
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Diagnosticul diferential
Hemoragie frecvent cauzata de hemoroizii interni cu instalarea
anemiei feriprive

Strangulare apare in cazul hemoroizilor interni, prolabati transanal
cu hipertonie sfincteriana

Tromboza generata de staza, spasm sfincterian

Ulceratie cu aparitia unei fistule vasculare
Gangrena necroza unui pachet hemoroidal

Fibroza organizarea fibroasa a unui tromb hemoroidal si aparitia
unei mariste hemoroidale

Supuratie tromboflebita hemoroidala


Tulburari de tranzit intestinal
Complicatii prostato-urinare
Tulburari psihice la pacientii labili anxietate, sindroame nevrotice
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Complicatii evolutive
Tratament profilactic : regim bogat in fibre,
administrarea de laxative, evitarea condimente, alcool,
constipatie, igiena anala stricta

Tratament medicamentos conservator -
prima intentie, in formele necomplicate :
bai de sezut
agenti vasotonici p.o.(Detralex), asociat cu antispastice,
antiinflamatorii
agenti cu actiune topica : antiinflamatoare (ultraproct),
spasmolitice (proctolog), anticoagulante (lasonil), creme cu
lidocaina hidrocortizon

Tratament curativ : ambulator sau chirurgical

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Tratamentul hemoroizilor
Sclerozarea - oprirea sangerarii si
fixarea submucoasei prin injectarea de fenol
5% in 2 puncte diametral opuse
Fotocoagularea - sclerozare
secundara necrozei superficiale
Crioterapia
Bandarea - indicata in hemoroizii grad
II, realizeaza o ischemie prin ligatura
elastica la baza hemoroidului, necrozarea si
eliminarea lui; recurenta 20%
Trombectomia - incizie minima cu
evacuarea cheagului sub anestezie locala
Infiltratia intrasfincteriana -
injectarea in plin sfincter de 5-6ml xilina in
formele cu spasm sfincterian


Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Tratamentul ambulator al hemoroizilor
Hemoroidectomia Milligan -Morgan -
disectia si ligatura inalta, cu extirparea impreuna cu
mucoasa si tegumentele
Hemoroidectomia submucoasa Parks -
disectia submucoasa cu sutura mucoasei la
marginea cutanata
Hemoroidectomia Ferguson -
hemoroidectomie inchisa cu pachete separate, cu
excizie eliptica pana in vecinatatea liniei dintate
Hemoroidectomia Whitehead-
Vercescu - extirparea circulara a mucoasei
impreuna cu hemoroizii si coborarea mucoasei
indemne la tegument
Hemoroidectomia Langenbeck - rezectia
hemoroizilor cu sutura liniara muco-cutanata
Hemoroidectomia cu Ligasure
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Tratamentul chirurgical al hemoroizilor
Tratament medical - regim, reglare tranzit, medicatie
Crize hemoroidale rare si discontinui
Stari inflamatorii si congestive

Tratament ambulator
Rectoragii - scleroterapie sau fotocoagulare
Procidenta moderata ireductibila std II - bandare

Tratament chirurgical
hemoroizi prolabati std III si IV
Prolaps hemoroidal trombozat
Hemoroizi asociati cu fisura, criptita,papilita
Esec tratament conservator


Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Indicatii terapeutice


Patologia ano-perianala Fisura anala
Definitie ulceratie liniara, superficiala, de origine inflamatorie, intinsa
de la linia dintata pana la orificiul ano-cutanat
Topografia lezionala:
80% apar la nivelul liniei mediane posterioare
15% apar la nivelul liniei mediane anterioare
5% apar la nivel lateral drept sau stang, asociate
frecvent cu boala Crohn, tuberculoza, limfom,
leucemie, cancer de canal anal, sifilis, posttraumatic

Etiopatogenie de cauza primara sau secundara
Constipatia/diareea exploziva
Hipertonia sfincteriana
Traumatisme anale
Asocieri cu hemoroizi, papilocriptite, cauzate de
devitalizarea mucoasei
Secundare unor afectiuni de sistem


Patologia ano-perianala Fisura anala

Tablou clinic:
durere vie si persistenta in timpul defecatiei si dupa
prin spasm sfincterian prelungit de iritatie
sangerare la scaun


Diagnostic pozitiv :
Triada :marca cutanata, fisura anala si papila
hipertrofica
Hipertonie sfincteriana
Inspectia si TR dificil de realizat dupa anestezie
locala
Anoscopia fisura lineara si papila hipertrofica


Patologia ano-perianala Fisura anala

Tratamentul fisurii anale
I etapa tratament conservator fisurile recente
II etapa tratament chirurgical fisurile cronice > 4 saptamani sau esecul
tratamentului conservator

Tratamentul conservator :
Dieta
Anestezice locale cu aplicare intraanala
Antiinflamatoare locale cu hidrocortizon
Antispastice locale nitoglicerina sau blocanti de calciu
Infiltratii cu toxina botulinica

Tratamentul chirurgical :
Dilatatie anala instrumentala sau cu sonda cu balonas
Excizia fisurii sau a papilei hipertrofice
Sfincterotomie inchisa sau deschisa

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale
Definitie colectii purulente localizate intr-unul dintre spatiile
anatomice ale regiunii periano-rectale, cu repere importante :
ridicatorii anali si sfincterele intern / extern
Clasificarea anatomica a
abceselor 4 localizari principale
Perianale dintre cele 2 sfinctere
catre tegumentele perianale
Intersfincteriene cantonate
intre cele 2 sfinctere
Ischiorectale evolueaza
traversand sfincterul extern catre
grasimea pararectala
Pelvisubperitoneale dintre
sfinctere evolueaza traversand
ridicatorii anali in spatiul
pelvisubperitoneal
Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale
Etiopatogenie
Teoria cripto-glandulara la originea abceselor
si fistulelor se afla infectarea criptelor Morgani si
papilelor liniei ano-rectale, unde se deschid
glandele submucoase Hermann
Septicitatea mediului
Capacitatea scazuta de aparare a tesutului perirectal
50% din glandele anale au originea in planul
intersfincterian, deschizandu-se la nivelul liniei
pectinee obstructie, staza, infectie si abces la
nivel intersfincterian, ce evolueaza catre rezolutie
sau catre aparitia unei fistule

Majoritatea abceselor sunt polimicrobiene:
nespecifice :>90% E. Coli, streptococi, stafilococ si
alti germeni anaerobi(clostridium bacteroides,
pseudomonas)
specifice : Tbc, boala Chron, actinomicoza

Pacientii prezinta febra, urmata de durere si inflamatie
locala

In 24-48 ore apare o masa fluctuenta perianala sau
edem important loco-regional

Diagnostic dificil al abceselor intramusculare

Durerea exacerbata de cresterea presiunii
intraabdominale, miscare sau presiune locala

Se poate asocia retentia de urina


Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale
Manifestari clinice
Diagnosticul pozitiv

Semne clinice sensibilitate
perianala, masa fluctuenta
dureroasa si eritematoasa
Confirmarea abcesului prin punctie
aspirativa
Confirmarea localizarii abcesului
prin inspectie si tact rectal
CT, MRI, sau echografie transanala
in cazurile complicate
Colonoscopia obligatorie la cei
suspecti de cancer sau boala
inflamatorie colo-anala
10% dintre pacientii cu boala Crohn
prezinta la debut manifestari
perianale

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale
Cele mai frecvente forme sunt abcesele perianale(43%-
55%), cu localizare subcutana sau submucoasa. Clinic :
2-3 zile cu durere progresiva, febra, tahicardie, stare
septica, inflamatie perianala

Pacientii cu abcese intersfincteriene sau
pelvisubperitoneale pe langa febra inalta si sustinuta,
acuza durere anala si rectala, cu prezenta unei mase
sensibile la tact, ce bombeaza in lumenul rectal

Abcesele ischiorectale evolueaza cu stare generala
alterata, sindrom toxico-septic, febra, frisoane dureri la
defecatie si tulburari de mictiune. Local se constata
tumefactia regiunii ischio-rectale, iar TR. deceleaza
fluctuenta pararectala. Punctia aspiratie confirma
diagnosticul

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale
Forme clinice
Realizarea unui drenaj pe cale chirurgicala a cavitatii
abcesului prin incizarea acestuia
Montarea unui tub de dren sau realizarea unui mesaj al
cavitatii abcesului
Antibioterapie pre si postoperatorie
Tratamentul incorect poate conduce la aparitia unei
fistule perianale, cu rata de aparitie de pana la 50%
Abcesele submucoase sau intersfincteriene necesita
drenajul intrarectal pentru a preveni aparitia fistulelor,
iar cele pelvisubperitoneale beneficiaza fie de un drenaj
sub control CT, fie de un drenaj pe cale
transabdominala.

Constituie urgenta chirurgicala in special la bolnavii diabetici,
imunodeprimati sau cu colopatie inflamatorie
Biopsia se impune in conditiile suspiciunii de cancer sau
colopatie inflamatorie
Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale
Tratament


Patologia ano-perianala Fistulele perianale
Definitie un traiect anormal sau o comunicare intre interiorul
canalului anal sau rectului si tegumente
majoritatea fistulelor sunt precedate de un abces ano-rectal
exista si forme particulare in care se realizeaza comunicari cu
vezica, vaginul sau intestinul gros
Etiopatogenie

80% sunt secundare unor abcese
perianale incomplet tratate
dezvoltate in evolutia unei papilocriptite
secundare unui traumatism, cancer ano-
rectal, tuberculoze ano-rectale sau unor
afectiuni colonice inflamatorii



Patologia ano-perianala Fistulele perianale
Topografie traiectul fistulos

Inter-sfincteriene: 70% - traiectul
localizat intre cele 2 sfinctere
Trans- sfincteriene: 25% - traiectul
traverseaza sfincterele
Supra-sfincteriene: 4-5% - traiectul trece
peste grosimea aparatului sfincterian
Intra-sfincteriene : 1% - traiectul intern
de sfincter
Anatomie patologica
Elemente descriptive fistule complete, oarbe si complexe
orificiu extern cutanat secundar totdeauna prezent la nivelul
tegumentelor perianale, putand fi unic sau multiplu
traiect fistulos cordon fibros ce realizeaza comunicarea dintre cele 2 orificii
cu diverse traiecte, putand fi unic sau multiplu
orificiu intern situat in canalul anal sau rectal inferior, mic aproape
imperceptibil, de obicei la baza unei cripte



Patologia ano-perianala Fistulele perianale

Tablou clinic
Simptomatologie
Aparitia unei mici tumefactii perianale, dureroasa, pruriginoasa
Aparitia unei secretii purulente perineale ce irita tegumentele si pateaza
lenjeria
Antecedente de supuratie perineala acuta
Asocierea intermitenta de sangerari perianale, diaree si stari febrile

Examen clinic
Evidentierea unei tumefactii perianele acoperita de tesut de granulatie,
rosietica, centrata de un orificiu fistulos, a carei compresiuni este insotita
de scurgere de material purulent sau sero-sangvinolent
TR poate determina sediul papilei generatoare, poate repera traiectul
fistulos ca un cordon dur perirectal, poate determina eventualele colectii
perirectale, la a caror exprimare sa se exteriorizeze material purulent


Anoscopia descoperirea orificiului profund dupa explorarea cu un stilet
butonat si injectarea de albastru de metilen sau insuflare de aer pe traiectul
fistulos

Rectosigmoidoscopia reperarea sediului orificiului intern si excluderea
altor leziuni ano-rectale

Echografie transanala stabilirea raportului traiectului fistulos cu
aparatul sfincterian si evidentierea eventualelor colectii loco-regionale

Fistulografie sub control Rx opacifierea traiectului fistulos si stabilirea
sediului orificiului intern prin injectare de substante radioopace

RMN

Vizeaza precizarea sediului orificiilor interne si externe, traiectului
fistulos, prezenta traiectelor secundare si a altor afectiuni ano-
rectale

Patologia ano-perianala Fistulele perianale

Investigatii paraclinice


Patologia ano-perianala Fistulele perianale

Tratamentul fistulelor perianale
Scopul tratamentului: eliminarea fistulei (traiect
si orificii), preventia recurentei si conservarea
sfincterului

Optiunile terapeutice principale sunt :
fistulotomia deschiderea traiectului precum o
carte
fistulectomia excizia completa a fistulei

Fistulotomia practicata sub rahianestezie sau A.G.
Dilatatie anala instrumentala cu cateterizarea
traiectului fistulos cu un stilet butonat
Injectarea de albastru de metilen prin orificiul
extern si urmarirea exteriorizarii acestuia prin
canalul anal


Patologia ano-perianala Fistulele perianale

Fistulotomia :

Perforarea orificiului intern cu ajutorul unei
sonde canelate ce cateterizeaza intreg
traiectul fistulos

Realizarea fistulotomiei prin sectionarea pe
sonda canelata

Indepartarea tesuturilor necrotice de pe
traiectul fistulos si avivarea orificiului intern

Mesajul traiectului rezultat

Tratamentul fistulelor perianale


Patologia ano-perianala Fistulele perianale

Alte optiuni terapeutice:
1 Fistulectomia excizia intregului traiect
fistulos

2 - Injectarea de fibrin- glue in scopul
obturarii traiectului si fibrozarii acestuia

3 Radiofrecventa traiectului fistulos
sclerozarea secundara

4 Fistulectomie elastica in seton plasarea
unui tub in seton prin traiectul fistulos si strangerea
progresiva a acestuia cu inducerea unei reactii fibroase
si inchiderea fistulei

5 Plasarea unei proteze (plug) resorbabil
in traiectul fistulos inducerea de fibroza locala
Tratamentul fistulelor perianale