Modificri generale

ale organismului
matern n sarcin

Introducere
Sarcina

este un eveniment fiziologic deosebit

n viaa femeii, reprezint o mplinire a menirii
acesteia, aceea de a procrea;
Sarcina reprezint o solicitare major
pentru organismul femeii, att prin stimuli
noi i puternici (mecanici, biochimici,
hormonali i imunologici), ct i prin
necesitatea asigurrii condiiilor de dezvoltare
i metabolismelor produsului de concepie;

Introducere
Rspunsul

complex la aceti stimuli n

asigurarea unei simbioze armonioase ntre
organismul matern i ftul n dezvoltare,
este exprimat de modificrile adaptative
fiziologice ale gravidei sntoase;
Deficienele organice sau fiziologice ale
acesteia, ca i suprasolicitri determinate de
unele patologii ale sarcinii pot rupe acest
echilibru adaptativ explicnd o serie de boli
specifice graviditii.

Modificrile organelor n
sarcin
Sarcina = efort
pentru organism

Tot organismul matern

este solicitat

Dezvoltarea
embrionului/fatului/placentei
presupune necesitati
energetice,plastice

Aparitia unui teritoriu

nou Placenta

Modificrile organelor n
sarcin
In

timpul sarcinii organismul matern

sufer o serie de modificri care l fac
capabil s asigure creterea i
dezvoltarea ftului;
Modificrile organismului matern
debuteaz odat cu apariia sarcinii i
continu progresiv, tot timpul sarcinii;
Aceste modificri intereseaz
principalele aparate i sisteme, dar i
principalele metabolisme.

Modificrile metabolice n
sarcin

Metabolismul matern

Prima parte a sarcinii:

-Anabolism:
-proteine;
-lipide;
-cresterea volumului
sanguin;

A doua parte a sarcinii:

-Catabolism;
-Consuma ce a acumulat;
-Fatul se dezvolta rapid;
-Organele materne
suprasolicitate.

Modificrile metabolice n
sarcin

Caracteristic pentru
metabolismul fetal:

Fatul depoziteaza glucoza sub

forma de:

-glicogen
-grasimi

Unde? ficat , muschi, cord

Cum? -receptorii pentru

insuluina se maturizeaza
precoce

Creterea n greutate

Cresterea ponderala normala in

sarcina variaza intre 12kg+/-3 kg;
Ritmul cresterii este mai mare
dupa saptamana a 20-a de
sarcina cand greutatea creste
cu 8-9 kg;

Cresterea in greutate se face pe

seama

-continutului uterin;
-uterului ;
-glandelor mamare;
-cresterii masei sanguine si
retentiei apei extravasculare;
-stocajului diferitelor rezerve,in
special grasimile

San 0,4 kg;

Grasime3,5 kg;

Placenta...0,6 kg;

Fat .3,4 kg;

Lichid amniotic.0,6 kg;

Uter ..1.0 kg;

Volum circulator..1,5 kg;

Lichide extracelulare .1,5 kg;

Total12,5
kg.

Metabolismul sodiului

Gravida normala reactioneaza la

cresterea si la restrictia de Na ca
un subiect normal;

Balanta sodica este pozitiva in

sarcina -stocul de Na este crescut
cu 500-700 mEq ;

De remarcat este scaderea

concentratiei plasmatice a Na
de la 138 mEq/l la 136 mEq/l =
hemodilutia care se produce prin
cresterea volumului plasmatic.

Metabolismul potasiului

K si Na prezina un bilant
pozitiv, existand retentie de
potasiu in sarcina;

Explicatia :

-necesarul de K pentru :
fat, placenta, lichid amniotic,
-dezvoltarea uterului si
sanilor,
-cresterea volumului
sanguin si a lichidului
interstitial;

Metabolismul calciului

Bilantul de calciu este pozitiv

Se retentioneaza aproximativ 3032 g calciu, dintre care cel mai

mult se depune evident pe
scheletul fatului(90%), dar si in
placenta;

Practic este imperios necesar

un aport exogen suficient de
calciu, altfel acesta este scos
din rezervele gravidei
(oase,mai ales dinti);

Scaderea Ca plasmatic la
gravide duce la cresterea
excitabilitatii neuromusculare,
traduse prin contractii
musculare mai ales noaptea

Metabolismul fosforului
Urmeaza

modificari paralele cu ale calciului;

Scheletul

fetal, dar si organismul matern au

necesar crescut de fosfor;

Modificarile

fosfo-calcice in sarcina se datoreaza

estrogenilor si secretiei de parathormon
(care este crescuta),in final asigurandu-se un
transfer crescut spre fat si o scadere a
concentratiei plasmatice.

Metabolismul glucidelor

Dezvoltarea produsului de
conceptie-solicita substante
energetice de la mama

Glucoza este cel mai important

constituent folosit de fat

Se impune asigurarea gravidei

cu un aport suficient de glucoza

Metabolismul glucidelor

In sarcina avansata, se secreta

hormoni hiperglicemianti
- antagonisti ai insulinei HLP (hormon lactogen
placentar);

Placenta efect de degradare a

insulinei printr-o actiune de
potentare a insulinazei;

Se secreta si hormoni potential

diabetogeni (in exces) : cortizolul,
estrogenii si progesteronul;

Metabolismul glucidelor

Sarcina poate fi socotita ca un

stres diabetogen
(apare diabetul
zaharat daca gravida nu produce
mai multa insulina)

Poate duce la un diabet

gestational sau decompensa un
diabet preexistent

In sarcina apare frecvent :

glicozuria= cresterea filtratului
glomerular si
scaderea pragului de eliminare
tubulara a
glucozei;
Glicozuria de sarcina dispare dupa
nastere.

Metabolismul lipidelor

Hiperlipidemia este una din

modificarile cele mai importante
ale parametrilor biochimici;

Lipidele totale plasmatice cresc

din luna a III-a de la 600 mg/100
ml la 1000mg/100 ml;

Estrogenii intervin asupra

diferitelor fractiuni lipoproteice:

Trigliceridele cresc cu 250300mg/100ml;

-scaderea LDL;
-cresterea HDL;
-cresterea VLDL;

Beta-lipoproteinele cresc de 4
ori;

Alfa-lipoproteinele scad usor;

Colesterolul creste de la 160

mg/100ml la 180mg/100ml;

Fosfolipidele cresc cu 35-100%;

Metabolismul energetic matern

este deviat prioritar spre consumul
de lipide, iar 20 % din acizii grasi
circulanti sunt deviati la fat

Inaintea saptamanii 30-a de sarcina

sunt stocate circa 3,5 kg de
grasimi;
In primele luni de sarcina, stocajul
de lipide ar fi datorat
progesteronului;
Fatul depune lipide in ultima parte
a sarcinii (invers ca la mama)

Metabolismul proteinelor

Nevoile de proteine cresc in sarcina

ca urmare a:

fat;

fetale;

-transferului de aminoacizi la
-dezvoltarii uterului si anexelor
-mamogenezei;

Proteinele totale
Valorile medii din sarcina =
6,5-7 g la litru;
Serumalbuminele scad in timpul sarcinii;
Globulinele:
-alfa,beta si gamaglobulinele
cresc
-imunoglobulinele IgG si
IgA(inconstant) scad in timpul sarcinii;
Ig G trec tansplacentar si confera
imunitate fatului.

Modificrile sistemul
circulator

Volumul sanguin total

=volumul
plasmatic+volumul
eritrocitar;

Volumul plasmatic
=2600 ml, in sarcina
creste cu 40%;

Volumul eritrocitar
=400 ml,in sarcina
creste cu 15%;

Modificrile sistemul
circulator

Concentratia de hemoglobina
scade de la valori de 14 g la 1011g/l;

Hematocritul urmeaza exact

variatiile hemoglobinemiei;

Leucocitele cresc in timpul

sarcinii pana la valori de 9400/ml
in trimestrul al-II-lea si 10300/ml
in trimestrul al-III-lea;

In timpul travaliului leucocitoza se

accentueaza si scade progresiv in
lauzie;

Trebuie sa interpretam cu
prudenta leucocitoza aparuta
in primele zile dupa nastere;

Modificrile sistemul
circulator

Hemostaza

In sarcina se produce cresterea

factorilor care produc coagularea:
-fibrinogenul,factorii VII,VIII,IX,X
si o diminuare a activitatii
fibrinolitice;
Se produce astfel o
hipercoagulabilitate care nu
este patologica in conditii normale;
Acese modificari se produc ca un
mecanism adaptativ in vederea
nasterii,delivrentei si perioadei
initiale postpartum;

Adaptarea cardiovasculara la
gravide

Cordul
Pe msur ce sarcina avanseaz,
creterea mrimii uterului acioneaz
asupra diafragmului, care devine mai
puin mobil i este mpins n sus
deplasarea apexului cardiac n sus i
lateral, dnd impresia clinic de mrire
a cordului;
Cordul se deplaseaza in sus, spre stanga
si inainte, suferind si o rotatie in jurul
axului sagital
Inima la gravide nu se dilata,ci creste
doar umplerea diastolica;
Diametrul transversal creste cu aprox.
1cm;
EKG matern arat uoar deviaie
axial dreapt;
Uneori, se poate asculta un suflu sistolic
corelat cu modificrile n dinamica
circulatorile i a poziiei cordului;
Extrasistolele ventriculare sunt comune
n timpul sarcinii, dar sunt rare i nu
sunt asociate cu o afectare a cordului.

Adaptarea cardiovasculara la
gravide

Factorii care determina

modificarile
cardiovasculare in sarcina
sunt reprezentati de :

-cresterea necesarului de
oxigen;
-prezenta circulatiei
placentare;
-compresiunea vaselor mari
abdominale de catre uterul
gravid;
-retentia hidrosalina cauzata
de hormonii estrogeni si
corticosuprarenalieni;

Adaptarea cardiovasculara la
gravide
Ritmul

cardiaccreste in timpul
sarcinii;
Ritmul cardiac la
femeia gravida poate
atinge valori de 88-90
batai/min;

Adaptarea cardiovasculara la
gravide
Debitul cardiac
Este crescut n timpul sarcinii datorit creterii
necesitilor de O2, creterii volumului
sanguin i a mririi patului vascular;
ncepe s creasc n timpul primelor
sptmni de sarcin cu aproximativ 1,5
l/min;
Creterea este meninut pe tot parcursul
sarcinii;

Adaptarea cardiovasculara la
gravide
Creterea

debitului cardiac variaz ntre 27 i

64%, la majoritatea femeilor constatndu-se
o cretere de aproximativ 40% comparativ cu
valorile din perioada pregravidic;
Creterea debitului cardiac este asociat cu
creterea volumului circulant i a frecvenei
cardiace;
Frecvena cardiac este crescut cu 10-12
bti/minut n timpul sarcinii.

Adaptarea cardiovasculara la
gravide
Volumul

circulant crete cu
aproximativ 10-30%, n special n
sptmnile 13-23 de gestaie.
Ulterior, modificrile sunt
nesemnificative.

Adaptarea cardiovasculara la
gravide
Rezistena periferic
Este sczut, meninndu-se astfel o
presiune sanguin periferic normal;
Exist o tendin la vasodilataie
periferic, n special la nivelul palmelor
i plantelor.

Adaptarea cardiovasculara la
gravide
Presiunea sanguin arterial
Se produce o scdere a presiunii diastolice cu
aproximativ 10mmHg la jumtatea sarcinii aspect
explicat prin efectul prostacyclinei care confer
gravidei o reactivitate sczut fa de agenii presori
naturali (n particular angiotensina II);
n sarcina normal exist o predominan a
prostacyclinei fa de tromboxani care favorizeaz
rspunsul la substana presoare;
Inversarea acestui raport fiziologic pare a avea
implicaii n fiziopatologia hipertensiunii n sarcin i
preeclampsie;
Presiunea sistolic nu se modific sau sufer
modificri minore.

Adaptarea cardiovasculara la
gravide
Presiunea sanguin venoas
n sarcina avansat se produce o cretere a
presiunii sanguine venoase n membrele
inferioare datorit compresiunii mecanice
realizate de uterul gravid n pelvis;
Consecutiv, apar edemele i exacerbarea
varicozitilor la nivelul membtrelor
inferioare i hemoroizii favorizate i de rolul
miorelaxant al progesteronei;
Presiunea venoas central nu este afectat
n timpul sarcinii normale.

Adaptarea cardiovasculara la
gravide
Activitatea fizic n timpul sarcinii
Efortul fizic devine tot mai dificil pe
msur ce sarcina avanseaz, fapt
datorat creterii greutii corporale i
mririi uterului;
Efortul fizic excesiv reduce ins fluxul
sanguin uterin fapt ce poate compromite
ftul, n special dac sarcina a fost deja
ameninat de condiii ce au generat
insuficien placentar.

Adaptarea cardiovasculara la
gravide
Sindromul de hipotensiune cu
hipostatism
La 10% dintre gravide, n sarcina
avansat exist o scdere important a
presiunii sanguine n clinostatism,
datorit compresiunii uterului gravid pe
vena cav scderea ntoarcerii
venoase i reducerea debitului cardiac
(efect Poseiro).

Aparatul respirator

Tractul respirator este de multe ori

sediul unei congestii a intregii
mucoase, existand si o secretie
accentuata datorita progesteronului;

-Diafragmul este ascensionat;

-Baza toracelui este evazata;
-Respiratia este de tip costal
inferior;
-Opacitatea pulmonara este
accentuata;
Femeia gravida prezinta
hiperventilatie (actiunea centrala a
progesteronului)

Aparatul respirator

Volumele si capacitatile
pulmonare:

-Volumul curent -creste in sarcina

cu 40%;
-Volumele expiratorii- scad in
timpul sarcinii;
-Frecventa respiratorie- creste
usor;
-Ventilatia alveolara - creste
progresiv, tot timpul sarcinii;

consumul de oxigen la femeia

gravid crete cu aproximativ
15%
creterea ventilaiei determin
o scdere a concentraiei n
gaz carbonic, ceea ce duce la
o hipocapnie fiziologic

Aparatul digestiv

Esofagul
gravida prezinta pirozis dupa
trimestrul II, acesta se agraveaza in trimestrul
III;
-reflux gastro-esofagian favorizat de
hipotonia cardiei
Stomacul
-motilitatea si tonusul gastric sunt
diminuate;
-secretia gastrica este scazuta in
primele trimestre de sarcina,pentru a reveni la
normal si a creste in ultimul trimestru;
-timpul de golire al stomacului este
crescut
Intestinul subtire si gros
-motilitatea este redusa in timpul
sarcinii
Ficatul si caile biliare
-vezica biliara apare
atona,globuloasa,se evacueaza mai greu;

Aparatul urinar-modificari
anatomice

-ureterele sunt dilatate,cu

miscari peristaltice diminuate;

-aceste modificari apar din

saptamana a -10-a de sarcina si
sunt mai frecvente in ultimul
trimestru, cand apar la 90 %
dintre gravide;

-dilatatia duce la
staza,raspunzatoare de
frecventa mai mare a infectiilor
urinare si a bacteriuriei
asimptomatice din sarcina;

Aparatul urinar-modificri
funcionale
Debitul

plasmatic renal- creste in

timpul sarcinii de la 200 la 250
ml/min,adica cu 20-40%;

Filtrarea

glomerulara renala-creste de
la valori de 20 la 70 ml/min, deci cu
15-70%;

Sistemul nervos
In sarcin pot exista devieri afective n
comportamentul gravidei
-manifestrile se explic printr-o
predominen subcortical
Trimestrul I vagal
Trimestrul III simpatic
Trimestrul II perioad de
echilibru cortico-subcortical
-frica, teama, nencrederea n evoluia
unei sarcini, i mai ales a travaliului,
constituie o component negativ de
prim ordin n modificarea psihicului
-psihoprofilaxia organizat i
extemporanee este n msur s
influeneze n bine labilitatea psihic

Modificari tegumentare in
sarcina

Pielea este mai destinsa si mai

lucioasa, din cauza hipervascularizatiei de
sarcina;

Pigmentatia este crescuta:

-apare cloasma,se pigmenteaza areolele
mamare, se pigmenteaza linia alba si
ombilicul, precum si cicatricile preexistente;

Nevii pigmentari pot creste in dimensiuni

sau pot prezenta un grad suplimentar de
pigmentare in timpul sarcinii

Vergeturile apar la blonde in 90-95%

dintre cazuri. Acestea sunt violacee iar dupa
nastere devin alb-sidefii.

Statica gravidei

Se modifica datorita

deplasarii centrului de
greutate (anterior si superior)
si

cresterii laxitatii centurii

pelvine (datorita hormonilor
steroizi placentari si
relaxinei);

In sarcina creste lordoza

lombara si corpul se
deplaseaza usor spre
posterior;

Hormonologia sarcinii
Ciclul

menstrual, prin eliberarea lunar a unui

ovul matur i prin pregtirea progestativ a
receptorului endometrial, realizeaz condiiile
instalrii unei noi stri fiziologice a femeii
starea de graviditate.
Aceasta ncepe odat cu implantarea oului
fecundat (nidaia) i deschide un nou ciclu
cel gravidic, ealonat ca: implantaie
sarcin travaliu i lehuzie etape
fiziologice caracterizate de aspecte endocrine
particulare i de maxim importan.

Hormonologia sarcinii
Nidaia este condiionat de un context
hormonal obligatoriu:
Progesterona este strict necesar nidaiei;
LTH este, de asemenea, necesar implantaiei,
prin intermediul aciunii sale pe corpul galben
i produciei acestuia de progesteron;
Estrogenii favorizeaz implantarea att prin
realizarea unui echilibru cu progesterona, ct
mai ales prin faptul c determin eliberarea
de histamin, care, mpreun cu anhidraza
carbonic, este esenial pentru alcalinizarea
endometrului i nidaiei.

Hormonologia sarcinii
Sarcina

incipient este dependent, n bun

parte, de funcia corpului galben gestativ;
n momentul n care gonadotrofina trofoblastic
(HCG hormon chorionic gonadotrophin)
transform corpul galben progestativ n corp
galben gestativ, chorionul preia funcia de
control a acestuia de la hipofiz;
n sarcina incipient placenta, secretnd
predominant HCG, are o activitate de tip
hipofizar.

Hormonologia sarcinii
Principala surs de hormoni caracteristici i
necesari dezvoltrii sarcinii este placenta.
Gonadotrofina chorial (HCG) hormon cu
structur glicoproteic i activitate fiziologic
de tip LH, a fost dovedit a-i avea originea n
citotrofoblastul Langhans;
HCG sunt prezente n cantiti reduse pn n
ultimele zile ale sarcinii;
n condiii de patologie a trofoblastului (mol,
chorioepiteliom), creterea marcat a excreiei
urinare a HCG are valoare diagnostic i
prognostic n aprecierea eficienei terapeutice.

Hormonologia sarcinii
Hormonul

lactogen placentar (HPL,

somatomamotrof placentar) are o
structur chimic asemntoare cu
prolactina i STH, cu care d reacii
ncruciate;
Activitatea sa este intermediar ntre
aceti doi hormoni hipofizari, originea
sa fiind stabilit la nivelul
sinciiotrofoblastului.

Hormonologia sarcinii
Steroizii

sexuali sunt secretai de

placent de la formarea aceseia i chiar
de ctre trofobast nainte de edificarea ei;
Estrogenii sunt sintetizai de placent n
cantiti crescnde pe msura evoluiei
sarcinii, eliminndu-se n urun sub form
de estriol, estron i estradiol, dar i ca
ketoestron, methoxyestron i epiestriol.

Hormonologia sarcinii
Excreia urinar a principalilor
estrogeni pe 24 ore este apreciat
dup cum urmeaz:
La nceputul sarcinii La sritul
sarcinii
Estradiol
Estron
Estriol

8
12
20

800
1200
20.000-30.000

Hormonologia sarcinii
Progestativii

a fost demonstrat a fi
produi la nivelul placentei ca i estrogenii,
prin diferite argumente experimentale,
dintre care cele mai sugestive au fost
perfuziile placentare cu steroizi marcai cu
C14;
Cuba eliminrii lor urinare sub form de
pregnandiol o urmeaz pe cea a
estrogenilor, cu o scderea ceva mai
precoce antepartum.

Hormonologia sarcinii

Hipofiza continu s secrete cantiti importante de

ACTH, acesta fiind evideniat n cretere n urina
gravidelor, ca i n snge, proveniena sa placentar
rmnnd ns controversat;
Prolactina este stocat la nivelul hipofizei n celulele
cromofobe, valorile sale sanguine i urinare nefiind
crescute n timpul sarcinii dect n preajma termenului
cnd este brusc eliberat n timpul travaliului;
Suprarenala crete ca volum n sarcin i evideniaz
histologic o hiperplazie care intereseaz predominant zona
fascicular substrat al unei suprancordri
corticosuprarenale;
Excreia de aldosteron este crescut de circa 10 ori, de
asemenea crete eliminarea urinar de 17-cetosteroizi i
17-hidroxisteroizi, fr a fi ns modificat cea a steroizilor
17-cetogeni.

Glanda Mamara
Dezvoltarea glandei mamare n
sarcin st sub dependena ovarelor
i hipofizei
Modificrile constau ntr-un proces
de hiperplazie glandular, iar n
ultima parte a sarcinii, modificrile
sunt dominate de procesele secretorii
Reeaua Haller se dezvolt precoce
Canalele galactofore se multiplic,
iar lobulii i mresc volumul
Epiteliul secretor al acinilor sufer
modificri active prin multiplicare

Glanda Mamara
Inc din luna a III a de
sarcin, prin exprimarea
glandei, poate aprea un lichid
galben, opac, lichid ce se
apropie de compoziia serului
sangvin, numit colostru
Secreia lactat rmne sub
dependena hormonului
mamogen, secretat de
hipofiz, i care apare sub
influena activitii
estrogenilor i progesteronului
Odat cu naterea, secreia
de colostru este nlocuit cu
secreia lactat, produs de
hormonul hipofizei anterioare,
prolactina

Modificarile organelor genitale

in sarcina

Uterul
creste in greutate de la 50 g
in starea de negraviditate la 1000g;
-cresterea este determinata in
prima parte a sarcinii de cresterea
activa a musculaturii uterine;
-se produce hipertrofia de
pana la 10 ori a fibrelor musculare
si largirea de pana la 3 ori, precum
si o hiperplazie a acestora;
-grosima peretelui uterin
atinge 2,5cm;
In a doua jumatate a sarcinii
cresterea in dimensiuni a uterului se
produce printr-o dilatare pasiva:
-grosimea peretelui uterin va
scadea la 0,5-1cm;
In paralel cu dezvoltarea
miometrului, se produc si o
hipertrofie si hiperplazie a vaselor,in
special a arterelor spiralate

Modificarile organelor genitale

in sarcina
Endometrul

va parcurge modificari majore prin

procesul de decidualizare,
transformandu-se intr-un tesut cu
valente metabolice deosebite

In sarcina istmul

va cunoaste o dezvoltare majora, in

special in apropiere de termen,
ajungand la o inaltime de 6-8 cm,
pentru a se transforma intr-un asa
numit segment inferior

Rolul acestui segment inferior:

-facilitarea acomodarii prezentatiei

-chinga fibro-musculara cu rol in

transmiterea efortului contractil la colul
uterin determinand dilatarea acestuia

Modificarile organelor genitale

in sarcina

Colul
va parcurge modificari predominant
structurale, concretizate prin scaderea
progresiva a consistentei, datorata in
principal imbibitiei gravidice si
restructurarilor de la nivelul matricei
conjunctive

Cresterea vaginului in lungime si

latime precum si cresterea elasticitatii
peretilor sai sunt rezultatul hipertrofiei
musculare precum si a imbibitiei
gravidice

Vulva,vaginul si colul capata o

coloratie specifica, ca urmare a
accentuarii vascularizatiei in micul
bazin