SINDROAME RESPIRATORII: DUREREA

SI HEMOPTIZIA
Dr. Radu CRISAN-DABIJA
Hemoptizia

Def: eliminarea de sange provenit din caile aeriene subglotice prin

cavitatea bucala.
Dg.diferential cu hematemeza, emisia de sange din sfera ORL-
laringe, faringe, epistaxis inghitit, sange provenit din cavitatea
bucala-vene de la baza limbii, peretelui jugal)
Diagnostic pozitiv -emisia pe gura de sange aerat,rosu-deschis,
insotita de tuse/epistaxis.
Clasificare- cantitativa - mimima(ml),
- mica: 50-150 ml
- medie (150 -250 ml),
- mare (250-500ml),
- severe, fudroiante (cataclismice) > 500 ml
Aspect clinic
 Prodrom: senzatie de caldura, cefalee, ameteala, jena
respiratorie retrosternala, tensiune toracica dureroasa,
insotita de senzatia de teama. senzatie de iritatie sau
gadilatura in regiunea laringiana (senzatie care duce
la declansarea reflexului de tuse si aparitia
hemoptiziei), gust usor metalic, sarat.
 Se asociaza: paloare, anxietate, transpiratii reci,
dispnee, tahipnee, lipotimie (uneori), tahicardie,
hipotensiune. Febra precede, coexista sau urmeaza
hemoptiziei
Diagnostic diferential
 Hematemeza are unele caractere particulare: apare in timpul unui efort de
varsatura; sangele este in general mai abundent, neaerat, mai inchis la
culoare, amestecat cu cheaguri de sange si uneori, cu alimente; incepe si se
termina de obicei brusc; in orele urmatoare bolnavul are deseori dureri, iar
a doua zi melena (scaun negru, moale si lucios). In unele cazuri diagnosticul
este dificil: in cazul unei tuse reflexe care insoteste hematemeza, al unei
tuse emetizante insotite de hemoptizie si al inghitirii sangelui in cursul unei
hemoptizii.
 Hemoragia de origine bucala (stomatoragia, gingivoragia) sau
rinofaringiana (epistaxis) poate fi luata in discutie in cazul sputei
hemoptoice. in aceste cazuri, sputa este striata cu sange sau alcatuita din
sange neaerat, amestecat in mucus. Se elimina in cantitati mici, de obicei
dimineata la trezire si fara eforturi de tuse. Uneori, sunt necesare examene
de specialitate (O.R.L. BMF, etc).
Caracteresticile hemoptiziei
 Poate aparea pe neasteptate, dar de obicei este
precedata de prodroame.
 Eliminarea sangelui este brusca. Bolnavul prezinta o criza
de tuse, in cursul careia elimina sange curat.
 Semnele generale constau in paloare, transpiratie, dispnee,
tahicardie,
 Eliminarea sangelui se poate repeta peste cateva ore sau in
zilele urmatoare, cand apar in sputa si cheaguri de sange,
care pot fi negricioase.
 De obicei, dupa cateva ore, bolnavul nu mai prezinta decat
spute hemoptoice, care persista 2-3 zile.
Cauze frecvente
 Tuberculoza pulmonara -
 Cancerul pulmonar se manifesta prin spute sanguinolente cotidiene sau hemoptizie masiva.
 Abcesul pulmonar se manifesta prin hemoptizii frecvente, adesea cu repetitie, uneori foarte grave.
 Traheobronsite - au si ele adesea spute cu striuri sanguinolente.
 Pneumonii - sputa sanguinolenta este unul din semnele patognomonice.
 Gripa complicata cu traheita, bronsita sau bronhopneumonie.
 Dilatatiile bronsice in special in supuratiile bronsice - sangereaza abundent.
 Hemoptizia din edemul pulmonar acut - are aspect de serozitate roza sau de sange pur atunci cand se
rup varicele peribronsice ce rezulta din staza cronica pulmonara din stenoza mitrala.
 Infarctul pulmonar - caracterizat prin hemoptizie fractionata, dispnee, junghi toracic etc.
 Ectazia aortica - ruptura unui anevrism aortic intr-o bronsie, de obicei este fudroaianta si mortala.
 Traumatismele toracice
 Sindroamele hemoragipare
Hemoptizia - conduita terapeutica imediata

Gesturi utile imediate

- aprecierea corecta a cantitatii de sange
- semne clinice de detresa respiratorie - care sugereaza
gravitatea-insuficienta respiratorie acuta.
- cercetarea semnelor clinice de anemie acuta (paloare, hTA,
puls slab, filiform)
- semne de soc hemodinamic - in Hemoptizii masive.
Semne de detresa respiratorie
 Stare patologica caracterizata prin slabirea unor functii
vitale ce ameninta viata.
 cresterea frecventei respiratorii, urmata la scurt timp de
dispnee, de obicei, cu polipnee si respiratie
superficiala.
 pacientul devine cianotic si din ce in ce mai dispneic si
tahipneic.
 la progresia bolii, dispneea devine severa, se
accentueaza tahipneea, se agraveaza hipoventilatia
alveolara. Se instaleaza acidoza respiratorie si
metabolica
Semne de soc hemodinamic
 in stadiul compensat , de obicei reversibil , bolnavul este vioi , uneori
agitat si anxios , puls rapid , TA normala sau crescuta, paloare,
transpiratie , polipnee, tegumentele palide si reci , cianoza
ungveala, oligurie, mioza.
 stadiul de soc decompensat , de obicei ireversibil: bolnavul este
apatic, obnubilat, dar constient , tegumentele sunt palide – cianotice
, umede si reci , pulsul rapid, mic, filiform, uneori imperceptibil ,
tensiunea arteriala <100 mm Hg , venele superficiale colabate ,
fiind dificila punctionarea lor , respiratia este frecventa si
superficiala , pupilele dilatate , anurie.
 in faza ireversibila , bolnavul intra in coma , tegumentele sunt
cianotice, marmorate , pulsul rar si slab , tensiunea 0 , venele
periferice destinse , pupilele prezinta midriaza fixa .
Conduita imediata
 repaus absolut la pat, in pozitie semi-sezanda, daca este posibil pe
partea leziunii;
 repaus vocal absolut.
 in primele ore sau zile, alimentatie formata exclusiv din lichide reci
(compot, sirop, limonada, lapte);
 punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern.
calmarea bolnavului si pe cei din anturajul acestuia,
 manevrarea bolnavului cu blandete;
 sa-i asigure izolarea, semiobscuritatea, aerisirea, temperatura
moderata (16°);
 sa recomande bolnavului sa nu tuseasca, sa inspire lent si profund;
sa-i curete gura de cheaguri.
Hemoptizii-conduita/tratament

Internare obligatoriu! - in Hemoptizii mari

-repaus la pat
-punga cu gheata
-inventarierea cauzelor- ORL, hematologice,
cardiovasculare, respiratorii
- endoscopia bronsica.
Hemoptizii-conduita/tratament

-oxigenoterapie 2-4 l/min.

-eliberarea cailor respiratorii
-cale de abord venos cu acces permanent
-umplere vasculara pt.corectia hemodinamica
-vasoconstrictoare-vasopresina,sandostatin
-hemostatice i.v./i.m
-trat.chirurgical-embolizare arteriala bronsica,ligatura.
Examen clinic
Investigatii paraclinice:
 electrocardiograma,
 radiografie pulmonara
 dozaj enzimatic
 ecocardiografie
 angiografie,CT,scintigrafie
DURERE TORACICA ACUTA
Durere de origine cardio-vasculara
 infarctul miocardic
 embolia pulmonara/infarct pulmonar
 anevrism de aorta disecant
 pericardita
Disectie de aorta
 durere brusc instalata,intensitate mare,caracter
constrictiv,pseudoanginoasa
 localizata retrosternal sau dorsal
 semne de soc
Anevrism disecant
 Etiologie-ATS frecvent asociata cu HTA
 Sdr Marfan,Ehler-Danlos,necroza chistica a mediei
 Aorta ascendenta-interesata in 80% din cazuri
 Complicatii:hemomediastin,hemotorax,
tamponada,insuficienta aortica
 CT: fara substanta de contrast evidentiaza calcificari ale
intimei decolate,hematom intraluminal
hiperdens,hemopericard hemomediastin,
 CT cu s.c. –prezenta a doua canale opacifiate separate
de membrana de disectie
Ruptura de anevrism de aorta disecant
Falsul lumen este vizualizat sub forma unei prize de substanta de contrast
inaintea aortei
In mediastinul posterior hematom care comprima cordul
Pleurezie bilaterala

Otto H. Wegener-TDM corps

entier
Anevrism de aorta nerupt
 dureri nevralgice cu topografie intercostala si /sau
iritatie frenica
 durere patrunzatoare,pulsatila
 ruptura anevrismului se asociaza cu durere
atroce,sincopala,asociata cu o stare de soc
 decesul poate surveni imediat
Anevrism de aorta toracica
 calibru al aortei toracice >4 cm
 un argument in plus este evidentierea unui trombus
intraluminal si prezenta unor calcificari la nivelul
intimei
 etiologie ATS-cel mai frecvent
 etiologia traumatica –este suspectata mai ales
daca se localizeaza in portiunea distala a crosei
aortice
Anevrism extensiv al aortei
toracice
Aorta cu diametru crescut si
Otto H. Wegener-TDM corps
prezenta unui tromb parietal
entier
Disectii de tip A (Stanford)
Disectii care afecteaza aorta ascendenta
indiferent de extensia distala si de nivelul
fisurii

Disectii de tip B(Stanford)

Disectii ce afecteaza crosa si sau
descendenta,fara a afecta aorta
ascendendta
Anevrism de aorta nerupt
Anevrism de aorta nerupt
Pericardita

 durere progresiva sau brusca

 poate avea aspect de opresiune retrosternala,uneori
pseudoanginoasa
 influentata de pozitie si de miscarile respiratorii,in
special de inspirul profund
Pericardita
Embolia pulmonara si infarctul
pulmonar

Factori de risc
 virsta,peste 60 ani
 fibrilatie atriala/cardiomegalie(ICC)/IMA netratata
cu anticoagulante etc.
 tromboflebita profunda
 fracturi ale oaselor micului bazin /mb.inferior-
imobilizare prelungita>3-5zile
 interventii chirurgicale recente mai ales pe micul
bazin,abdomen.
 post-partum / post-abortum
 neoplazii digestive,pulmonare.
 contraceptive orale ce contin cantitati mari de
estrogeni.
 obezitatea
 antecedente de tromboza venoasa sau
trombembolism pulmonar
 catetere venoase mentinute prelungit
 tulburari de coagulare
Simptome clinice generale
de embolie pulmonara
 durere toracica violenta ,brusca frecvent
retrosternala sau precordiala~cu IMA.
 soc(hipotensiune ,colaps vascular,cianoza periferica
etc.)
 dispnee severa ,persistenta(tahipnee)
 sincopa
 moarte subita(embolie masiva)
 rar in TEP masiva edem pulmonar acut unilateral
 Simptome clinice generale
de infarct pulmonar
 IP se constituie mai ales dupa TEP mediu
/ distal
 durere toracica aparuta brusc, caractere
pleurale,accentuata de inspiratie,cu durata de 1-2
zile, (60% din IP)
 dispnee sau accentuarea unei dificultati respiratorii

 hemoptizia –30% din cazuri)

-tusea si hemoptizia repetitive-TEP recurent

 febra < 38 C
-persistenta ei sugereaza IP complicat-
suprainfectie,infarct septic,pneumonita asociata)
 durerea pleurala ,dispneea si hemoptizia nu se

intilnesc asociate decit la <1/3 din bolnavi

DURERE DE ORIGINE MEDIASTINALA
SI PLEUROPULMONARA

 pneumopatii acute infectioase

 traheobronsita
 afectiuni pleurale
 afectiuni mediastinale
Pneumonii acute
Prototip pn.pneumococica
Simptome clinice generale
 junghi toracic / submamelonar)
 precedat de frison
 urmat de febra 40 C
 herpes labial
 facies vultuos
 tuse-apoi expectoratie +/_ruginie
Pneumonie
Pneumonie
 Pneumotorax

 durere toracica intensa,brusca, accentuata de inspiratie

,postura.
 dispnee de repaus uneori severa,asfixca,de tip polipnee
superficiala.
 tuse seaca rebela ce intensifica durerea.
 agitatie.
Pneumotorax
Sdr Boerhave

Ruptura de esofag-mediastinita acuta

Sdr Boerhave
 ruptura peretelui esofagian cu extravazarea
continutului gastric in mediastin
 vomismente puternice si durere cu debut acut
(substernala,hemitorace sting,abdominala
 dispnee
 nu exista hematemeza
 pleurezie stinga
 hidropneumotorax
 emfizem mediastinal
 extravazarea substantei de contrast in mediastin
Hernie difragmatica posttraumatica

Traumatism cu volet costal ,ruptura de diafragm si hernie diafragmatica

postraumatica
Pleurezie
 durere profunda,persistenta, la baza toracelui sau
submamelonar accentuata
in inspir profund /tuse.
 tusea seaca, chinuitoare,declansata de modificarile de

pozitie
 dispnee in functie de cantitatea revarsatului pleural /

rapiditatea instalarii sale.

 febra,frisoane,astenie,transpiratii nocturne,scadere in
greutate,functie de etiologie.
Pleurezie
Pleurezie diafragmatica dreapta
Pleurita acuta sau subacuta
 durere toracica de tip pleural,accentuata in inspir
 +/- febra
 tuse seaca ,iritativa,care intensifica durerea
 antecedente recente de viroza
respiratorie,pneumonie etc
Proces interlobar
(pleuretic,pleural,congestiv)

 durere destul de puternica ,mediotoracica,in

“esarfa”,ce produce jena respiratorie.
 febra fara particularitati.
 antecedente de pneumonie,pleurezie,traumatisme
toracice,insuficienta cardiaca,etc.
Proces interlobar
Pleurezie inchistata
Dureri toracice cronice sau subacute
 Pleurita cronica aderentiala ,simfizara
 Neoplasm pulmonar sau pleural
 Proces mediastinal
 Pericardita sau pleuropericardita cronica adeziva
simfizara
 Sdr de compresiune mediastin
anterior
 durere retrosternala pseudoanginoasa
 edem in pelerina facio-troncular
 cianoza si circulatie colaterala toracica
 turgescenta venoasa
Tumorile mediastinului anterior

 tumori tiroidiene si paratiroidiene intratoracice

 tumori timice
 tumori cu celule germinale-disembrioame
 chistul pleuropericardic
Gusa retrosternala

Opacitate localizata in mediastinul superior ,anterior,ce ingusteaza si deviaza

traheea lateral si posterior ,neomogena datorita prezentei
calcificarilor;diagnosticul este confirmat prin scintigrafie
Tumora localizata in mediastinul
anterior etaj superior
Carcinom timic

Mediastin superior largit,fie cu un

contur neted fie cu un contur policiclic
Chist pleuro-pericardic

Formatiune cu sediul in mediastinul anterior etaj inferior ,unghiul

cardio-frenic omogena,contur net
Chist pleuro-pericardic
Seminom primar

disembriom heteroplastic
opacitate omogena ,cu aspect policiclic,cu dezvoltare
bilaterala,contur net,localizata in mediastinul anterior cel
mai frecvent
Timom

Masa de tesut moale cu margini rotunjite in mediastinul anterior,creste de

regula numai intr-o parte.
50% din tumori ,nedetectabile pe radiografia P-A;CT investigatia de ales la
persoane cu miastenia gravis
O indicatie pt. diagnostic este faptul ca timomul este inconjurat de grasime
in timp ce timusul normal este infiltrat difuz de grasime
Limita imprecisa de demarcatie cu plaminul sau revarsatul pleural sugereaza
invazie
Tumora pulmonara Tumora mediastinala
Conturul opacitatii este infiltrativ spre Conturul opacitatii este
parenchim net spre parenchim si
interfata cu mediastinul se
Unghiuri ascutite la interfata cu umbra
face sub unghiuri obtuze
mediastinala
Sdr .de compresiune mediastin mijlociu

 durere inconstanta
 tuse seaca cu wheezing prin compresia bronsiei stg
 paralizie de recurent stg si voce bitonala
 iritatie frenica cu sughit
 tumorile din acest compartiment sint in majoritatea
cazurilor ale tesutului limfatic ganglionar
 tumorile primitive ale traheei
 chist bronhogenic
 chist pleuro-pericardic-se poate localiza la fel de
frecvent in mediastinul anterior si in spatele hilului
sting
Carcinom traheal
Chistul bronhogenic
 Localizare- frecvent in unghiul traheobronsic,uneori cu
extensie catre mediastinul posterior
 radiologic –opacitate omogena ,bine
delimitata,localizata in mediastinul mijlociu;cind creste
si are dimensiuni mari are tendinta sa se dezvolte
spre compartimentul anterior ,rar spre cel posterior
Chist bronhogenic
 Chist bronhogenic

Opacitate net conturata

,interfata cu mediastinul in
unghiuri obtuze,fara limita de
demarcatie fata de structurile
mediastinale
Chistul bronhogenic
imagine rotunda sau
ovalara,bine delimitata cu
densitate de tesut moale;
daca exista comunicare cu
arborele traheo-bronsic
poate avea continut aeric
sau nivel hidro-aeric
rar la examenul CT poate
prezenta calcificari in perete
atelectazia sau infectia pot
complica diagnosticul
Boala Hodgkin
Limfom mediastinal
Sdr de compresiune mediastin
posterior

 nevralgie intercostala cu iradiere in hemicentura

 disfagie dureroasa
 daca compresiunea tumorala este localizata
postero-superior este cazul sdr de apex sau
Pancoast Tobias
 in jur de 30% din tumorile mediastinului posterior
sunt maligne
 mase solide:

simpatoblastoame,neurofibroame,neurinoame
 mase chistice:

meningocel, chist neuroenteric

 tumorile neurogene se localizeaza totdeauna in

mediastinul posterior
 CT: masa solida in santul costo-vertebral
 largirea gaurilor de conjugare
 extensie in canalul medular-tumora in clepsidra
Neurinom

Neurinom:gaura de conjugare dilatata si formatiune

tumorala cu dezvoltare si in canalul medular
Otto H.Wegener-TDM corps entier
Ganglioneurinom

95% din tumorile mediastinale posterioare ale copilului sint

neurogenice
Ganglioneurinomul este cea mai frecventa
25-50% pot avea calcificari in interior
Sint mute clinic pina cind invadeaza structurile vecine
Seminom
 Tumora localizata
prevertebral in
mediastinul posterior
care impinge si
comprima esofagul
 masa tumorala in santul
costo-vertebral
Tumora neurogena
Cancer de virf pulmonar

opacitate omogena ,intensa ,contur net, ce ocupa regiunea

virfului pulmonar;arcuri costale posterioare lizate;
liza de apofize transverse corpi vertebrali
poate apare si liza de clavicula
Dureri toracice cronice

 pleurita aderentiala cronica,simfizara

 neoplasm pulmonar sau pleural
 proces mediastinal
 pericardita sau pleuropericardita cronica adeziva
simfizara
 procese vertebro-medulare
 afectiuni ale peretelui toracic
Pahipleurita
Pahipleurita

Calcificarile pleurale sint dispuse in insule,placarde,platosa,fier de lance

Se asociaza obstructii ale sinusurilor pleurale,corturi diafragmatice,atractii
mediastinale,pensari de spatii intervertebrale
Neoplasm pulmonar
Mediastinita cronica

calcificari ale ganglionilor hilari si mediastinali

prezenta calcificarilor in proportie de peste 86% este o caracteristica si
ajuta la diagnosticul diferential cu limfomul si cancerul metastatic
cea mai comuna cauza este tuberculoza si histoplasmoza
poate fi si idiopatica si se asociaza cu fibroza retroperitoneala
 Mezoteliom malign
 ingrosare pleurala de obicei unilaterala:
-circumferentiala
-nodulara
-in placa peste 1 cm diametru
 reducere volum pulmonar

 calcificari liniare ca urmare a expunerii la azbest

 atingere prin contiguitate a parenchimului pulmonar

subpleural
 epansament pleural

 invazie perete toracic cu liza costala

clinic-durere toracica ,limitarea miscarilor respiratorii

Mezoteliom pleural malign
 ingrosare pleurala
stinga
 incarcerarea si
reducerea volumului
pulmonar sting
 adenopatii mediastinale
metastatice
Mezoteliom pleural malign

 Aspect festonat al
pleurei
Pericardita constrictiva

Calcificari la nivelul fetei diafragmatice a ventriculului drept

Dureri de origine parietala
 leziuni osoase:fractura costala patologica,tumora
costala
 leziuni condrocostale:sdr.Tietze
 leziuni musculare
 leziuni nervoase
 artoza vertebrala
-in special T5-T6
-dureri posturale accentuate de presiunea pe corpii
vertebrali
 artroza scapulo-humerala sau condrocostala
 periartrita scapulo-humerala
Condrosarcom costal
Condrom costal
Condrom

 formatiune tumorala
localizata laterotoracic
inferior sting care
prezinta calcificari
grosiere in interior si
afecteaza arcurile
anterioare a 4 coaste
Cancer de virf pulmonar

liza de arcuri costale si apofize transverse

vertebrale
 aorta ectaziata
(ascendenta ),la o
persoana virstnica,fara
alte modificari
radiologice
Sau
 opacitate fuziforma cu
limite nete,omogena
,care depasesete
apofizele transverse
vertebrale T6 –T7?
 durere care cedeaza la repaus si analagezice si se
accentueaza in timpul noptii
 examenul clinic arata redoare ,scolioza antalgica si
durere la presiunea exercitata pe apofiza spinoasa
a unui corp vertebral
Morb Pott

tasare anterioara a doi

corpi vertebrali
disparitia spatiului discal
dintre cele doua vertebre
abces rece paravertebral
 Spondilita anchilozanta

evolutia indelungata duce

la anchiloza care intereseaza
si articulatiile intervertebrale
toracale,articulatiile costo
vertebrale
apare rigiditatea regiunii
toracale si diminuarea
capacitatii respiratorii