BOLILE PLEUREI

1.Pleureziile acute
1.1.Definiţie: pleureziile acute reprezintă
localizarea unui proces inflamator la
nivelul pleurei.
1.2.Clasificare
- anatomo-clinică: pl.marii cavităţi,
pl.închistată/pl.uscată, pl.cu lichid
(serofibrinoasă, hemoragică,
purulentă,chiloasă).

1
- etiologică: virală, bacteriană, specifică
- mecanism: primitivă, secundară

1.3.Patogenie: cale de pătrundere hematogenă

sau limfatică → reacţie exsudativă în cavitatea
pleurală.

2
1.4.Tablou clinic
1.4.1.Sindrom infecţios: febră, alterarea
stării generale
1.4.2.Sindrom respirator
- funcţional: tuse, dispnee, cianoză, durere (în
partea afectată, cu iradiere în umărul sau
hemiabdomenul homolateral)
- fizic: matitate, freamăt pectoral diminuat,murmur
vezicular abolit ± bombarea spaţiilor intercostale,
deplasarea matităţii cardiace contra-lateral(colecţie
lichidiană), frecături pleurale (pleurită), suflu
pleuretic. 3
1.5.Examene paraclinice
1.5.1.Examen radiologic
- pleurita: fără modificări radiologice
- lichid în cavitatea pleurală: voalarea sinusului
costo-diafragmatic, colecţie “în manta”, opacifierea
completă a unui hemitorace ± deplasarea
contralaterală a mediastinului.
- colecţie închistată: opacitatea delimitată cu
localizarea variabilă.

4
1.5.2.Examen lichid pleural
- macroscopic: seros, serofibrinos, hemoragic,
etc.
- microscopic: leucocite – coloraţie MGG
(≥1000/mmc exudat) bacterioscopie (color Gram),
b.Koch (color Ziehl-Nielsen)
- culturi pe medii diferite
- biochimie: caracteristicile exsudatului sunt
Rivalta pozitiv, proteine totale ≥ 3g%, glucoza
<60mg%, LDH ≥200ui/l, densitate ≥1016

5
1.5.3.Alte examinări: reactanţi de fază acută,
examen hematologic, examene etiologice(SLT,
spută, IDR PPD); biopsie pleurală, echografie, etc.

1.6.Diagnosticul pleurezilor cu lichid

- sindrom pleural lichidian: sindrom respirator
funcţional şi fizic, radiologic, lichid pleural
- sindrom infecţios
- cercetări etiologice şi de mecanism (primitive,
secundare)

6
1.7.Diagnostic diferenţial
- transudat: lichid serocitrin, Rivalta neg., prot. sub
3g%, glucoză peste 60mg%, LDH sub 200 ui/l,
densitate sub 1016, context clinic.
- hemotorace: sînge în cavitatea pleurală, cu
hematocrit scăzut faţă de sîngele periferic
- chilotorace: lichid lăptos, nu se sedimentează,
prezenţa de limfocite şi picături de grăsimi,
conţinut mare e proteine.

7
- pneumonia acută lobară:
• comune: febra, tusea, durerea
• diferenţe: herpes,matitate cu suflu tubar, raluri,
freamăt pectoral accentuat, puncţie negativă,
Rx.

8
- atelectazia (lob.inferior)
• comune: tuse, dispnee, matitate; fremăt pectoral
şi murmur vezicular diminuate
• diferenţe: hemitoracele retractat, mediastin
deplasat homolateral, puncţie negativă
- tumorile pulmonare masive: rare la copil,
sindrom de condensare cu bronhie impermeabilă,
Rx, puncţie negativă, biopsie

9
- pericarditele: sindrom pericardic
- pleurită uscată: frecături pleurale, fără alte
modificări clinico-radiologice
- pahipleurită: antecedente pleurale, submatitate,
hemitorace retractat, puncţie negativă
- pneumotorax:
• comune: hemotirace bombat, durere, dispnee,
murmur diminuat, mediastin deplasat, contralateral
• deferenţe: hipersonoritate, Rx.

10
 Diagnostic diferenţial lichid pleural

pleurezie tbc pleurezie empiem transudat

parapn.
leucocite limf >90% PMN 60- PNM >80% -
80%
prot g% >4 >3 >3 <3

gluc mg% <70% din 60-80 <60 val. aprop.

val.glicemie de glicemie
LDH ui/l ≥200 200-1000 >1000 <200

D ≥1016 ≥1016 ≥1016 <1016

pH 7,2-7,4 < 7,2 >7,4

11
 Particularităţi clinice, etiologice şi terapeutice ale
unor pleurezii acute

1.8.Pleureziile sero-fibrinoase
- apar predilect la preşcolar şi şcolar
- etiologie
• primare: tuberculoase, netuberculoase (virale,
bacteriene)

12
• secundare: procese pulmonare şi mediastinale
(pneumonii, abcese pulmonare, chist hidatic,
bronşiectazie, tumori, mediastinite), procese
abdominale (peritonite, colecţii subdiafr.,
pancreatite), boli generale, (reumatismale,
autoimune, hemopatii maligne), medicamente
(MTX, amiodarona)

13
1.8.1.Pleurezia TBC: apare la copiii mari, la 3-7
luni de la debutul infecţiei.
- ancheta epidemiologică de obicei pozitivă
- clinic: sindrom pleural lichidian, febră prelungită,
semne de impregnare TBC, alte simptome (eritem
nodos, etc.)
- radiologic:colecţie pleurală(minimă→importantă)
complex primar sau leziuni miliare
- lichid pleural: seros, serocitin cu caracter de
exsudat, limfocite mici 90%, proteine crescute,
glucoză scăzută, culturi pe mediu Loevenstein.
14
- IDR PPD pozitiv
- alte: VSH crescut, PCR pozitiv, leucocitoză cu
limfocitoză
- tratament:
• etiologic: tuberculostatice
• patogenetic: prednison, drenaj
• simptomatic
- evoluţie în general favorabilă, sechele rare
(fibrotoracele)

15
1.8.2.Pleurezia virală: însoţeşte pneumonia virală
sau o b.virală sistemică; s.pleural frust, uneori se
asociază pericardita, meningita

16
1.8.3.Pleurezia parapneumonică:
- este o complicaţie a pn.bacteriene (rar virale)
- poate evolua în 3 stadii:pl.serofibrinoasă,
fibrinopurulentă, organizare fibrinoasă
- lichid pleural: caracter exsudat cu prot.peste 3
g%, gluc.60-80mg%, LDH 200-1000 ui, PMN 60-
80%, germeni absenţi

17
1.9. Pleureziile purulente (empiem pleural):
- apare predilect la sugar şi copil mic
- etiologie: bacteriană (stafilococ, pneumococ,
H.infl., anaerobi primare sau secundare)
- tablou dominat de sindr.toxiinfecţios
- tratament etiologic: 3-6 săptămâni (start cu
oxa+cefalosporină gen3)
- tratamentul patogenetic: drenaj intermitent sau
continuu
- în convalescenţă gimnastică respiratorie
- complicaţii: pneumotorax, pericardită, artrită,
meningită, cloazonări, empiem cronic

18
1.10.Pleurezia uscată (pleurită)
- depunere de fibrină fără colecţie în cavitatea
pleurală
- apare la copilul mare
- cauze: virale, bacteriene, specifice
- clinic: durere toracică cu iradiere spre umăr şi
abdomen, frecături pleurale
- tratamentul bolii de bază plus simptomatice

19
 2.Pneumotoracele

2.1.Definiţie: prezenţa de aer în cavitatea pleurală.

Poate constitui urgenţă, de obicei este unilateral
2.2.Cauze:
- malformative: malf.bronhopulmonare, chist
aerian congenital, distrofie pulmonară asociată
herniei diafrag., chiste pulmonare din cadrul
b.Bourneville
- infecţioase: pnuemonia acută cu stafilococ,
Klebsiella, pneumocist, tuberculoza, tusea
convulsivă, abces pulmonar.
20
- astm bronşic (ruptura unei bule emfizematoase)
- malignităţi pulmonare pleurale
- traumatisme: tr.perete toracic, puncţie pleurală,
manevre de resuscitare, corp străin intrabronşic
- boli metabolice: mucoviscidoza, anomalii în
sinteza de colagen (s.Marfan, s.Ehlers-Danlos)
- pneumotorace spontan

21
2.3.Diagnostic
2.3.1.Tabloul clinic:
- debut brusc
- sindrom respirator
funcţional:tuse, dispnee, cianoză,durere
fizic: timpanism, diminuarea murmur
vezicular, deplasarea contra
laterală a mediastinului)
- insuficienţa circulat.perif.

22
2.3.2.Radiologie: hipertransparenţa unui câmp
pulmonar, absenţa tramei pulmonare la acest
nivel,, mediastin deplasat în partea opusă; uneori
epanşamentul aerian depăşeşte linia mediană,
realizând o hernie mediastinală.

23
2.4.Dg.diferenţial: emfizem generalizat, cavernă,
boala emfizematoasă, hernie diafragmatică.
2.5.Tratament:
- toracotomie minimă cu aspiraţie pleurală
continuă (revărsat abundent cu extensie
progresivă, empiem asociat)
- oxigenoterapie, reechilibrare metabolică şi
circulatorie
- tratamentul bolii de fond

24
3.Alte tipuri de colecţii lichidiene pluerale
3.1.Hidrotoracele
3.1.1.Definiţie: acumularea de transudat în
cavitatea pleurală
3.1.2.Mecanism: creşterea presiunii hidrostatice,
intracapilarăe sau scăderea presiunii oncotice a
plasmei; localizarea deobicei bilaterală
3.1.3.Cauze: insuficienţa cardiacă congestivă,
GNA, SN, ciroza

25
3.1.4.Diagnostic
- tabloul clinic şi radiologic de colecţie pleurală,
lichid cu caracter transudat (vezi pct.1.7)
- contextul clinic în care apare
3.1.5.Tratament
- tratamentul bolii de bază
- toracocenteză sau aspiraţia pleurală continuă

26
3.2.Hemotoracele
3.2.1.Definiţie: acumularea de sânge în
spaţiul pleural
3.2.2.Cauze:
- traumatism toracic
- rupturi vasculare netraumatice (anevrism,
malformaţii vasculare)
- tulburări hemostază
- alte: infarct pulm., febra tifoidă

27
3.2.3.Diagnostic:
- tabloul clinic şi radiologic de colecţie lichidiană
pleurală ± pneumotorace, sânge în cavitate
pleurală, cu hematocrit mai mic decât în sângele
periferic
- context clinic

28
3.2.4.Diagnostic diferenţial:
- pleurezia hemoragică sau serosanguinolentă: nu
este o delimitare netă faţă de hemotorace;
etiologie tbc, malignităţi, afecţiuni tromboembolice,
pancreatită, colagenoze
- accident de puncţie: sângele extras se
coagulează

29
3.2.5.Complicaţii:formare de chiaguri
suprainfecţie
fibrotoracele

3.2.6.Tratament:
- tratamentul bolii de bază
- transfuzii de sânge
- evacuarea colecţiei

30
3.3.Chilotoracele
3.3.1.Definiţie: acumularea limfei în spaţiul pleural
3.3.2.Cauze:
- leziuni duct toracic: anomalii congenitale,
ruptura (tromboză, chirurgicală), compresiuni tu.
- limfangiomatoza
- tromboza venei subclaviculare
- fără cauză aparentă (n.n.)

31
3.3.3.Diagnostic:
- tablou clinic şi radiologic de colecţie pleurală
lichidiană, prezenţa limfei, lichid lăptos care nu se
sedimentează, prezenta limfocitelor şi picăturilor
de grăsime, conţinut mare de trigliceride,
colesterol, proteine
- la nou născut, înainte de a fi fost alimentat,
lichidul este clar

32
3.3.4.Diagnostic diferenţial:
- colecţia pseudochiloasă din pleureziile
cronice tbc (lipsesc picăturile de grăsimi)
3.3.5.Tratament:
- dietă hipolipidică, hipoprotidică, hipercalorică,
hiposodată
- vitamine liposolubile, diuretice
- toracocenteză (atenţie la pierderi calorice şi
deficit imun), ligatura canal toracic
- protecţie epidemiologică (CMV), CI vaccinare cu
germeni vii.
33