PSORIAZISUL

Definiie
Psoriazisul este o condiie morbid
cutanat inflamatorie i proliferativ
manifestat prin leziuni eritematoscuamoase bine delimitate, dispuse
electiv pe feele de extensie ale
membrelor i scalp.

Etiopatogenie
Boala este de etiologie incomplet
elucidat.
Factorii ce intervin n patogenia
psoriazisului sunt:

predispoziia genetic: n favoarea ei sunt

cazurile familiale i prezena concomitent a
bolii la gemeni; un alt argument l constituie
studiile asupra HLA care au relevat c fenotipul
HLACW6 este cel mai frecvent corelat cu
psoriazisul (riscul de a dezvolta psoriazis la cei
cu acest fenotip fiind de 10 ori mai mare).

factorii declanatori sau agravani :

traumatismele (fizice, chimice, electrice, chirurgicale,

infecioase);
infeciile streptococice acute faringiene care se coreleaz
cu psoriazisul gutat sau portajul de streptococ -hemolitic
care este asociat frecvent cu psoriazisul cronic n plci;
factorii endocrini: psoriazisul are inciden maxim la
pubertate i menopauz; el se poate ameliora n cursul
sarcinii i exacerba postpartum; psoriazisul pustulos
generalizat poate fi declanat de sarcin, se poate agrava
premenstrual i poate fi provocat de doze mari de
estrogeni;
lumina solar: n general are efecte benefice asupra
psoriazisului dar uneori, la persoane cu fototip I cutanat,
de sex feminin i vrstnice, poate induce
fotosensibilizare, agravnd leziunile de psoriazis;
factori metabolici: hipocalcemia i dializa precipit
instalarea psoriazisului;

medicamente:

litiul, -blocantele adrenergice, antimalaricele precum i

ntreruperea brusc a corticoterapiei sistemice sau a steroizilor
topici poteni pot fi cauzele unui psoriazis pustulos generalizat la
cei predispui;
clonidina, iodura de potasiu, amiodarona, terfenadina,
antidepresivele, digoxinul, penicilina, hipolipemiantele, dar mai
ales antiinflamatoarele nesteroidiene (indometacin, fenilbutazon,
diclofenac, ibuprofen) precipit sau exacerbeaz psoriazisul;

factori psihogeni stressul psihologic;

alcoolul: este un factor de risc pentru psoriazis la tineri i
brbaii de vrst medie i, pe de alt parte, etilismul poate
fi un simptom al stressului indus de boal;
fumatul: constituie un factor de risc pentru pustuloza
palmo-plantar i plcile cronice de psoriazis;
sindromul imunodeficienei dobndite: este recunoscut
asocierea dintre psoriazisul sever, artropatia psoriazic i
infecia HIV; progresia infeciei HIV determin exacerbarea
sau apariia exploziv a psoriazisului printr-un mecanism
nc neclar.

Cercetrile fundamentale actuale privind

etiopatogenia psoriazisului sunt focalizate
asupra:

geneticii moleculare (pentru identificarea

locusurilor genice cromozomiale ce induc
susceptibilitatea la psoriazis);
mecanismelor dependente de celulele T (exist
multiple dovezi c psoriazisul poate fi considerat o
boal autoimun mediat de celulele T; ex:
leziunile prezint infiltrate cu celule T activate,
eficiena terapiei cu ciclosporin care are ca int
celula T, nivelele serice crescute de protein
solubil receptoare pentru IL2 care semnific
activarea celulelor T n perioadele active ale bolii
etc.);
mecanismului proliferrii keratinocitare (fracia
celulelor bazale n reciclare semnificativ mai
mare dect cea a celulelor n repaus).

Modificrile histopatologice eseniale

sunt hiperkeratoza cu parakeratoz
(expresia clinic a acesteia fiind
scuamele pluristratificate),
papilomatoza (alungirea papilelor
dermului); vasodilataia n dermul
superficial cu infiltrat perivascular
inflamator polimorf precum i
microabcese cu PMN n straturile
superficiale.

Manifestri clinice
Psoriazisul este o dermatoz eritemato-scuamoas cu
evoluie imprevizibil, cu inciden egal la cele dou sexe
i cu debut la orice vrst.
Psoriazisul vulgar (forma clinic obinuit a bolii) se
manifest prin plci cronice, stabile cu urmtoarele
trsturi:

un aspect uniform, cu mici variaii n funcie de aria anatomic;

sunt foarte bine delimitate;
au o culoare roie asemntoare crnii de somon;
sunt acoperite de scuame albe-argintii, cu grosime variabil
care dup ndeprtare (prin gratajul metodic Brocq) las o
macul roie, lucioas, cu mici puncte sngernde
corespunztoare histologic zonelor unde epiteliul suprapapilar
subire a fost ndeprtat (semnul Auspitz). Scuamele mai puin
evidente pot fi relevate la gratajul metodic care le frmieaz
i le face mate (semnul spermanetului);
sunt reliefate, palpabile datorit ngrorii epidermului prin
hiperkeratoz;
n jurul lor poate exista o zon clar periferic denumit inelul
sau haloul lui Woronoff;
fenomenul Kbner poate fi prezent.

Zonele de elecie ale psoriazisului vulgar

sunt coatele, genunchii, regiunea lombosacrat, scalpul.
Atingerea unghial este exprimat de
modificri ale lamei unghiale. Cele mai
caracteristice sunt depresiunile mici
cupuliforme pitting.
Pruritul este simptomul comun n formele
clinice instabile; el semnific anxietate i
depresie.

Variante clinice de psoriazis:

psoriazis gutat: se manifest prin leziuni
mici cu diametrul de 2-3 mm pn la 1 cm,
rotund-ovalare, mai mult sau mai puin
generalizate, la copii i aduli tineri, dup
infecii streptococice acute; se localizeaz
mai ales pe trunchi i segmentele proximale
ale membrelor, fa, scalp, urechi;
psoriazis rupioid, elefantiazic i
ostreaceu: se manifest prin leziuni cu
hiperkeratoz important, semnnd cu o
cochilie de melc (rupioid), n placarde
ntinse, cu scuame groase persistente
(elefantiazic) sau semnnd cu o cochilie de
scoic (ostreaceu);

psoriazis instabil: descrie un stadiu evolutiv al

formei cronice stabile n care leziunile sunt active,
exacerbndu-se datorit tratamentului inadecvat;
evolueaz imprevizibil, eventual dezvoltnd o
eritrodermie sau un psoriazis pustulos;
psoriazis eritrodermic: se poate instala treptat
prin extinderea leziunilor cronice pe aproape toat
suprafaa pielii sau poate surveni brusc n cadrul
evoluiei unui psoriazis instabil devenit intolerant la
tratamentele locale sau, la fototerapie. Instalarea
unei eritrodermii psoriazice este precipitat de
infecii, hipocalcemie, tratamente excesive cu tar
sau dithranol, antimalarice, stress, stoparea brusc
a corticoterapiei sistemice sau topice. Este frecvent
asociat artropatiei psoriazice. Se nsoete de febr,
alterarea strii generale, prurit. Se poate complica
cu tulburri de termoreglare, hemodinamice, ale
metabolismului proteic i apei, malabsorbie
intestinal. Evoluia prelungit prezint un risc letal
crescut;

psoriazis pustulos: se manifest ca:

psoriazis pustulos localizat care se

caracterizeaz prin dou modaliti de
expresie clinic:
pustuloz palmo-plantar persistent (plci
eritemato-scuamoase presrate cu pustule
sterile, persistente pe palme i/sau plante,
rebele la tratament), survenind mai ales la sexul
feminin ntr-un context morbid de
hiper/hipotiroidism, tendin la diabet zaharat i
variate artropatii;
acrodermatita continu (acrodermatita
pustuloas), mai frecvent la copiii de sex
feminin, cu debut distal la un deget prin eritem,
scuame i pustule, interesarea repliului unghial i
distrofie unghial i extensie lent (ani) cu
interesarea altor degete i osteoliz falangian
distal;

psoriazis pustulos generalizat: variant rar de psoriazis

ce poate succede unui psoriazis vulgar, fiind favorizat de
terapiile topice iritante, infecii, sarcin, hipocalcemie,
medicamente (sruri de iod, litiu, progesteron, salicilai,
fenilbutazon, corticosteroizi sistemici ntrerupi brusc);
exist dou modaliti de expresie clinic:

psoriazis pustulos generalizat acut (von Zumbusch) cu debut

febril cu stare general alterat i instalarea unui eritem
presrat de pustule ct vrful de ac interesnd regiunile
flexurale, aria genital, i extinsiv; leziunile evolueaz spre
uscare i descuamare, se nsoesc de distrofii unghiale
severe, (unghii ngroate, pustule subunghiale, onicoliz) i
modificri ale mucoasei orale i linguale (plci roii ce
simuleaz aspectul de limb geografic, fisuri linguale
persistente). Evoluia este spre remisiune (sptmni), spre
un psoriazis obinuit sau spre complicaii (hipoalbuminemie,
hipocalcemie, tulburri hemodinamice, necroz tubular
renal fatal, hepatopatie, tromboze venoase profunde i
embolii pulmonare, piodermite cu stafilococ, sindrom de
malabsorbie, amiloidoz, alopecie la 2-3 luni dup perioada
de stare); decesul poate surveni n stadiul acut al bolii;

psoriazis pustulos inelar i circinat

form subacut sau cronic cu leziuni
debutnd prin arii eritematoase i
edematoase ce se extind centrifug
(mimnd un eritem inelar centrifug)
i se acoper de pustule pe margini;
acestea se usuc i pe msura
extinderii leziunii, se descuameaz;

psoriazis artropatic (artropatia psoriazic):

este o form clinic ce asociaz un psoriazis
al pielii i/sau unghiilor cu artropatie
periferic i/sau rahidian i teste serologice
negative pentru factorul reumatoid; artrita
poate precede, poate evolua concomitent
sau dup debutul leziunilor cutanate i se
poate manifesta ca:

artrit asimetric interesnd cteva articulaii (eroziuni,

rare deformri i conservare funcional);
poliartrit asimetric ce intereseaz articulaiile
interfalangiene distale (eroziuni, deformri,
disfuncionaliti) i articulaiile intervertebrate
(spondilit);
spondilit nsoit sau nu de artrit periferic.

Alte manifestri extraarticulare ale psoriazisului

artropatic sunt: leziunile inflamatorii oculare
(conjunctivit, uveit, episclerit,
keratoconjunctivit sicca), afectarea cardiac
similar celei din spondilita ankilopoietic.
Formele clinice topografice de psoriazis sunt
reprezentate de:

psoriazis al scalpului;
psoriazis palmo-plantar;
psoriazis inversat (intervertit) cu leziuni flexurale;
sebopsoriazis sau psoriazis seboreic (intereseaz predilect
ariile de seboree ale feei, trunchiului);
psoriazis al unghiilor (depresiuni cupuliforme i aspect n
degetar al lamei unghiale, striaii longitudinale,
hiperkeratoz subunghial, discromii, pahionichie);
psoriazis al mucoaselor (al cavitii orale: aspect
leucokeratozic, eritematos sau limb geografic; al
mucoasei genitale: plci eritematoase cu scuame fine sau
absente la nivelul glandului).

Evoluie i prognostic
Evoluia psoriazisului este cronic, recidivant.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt reprezentai
de:
debutul precoce i existena antecedentelor
familiale;
debutul difuz;
forma clinic eritrodermic, pustuloas, artropatic.
Psoriazisul este influenat favorabil de soare, cldur,
de sarcin. Leziunile gutate au un prognostic mai
bun, recderile survenind dup perioade mai lungi
de remisiune.

Diagnostic diferenial
Psoriazisul vulgar n plci trebuie
difereniat de:

eczema discoid;
eczematidele psoriaziforme;
herpesul circinat;
dermatita cronic, superficial (parapsoriazis
benign);
pitiriazis rozat Gibert;
pemfigus seboreic;

Psoriazisul gutat trebuie difereniat de:

sifilidele papulo-scuamoase;
lichen plan.

Psoriazisul pustulos se distinge de:

pemfigus foliaceu;
erupiile pustuloase medicamentoase;
sindromul Sweet;
boala Behet.

Tratament
Este adaptat severitii bolii (formei clinice,
extinderii) i este constituit de:
tratamentul local:

keratolitice/decapante pentru ndeprtarea scuamelor

(acid salicilic, uree, magnezie usta);
gudroane (coal-tar, ditranol) cu efect antimitotic,
sensibilizant al pielii la radiaiile UVA;
corticosteroizi topici (n locul gudroanelor la pliuri, fa,
regiunea genital), ca tratament de susinere pentru
leziunile puin numeroase i puin extinse (furoat de
mometazon, metilprednisolon aceponat, hidrocortizon
butirat sau clobetasol);
analogii vitamina D (calcitriol, calcipotriol, tacalcitol) cu
efect imunomodulator cutanat i asupra creterii i
diferenierii keratinocitare.

fototerapia semnific:

expunerea la radiaii UVB (n psoriazisul gutat, n

plci i seboreic);

fotochimioterapie PUVA: administrarea sau

aplicarea local de psoraleni (substane
fotosensibilizante) i expunerea ulterioar la
radiaii UVA, recomandat n psoriazisul
vulgar neresponsiv la tratamentul topic,
psoriazisul pustulos generalizat i palmoplantar cronic, psoriazisul eritrodermic,
psoriazisul unghiilor.

tratamentul sistemic include:

methotrexate inhibitor de dihidrofolatreductaz,

al chemotactismului leucocitar; recomandat n
psoriazisul eritrodermic, psoriazisul pustulos
generalizat i palmo-plantar;
retinoizii (analogi ai vitaminei A): etetrinat,
acitetrin, isotretinoin n psoriazisul pustulos
generalizat, psoriazis vulgar cronic, psoriazisul
eritrodermic (i la vrsta copilriei), cu
intermitene;
ciclosporina A (extras fungic: un decapeptid
ciclic), cu efecte inhibitoare asupra limfocitelor T.

alte terapii:

sulfasalazina (per os) inhib arahidonat 5-lipoxigenaza;

uleiul de pete (per os) interfereaz metabolismul acidului
arahidonic;
derivai de acid fumaric (per os) cu efect asupra
metabolismului calciului i proliferrii keratinocitare;
tazaroten (retinoid acetilenic) topic pentru formele minore
sau moderate de psoriazis vulgar;
somatostatin (i.v.);
imunosupresive:

tacrolimus (FK506), cu mod de aciune similar ciclosporinei;

Ac. monoclonali antiCD4;
IL2 conjugat cu toxina difteric (int selectiv limfocitele T);

dializa i terapiile nrudite (hemofiltrare, dializa peritoneal).

Psoriazisul artropatic rspunde i la antiinflamatoare

nesteroidiene, colchicin, D-penicilamin, sruri de
aur.