SARCINA MULTIPLĂ (GEMELARĂ)

SARCINA MULTIPLĂ

• Eveniment biologic necaracteristic speciei umane, datorită

ciclului gonadic monoovulator

• Organismul matern - nepregătit să asigure dezvoltarea,

naşterea şi creşterea mai multor feţi → sarcina multiplă = risc ↑
→ complicaţii în timpul gestaţiei, naşterii şi perioadei de
nutriţie lactotrofe

• În general, din 10 sarcini multiple obţinute spontan:

 3 → avort
 6 → naştere prematurǎ
 1 → naştere la termen
 SARCINA MULTIPLĂ

A. Definiţie
• Sarcina multiplă = dezvoltarea simultană a 2 sau mai mulţi
produşi de concepţie în punga gestatorie

B. Clasificare / Etiopatogenie
1. ETIOLOGICĂ
• Sarcina multiplă poate fi obţinută:
– natural
– prin procedee de reproducere asistată

• Cu excepţia incidenţei şi a etiologiei, nu existǎ deosebiri

majore între cele 2 tipuri
SARCINA MULTIPLĂ
 SARCINA MULTIPLĂ

2. SARCINA GEMELARĂ = varietate particulară a sarcinii

multiple
- poate fi:

a) Dizigotă
– ovule diferite, fecundate de câte un spermatozoid (2 ovule
+ 2 spermatozoizi)
– Fecundarea poate avea loc în cursul aceluiaşi raport sexual
sau în momente diferite ( parteneri diferiţi) ale aceluiaşi
ciclu menstrual = superfecundaţie
– Cariotipul - particular fiecărui produs de concepţie
 SARCINA GEMELARĂ

b) Monozigotă – origine într-un singur ovocit fecundat de un

singur spermatozoid → la un moment dat se divide în 2 ouă
distincte
- Produşii de concepţie rezultaţi = identici genetic

Varietăţi anatomo-clinice:
1. Bicorială, biamniotică – scindare în primele 72h de la
fecundaţie, prin dedublarea blastomerelor
- Sarcina este, anatomic, identică celei dizigote
2. Monocorială, biamniotică – diviziunea se produce în stadiul de
morulă - zilele 4-8
- dedublarea interesează butonul embrionar şi amniosul,
corionul fiind unic
 SARCINA GEMELARĂ

3. Monocorială, monoamniotică – scindare după gastrulaţie,

în zilele 8-12, numai la nivelul plăcii embrionare (corionul şi
amniosul fiind constituite)
- cel mai mare potenţial teratogen

4. Monocorială, monoamniotică cu gemeni conjugaţi –

scindare după zilele 12-14 de la fecundaţie, la nivelul discului
embrionar
- este incompletă → gemeni conjugaţi sau malformaţi (monştri
dubli) - alipiţi într-o anumită regiune cu pierderea totală sau
segmentară a individualităţii:
– toracopagi - alipire în regiunea toracică (cel mai frecvent)
– pigopagi - alipire în regiunea sacrală
– craniopagi - alipire în regiunea craniană
– xifopagi - alipire în regiunea xifoidiană
– cefalotoracopagi
 SARCINA GEMELARĂ MONOZIGOTĂ
Formarea diferitelor tipuri anatomo-clinice:
 GEMENI CONJUGAŢI
- toracopagi

- pigopagi
 GEMENI CONJUGAŢI
- craniopagi

craniopagus parasiticus

- xifopagi
 SARCINA GEMELARĂ
C. Epidemiologie
1. INCIDENŢA
a) Sarcina gemelară: 1/80 – 1/90 din naşteri (1,2-1,6%)
- frecvenţa sarcinii multiple diagnosticate ecografic în
trimestrul I = 2X > faţă de cea observată la naştere (avortul
unui singur produs de concepţie sau moartea intrauterină cu
resorbţia unui ou în timp ce produsul de concepţie rămas îşi
continuă dezvoltarea)
– Sarcina gemelară dizigotă: 70-75% din totalul sarcinilor
gemelare
– Sarcina gemelară monozigotă: 1/250 naşteri:
• Bicorială, biamniotică: 30%
• Monocorială, biamniotică: 70%
• Monocorială, monoamniotică: 1-2%
 SARCINA GEMELARĂ
C. Epidemiologie
1. INCIDENŢA
b) Frecvenţa sarcinii multiple (triple, cvadriple, etc.) - ↓
geometric, conform regulii HELLIN (1/85n):
– Sarcina gemelară - 1/85 naşteri = 1,17%
– Sarcină triplă - 1/852 naşteri = 0,023%
– Sarcina cvadriplă - 1/853 naşteri
– Sarcina cvintuplă - 1/854 naşteri
 SARCINA GEMELARĂ
C. Epidemiologie
2. FACTORI FAVORIZANŢI
• Pentru sarcina gemelară dizigotă:
– Rasa: neagră > caucaziană > asiatică 1/80 - 1/100 -
1/150)
– Ereditatea (sarcini multiple, în special pe linie maternă)
– Vârsta maternă > 35 ani
– Paritatea maternă > 7
– Talia mare a mamei
– Tratamentul pentru sterilitate şi infertilitate (în special prin
stimularea ovulaţiei)
– Contraceptivele orale în prima lună după întreruperea lor
(prin ↑ secreţiei endogene de FSH)
 SARCINA GEMELARĂ
D. Evoluţie / Complicaţii
• Avort spontan (uneori numai al unui produs de concepţie)
• Naştere prematură - 30-60% din gravidele cu sarcini gemelare
(în evoluţia sarcinii multiple nu se cunoaşte sarcina prelungită)
• Polihidramnios - 10% din sarcinile gemelare (↑ riscul de
naştere prematură, distocii de prezentaţie, prolabare de
cordon, atonie uterină în postpartum)
• Placentă jos inserată
• HTA-IS - de 4 X mai frecventă decât în sarcina unică (20-30%
din sarcinile gemelare)
• Anemie feriprivă maternă - necesar ↑ de Fe faţă de sarcina
unică
• Limitarea creşterii intrauterine fetale (LCIU) şi prematuritate
fetală
 SARCINA GEMELARĂ
D. Evoluţie / Complicaţii
• Anomalii congenitale - de 3 X mai frecvente în sarcina
gemelară, în special în cea monozigotă
• Sindrom transfuzor-transfuzat = entitate patologică particulară
a sarcinii gemelare monozigote monocoriale, biamniotice (15%
din aceste sarcini)
- Unul dintre feţi = transfuzor (anemic, cu LCIU şi oligoamnios),
celălalt = transfuzat (poliglobulie, cardiomegalie,
polihidramnios), datorită „furtului” de sânge prin anastomozele
vasculare arterio-venoase cotiledonare profunde dintre cele
două circulaţii fetale
Mortalitatea perinatală = 50-80%
Moartea in utero a unui făt → leziuni viscerale de tip vascular la
geamănul supraveţuitor, în special neurologice (75%),
digestive si renale (15%) - transfer de tromboblastină de la
fătul mort la cel viu
 SARCINA GEMELARĂ
E. Diagnostic
• Adesea dificil, datorită rarităţii
• Cel mai frecvent - descoperire ecografică
• Ereditatea (sarcini gemelare pe linie maternă) sau
antecedentele personale (sarcinile gemelare anterioare) →
suspiciune diagnostică

1. CLINIC
a) simptome (valoare diagnostică mediocră):
• greţuri, vărsături: mai intense, mai precocce şi se întind pe o
perioadă mai lungă de gestatie
• astenie fizică mai importantă
• mişcările fetale sunt descrise de mamă cu intensitate crescută
 SARCINA GEMELARĂ

E. Diagnostic
1. CLINIC
b) inspecţie
• volum uterin mai > vârsta de gestaţie
– la termen inaltimea fundului uterin (IFU) > 40cm
– circumferinta abdominala (CA) > 100cm
• abdomen mare, globulos
• vergeturi numeroase
• diastaza drepţilor abdominali - constant întâlnită
• cicatrice ombilicală deplisată
• edeme şi varice membrelor inferioare - frecvente
 SARCINA GEMELARĂ

E. Diagnostic
1. CLINIC
c) palpare
• Manevrele Leopold - dificil de efectuat datorită hiperdistensiei
şi hipertoniei uterine
Frecvent, sarcina gemelară este asociată cu polihidramnios →
↑ tensiunea pereţilor uterini
Diagnostic sigur:
– ≥ 3 poli fetali
– 2 poli fetali, dacă:
• au acelaşi nume
• anormal de apropiaţi unul de celălalt
• foarte depărtaţi
 SARCINA GEMELARĂ

E. Diagnostic
1. CLINIC
d) auscultaţia (rezultate mediocre)
– 2 focare distincte de auscultaţie a BCF
– BCF cu ritm în 4 timpi, dacă cele 2 focare se suprapun

e) tact vaginal
• dehiscenţă precoce a colului uterin
• ampliaţia precoce a segmentului inferior
• identificarea polului fetal prezent la strâmtoarea superioară
 SARCINA GEMELARĂ
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
a) Înregistrarea simultană a 2 ritmuri cardiace fetale diferite cu 2
captatori fonocardiografici
b) Ecografia
• investigaţia de elecţie pentru diagnosticul precoce (+ permite
aprecierea ↑ fiecărui făt şi identificarea precoce a sindromului
transfuzor-transfuzat sau a malformaţiilor fetale)
• identifică poziţia feţilor şi stabileşte relaţia între feţi:
– juxtapuşi: I situat într-un flanc abdominal matern si II în
flancul abdominal opus
– antepuşi: I situat spre abdomenul mamei, iar II spre
coloana vertebrală
– suprapuşi: I localizat la fundul uterin şi II la strâmtoarea
superioară
c) Examenul radiologic (rar utilizat astăzi) - numai după 24 SA -
identificarea poziţiei feţilor în sarcina gemelară
 DIAGNOSTIC ECOGRAFIC
- gemeni

- tripleţi
IMAGINI ECOGRAFICE 3D – SARCINI GEMELARE
 SARCINA GEMELARĂ

E. Diagnostic
3. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
a) în trimestrul I:
– sarcina molară (semiologie ecograficǎ specifică, fără
activitate cardiacă)
– fibrom uterin (TIS +)
– fibrom uterin şi sarcină (ecografie)
– chist de ovar şi sarcină (ecografie)
b) în trimestrul III:
– excesul de volum fetal (biometria fetală - ecografie)
– excesul de lichid amniotic (apreciere ecografică)
 SARCINA GEMELARĂ
F. Conduita
• Datorită frecvenţei > a sarcinii gemelare între sarcinile multiple
conduita i se va adresa cu precădere
1. ANTEPARTUM
Obiective:
• prevenirea naşterii premature
– evitarea efortului fizic ↑ si ↓ activităţii sexuale
– adaptarea activităţii profesionale
– repaus la pat după 27 SA
– β-mimetice
– cerclaj al colului
• depistarea intrauterină a LCIU şi a anomaliilor congenitale
• prevenirea anemiei - administrarea profilactică de Fe, Ca şi
vitamine, la mamă, cu doze > cu 50% faţă de sarcina unică
 SARCINA GEMELARĂ
F. Conduita
2. INTRAPARTUM
• Naşterea gemelară – considerată, în general, o naştere normală
• Fenomenele de acomodare fetală - mai complexe, cu risc de
distocii dinamice şi mecanice
3. POSTPARTUM
• Risc ↑ de atonie uterină
•

• Dificultate maternă în asigurarea hrănirii optime a 2 gemeni

prin alăptare - foarte importantă datorită frecvenţei
prematurităţii
CONDUITA ÎN SARCINILE MULTIPLE (> 2 FEŢI)
• Incidenţa < faţă de sarcinile gemelare → problemele sarcinii ↑
odată cu ↑ numărului de feţi suplimentari
• Opinia generală: terminarea naşterii prin operaţie cezariană
 SARCINA GEMELARĂ

G. Prognostic
• Mortalitatea perinatală în sarcina gemelară
– de 5 X > sarcina cu făt unic
– semnificativ ↑ în cazul sarcinilor monozigotice (2,5 X)
– direct proporţională cu gradul de prematuritate fetală şi
indicele de discordanţă al greutăţii între cei 2 feţi gemeni
• Mortalitatea maternă – redusă

• Morbiditatea – ↑ comparativ cu sarcina unică

– poate fi diminuatǎ prin asistenţa prenatală de
calitate, atitudine adecvată intra şi postpartum
???
Full House
 Mary-Kate şi Ashley OLSEN

• Vârsta: 20 ani
• Avere estimată: 150 milioane $ - fiecare !
RUPTURA UTERINĂ
 RUPTURA UTERINĂ

A. DEFINIŢIE
• Soluţie de continuitate care interesează peretele uterin,
apărută în gestaţie sau travaliu

B. INCIDENŢĂ
• 1/1500 – 1/3000 naşteri
• incidenţa rupturilor uterine pe uter indemn ↓
• incidenţa rupturilor uterine pe uter cicatriceal ↑ (70% din
rupturile uterine), datorită naşterilor pe cale vaginală după
operaţie cezariană
 RUPTURA UTERINĂ

C. CLASIFICARE
a. După straturile anatomice implicate

• Ruptură uterină completă – interesează peretele uterin în

totalitate; există o comunicare între cavitatea uterină şi
cavitatea peritoneală
• Ruptură uterină incompletă – seroasa uterină îşi păstrează
integritatea anatomica, miometrul fiind interesat pe toată
grosimea
• Ruptură uterină complicată – soluţia de continuitate
interesează şi organele vecine (vezica urinară, vaginul)
 RUPTURA UTERINĂ

C. CLASIFICARE
b. După integritatea uterină
• Ruptură uterină pe uter indemn
• Ruptură uterină pe uter cicatriceal (postoperaţie cezariană,
postmiomectomie, postmetroplastie, postrezecţie de corn
uterin, postperforaţie)
c. După localizare
• Ruptură corporeală
• Ruptură segmentară simplă sau propagată de la rupturile
cervicale
d. După momentul de apariţie
• Ruptură uterină în gestaţie – extrem de rară
• Ruptură uterină în travaliu – cea mai frecventă
 RUPTURA UTERINĂ
D. ETIOLOGIE
• Ruptura uterină pe uter indemn – factori favorizanţi/determinanţi
• Feţi voluminoşi
• Marea multiparitate
• Malformaţii uterine
• Anomalii de inserţie ale placentei – placenta acreta, increta,
percreta
• Polihidramnios
• Disproporţie cefalo-pelvică
• Stimulare excesivă a contractilităţii uterine prin ocitocină sau
prostaglandine
• Ruptură uterină pe uter cicatriceal după:
– Op. cezariană segmento-transversală sau corporeală
– Miometrectomie
– Rezecţie de corn uterin
– Metroplastii uterine
– Perforaţii uterine iatrogene
 RUPTURA UTERINĂ
E. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII
• Evoluţia depinde de:
– Localizarea rupturii
– Prezenţa sau absenţa uterului cicatriceal
– Prezenţa unor leziuni vasculare sau viscerale supraadaugate
• Complicaţii:
– Interceptarea traseului vaselor uterine în soluţiile de
continuitate uterine complete
– Hematom de ligament larg
– Hematom retroperitoneal
– Ruptura vezicii urinare
– Şoc hemoragic
– Insuficienţa renală acută
 RUPTURA UTERINĂ
F. DIAGNOSTIC
1. Diagnosticul rupturii uterine pe uter indemn în
cele două stadii evolutive
a. Stadiul de preruptură (sindromul de preruptură uterină
Bandl-Frommel)
• Anxietate şi agitaţie a gravidei
• Dureri intense abdominale suprasimfizare, cu iradiere în
flancuri şi în regiunea sacrată
• Travaliu hiperton / hiperkinetic
• Tahicardie şi tahipnee
• Obiectiv – uter „în clepsidră”; ligamentele rotunde pot fi
palpate ca 2 corzi
• Uter laterodeviat
• Segment inferior sensibil la palpare
• Suferinţă fetală
• Tact vaginal – cauza sindromului (distocie de prezentaţie,
disproporţie cefalopelvică), dilataţie staţionară, col edemaţiat,
craniu cu bosă, sângerare minimă sau absentă
 RUPTURA UTERINĂ
F. DIAGNOSTIC
1. Diagnosticul rupturii uterine pe uter indemn în
cele două stadii evolutive
b. Stadiul de ruptură
• Durere sincopală cu tendinţă la estompare ulterioară
• Abdomen meteorizat, sensibil la palpare (datorită hemoragiei
interne)
• Apariţia stării de şoc hemoragic
• Palparea a 2 formaţiuni diferite (fătul şi uterul)
• BCF dispar
• Sângerare vaginală moderată sau abundentă cu sânge
coagulabil
• Lipsa unei părţi fetale în dreptul strâmtorii superioare la tactul
vaginal
• Uneori poate fi palpată soluţia de continuitate
• Ecografia poate pune în evidenţă expulzia fătului în cavitatea
abdominală şi prezenţa epanşamentului peritoneal
 RUPTURA UTERINĂ
F. DIAGNOSTIC
2. Diagnosticul rupturii uterine pe uter cicatriceal
– NU este precedată de sindromul de preruptură uterină
– Dureri abdominale de intensitate moderată
– Starea generală nealterată sau uşor modificată
– Durere intensă la palparea cicatricii
– Sângerare vaginală minimă sau absentă
– Tonus uterin normal

3. Diagnostic diferenţial
– Placenta praevia - sângerare mai abundentă, neînsoţită de
dureri
– DPPNI - sângerare vaginală minimă, cu sânge negricios,
hipertonie uterină
 RUPTURA UTERINĂ
H. CONDUITA
1. Profilaxie
– Dispensarizarea atentă a gravidelor cu risc de ruptură
– Internarea gravidelor cu risc înainte de termen
– Supravegherea minuţioasă a evoluţiei travaliului
– Operaţie cezariană de urgenţă în cazul sindromului de
preruptură uterină
2. Curativ
– Laparotomie pentru bilanţul lezional
– Histerorafie în cazul rupturilor uterine simple
– Histerectomie, dacă leziunile uterine sunt întinse, cu
hematoame parametriale sau sângerare mare

I. PROGNOSTIC
– Conduita corectă în faţa rupturii uterine → ↓ mortalităţii şi
morbidităţii materne