AVORTUL

Prof. Univ. Dr. Anastasiu Doru

DEF : - dupa OMS – intreruperea intempestiva a cursului sarcinii pina la 28
S.A., rezultand un fat neviabil cu greutatea sub 1000g

- in SUA : - intreruperea cursului sarcinii sub 24 S.A. rezultand un fat sub 500g

Frecventa : - variabila in limite largi si in functie de legislatia tarii respective si

de aplicarea definitiei de avort

In general se apreciaza ca 1/3 din numarul total de sarcini se pierd prin AVORT

1.spontan
AVORT 2.la cerere
3.terapeutic
4.provocat (complicat, criminal)
 AVORTUL SPONTAN

Este avortul indus intempestiv.

Poate avea o cauza : - cunoscuta
- necunoscuta
- intricarea mai multor factori

INCIDENTA AVORULUI CRESTE ODATA

SPONTAN CU REPETAREA BOALA ABORTIVA
LUI

1.endocrin
AVORTUL 2.imunologic
SPONTAN 3.genetic
4.prin patologie placentara
5.prin anomalii uterine
6.psihic
 - incompatibilitatea de grup ABO si Rh
Factori materni :
- insuficienta cervico-istmica
- constitutia biologica
- endometrioza
- patologia
- sinechie uterina
- stari alergice
- boli infectioase (toxoplasmoza)
- stari toxice
- tulburari de statica pelvina
- hipoplazia uterina
- factori psihici
ETIOLOGIA
AVORTULUI Factori ovulari : hematom decidual
SPONTAN - de obicei induc
avortul pina in oprirea in evolutie a
luna III sarcinii

eliminarea acesteia
din uter
Factori fetali malformatii congenitale
Factori traumatici
Intoxicatiile cronice : Pb, Hg, alcool, droguri
Factori carentiali vitamine, alimente
 FORME CLINICE ALE AVORTULUI

1. Amenintare de avort : - dureri lombare

- dureri pelvine
- cresterea tonusului uterin

2. Iminenta de avort : - dureri pelvine accentuate cu caracter colicativ

- singerari (metroragii)
- dehiscenta colului uterin (orificiul extern al colului)

3. Avortul in curs : - prezenta contractiilor uterine

- orificiul colului deschis
- prolabarea pungii amniotice prin col
- membrane rupte spontan
4. Avortul incomplet : - metroragie abundenta
- dureri pelvine
- ascensiunea temperaturii
- eliminari de cheaguri sanguine
- deschiderea orificiului colului uterin
- resturi ovulare sau placentare in cavitatea
uterina palpabile la tuseu
- poate fi : - intr-un timp
- in doi timpi
- in trei timpi (dupa cum se
elimina progresiv embrionul,
placenta si caduca)
Avort complet : - oul se elimina intr-un singur timp in totalitate
“in toto” - metroragia este persistenta datorita caducei

- intotdeauna trebuie chiuretat

 SIMPTOMATOLOGIA AVORTULUI INCOMPLET

- depinde de momentul adresabilitatii : - imediat

- tardiv
- starea generala influentata
- metroragie : - intermitenta
- persistenta
- fudroianta
- dureri pelviabdominale cu caracter colicativ
- eliminarea produsului de conceptie
- col deschis , impastat
- uter globulos, contractat
- perceperea de resturi ovulare in aria colului si in cavitatea uterina
DIAGNOSTIC POZITIV : - anamneza
- examen general
- examen local (valve, tuseu)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL : - sarcina extrauterina

- endometrita acuta
- polip endocervical
- tumori vaginale
- cancer de col uterin
- chist ovarian semitorsionat
- dismenoree
- enterocolita
- hemoragie de privatiune la anticonceptionale
 TRATAMENTUL AVORTULUI SPONTAN

- in functie de forma clinica in care este bolnava in momentul internarii

- in primul rind se apreciaza viabilitatea produsului de conceptie (test sarcina,
beta-HCG, ecografic)
- dorinta femeii de a pastra sarcina
- internare, repaus la pat
- evitarea factorilor stresanti, traumatici
- eliminarea factorilor favorizanti producerii avortului
- Tratament medicamentos :
- antispastice (papaverina, scobutil, No-spa)
- antiprostaglandinice (aspirina, indometacin)
- hormonal (alilestrenol, gravibinon, utrogestan)
- inhibante ale contractiei uterine (Partusisten, Duvadilan)
- cerclaj al colului uterin la 14-16 S.A.
- chiuretaj uterin
 AVORTUL LA CERERE

- avortul efectuat pina la 14 S.A.

- efectuat in conditii de securitate

- respectarea regulilor de asepsie si antisepsie

- se poate efectua prin aspiratie sau chiuretaj uterin

 AVORT TERAPEUTIC

- avort indus medicamentos pina la 24 S.A. la gravidele la care sarcina pune in pericol
viata femeii

- inductia se face prin : - punctie intraamniotica (se introduce ser

fiziologic hiperton 160-180ml)
- medicamentos : - perfuzie ocitocica
- administrare de
prostaglandine (misoprostol)
- mecanic : dilatarea colului uterin :
- laminare
- sonde Krause sau Foley
- mica cezariana (cezariana parva) – in ultima instanta
 AVORTUL PROVOCAT (COMPLICAT)

avort criminal nr. mare de victime 500-550femei/an?

intre 1967-1989

manevra empirica conditii insalubre complicatii

Manevrele de provocare ale avortului erau demne de a fi subiecte pentru cele mai
fanteziste romane :
- andrele, catarge de vaporase, sonde, cuie lungi, tulpini de muscata, stilouri, etc
 umeda - cea mai grava era injectarea de substante toxice
in cavitatea uterina (spirt, iod, apa oxigenata,
parfum , detergenti, ser fiziologic)

uscata – mentinerea unei sonde Foley in colul uterin

24 ore sau pana la inducerea contractiilor
uterine

Metode
de provocare digestive – ingestia de substante toxice,
medicamentoase (anticonceptionale, diazepam,
vin fiert, tuica fiarta)

fizice : bai fierbinti

ridicarea de greutati
alergari
sarituri de la inaltime
lovirea abdomenului
 STADIALITATEA AVORTULUI COMPLICAT
(BURNETT-ALESSANDRESCU)
- important pentru stabilirea conduitei terapeutice
- depinde de extinderea loco-regionala a procesului infectios
STADIUL I : - procesul infectios strict localizat strict la continutul
cavitatii uterine fara sa depaseasca endometrul
- uter mobil, nedureros la palpare si mobilizare
- anexe nepalpabile
- fundurile de sac vaginale suple
STADIUL II : - procesul infectios depaseste bariera endometriala si
intereseaza anexele, parametrele si ligamentele largi
- uter dureros la palpare si mobilizare, marit de volum
- anexe palpabile, dureroase
- fundurile de sac vaginale scurtate, dureroase
- febra mare
STADIUL III : - proces infectios extins la excavatia pelvina sau la
intreaga cavitate peritoneala
- in stadiile II si III avortul se poate complica cu soc septic, IRA, CID
AVORT TOXICO-SEPTIC
 FORME CLINICE ALE AVORTULUI COMPLICAT

1. Avort complicat stadiul I – febril

2. Avort complicat cu stadialitate depasita II si III :
- miometrita - parametrita
- abces uterin - abces al ligamentului larg
- salpingoovarita - abces tubo-ovarian
- pelviperitonita - peritonita generalizata
3. Avort complicat cu soc septic :
- reversibil
- reversibil tardiv
- refractar – se asociaza cu : - alterarea coagularii
- insuficienta renala
- insuficienta hepatica
- insuficienta respiratorie
- insuficiente organice multiple
4. Avortul complicat cu necroza uterina

5. Avortul complicat cu septicemie sau septico-piemie

 DIAGNOSTICUL POZITIV DE AVORT COMPLICAT
- confirmarea anamnestica a manevrei abortive
- stare generala alterata
- temperatura , constant peste 38
- pulsul accelerat (peste 100/min)
- TA scazuta
- indicele de soc subunitar (TA/puls <1)
- diureza scazuta – oligurie, anurie
- coloratia tegumentelor (palida)
- mucoase cianotice
- necroza extremitatilor (nas, degete, brate)

- examenul general pe aparate va aprecia starea functionala a acestora

- examenul local ginecologic : permite aprecierea extensiei loco-regionale a

infectiei si stadializarea
 gingivoragii

nas aramiu

hemoragii intraoculare
 EXAMENE PARACLINICE

1. Explorarea bacteriologica : - frotiu colorat Gram

- culturi din secretia colului cu indentificarea germenului si antibiograma
- hemocultura (recoltarea in timpul frisonului)
- lichid intraperitoneal ( recoltat intraoperator)
2. Explorarea hematologica :
- hematii, Hb, Ht ( anemia)
- leucograma leucocitoza ( 20-25.000/ml) , deplasarea formei
leucocitare spre formele tinere ( poate apare chiar
leucopenie tranzitorie si chiar reactie leucemoida)
3. Explorarea metabolica evidentiaza :
- hipoglicemie in formele grave
- acidoza metabolica progresiva
- hipoxemie
4. Explorarea echilibrului fluido-coagulant :
- trombocitopenie
- fibrinogen scazut
- TQ, T Howel crescut
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- peritonite de alta natura (apendiculara, ulcer perforat, biliara)

- sarcina extrauterina

- avort spontan

- ruptura de splina

- infectii urinare ( pielonefrita, glomerulonefrita, cistita)

 TRATAMENTUL
1. Tratamentul leziunilor primare :
- rezolvarea ginecologica a focarului septic
- tratamentul antimicrobian
- eficienta masurilor de terapie intensiva este conditionata de eradicare
focarului septic
- combaterea focarului

“Pentru reusita imediata, masuri oportune” (Pius Brinzeu)

- perfuzie
P
- respiratie (oxigenare)
R
I - inima (sustinerea functiei cardiace)
M - medicamente (tratament medicamentos)
O - origine (tratament etiologic)
Combaterea infectiei :
Tratamentul antibiotic in asociere pentru acoperirea spectrului microbian :
- cefalosporina generatia III + Metronidazol
- Penicilina + Gentamicina + Metronidazol

Rezolvarea focarului infectios

Stadiul I chiuretaj uterin dupa mnim
Stadiul II reconvertit in std I 24-48 ore de antibioterapie

Stadiul II neconvertit
Stadiul III histerectomie totala

Hemoragia abundenta poate impune chiuretajul uterin hemostatic de necesitate

sau histerectomia totala de extirpare a focarului septic
 COMPLICATIILE AVORTULUI PROVOCAT

Imediate : - moartea subita :

- reflexa
- prin embolie
- accidente cardio-respiratorii
COMPLICATII

Precoce : - hemoragia – anemie secundara

- soc endotoxinic
- sindrom infectios
- IRA
- CID
- insuficienta hepato-renala
- abces cerebral

Tardive : - leziuni inflamatorii cronice

- anemie secundara posthemoragica
- leziuni uterine
- menopauza chirurgicala
- sinechie uterina
- sterilitatea
 Favorabil in stadiul I si II

PROGNOSTIC

Rezervat in stadiul III :- mortalitate materna mare

- sechelaritate mare
 COMPLICATIILE AVORTULUI COMPLICAT IN ORDINEA
GRAVITATII
- decesul
- insuficienta organica plurifunctionala
- insuficienta hepato-renala
- IRA
- CID
- soc toxico-septic
- peritonita generalizata
- pelviperitonita
- perforatia uterului
- lezarea viscerelor abdominale (ansa intestinala, vezica, ureter)
- hemoragie abundenta
- anemie secundara post hemoragica
- menopauza chirurgicala
- leziuni inflamatorii cronice
- sterilitate
- tulburari psihice postavort
SARCINA EXTRAUTERINA
 SARCINA EXTRAUTERINA

DEF : SE este o entitate clinica reprezentata de nidarea si dezvoltarea oului

in afara cavitatii uterine trompa uterina (98%)

ovar (1%)
Grefarea oului
in SE se face
in regiunea cervicala

in cavitatea abdominala
• Sarcina ectopică reprezintă o entitate nosologică clasică,
comună, dar de permanentă actualitate în practica
obstetricală contemporană, datorită dinamicii sale
ascendente, determinată de prezenţa şi persistenţa în
specialitate a unor factori de risc consacraţi, evidenţi sau
relativi

• În ultimele decenii, în întreaga lume, se înregistrează o

creştere constantă, progresivă a incidenţei acestei patologii
(1 – 4% din sarcini), în condiţiile în care se fac eforturi
permanente de diagnostic precoce, prin metode moderne,
sofisticate

• În prezent, mortalitatea maternă consecutivă complicaţiilor

sarcinii ectopice a scăzut evident, aproape de şapte ori faţă
de deceniile precedente, dar morbiditatea indusă de aceasta
se menţine ridicată prin afectarea fertilităţii la femei aflate
la vârsta procreaţiei, constituind o problemă de sănătate
publică
• Varietăţile anatomo-clinice de referinţă ale sarcinii ectopice
sunt:

– Tubară, cea mai frecventă (95 - 98%)

– Uterină
– Cervicală (0,1%)
– Intraligamentară
– Ovariană (0,5 - 3% din sarcinile ectopice)
– Abdominală (0,3 - 1% din sarcinile ectopice)
– Sarcina ectopică multiplă
– Sarcina heterotopică (simultană, combinată), 0,7 - 1,3%
din totalul sarcinilor obţinute prin FIVETE
– Sarcina în trompe accesorii
– Sarcina după histerectomie subtotală sau totală (foarte
rară): tubară, în spaţiul vezico-vaginal, pe colul restant
 Varietăţile anatomo-clinice de referinţă ale sarcinii
ectopice

Varietăţi anatomo-clinice
1. implantare normală
2. implantare istmică
3. sarcină interstiţială
4. sarcină tubară istmică
5. sarcină tubară ampulară
6. sarcină tubo-ovariană
7. sarcină ovariană
8. sarcină abdominală
9. sarcină cervicală
Varietăţile anatomo-clinice de referinţă ale sarcinii ectopice

Secţiuni la nivelul unei sarcini Localizări ectopice ale gestatiei

ectopice tubare
• Factorii de risc actuali implicaţi în apariţia gestaţiei
ectopice (Ian Buss, 2005):
– antecedente de sarcină tubară
– antecedente de chirurgie tubară, incluzând şi sterilizarea
tubară, indiferent de procedeu
– antecedente de boală inflamatorie pelvină demonstrată
prin laparoscopie
– dispozitivul intrauterin contraceptiv,
– tulburări hormonale: patologie de ovulaţie, insuficienţă
luteală
– tratamentul sterilităţii, reproducerea asistată,
– salpingita istmică nodoasă
– tabagismul
Sarcina tubara pavilionara (fimbriala, infundibulara – 55%)

1/3 mijlocie (istmica ) – 10%

emergenta trompelor (interstitial) – 9%

Frecventa : SUA 1/200 nasteri
Danemarca 1/500
Franta 1/678
Anglia 1/230
Japonia 1/78

Bucuresti 1/86 ( Alessandrescu)

Bega 1/25 ( Anastasiu )
 MECANISMUL NIDATIEI ECTOPICE

a. Tulburari in migratia oului datorita tulburarilior in miscarea cililor si in

contractilitatea trompei

b. Modificari anatomice ale trompei date de bride, angulatii, stenoze

postinfectioase
 EVOLUTIA SARCINII EXTRAUTERINE

SE

dezvoltarea oului decolarea oului

hematosalpinx
ruperea peretilor
trompei avort tubar

hemoperitoneu
 SIMPTOMATOLOGIA SARCINII TUBARE

Dupa Mondor debut apendicular (cind SE este

localizata in trompa dr.)

infectios – febril (hematocel

pelvin infectat )

avortogen (metroragie mai

abundenta)

intestinal (dureri colicative

abdominale)

anexial (imita simptomatologia

unei anexite subacute )
 PRINCIPALELE SIMPTOME

1. Durerea pelviabdominala continua – cel mai important simptom

2. Semne subiective de sarcina (greturi , varsaturi)
3. Singerare vaginala sau spotting – singerare redusa, culoare maro inchis
intermitenta sau continua cu microcheaguri
4. Amenoree sau hipomenoree in una din lunile precedente debutului
5. Examen local :
uter ceva mai marit de volum necorespunzator perioadei de
amenoree
col impastat cu caractere de sarcina

laterouterin formatiune tumorala cu sant de delimitare fata de

uter
dureri accentuate la mobilizarea uterului sau la palparea
formatiunii tumorale sau a zonei anexiale
 SISTEMATIZAREA SEMNELOR SARCINII ECTOPICE

1 S. Laffout durere abdominala inalta iradiata in umar

2 S. Cullen coloratia albastra a ombilicului

3 S. Solowij consistenta de “zapada “ a Douglasului

4 S. Proust “tipatul” Douglasului
5 S. Pajot modificarea menstruatiei
6 S. Pinard colul mai putin ca in sarcina uterina

7 S. Ody “strigatul “ vezical la presiune

8 S. Herzfeld mictiuni imperioase in caz de ruptura a trompei

9 S. Banki durere provocata de impingerea in sens ventral a colului

10 S. Meylan- durere localizata anal (tenesme)

Mossadegh
11 S. Stihr durere provocata de percutia abdominala
12 S. Hegar “semnul sarcinii” situat la nivelul fundului uterin in sarcina
“superior” angulara
13 S. Ruge-Simon oblicitatea fundului uterin in sarcina interstitiala cu punct
de reper insertia ligamentului rotund
14 S. Ruuf situarea ventroexterna a ligamentului rotund cu trompa
laterala si asimetria anexelor in sarcina interstitiala
15 S. Mac Leod chiuretaj uterin negativ
16 S. Morris subicter (uneori doar scleral)
17 S. Mondor durerea fundului uterin in avortul tubar
18 S. Hard bombarea ombilicala unilaterala
19 S. Legeren – durere incrucisata fata de situarea sarcinii tubare
Mathieu –
Guibul
20 S. Georgescu lizereu cianotic peribucal
Chiuretajul cavităţii uterine
 anamneza amenoree sau hipomenoree
in lunile precedente

DIAGNOSTIC examen general

POZITIV
examen local

examene paraclinice :
- test de sarcina
- beta-HCG seric sau urinar crescut
- ex. ecografic
- HSG
- laparascopie diagnostica

evidentierea sacului
ovular extrauterin
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- sarcina intrauterina in primul trimestru

- iminenta de avort
- avort incomplet
- BIP
- metroanexita chistica
- uter fibromatos hemoragic (nodul intraligamentar)
- sarcina intrauterina pe uter cu fibrom pediculat
- piosalpinx
- apendicita acuta
 SE RUPTA- INUNDATIE PERITONEALA
(HEMATOPERITONEU)
ruptura trompei hemoperitoneu soc hemoragic

durere violenta (lovitura de pumnal in burta) + lipotimie

instalarea

starii se soc : - stare general influentata

- paloarea tegumentelor
- hipotensiunea arteriala
- tahicardie
- tahipnee
- semnul valului (abdominal)
- aparare musculara (Bloomberg pozitiv )
- bombarea Douglasului
Diagnostic pozitiv : - anamneza
- ex general
- ex local – mult ingreunat datorita sensibilitatii crescute
- tipatul Douglasului
- ecografie – evidentiaza hemoperitoneul
- punctia Douglasului – singe lacat cu microcheaguri

Diagnostic diferential : - chist ovarian torsionat

- apendicita acuta
- ocluzia intestinala
- colica renala
- ruptura de splina
- perforatia uterina
- ulcer gastric perforat
- chist ovarian eclatat
- sindrom intermenstrual
Puncţia Douglas-ului
 TRATAMENT

Laparatomie de urgenta- salpingectomie totala

Salpingectomie totală simplă. Arteriolele din mezosalpinx se leagă separat. În
cartuş: dispoziţia vaselor arteriale din mezosalpinx
Salpingectomie cu rezecţie cuneiformă a porţiunii interstiţiale:
A – Sutura cornului uterin. B – Sutura mezosalpinxului
Salpingectomie totală simplă. Aşa cum sunt plasate pensele de hemostază,
nu este menajată arcada vasculară (după Peham).
Salpingectomie totală simplă. Linia de incizie a mezoului, cât mai
aproape de trompă, pentru a menaja arcada vasculară tubară. La nivelul
istmului pensa de hemostază prinde numai trompa.
 Salpingectomie retrogradă (procedeul Mocquot)
a – secţionarea trompei la nivelul cornului uterin şi linia de incizie a
mezosalpinxului
b – Ligatura vaselor hrănitoare din arcada tubară
c – Sutura foiţelor mezosalpinxului
Salpingectomie subseroasă (procedeul Villard şi Labry)
Linia de incizie a seroasei tubare
 Operaţii conservatoare în sarcina ectopică tubară
Evacuarea oului prin pavilion urmată de chiuretaj cu chiureta mică
Operaţii conservatoare în sarcina ectopică tubară:
Sus: trompa secţionată linear. Jos: linia de incizie
Operaţii conservatoare în sarcina ectopică tubară istmo-ampulară:
Sus: rezecţia parţială a trompei
Jos: anastomoză termino-terminală
Operaţii conservatoare în sarcina ectopică tubară istmică:
a – rezecţia trompei; b – implantare ampulo-uterină.
Operaţii conservatoare în sarcina ectopică tubară pavilionară:
Sus: rezecţia pavilionului
Jos: reconstituirea ostiumului abdominal
 HEMATOCELUL PELVIN

- reprezinta acumulare de singe cu cheaguri in spatiul retrouterin

Simptomatologia unei SE necomplicate +

- stari lipotimice
- durere difuza pelviabdominala
- tenesme
- febra – cand se infecteaza

Diagnostic pozitiv : - anamneza

- ex general
- ex local: formatiune pastoasa situata
retrouterin fara delimitare precisa,
sensibila la atingere si la mobilizarea uterului
- ex ecografic
- punctia Douglasului (singe lacat cu microcheaguri)
- LSK
 PROGNOSTIC

FARA TRAT. ruptura trompei hemoperitoneu deces

CU TRAT. Laparatomie vindecare 7 zile

evolutie favorabila - salpingectomie
- salpingostomie ( evacuare)
LSK vindecare 3 zile
- salpingectomie

Conservator cezariana tubara (sutura trompei)

methotrexat +leucovorin

Salpingocenteza transvaginal sub ghidaj ecografic

aspirarea continutului lichidian al SE si
introducerea a 50mg methrotrexat
 PARTICULARITATI ALE SARCINII ECTOPICE

Sarcina cervicala – urgenta majora

- hemoragie abundenta
- diagnostic dificil
Tratament : - chiuretaj uterin – hemostaza – vindecare

hemoragie histerectomie totala – abdominala

- vaginala
sectionarea colului – abdominal
- vaginal

hemostaza prin cauterizare sau fire in X

histerorafie (procedeu Munteanu)

 diagnostic – dificil
- fat viu la termen
- fat mort litopedion

tratament - laparatomie

SARCINA ABDOMINALA
ABDOMINALIZATA

prognostic : depinde de insertia placentei

- ficat
- splina
- intestin
- peritoneu