Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 2 - Foaia de Observatie
Curs 2 - Foaia de Observatie
Curs 2
Răzvan Constantinescu
FOAIA DE OBSERVAŢIE
• Documentul de bază pentru evidenţa
cazuisticii medicale.
• Consemnează toate datele furnizate de către
bolnav şi cele rezultate prin diferitele
metode de investigaţie a acestuia.
• Reprezintă un document clinic, ştiinţific şi
juridic.
FO – document clinic
1. Datele generale
2. Anamneza
3. Starea prezentă
4. Evoluţia bolii
5. Epicriza
DATELE GENERALE
Date de identitate:
● CNP
● nume
● locul şi data naşterii
● domiciliu
● vârstă
● sex
● starea civilă
● profesie
● nivel socio-profesional
● asigurare medicală (casa)
• Zone geografice:
caracteristici climaterice;
standard socio-economic;
obiceiuri alimentare;
zone endemice (NT, SV) de distrofie
tireopată (guşă).
DATELE GENERALE
Diagnostice şi coduri
DATELE GENERALE
Diagnostice şi coduri
DATELE GENERALE
complicaţii + comorbidităţi
DATELE GENERALE
ULCER GASTRIC K 2 5 0
Diagnosticul la externare
HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ (HEMATEMEZĂ) K 9 2 0
HEPATITĂ CRONICĂ TOXICĂ K 7 0 1
DIABET ZAHARAT TIP 2 DEZECHILIBRAT E 1 0 4
NEUROPATIE DE ETIOLOGIE MIXTĂ G 6 2 1
BRONŞITĂ CRONICĂ J 4 2 0
ANAMNEZA
● motivele internării
● antecedente heredocolaterale
● antecedente personale
● condiţii de viaţă şi muncă
● comportare faţă de mediu
● medicaţie anterioară
● istoricul bolii
●
●
debutul simptomelor (circumstanţele)
evoluţia
Istoricul bolii actuale:
● consulturi medicale anterioare
● eventuale tratamente ● plasarea în timp
● secvenţa instalării
● modalităţile evolutive
ISTORICUL BOLII ACTUALE
a) Data (uşor de stabilit în afecţiunile acute,
greu de stabilit în cele cronice) şi modul de
debut al bolii:
acut: IMA, PA, TPSV
insidios: CH, CPC
b) Circumstanţele de apariţie (abuz alimentar
în PA, efort fizic în AP etc.)
c) Cronologia, localizarea, intensitatea şi
evoluţia simptomelor
d) Consultaţiile, internările şi tratamentele
anterioare (efecte secundare, boli iatrogene?)
ANTECEDENTELE
HEREDOCOLATERALE
• boli cu transmitere genetică (hemofilia);
• boli cu predispoziţie genetică (obezitate, DZ,
HTA, cardiopatie ischemică, UD, CaG);
• agregări familiale raportate riscului de
contagiune (TBC, hepatită epidemică),
obiceiurilor alimentare sau condiţiilor
locative (igrasie, încărcătură alergenică sau
microbiologică).
ANTECEDENTELE
PERSONALE
Patologice:
• hepatite virale → hepatită cronică, ciroză
• scarlatina şi anginele → RAA, GNAPS
• intervenţii chirurgicale
• alergii medicamentoase
• boli cronice (sifilis, TBC)
Fiziologice:
• ciclul menstrual, menopauza
• naşteri, avorturi
CONDIŢIILE DE VIAŢĂ
ŞI MUNCĂ
• comportamentul alimentar (carenţe
nutriţionale sau vitaminice, obezitate);
• particularităţile microclimatului locuinţei şi la
locul de muncă;
• statutul emoţional în familie şi la locul de
muncă (stări conflictuale);
• noxe profesionale, poziţii defectuoase,
materii prime şi materiale toxice (plumb →
saturnism, pulberi de siliciu → silicoză,
beriliul → berilioză, azbestul → cancer
pulmonar, azbestoză).
COMPORTAREA FAŢĂ
DE MEDIU
Însumează datele de
ordin subiectiv şi
obiectiv referitoare la
evoluţia stării
bolnavului:
ameliorare;
agravare;
complicaţii;
incidente şi accidente
ale tehnicilor de explo-
rare paraclinică;
ineficienţă terapeutică
sau efecte adverse ale
medicaţiei.
EVOLUŢIE
EPICRIZĂ
rezumatul cazului
raţionamentul medical în
susţinerea diagnosticului
indicaţiile terapeutice
protocolul de
monitorizare după
externare
RELAŢIA MEDIC-PACIENT
• Studentul în medicină → medic în devenire.
• Primul contact al studentului/medicului cu
pacientul are importanţă covârşitoare.
• Calitatea afectivă a relaţiei: atmosferă de
încredere/nelinişte simpatie/antipatie.
• Omul reacţionează în mod diferit atunci
când este bolnav (!) – diferitele afecţiuni
modifică tonusul emoţional,
comportamentul, personalitatea.
RELAŢIA MEDIC-PACIENT
• Generată de iniţiativa bolnavului care
solicită ajutor.
• Tensiune afectivă deosebită (boala
generează panică) → bolnavul este dominat
de anxietate.
• Actul medical nu se reduce doar la
valorificarea cunoştinţelor legate de
simptome, semne, medicamente.
RELAŢIA MEDIC-PACIENT
Bolnavul retardat
întrebări potrivite;
cuvinte adecvate înţelegerii pacientului.
STAREA PREZENTĂ
Cuprinde datele examenului fizic obiectiv
general şi pe aparate şi se consemnează după
un examen clinic sistematic şi complet (“din
creştet până în tălpi”).
INSPECŢIA
PALPAREA
PERCUŢIA
AUSCULTAŢIA
Inspecţia
• cea mai veche metodă obiectivă;
• poate formula diagnosticul chiar în această
etapă (boli eruptive, mixedem, boală Basedow);
• se realizează în lumină naturală;
• succesiv, pe segmente: extremitatea cefalică,
facies, gât, torace anterior, abdomen, membre
superioare şi inferioare, apoi bolnavul este
ridicat pentru examinarea părţii posterioare;
• observarea unor mişcări active ale bolnavului:
ridicarea din pat, mersul.
Palparea
• oferă informaţii asupra calităţilor trofice şi
temperaturii tegumentelor, precum şi asupra
volumului, suprafeţei, sensibilităţii, consistenţei
şi mobilităţii organelor;
• se efectuează cu bolnavul dezbrăcat (nu se
palpează prin haine), cu privirea spre bolnav
(pentru a-i observa mimica);
• aşezat în dreapta bolnavului (dar poziţia poate
varia în funcţie de organul palpat), cu mâinile
calde.
Tehnica palpării
corect incorect
Sunetele de percuţie
• clasificarea se face în raport cu intensitatea,
tonalitatea şi timbrul sunetului obţinut;
• intensitatea depinde de amplitudinea vibraţiilor
sonore (cele ample dau un sunet intens);
• tonalitatea (înălţimea sunetului) depinde de
frecvenţa vibraţiilor sonore;
• timbrul depinde de vibraţiile secundare
(accesorii) care însoţesc sunetul fundamental.
Sunetele de percuţie