Tratamentul chirurgical in afectiunile craniului si

creierului in prezent se efectueaza in institutii

neurochirurgicale unde sunt folosite diferite metode
de diagnostic,cai de acces si procedee operatorii
speciale. Actualmente se folosesc mai multe medote
de diagnostic a afectiunilor cerebrale cum ar fi:
pneumoencefalografia, vetriculografia, angiografia
cerebrala, scintigrafia cerebrala, CT si RMN.
Odata cu dezvoltarea tehnicilor de diagnostic, in
chirurgia cerebrala capata o raspindire larga folosirea
microscopului de operatie, a lupei binoculare, a
instrumentelor si materialelor de suturatie speciale, si
electrocoagulatoarelor contemporane
 Toaleta chirurgicala primara a plagilor
Plagile in regiunea craniului pot fi:
1. Penetrante(cu lezarea durei mater)
2.Nepenetrante

Pregatirea bolnavului:
*radem parul in directia periferiei
*dezinfectam pielea cu alcool sau eter
*badijonam cu solutie de iodonat
In caz de traumatismului creierului se indica punctia lombara
pentru a vedea daca in lichidul cefalorahidian
al pacientului nu se depisteaza singe
 Tehnica operatorie
1.Incizia o facem cu bisturiul avind in vedere forma si localizarea plagii
2.Deobicei I se reda o forma oval-ronunda plagii
3.In lezarea tesuturilor moi,excizia marginilor plagii se face fara lezarea periostului
4. In fracturile cu eschele se inlatura corpurile strine
5.In cazul fracturilor infundate, fragmentele mobile se ridica si dupa examenul
minutios al durei mater se aseaza la loc conform curburii oaselor craniului,
inlaturind toate fragmentele osoase si hematoamele epidurale
6.Daca dura mater e intacta,nu e necesar sa o deschidem
7. In cazul plagilor penetrante, dura mater se va deschide, se vor inlatura
fragmentele osoase vizibile,cheagurile si alte corpuri straine
8. Plaga se va spala cu sol.NaCl calda in care a fost dizolvate antibiotice cu spectru
larg de actiune(streptomicina,canamicina)
9.In cazurile in care este posibila suturarea durei mater,aceasta se sutureaza,dar in
leziuni masive, nu se sutureaza dar se aplica suturi pe tesuturile moi
10. Sub marginile inciziei se introduc drenuri
 Metode de hemostaza
1.In cazul lezarii pielii, marginile plagii se vor comprima la oasele craniului,pe
vasele lezate se vor aplica pense hemostatice sau clame speciale, fixind
totodata aponevroza epicraniana. Totodata se apeleaza si la electrocoagulare.
2.Hemoragia din vasele intraosoase se va opri prin chituirea margini osoase cu
ceara
3.Pentru hemostaza durei mater, vasele ei se fixeaza cu clame speciale sau se
ligatureaza ramurile principale a arterei meningeale medii.
4.Pentru hemostaza arahnoidei sau peretilor sinusurilor durei mater se recurge la
tamponarea temporara cu tifon si burete hemostatic
5.In lezarea masiva a sinusurilor, ele se liatureaza prin doua legaturi de matase
aplicate la o distanta de 1-2 cm de la ambele margini ale plagii
6.Hemostaza vaselor creierului se va efectua cu burete hemostatic,tampoane de
tifon umectate in peroxid de hidrogen de 3% si fregvent se foloseste
electrocoagularea
Pentru inlaturarea singelui si lichidului cefalorahidian din cimpul operator se
foloseste aspiratorul electric
 Calea de acces spre diferite zone
Pentru desoperirea osului frontal,aripii mici a osului sfenoid si
portiunii laterale a fosei craniene anterioare, se recurge la o
incizie ce ocoleste proeminenta frontala,sfirsindu-se la 4-5 cm
mai sus de linia superioara a pavilionului urechii.Baza larga a
lamboului se reclina in jos
 Pentru crearea accesului spre baza creierului,in
regiunea fosei craniene anterioare, se croieste un
lambou mare ,bilateral din tesuturi moi,in limitele
scuamei frontale.Incizia se incepe lateral,mai sus de
unghiul extern al unei orbite se prelungeste in sus pe
linia partii piloase a capului si se termina lateral si mai
sus de unghiul extern al celeilalte orbite
 Pentru a descoperi lobul parietal si circumvoluntiunile
centrale ale creierului,lamboul cutanat se va face intre
proeminenta frontala si parietala.Baza lamboului va
corespunde limitei superioare a pavilionului urechii iar
partea libera va fi alaturi de sutura sagitala.
 Pentru a deschide lobul temporal al creierului,pielea se
va inciza in regiunea temporala,corespunzator liniei
semilunare de la care incepe muschiul temporal.
Lamboul format va fi cu baza in jos spre regiunea
arcului zigomatic-de la apofiza zigomatica a osului
frontal, pina la baza apofizei stiloide
 Pentru a crea acces spre fosa craniana posterioara se
recurge la diferite cai de acces.
In spatiul subtentorial incizia mediana se efectueaza
dupa Naffitigher-Taun, incepind cu 4 cm de
protuberanta occipitala externa si terminind linga
apofiza spinoasa a vertebrei C6.
Se mai foloseste si incizia in forma de potcoava.
 Trepanatia osteoplastica a craniului
Se efectueaza dupa metoda Olivecron si are urmatoarele etape:
1.Incizia pielii,tesutului subcutanat si calotei aponeurotice
2.Crearea lamboului cutanoaponeurotic
3.Modelarea separata a lamboului osteoperiostal
4. Pe lambou se aplica o compresa de tifon umeda iar hemostaza se face prin
electrocoagulare si aplicarea suturilor de masate.
5.Periostul se incizeaza cu bisturiu la 0.5cm intern de linia sectionarii pielii.Cu
decolatorul el se detaseaza in ambele directii la o distanta de 1 cm
6.Pe osul eliberat se fac 5-6 orificii cu trepanul electric sau trepanul de mina
Doyen.
7.Ferastraul de sirma se trece dintr-un orificiu in altul cu ajutorul conductorului
Polenov.Capatul liber fiind bond,are menirea de a separa dura mater ,
prevenind lezarea ei.
8.Apoi se taie portiunile intermediare osoase sub un unghi din interior spre
exterior pentru ca lamboul asezat dupa operatie sa nu se infunde.
9.Portiunea dintre orificiile inferioare nu se va sectiona complet dar se va
fractura,astfel lamboul osos va fi sustinut de periost si muschi
10.Sectionam dura mater in forma de cruce sau potcoava
11. Dupa inlaturarea cauzei,
plaga se sutureaza pe etaje.
Dura mater se sutureaza fir cu fir
sau cu fir intrerupt
12.Lamboul osos se aseaza la loc si
se fixeaza cu suturi .
13.Pe rind se vor sutura apoi
tesuturile moi,si la necesitate sub
tesutul aponeurotic se va aplasa
un dren pentru evacuarea puroiului
 Trepanatia decompensiva a craniului
Se efectueaza in cazul majorarii presiunii intercraniene atunci cind avem
tumori, edem progresiv,etc.
Se inlatura o parte din os si se sectioneaza dura mater, acoperind orificiul
numai cu tesuturi moi.
Corespunzator muschiului temporal se face o inciziein forma de potcoava cu
baza orientata spre arcada zigomatica.
Lamboul cutanat se separa de fascia temporala subiacenta si se lasa in jos
Se face hemostaza, si in directia verticala se incizeaza muschiul si fascia
temporala.
Cu decolatorul se detaseaza periostl pe o distanta de
8-10cm ,se face un orificiu cu freza, care apoi se largeste
cu pensa ciupitoare
Dimensiunile orificiului vor constitu 6-8cm
O portiune a orificiului de trepanatie trebuie sa fie acoperita de arcada
zigomatica.
Dura mater se incizeaza sub forma de cruce si se elimina cauza.
Apoi suturam minutios tesuturile moi (cu exceptia durei mater)-muschiul si
fascia temporala,pielea si tesutul subcutanat.
 Trepanatia apofizei mastoide
Se indica in caz de inflamatie purulenta a urechii medii,complicata de
inflamatia purulenta a celulelor mastoide.
Incizia se face posterior,paralel pavilionului urechii, la 1 cm mai posterior de
insertia lui, inceputul ei fiind la nivelul limitei superioare a urechii,iar
sfirsitul la virful apofizei mastoide.
Se decoleaza periostul cu razusa si se denudeaza triunghiul de trepanatie
Chipault. In limitele acestui triunghi ,cu dalta se inlatura stratul superficial
al osuluipina nu se vor deschide celulele osoase.
Dalta trebuie sa fie orientata intern si inainte pina nu va deveni vizibila cea mai
mare celula-antrum, ce comunica printr-o trecere cu cavitatea timpanica.
Aceasta se poate usor de controlat cu sonda butonata.
Cu o chiureta ascutita se face raclajul cavitatii pesterii si a tuturor celulelor,
care deobicei sunt umplute cu puroi si granulatii.
Cavitatea curatata se usuca. Plaga se sutureaza si se dreneaza.
 Cranioplastia
Cranioplastia este o interventie chirurgicala
prin care se refac defectele craniului rezultate
dupa diferite traumatisme sau alte tipuri de
leziuni craniene (tumori osoase, sau cu invazia
secundara a craniului) soldate cu pierderea de
substanta osoasa.
Beneficiaza de cranioplastie pacientii cu defecte
craniene la cel putin 3-6 luni de la interventia neurochirurgicala
initiala. Cranioplastia se efectueaza cu materiale biocompatibile
care pot fi modelate fie intraoperator, fie din materiale preformate si
premodelate anterior interventiei.
Se mai pot efectua si dupa interventii neurochirurgicale la care a fost
necesara efectuarea de volete decompresive.
Rezultatele estetice si functionale sunt satisfacatoare, marea
majoritate a pacientilor tolerand fara reactii adverse implantele
efectuate.
 Clasificarea grefelor:
1.Autogene- grefe osoase prelevate de la acelasi organism ( autotransplantele)
-grefe vascularizate
- grefe nevascularizate corticale
- spongioase
- cortico spongioase

Grefele corticale:
- fiind nevascularizate necesita un timp mai lung pentru a deveni viabile pentru inserarea de implante
dentare
- folosite pentru augmentarea crestelor alveolare rezorbite sau modificarea contururilor faciale
- zone de recoltare uzuale: simfiza mentoniera,linia oblica externa a mandibulei
trigonul retro-molar, coaste, spina iliaca antero-superioara

Grefele spongioase:- usor de recoltat

- se revascularizeaza rapid
- zone de recoltare uzuale creasta iliaca antero-superioara sau medulara tibiei
- folosite pentru repararea defectelor mari dar trebuie fixate rigid deoarece nu au proprietati mecanice bune
- la nivelul cavitatii bucale sunt folosite pentru grefarea despicaturilor maxilo-palatine

Grefele cortico-spongioase:
- dau cele mai bune rezultate deoarece permit o stabilitate mecanica buna si o revascularizare rapida
- se pot fragmenta si se folosesc la augmentarea defectelor osoase
- trebuie fizate rigid cu mini placute, suruburi si membrane
2.Alogene-grefele osoase care provin de la un individ al aceleiasi specii
(adica de la alt om).

Exista 3 forme de prezentare:

Os proastat refigerat:
- foarte rar folosit datorita riscului de transmitere al bolilor

Os refrigerat uscat
- - substanta osoasa deshidratata
- folosite doar impreuna cu grefele autogene deoarece nu au celule
osteoformatoare

Os refrigerat uscat demineralizat-

- proprietati mecanice inferioare
- are proprietati osteoconductive care induce formarea de os nou
- folosit uneori in refacere defectelor osoase din zona OMF tip pungi
parodontale , reconstructie crestei alveolare , defecte osoase
rezulatate in urma chisturilor sau pentru interventia de sinus lift
3.Xenogene-adica grefe osoase ce provin de la un
individ din alta specie, de obicei os de origine bovina
sau porcina
Cele mai utilizate sunt preparate de os devitalizat, deproteinizat si
sterilizat. In aceasta categorie intra si membranele de colagen
rezorbabile.
- Frecvent folosit este osul de origine bovina de la care se
indeparteaza in totalitate cmponenta organica ceea ce reduce
riscul de reject imunologic.
- Matricea osoasa anorganica mentine structura osoasa dar nu are
si proprietati osteogenice
- dupa un timp de la insertie este inlocuit de tesut osos uman
4.Aloplastice sau sintetice- materiale sintetice de tip
hidroxiapatita, fosfat tricalcic, biosticla, ceramice etc.

Avantajele grefelor cu materilale aloplastice:-

- disponibilitate nelimitata
- standardizare calitativa
- manipulare mai usoara
- posibilitatea de a ingloba inductori de crestere osoasa
- nu se rezorb , nu au pierderi volumetrice in timpul vindecarii

Dezavantajele materialelor aloplastice sintetice:

- riscul declansarii unei reactii de corp strain = respingerea grefei
- nu se transforma niciodata in os