DR RARES SOVA

NECROZA
ASEPTICA DE CAP
FEMURAL
DEFINITIE este o afectiune plurietiologica dar
monopatogenica.

- Mai este cunoscuta ca boala Chandler sau

osteocondritis disecans

- Inregistreaza o crestere semnificativa a frecventei

datorata dezvoltarii tehnicii si cunoasterii medicale
dar si prin cresterea bolnavilor dializati sau sub
corticoterapie
- Este foarte important de a diagnostica precoce NACF
deoarece aceasta boala infirmizanta ce afecteaza in
principal tinerii poate fi oprita in evolutia sa in stadiile
initiale.

- Un alt argument pentru un diagnostoc precoce este

bilateritatea bolii ce variaza intru-un procent de 30-70%

- Medici de familie, reumatologii si radiologii trebuie sa se

gandeasca la posibilitatea unei NACF ori de cate ori
examineaza un pacient cu durerii la nivelul soldului
singura atitudine corecta cand nu poate fi identificata o
cauza a durerilor este indrumarea pacientului catre
ortoped
 ANATOMIE PATOLOGICA

- Leziunea principala in NACF este o zona de necroza in forma

de pana (triunghiulara) ce se dezvolta la polul superior al capului
femural

- cartilajul articular va ramane in primele etape ale bolii intact,

nutritia acestuia realizandu-se in special prin imbibitie din lichidul
sinovial. Astfel capul femural va ramane rotund pentru mult timp

- Spatiile intratrabeculare ale osului necrotic sunt invadate de

muguri conjunctivo-vasculari porniti de la tesutul medular
sanatos indepartandu-se astfel micile fragmente necrotice
concomitent cu o depunere de os nou

- Radiologic va aparea o densificare a zonei respectice

- procesul reparator este oprit deoarece raman zone de os
necrotic neinvadat de tesutul conjunctiv

- se vor creea astfel falii intre tesutul osos necrozat si cel

reparator care (sub influenta stresului mecanic) determina
microfracturi si transfomrarea tesutului vascular in fibros

- concomitent acelasi proces are loc si la nivelul tesutului osos

subcondral producandu-se fractura subcondrala
 - intervalul dintre intreaga zona
necrozata si tesutul osos medular
ocupat de tesut fibros dens
izoleaza zona ca un sechestru

- pe radiografie zona de
demarcatie este reprezentata de o
linie radiotransparenta cunoscuta
sub numele de semnul semilunei

- capul femural este inca sferic

- Solicitarile ce se vor exercita in
continuare pe zona fragilizata vor
duce la o prabusire progresiva in
zona portanta la inceput numai la o
usoara infundare a sechestrului
(semnul decrosajului)

- cartilajul datorita pierderii suportului

osos cat si prin interceptarea
aportului vascular din circulatia
subcondrala se uzeaza pana la
denudarea osului necrozat
 VASCULARIZATIA CAPULUI FEMURAL

- inelul arterial de la baza colului

femural asigura nutritia atat
capului cat si colului femural

- partea posterioara a inelului

provine din artera circumflexa
mediala iar partea anterioara din
circumfleza laterala

- ramurile ascendente ale

acestui inel penetreaza capsula
dand nastere arterele epifizare si
metafizare
- arterele epifizare mediale se anastomozeaza cu
vasele epifizare mediale si vascularizeaza intre o
cincimea si o treime din capul femural

- arterele epifizare laterale (aproximativ 26) patrund in

capul femural din posterior si superior fiind protejate
de o teaca fibroasa. Vascularizeaza cea mai mare
parte a capului femural
Nutritia cartilajului articular

- se realizeaza prin imbibitie din lichidul sinovial dar si de la

nivelul circulatiei subcondrale prin stratul sau profund

- vasele precapilare subcondrale ce isi au originea in maduva

osoasa trec prin canaliculele osoase si continua cu anse lungi la
nivelul stratului cartilaginos profund

- acest tip de distributie este diferit de circulatia medulara si

este specific pentru joncitunea osteo-cartilaginoasa.
 - Aportul sanguin la nivelul structurilor
osteocartilaginoase este conditionat nu numai de
anatomia acestora dar si de un sistem dinamic care sa
fie capabil sa asigure un aport sanguin constant si
eficient
- poate fi cuantificat cu ajutorul presiunii osoase si al
fluxului sanguin
Presiunea osoasa

- a fost descrisa de Ficat

- se poate masura cu ajutorul unui trocar cu diametrul exterior de
3,2 cm si cel interior de 2 mm
- se introduce in centrul capului femural pe cale
trohanterocerviala sub control RXtv
- presiunea venoasa variaza de la o regiune la alta (epifize,
metafiza, diafiza)
- presiunea intraosoasa este legata indirect de presiunea
sistemica
- poate fi influentata de contractia musculara, ligatura arterei
femurale sau ocluzia venei femurale
- la nivelul capului femural se inregistreaza valori mai mari decat
in regiunea marelui trohanter.
- o presiunea in jur de 30 mm coloana Hg este considerata
normala
Fluxul sanguin

- poate fi studiat prin Doppler sau RMN

- este corelat cu presiunea arteriala intramedulara
- Valoarea normala este de 10ml/minut
- Este influentat de debitul cardiac si contractia
musculara
 ETIOLOGIE
- Este mai frecventa la barbati decat la femei 4:1
- Varsta medie intre 40-60 ani

Sunt cunoscuti multi factori etiologici asociati cu aceasta boala :

Alcoolismul este discutabil desi procentul de alcoolici in randul

bolnavilor cu NACF este crescut

Hipercolesterolemia si hiperlipemia - sunt frecvent asociate cu

NACF actualmente presupunndu-se ca emboliile grasoase pot
produce boala
Administrarea de corticoizi utilizati ca tratament de fond
intr-o serie de boli de tip autoimun, inflamator sau alergic pot
produce NACF
- Corticoterapia prelungita cu doze mari (>30 mg
prednison /zi) este un risc major dar mecanismul patogenic nu
este inca cunoscut

- susceptibilitatea la NACF postcorticoterapie variaza de la

un individ la altul, observandu-se chiar variatii intre solduri la
acelasi individ
- in general riscul de boala creste proportional cu doza si
durata tratamentului
- administrarea de doze mari in bolus favorizeaza aparitia
NACF postcortizonice
Hiperuricemia si guta sunt frecvent prezente la pacientii cu
NACF

Anemia cu celule falciforme NACF apare atat la homozigoti

cat si la heterozigoti. Aglutinarea celulelor falciforme poate
produce embolii cu ischemie consecutiva

Boala de cheson este implicata constant in etiologia NACF.

Bulele de gaz (azot) producand obstructia vaselor
- In aproximativ 15-20% din cazuri etiologia ramane
neprecizata fiind cunoscuta ca necroza idiopatica a capului
femural

- Intr-un procent de 30-50% boala este bilaterala dar afectarea

nu este simetrica

- Rolul microfracturilor pe fond de osteoporoza in regiunea

antero-superioara nu a fost stabilit.
PATOGENIE

- NACF este un infarct osos localizat in portiunea

anterosuperioara a capului femural

- osul necrotic are un modul de elasticitate de 70% din cel al

osului sanatos iar rezistenta la fracturare scade la 50%

- In osul normal apar succesiv microfracturi trabeculare datorita

traumatismelor sau stresului fiziologic dar sunt reparate de un
proces fiziologic constant asigurat de celulele vii ale osului

- in osul necrotic aceste microfracturi se insumeaza ducand la

colapsul osos al zonei subcondrale din zona de sprijin

- va rezulta astfel o incongruenta articulara generatoare de

artroza precoce si invaliditate
Conform teoriei sindromului compartimental (Ficat) cauza
ischemiei este hiperpresiunea in microcirculatia medulara
sinusoidala ce ca duce la ischemie osoasa

- termenul de necroza avasculara presupune o leziune arteriala

si un infarct in zona corespunzatoare

- Studierea cazurilor de NACF secundare corticoterapiei a dus

la concluzia ca pe langa leziunile ischemice ale capului femural
produce si leziuni arteriosclerotice coronariene, hiperlipidemie si
hipervascozitate sanguina. Leziunile anatomopatologicer fiind
similare cu cele obervate la pacientii diabetici, cardiaci si
alcoolici.
 Circulatia de la nivelul capului femural a fost studiat prin
angiografii repetate ale arterelor epifizare laterele si sectiuni
histologice. Astfel au fost descrise 3 zone de vascularizatie:

- Zona normala (NVZ)

- Zona vasculara reparatorie (RVZ)
- Zona venoasca avasculara (AVZ)

S-a ajuns la concluzia ca

blocajul circulator este localizat
la limita dintre NVZ si RVZ -
zona corespunde concentrarii
maxime a solicitarilor
mecanice
Emboliile grasoase pot determina ocluzii intra sau extra-
osoase ale vaselor mici ele fiind incriminate in etiologia NACF

- originea acestor depuneri lipidice poate fi reprezentata

de lipoproteinele plasmatice, ficatul gras sau pur si simplu
adipocitele din maduva osoasa

- hipertrofia si necroza adipocitelor din maduva osoasa

sunt leziuni primare ce pot determina boala
Este unanim acceptat ca ischemia este rezultatul hiperpresiunii
prin blocajul vascular de la nivelul osului subcondra lsi diminuarii
consecutive a fluxului sanguin.

Ischemia va duce in special la nivelul zonei portante la scaderea

rezistentei mecanice si explica aparitia fracturilor subcondrale

Dupa apartitia leziunilor necrotice medulare are loc o reactie de

tipul tesutului de granulatie ce explica si scaderea rezistentei
mecanice a osului subcondral si fracturarea trabeculelor la stresul
mecanic normal

Aceasta prima faza este succedata de sechestrarea, colapsul si

fragmentarea zonei afectate a capului femural ajungandu-se in
final la leziuni degenerative de tip artrozic
DIAGNOSTIC

- Cu cat diagnosticul este mai precoce cu atat rezultatele

tratamentului sunt mai bune

- Diagnosticul intr-o faza incipienta reprezinta idealul spre

care trebuie sa tinda orice ortoped

- Anamneza este deobicei nespecifica

- primele simptome sunt durerile urmate de mers
schiopatat si reducerea progresiva a mobilitatii soldului
- boala poate fi asimptomatica in stadiile initiale

- in 50% din cazuri afectiunea este bilaterala dar cu evolutie

asimetrica, examinarea atenta a soldului controlateral fiind
obligatorie
- Semnele si simptomelele nefiind specifice prezenta
factorilor de risc pentru NACF constituie un argument
important

- Cei mai importanti factori:

- Varsta (sub 50 ani)
- profesia (boala de cheson)
- rasa (anemia falciforma mia frecventa la rasa
neagra)
- alcoolismul
- corticoterapia

- Analizele sunt deobicei nemodificate, putand fii utile in

cazul unor etiologii specifice (anemie falciforma guta etc)
Diagnosticul imagistic include:
- Examen radiologic
- Scintigrafie osoasa
- Computertomografia
- Rezonanta magnetica nucleara
Cea mai utilizata metoda este examenul radiologic

- in stadiile initiale desi pacientul poate prezenta dureri si apartine

unei grupe de risc modificarile radiologice pot lipsi

- O radiografie de fata normala trebuie s releve urmtoarele

repere:
interliniu articular regulat cu o nlime de 3mm;
U-ul radiologic, cu latura extern corespunztoare arrire-fond-
ului cotilului i latura intern corespunztoare peretelui intern al
bazinului;
arcul cervico-obturator este linia care reunete marginea
inferioar a ramului ilio-pubian cu marginea infero-intern a
colului, prelungit pe corticala intern a diafizei femurale.
Morfologia radiologic
normal a articulaiei oldului
a interliniul articular;
b U-ul radiologic;
c arcul cervico-obturator
fals profil Lequesne
permite:
- masurarea unghiul de acoperire anterioar a
cotilului (normal 25 grade):
- aprecierea exact a gradului de anteversie a
colului femural;
-stabilirea indicaiei de osteotomie a oldului
profil Dunlap
permite msurarea unghiului de anteversie, care normal se
situeaz ntre 12-15 grade. Este patologic < 10 sau > 20 grade
Stadializarea clinico-radiologic n NACF
Clasificarea Ficat si Arlet:

Stadiul 0 infraclinic i infraradiologic, n care suspiciunea de NACF

poate fi confirmat prin examenul de rezonan magnetic nuclear i
anamnez.
Stadiul I preradiologic, reprezint stadiul n care apar modificri
minime (uoar osteoporoz) la un old simptomatic, dureros.

Radiografia convenional este n continuare negativ sau

neconcludent
- tomodensitometria relev o zon de necroz sub forma unei
imagini dense centrale care i-a pierdut aspectul stelat (semnul
Dihlmann).
- Testele hemodinamice atest creterea presiunii medulare
intracefalice
Stadiul II apar primele manifestri
radiologice sub forma unor arii de
condensare (osteoscleroza
subcondral) alternnd cu zone
porotice sau geode, astfel nct
aspectul capului femural este
caracteristic, ptat.
Osteonecroza se evideniaz sub forma
unei zone lenticulare n regiunea
anterolateral a capului femural, pe
radiografii de fa i fals profil, prin
clasica imagine n coaj de ou.
Stadiul III este marcat de colapsul
osului subcondral, iar procesul de
nfundare a zonei necrotice devine
evident, transformndu-se ntr-un
veritabil sechestru.
Mai este cunoscut i ca semnul
semilunei i este patognomonic pentru
NACF stadiul III.
Stadiul IV este stadiul evolutiv
final i const n modificri
artrozice avansate.
Pensarea spaiului articular i
modificrile osoase radiologice,
sunt caracteristice
unei coxartroze secundare
evoluat.
Steinberg propune o clasificare a leziunilor evolutive din NACF
utiliznd ntreaga gam imagistic existent actualmente pentru
explorare curent: computer-tomograf (CT), rezonan
magnetic nuclear (RMN), scintigrafie (S) i radiologie clasic
(Rx).

Stadiul 0 Rx, S,CT, RMN: negative;

Stadiul I Rx: negativ,
S, CT, RMN: pozitive;
Stadiul II Rx: scleroz i imagine
pseudochistic a capului

Stadiul II
Stadiul III Rx: colaps
subcondral i imagine n
coaj de ou, cu
sfericitatea capului pstrat
Stadiul IV Rx: deformarea capului fr atingere cotiloidian;
Stadiul V Rx: deformarea capului cu pensare superioar i
atingere cotiloidian;
Stadiul VI Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroz
avansat.
Clasificarea Comitetul Japonez de Cercetare bazat pe
mrimea i localizarea zonei de necroz
Tip 1 necroz n poriunea capului femural n contact cu
suprafaa de sprijin acetabular;
Tip 2 nfundarea zonei necrozate;
Tip 3 leziuni chistice unice sau multiple n capul femural.

Tip 1A

Tip 1A Tip 1B Tip 1C Tip 2 Tip 3A Tip 3B

Ohzono propune o clasificare n raport cu care se apreciaz,
clinic, gravitatea evoluiei necrozei.

Stadiile IA, IB, IC scleroz limitat;

Stadiul II deformarea capului; radiografic
Stadiul IIIA, IIIB aspect chistic.

Stadiile IA, IB, IIIA forme uoare;

Stadiile II, IIIB forme medii; clinic
Stadiul IC form grav.
Tomografia computerizat

Este o metod modern de diagnostic care a ctigat teren

n ultima perioad, fiind una din modalitile imagistice cele
mai fiabile de diagnostic precoce i ultraprecoce al NACF,
de regul, n stadiile 0 - I, infraradiologice, cu valoare
prognostic i terapeutic remarcabil

Fiabilitatea i acurateea diagnosticului de NACF este n

stadiile precoce, infraradiologice, de 80-100%
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Este o tehnic relativ nou de diagnostic care are avantajul c
este neinvaziva

Principiul metodei const n evidenierea protonilor de

hidrogen care se comport ca nite dipoli ntr-un cmp
magnetic puternic

RMN msoar factori diferii de cei decelai radiografic sau

scintigrafic, reflectnd distribuia nucleilor mobili ai moleculelor
de hidrogen. Semnalul puternic relev prezena adipocitelor i
a celulelor hematopoetice n mduv i furnizeaz o evaluare
indirect a fluxului sanguin normal.
Necroza ischemic se datoreaz diminurii aportului
sanguin i anoxiei celulare. Celulele hematopoetice, cele
mai sensibile la anoxie, mor primele, urmate de osteocite i
adipocite.

Necroza aseptic a capului femural se pune n eviden prin

RMN, ca rezultat al distrugerii mduvei osoase, printr-un
semnal modificat, triunghiular subcondral. RMN este o
metod de diagnostic mult mai sensibil dect CT sau
scintigrafia, cu o fiabilitate i precizie de diagnostic de 90
100% n stadiile incipiente, 0 - I, ale NACF
Scintigrafia osoasa

Este o metod de investigaie imagistic specific,

care se efectueaz injectnd intravenos un izotop
marcat, de regul 99Te

n cazul necrozei, scintigrafia este pozitiv cnd se

observ o zon de hiperfixaie osoas pe o arie
circumscris de la nivelul capului femural afectat.
Aceasta se datoreaz unei hipercaptri a izotopului
marcat, sugernd o reacie regenerativ osoas n
jurul zonei necrozate.
TRATAMENT

- Este variabil in functie de stadiul evolutiv:

- inainte sau dupa prabusirea sechestrului capului
femural
Tratamentul inaintea prabusirii sechestrului:

I. Tratamentul conservator cu descarcare totala sau partiala

a capului femural s-a dovededit a fi ineficace. Chiar la
pacientii in stadiul I evolutia merge catre apartitia unui
schestru si prabusirea acestuia

II. Forajul decompresiv (Ficat) pare singura metoda eficace in

aceasta etapa a bolii

- A fost practicat initial in scop diagnostic pentru determinari

manometrice
- stimuleaza ameliorarea durerii prin stimularea drenajului
venos
- forajul
incepe cu punctia capului femural pentru determinari
manometrice
- decompresia se practica manual cu o trefina de 8 mm
- Dupa foraj se indica plombarea defectului osos cu o grefa
corticospongiosa chiar vascularizata.
Forajul decompresiv da rezultate bune doar la pacientii
diagnosticatii in stadiul I Ficat

iii. Stimularea electrica asociata cu forajul decompresiv

poate sa dea rezultate mai bune

iv. Osteotomiile femurale

au ca drept scop aducerea unei suprafete de cartilaj
intact la nivelul suprafetei de sprijin
- produc si o stimulare a circulatiei si crestere a a
fluxului sanguin
- interventiile chirurgicale sunt complexe rezultatele
nefiind intodeauna pe masura asteptarilor
Tipul de osteotomie variaza in functie de dimensiunea si
topografia zonei de necroza

- examenul radiografic preoperator are drept scop stabilirea

unghiului de osteotomie ce poate deplasa zona de necroza in
afara zonei de sprijin:
- anterior osteotomie de flexie sau rotationala
- posterior osteotomie de extensie
- intern osteotomie de varizare
Kerboul a sugerat ca unghiul necrotic ce se obtine prin insumarea
unghiurilor delimitand zona de necroza pe radiografiile de fata si
profil are o valoare prognostica. O valoare a acestuia de peste 200
grade contraindica osteotomia
Tehnica osteotomiilor trebuie aleasa in functie de valoarea
unghiului Kerboul:

- osteotomie de flexie este indicata in cazurile cand unghiul

Kerboul < 150 grade

- osteotomia rotationala este indicata in cazurile cand valoarea

acestuia este intre 150-200 grade
IV. Hemiartroplastia de tip resurfacing

- este o varianta alternativa atractiva de tratament pentru

pacientii tineri cu osteonecroza avansata deorece capitalul osos
propriu este pastrat
- momentan este o tehnica aflata inca in studiu si
rezultatele nu pot fi considerante a fi relevante
Tratamentul dupa prabusirea sechestrului:

I. Osteotomiile intertrohanteriene avand rezultate mediocre in

acest stadiu sunt indicate doar inanintea prabusirii
sechestrului;
II. Hemiartroplastiile par a fi solutia ideala cand cavitatea
cotiloida este intacta. Este considerata justificata deoarece
conversia intr-o artropalstie totala este mai usoara din punct
de vedere tehnic
III. Artroplastiile totale constituie cea mai buna solutie la pacientii
cu prabusirea zonei de necroza

- Majoritatea pacientilor fiind tineri interventia chirurgicala

trebuie practicata cu
multa atentie

- Protezele totale necimentate sunt preferate datorita duratei

lor de viata mai lunga si riscului mai mic de complicatii
postoperatorii fiind considerate gold standard

- Trebuie subliniat riscul de infectii crescut la pacientii cu

imunodepresie si stabilitate primara si secundara deficitara la
pacinetii osteoporotici sub tratament cu corticosteroizi.
OSTEOCONDROZA SOLDULUI
(BOALA LEGG-PERTHES-CALVE)
DEFINITIE - este o entitate clinica si radiologica caracterizata
prin necroza ischemica a nucleului cefalic al femurului
ISTORIC Afectiunea a fost descrisa separat de LEGG (1910)
in SUA, PERTHES (1910) in Germania si CALVE in
Franta(1910)

- in 1920 Walderstorm o denumeste coxa plana luand in

consideratie aspectul final al capului femural
Cresterea soldului
- capul femural este format din nucleul epifizar inconjurat de
cartilajul de crestere sferic

- colul femural creste in lungime prin cartilajul de conjugare

epifizo-metafizar care are forma de L si are o activitate de
crestere particulara in 3 etape:
Zonele de crestere care sunt in armonie si intr-o crestere
normala vor definitiva morfologia extremitatii superioare a
femurului

Aceasta activitate depinde de vascularizatia zonei si de

fortele mecanice ce se exercita la nivelul regiunii

Cavitatea cotiloida joaca rolul unui mulaj emisferic si

asigura dezvoltarea congruenta a articulatiei soldului
Vascularizatia extremitatii superioare a femurului

- cartilajele de crestere sunt vascularizate de arterele

circumflexe laterala si mediala

- circumflexa laterala asigura vitalitatea nucleului epifizar si

zona germinala a placii conjugale
- partea superficiala a calotei cartilaginoase este hranita
prin imbibitie din lichidul sinovial
Anatomie patologica

Leziunea principala consta in necroza nucleului cefalic, ce se

face prin 3 stadii de evolutie histologica:

1. Faza de necroza in care se constata:

la nivelul maduvei osoase: osteocitele sunt alterate
chiar moarte; vasele sunt dilatate si pline cu sange
de staza; modificari degenerative ale maduvei osoase
- la nivelul tesuturilor moi din jur: sinoviala si capsula
sunt edematiate si congestionate
2. Faza de regenerare:
- proliferarea tesutului conjuctiv bogat vascularizat
- focare de resorbtie osoasa
- formarea de os nou si imatur
- reluarea osificarii endocondrale
Pe langa aceste semne favorabile se constata si semne
de deteriorare:
- alterari metafizare
- cartilajul de conjugare ingrosat si neregulat
- in aceasta periaoda capul femural este de consistenta
scazuta fiind expus la turtire mai ales in caz de excentrare si
incarcare (mers)
3. Stadiul tardiv
- se caracterizeaza prin reaparitia tesutului spongios normal
care ocupa in grade diferite zona necrozata
- pot persista zone de necroza, zone de tesut conjuctiv sau
cartilaginos
ETIOPATOGENIE
- predominanta masculina 4:1
- varsta de electie 4-8 ani
- tulburari ale dezvoltarii osoase: intarzierii in maturarea osoasa scheletica
- procentaj crescut la rasa de culoare neagra

Se pot sistematiza 3 factori principali:

1. Factorul vascular este cel mai adesea invocat.

- initial are loc un episod ischemic ce produce necroza
vasculara declansat de:
- o embolie arteriala
- tromboza in situ
- comprimarea vaselor nutritive de tendonul psoasului
- fenomenul de tamponada articulara: presiunea intra-
articulara crescuta, hemartroza, hidartroza
2. FACTORUL MECANIC este des semnalat producand
microtraumatisme vasculare sau cartilaginoase

3. FACTORUL CONDROPATIC descris de Duriez dupa care

intarziere in maturare scheletica si alte osteocondrocite asociate
ar fi provocate de aceasta atingere a structurilor cartilaginoase

Acesti trei factori se intrica putandu-se formula concluzia: ca pe

un teren predispus se poate declansa episodul ischemic si
necroza consecutiva.
SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic este sarac. Simptomele obisnuite sunt:

- durerea
- schiopatarea
- limitarea miscarilor
- amiotrofia coapsei

Durerea
- intensitate moderata, jeneaza mersul rareori este vie
- localizata fie la genunchi fie pe fata interna a coapsei
- este calmata de repaos si accentuata de activitate

Schiopatare
- este intodeauna prezenta
- este influentata de oboseala si durere
Examinarea clinica evidentiaza

- amiotrofie a coapsei de 2-3 cm

- semnul Trendelenburg pozitiv
- limitarea miscarilor
- stare generala buna

Probele biologice - sunt normale

Modul de instalare a simptomelor este variabil:

1. Schiopatare insotita sau nu de durere cu carecter

intermitent. Dupa cateva zile aceastea cedeaza.
Radiografia este normala. Dupa cateva saptamani
simptomele reapar si radiografia arata semnele bolii

2. Mersul cu piciorul in rotatie interna, observat de parinti fara

dureri sau schiopatare

3. Descoperirea semnelor radiologice in cursul unei

examinarii pentru alte afectiuni
EXAMENUL RADIOGRAFIC

- este obligatoriu efectuarea radiografiei de fata a bazinului si

profil a extremitatii superioare a femurului
- citirea radiografiei este metodica comparativ cu soldul opus
In stadiul incipient apar primele semne radiologice:
- nucleul cefalic este mai mic
- imagine en coup dongle o linie clara subcondrala
(fractura subcondrala)
- Modificarea omogenitatii nucleului epifizar

- banda clara metafizara sub cartilajul de crestere

- Largirea interliniei articulare

Clasificarea radiologica

Clasificarea Catteral se bazeaza pe aspectul radiografic al

capului femural:
GRUPA I
- leziunea este localizata in partea anterioara a epifizei nu
exista imagine de sechestru
- reconstructia se face cu pastrarea sfericitatii capului femural
deci prognostic bun
Grupa II
leziunea intereseaza mai mult de jumatate din partea
anterioara. Zona mediala, laterala si posterioara sunt
intacte
- se evidentiaza imagine de sechestru ovalar -
reconstructia se face cu pastrarea sfericitatii, zona
laterala intacta se opune aplatizarii
Grupa III
- leziunea intereseaza cea mai mare parte a epifizei
- cartilajul de crestere este afectat
- riscul de colaps este mare si reconstructia se face pe un nucleu
epifizar deformat
Grupa IV
se caracterizeaza prin lezarea intregii epifize
- risc de colaps foarte mare
- reconstructia se face pe un nucleu epifizar complet
deformat cu prognostic rau
Clasificarea Salter si Thompson

- Se bazeaza pe intinderea fracturii subcondrale

Grupa A
- cand fractura intereseaza mai putin din jumatate din epifiza
(grupa 1 si 2 Catteral)
- marginea laterala este pastrata si actioneaza ca o coloana
de sprijin

Grupa B

- cand fractura intereseaza mai mult de jumatate din capul

femural ( grupa 3 si 4 Caterral)
- marginea laterala este lezata cu risc mare de colaps al
epifizei
Clasificarea Salter si Thompson este mai simpla si
permite incadrarea cazului de la debut, putandu-se
stabili prognosticul

Clasificarea Cattreal necesita o perioada de 4-6 luni de

evolutie pentru a putea stabili cu certitudine un grup
prognostic stabilit tardiv
Scintigrafia vizualizeaza gaura scintigrafica in
faza preradiologica a bolii, dar nu este un
semn patognomic pentru diagnostic
Rezonanata magnetica nucleara (RMN)

- prezinta un mare interes pentru diagnosticul si prognosticul bolii

- permite vizualizarea modificarilor capului femural inaintea
semnelor radiologice
Formele clinice

- formele clinice la copilul mic sub varsta de 4-5 ani au

prognostic bun indiferent de tratamentul aplicat

- Displazia Mayer caracterizata prin aspectul muriform al

nucleului epifizar si ameliorarea constanta a afectiunii

- formele abortive manifestate prin lezarea restransa a

nucelului epifizar

- Formele bilaterale prezente la 10-15% din cazuri,

leziunea poate fi simultana si simetrica dar mai frecvent
sunt decalate in timp
Prognostic

- depinde de:
- grupa in care este incadrata leziunea dupa una din cele 2
clasificari
- existenta semnelor de risc deumite head at risk

1. Semnul Gage imagine clara

pe partea laterala a epifizei
2. Calcificari externe mici
opacitati pe partea externa a
a epifizei
3. Excentrarea capului femural
4. Leziuni metafizare
5. Cristalizarea cartilajului de
conjugare
Diagnosticul diferential

1. Sinovita tranzitiva - se manifesta prin schiopatare, limitarea

miscarilor de abductie si rotatie. Radiografia este normala.
Acest sindrom este rezolutiv dupa o extensie de cateva zile
iar RX ramane normala si la 3-4 luni de la debut

2. Sinovita reumatismala a soldului scintigrafia arata

hiperfixatie

3. Condrodistrofiile prezinta leziuni pe craniu, rahis si mana

4. Osteonecrozele secundare dupa tratamentul luxatiei

congenitale a soldului dupa fracturile colului femural etc au
aspecte radiologice diferite si semne clinice corespunzatoare.
TRATAMENT

Principii

- recentrarea soldului pentru a pastra congruenta cap cotil

- descarcarea soldului in perioada cand epifiza este fragila

- pastrarea mobilitatii soldului care favorizeaza hranirea

cartilajului articular
 METODE TERAPEUTICE
Tratamentul ortopedic cuprinde
1. Tractiunea continua cu abductia coapselor care este aplicat in
centre specializate Poate fi aplicata si la
domiciliu cu ajutorul unei aparaturi speciale
Are un mare dezavantaj scoaterea copilului din mediul
obisnuit si necesitatea supravegherii permanente
2. Ortezele de mers
- aparatul Chicago are sprijin ischiatic ce realizeaza o
descarcare a soldului
- aparatul Atlanta plaseaza soldurile in flexie si
abductie
Tratamentul chirurgical are ca scop scurtarea evolutiei si
obtinerea recentrarii soldului

1. Osteotomia femurala de derotare si varizare realizeaza o

derotare de 20-25 grade si un varus de 10-15 grade
- accelereaza reconstructia epifizei
- amelioreaza rezultatele anatomice: se obtin rezultate
foarte bune la 90 % din pacienti in cazuri de gradul I si II
- diminua durata de imobilizare pana la jumatate,
imobilizarea in aparat gipsat este de 6-8 saptamani, mersul
fara incarcare se permite la 10-12 saptamani
Dezavantaje:
- favorizeaza coxa-vara
- produce o scurtare de 1-3 cm
2. Osteotomiile osului coxal au ca drept scop obtinerea unei
bune acoperiri a epifizei femurale
- o acoperire buna de catre cotil a epifizei femurale este o
conditie necesara pentru reconstructia epifizei suferinde prin
rolul de mulaj. Cotilul si epifiza influentandu-se reciproc
- corecteaza excentrarea fara a modifica unghiurile cervico-
diafizare de aceea sunt de preferat

using
Indicatii terapeutice

1. pana la varsta de 5 ani

- in grupele I si II fara semne de risc abstinenta
terapeutica
- in grupele III si IV cu semne de risc se indica
tratament chirurgical in formele excentrate; tratament prin
aparat Atlanta in celalate situatii

2. Intre 6-8 ani:

- la inceput se aplica extensie continua sau aparat Atlanta

- sunt preferate osteotomiile de bazin in cazurile cu semne
de risc

3. Peste varsta de 9 ani se indica interventii chirurgicale in

functie de gradul excentrarii si stadiul evolutiv
Bibliografie

1. Campbell Operative Orthopaedics 11 th edition Mosby

2007
2. Rockwood and Green - Fractures in adults 6th editon
Lippincot williams 2001
3. Patologia aparatului locomotor Dinu M. Antonescu Editura
Medicala 2010
4. Ortopedie Editia a II-a Paul Botez Editura Venus 2008
5. Artroplastia Protetica de Sold Editia a III-a Paul Botez
Venus 2008
6. OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE ou
MALADIE DE LEGG-PERTHES-CALVE http://
www.pediaos.fr
7. Legg-Calve-Perthes Disease Imaging - Ali Nawaz Khan,
MBBS, FRCS, FRCP, FRCR; Chief Editor: Felix S Chew
http://emedicine.medscape.com