CURS 6

URTICARIA
 URTICARIA
• Urticaria se refera la un grup de boli ce afecteaza adultul si copilul
caracterizat de aparitia unor papule si placarde eritemato-edematoase
• Leziunea are evolutie autolimitata (24ore) sau peste 24-72 de ore:
urticaria vasculitica
• Edemul de datoreaza eliberarii de histamina din mastocitele cutanate
ce determina edem al vaselor mici si extravazare de lichid extracapilar
• Papulele au dimenisuni variate de la cativa mm la mai multi cm in
diametru cu sau fara halou eritematos
• La atopici apare urticaria alba (urticaria porcelanae)
• Leziunile sunt extrem de pruriginoase
• Papulele pot fi rotunde, policiclice, serpiginoase, gigante etc
• Leziunile se pot asocia cu edem al vaselor profunde si leziuni
edematiate la nivelul pleoapelor, buzelor, mainilor etc: angioedem.
Angioedemul poate apare si in absenta leziunilor urticariene (10%).
 URTICARIA
• Urticaria acuta: recent instalata: ore, zile, cateva
saptamani
• Urticaria episodica descrie atacuri intermitente
urticariene ce dureaza cateva zile sau saptamani
• Urticaria cronica ce persista cateva luni-ani
• Urticaria poate sa nu fie prezenta tot timpul; fiind
manifesta de ex in anumite momente ale zilei (de
ex noaptea cand este cald sau in timpul socurilor
emotionale)
 URTICARIA
• Prototip de reactie imuna de tip I in care antigenul
determina degranularea IgE mediata a mastocitelor
cu eliberare de histamina
• Presupune existenta unui contact anterior al
antigenului cu organismul si un proces de sensibilizare
al organismului cu aparitia unor IgE specifice anti-
antigen

– Cauze alergice
– Cauze nonalergice
 URTICARIA
• CAUZE ALERGICE:
– Medicamente: antibiotice, vaccinuri cel mai frecvent
– Alimente: cel mai frecvent: crustacee, nuci, kiwi, capsuni
– Intepaturi de insecte: albine, viespi
– Alergeni de contact: latex, lacuri, vopsele
• CAUZE NONALERGICE:
– Infectii: dentare, sinusale, hepatitie, ITU, IACRS, mononucleoza, candida,
helicobacter pilori, parazitoze
– Autoimune: LES, tiroidite, boli mixte de colagen
– Neoplazii, limfoame
– Boala serului: transfuzii de sange, medicamente, vaccinuri; asociaza: febra,
adenopatie, greata, artrita. Apare prin CIC ce se depun in peretii vaselor
– Degranulare nonalergica a mastocitelor: aspirina, codeina, opiacee, substante de
contrast
– Reactii nonalergice la alimente secundare existentei in alimente a salicilatilor,
benzoatilor, aditivilor alimentari, colorantilor sau secundar eliberarii de histamina
 URTICARIA
• Urticaria cronica se poate datora unei boli autoimune si poate fi
asociata altor boli autoimune: tiroidita, boala celiaca. Anticorpii
circulanti anti-idiopatici activeaza IgE legat de mastocite eliberand
histamina
• Frecvent nu exista anticorpi si pacientul are urticarie cronica
idiopatica.
• Angioedemul recurent fara leziuni urticariene apare in deficitele
congenitale de C1 esteraza sau poate fi determinat de inhibitorii
enzimei de conversie care inhiba degradarea kininica
• Urticaria trebuie diferentiata de urticaria vasculitica, in care
papulele urticariene persista mai mult de 24 de ore si in care apar
leziuni vascultice la biopsie si care este secundara unui mecanism
imun de tip III cu depunere de CIC in peretii vaselor mici din piele
 URTICARIA FIZICA
• URTICARIE indusa prin cauze fizice:
– Traumatism: dermografism
– Transpiratie/caldura: urticarie colinergica
– Frig: urticarie a frigore
– UV: urticarie solara
– Presiune
– Vibratii
DERMOGRAFISM
• Dermografism sau dermatografism este o
tendinta de aparitie a unor leziuni papuloase
eritemato-edematoase urticariene la atingerea
/traumatizarea /zgarierea tegumentului
• Este cea mai frecventa forma de urticarie fizica
• La 25-50% din oamenii sanatosi zgarierea sau
traumatizarea tegumentului produce initial o linie
alba, apoi edem pe linia de zgariere/ traumatizare
si apoi o leziune liniara eritemato-edematoasa
• La 5% din oameni acest raspuns este suficient de
exagerat pentru a fi numit dermografism
• Doar la o minoritate dintre acestia fenomenul
este simptomatic
 DERMOGRAFISM
• Cauza exacta a dermografismului urticarian nu este cunoscuta.
Histamina este principala substanta chimica eliberata din
mastocite, dar pot fi implicati si alti mediatori
• Unii pacienti cu dermografism sever pot avea anticorpi la nivel seric
• Poate fi indusa de o alergie la penicilina, scabie, infectie parazitara
• Clinic:
– poate apare la orice varsta dar mai frecvent la adulti tineri
– Debut gradual, dar uneori rapid pe parcursul a catorva zile
– La indivizi sanatosi. Uneori la pacienti cu boala tiroidiana
– Exacerbat de factori nervosi/stress/conditii de disconfort cu atacuri de
prurit si aparitia leziunilor dermografice
– Exacerbat de caldura/bai fierbinti
 DERMOGRAFISM
• Presiunea minora: imbracare, statul pe scaun, lucrul cu diverse
instrumente, aplaudatul, sarutul pot induce leziunile
• Pot apare leziuni dupa exercitiu fizic / practicatul unor sporturi:
rugby, lupte, box
• Stersul energic dupa baie poate induce leziunile papuloase
urticariene
• Odata leziunile aparute ele se autointretin de prurit care induce noi
leziuni
• Se poate asocia cu alte leziuni urticariene: la frig; la presiune etc
• Poate evolua timp de luni sau chiar persista indefinit. De cele mai
multe ori dispare dupa 1-2 ani sau edemul de reduce la un nivel la
care nu mai produce simptome
URTICARIA COLINERGICA
• Urticaria colinergica este o forma frecventa de
urticarie fizica produsa de transpiratie
• O crestere o temperaturii corpului (adaptare la
caldura/ efort fizic) determina o eruptie
micropapuloasa eritemato-edematoasa
• Triggeri frecventi includ:
– Exercitiul fizic
– Dusurile / baile fierbinti
– Febra
– Consumul unor alimente picante
– Stress-ul emotional
• Pacientii pot asocia alte forme de urticarie fizica:
dermografism, urticarie la frig sau la presiune
 URTICARIA COLINERGICA
• Clinic:
– Rash eritemato-edematos ce apare rapid, in cateva minute de transpiratie si poate
evolua 30 de minute pana la una/cateva ore dupa care dispare odata cu scaderea
temperaturii corpului
– Prurit, arsura, intepatura, senzatie de cald ce precede eruptiei alcatuite din
numeroase papule mici inconjurate de halou eritematos
– Rash-ul este extrem de pruriginos
– Rash-ul poate apare oriunde pe corp dar este mai proeminent pe partea superioara
a trunchiului si pe membrele superioare. Respecta palmele, plantele si axilele
– Leziunile micropapuloase pot conflua in placi largi
– Eruptia severa poate asocia: cefalee, palpitatii, dispnee, wheezing, crampe
abdominale, diaree, sincope
• Pacientii cu urticarie colinergica pot dezvolta reactii severe de tip anafilactic
si ar trebui sa nu faca efort fizic neinsotiti.
 URTICARIA COLINERGICA
• Pacientii ce sufera de urticarie colinergica includ:
– Cei ce au urticarie cronica generalizata
– Cei cu alte patologii alergice: astm, rinita alergica, conjunctivita alergica,
dermatita atopica
• Apare atat la sexul masculin cat si la cel feminin, cu frecventa mai
mare la barbati
• Incidenta maxima intre 10-30 de ani si poate persista cativa ani
pana ce se reduce in intensitate sau dispare
• Evolutia naturala a bolii este variabila, in majoritatea cazurilor cu
rezolutie inceata in cativa ani
• Evitarea efortului fizic si al conditiilor ce cresc transpiratia precum
si imersia in apa rece
URTICARIA LA FRIG
• Urticaria la frig este o forma relativ rara de urticarie fizica
ce apare dupa expunerea la frig, apa rece sau obiecte reci
• Exista o forma congenitala distincta si o forma dobandita
• Este produsa de degranularea indusa de frig a mastocitului
cu eliberare secundara de histamina si a altor mediatori
inflamatori
• Mecanismul intim al degranularii este necunoscut
• Exista o forma primara, idiopatica (cea mai frecventa) si
una secundara: unor boli hematologice sau infectioase
• Conditii asociate cu urticaria la frig forma secundara:
– Crioglobulinemii
– Leucemie cronica limfocitara
– Limfosarcom
– Varicela
– Hepatita virala
– Mononucleoza infectioasa
URTICARIA LA FRIG
• Simptomele devin evidente la 2-5
minute dupa expunerea la frig si
dureaza 1-2 ore si includ:
– Papule urticariene si angioedem ce pot fi
localizate sau generalizate
• Poate asocia simptome sistemice:
– Dispnee
– Wheezing
– Dureri abdominale
– Ulcere gastro-intestinale
– Tahi/bradicardii; fibrilatii atrio-ventriculare
– Anafilaxie: hipotensiune severa, soc,
colaps
• Cea mai frecventa cauza este inotul in
ape reci
 URTICARIA LA FRIG
• Afecteaza adulti tineri si de varsta medie
• Asociaza alte forme de urticarii fizice: dermografism,
urticarie colinergica sau chiar forme comune urticariene
• Dureaza cativa ani, 30% dintre pacienti raporteaza
vindecare intre 5-10 ani
• Poate fi diagnosticata prin testul cubului de gheata: se
aplica timp de 1-5 minute un cub de gheata pe antebrat
• In cateva minute (1-5 minute) apare un rash eritemato-
edematos pe zona expusa cubului de gheata
 URTICARIA LA FRIG
• Pacientii cu urticarie la frig trebuie sa invete sa se protejeze de o scadere
brusca a temperaturii corpului
• Activitati acvatice: inot, surfing trebuie efectuate sub supraveghere
• Dozele uzuale de antihistaminice s-au dovedit a fi ineficiente dar doze mari de
antihistaminice nesedative pot fi utile (pana la 4 ori doza terapeutica uzuala).
• Ciproheptadina, doxepin, ketotifen
• Pacientii ce dezvolta reactii anafilactice trebuie sa poarte adrenalina si
hemisuccinat de hidrocortizon permanent
• S-au raportat cazuri tratate cu succes cu: antagonisti de leucotriene,
ciclosporina, corticoterapie sistemica, dapsona, antibiotice orale, danazol
(androgen de sinteza)
• Se poate incerca desensibilizarea prin imersia graduala in apa din ce in ce mai
rece pentru a bloca IgE –urile sensibile la antigen: indus de frig
URTICARIA LA PRESIUNE

• Urticaria la presiune este caracterizata de aparitia unor

papule eritemato-edematoase dupa presiunea
tegumentului de un plan dur.
• Poate apare imediat dupa presiune sau mai frecvent dupa
un decalaj de 4-6 ore (urticaria la presiune intarziata)
• Leziunile pot fi induse de o varietate de stimuli:
ortostatism, mers, imbracaminte stramta, sezut pe
suprafete dure
• Poate fi ocazional agravata de caldura, aspirina si
menstruatie
• Este putin comuna, dar nu rara
• Apare intre 20-30 de ani, cu o evolutie medie de 9 ani
 URTICARIA LA PRESIUNE
• Papulele in urticaria la presiune se datoreaza unor leziuni eritemato-
edematoase ce afecteaza tegumentul si tesutul subcutanat
• Leziunile pot dura 8-72 de ore
• Cel mai frecvent afecteaza mainile, picioarele, trunchiul, fesele,
plantele, fata
• Leziunile cutanate pot fi asociate cu febra, curbatura, oboseala,
frisoane, cefalee, dureri articulare
• In zonele afectate pot sa nu mai apara alte leziuni timp de 1-2 zile
• Pana la 60% din pacienti asociaza: urticarie cronica, dermografism
imediat/intarziat si/sau angioedem
• Boala are un impact sever asupra calitatii vietii pacientilor cu limitari
importante ale activitatilor cotidiene: mers, ortostatism, lucru manual
 URTICARIA LA PRESIUNE
• In scop diagnostic presiunea va induce leziuni urticariene dureroase
• HLG va arata leucocitoza si cresterea VSH
• Biopsia cutanata arata infiltrat inflamator ce variaza cu varsta
papulei fara leziuni vasculitice
• Tratamentul are rezultate dezamagitoare:
– Evitarea pe cat posibil a factorilor declansatori
– Antihistaminicele rareori au efect
– Dermatocorticoizi: clobetasol dipropionat
– Corticoizi sistemici
– AINS
– colchicina, dapsona, sulfasalazina, montelukast
– Ciclosporina, gama globulina intravenos
URTICARIA SOLARA
• O forma rara de urticarie fizica in care apar papule
urticariene la cateva minute dupa expunerea la
lumina naturala sau artificiala
• Reactia poate disparea in cateva minute sau persista
ore devenind suparatoare
• Cauza nu este cunoscuta dar se pare ca este una de
tip antigen-anticorp impotriva unui fotoalergen creat
in organism secundar expunerii la UV
• Afectiune rara, ce afecteaza ambele sexe, varsta
medie de incidenta 35 de ani
• Clinic: eruptie urticariana intens pruriginoasa aparuta
la mai putin de 30 de minute dupa expunerea la UV
• Frecvent pe zone zone protejate de soare ce au fost
expuse incidental
• Fata, brate rar afectate prin aclimatizare
• Poate asocia: cefalee, greata, voma.
 URTICARIA SOLARA
• Se poate confunda cu alte fotodermatoze: eczema, porfirie, LES ca atare este
importanta anamneza
• Tipic:
– Eruptie urticariana la cateva minute dupa expunere
– Reactie intarziata la lumina
– Rash-ul dispare dupa incetarea expunerii la soare (rar dureaza mai mult de 24 de ore)
– Phototestarea confirma diagnosticul
– Rash-ul se vindeca fara a lasa urme/cicatrici

• Tratament:
– Evitarea expunerii la UV, protectie solara: imbracaminte, fotoprotectoare
– Antihistaminice orale
– Desensibilizare: fototerapie; fotochimioterapie inaintea sezonului insorit
– Deseori desensibilizarea este de scurta durata
URTICARIA DE CONTACT
• Urticaria de contact este produsa de contactul cu o
varietate de compusi: animale, coloranti din
cosmetice, parfumuri, substante profesionale, aditivi,
produse din plante si de origine animala, latex
• Prin 2 mecanisme posibile:
– Urticarie de contact prin mecanism imunologic
– Urticarie de contact prin mecanism nonimunologic

• Urticaria prin mecanism nonimun tipic determina

reactii limitate ce dispar in cateva ore; fara a necesita
expunere anterioara cu antigenul
• Urticaria de contact prin mecanism imunologic apare
la pacienti atopici (predispusi la reactii alergice), fiind
necesar contact anterior cu antigenul
 URTICARIA DE CONTACT
Non-immunologica
• Ingrediente din cosmetice si
medicamente
– Balsam de peru
– Acid benzoic
– Alcool Cinamic
– Aldehida Cinamica
• Acid Sorbic folosit frecvent
ca si conservant si aditiv in
industria alimentara
• Carne cruda, peste, legume
Immunologica
• Latex natural (ex manusi
chirurgicale)
• Antibiotice
• Metal, ex. Nichel
• Parabeni
• Acid benzoic si salicilic
• Polietilen glicol
• Alcooli cu lant scurt
• Carne cruda, peste, legume
 URTICARIA DE CONTACT

• Urticaria de contact apare la cateva minute dupa contactul cu antigenul incriminat

• Clinic:
– Senzatie locala de arsura, intepatura, mancarime
– Papule urticariene localizate la contactul cu antigenul, in special pe maini, sau generalizate
– Severitatea eritemului si edemului variaza de la leziuni minimale la eritem intens cu edem in
tensiune
– Rash-ul are evolutie autolimitata in 24 de ore
• Reactii si simptome extracutanate in special in formele imune:
– Wheezing (asthm bronsic)
– Rinita, conjunctivita
– Edem labial, edem faringian, edem glotic
– Curbatura, voma, diaree, crampe abdominale
– Soc anafilactic sever
• Oricine poate dezvolta urticarie de contact dar atopicii au risc
 URTICARIA DE CONTACT

Grup ocupational Substante ce determina urticaria

Agricultori Cereale, ingrasaminte
Cofetari, brutari, patiseri Persulfat de amoniu, flor, alfa-amilaza
Dentisti Latex, acrilat si rezine epoxi, pasta de dinti
Electronisti Acrilat si rezine epoxi
Branza, oua, lapte, peste, crustacee, faina,
Industria alimentara malai
Coafeze Persulfat de amoniu, latex
Medici/veterinai Latex
 URTICARIA DE CONTACT
• De cele mai multe ori usor de diagnosticat fara a necesita teste suplimentare.
• Rash-ul are evolutie autolimitata odata ce substanta incriminata s-a indepartat
• Testul RAST confirma alergia.
• Testele epicutane (Skin prick test) si patch scratch test confirma diagnosticul
urticariei de contact dar nu diferentiaza intre mencanismele alergice si cele
non-alergice.
• Pacientii ar trebui sa fie constienti de natura imunologica sau nonimunologica
a conditiei de care sufera
• Pacientii cu urticarie de contact imuna trebuie sa poarte carnete de sanatate si
sa fie constienti de natura potential cauzatoare de moarte de care sufera
• Principalul scop al tratamentului este evictia trigger-ului reactiei urticariene si
gasirea unor substante substitute
• Antihistaminice
• Adrenalina pentru reactii severe
URTICARIA INDUSA DE INTEPATURI DE
ARTROPODE
• Insect bites frecvent determina papule si
placarde pruriginoase
• Caracteristici :
– Intepatura initial care frecvent se simte
– Pe locuri expuse
– Veziculo-bula centrala
– Grup de leziuni, frecvent distribuite asimetric
– Frecvent vara si toamna
– Leziuni individuale persista zile/saptamani
– Hiperpigmentare postinflamatoare ce persista luni
– Copii si mai rar adultii pot dezvolta urticarie
papuloasa secundara unei reactii de
hipersensibilitate intarziata la antigenele insectei
– Biopsia arata infiltrat inflamator cu numeorase
eozinofile si spongioza epidermica
 DIAGNOSTICUL EPISODULUI URTICARIAN

• ANAMNEZA
• URTICARII FIZICE: teste de provocare: UV, traumatism,
gheata, presiune, caldura etc
• PARACLINIC: HLG, VSH, screening hepatite virale, HIV,
sifilis (VDRL cantitativ; TPHA, calitativ) crioglobulinemii,
screening infectii: virale, bacteriene, fungice, parazitare
(exsudate, sumar urina, urocultura, examen ORL, focar
dentar, examen coproparazitologic); screening afectiuni
tiroidiene (TSH, fT3, fT4, ATPO); screening boli
autoimune, limfoame, carcinoame
TESTUL EPICUTAN – SKIN PRICK TEST
• Testeaza imunitatea imediata IgE
mediata de tip I
• Se citeste in 20 de minute dupa
scarificare
• Necesita antigene pure
• Necesita martor negativ: serul fiziologic
• Necesita martot pozitiv: histmina
• Conditia minima pentru interpretare:
martorul negativ trebuie sa fie negativ
• Martor negativ pozitiv = dermografism si
nu se pot interpreta restul scarificarilor
 TESTUL EPICUTAN - SKIN PRICK TEST
• Martorul pozitiv: papula histaminica este referinta pentru
restul scarificarilor care se interpreteaza in functie de acesta
• Pacientul nu trebuie sa fie in puseu urticarian (martor negativ
pozitiv prin dermografism)
• Pacientul nu trebuie sa fie sub tratament antihistaminic (in
functie de antihistaminic exista o perioada de clearence ce
variaza intre 7-21 de zile; cele nesedative avand clearence mai
repede decat cele sedative)
• La copii dupa varsta de 5 ani cand se matureaza sistemul imun
• Alergenii respiratori si de contact dau rezultate de scarificare
mai sustenabile decat antigenii digestivi
 TESTUL PATCH
• Testeaza sensibilitatea intarziata, de tip IV
• Se interpreteaza la 72 de ore
• Se lipesc pe toracele posterior godeuri
impregnate cu antigene
• Sunt necesare antigene pure
• Sensibilitate mica pentru alergeni digestivi
• Pacientul trebuie sa nu fie in puse urticarian si
sub tratament antihistaminic
 TESTELE RAST
• Dozeaza IgE-uri specifice din sange
• La orice varsta
• Indiferent daca pacientul este sau nu in puseu
urticarian sau sub tratment antihistaminic
• Exista paneluri cu alergeni respiratori,
digestivi, pediatrici etc
• Succesiunea examinarilor paraclinice: teste
epicutane→teste patch→teste RAST
 TRATAMENTUL URTICARIEI
• Tratamentul depinde de tipul de urticarie, severitatea procesului urticarian si perioada de timp de cand
evolueaza
• Daca se suspicioneaza o reactie postmedicamentoasa se opreste medicamentul suspect
• Antihistaminicele orale controleaza edemul si pruritul la majoritatea pacientilor cu urticarie. Efectul este
dependent in functie de doza. Antihistamincele nu influenteaza cauza urticariei. (tratament simptomatic)
Poate fi necesar tratament intermitent sau continuu
• Antihistaminice nesedative includ:
– loratadine
– desloratadin
– fexofenadin
– levocetirizin
– cetirizin
• Cetirizin este cel mai rapid dintre aceste medicamente iar desloratadin are efectul cel mai prelungit in
timp.
• Antihistaminicele conventionale, sedative cum ar fi clorfeniramin si promethazin sunt de preferat noaptea.
• Hidroxizin si diphenhydramin se pot administra in timpul zilei avand la anumite persoane efecte mai bune
decat antihistaminicele nonesedative
• Raspunsul si toleranta variaza, daca primul antihistaminic este ineficient trebuie fie crescuta doza fie
schimbat antihistaminicul
• Efectele sedative dispar in cca 1 sapatamana
• Deseori combinatia de antihistaminice este mai eficienta decat monoterapia
 TRATAMENTUL URTICARIEI
• Terapii alternative daca antihistaminicele sunt ineficiente:
– Combinatii de medicamente:
• Combinatii de antihistaminice
• Blocanti de receptori H2: cimetidina, famotidina, ranitidina
• Corticoterapia (prednison) in doze moderate pentru cateva zile in urticaria acuta severa .
Rareori folositi in tratament de lunga durata.
• Antidepresive triciclice amitriptilin, nortriptilin si doxepin sunt utile secundar efectelor
antihistaminice si neuropatice
• Antileukotriene: montelukast
• Antimalarice hidroxichloroquin
• Ultraviolete (narrowband UVB si PUVA) reduc severitatea edemului la anumiti pacienti
• Antibiotice, dapsona, sulfasalazina, mesalazina si medicamente antifungice pentru efectul
lor antiinflamator.
• Colchicina
• Medicatia imunosupresiva: ciclosporina, metotrexat, micophenolat, plasmaphereza,
imunoglobuline intravenoase, inhibitori de TNF-alpha (biologice: infliximab, adalimumab si
etanercept off label)
• Antifibrinolitice (acid tranexamic, steroizi androgenetici: danazol) in tratamentul
angioedemului rezistent la tratament si in angioedemul secundar deficitului de C1 esteraza.
 TRATAMENTUL URTICARIEI
• In anafilaxie adrenalina intramuscular
• Desensibilizarea la medicamente in cazul urticariilor postmedicamentoase.
Sub supraveghere si monitorizare atenta. Doze de medicament
indefintezimale care se cresc pe parcurs de ore/zile pentru blocarea IgE-urilor
specifice antimedicament
• Evictia medicamentelor incriminate
• Minimalizarea utilizarii de aspirina, codeina, paracetamol
• AINS pot reactiona incrucisat
• Inhibitori de renina angiotensina se evita in angioedem.
• Regim alimentar: se evita salicilatii din fructe, aditivii etc
• Evitarea alcoolului
• Aplicare de comprese umede, gheata, lotiuni emoliente
• Dermatocorticoizi
 ANGIOEDEMUL
• Angioedemul este o reactie cutanata similara fenomenului urticarian.
• Leziuni edematoase, cu debut brusc si de scurta durata a
tegumentului si mucoaselor
• Afecteaza orice zona a tegumentului, dar cel mai frecvent la nivelul
buzelor si ochilor
• In cazuri severe edem sever al tesutului tractului respirator superior si
tractului digestiv: glota, esofag, faringe
• Angioedemul si urticaria sunt foarte similare, putand coexista si
putandu-se suprapune.
• Urticaria este mai putin severa decat angioedemul, implicand doar
doar dermul, pe cand angioedemul intereseaza tesutul profund
subcutanat
ANGIOEDEMUL
ANGIOEDEMUL VERSUS URTICARIE
Feature Angioedema Urticaria
Tissues involved Subcutaneous and Epidermis (outer layer of
submucosal surfaces skin) and dermis (inner
(beneath the dermis) layer of skin)
Organs affected Skin and mucosa, Skin only
particularly the eyelids
and lips
Duration Transitory (usually lasts Transitory (usually lasts <
between 24-48 hours) 24 hours)
Physical signs Red or skin coloured Red patches and weals on
swellings occurring below the surface of skin
the surface of the skin
Symptoms May or may not be itchy. Usually associated with an
Often accompanied by itch. Pain and tenderness
pain and tenderness. uncommon.

Angioedema type
Acute allergic angioedema
(almost always occurs with
urticaria within 1-2 hours of
exposure to the allergen)
Non-allergic drug reaction
(onset may be days to
months after first taking the
medication)
Idiopathic angioedema
(frequently chronic and
relapsing and usually occurs
with urticaria)
Hereditary angioedema
(very rare autosomal
dominant inherited disease)
Acquired C1 inhibitor
deficiency
ANGIOEDEMUL
Causes
•Food allergy, especially nuts, shellfish, milk, eggs
•Drugs, e.g. penicillin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), sulfa drugs, vaccines
•Radiocontrast media
•Insect venoms
•Natural rubber latex, e.g. medicinal gloves, catheters, balloons, contraceptive devices
•Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors
•Cascade of effects via kinin production, arachidonic acid metabolism and nitric oxide generation
•In most cases the cause of angioedema is unknown
•Recent research indicates that 30-50% of this type of angioedema may be associated with some types of
autoimmune disorders including systemic lupus erythematosus (SLE)
•Inherited abnormal gene that causes a deficiency of a normal blood protein
•3 types: Type 1 and II mutation of C1NH (SERPING1) gene on chromosome 11, encoding C1 inhibitor
protein; Type III mutation in F12 gene on chromosome 12, encoding coagulation factor XII.
•Type 1 results in low levels and function of circulating C1 inhibitor; Type II has normal levels of C1
inhibitor protein but reduction in function
•Occurs in 1 in 50,000 males and females; Type III more severe in women.
•Decreased C1 inhibitor activity leads to excessive kallikrein, which in turn produces bradykinin, a potent
vasodilator
•Acquired during life rather than inherited
•May be due to B-cell lymphoma or antibodies against C1 inhibitor
 ANGIOEDEMUL
• Indiferent de etiologie mecanismul edemului este acelasi:
vasodilatatia vaselor mici subcutanate si/sau submucoase cu
extravazare de lichid si edem.
• Acelasi mecanism este si in urticarie dar mai aproape de suprafata
cutanata,
• Simptomele si semnele angioedemului pot varia intre diferitele tipuri
de angioedem insa unele sau altele dintre urmatoarele pot coexista:
– Edem marcat in jurul ochilor si al gurii
– Limba, gatul, mainile, picioarele si/sau zonele genitale pot fi afectate
– Tegumentul poate fi normal (fara papule urticariene)
– Edemul poate fi sau nu pruriginos
– Edemul poate fi dureros, in tensiune, cu senzatie de arsura
– Poate apare dispnee prin edem al limbii si gatului
– Pot apare crampe abdominale prin edem al tractului digestiv

Angioedema type
Acute allergic
Non-allergic drug reaction
Idiopathic/chronic
Hereditary
ANGIOEDEMUL
Clinical features
•Almost always occurs with urticaria
•Angioedema and urticaria both usually occur within 1-2 hours of exposure to
allergen (exception is ACE inhibitor induced angioedema that usually occurs
within the first week of treatment but can occur weeks to months later)
•Reactions are usually self-limiting and subside within 1-3 days
•Reactions will recur with repetitive exposures or exposure to cross-reactive
substances
•ACE inhibitor induced angioedema occurs without urticaria
•Similar to acute allergic but angioedema keeps on recurring and often no
known cause is found
•Patients often experience no symptoms until they reach puberty
•Swellings can occur without any provocation or induced by precipitating
factors, including local trauma, vigorous exercise, emotional stress, alcohol,
and hormonal factors (menstruation, pregnancy, oestrogen)
•Some patients may get a transitory prodromal non-itchy rash, headache,
visual disturbance or anxiety
•Face, hands, arms, legs, genitals, digestive tract and airway may be affected;
swellings spread slowly and may last for 3-4 days
•Abdominal cramps, nausea, vomiting, difficulty breathing and rarely urinary
retention from swelling of internal tracts
•Urticaria (wealing) does not occur
 ANGIOEDEMUL
• Este necesar un istoric medical detaliat la anamneza
• Inregistrarea triggerilor iritanti in carnetul da sanatate
• Anamneza medicamentelor implicit OTC-uri, medicamente din plante si naturiste
• Anamneza AHC (antecedente heredo-colaterale) de urticarie si angioedem in
familie
• Skin prick test pentru identificarea alergenilor, cu atentie pentru ca poate induce
angioedem
• Complementemie si fractiile complementului in angioedemul ereditar
• Tratamentul angioedemului depinde de severitatea conditiei
• Implicarea tractului respirator: intubare
• Adrenalina subcutan
• Corticoterapie po/iv
• Antihistaminica po/iv
• Pacientii cu forme usoare de angioedem vor fi tratati la fel ca pacientii cu rash
urticarian
URTICARIA VASCULITICA
• Urticaria vasculitica este o varianta de vasculita
cutanata, caracterizata de papule urticariene
eritemato-edematoase datorate depunerii de CIC pe
peretii vaselor mici din derm, histopatologic fiind
semne de vasculita
• Exista urticarie vasculitica normocomplementemica
si hipocomplementemica (nivele normale si respectiv
scazute de complement seric)
• Desi ambele forme pot asocia semne sistemice:
angioedem, dureri si crampe abdominale, febra,
artralgiii acestea sunt mai frecvente in forma
hipocomplementemica.
• Aceasta forma este asociata cu boli de colagen si LES
 URTICARIA VASCULITICA
• Cauza urticariei vasculitice este necunoscuta dar a
fost asociata cu:
– Boli de colagen: LES, sindrom Sjögren
– Patologii ale Imunoglobulinelor: gamapatii
monoclonale IgA/IgM
– Leucemie si cancere
– Hepatita virala B, C, mononucleoza infectioasa
– Patologie medicamentos indusa: inhibitori de enzima
de conversie, peniciline, sulfonamide, tiazide, fluoxetin
– idiopatice
 URTICARIA VASCULITICA
• Primul simptom al urticariei vasculitice este o eruptie
urticariana dureroasa, pruriginoasa sau cu senzatie de arsura
• Placi eritemato-edematoase urticariene, cu centrul alb si
numeroase petesii, ce nu dispar la vitropresiune
• Leziunile evolueaza mai mult de 24 de ore intr-o localizare fixa
dupa care se vindeca spontan putand lasa echimoze sau
hiperpigmentari reziduale
• Poate asocia leziuni sistemice: fotosensibilitate, adenopatie,
artrita (50% din cazuri), febra, crampe abdominale (20% din
cazuri), dispnee, wheezing, afectare renala
 URTICARIA VASCULITICA
• Biopsia cutanata confirma diagnosticul:
vasculita leucocitoclazica cu infiltrat inflamator
neutrofilic (mai rar limfocitic) cu afectarea
vaselor mici la nivel dermic

• Disfunctie renala, imunologica,

hipocomplementemie, Rx toracic
 URTICARIA VASCULITICA
• Pacientii cu urticarie vasculitica normocomplementemica au afectare
sistemica minima sau absenta si leziuni cu evolutie autolimitata
• Tratamentul este in functie de efectele sistemice ale bolii si nivelul
afectarii cutanate
• Leziunile cutanate se remit dupa antihistaminice, AINS
• Tratamentul episoadelor indelungate si severe de urticarie vasculitica
include;
– Dapsona
– Colchicina
– Hydroxychloroquin
– Indometacin
– Corticosteroizi: prednison po
– Pentru cazurile rezistente la tratamentul cu corticosteroizi: azathioprin,
ciclophosphamida or ciclosporina
 ANAFILAXIE
• Anafilaxia este o reactie alergica severa ce rezulta din
interreactia dintre un alergen si anticorpi IgE specifici
legati de mastocite ce elibereaza mediatori inflamatori
• Include urticaria si/sau angioedem cu hipotensiune si
bronchospasm (astm).
• Reactiile anafilactoide sunt similare celor anafilactice
dar nu sunt IgE mediate si sunt mai putin severe
• Severitatea reactiei anafilactice variaza de la reactii
moderate la moarte subita. Necesita supraveghere
medicala imediat ce este diagnosticata
 ANAFILAXIE
Cause Comments
Food allergy •Peanuts, seafood (fish and shellfish) and tree nuts (brazil nuts, almonds, hazelnuts)
are the most common foods to cause allergy
•Other foods include, egg, milk, wheat, soy and sesame seeds
•Food allergy is common in children and reactions can be triggered by eating,
breathing in or touching the allergen
•Reactions are usually immediate and can be severe although fatalities are rare
Drugs •Penicillin is the most common medical cause of anaphylaxis
•Other antibiotics include cephalosporins, cotrimoxazole, ciprofloxacin, sulfa drugs,
tetracyclines and vancomycin
•NSAIDs such as aspirin, naproxen, ibuprofen and diclofenac
•Anaesthetics and opioid analgesics
Insect stings •Bees and wasps (hymenoptera) inject an insect venom which can cause anaphylaxis
•Local swelling and urticaria are much more common than systemic anaphylaxis
Uncommon •Latex rubber
causes •Vaccine components
•IV radiocontrast media
 ANAFILAXIE
Organ Features
Skin •Affected in >85% of reactions
•Pruritus (itching) either localised or general
•Urticaria (hives), red rash and swelling
•Skin may feel hot
Respiratory •Affected in about 50% of reactions
•Shortness of breath, throat tightness, coughing, sneezing, wheeze
•Upper airway obstruction indicated by nasal congestion, swelling of
lips or tongue, hoarseness
Heart •Chest pains
•Rapid or irregular heart beat
•Low blood pressure
Gastrointestinal •Stomach cramps
•Nausea, vomiting and diarrhoea
Systemic •Confusion, dizziness
•Tremor
•Collapse
 ANAFILAXIE
• Diagnosticul trebuie pus rapid si eficient in timpul administrarii trataemntului;
– Semne si simptome tipce afectand minim 2 organe
– Aparitia simptomelor dupa expunereala antigen cunoscut
– Excluderea altor patologii cu simptomatologie similara

• Tratament:
– Urgenta medicala: stabilizarea cailor respiratorii si a sistemului cardio-vascular
– Adrenalina im
– Antihistaminice
– Corticosteroizi
• Adrenalina nu este necesara in manifestarile cutanate ale anafilaxiei, acestea raspund
bine la antihistaminice
• Preventia este cea mai buna terapie: Medic Alert/emergency bracelet (bratara cu
detalii complete a alergiilor si datele de contact ale alergologului; kit de urgenta
portabil (adrenakiana, antihistaminice)
• Adrenalina autoinjectabila: auto-injector, EpiPen® (0.3 mg) si EpiPen® Jr (0.15 mg).
 BOALA SERULUI
• Boala serului este o reactie alergica autolimitatea
secundara expunerii la proteine straine.
• Reactie de hipersensibilitate de tip III cu aparitia de
CIC in exces de antigen ce se depoziteaza in peretii
vaselor mici si activeaza cascada complementului
• Se prezinta cu triada:
– Febra
– Rash
– Artralgii
 BOALA SERULUI
• Apare tipic dupa expunerea la proteine straine, nonumane:
antiveninuri, antitoxine preparate cu tesuturi de cal, vaccinuri
• Dupa terapia cu anticorpi monoclonali
• Timoglobulina (globulina anti-timocitica) este preparata la
iepuri. Este folosita perioperativ la transplantati pentru a
reduce dozele postoperative ale imunosupresoarelor
• Incidenta bolii serului secundara utilizarii de timoglobina la
pacienti cu transplant renal este intre 7-27%; in special daca a
existat in trecut o expunere semnificativa la proteine de iepure
sau cal
• Anticorpii monclonali chimerici sunt un grup de agenti biologici
utilizati in artrita reumatoida, artrita psoriazica, psoriazis si
tratamentul antineoplazic
 BOALA SERULUI
• Clinic:
• Triada tipica in boala serului cuprinde febra, rash si artrita/artralgie. Mai
poate apare edem facial si limfadenopatie. Poate da afectare renala
• Rash-ul : urticarian; morbiliform (dupa timoglogulina)
• Investigatii:
• In boala serului clasica CIC se depoziteaza in peretii vasului activand
cascada complementului. Aceste CIC se pot doza seric si asociaza
hipocomplementemie: C3, C4
• Biopsia cutanat arata vasculita leucocitoclazica cu depunere de complexe
imune (combinatie de complement, IgG, IgM si IgA.
• Boala serului secundara timoglobulinei poate fi confirmata prin testarea
anticopilor heterologi imotriva IgG-urilor de iepure prin ELISA
 BOALA SERULUI
Major Criteria •More than 7 days
since starting
• Tratament :
thymoglobulin • Identificarea pe cat posibil
therapy a trigger-ului
•Persistent high
fevers • Doze mari iv de
•Persistent joint corticoterapie (pulsterapie
pain or swelling
•Presence of metilprednisolon 1g iv 3
antibodies zile) urmata de
Minor Criteria •+/- Acute kidney corticoterapie po
failure
•+/- Skin rash • Plasmafereza in cazuri
•+/- Restricted
mouth opening
rezistente pentru
•+/- Low blood indepartarea CIC
complement levels
• Boala serului de obicei se
vindeca fara sechele
 ALERGIA LA ALIMENTE
• Reactie imunologica la o proteina alimentara ce poate fi imediata (secunde -minute dupa
ingerarea sau atingerea alimentului) sau intarziata (ore - zile dupa contactul cu antigenul
incriminat)
• Reactia alergica nu este dependenta de doza si poate aparea chiar si la contactul cu o cantitate
infima de alergen
• Cel mai frecvent la sugari (4% din sugari) si 2% dintre adulti
• Frecvent incidenta crescuta familial
• Dermatoze asociate alergiilor alimentare:
– Anafilaxie
– Urticarie
– Urticarie de contact
– Urticarie de contact mucoasa (mucoasa jugala, buze)
– Eczema atopica
– Dermatita alergica de contact
– Fito-foto-dermatoze
– Afte bucale
– Dermatita herpetiforma
 ALERGIA LA ALIMENTE
Respiratory allergy •Hay fever (rhinitis) i.e., sneezing,
running/itchy eyes
•Asthma i.e., wheezing, difficulty in
breathing, cough
Gastrointestinal allergy •Nausea and vomiting
•Heartburn, reflux
•Colic, cramps, diarrhoea, constipation
•Irritable bowel syndrome (IBS)
Circulatory allergy •Anaphylaxis: low blood pressure, shock
 ALERGIA LA ALIMENTE
• Cca 90% din reactiile la alimente sunt produse de:
– Oua
– Lapte
– Nuci
– Soia
– Peste
– Fructe de mare
– Fainuri, drojdie
– Alune

• Sunt numeroase alimente si plante ce pot ocazional produce alergii:

– Caju
– Fructe: smochine, kiwi, mango, lime, capsuni, zmeura
– Promumb
– Usturoi, ceapa
– Legume: asparagus, anghinare, telina, fasole, mazare,
– Vanilie
– Conservanti, parabeni, aromatizanti
 ALERGIA LA ALIMENTE
• Diagnosticul alergiei la alimente:
– Anamneza atenta privind istoricul bolii si relatia cauzala cu alimentul
insotita de un test pozitiv la aliment. Din nefericire nici anamneza si
nici testarea nu dau intotdeauna rezultate certe
– Un test fals pozitiv: test pozitiv, pacientul nu are alergie alimentara
– Un test fals negativ: test negativ, pacientul are alergie alimentara
– Teste de scarificare
– RAST
– Rareori test patch
– Biopsie cutanata
– Testarea in sange a anticorpilor antigliadina / antiendomisiali pentru
testarea sensibilitatii la gluten/boala celiaca, dermatita herpetiforma
 ALERGIA LA ALIMENTE

• Intoleranta la alimente: nu toate reactiile postalimentare sunt de natura

alergica. Intoleranta poate cauza simptome similare alergiei, inclusiv urticarie si
dermatita, dar reactia este dependenta de doza de aliment consumata
• Intoleranta allergy like: simptomele rezulta din consumul alimentului dar
testele sunt negative
• Dermatita de contact fototoxica la o planta: lime sau patrunjel
• Dermatita de contact iritativa secundar manipularii de fructe si legume (acide)
• Intoleranta chimica: urticaria indusa de salicilati si amine
• Toxine din alimente: urticaria in intoxicatii cu peste
• Deficiente enzimatice: porfiria cutanea tarda indusa de alcool
• Ingestia excesiva: carotenemie indusa de mancarea excesiva a unor alimente
de culoare rosie: morcovi, rosii
• Intoxicatii cu metale grele: mercur in pesti
 ALERGIA LA ALIMENTE
• Deficiente alimentare:
• Kwashiorkor: deficit proteic/malnutritie calorica
• Peagra: deficit de vitamina B
• Scorbut: deficit de vitamina C
• Deficitul de vitamina D
• Deficit de zinc: acrodermatitis enteropatica
• Deficit de fier
• Deficit de biotina

• Tratament:
• Identificarea alimentului responsabil de reactie si evictia acestuia
• Adrenalina im in caz de anafilaxie
• Antihistaminice prntru urticarie si rinita
• Dermatocorticoizi pentru eczema
• Spray-uri nazale pentru rinita si inhalatoare cu beta blocanti pentru astm
• Dapsona pentru dermatita herpetiforma
•