HIPERTENSIUNEA PORTAL

ASIST. UNIV. DR. PATRICIA BOEI

Sistemul port

70% din fluxul sangvin prin v. port

40% din oxigenare prin v. port

HIPERTENSIUNEA PORTAL
= creterea presiunii n sistemul venos portal, n tributarele i
colateralele acestuia, inclusiv n sinusoidele hepatice
Presiunea venoas portal este determinat de cantitatea de snge care curge
prin sistemul venos portal i de rezistena care se opune fluxului sangvin.

legea lui Ohm: PFR

F = volumul de snge care se scurge prin sistem
R = rezistena la aceast curgere

legea lui Poisseuille: R8nL/r4

n = coeficientul de vscozitate
L = lungimea vasului
r = raza vasului.
Cu ct vasul este mai subire i mai
lung, cu att rezistena este mai mare.

HTP
> 15 mm Hg

gradient al presiunii porto-sistemice

(gradientul presiunii venoase hepatice GPVH) > 5 mm Hg

HTP Prehepatic

HTP Intrahepatic

Cavernomul de v. port
Tromboza de v. port
Tromboza de v. splenic
Splenomegalia
Fistula arteriovenoas

Presinusoidal
Obstrucie de v. cav
Schistosomiaza
inferioar
Ciroza biliar primar precoce
Tromboz (Sd. BuddFibroza hepatic congenital
Chiari)
Hepatita cronic activ
Tumori (chiste, abcese)
Sarcoidoza hepatic
Toxice: clorura de vinil
Tromboza venelor hepatice
Afeciuni cardiace
Sinusoidal
Pericardita constrictiv
Ciroza
Cardiopatii
Postviral B, C, D
decompensate
Alcoolic
Malformaii congenitale ale vv.
Criptogenic
hepatice sau VCI
Metabolic (hemocromatoz,
boala Wilson)
Medicamentoas
(Methotrexat)
Imunologic
Noncirotic
Hepatita alcoolic acut
Medicamente citotoxice
Intoxicaie cu vitamina A
Postsinusoidal
Sindrom Budd Chiari
Boala veno-ocluziv

HTP Posthepatic

Manifestrile clinice ale HTP

1. Varicele esogastrice sau ectopice
2. Gastropatia portal-hipertensiv
3. Enteropatia portal-hipertensiv
4. Colopatia portal-hipertensiv
5. Ascita
6. Circulaia venoas colateral
7. Splenomegalia cu/fr hipersplenism
8. Encefalopatia portal
9. Sindromul hepatorenal
10. Sindromul hepatopulmonar

Manifestrile clinice ale HTP

Secundare cirozei
simptome nespecifice: anorexia, dureri
abdominale, stare de ru
semne clinice de insuficien hepatic:
malnutriia, hipocratismul digital, leuconichia,
eritemul palmar, steluele vasculare (spider
naevi), ginecomastia i atrofia testicular la
brbai, atrofia mamar la femei, pierderea
pilozitii axilare i pubiene, fetor hepatic, icter
sclerotegumentar, urini hipercrome, leziuni de
grataj

PACIENT CIROTIC

Varice esofagiene

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0807812
http://www.endoatlas.com/es_ev_04.html

Varice de fornix gastric i duodenale

Varice de fornix gastric

Varice de fornix gastric

cu sngerare activ

Varice parastomale
Ileostoma dupa
proctocolectomie totala

Varice parastomale

Eventratie
parastomala

Embolizare percutanat
cu bobine metalice

Gastropatie, enteropatie i
colopatie portal hipertensiv

Gastropatie portal hipertensiv

Colopatie portal hipertensiv

pielea de aligator

pielea de aligator

Gastropatie portal hipertensiv

Capul de meduz periombilical

Murmur Cruveilhier-Baumgarten

Ascita
Stadializarea ascitei dup International
Ascites Club
Grad 1 ascit in cantitate mic, decelabil
doar prin ecografie
Grad 2 ascit moderat manifestat
prin distensie simetric a abdomenului
Grade 3 ascit important cu distensie
marcat abdominal

SPLENOMEGALIE

Clasificarea Child-Turcotte-Pugh
Parametri

Numr de puncte
1

1 Bilirubinemie (mg/dL)

<2

2-3

>3

2 Albuminemie (g/dL)

>3,5

2,8-3,5

<2,8

3 Prelungirea timpului
de protrombin

<4

4-6

>6

4 Ascita

absent

uoar-moderat sub tensiune

5 Encefalopatia

absent

Gradul I-II

Grad A 5-6 puncte

Grad B 7-9 puncte
Grad C 10-15 puncte

Gradul III-IV

Scor MELD
http://www.mdcalc.
com/meld-scoremodel-for-endstage-liverdisease-12-andolder/

Creatinina seric
Bilirubina seric
INR

Ficatul cirotic

http://library.med.utah.edu/WebPat
h/LIVEHTML/LIVER074.html

COLATERALE
PORTO-SISTEMICE

Jonciunea esogastric
Rectul inferior
Venele periombilicale
Venele din loja splenic i v. renal stng
Venele retroperitoneale Retzius
Venele perihepatice Sappey

INVESTIGAREA
PACIENTULUI CU HTP
stabilirea diagnosticului
stabilirea etiologiei
evaluarea consecinelor

INVESTIGAREA
PACIENTULUI CU HTP
1. Evaluarea sistemului portal, ficatului i
splinei
2. Evaluarea varicelor esogastrice,
gastropatiei, enteropatiei i colopatiei
portal-hipertensive
3. Determinarea fluxului sangvin portal
4. Determinarea presiunilor din sistemul
port

INVESTIGAREA
PACIENTULUI CU HTP
1. Evaluarea sistemului portal, ficatului i
splinei

Metodele neinvazive:
1. ecografia abdominal
2. tomografia computerizat (TC)
3. rezonana magnetic nuclear (RMN)

Metodele invazive:
1. angiografie
2. puncia-biopsie hepatic

INVESTIGAREA
ECOGRAFIC
creterea diametrului venei porte i/sau venei
splenice
diminuarea sau dispariia variaiei calibrului
venei porte n inspir/expir sau postprandial
prezena colateralelor spleno-renale,
gastroesofagiene, retroperitoneale, dilatarea
venei gastrice stngi
splenomegalia cu caracter congestiv
reducerea velocitii n vena port
prezena fluxului hepatofug la nivelul venei porte
i colateralelor

INVESTIGAREA
ECOGRAFIC

INVESTIGAREA
ECOGRAFIC

INVESTIGAREA
ANGIOGRAFIC
prin cateterizare direct
transhepatic
transjugular a venei porte

prin cateterizare indirect

vena ombilical
splenoportografie

Doar cnd se preconizeaz practicarea unui

unt porto-cav.

INVESTIGAREA
PUNCIA-BIOPSIE HEPATIC
stabilirea etiologic a HTP
HTP prehepatic: morfologie hepatic normal
HTP intrahepatic: ciroz, fibroz hepatic,
sarcoidoz, etc
HTP posthepatice: necroz la nivelul zonei a
treia a lobulului hepatic

INVESTIGAREA
PACIENTULUI CU HTP
1. Evaluarea sistemului portal, ficatului i
splinei
2. Evaluarea varicelor esogastrice,
gastropatiei, enteropatiei i colopatiei
portal-hipertensive
3. Determinarea fluxului sangvin portal
4. Determinarea presiunilor din sistemul
port

INVESTIGAREA
VARICELOR ESOGASTRICE,
GASTROPATIEI, ENTEROPATIEI I
COLOPATIEI PORTALHIPERTENSIVE

EDS obligatorie chiar i la pacienii cu suspiciune de HTP.

Ce se evalueaz:

gradul

riscul de sngerare din varicele esofagiene

ciroz compensat: la 2-3

varice mici: la 1-2

varice mari: HDS

ani

ani

INVESTIGAREA
PACIENTULUI CU HTP
1. Evaluarea sistemului portal, ficatului i
splinei
2. Evaluarea varicelor esogastrice,
gastropatiei, enteropatiei i colopatiei
portal-hipertensive
3. Determinarea fluxului sangvin portal
4. Determinarea presiunilor din sistemul
port

INVESTIGAREA
FLUXULUI SANGVIN PORTAL
-

metode neinvazive
-

ecografie Doppler
RMN

metode invazive
-

tehnica de clearance
tehnica indicatorilor de diluie
tehnica gazelor inerte

INVESTIGAREA
ECO DOPPLER
-

Caracterul fluxului portal

-

plat
turbulent
hepatofug
alternativ hepatofug/hepatopet

tromboz de v. port
tromboz vv. hepatice = sindrom Budd Chiari

INVESTIGAREA
ECO DOPPLER

INVESTIGAREA
ECO DOPPLER

INVESTIGAREA
ECOGRAFIC
Criteriile ecografice de ciroz:
remanierea nodular a parenchimului hepatic
decalibrarea i srcirea desenului vascular port
intrahepatic
creterea ecogenitii parietale a ramificaiilor porte
sugernd fibroza
mrirea lobului caudat
hepatomegalia/atrofia ficatului
suprafaa neregulat
marginea anterioar a ficatului ascu it

INVESTIGAREA
CT i RMN
Dac ecografia este neconcludent.
CT spiral i cu reconstrucie arteriografic 3D
angiografia RMN = angioRM

Reconstrucie portal
CT i RMN

INVESTIGAREA
PACIENTULUI CU HTP
1. Evaluarea sistemului portal, ficatului i
splinei
2. Evaluarea varicelor esogastrice,
gastropatiei, enteropatiei i colopatiei
portal-hipertensive
3. Determinarea fluxului sangvin portal
4. Determinarea presiunilor din sistemul port

INVESTIGAREA
PRESIUNILOR DIN SISTEMUL PORT

Tehnici directe

msurarea presiunii portale intraoperator, de regul prin cateterizarea

venei ombilicale.
msurarea endoscopic a presiunii intravariceale,

fie direct prin puncionarea varicelor n cursul scleroterapiei endoscopice

fie indirect cu ajutorul unui dispozitiv care determin presiunea necesar
pentru compresia peretelui variceal

Tehnici indirecte

msurarea gradientului presiunii venoase hepatice GPVH. Prin vena

humeral, femural sau jugular intern se introduce sub control
radiologic un cateter cu balon pn n vena hepatic. Se msoar
presiunea din vena hepatic presiunea hepatic liber (PHL). Prin
umflarea balonaului se blocheaz vena hepatic i se msoar
presiunea de la nivelul sinusoidului hepatic presiunea hepatic
blocat (PHB).
GPVH = PHB PHL.

Controlul sngerrii acute

I.1. Resuscitarea
I.2. Tratament medicamentos: Vasopresina, Terlipresina, Somatostatin, Sandostatin,
Metoclopramid, Pentoxifilina, Nemocina, Lactuloza, Lactilol, Losartan
I.3. Tamponada esofagian: sonda Sengstaken-Blakemore
I.4. Tratamentul endoscopic: bandare, scleroterapie
I.5. Tratamentul chirurgical
unturile porto-sistemice (chirurgia decompresiv)
Chirurgia nondecompresiv
Ligatura varicelor transgastric (Welch), transesofagian transtoracic (Boerema)
Ligatura varicelor cu devascularizaie esofag abdominal, pol superior gastric
Ligaturi arteriale (ramuri ale trunchiului celiac)
Operaii cu dezvoltarea de colaterale porto-cave (transpoziie de splin)
Operaii de exerez gastroesofagian cu scopul reducerii patului varicos
Operaii de reducere a fluxului sanguin n varice

Transplantul hepatic
I.6. Radioterapia intervenionist
Trombozarea v. coronare prin puncie transparietohepatic
unturile porto-sistemice intrahepatice transjugulare (TIPS)
Ocluzia vascular prin embolizarea selectiv percutanat

Sngerarea activ variceal

Montarea sondei
Sengstaken-Blakemore

https://www.youtube.com/watch?v=imFCMWeWDpU

Transjugular intrahepatic
portosistemic sunt

unt Warren

OPERAIA SUGIURA

OPERAIA KOBAYASHI

Tratamentul definitiv, de durat al

varicelor esofagiene
Tratamentul medicamentos a la longue:
Propranolul, Nadolol
Tratamentul endoscopic
Bandare repetat de varice
Scleroterapie repetat

TIPS
Tratamentul chirurgical
unturile porto-sistemice elective
Transeciunea sau devascularizaia esofagian electiv
Transplantul hepatic

Terapia profilactic

Ascita

Transudat gradient albumin ser-ascit

> 1,1 g/dl
- restricie sare i lichide
- diuretice
- paracentez
- unt peritoneo-venos LeVeen, Denver
https://www.youtube.com/watch?
v=du8O9Y_mcpk

Peritonita bacterian exsudat

- 70% din bacterii sunt Gram (-)
- restul: Streptococi sau Stafilococi
- PMN > 250/ml
- Profilaxie:
Ciprofloxacin, Norfloxacin
Biseptol (trimetoprim-sulfametoxazol)

- Tratament:

Cefalosporina generaia III

(cefotaxim 1 g la 8 ore, 5 zile)

TRANSPLANTUL HEPATIC

SINDROMUL HEPATORENAL
Midodrin (Gutron)

SINDROMUL HEPATOPULMONAR

Ciclofosfamida
Corticoizi
TIPS
Transplant hepatic

Questions
http://quizlet.com/9551975/portalhypertension-flash-cards/