Planul cursului

INFECIA VIRAL PERINATAL ( Sindromul Torch)

1.Toxoplasmoxa
2.CMV
3.Rubeola
4. Virusul Herpex simplex
Modalitati de transmitere
Nou nscutul dobndete infecia
viral de la mam n dou
situaii:
1. fie intrauterin, prin transmitere
vertical
2. fie perinatal (intrapartum sau
imediat postnatal).
 Sindromul TORCH

TORCH
T Toxoplasmosis / Toxoplasma gondii
O Other infections
R Rubella
C Cytomegalovirus
H Herpes simplex virus
Other agents" included under O are:
Coxsackievirus, Syphilis, Varicella-Zoster Virus,
HIV,
and Parvovirus B19.
 Toxoplasmoza
Agentul cauzal este un
microorganism parazit,
larg rspndit n natur
(Toxoplasma gondii).
Transmiterea transplacentara se
face doar in conditiile in care
mama s-a infectat in timpul
sarcinii iar riscurile sunt mai
ridicate daca infectarea mamei a
avut loc in primele luni de
gestatie.Infectarea fatului in
primul trimestru se poate solda
cu moartea acestuia in uter.
Toxoplasma gondii se gseste att
n mediul extern sub form de
oochiste sporulate
(sporochiste), ct si la diverse
specii de animale (mamifere,
psri, reptile), sub form de
chisturi (n muschii scheletici,
miocard, creier s.a).

Contaminarea diferitelor specii

animale, inclusiv omul, se face
fie prin ingestie de sporochiste
(ierbivore), fie prin ingestie
de chisturi continute de carnea
crud (carnivore) sau insuficient
preparat termic (om)
Gazda definitiv a parazitului
este pisica, singura care
gzduieste faza de
reproducere sexuat a
parazitului.
Leziunile, att placentare, ct si fetale, rezid n aparitia unor focare
de necroz legate att de proliferarea intracelular a parazitului,
ct si de un proces de vascularit nsotit de microtromboze.

Topografia leziunilor fetale intereseaz creierul si ochiul n special

si uneori miocardul, muschii sheletici, plmnul, ficatul, splina,
rinichiul.
Leziuni principale:
La nivel cerebral se realizeaz o encefalomielit necrozant cu
calcificri secundare.
Leziunile oculare constau n corioretinit, care n evolutie devine
atrofic si pigmentar, cataract sau oprirea dezvoltrii
oculare cu microftalmie
Copiii cu infectie congenitala sunt asimptomatici la nastere in 70-90%
din cazuri, iar afectarea oculara, dizabilitatile locomotorii si
retardul mental se vor manifesta cateva luni mai tarziu.

Manifestarile clinice posibile ale infectiei cu toxoplasmoza la nastere

sunt:
Rash-ul maculo-papular
Limfadenopatie generalizata
Hepatosplenomegalie
Icter
Trombocitopenie

Ca si consecinta a meningoencefalitei intrauterine mai pot aparea

anormalii ale lichidului cefalorahidian, hidrocefalie si convulsii.
 Clasificarea formelor clinice

Se descriu forme patente (1/5

dintre cazuri) si forme latente
(4/5 dintre cazuri).
Formele patente pot fi:
forma acut (toxoplasmoza
congenital generalizat);

encefalomielita congenital;

forme oligosimptomatice.
 Diagnosticarea toxoplasmozei
Testele serologice reprezinta principala metoda de
diagnosticare a toxoplasmozei la gravide
1. Imunoglobulinele IgG-anticorpi specifici . Acestea ating
un varf al concentratiei la 1-2 luni dupa infectie.
2. In cazul in care apare o crestere de pana la 4 ori nivelul
normal al Ig G-ului se va apela la detectarea titrului de
anticorpi specifici Ig M, pentru confirmarea fazei acute.
3. Prezenta anticorpilor Ig M specifici T. Gondii indica o
infectie acuta sau o infectare recenta.
 Situatii speciale

Diagnosticarea postnatala: infectia congenitala este confirmata

serologic prin pozitivarea anticorpilor Ig M in primele 6 luni de viata
sau persistenta pozitivitatii titrului de Ig G peste varsta de 1 an.
 Corioretinita din
toxoplasmoxa congenitala
 Hidrocefalie la un pacient
cu toxoplasmoza
Calcifieri intracraniene congenitala
 Tratament toxoplasmoza

Toate formele de toxoplasmoz congenital (att patente, ct si

latente) se trateaza conform protocolului urmtor: 3-4 cure a cate 21
de zile cu o asociere pirimetamina-sulfadiazin, n intervalul dintre
cure administrndu-se spiramicin, timp de un an. Se recomanda
supraveghere neurologica si oftalmologica in aceasta perioada.

Pe toat durata administrrii de pirimetamin, pentru evitarea efectelor

adverse hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie,
megaloblastoz) se va administra acid folic n doze de 5 mg pe cale
i.m. de dou ori pe sptmn.
 Boala incluziilor citomegalice (CMV)
Se transmite prin contact
interpersonal , snge sau
produse de snge (transfuzii).
Dac gravida se mbolnvete,
n oricare moment al sarcinii,ea
poate transmite virusul ftului,
intr-un procent de 30-40%.
Nou-nascutul se infecteaza
intrapartum prin secretii
genitale infectate ale mamei
sau post partum prin sange
transfuzional.Majoritatea
formelor sunt asimptomatice.
Transmiterea CMV
 greutate mica la natere

icter hepatosplenomegalie

Forma simptomatica
Transaminaze se
petesii
crescute manifesta la varsta de 2
saptamani prin:

Hiperbilirubinemie
anemie
mixta

Trombocitopenie
persistenta
Rash purpuric la un nou-nascut cu infectie cu
CMV
 Forma mai putin severa
evolueaza cu:microcefalie,
retard mental, calcifieri
periventriculare , surditate
Calcificari intracerebrale la un copil cu infectie congenitala cu
CMV
 Diagnosticul infectiei cu CMV

1. Izolarea virusului citomegalic: Se face uzual din urina sau/si

din alte produse (snge, saliva, secretii traheale aspirat
pulmonar, material de punctie hepatica). Multiplicarea virusului
este lent (ntre 4 si 6 sptmni).
2. Examenul citologic: n sedimentul urinar proaspt se
evidentiaza celulele caracteristice mari, cu incluzii, cu aspect n
ochi de bufnit
3. Testele serologice:
* IgM specifice pentru virusul citomegalic (n titru peste 1/16
si detectate prin imunofluorescent) - pentru o infectie recent
* Determinarea AND-ului viral.
Tratamentul specific antiviral cu Ganciclovir n cazurile sigur
diagnosticate are indicaii limitate, din cauza efectelor toxice.

Ca alternative au fost propui anticorpi monoclonali sau

gamaglobulin hiperimun anti CMV.
Afectare oculara la un Consecintele infectiei congenitale cu
nou-nascut cu CMV CMV la nou-nascut
Consecintele infectiei Calcifierile din infectia cu
neonatale cu CMV, vazute la ecografie
Citomegalovirus
 Rubeola

Rubeola aparuta la gravide este urmata, de obicei, de infectia produsului de

conceptie, determinnd tabloul grav si complex de rubeola congenitala
(ftul sufer malformaii congenitale de cord i surditate n 100% dintre
cazuri)

Cunoscutul sindrom Gregg al rubeolei congenitale este evident dup

perioada neonatal i este format din
* surditate (87%),
* boal congenital de cord (46%),
* retard mental sever (38%) i
* cataract sau glaucom (34%).
Afectarea ocular este cea mai comun sechel
 Aspectul hepatosplenomegaliei la
un nou-nascut cu rubeola
Alte localizri:
congenitala

Pneumonia interstiial

Boala congenital de cord (persistena

canalului arterial, stenoza arterei
pulmonare, anomalii ale arcului aortic,
defect septal ventricular)

Hepatita neonatal cu hepatomegalie i

hiperbilirubinemie si splenomegalie.
Diagnostic postnatal de
rubeola congenital:
- izolarea virusului rubeolic din
secreiile orofaringiene i
urin,
- detecia anticorpilor specifici
IgM antirubeolici din
sngele cordonului ombilical
i
- persistena postnatal a
titrurilor ridicate de anticorpi
antirubeolici de tip IgG,
dincolo de perioada n care se
poate suspecta transferul
transplacentar de IgG de
origine materna
 Aspectul eruptiei din rubeola
congenitala
Nu exista nici un tratament
specific al rubeolei
congenitale.
Preventia prin imunizare activa
a populatiei feminine
susceptibile pare metoda cea
mai eficient de profilaxie.

Imunizarea vaccinal n
timpul sarcinii (fiind
disponibile vaccinuri
antirubeolice cu virus viu
atenuat) este contraindicat,
din cauza riscului fetal.
Cataracta la un copil cu rubeola
Eruptia din rubeola congenitala
Rash hemoragic neonatal
Rubeola congenitala
DIAGNOSTIC
Diagnosticul postnatal de rubeola
congenital:
- izolarea virusului rubeolic din
secreiile orofaringiene i
urin,
- detecia anticorpilor specifici
IgM antirubeolici din
sngele cordonului ombilical
i
- persistena postnatal a
titrurilor ridicate de anticorpi
antirubeolici IgG, dincolo de
perioada n care se poate
suspecta transferul
transplacentar de IgG de
origine materna
TRATAMENT

Nu exista nici un tratament

specific al rubeolei
congenitale.
Preventia prin imunizare
activa a populatiei feminine
susceptibile pare metoda cea
mai eficient de profilaxie.
Imunizarea vaccinal n
timpul sarcinii (fiind
disponibile vaccinuri
antirubeolice cu virus viu)
este contraindicat, din cauza
riscului fetal.
 Vaccinare ROR

Mai mult de 90% dintre

persoanele vaccinate au
protectie atat impotriva
rubeolei clinice, cat si
viremiei, cel putin 15 ani.
 Vaccinare
ROR- rubeola/oreion/rujeola
Se administreaza la 12-15 luni
Revaccinare (a doua doza) la 4-5 ani sau
in clasa I

Vaccinarea femeilor neimunizate inainte

de sarcina!
 VIRUSUL HERPES SIMPLEX (HSV)
Virusul herpes simplex este strns legat de alte virusuri ADN, care
apartin familiei herpes-viridae, familie care cuprinde, de
asemenea, virusul varicelo-zosterian, citomegalovirusul si virusul
Epstein-Barr.

Exist dou tipuri de virus herpes simplex: HSV1

si HSV2, care au antigene comune.

HSV1 este responsabil de gingivo-stomatit, conjunctivit si

keratit, encefalit.
HSV2 este responsabil de infectiile genitale; transmiterea sa este
venerian. HSV2 este cauza marii majoritti a cazurilor de herpes
neonatal (se consider, n general, c este n cauz n 70-85%
dintre cazuri).
Contaminarea copilului in timpul nasterii cu
HSV
 Tablou clinic

2 forme clinice:
Infectia maternofetal (contaminarea prenatal se produce n
cursul pasajului ftului prin filiera genital sau in viata intrauterina
prin invazia virusului in torentul sangvin matern, afectand placenta
si ftul. Orice gravida cu leziuni genitale suspecte de herpes genital
va naste prin operatie cezariana.
Infectia perinatal.
Infectia perinatal poate fi: diseminata, localizat, asimptomatic.
 Tablou clinic

FORMA DISEMINATA: septicemie herpetic a nou-nscutului

Se ntlneste n 2/3 dintre cazuri, debut in prima sapt de viata
Meningoencefalita (50%)

Afectare cutaneo-mucoasa (30-50%)

Hepatomegalie

Tulburari hemoragice ((hemoragii cutanate si mucoase, viscerale)

Afectare pulmonar (detres respiratorie, opaciti parenchimatoase difuze)

Splenomegalie

Afectare cardiac (cu tulburri de conducere atrio-ventricular)

 Tablou clinic
FORMA LOCALIZATA. Reprezint 1/3 dintre cazurile de
herpes neonatal
Se caracterizeaza prin:

Afectare cutanat (eruptie veziculoas, pustule, bule purulente

care se sparg si
realizeaz un aspect de epidermoliz buloas);
Afectare ocular (conjunctivit, keratit, corioretinit)
Afectare bucofaringian (rar izolat)
Afectare esofagiana
Afectare laringiana
Afectare bronsica
Afectare pulmonara
 Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:

existenta unui contaminator (de obicei mama);
tabloul clinic;
datele biologice ( prezenta de anticorpi specifici de tipul IgM din
sngele cordonului sau n sngele circulant al nou-nscutului).
Encefalita din infectia cu HSV vazuta la RMN
 Tratament
Antivirale
Adenin arabinozid vidarabina
(Vira-A), acyloguanozina
(aciclovir, Zovirax) si
interferonul uman instituit
precoce pot fi eficiente,
Tratament simptomatic
(n functie de manifestrile
clinice: convulsii, detres
respiratorie)
 Tratamentul preventiv:
n cursul sarcinii: evitarea infectiei herpetice materne;

Dup nastere sunt indicate alte msuri care privesc:

copilul: Instilatii oculare repetate cu idoxuridine (Iduviran, colir)
sau aplicarea unei pomade cu adenin arabinozid (Vira-A, pomad
oftalmic);
mama: aplicarea de betadina pe leziunile accesibile, cu pansament
ocluziv dac este posibil n special n cazul unui herpes cutanat;
separarea copilului de mam pn la disparitia virusului de la
nivelul leziunilor;
anturajul: evitarea contactului copilului cu o persoan cu herpes
bucofacial.
 Manifestari Toxoplas Rubeola Infectii cu Infectii cu virusul
Clinice moza CMV herpes simplex

Hepatosplenomegalie + + + +
Icter + + + +
Adenopatii + + - -
Pneumopatie + + + +
Afectare cutanata + + + +
Afectare cardiaca - + - -
Afectare osoasa + ++ - -
Afectare oculara + + - -
Meningoencefalita + + + +
Calcificari ++ - ++ -
intracraniene

Surditate - + + -
 Infectie cu
Consecinte Toxoplasmoza Rubeola Infectie cu virusul Herpes
CMV Simplex

+ - + +
Prematuritate

Retard de - + + -
crestere in
utero

Anomalii de - + + -
dezvoltare
fetala

Patologie + + + +
congenitala

Infectie + + + +
postnatala
persistenta
INFECIA BACTERIAN
PERINATAL
Curs 6
Nou nscutul contaminat (colonizat) se caracterizeaz prin
culturi bacteriologice pozitive prelevate din axul aerodigestiv
(culturi nazale, faringiene, coprocultura, culturi tegumentare),
fr semne clinice de boal.

Nou nascutul infectat prezinta culturi pozitive dar si semne clinice

de boala precum si sindrom inflamator biologic (CPR, VSH,
FIBRINOGEN crescute)
 Factori de risc

Factorii materni, ruptura prematur a membranelor amniotice (RPM)

este considerat cel mai semnificativ.
RPM crete riscul de corioamniotit cu streptococ grup B (GBS) la
15%, pentru o gestaie < 37 sptmni. Riscul e cu atat mai mare
daca membranele sunt rupte mai mult de 24 de ore si mama are ITU
cu streptococ si este febrila in cursul travaliului.

Factorii fetali, unul dintre factorii de risc pentru sepsis este greutatea
mic la natere.
Sepsis-ul este de 8 ori mai frecvent la categoria de greutate 1000-1500
g, n comparaie cu categoria de greutate 2000-2500 g i este de 26
ori mai frecvent la prematurii < 1000 g n comparaie cu copiii >
2500 g.
 Etiologie
Sepsis precoce (debut< 7 zile)
Germenii cauzali cei mai
frecvent intalniti in SUA sunt:
Streptococul hemolitic de
grup B,
Escherichia Coli i
Listeria monocytogenes
-transmiterea infectiei e
materno-fetala
Sepsis tardiv (debut >7 zile)
Stafilococcus aures,
Enterobacteriaceae i
Stafilococii coagulazo-negalivi
-este o transmitere pe cale
nosocomiala
Infecia cu streptococ (
hemolitic grup B) prezinta
i o form clinic cu debut
tardiv (vrsta medie 24
zile)
 Manifestari clinice

Sepsis neonatal este denumirea acceptat pentru infecia sistemic

care evolueaz n primele 30 de zile de via.
Germenele se gsete n circulaie i poate fi pus n eviden prin hemocultura;

Sepsis-nl neonatal cu debut precoce este, cel mai frecvent,

consecina infeciei cu streptococ -hemolitic grup B care produce
mamei endometrit, amniotit sau infecie urinar, iar nou
nscutului o boal cu bacteriemie (cu incubaie extrem de scurt).
Semne clinice:
Detresa respiratorie precoce se asociaz cu crize de apnee, oc
septic, meningit precoce . Se mai semnaleaz dificulti de
termoreglare (hipo- sau hipertermie, tulburri ale strii de
contient (somnolen, iritabilitate), refuzul alimentaiei, vrsturi,
meteorism abdominal
Manifestari clinice in sepsisul neonatal
Cu debut tardiv (dupa varsta de 7 zile)
Refuzul alimentatiei
Plans stins
Comatos
Distensie abdominala
Diaree
Varsaturi
Hipotermie
Icter
Soc
Sangerari exteriorizate
Insuficienta renala
Cianoza
Tahipnee
Tiraj intercostal
Geamat expirator
Febra
Convulsii
Plans excesiv/iritabilitate
Bombarea fontanelei anterioare
 Investigaii de laborator

Diagnosticul de laborator n sepsis este dominat de examenul

bacteriologic care urmrete identificarea germenului cauzal,
precum i sensibilitatea acestuia la antibiotice.

Hemoculturile vor fi recoltate din venele periferice

Cultura pozitiv din LCR, ca i urocultura au semnificaie

asemntoare, infectarea meningelui sau a tractului urinar
fcndu-se doar pe cale hematogen la nou nscut.
 Investigaii de laborator
Metodele moderne permit identificarea rapid a antigenelor
bacteriene, prin tehnica imunologic (ELISA), aglutinarea
particulelor de latex etc.
Nu exist astfel de metode pentru germenii gram negativi
implicai n sepsis-ul neonatal, cu excepia Haemophilus
influenzae tip B i E. coli cu antigen capsular K.

Examinarea LCR este obligatorie dac la un nou nscut cu semne de

sepsis se suspecteaz meningita . Nu se efectueaz PL (punctie
lombara) unui nou nscut instabil" sau cu o diatez hemoragic
necorectat.
 Examene de laborator cu valoare predictiv
1.numr de leucocite < 5000/mm3
2. raportul leucocite nesegmentate/leucocite segmentate > 0.2
3. proteina C reactiv pozitiv (> 5 mg/dl)
4. creterea nivelului de haptoglobin
5. VSH > 15 mm/or
6.Cresterea nivelului procalcitoninei

Dac rezultatul acestor 5 teste este normal, probabilitatea de sepsis

neonatal este nul. Dac 3 din cele 5 criterii sunt pozitive,
probabilitatea de infecie sistemic este 90%
 Meningita bacteriana
Bacteriile care determin
meningita neonatal sunt aceleai
cu cele regsite n sepsis-ul
neonatal; streptococul -hemolitic
grup B, serotipul 3 i E. coli sunt
prezente n 75% dintre cazuri(tipul
K1 este responsabil de peste 70%
dintre cazurile de meningit cu E.
coli ).
 Meningita bacteriana
Rspunsul inflamator al meningelui nou nscutului este similar celui
de la adult, dar hidrocefalia n evoluie este mult mai frecvent
.

Semnele i simptomele infeciei SNC nu pot fi distinse de cele din

septicemia neonatal. Letargia, problemele de alimentaie i
tulburrile de reglare temperaturii sunt cele mai frecvente.

Detresa respiratorie, vrsturile, diareea, distensia abdominal sunt

frecvente. Adesea se asociaz cu semne de oc toxico-septic
(cianoza, colaps, hipotensiune sistemic, oligoanurie). Convulsiile
i bombarea fontanelei sunt comune.
 Tratament antibiotic

Tratamentul antibiotic de prim intenie, administrat naintea rezultatelor

bacteriologice, const n asocierea CEFOTAXIM, n doz de 100
mg/kg/zi, cu GENTAMICINA 3-5 mg/kg/zi, doze divizate n dou
administrri pe pe cale intravenoas.

Dup prima sptmn de tratament doza de cefotaxim se dubleaz (200

mg/kg/zi, divizat n 3-4 administrri/zi).

Durata tratamentului continuu este de 2 sptmni dup sterilizarea

LCR, n total 21 zile pentru germenii gram negativi i circa 14 zile
n meningitele cu germeni gram pozitivi.
 Otita medie supurat

La nou nscut constituie o localizare a diseminrii septicemice i este

produs, cel mai frecvent, de streptococ -hemolitic grup A,
stafilococ i germeni coliformi.

Orice otit supurat la nou nscut va fi evaluat ca o infecie sever i

va fi tratat n spital cu antibiotice administrate i.v., altfel exist un
risc crescut detransformare n otomastoidit.
 Artrita supurat i osteomielita
Sunt relativ greu de diagnosticat la nou nscut.
Agentul etiologic clasic" este Stafilococcus aureus, dar mai sunt
posibile infecii cu streptococ -hemolilic grup B, Neisseria
gonorrhea, Klebsiella, Proteus i Escherichia coli.
De obicei, infectarea are loc hematogen, la copiii cu bacteriemie.
Osteomielita are localizare metafizar, dar osteomielita proximal
femural i humeral (unde cartilajul de cretere este intraarticular)
se complic cu artrita septic.

Artrita septic humeral este greu de diagnosticat i este sugerat de

poziia braului, care imit paralizia de plex brahial

Primul examen radiologie nu sugereaz diagnosticul, eventual

obiectiveaz o deprtare a periostului de os i tumefacia prilor
moi. Puncia articular pentru izolarea germenului devine
obligatorie.
 Infecia urinar neonatal (< 3%)

Este mai frecvent la bieii nscui din mame cu bacteriurie. 90%

dintre cazuri se datoresc infeciei cu Escherichia coli cu antigen K1.

Varietile fimbriate se ataeaz specific de celulele uroepiteliale.

Clinica se confund cu infecia sistemic, semnele de organ" fiind
neobinuite.

Asocierea cu icterul este semnalat relativ frecvent.

Urocultura pozitiv este examenul cheie pentru diagnostic. Se

ntlnete n sepsis cu debut tardiv.
 Infeciile cutanate ale nou nscutului

Se produc prin localizarea germenilor la acest nivel, unde realizeaz

pustule, vezicule, celulita sau abcese.

Germenii cei mai comuni sunt stafilococul auriu,

streptococul coagulazo-negativ dar i cei enterici
gram negativi.
 Conjunctivita (oftalmia neonatal) i
celulita orbital
Sunt relativ rar ntlnite.

Oftalmia gonococic devine aparent n primele 5 zile de via, este bilateral

i poate conduce la cheratit i orbire.

Germenele cel mai ntlnit acum n conjunctivita neonatal este Chlamydia i

cel mai de temut este Pseudomonas aeruginosa, din cauza endoftalmiei
necrozante pe care o condiioneaz.

Culturile i examenul frotiului din secreia conjunctival, colorat cu Giemsa i

albastru de metilen, sunt obligatorii