AS. UNIVERSITAR DR.

ADRIAN CURSARU
Anatomia articulatiei coxofemurale
Vascularizatia extremitatii
proximale a femurului
FRACURILE COLULUI FEMURAL
 Semne clinice

Scurtare ( aprox 1,5 2 cm )

Adductie
Rotatie externa
Impotenta functionala
Diagnosticul imagistic
Rx de bazin in incidenta antero-posterioara
Rx sold in icidenta de profil
CT in cazuri izolate cand Rx neconcludent iar clinic
impotenta functionala totala
Semne clinice si radiologice de ascensiune
trohanteriana

Scurtarea aparenta a membrului inferior Linia Peter

Triunghiul Ogston-Bryant si linia Nelaton-Roser

Linia Schoemaker
CLASIFICARE

1. ANATOMICA DELBET
2. CLASIFICAREA BOHLER
3. CLASIFICAREA BIOMECANICA PAUWELS
4. CLASIFICAREA SOEUR
5. CLASIFICAREA CLINICO-RADIOLOGICA GARDEN
1. CLASIFICAREA ANATOMICA
DELBET

A SUBCAPITALA
B - MEDIOCERVICALA
C - BAZICERVICALA
CLASIFICAREA BOHLER

ADDUCTIE-neangrenate

ABDUCTIE-angrenate
2. CLASIFICAREA BIOMECANICA
PAUWELS
3.CLASIFICAREA SOEUR

Fracturi cu cioc proximal

nefast, greu de redus si instabile
Fracturi cu cioc distal
4. CLASIFICAREA CLINICO-
RADIOLOGICA GARDEN
GARDEN I
Incompleta
Abductie, coxa valga
Semnele clinice pot lipsi
GARDEN II
Fracturi complete, dar fara deplasare
Traveele sunt in continuitate
GARDEN III
Fracturi complete cu deplasare
Sinoviala posterioara si repliul pectineo-foveal mentin
solidare cele doua fragmente
Traveele osoase formeaza
un unghi de 90 grade
 GARDEN IV
Fracturi complete cu deplasare mare
Traveele sunt paralele
Aceste fracturi se reduc greu si sunt instabile
TRATAMENT

Tratament functional- rezervat pacientilor tarati

Tratament chirurgical- de electie
Obiectivele tratamentului
chirurgical
Reducerea anatomica si fixarea stabila a fragmentelor
Artroplastia soldului
PROCEDEE CHRURGICALE
Reducere si osteosinteza cu 2-3 suruburi paralele
Reducere si osteosinteza cu DHS si surub antirotator
Reducere si osteosinteza gu brose K
Artroplastia- Hemiartroplastia cu proteza tip Moore
sau Thompson sau Artroplastia cu Prtoteza Totala de
sold
Alegerea interventiei chirurgicale
In fracturile G1,G2- Osteosinteza
In fracturile G3,G4- Artroplastia cu proteza totala sau
tip Moore
COMPLICATII PRECOCE

Embolia pulmonara
Anticoagulare de rutina a pacintilor pentru prevenirea
aparitiei emboliei
Diagnostic pozitiv
Determinarea D-dimerilor
Complicatii locale tardive
Necroza aseptica a capului femural
Pseudartroza
Coxartroza
FRACTURILE MASIVULUI
TROHANTERIAN
ETIOLOGIE SI MECANISM DE
PRODUCERE
Peste 50% din fracturile soldului
Mai frecvent la femei
> 60 ani prin cadere de la propria inaltime
Pacientii tineri traumatism violente
CLASIFICAREA ANATOMICA
CERVICOTROHANTERIENE
PERTROHANTERIENE SIMPLE SI COMPLEXE
INTERTROHANTERIENE
SUBTROHANTERIENE
TROHANTERODIAFIZARE
IZOLATE ALE MICULUI SAU MARELUI
TROHANTER
CERVICOTROHANTERIENE
Au sediul la unirea colului femural cu masivul
trohanterian
Traiect situat intracapsular anterior si extracapsular
posterior
PERTROHANTERIENE SIMPLE SI
COMPLEXE
Traiectul pleaca de la marginea superioara a marelui
trohanter si se indreapta oblic in jos si inauntru,
trecand desupra, sub sau prin micul trohanter
INTERTROHANTERIENE
Traiectul de fractura pleaca de sub creasta vastului
extern si se indreapt oblic in jos pentru a ajunge
deasupra micului trohanter
SUBTROHANTERIENE
Traiectul de fractura situat sub micul trhhanter, cu o
limita pana la 5 cm
TROHANTERODIAFIZARE
Traiect lung spiroid ce pleca de la nivelul masivului
trohanterian si coboara spre partea superioara a
diafizei femurale
 CLASIFICAREA KYLE
Tip I - fracturi nedeplasate, stabile, fr
cominuie (21%)
Tipul II - fracturi stabile, cu cominuie minim,
dar cu deplasare (36%).
Tip III - fracturi instabile cu o cominuie
semnificativ postero-medial (28%).
Tipul IV (15%) fracturi instabile, cominutie
postero-mediala i o component
subtrohanterian
Tablou clinic
Durere si impotenta functionala
Adductie
Rotatie externa
Scurtare pana la 3-4 cm
Invetigatii imagistice

Radigrafia de bazin in incidenta antero-posterioara

Radiografia de sold de profil
TRATAMENT
Tratamentul functional/Tractiunea transcheletica-
folosita cand exista contraindicatii locale sau generale-
pacienti tarati

Tratamentul chirurgical-de electie

Osteosinteza DHS
Osteosinteza cui Gamma
Osteosinteza cu tije elastice Ender
si Rush
Osteosinteza cu montaj dupa
principiul Hobanului
Complicatii
Calusurile vicioase
Pseudartroza- rar
Embolia pulmonara
FRACTURA DE DIAFIZA FEMURALA
Mecanism de producere:
Direct- Prin lovitura de copita de cal, trecerea unei roti
peste coapsa

Indirect:- Prin flexie si exagerarea curburii normale a

femurului, sau prin torsiune
Deplasarea fragmentelor
Fragmentul proximal:
ABDUCTIE SI ROTATIE EXTERNA- muschii fesieri si
pelvitrohanterieni
FLEXIE PE BAZIN- muschiul psoas iliac
Fragmentul distal:
ADDUCTIE SI ASCENSIONAT
CLASIFICARE
SIMPTOMATOLOGIE CLINICA
Durere
Tumefactia coapsei
Scurtare (2-10 cm)
Crepitatii osoase
Mobilitate anormala
Radiografii

Radiografia de coapsa (fata si profil)

 COMPLICATII
Imediate:

Socul traumatic- sangerare de 2,5-3 litri

Deschiderea focarului de fractura
Leziuni vasculo-nervoase
TEP
COMPLLICATII
Tardive:

Pseudartroza
Calusul vicios

Redoare de genunchi- in cazurile imobilizarilor

prelungite
TRATAMENT
I. Imobilizare in ap gipsat - F-P
II. Tractiune transscheletica de asteptare in scopul
reducerii durerii si evitarea aparitiei complicatiilor
III. Orteza functionala
IV. Fixare externa
in cazul fracturilor deschise
TRATAMENT
Fixare interna (reducere inchisa)

A. tija centromedulara
focar deschis/inchis

B. fixare cu placa si suruburi

(reducere deschisa)
FRACTURILE EPIFIZEI DISTALE A FEMURULUI
CLASIFICARE
Supracondiliene- Extraarticulare
Supra-inercondiliene si unicondiliene- ..
Intraarticulare AO

AO
 FRACTURILE SUPRACONDILIENE
Transversale, oblice (lungi sau scurte) si spiroide
FRACTURILE SUPRA SI INTERCONDILIENE
Cu traiect in :V, T, Y
FRACTURILE UNICONDILIENE
Fractura Separatie, Fractura tip Hoffa, Fractura tasare
MECANISM DE PRODUCERE

Traumatism direct- impact asupra partilor laterale a

condililor
Traumatism indirect cadere in piciore cu genunchiul
in valg/var
DIAGNOSTIC CLINIC

Inspectie:

Genunchi tumefiat, deformat

Impotenta functionala totala
echimoza extinsa in spatiul popliteu
Examen clinic:
Limitarea miscarilor pasive si active
Durere intense spontane si la mobilizare
Crepitatii osoase
Examenul partilor moi periarticulare: puls distal la
pedioasa si tibiala posterioara si sensibilitatea in
teritoriul nervilor sciatic si peronier.
Scurtare variabila a membrului cu rotatie externa a
gambei si piciorului
Deformarea valg/var a gambei atrage atentia asupra
unei fracturi unicondiliene
IMAGISTIC

RX coapsa in incidenta antero-posterioara si laterala

COMPLICATII
Precoce:
Deschiderea focarului de fractura
Leziuni vasculo-nervoase
Perforarea funduluii de sac
subcvadricipital
Tardive:
Pseudartroza
Calusul vicios
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
reducerea cu focar inchis a fracturii
tractiune transscheletica prin tuberozitatea
anterioara tibiei pe atela Braun (4-6 saptamani)
imobilizare aparat gipsat pelvipodal pentru 2 luni cu
sprijin la 3 luni de la momentul fracturii
Actual se considera ca tratamentul ortopedic are indicatie ca
tratament de asteptare pana la interventia chirurgicala
TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratament chirurgical clasic:
Abord prin focar deschis
Reducere anatomica si
stabilizare cu:

Placa si suruburi
Lama-placa
DCS +/-grefa

Dezavantaje:
Inferioara biomecanic tijei centromedulare
Deschiderea focarului de fractura
TRATAMENT CHIRURGICAL
Osteosinteza cu tija centromedulara cu focar inchis in
fracturile supracondiliene
TRATAMENT CHIRURGICAL
Osteosinteza cu placa si suruburi tip DCS in fracturile
supra-intercondilene
FRACTURILE DE ROTULA

Os sesamoid inclus in aparatul extensor al

genunchiului- intre tendonul cvadricipital si rotulian
Etiopatogenie:
Reprezinta 2-3% din totalul fracturilor
Cel mai frcvent la adultul intre 30-50 ani
Mecanism de producere
Direct:
Izbirea violenta a genunchiului in tabloul de bord
Lovire cu un obiect dur
Cadere pe genunchi (cel mai frecvent)
Indirect:
Prin contractia violenta a cvadricepsului
CLASIFICARE AO
EXAMEN CLINIC
Impotenta functionala- imposibilitatea efectuarii
extensiei active
Genunchi globulos
Cracmente
Palparea discontinuitatii osoase
Imagistic

Rx in incidente:
-antero-posterioara
-profil
-axiala femuro-patelara, pentru evidentierea
fracturilor in plan vertical
Diagnostic diferential
Patella bipartita ( in general bilateral )
Leziuni ce intereseaza aparatul extensor al
genunchiului ( lez. Tendonului rotulian sau
cvadricipital )
TRATAMENT
ORTOPEDIC
Fr. fara deplasare sau deplasare minima- tratament
ortopedic-burlan gipsat 6-8 saptamani
CHIRURGICAL
Fracturile cu deplasare:
Osteosinteza dupa principiul hobanului
cerclaj
Patelectomie partiala ( polara superioara sau inferioara)
Osteosinteza cu suruburi
Combinatie de tehnici
FRACTURILE TIBIEI

1. FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL

Mai frecvente la barbatii cu varste cuprinse intre 30-60 ani

Reprezinta 10 % din totalul fracturilor
Mecanism de producere
Valgusul fortat cel mai frecvent ( aprox 75% din cazuri )
determinand o infundare a hemiplatoului extern.
Accidente auto-moto
Clasificare anatomica
I fr spinelor tibiale
II fr. platourilor tibiale
III fr. dia-epifizare ale tibiei
IV fr. tuberozitatii anterioare
V fr. - decolare-epifizara
 Clasificarea Schatzker

Fr tuberozitatii externe
Separare
Infundare pura
separare-infundare
Fr tuberozitatii interne
Separare cu traiect vertical
Infundare pura
Bituberozitare
Cu traiect diafizar
Diacnostic clinic
Genunchi globulos ( hemartroza )
Gamba in varus/valgus
Mobilitate anormala
Crepitatii osoase
Durere
Impotenta functionala
Diagnostic imagistic
Radiografie de genunchi in incdenta de fata si profil
CT- important in fracturile cu infundare centrala
TRATAMENT
Ortopedic
Fracturile fara deplasare
Imobilizare in ap gipsat femuropodal
Durata mare de imobilizare (2-3 luni)
Chirurgical
Osteosinteza deschisa sau sub control artroscopie - trat.
leziunilor asociate si controlul reducerii articulare
Tipul I separare a platoului tibial
lateral
Tratament ortopedic
Osteosinteza cu doua suruburi de spongie
Tipul II- separare-infundare a
platoului lateral tibial
Reducere deschisa, cu ridicarea platoului, grefa
spongioasa si fixarea cu placa externa
Tipul III- fracturi cu nfundare a
platoului tibial lateral, fr
separare
Daca exista instabilitate sau infundare mai mare de
3mm- tratament chirurgical cu ridicarea suprafetei
articulare si osteosinteza
 Tipul IV- fractura condilului medial
Reducere si fixare cu placa pe medial
cu sau fara grefa osoasa
Tipul V- fractura bituberozitara
Osteosinteza cu placa si suruburi
Tipul VI separarea se extinde
metafizo-diafizar
Osteosinteza cu placa si suruburi
Leziuni ligamentare asociate!
Fractura de platou tibial cu instabilitate prin leziuni
capsuloligamentare grave
 Complicatii
Vasculare-compresia sau lezarea aa poplitee
Nervoase-pareza de nerv peronier
Sindromul de compartiment
Calusul vicios
Redoarea
Instabilitatea
Artroza
 FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBEI

Frecventa aproximativ 20% din fracturi ( os situat la piele )

Mecanism:

Direct: accident rutier, lovire cu un obiect dur

Indirect: Prin flexie exagerata-FR OBLICA
sau torsiune- FR. SPIROIDE
Clasificare AO
 Diagnostic
Imagistic: Radiografia de gamba fata si profil
Clinic: Durere si impotenta functionala
Palparea discontinuitatii osoase (situat imediat
subcutan)
Crepitatii
Starea tegumentelor
Deschidere punctiforma
Contuzie cutanata
decolare subcutanata (risc de necroza)
Tulburari trofice preexistente
Puls periferic
Motricitate si sensibilitate
Aprecierea tensiunii maselor musculare
 Trebuie monitorizat clinic pacientul pentru riscul
de sindrom de compartiment !!!!
 Tratament
Ortopedic
Chirurgical
Focar deschis:
Suruburi
Placa cu suruburi
Focar inchis: tija centromedulara cu/fara zavorare, tije
elastice
Fixator extern
Mixt: fixare interna+externa
Tratamentul ortopedic

Tractiune trans-calcaneeana pentru 3 saptamani

Imobilizare 6 sapatamani in aparat gipsat femuro-
podal
Aparat gipsat tip Sarmiento pentru 4-6 saptamani
Tratamentul chirurgical
osteosinteza cu placa si suruburi
Osteosinteza centromedulara
tratamentul de electie
Fixatorul extern - principala
indicatie in fractura deschisa
 Complicatii
Fractura deschisa (frecventa si grava)
Sindromul de compartiment
Accidente tromboembolice
Pseudartroza
Calusurile vicioase (axate sau dezaxate)
 FRACTURILE EXTREMITATII
INFERIOARE ALE GAMBEI

1 FRACTURILE SUPRAMALEOLARE
2 FRACTURILE PILONULUI TIBIAL
3 FRACRURILE BI/TRIMALEOLARE
1 FRACTURILE SUPRAMALEOLARE
Situate intre 2-6 cm de la nivelul interliniului articular
(EXTRAARTICULARE)

ETIOPATOGENIE:
Putin frecvente
Survin in general prin traumatism indirect
Diagnostic
Clinic: Edem important-pot aparea flictene
Palparea discontinuitatii osase
Cracmente
Impotenta functionala

Radiologic: Rx gamba fata si profil

 Tratament
Ortopedic: Imobilizare in ap gipsat femuro-podal
pentru 3-4 saptamani apoi gambiero-podal pana la 3
luni- rezervat fracturilor fara deplasare

Chirurgical:
osteosinteza cu placa si suruburi
2. Fracturile pilonului tibial
Clasificare anatomica:
Marginale ant/post
Bimarginale

Tip I : fracturi intraraticulare

fara deplasare semnificativa

Tip II : fracturi cu incongruenta

articulara importanta

Tip III : fracturi prin compresie cu I II III

importanta incongruenta articulara si metafizara
 Diagnostic
Clinic :
edem important
inventar leziuni
complicatii locale imediate :
vasculo-nervoase
Imagistic :
radiografii centrate pe interliniu F + P
radiografie gamba + picior
radiografie dupa reducere
CT- identificarea infundarilor centrale
Tratament
Ortopedic: in fracturile fara deplasare- ap gipsat
femuro-podal pentru 3-4 saptamani apoi gambiero
podal pana la 3 luni
Chirurgical: osteosinteza
cu placa si suruburi
Complicatii tardive:

Artroza tibio-astragaliana si
calusul vicios
Traiectul de fractura
intereseaza maleolele
si plafonul scoabei tibio-
peroniere ( INTRAARTICULARE )
3. Fracturile maleolare
Mecanism:

Cel mai frecvent prin mecanism indirect,

miscare fortata in scoaba tibio-peroniera
(ex: in timpul mersului pe teren accidentat)
 Fracturi prin ABD-PRONATIE (eversiune) pune
in tensiune ligamentul lateral intern ce
avulsioneaza maleola tibiala la baza sau varf,
astragalul eliberat in partea interna creaza
presiune pe maleola peroniera si rupe ligamentele
tibio-peroniere determinanad diastazis
interosos,apoi peroneul se fractureaza prin
inflexiune deasupra ligamentelor la 6-10 cm
producand fractura tipica Dupuytren inalta fie la
nivelul colului determinand o fractura
Maisonneuvo
 Fracturi prin ADD-SUPINATIE (inversiune)
Mai putin frecvente.
Miscarea de supinatie a piciorului determina
adductia astragalului ce tensioneaza ligamentul
lateral extern, determinand o presiune pe maleola
tibiala pe care o fractureaza, apoi miscarea de
adductie a piciorului determina fracturarea
maleolei peroniere
Prezentare clinica
Durere si impotenta functionala
Cracmente la mobilizare
Diametrul transversal al gleznei marit in cazul
diastazisului
In cazul subluxatiei posterioare a piciorului:
Calcaneul proemina iar piciorul pare scurtat
In cazul subluxatiei anterioare a piciorului:
Stergerea reliefului calcaiuli iar piciorul pare alungit
Imagistica
Radiografia de glezna fata si profil

Pe Rx antero-posterioara, peroneul se suprapune cu 6-

8 mm peste tuberculul antero-extern tibial- depistare
diastazis!!!
Tratament
Ortopedic:
Imobilizarea intr-o cizma de mers pentru 6 saptamani a
fracturii maleolei peroniere

Imobilizare in aparat gipsat femuro-podal pt 4

saptamani, apoi gambiero podal pana la 12 saptamani
Mobilizarea cu incarcare se va fi permisa la 2luni
Chirurgical
Maleola externa : placa cu suruburi
Maleola interna: hobanaj, suruburi de spongie
Diastazis tibio-peronier
Complicatii
Immediate:
Deschiderea focarului de fractura
Lezarea nervului sciatic popliteu extern
Vaculare: aa pedioasa sau tibiala posterioara

Tardive:
Calusul vicios
Artroza tibiotarsiana- in diastazis
Pseudartroza
Osteoporoza algica posttraumatica
 FRACTURILE TALUSULUI
ANATOMIE
Acoperit de cartilaj pe 3/5 din suprafata sa si
..prezinta nici o zona de insertie musculara.
Vascularizatia este precara
Talusul este format din:

Cap
Col
Corp
FRECVENTA:
Rare, cu o frecventa de max. 1%

MECANISM DE PRODUCERE:
Apar de regula prin precipitari de la inaltimi mari
 Clasificare anatomica
Fractura de col de talus
Fractura de corp de talus
Fracturile parcelare
De cap de talus
Osteocartilaginoasa a domului
Apofiza posterioara (Shepard)
Prezentare clinica
In fracturile fara deplasare simptomatologie saraca
Tumefierea difuza a regiunii dorsale si submaleolare
interne a piciorului
Durere in regiunea premaleolara intern si la miscarile
de flexie-extensie ale articulatiei tibio-astragaliene
Diagnostic imagistic
Rx glezna fata si profil
Incidenta oblica ( 20 grade ) pentru evidentierea
fracturilor de la nivelul colului astragalului
 Tratament
Ortopedic:
Imobilizare in aparat gipsat 8-12 saptamani- Rezervat in
general fracturilor fara deplasare
Chirurgical:
Reducerea fracturii si osteosinteza cu suruburi de SPONGIE
 Complicatii
Deschiderea focarului de fractura
Leziunile pachetului vasculo-
nervos tibial posterior
Asocierea de fracturi ale calcaneului
sau maleolelor
Calusurile vicioase
Artroza
Pseudartroza
Necroza aseptica- vascularizatie precara, aproape in intregime
asigurata de vasele care patrund prin col si sinusul tarsi.
In enucleerile astragaliene riscul de necroza pana la 75%
FRACTURILE CALCANEULUI
INCIDENTA:
- reprezinta 2 % din fracturi
- 90 % din fracturi apar la barbati intre 21 -45 ani
- 7 % - 15 % din fracturi se asociaza cu leziuni
deschise

MECANISM:
Cadere de la inaltime
40% asociaza si alte leziuni
10% asociaza fracturi-tasare la nivelul vertebrelor toraco-
lombare
Anatomie
os spongios
sustentaculum tali (medial)
participa la formarea boltii longitudinale a
piciorului,
intra in componenta articulatiilor talocalcaneana
si calcaneocuboidiana
insertie a tendonului lui Achile
Anatomie radiologica
Clasificare
a) talamice: cele mai frecvente, grave
- cu infundare talamica: orizontala, verticala, cominutive
- cu separare
- pretalamice
- transtalamice
- retrotalamice
b) extratalamice : fracturi a marii tuberozitati, apofizelor
- fracturile marii tuberozitati: fractura totala, fractura
orizontala
fractura partiala superioara, inferioara
- fractura marii apofize, micii apofize
Clasificarea Essex Lopresti:
Clasificare Essex Lopresti: diferentiaza tipurile de fracturi ,in functie de
modul de aparitie a liniilor de fractura.

- fractura in limba: linia secundara de fractura apare sub fateta post si se

termina posterior la tuberozitate
- fractura cu infundare articulara: linia secundara de fractura iese in spatele fatetei
posterioare
 Clasificarea Sanders
pe baza examenului CT

- tipul I: fracturi fara deplasare

indiferent de numarul
liniilor de fractura
- tipul II: fracturi cu 2 fragmente
a fatetei posterioare
- tipul III: fracturi cu 3 fragmente,
cu frag central infundat
- tipul IV: fracturi cu 4 fragmente,
cominutive
Clasificare AO
 Clasificarea Bohler

Fracturile talamice- cu traiect transversal, oblic sau sagital

Clasificare Bohler
1. 20-40
2. 0
3. negativ
Prezentare clinica
Durere vie si echimoza in regiunea submaleolar extern
si echimoza plantara numulara
Edem important- stergerea reliefurilor maleolare
 Leziuni asociate:
- > 50 % din pacienti au leziuni asociate:
fracturi coloana lombara (10 %);
fracturi ale membrelor inferioare (25 %);
afectarea tesuturilor moi, vezicule
. cutanate;
sindrom de compartiment
fracturi deschise (7 17 %)
Diagnostic imagistic
Rx de glezna fata si profil + incidenta axial
Ct in fracturile talamice
 Tratament ortopedic
Fracturile cu deplasare mica
Aparat gipsat de tip Graffin- incarcare anterioara
Permite incarcarea precoce
 Tratament chirurgical
Reducere dechisa a fracturii si fixare cu placa si suruburi

Reconstructie artrodeza tip STULTZ primara

Tehnica osteosintezei minim invazive percutana cu
brose K si suruburi
Complicatii
Calusul vicios
Sindrom algoneurodistrofic
Artroza subtalara
Osteita de calcaneu
Necroza cutanata
Insuficienta tricepsului sural prin ascensionarea
tuberozitatii