Cuprins

 HIV
 Meningita
 Boli infecţioase “ale copilariei”
 Meningita+Encefatita
iunie 2016
DEFINIȚII:
MENINGITA=Boală infecţioasă acută, severă, cauzata de
virusuri,
bacterii,
ciuperci,
CARACTERIZATĂ:
- histopatologic - inflamaţia meningelor,
- clinic -sindrom meningean
- biologic -modificarea semnificativă a LCR

REACTIE MENINGEANA=SM+, LCR MODERAT MODIFICAT

MENINGISM = SM + LCR normal

 ANAMNEZA ORIENTEAZA DG.+

a) Se suspecteaza diagnosticul de meningită, cînd pacientul adult prezintă:

– febră
– cefalee
– fotofobie
– vărsături explozive, în jet, neprecedate de greaţă,
– alterarea stării de conştienţă însoţită sau nu de convulsii,
sau la nou nascut si sugar prezinta:
– refuzul suptului
– bombarea fontanelei anterioare
– agitaţie
– convulsii, însoţite sau nu de febră,

b) Pot furniza date importante despre etiologia meningitei:

MENINGOCOCICA : Debutul brusc, în plină sănatate aparentă, cu elemente eruptive

purpurice cu evoluţie spre necroză şi extindere rapidă
LEPTOSPIROTICA : anotimp călduros, aspect bronzat al tegumentelor, scăldat în ape
stătătoare
STAFILOCOCICA: preexistenţa unui panariţiu, flegmon sau abces
PNEUMOCOCICA: otoree+otalgie sau febră+junghi toracic
HAEMOPHILUS INFLUENZAE: tuse latratoare, spastica, iritativa
BACILUS ANTRACIS: profesia, leziunea cutanata specifica
 SINDROMUL MENINGEAN

a) subiectiv: - febră
- cefalee
- varsături
- fotofobie
b) obiectiv:
I. semne de iritaţie meningeană:
- redoare a cefei
- semnul trepiedului
- semnul Brudzinski I şi II
- semnul Kernig I şi II
II.semne de hipertensiune intracraniană:
- cefalee
- bradicardie
- bradipnee
- edem papilar
- bombarea fontanelei anterioare
- zgomot de oala sparta la percutia cutiei craniene
 PRINCIPALELE ETIOLOGII ALE MENINGITELOR
Virusuri:
Enterovirusuri ( Coxsackie, ECHO)
Virusul choriomeningitei limfocitare
Mixovirusuri (urlian , gripal , paragripal )
Adenovirusuri

Bacterii:

Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Listeria monocitogenes
Enterobacteriacee(Klebsiella pneumoniae,E.coli, Salmonela, Proteus, Pseudomonas)
Mycobacterium tuberculosis

Fungi:

Candida albicans
Cryptococcus neoformans
 Corelaţia dintre agentii etiologici bacterieni şi
factorii predispozanţi ai meningitelor

Factor de predispoziţie Bacterii patogene

Vârsta

<1 lună Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes,

Klebsiella pneumoniae

1-23 luni Streptococcus agalactiae, E. Coli, Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

2-50 ani S. pneumoniae, N. Meningitidis

>50 ani S. pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, bacili gram -

Stare imunocompromisă S. pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, bacili gram –

(inclusiv Pseudomonas aeruginosa)

Fractură de craniu S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, streptococi de grup A şi

streptococi β hemolitici

Traume cerebrale; postneurochirurgicale Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis, bacili gram –

(inclusiv P. aeruginosa)
Pătruderea şi răspândirea
virusului în gazda umană
Patogenia infecţiilor virale
 CLASIFICAREA MENINGITELOR DUPĂ ASPECTUL
LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN :

a) meningite cu LCR clar:

• Virală
• Leptospirotică
• Fungică
• Tuberculoasă

b) meningite cu LCR purulent:

• Bacteriene

c) meningite cu LCR hemoragic:

• Cărbunoasă listeriană
 TABLOUL CLINIC LA ADULT

a) Debut brusc, cu :

• Frison+Febră 39-40º C
• Cefalee
• Vărsături

b) Perioada de stare

• Fotofobie
• Hiperestezie cutanată , mialgii, hipotonie musculară
• Alterarea stării de conştienţă, agitaţie psihomotorie, delir, confuzie
• Convulsii
• Semne de iritaţie meningeană (redoare a cefei, semnul Kernig I şi II, Brudzinski I şi II,
semnul trepiedului, semnul sărutului)
• Semne de hipertensiune intracraniană
• Semne clinice carateristice focarului primar de infecţie, caracteristice fiecărui agent
etiologic.
 TABLOUL CLINIC LA NOU-NĂSCUŢI ŞI SUGARI

a) Debut :
• agitaţie,
• refuzul suptului,
• tegumente marmorate.

b) Perioada de stare:
• hipotermie,
• vărsături,
• diaree,
• convulsii,
• comă de diferite grade,
• bombarea fontanelei anterioare
 SEMNE DE GRAVITATE

• Debut rapid în formele fulminante ale meningitei meningococie

(Sindrom Waterhouse-Friderichsen)
• Elemente eruptive peteşiale-purpurice cu extindere rapidă şi
tendinţă de necrozare
• Semne de sepsis/ şoc endotoxinic
• Hipertermia (41º-42ºC)
• Convulsii tonicoclonice generalizate subintrante
• Semne de hipertensiune intracraniană severă
• Vârste extreme
• Tare organice preexistente
• Deficienţe imune
 DIAGNOSTIC POZITIV

• anamneza
• examenul clinic
• examenul bacteriologic, citologic şi biochimic al
lichidului
• cefalorahihian, recoltat prin puncţie lombară,
suboccipitală sau
• ventriculară
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL MENINGITELOR CU LCR CLAR
MENINGITA VIRALA MENINGITA MENINGITA FUNGICA MENINGITA TUBERCULOASA
LEPTOSPIROTICA

ANAMNEZA:
Sezon Fără importanţă Călduros Fără importanţă Fără importanţă
Ocupatie Fără importanţă Zootehnie Fără importanţă Fără importanţă

EXAMENUL
CLINIC:
Debut Brusc, acut Brusc, acut Insidios Foarte lent, gradat
Stare generală Nealterată Nealterată Alterată Alterată
anterioară
Status imunologic Normal Normal Alterat, boli cronice, sistemice Fără importanţă
Suferinţă cronică Suferinţă cronică
Stare prezentă Infecţie acută Infecţie acută Posibile leziuni vechi sau active Leziuni tuberculoase active
Radiografie Normală Normală
pulmonară Subacută sau cronică

Evoluţie Vindecare rapidă Vindecare rapidă Normal Severă, letalitate crescută,

sechele severe
Fund de ochi Normal Normal Tuberculi coroidieni

Examenul LCR:
Aspect Clar/opalin Clar/opalin Clar/opalin Clar/opalin face văl
Celularitate Pleiocitoză variabilă, Pleiocitoză moderată, Pleiocitoză moderată cu Pleiocitoză moderată cu limfocite
mononucleare 90- predomină limfocite limfocite sau eozinofile, adulte85-90% şi 10-15%
100% Normală Normală polinucleare
Clorurahie Normală/scăzută Normală Normală Scăzută
Glicorahie Normală Moderat crescută Moderat crescută Scăzută
Proteinortahie Moderat crescută Nu Pozitive pe medii selective Crescută
Culturi Nu Pozitivă Pozitivă Pozitive pe medii selective
Serologie Pozitivă Nu
 TRATAMENTUL MENINGITELOR BACTERIENE

• igieno-dietetic:
– asigurare microclimatului
– evitarea expunerii la factori de risc prin complicaţii infecţioase
– menţinerea echilibrului metabolic, hidroelectrolitic şi acido-bazic
• simptomatic:
antipiretic, antialgic, antiemetic
anticonvulsivant
• patogenic:
combaterea hipertensiunii intracraniene prin:
• reducerea edemului cerebral – hiperventilaţie
• - diuretie osmotice (manitol)
• - diuretice de ansă (furosemid)
• restabilirea permeabilităţii barierei hematoencefalice cu
• - aniinflamatorii steroidiene (HHC, Dexametazonă etc.), sau
• - antiinflamatorii nesteroidiene
• corectarea deficitului de apărare antiinfeţioasă prin administrare de gamaglobuline
intravenos.
• etiologic , cu respectarea :
• particularităţilor fiziologice (vîrstă, sarcină) şi patologie preexistente (insuficienţă renală,
hepatică, diabet,etc)
• condiţiilor restrictive impuse de bariera hematoencefalică
 Ghid terapeutic antimicrobian pentru menigita bacteriană acută

Microorganism Terapie antimicrobiană

Haemophilus influenzae tip B Cefalosporine de generaţia a III-a

Neisseria meningitidis Penicilina G sau ampicilina

Streptococcus pneumoniae Vancomicina + cefalosporină de generaţia a III-a

Listeria monocytogenes Ampicilina sau Penicilina G

Streptococcus agalactiae Ampicilina sau Penicilina G

Escherichia coli Cefalosporine de generaţia a III-a

 Terapie empirică pentru meningita purulentă

Factor favorizant Terapie antimicrobială

Vârsta

<1 lună Ampicilina + Cefotaxim, sau Ampicilina + Aminoglicozida

1-23 luni Vancomicină + Cefalosporina de generaţie a III-a; Vancomicina +

Ampicilina + Cloramfenicol

2-50 ani Vancomicină + Cefalosporina de generaţie a III-a

>50 ani Vancomicina + Ampicilina + Cefalosporina de generaţie a III-a

Stare de imunocompromis Vancomicina + Ampicilina + Ceftazidin/cefepim

Fractură bază craniu Vancomicină + Cefalosporina de generaţie a III-a

Traumă cerebrală, postneurochirurgicală Vancomicina + Ampicilina + Cefepim

 Terapia antimicrobială specifică pentru meningita acută

Bacteria Terapia standard Terapii alternative

Haemophilus influenzae Ampicilină Cefalosporină de generaţia a III-a, cefepim,

cloramfenicol, aztreonam

Neisseria meningitidis Penicilina G sau Ampicilina Cefalosporină de generaţia a III-a, cloramfenicol,

fluorochinolone

Streptococcus pneumoniae Penicilina G sau Ampicilina Cefalosporină de generaţia a III-a, vancomicină,

meropenem

Enterobacterii Cefalosporină de generaţia a III-a Aztreonam, fluorochinolone, meropenem

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidin sau cefepim Aztreonam, fluorochinolone, meropenem

Listeria monocytogenes Ampicilina sau Penicilina G Trimetoprim - sulfametoxazole

Streptococcus agalactiae Ampicilina sau Penicilina G Cefalosporină de generaţia a III-a, vancomicina

Staphilococcus aureus Nafcillin sau oxacilina Vancomicină

Staphilococcus epidermidis Vancomicina -

Spirochete Penicilina G Ceftriaxona

Treponema pallidum Cefalosporină de generaţia a III-a Penicilina G, doxiciclina
Borellia burgdorferi

Protozoare/helmiţi Amphotericin B + rifampin + -

Naegleria fowleri doxiciclina
 Dozele antibioticelor recomandate în
tratamentul meningitelor purulente la adulţicu funcţie renală şi hepatică
normală

Agent antimicrobian Doza zilnică totală Interval între doze

Amikacina 15mg/kg 8

Ampicilina 12g 4

Aztreonam 6-8g 6-8

Cefepim 6g 8

Cefotaxim 8-12g 4-6

Ceftazidin 6g 8

Ceftriaxona 4g 12-24

Cloramfenicol 4-6g 6

Ciprofloxacin 800-1200mg 8-12

Doxiciclina 200-400mg 12

Gentamicina 5mg/kg 8

Meropenem 6g 8

Oxacilina 9-12g 4

Penicilina G 24 mil unitati 4

Rifampin 600mg 24

Tobramicin 5mg/kg 8

Trimetoprim – sulfametoxazole 10-20mg/kg 6-12

Vancomicina 30-40mg/kg 8-12

 Dozele atb recomandate în cazul meningitelor purulente la nou-născuţi, sugari şi copii cu funcţie renală şi
hepatică normală

Doză zilnică totală

Agent antimicrobian Nou-născuţi Nou-născuţi Sugari şi copii

(0-7 zile) (8-28 zile)

Amikacina 15-20mg/kg 30mg/kg 20-30mg/kg

Ampicilina 150mg/kg 200mg/kg 300mg/kg

Cefepim - - 150mg/kg

Cefotaxim 100-150mg/kg 150-200mg/kg 225-300mg/kg

Ceftazidin 100-150mg/kg 150mg/kg 150mg/kg

Ceftriaxona - - 80-100mg/kg

Cloramfenicol 25mg/kg 50mg/kg 75-100mg/kg

Gentamicina 5mg/kg 7.5mg/kg 7.5mg/kg

Meropenem - - 120mg/kg

Nafcilina 75mg/kg 100-150mg/kg 200mg/kg

Penicilina G 0,15mU/kg 0.2mU/kg 0.3mg/kg

Rifampin - - 10-20mg/kg

Tobramicin 5mg/kg 7.5mg/kg 7.5mg/kg

Trimetoprim – sulfametoxazole - - 10-20mg/kg

Vancomicina 20-30mg/kg 30-45mg/kg 60mg/kg

Rezultatele obtinute la pacienţii care au primit tratament adjuvant cu Dexametazonă pentru meningita bacteriană
în studiile clinice (1988-1998)

Studiu Tratamentul Rezultate Concluzii

antibiotic

Studiu randomizat placebo-controlat pe 200 Cefuroxim sau Normalizare mai rapidă a indicilor LCR Reducerea semnificativ[ a
de copii şi adolescenţi (2 luni-16 ani), cu Ceftriaxon (glucoză, proteine) şi a temperaturii; incidenţă sechelelor din sfera ORL
infecţie Haemophilus influenzae tip B (77% mai scăzută a hipoacuziei bilaterale sechelare (hipoacuyie, pierderea auzului),
din cazuri) – autor Lebel et al. (16,5% faţă de 3.3%, p<0.01) numai la pacienţii trataţi ciu
Cefuroxim; hemoragie digestivă la
4 din pacienţii trataţi cu
Dexametazonă

Studiu randomizat placebo-controlat pe 60 Cefuroxim Fără diferenţe semnificative în ceea ce priveşte Studiu nesemnificativ (lot mic)
de copii şi adolescenţi (3 luni-16 ani), cu sechelele în sfera acustică şi neurologică
infecţie Haemophilus influenzae tip B (75%
din cazuri) – autor Lebel et al.

Studiu randomizat placebo-controlat pe 429 Ampicilină + Mortalitate mai mică la pacienţii cu meningită Nu s-au înregistrat diferenţe în
de copii şi adulţi (3 luni-60 ani), cu infecţie Cloramfenicol pneumococică (13,5%, faţă de 40.7%, p<0.01); normalizarea indicilor LCR şi nici
Neisseria meningitidis – 62%, incidenţă mai mică a hipoacuziei la pacienţii efecte adverse; peste 60% din
Streptococcus pneumoniae - 25%, cu meningită pneumococică (0, faţă de 12.5%, pacienţi internaţi cu stare
Haemophilus influenzae tip B 13% – autor p<0.05) comatoasă, majoritatea (370 din
Girgis et al. 429), primind tratament inadecvat
în ambulator (3-5 zile);
antibioterapie intramusculară;
rezultate similare la pacienţii cu
meningită de etiologie N.
meningitidis şi H. influenzae
 COMPLICAŢII ŞI SECHELE

• a) complicaţii infecţioase:
Însămînţări la distanţă (artrită, endocardită, pericardită,
miocardită, nefrită septică, abces cerebral, etc.)
Cloazonări
• b) complicaţii neurologice:
Hidrocefalia internă
Atrofia corticală
Afecţiuni ale nervilor cranieni (oculomotori, acusticovestibular etc.)
Afecţiuni ale nervilor spinali (pareze, parestezi, paralizii)
• c) sechele neurologice: hidrocefalie, surditate, cecitate, strabism,
anosmie, etc.
• d) sechele neuropsihice : epilepsie, labilitate psihoemoţională, tulburări
de comportament, etc.
CT la un pacient cu meningită pneumococică (atrofie
corticală moderată)
CT la acelaşi pacient – evoluţie la 3 zile de la tomografia anterioară
 ELEMENTE DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL

• Vârste extreme
• Tare organice preexistente
• Deficienţe imune
• Diagnostic tardiv
• Întârzierea iniţierii tratamentului etiologic adecvat
• Tratament etiologic inadecvat (cale de administrare,
ritm, durată, doză)
 CE TREBUIE SĂ NU FACEM?

Să nu amânăm examinarea LCR-ului recoltat prin

puncţie lombară, suboccipitală sau ventriculară, ori
de cîte ori diagnosticul de meningită ne-a fost
sugerat de anamneză sau de examenul clinic.
Să nu întîrziem iniţierea tratamentului etiologic
pînă la obţinerea rezultatului.
 Ce este meningita tuberculoasă?

• Este o inflamaţie a leptomeningelui cauzată de

Mycobacterium tuberculosis
• Apare prin diseminarea hematogenă a unei infecţii cu
localizare adesea neidentificată
• În puţine cazuri poate fi pusă în evidenţă existenţa unor
leziuni pulmonarede etiologieTBC
• se prezintă cel mai adesea ca o meningită subacută

* Harrison’s 14th Edition

 Clinica meningitei tuberculoase

• Apariţia subacută a cefaleei, redorii de ceafa şi febrei

• Apariţia acută a obnubilării, letargiei şi afectarea
senzoriului
• Simptomele şi semnele HIC : fotofobie, vărsături în jet,
bradicardie şi edem papilar
• Simptomele de impregnare bacilară: transpiraţii
predominant nocturne şi scăderea în greutate
• Afectări ale nervilor cranieni sau spinali

* Cecil Essentials of Medicine, fourth edition

 Diagnosticul meningitei tuberculoase (I)

• Examinarea LCR:
• Clar, hipertensiv, reacţia Pandy ++ sau +++
• Pleiocitoza iniţial cu predominantă PMN, dar care virează după 7-10
zile către o pleiocitoză cu limfomonocite predominante (50-500
elemente/mm3 PMN<50%)*
• Albuminorahia este crescută
• Glicorahia scazută (<40% din valoarea glicemiei)
• Clororahia scazută
• Bacili acid-alcool rezistenţi pot fi vizualizaţi pe frotiu din LCR în doar
10-20% din cazuri*
• Germenii cresc în culturi (după 30-60 de zile) în 80% din cazuri**

*Cecil Essentials of Medicine, fourth edition

** Harrison’s 14th Edition
 Diagnosticul meningitei tuberculoase (II)

• Sindromul inflamator : VSH crescut

• IDR la PPD este adesea negativ
• Hemoleucograma poate indica o leucocitoză cu
limfocitoză
• Radiografia toracică poate arata leziuni pulmonare
evolutive sau sechelare de tuberculoză pulmonară
• CT şi MRI pot arăta existenţa unei hidrocefalii, largirea
anormală a cisternei bazale sau ependimare şi existenţa
unui tuberculom
 Tratamentul meningitei tuberculoase

• Tratamentul etiologic : antituberculoasele majore

(izoniazida, rifampicina, etambutol şi streptomicina) şi a
celor minore
• Tratamentul patogenic : depletive cerebrale,
antiinflamatorii steroidiene
• Utilizarea corticoterapiei este utilă în:
• Edem cerebral
• Meningitele cu albuminorahia crescută
• Limitarea procesului de arterită de însoţire