SEMEIOLOGIE MEDICALĂ

Curs 2

Foaia de observaţie clinică

Relaţia medic-pacient
Anamneza
Examenul obiectiv

Răzvan Constantinescu
 FOAIA DE OBSERVAŢIE
• Documentul de bază pentru evidenţa
cazuisticii medicale.
• Consemnează toate datele furnizate de către
bolnav şi cele rezultate prin diferitele
metode de investigaţie a acestuia.
• Reprezintă un document clinic, ştiinţific şi
juridic.
 FO – document clinic

• bilanţ clinic şi paraclinic iniţial;

• evoluţia clinică şi paraclinică pe parcursul
spitalizării;
• datele susţin diagnosticul pozitiv şi justifică
măsurile terapeutice.
 FO – document ştiinţific
• sursă de informaţie;
• permite prelucrarea analitică a datelor
individuale;
• permite prelucrarea statistică pe loturi
selectate.
 FO – document juridic
• bolnavul este obiectul unei situaţii penale;
• bolnavul sau familia se adresează justiţiei
reclamând o culpă medicală sau elemente
de malpraxis.
Structura foii de observaţie

1. Datele generale
2. Anamneza
3. Starea prezentă
4. Evoluţia bolii
5. Epicriza
 DATELE GENERALE
Date de identitate:
● CNP
● nume
● locul şi data naşterii
● domiciliu
● vârstă
● sex
● starea civilă
● profesie
● nivel socio-profesional
● asigurare medicală (casa)

Date de evidenţă medicală:

● data internării/externării
● nr. de zile de spitalizare
● nr. de zile de concediu
● diagnosticul de trimitere
● diagnosticul de internare
● diagnosticul la 72 de ore
● diagnosticul la externare
 VÂRSTA
• Afecţiuni specifice unor categorii de vârstă:
copilărie  boli infectocontagioase (rujeolă,
rubeolă, scarlatină, tuse convulsivă);
adolescenţă  RAA;
adulţi  HTA, IMA, UG, UD;
vârstnici  ateroscleroză, emfizem pulmonar.
• Particularităţi evolutive şi prognostice
bronhopneumonia  evoluţie severă/fatală la
copii şi vârstnici;
IMA  prognostic mai sever la vârste tinere.
 SEXUL
• Afecţiuni cu frecvenţă crescută, diferenţiată:
femei  stenoza mitrală, litiaza biliară, ciroza
biliară primitivă, cancerul mamar;
bărbaţi  boala Adison, hemocromatoza, UD,
spondilita ankilopoietică, arterita.
• Afecţiuni specifice:
femei  afecţiuni uterine şi ovariene;
bărbaţi  orhita, epididimita, adenomul de
prostată, hemofilia.
 PROFESIA

• Boli profesionale: saturnism, silicoză.

• Afecţiuni cu frecvenţă crescută:
HTA, IMA, UD  la persoanele cu munci de
răspundere;
DZ  cofetari, bucătari;
Varice  frizeri.
 DOMICILIUL

• Zone geografice:
 caracteristici climaterice;
 standard socio-economic;
 obiceiuri alimentare;
 zone endemice (NT, SV) de distrofie
tireopată (guşă).
DATELE GENERALE

Diagnostice şi coduri
DATELE GENERALE

Diagnostice şi coduri
 DATELE GENERALE

diagnosticul principal pentru care a fost internat bolnavul Diagnosticul la externare

complicaţii + comorbidităţi
 DATELE GENERALE

ULCER GASTRIC K 2 5 0
Diagnosticul la externare
HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ (HEMATEMEZĂ) K 9 2 0
HEPATITĂ CRONICĂ TOXICĂ K 7 0 1
DIABET ZAHARAT TIP 2 DEZECHILIBRAT E 1 0 4
NEUROPATIE DE ETIOLOGIE MIXTĂ G 6 2 1
BRONŞITĂ CRONICĂ J 4 2 0
 ANAMNEZA

● motivele internării
● antecedente heredocolaterale
● antecedente personale
● condiţii de viaţă şi muncă
● comportare faţă de mediu
● medicaţie anterioară
● istoricul bolii

date obţinute prin

“interogatoriu”
SIMPTOM: obţinut prin anamneză
 caracteristice
 generale
SEMN: obţinut la examenul fizic obiectiv
 patognomonice
 nespecifice
SINDROM: regrupează simptome şi semne
după principiul dependenţei sub aspect
etiologic (acelaşi factor cauzal) sau/şi
patogenic (mecanisme identice).
DIAGNOSTIC
(Dia = prin, gnosis = cunoaştere)
 ANAMNEZA

principalele simptome (2-3), succint

Motivele internării:
● prezentate succint
● în ordinea dominanţei
● principiul “impactului
invalidant”

●
●
debutul simptomelor (circumstanţele)
evoluţia
Istoricul bolii actuale:
● consulturi medicale anterioare
● eventuale tratamente ● plasarea în timp
● secvenţa instalării
● modalităţile evolutive
ISTORICUL BOLII ACTUALE
a) Data (uşor de stabilit în afecţiunile acute,
greu de stabilit în cele cronice) şi modul de
debut al bolii:
 acut: IMA, PA, TPSV
 insidios: CH, CPC
b) Circumstanţele de apariţie (abuz alimentar
în PA, efort fizic în AP etc.)
c) Cronologia, localizarea, intensitatea şi
evoluţia simptomelor
d) Consultaţiile, internările şi tratamentele
anterioare (efecte secundare, boli iatrogene?)
 ANTECEDENTELE
HEREDOCOLATERALE
• boli cu transmitere genetică (hemofilia);
• boli cu predispoziţie genetică (obezitate, DZ,
HTA, cardiopatie ischemică, UD, CaG);
• agregări familiale raportate riscului de
contagiune (TBC, hepatită epidemică),
obiceiurilor alimentare sau condiţiilor
locative (igrasie, încărcătură alergenică sau
microbiologică).
 ANTECEDENTELE
PERSONALE
Patologice:
• hepatite virale → hepatită cronică, ciroză
• scarlatina şi anginele → RAA, GNAPS
• intervenţii chirurgicale
• alergii medicamentoase
• boli cronice (sifilis, TBC)
Fiziologice:
• ciclul menstrual, menopauza
• naşteri, avorturi
 CONDIŢIILE DE VIAŢĂ
ŞI MUNCĂ
• comportamentul alimentar (carenţe
nutriţionale sau vitaminice, obezitate);
• particularităţile microclimatului locuinţei şi la
locul de muncă;
• statutul emoţional în familie şi la locul de
muncă (stări conflictuale);
• noxe profesionale, poziţii defectuoase,
materii prime şi materiale toxice (plumb →
saturnism, pulberi de siliciu → silicoză,
beriliul → berilioză, azbestul → cancer
pulmonar, azbestoză).
 COMPORTAREA FAŢĂ
DE MEDIU

• fumatul → bronşită cronică, cancer

pulmonar, cardiopatie ischemică;
• alcoolul → hepatită cronică, ciroză hepatică,
pancreatită acută, neuropatie;
• droguri;
• poluarea atmosferică.
ANAMNEZA
ANAMNEZA
STAREA PREZENTĂ

date obţinute prin

examenul obiectiv
STAREA PREZENTĂ
ANALIZE DE
LABORATOR
EXPLORĂRI
IMAGISTICE
 CODIFICAREA
EXPLORĂRILOR
 CODIFICAREA
EXPLORĂRILOR
 EVOLUŢIE

Însumează datele de
ordin subiectiv şi
obiectiv referitoare la
evoluţia stării
bolnavului:
 ameliorare;
 agravare;
 complicaţii;
 incidente şi accidente
ale tehnicilor de explo-
rare paraclinică;
 ineficienţă terapeutică
sau efecte adverse ale
medicaţiei.
EVOLUŢIE
 EPICRIZĂ

 rezumatul cazului
 raţionamentul medical în
susţinerea diagnosticului
 indicaţiile terapeutice
 protocolul de
monitorizare după
externare
 RELAŢIA MEDIC-PACIENT
• Studentul în medicină → medic în devenire.
• Primul contact al studentului/medicului cu
pacientul are importanţă covârşitoare.
• Calitatea afectivă a relaţiei: atmosferă de
încredere/nelinişte simpatie/antipatie.
• Omul reacţionează în mod diferit atunci
când este bolnav (!) – diferitele afecţiuni
modifică tonusul emoţional,
comportamentul, personalitatea.
RELAŢIA MEDIC-PACIENT
• Generată de iniţiativa bolnavului care
solicită ajutor.
• Tensiune afectivă deosebită (boala
generează panică) → bolnavul este dominat
de anxietate.
• Actul medical nu se reduce doar la
valorificarea cunoştinţelor legate de
simptome, semne, medicamente.
RELAŢIA MEDIC-PACIENT

• “Al treilea factor” – comprehensiunea =

comuniune afectivă (F. M. Loomis).
• Atenţie nu numai pentru BOALĂ, ci şi
pentru OMUL BOLNAV.
RELAŢIA MEDIC-PACIENT

1) Relaţia medic-bolnav de tip tehnic

2) Relaţia medic-bolnav de tip psihanalitic

 Relaţia de tip tehnic
• boala devine “obiectul ştiinţific” al
investigaţiei;
• relaţia interpersonală este minimalizată,
căpătând caracter restrictiv;
• pacientul devine “obiect de studiu” al
investigaţiei;
• oftalmologie, ORL, traumatologie.
 Relaţia de tip psihanalitic
• tehnica “ascultării deschise” (include, pe
lângă semne şi simptome, investigarea vieţii
emoţionale şi conflictuale);
• atmosferă de încredere mutuală şi de
comunicare afectivă pozitivă;
• relaţie interpersonală bazată pe reciprocitate
afectivă;
• de obicei în spital.
 STUDENTUL DE ANUL III
• primul contact cu omul în suferinţă =
începutul cu adevărat al profesiei de medic,
cel mai important şi solemn moment;
• intră într-o “lume nouă”, într-un “univers
necunoscut”;
• halatul alb, imaculat îi conferă prestigiu,
competenţă, onoare, dar este cuprins
totodată de un sentiment de “nedumerire” în
faţa vastului univers necunoscut.
 ANAMNEZA
• ANAMNESIS (gr.) = “aducere aminte”;
• metodă de investigaţie clinică prin care
medicul cunoaşte (din relatările bolnavului)
simptomele, tulburările, istoricul bolii,
antecedentele;
• importanţă fundamentală («qui bene inter-
rogat, bene diagnosticat»), de neînlocuit;
• în unele afecţiuni (UD, AP) «anamneza este
totul, restul nimic».
 ANAMNEZA
• datele anamnestice trebuie acceptate în mod
critic;
• autenticitatea datelor este dependentă de
personalitatea bolnavului, nivelul cultural şi
de informaţie medicală, capacitatea de ob-
servaţie, apreciere, interpretare şi exprimare;
• expunerea pacientului este influenţată de
reacţii emoţionale care pot limita, diminua
sau exagera descrierea simptomelor.
 ANAMNEZA
• Capacitatea bolnavului de a expune suferinţele
sale, conţinutul şi forma de exprimare, calita-
tea răspunsurilor sale, furnizează informaţii
asupra psihicului/comportamentului general.
• Criză/acces = fenomene apărute brusc şi care
surprind bolnavul (începutul, durata, sfărşitul).
• În bolile acute cu evoluţie gravă (IMA, ulcer
perforat, hemoragii, colaps, intoxicaţii acute)
cronologia simptomelor are o importanţă
majoră, fiind vorba de ameninţarea vieţii.
 Observaţia
• deşi parte a examenului fizic, este inseparabilă
anamnezei;
• începe de la primul contact cu bolnavul;
• ţinuta, comportamentul general, atitudinea,
particularităţile psihice, reacţiile la întrebări,
atitudinea faţă de boală şi medic, gesturile,
mimica, eventualele tulburări de ideaţie, de
vorbire sau de motilitate contribuie la
cunoaşterea personalităţii şi înţelegerea
bolnavului.
“Nu ajungi la un rezultat în medicină decât
prin observaţii numeroase şi destul de apro-
piate pentru a putea stabili uşor comparaţia
între fapte, capabilă să le reducă la justa lor
valoare şi să permită găsirea adevărului în
mijlocul erorilor pe care le generează în
mod continuu lipsa de experienţă a obser-
vatorului, aptitudinile lui inegale, iluzia
simţurilor sale, ca şi greutăţile inerente
metodei de explorare pe care o foloseşte”
(René Laënnec)
“Medicina este arta de a vindeca... Se
prezintă mai multe metode, dar toate, fără
excepţie, în toate timpurile şi în toate şcolile,
sunt fundamentate pe observaţia prealabilă
a faptelor. A fost necesar să se privească, să
se vadă, ori de câte ori s-a pus problema să
se câştige o noţiune sau să se sistematizeze
cunoştinţele... Altfel, orice medic în lumea
întreagă a privit, a văzut, a comparat...”
(Armand Trousseau)
“...a judeca fără a observa înseamnă
a clădi în aer”
(Thomas Sydenham)
“Observaţia necesită punerea în funcţie a
simţurilor: vedere, ascultare, palpare, miros.
Aceste deprinderi senzoriale trebuie exer-
sate sistematic şi zilnic. Observaţia necesită
în primul rând o atenţie mare şi concen-
trată, o permanentă curiozitate însoţită de
îndoială, un control sever, apoi multă
răbdare şi perseverenţă. Ea trebuie făcută
de pe o poziţie ştiinţifică, condusă cu
obiectivitate critică privind faptele în
căutarea adevărului”
(Iuliu Haţieganu)
 Metodele anamnezei
• Se recomandă ca, cel puţin iniţial, bolnavul să
fie lăsat să-şi povestească singur boala.
• Întrebările să fie simple, evitând sugestiile.
• Se reformulează întrebarea atunci când
răspunsul este insuficient sau neclar.
În funcţie de starea psihosomatică a bolnavului,
de gradul de cultură şi nivelul său de informare
medicală, de urgenţa şi gravitatea bolii:
1) Ascultarea
2) Interogatoriul
3) Chestionarul
 Metodele anamnezei
ASCULTAREA
• oferă bolnavului posibilitatea de a povesti în
mod liber cu propriile cuvinte suferinţele sale
în legătură cu boala;
• de multe ori se observă o scădere a anxietăţii;
• medicul are prilejul de a aprecia înţelesul pe
care bolnavul îl atribuie diferitelor cuvinte
prin care îşi descrie boala.
 Metodele anamnezei
INTEROGATORIUL
• este indicat atunci când bolnavii “rătăcesc” în
expunerea lor;
• întregeşte şi verifică informaţiile obţinute în
timpul ascultării;
• întrebările să nu includă şi să nu sugereze un
răspuns preconceput;
• circumstanţele, cronologia, caracterele
simptomelor;
• informaţii uneori esenţiale pe care bolnavul
le-a neglijat.
 Metodele anamnezei
CHESTIONARUL
• formular tipărit;
• întrebări formulate în limbaj accesibil;
• sistematizează şi stimulează cooperarea
bolnavului;
• metodă utilă în cercetările epidemiologice;
• depersonalizează actul medical → se
recomandă completarea cu dialogul verbal.
 Dificultăţile anamnezei
• inhibiţia bolnavului (generată de prezenţa
celorlalţi bolnavi în salon) pe fondul discon-
fortului moral, afectiv şi somatic;
• reacţii emoţionale: frică, incoerenţă, obnubilare;
• relaţia interpersonală necesită cadru adecvat;
• carenţe ale medicului: atitudinea “profesională”,
criza de timp (numărul mare de pacienţi), graba,
superficialitatea, întreruperi ale dialogului de
apeluri telefonice.
 Dificultăţile anamnezei
Bolnavul timorat
 Teamă faţă de:
 gravitatea bolii
 prezenţa medicului
 Fricaprovoacă:
 minimalizarea/limitarea informaţiilor
 exagerarea simptomelor
 Dificultăţile anamnezei
Bolnavul incoerent/iraţional/comatos
 nu poate relata nicio informaţie despre boala sa;
 anamneză indirectă (anturaj, rude, aparţinători).

Bolnavul retardat
 întrebări potrivite;
 cuvinte adecvate înţelegerii pacientului.
 STAREA PREZENTĂ
Cuprinde datele examenului fizic obiectiv
general şi pe aparate şi se consemnează după
un examen clinic sistematic şi complet (“din
creştet până în tălpi”).
 INSPECŢIA
 PALPAREA
 PERCUŢIA
 AUSCULTAŢIA
 Inspecţia
• cea mai veche metodă obiectivă;
• poate formula diagnosticul chiar în această
etapă (boli eruptive, mixedem, boală Basedow);
• se realizează în lumină naturală;
• succesiv, pe segmente: extremitatea cefalică,
facies, gât, torace anterior, abdomen, membre
superioare şi inferioare, apoi bolnavul este
ridicat pentru examinarea părţii posterioare;
• observarea unor mişcări active ale bolnavului:
ridicarea din pat, mersul.
 Palparea
• oferă informaţii asupra calităţilor trofice şi
temperaturii tegumentelor, precum şi asupra
volumului, suprafeţei, sensibilităţii, consistenţei
şi mobilităţii organelor;
• se efectuează cu bolnavul dezbrăcat (nu se
palpează prin haine), cu privirea spre bolnav
(pentru a-i observa mimica);
• aşezat în dreapta bolnavului (dar poziţia poate
varia în funcţie de organul palpat), cu mâinile
calde.
 Tehnica palpării

1) superficială, cu pulpa degetelor sau faţa

palmară a mâinii, uşor, fără apăsare;
2) profundă, prin apăsare  monomanuală,
bimanuală, prin balotare (lovire) sau acroşare.
 Percuţia
 necesită deprinderi dobândite prin exerciţiu;
a) percuţia directă (nemediată)  cu pulpa
degetelor lipite între ele şi recurbate sub formă
de “ciocan”; sunetul obţinut este slab şi confuz;
b) percuţia indirectă (mediată)  se interpune un
corp străin (plesimetru) între degetul percutor
şi zona investigată.
 Percuţia digito-digitală
• degetul mijlociu de la mâna stângă se aplică
intim cu suprafaţa sa palmară pe teritoriul de
percuţie, iar cu vârful mediusului drept, flectat
în unghi drept, se loveşte perpendicular falanga
medie a degetului plesimetru;
• percuţia se realizează cu forţă egală, repetat (de
2-3 ori), la intervale egale de timp, cu mişcări
ale mâinii numai din articulaţia radiocarpiană
(braţul şi antebraţul nu participă la mişcare);
 Erori de percuţie
• poziţie incorectă a degetului plesimetru sau de
dinamică a degetului percutor;

corect incorect
 Sunetele de percuţie
• clasificarea se face în raport cu intensitatea,
tonalitatea şi timbrul sunetului obţinut;
• intensitatea depinde de amplitudinea vibraţiilor
sonore (cele ample dau un sunet intens);
• tonalitatea (înălţimea sunetului) depinde de
frecvenţa vibraţiilor sonore;
• timbrul depinde de vibraţiile secundare
(accesorii) care însoţesc sunetul fundamental.
 Sunetele de percuţie

SONOR: intensitate mare, tonalitate joasă

 plămâni
 abdomen (sunet timpanic)
MAT: intensitate mică, tonalitate ridicată
 ţesuturi şi organe fără conţinut aeric
 “submatitate” = amestec de sonoritate şi
matitate
 Auscultaţia
 utilă în special în patologia cardio-pulmonară;
a) auscultaţia directă (nemediată)  pavilionul
urechii lipit de suprafaţa regiunii respective
(incomodă, neigienică);
b) auscultaţia indirectă (mediată)  cu ajutorul
stetoscopului.
 Regulile auscultaţiei
1) linişte deplină în salon;
2) aplicarea corectă, intimă, a receptorului pe
suprafaţa pielii;
3) adaptarea perfectă a olivelor stetoscopului în
conductul auditiv extern;
4) evitarea zgomotelor parazitare (atingerea
tubulaturii, glisarea receptorului pe suprafaţa
pielii, în special în zonele păroase).