TRAUMATISMELE

CRANIO-CEREBRALE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA
 TRAUMATISMELE
CRANIO-CEREBRALE
Obiective

Recapitularea fiziopatologiei traumatismelor cranio-

cerebrale
Recunoaterea semnelor i simptomelor
Efectuarea unui examen neurologic complet dar rapid
Clasificarea severitii traumatismelor cranio-cerebrale
Tratamentul traumatismelor cranio-cerebrale
Recunoaterea tipurilor de traumatisme cranio-cerebrale
care necesit transfer ntr-un centru de neurochirurgie
sau de traum
 EPIDEMIOLOGIE

Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz:

25-50% din decesele prin traum in SUA
60% din decesele prin accidentele rutiere
2 mil. leziuni/400.000 internari/an
Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
Mortalitate total n centrele de traum de 15-40%
Efecte ntrziate sau prelungite (chiar in cazul
traumatismelor minore)
Cefalee, pierderea memoriei

Disfuncii de comportament, nvmnt, psihice

 TIPURILE DE LEZIUNI

Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului

Fracturi craniene
Leziuni cerebrale
Difuze
Contuzia
Leziunea axonal difuz
Edemul cerebral
Focale
Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene,
subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)
Dilacerri cerebrale
 CAUZELE DECESELOR N TCC

Exanguinarea extern
rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore
ale scalpului
Depresie respiratorie / cardiac
datorit compresiei trunchiului cerebral
Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC
datorit:
efectului de mas
edemului cerebral difuz
 PERFUZIA VASCULAR CEREBRAL

Presiunea de perfuzie cerebral = diferena

dintre presiunea arterial/capilar i
presiunea intracranian
Creterea presiunii intracraniene duce la
scderea presiunii de perfuzie cerebral
Cu excepia situaiei n care crete i TA, efect
limitat de dezvoltarea edemului cerebral
Msurile care scad presiunea intracranian
tind s creasc perfuzia cerebral
DATE ANAMNESTICE NECESARE
Se vor obine DUP efectuarea ABC - ului
Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
Capul fixat sau mobil n momentul leziunii
Loviri secundare ale capului
Pierderea strii de contien
Greuri
Simptome neurologice
Consum de alcool / droguri
Factori de mediu (de ex.hipotermia)
Antecedente de TCC sau de boli neurologice
Medicaia curent i alergii
 NIVELUL DE CONTIEN

Evaluarea nivelului de contien este cel mai

important pas n examinarea pacientului cu
TCC
Orice scdere a nivelului de contien poate
reprezenta o posibil leziune cerebral
Alte cauze (adiionale sau simultane) care
duc la alterarea strii de contien:
Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC,
hipo- sau hipertermia, CO.
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE

Semne de oc (TA sczut, tahicardie)

de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei
de scalp
Bradicardie i HTA
pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o
hipertensiune intracranian
Tahicardie aprut brusc i hipotensiune
arterial
Iminen de angajare
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE
(cont.)

Bradipneea
Semn precoce de HIC
Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central
neurogen
Leziune de trunchi cerebral
Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie
observate ntruct pacientul trebuie intubat i
hiperventilat precoce
Temperatura pacientului trebuie monitorizat
deoarece hipertermia poate deteriora statusul
cerebral
 EXAMENUL OBIECTIV INIIAL

Evaluarea nivelului strii de constien face parte din

examinarea primar
Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac
parte din examinarea secundar
Examenul scalpului
Se palpeaz scalpul (cu mnui) cautnd zone
dureroase, edemaiate, deformri, crepitaii
Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei
leziuni de coloan vertebral cervical.
Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz
pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale
cervicale, meninnd capul n ax.
 LEZIUNILE SCALPULUI

Dac sunt nsoite de sngerare major:

sutur rapid, aplicare de copci,
compresiune pentru hemostaz
Rar este necesar clamparea vaselor n
vederea hemostazei
Dac toaleta regiunii din jurul plgii se
face corespunztor nu este obligatorie
raderea scalpului.
 EXAMENUL OBIECTIV
(cont.)
Urechile
Se vor examina ambele canale auditive i se va
aspira, sub control vizual, sngele din acestea, n
vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau
din interiorul urechii)
Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor)
Nasul, gtul i faa
Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o
hrtie de filtru (semnul inelului indicnd LCR)
 EXAMENUL OBIECTIV
(cont.)

Ochii
Pupile >> marimea & reactivitatea
Acuitatea vizual - dac pacientul este contient
Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
Fund de ochi >> rar ofer informaii importante,
pot fi observate hemoragiile retiniene sau leziuni
intraoculare (edem papilar din cauza HIC)
 COMPONENTELE
MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC

Nivelul de contien
Reactivitatea pupilar
Activitatea motorie a extremitilor
Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma
Score
 GCS - Glasgow Coma Score

Deschiderea ochilor Cel mai bun rspuns motor

Spontan 4 Rspunde la comand 6
La stimul verbal 3 Localizeaz stimulul 5
La stimul dureros 2 Retrage la stimul dureros 4
Absent 1 Flexie la durere
(decorticare) 3
Cel mai bun rspuns verbal Extensie la durere (decerebrare)
Orientat 5 2
Confuz 4 Absent 1
Cuvinte 3
Zgomote 2 Punctaj maxim 15
Absent 1 Punctaj minim 3
UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA
SEVERITII TRAUMATISMULUI
CRANIO-CEREBRAL

SEVER - GCS 8
MEDIU - GCS = 9 - 12
MINOR - GCS = 13 - 15
 DEFINIREA COMEI

PACIENTUL:
Nu deschide ochii
Nu execut comenzile
Nu vorbete
GCS < 8
Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com
 IMPEDIMENTE N STABILIREA GCS

Leziuni orbitale
Edem palpebral ce nu permite deschiderea
ochiului
Leziuni ale membrelor
Fracturi ce mpiedic micarea membrelor
Copii care nu vorbesc
Se vor lua n considerare oricare dintre
factorii de mai sus care pot modifica GCS
SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ
EXISTENA UNUI PROCES EXPANSIV
INTRACRANIAN

Com & midriaz fix unilateral

Slbiciune lateralizat a extremitilor
Poziii deosebite (in special dac
exist asimetrie)
Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
Decerebrare (extensie de la nivelul cotului,
membrele inferioare extinse de la nivelul
genunchiului)
 SEMNE CARE SUGEREAZ UN
TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
SEVER
Anizocorie
Rspuns motor lateralizat sau slbiciune
Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau
cu expunere de esut cerebral
Fractur cranian cu nfundare sau deschis
Deteriorarea statusului neurologic
Coma
 TRATAMENTUL DE URGEN A
TRAUMATISMELOR CRANIO-
CEREBRALE MAJORE
Pentru oricare pacient n com sau care
prezint alte semne de TCC major,
managementul const din intubaie
endotraheal (cu inducie anestezic rapid,
dac starea pacientului i timpul permit) cu
hiperventilaie i administrare de volum n caz
de oc
Hiperventilaia reduce pCO2 ceea ce
determin vasoconstricie cu reducerea HIC
Optim este meninerea unei normocapnii
 REEVALUAREA PACIENTULUI CU
TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

Reevaluarea frecvent este important

pentru detectarea modificrilor strii
pacientului
Semnele deteriorrii neurologice
semnificative:
GCS scade cu dou sau mai multe puncte
Crete intensitatea cefaleei
Crete diametrul unei pupile
Slbiciune unilateral
 SECVENA DE MANAGEMENT N
TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL
MAJOR
ABC - evaluarea primar
Intubaia endotraheal -
Hiperventilatie
Imobilizarea coloanei
vertebrale cervicale
Reanimarea dac pacientul
este n oc
Hemostaza n cazul
sngerrilor din scalp
(compresiune direct)
Determinarea altor cauze de
com/obnubilare
Completarea examinrii
neurologice i examinarea
secundar
Efectuarea examinrilor
radiologice i computer
tomografice necesare
Se va decide dac este
necesar transferul ntr-un
centru de neurochirurgie sau
de traum
Tratamentul HIC / edemului
cerebral
Tratamente secundare
 EVALUAREA RAPID PENTRU ALTE
CAUZE DE ALTERARE A STRII DE
CONTIEN
Hipoxia
Iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare
Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale
Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de
fum)
Hipoglicemia
Se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac <
70mg/dl
Hiper- sau Hipotermia
Corectarea rapid a temperaturii
Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant
al comei decit prin excludere.
 TRATAMENTUL HIC I AL
EDEMULUI CEREBRAL
Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre
28 32 mmHg
Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc
i nu exist pierderi lichidiene
Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de
ncrcare sau pentobarbital 3-6 mg / kg IV
Steroizii se administreaz numai dac este
asociat i o leziune de coloan vertebral
Monitorizarea tensiunii intracraniene
 TRATAMENTE SECUNDARE
Antibiotice
Antistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac
leziunea este penetrant intracranian, contaminarea
este major sau apar scurgeri de LCR
ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac
ultima imunizare s-a fcut cu mai mult de 5 ani n urm)
Diazepam
0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV)
urmat de diphenylhydantoin 18mg/kg la o rat de
<50mg/kg/min) pentru convulsii
Analgezie
 LEZIUNILE SCALPULUI

De obicei se sutureaz ntr-un singur strat

Dac aponevroza este lezat, aceasta se va
sutura separat cu fire resorbabile.
De obicei antibioticele nu sunt necesare
Firele de sutura se scot dup 7 zile
 FRACTURILE CRANIENE

Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia

celor care sunt nsoite de leziuni cerebrale subiacente)
Necesit intervenie chirurgical n caz de:
Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase)
nfundare > 3-5 mm
Radiografia cranian este indicat numai dac
examinarea CT nu este necesar i pacientul prezint la
examenul obiectiv:
Suspiciune de fractur deschis sau cu infundare
Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat
(unii consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur
intersecteaz anul arterei meningiene medii, pentru a exclude un
hematom epidural)
Fractur parietal
Fractur cranian cu nfundare
 FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU
Nu se vd bine pe radiografii
CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
Semne:
Echimoze periorbitale (ochii de raton)
Semnul Battle
Scurgere LCR
Hemotimpan
Surditate prin leziune de nerv auditiv
De obicei nu necesit intervenie neurochirurgical
(eventual tardiv pentru refacerea durei in cazul
scurgerii LCR).
Semnul Battle
Ochi de raton
 Hematoame periorbitale

Ochi de panda
sugestivi pentru
fractura de baz
de craniu
Sond de aspiraie
gastric introdus
pe cale nazal
manevr interzis
Sond nazogastric n parenchimul cerebral
(imagine CT)
Sond nazogastric n parenchimul cerebral
(imagine CT)
 COMOIA CEREBRAL
Simptome (nu trebuie s apar toate la acelai
pacient):
Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min)
Cefalee
Ameeli
Greuri / vrsturi
Examen neurologic normal.
Poate necesita internare dac ameeala i / sau
vrsturile persist
De obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24 ore.
 INDICAIILE EXAMINRII CT

Este indicat la pacienii cu TCC dac

prezint:
Stare de contien alterat
Semne de focar neurologic
Cefalee progresiv
Vrsturi persistente
Deteriorarea statusului neurologic
Leziuni cerebrale deschise
Semnele unei fracturi de baz de craniu
 LEZIUNEA AXONAL DIFUZ

Reprezint o distrugere difuz (de obicei prin

rupere) a neuronilor de la nivel cerebral
Se manifest prin com profund
Mortalitate ridicat i prognostic rezervat
Nu exist tratament specific n afara celui
pentru HIC
 HEMATOAMELE INTRACRANIENE

Dac se vd la examinarea CT trebuie

solicitat imediat consult neurochirurgical
Unele nu necesit intervenie
neurochirurgical
Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau
cu edem cerebral difuz
 HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE

Se evideniaz prin examen CT >> snge n

spaiul subarahnoidian, de obicei difuz peste
esutul cerebral.
Dac exist i o hemoragie intraventricular
major >> prognostic rezervat
Dac extinderea este limitat, posibil s nu
necesite tratament specific i prognosticul
este bun.
 HEMATOMUL SUBDURAL

Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit

leziunilor cerebrale asociate
Reprezint o sngerare din venele durale
rupte, +/- arterele de pe suprafaa cerebral,
+/- dilacerarea cerebral.
Se trateaz prin craniotomie i drenaj
(excepie - dac este foarte mic i bilateral).
 HEMATOMUL EPIDURAL
Puin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-
cerebrale care au necesitat internare)
Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii
Prezentarea clasic (1/3 din cazuri):
Pierderea strii de contien la impact urmat de un interval de
cteva minute ore n care starea de contien este reluat, cu
alterarea ei progresiv, ulterioar pn la com
Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i
ligatura arterei lezate
Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul
hematomului subdural datorit frecvenei mai mici a
leziunilor cerebrale asociate)
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS

Cel mai comun este cel intracerebral

Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite
intervenie neurochirurgical
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile
Intervenia chirurgical este indicat dac
hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu
edem cerebral semnificativ.
Risc crescut de convulsii
 HIGROMUL SUBDURAL

Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei,

cu scurgere unidirecional a LCR n spaiul
subdural
Simptomele i tratamentul sunt similare cu
cele ale hematomului subdural
Prognostic bun avnd datorit leziunilor
cerebrale asociate mult mai limitate
 ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE
Rezonana magnetic nuclear
De obicei fr utilitate n faza acut
Nu vizualizeaz leziunile osoase i sngele proaspt ca examinarea CT
Contraindicat dac pacienii au materiale metalice implantate (clipsuri,
copci, etc.)
Echografia cranian
Determinarea devierii din linia median
Nu vizualizeaz bine coleciile sangvine
Scanarea cerebral cu izotopi radioactivi
Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebral n vederea declarrii
morii cerebrale
Angiografie
In cazul suspiciunii de leziune de arter carotida
EEG - Fr folos in faza acut
LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE

Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit

resuscitare cardio-pulmonar n vederea donrii de
organe
CT indicat chiar n plgile impuscate tangeniale
pentru excluderea efectului de blast asupra creierului
Convulsii post-traumatice pot aprea n 50% din
cazuri de aceea se indic medicaie profilactic
(diphenylhydantoin sau fenobarbital)
Toi necesit antibioterapie
Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe
Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe
Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe
Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe
Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe
Plag njunghiat temporal stng
Plag njunghiat temporal stng
Plag njunghiat temporal stng
Plag mpucat fronto-parietal stng
Plag mpucat fronto-parietal stng
Orificiu de intrare - detaliu
Plag mpucat. Fractur fronto-parietal stng.
Multiple fragmente de proiectil
Plag mpucat. Fractur fronto-parietal stng.
Multiple fragmente de proiectil
Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal
bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian
Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal
bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian
Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal
bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian
Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal
bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian
Plag mpucat cu alice jumtatea stng a feei -
leziuni ale globului ocular stng
Plag mpucat cu alice jumtatea stng a feei -
leziuni ale globului ocular stng
Traumatism cranio-cerebral prin mpucare cu alice
Traumatism cranio-cerebral rapnel frontal
Traumatism cranio-cerebral rapnel frontal
 SCHEMA DE MANAGEMENT N
TRAUMATISMELE CRANIO-
CEREBRALE
TCC sever TCC minor
Se va decide dac este nevoie de
Resuscitare
examen CT
CT Observare minimum 2 ore se va
Consult neurochirurgical considera internarea pe timpul
Pregtire pentru intervenie nopii i reevaluare a-II-a zi
neurochirurgical In caz de fracturi deschise sau
TCC moderat (GCS 9 - 12) infundate:
Resuscitare - Resuscitare
CT - Radiografii
Internare n spital pentru - CT
observatie - Consult NCH
- Pregtire pentru intervenie
neurochirurgical
 CONSIDERAII CU PRIVIRE LA
TRANSFERUL INTERSPITALICESC

Dac pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la

un spital cu secie de neurochirurgie
Se va lua legtura cu neurochirurgul inaintea transferului
pentru a obine acceptul de tranfer
CT sau alte examinri nu trebuie s ntrzie transferul dac
exist criterii clinice de transfer
Se va decide dac este necesar administrarea de Manitol,
furosemid, anticonvulsivante naintea i n timpul
transportului
Se vor trimite toate documentele medicale mpreun cu
pacientul
Se va asigura un personal calificat de nsoire!
 TRAUMATISMELE CRANIO-
CEREBRALE
SUMAR
ABC
Fluide agresiv in caz de soc
Evaluarea strii de contien
GCS
Decide dac RX sau CT sunt necesare
Clasificarea tipului i severitii
Decizia de consult NCH, transfer, internare
Urmrire prin medicul de familie sau policlinic dac
este necesar