OCLUZIILE INTESTINALE

Prof. Dr. Dorel Firescu

Definitie
Reprezint un sindrom
caracterizat prin oprirea
tranzitului pentru materii fecale
si gaze datorit unei obstrucii
mecanice sau dinamice.
Clasificare
Sunt mai multe criterii de
clasificare a ocluziilor, n funcie
de:

1. etiopatogenie, se pot clasifica n

:
dinamice sau funcionale i pot fi:

paralitice
spastice;

mecanice sau organice, care pot fi:

ocluzii mecanice fr tulburri
circulatorii, realizate prin corp strin
sau compresiune extrinsec,
ocluzii mecanice la care se asociaz
tulburri vasculare= ocluzii prin
strangulaii;

2. topografie, in funcie de sediul

la care se realizeaz obstacolul,
ocluziile pot fi:
nalte, pn la unghiul lui
Traitz;
joase, de la unghiul lui Traitz
n jos;

3. criteriul clinico-evolutiv; in funcie

de intensitatea instalrii
fenomenelor, ocluziile pot fi:

acute,
subacute,
cronice;

4. tulburri vasculare :

ischemiante
neischemiante;

5. clasificarea chirurgical, pot fi :

primitive, cnd apar la bolnavi neoperai

(n antecedente)
secundare, atunci cnd apar imediat n
postoperator sau tardiv;

Etiopatogenie.
Ocluzia mecanic apare prin
strangularea lumenului intestinal
la care se asociaz sau nu i
tulburri circulatorii imediate, i
se pot produce prin :
bride peritoneale ce comprim
ansa intestinal pe plan dur;
volvulus rsucirea ansei n
jurul axului su, mecanismul
presupunnd att un mezou
ct i o ans mobil;

invaginaia

se produce prin
mecanismul de telescopare a unui
segment intesinal n lumenul
proximal sau distal ce produce o
strangulare n zona de penetraie
ca urmare a hiperperistalticii;
strangularea intern
intereseaz de obicei intestinul
subire, rareori colonul i
stomacul, producndu-se datorit
unor defecte parietale;

Ocluzia mecanic poate aprea i prin

obstrucia lumenului intesinal, fr
tulburri vasculare imediate astfel:
Prin obstacole mecanice extrinseci prin
compresiune (bride postoperatorii,
post-traumatice, postinflamatorii,
tumori abdominale sau
retroperitonerale, fibroza
retroperitoneala, corpi strini-cmpuri);
Prin obstacole mecanice intrinseci :
stenoze tumorale( polipi, neoplazii),
stenoze inflamatorii (rectocolit, boal
Crohn), calculi biliari migrai, corpi
strini intraluminali, fecaloame, etc.

Ocluzia dinamic sau funcional

apare printr-un dezechilibru
simpatico-parasimpatic, care se
caracterizeaz prin pareze sau
spasme intestinale care afecteaz de
obicei intestinul subire i mai puin
celelalte segmente ale tubului
digestiv.
Cauzele sunt:
afeciuni ale sistemului nervos prin:

traumatisme craniene sau medulare,

accidente vacsulare cerebrale,
meningite, etc.

Afeciuni abdominale acute :

peritonite acute localizate sau
generalizate,
infarct intesinal,
hemoperitoneu;

Afeciuni vasculare prin:

tromboza venei porte,
flebita venei cave inferioare;

Intoxicaii prin:
uremie,
porfirie,
saturnism,
acidoza diabetic
medicamente ca fenotiazide,
antiparkinsoniene, clonidin;

Tulburri metabolice:
dezechilibre hidroelectrolitice:
hipomagnezemie,
hipocalemie,
deshidratare,
azotemie,
hipoxie;

Boli endocrine:
hipotiroidia;

Fiziopatologie.
Ocluzia dinamic apare prin blocarea
progresiei coninutului intestinal
datorit hipomotilitii produs
printr-un dezechilibru simpaticoparasimpatic.
dominanta simpatic implic inhibiia
motilitii intestinale urmat de
distensia de gaze i lichide -cum se
intmpl n cazul:
traumatismelor cranio-cerebrale ,
n faza iniial a ocului,
n colici,
torsiuni de organe;

predominan parasimpatic
produce un spasm intens i
permanent a unui segment
intestinal. Apare :
n fazele tardive ale ocului,
n deshidratare,
n hipocalcemie.

Ocluzia mecanic, datorit prezenei

obstacolului intraluminal, se manifest
prin oprirea tranzitului intestinal care
poate apare brusc sau treptat,
producnd distensia ansei craniale.
O particularitate n cazul obstruciilor
mecanice o constituie stangularea
intestinal odat cu ntreruperea
tranzitului intestinal, fiind afectat i
vascularizaia segmentului strangulat.

Odat ce mecanismul ce
declaneaz fenomenul ocluziv s-a
instalat se produc o serie de
modificri la nivel intestinal
constnd n dilataia segmentelor
suprajacente regiunii afectate
datorit contraciilor intestinale
care tind s nving obstcolul.

Datorit dilataiei intestinale apar

modificri la nivel regional:
la nceput fiind afectat numai
circulaia venoas =staza venoas la
nivelul anselor (parietal);
urmat de tulburri de permeabilitate ,
= extravazarea de lichide n:

lumenul intestinal,
perete unde = edem
peritoneu= ascit.

Aceast extravazare de lichide

conduce la deshidratare celular cu
hipovolemie.

Odat ce fenomenele
progreseaz apar i modificri
ale circulaiei arteriale datorit
dilataiei anselor intestinale i
creterii tensiunii din pereii
anselor peste presiunea de
perfuzie a arteriolelor i
capilarelor de la nivel parietal,
conducnd la instalarea unor
zone de infarctizare cu necroze
parcelare.

n consecin apare hipovolemia

care devine o cauz de evoluie a
unor perturbri biologice i
clinice reprezentate de:

deshidratare,
hipotonie plasmatic,
hemoconcentraie,
hipotensiune arterial,
tahicardie, etc.

Manifestri clinice.
Simpotomatologia este foarte
divers, funcie de natura agentului
cauzator, i poate fi clasificat astfel:
Semne funcionale depind de sediul
i mecanismul ocluziei i pot fi:
a. Durerea:
- este principalul semn;
- poate debuta brusc sau cu
caracter mai puin violent;

b. Vrsaturi - pot apare:

- rapid n cazul ocluziilor nalte sau prin
strangulare (prin mecanism reflex);
- tardiv n cazul ocluziilor joase;

c. Intreruperea tranzitului pentru

fecale i gaze apare:
- de la nceput n cazul ocluziilor joase;
- tardiv n cazul celor nalte;
d. Distensia abdomenului poate fi :
- asimetric,
- generalizat;
- poate lipsi n cazul ocluziilor nalte;

Semne obiective:
a. Inspecia, arat:
- distensia abdomenului
(meteorismul abdominal);
- eventualele cicatrici
postoperatorii. Uneori se pot
vizualiza colici de lupt, adic
micri peristatice la persoanele
slabe;

b. Palpare, relev un abdomen:

- destins, n tensiune, dureros sau
nedureros;
- durerea putnd preciza uneori
mecanismul de apariie a ocluziei i n
unele cazuri se pot ntlni i semne
de iritaie peritoneal;
c. Percuia, ne indic:
timpanismul, localizat sau
generalizat;
dispariia matitilor fiziologice
d. Auscultaia, se pot percepe:
zgomote hidroaerice
linite total;

Semne generale, difer funcie de

momentul examinrii ct i de
mecanismul care declaneaz
ocluzia, putnd merge de la mici
manifestri generale (cu
anxietate, febr) pn la
tulburri generale grave ca
hipotensiune su stare de oc.

Explorrile paraclinice constau n:

1. examen de laborator ne relev:

hemoconcentraie datorit
deshidratrii bolnavului,
azotemie,
creterea creatininei sanguine,
tulburri ale ionogramei;

2. examenul radiologic:
a. radiografia abdominal simpl,
difer
n funcie de momentul n care a
fost executat:
- dac a fost executat la debut,
atunci se poate vizualiza numai o
dilataie a unei anse;
ct i de locul unde exist
obstacolul imagini hidroeaerice
mici, n cazul anselor intestinului
subire
- hidroaerice mari n cazul
ocluziilor colonice;

b. radioscopia eso-gastroduodenal, poate evidenia

obstacole pn la nivelul valvei
ileo-cecale;
c. irigoscopia, se folosete pentru
ocluziile joase;

3. endoscopia, se poate realiza:

- att la nivelul polului superior;
- ct i al polului inferior al
tubului digestiv;

putnd evidenia n unele cazuri

mecanismul de producere al
ocluziei, n special cel tumoral;

n unele cazuri are i rol

terapeutic (devolvularea
sigmoidian);

4. ecografia i
computertomografia:
- au rezultate slabe n
precizarea diagnosticului de
ocluzie;
- se indic numai n cazul
suspiciunilor unor tumori;

Diagnosticul se susine pe baza:

- anamnezei,
- semnelor clinice;
- a examenului radiologic, care
de cele mai multe ori este
suficient pemntru confirmarea
diagnosticului de ocluzie
intestinal.

Datorit variaiilor de cauz care

produc fenomene ocluzive
intestinale, exist o serie de
particulariti n cazul clasificrii
ocluziilor, i anume:
n funcie de topografie:
ocluziile nalte pn la unghiul lui
Traitz sunt caracterizate prin:
- absena meteorismului;
- vrstura precoce;
- prezena tranzitului pentru materii
fecale i gaze la nceput.

 in

cazul celor joase:

- abdomenul este destins
(meteorizat);
- vrsturile apar tardiv, cu
aspect fecaloid, n cantitate
mare;
- absena de la nceput a
tranzitului intestinal pentru gaze
i fecale.

n funcie de patogenie:
ocluziile paralitice evolueaz:
- cu distensie abdominal mare;
- silentium abdominal,
- cu ntrerupere total a
tranzitului intestinal;
- cu vrsturi ce cresc cantitativ;

 ocluziile

prin strangulare:
- au debut brusc;
- cu dureri atroce;
- paloare;
- transpiraii;
- distensie abdominal de la
nceput datorit ocului;
- cu vrsturi precoce, la nceput
reflexe, apoi cresc cantitativ
datorit obstacolului intestinal.

Tratament. Cnd este internat un

bolnav cu ocluzie intestinal, se
procedeaz n felul urmtor:
se precizeaz diagnosticul de
ocluzie intestinal;
se recolteaz set complet de
analize;
se efectueaz o clisma evacuatorie
n ncercarea de a degaja bolnavul;
se interneaz n secia de terapie
intensiv;

Odat internat pe secie se aplic

trei catetere:
sond de aspiraie nazogastric ;
linie venoas pentru
reechilibrarea bolnavului;
montarea unei sonde urinare
pentru monitorizarea diurezei.
Scopul acestor manevre este
aducerea bolnavului la nite
parametri biologici ct mai
aproape de normal.

Obiectivele tratamentului n cazul

ocluziilor intestinale sunt:
Reechilibrarea bolnavului, care se
face att pre, intra ct i
postoperator i cuprinde
reechilibrarea:
- hidroelectrolitic;
- nutritiv;
- nervoas;
ct i o serie de msuri de
reanimare pentru funciile
cardiac, pulmonar, renal;

Decomprimarea abdomenului, care

se realizeaz:
n preoperator prin sonda
nazogastric;
intraoperator printr-o serie de
manevre i metode chirurgicale de
degajare pe masa;
postoperator prin meninerea
sondei nazogastrice pn la
reluarea tranzitului intestinal;

 Rezolvarea cauzei care a

provocat sindromul ocluziv:
devolvulri;
dezinvaginri;
secionri de bride sau
aderene;
rezecii intestinale pentru
strangulri sau stenoze

profilaxia recidivelor, are scopul de

a preveni un eventual sindrom
ocluziv prin diminuarea sau
eliminarea unor factori cauzatori,
i anume:
aranjarea anselor intestinale ntr-o
poziie ct mai anatomic;
splarea peritoneului,
Administrarea intraperitoneala de
solutii macromoleculare care
previn formarea aderentelor, etc.