COLAGENOZE

CURS 10
 Colagenozele

 boli evolutive cu interesare multiorganică

 afectează ţesutul conjunctiv
 substanţa fundamentală
 fibrele colagene
 trei caractere distinctive
 degenerescenţă fibrinoidă a ţs conjunctiv
 hipergamaglobulinemie (autoAc)
 evoluţie favorabilă sub tratament cortizonic
LUPUS ERITEMATOS
Lupusul eritematos
 etiologie necunoscută
 caracteristici
 reacţii inflamatorii cu localizări multiple
 Ac anti -Ag nucleare, -Ag citoplasmatice şi
-Ag membranare.

 descris din secolul XIX

 inclus în subtiprile lupusului vulgar
(aspect atrofo-cicatriceal)
Clasificare LE
 LE acut reprezintă afectarea cutanată a LE cu
afectare sistemică (30% lupus sine lupo)

 LE subacut este tot o formă de afectare

cutanată a LES

 LE cronic reprezintă afectarea cutanată din

LE fără afecţiune sistemică
A. Lupusul eritematos cronic cutanat
1. Definiţie
 placa lupică (defineşte LEC)
 leziune eritematoasă bine delimitată
 extindere centripetă, rezoluţie centrală
 descuamare
 cicatrici atrofice
 topografic
 LEC localizat
 LEC diseminat
 LEC generalizat
2. Etiopatogenie
 cauza LEC nu este cunoscută
 patogenie diferită de LES
 fără titruri mari de Ac antinucleari
 niveluri normale de complement
 leziunile de LEC pot fi generate de
 expunere la soare
 traumatisme fizice
 arsuri
3. Manifestări clinice: placa lupică

 pe zonele fotoexpuse (malar, nazal, scalp...)

 papule eritematoase  placă tipică

 margini neregulate, bine delimitate, elevate

 culoare roşie şi telangiectatică

 scuame subţiri, aderente cu dopuri keratozice

 central deprimare şi atrofie

 leziunile reziduale
 central tegumente atrofice
 margini inactive

 mucoasele
 plăci eritematoase imprecis delimitate
 similar lichenuli plan mucos
 cheilita lupică: scuame fine, argintii
Forme clinice particulare de LEC
 LE centrifug Biett: leziuni atrofice minime
 LE tumidus: plăci edematoase, fără atrofie
 LE cuperozic: plăci telangiectazice
 LE punctat Vidal: leziuni mici, cicatrici
punctiforme
 LE hipertrofic: leziuni cu scuame groase
 LE profund Kaposi-Irgang: nodului
profunzi asociaţi cu paniculită
4. Investigaţii de laborator
 Ac antinucleari absenţi
 valori C3 normale

5. Examen histopatologic
 hiperkeratoză perifoliculară (= dop keratozic)
 stratul bazal cu celulelor degenerate hidropic
 derm superficial: vase dilatate şi infiltrat limfo-
histiocitar (în jurul foliculului pilo-sebaceu)
6. Imunohistologia
 IFD
 depozitelor de IgM şi Cp
 dispunere granulară în lungul joncţiunii
dermo-epidermice

 IFiD este de obicei negativă

7. Diagnostic diferenţial

 dermatita seboreică: prurit, scuame gălbui

 psoriazis: scuame albe groase detaşabile

 tinea: fără atrofie centrală

 rozacee: fără atrofie

 pentru scalp: lichen plano-pilar, tricofiţia

8. Tratament
 protecţie pentru: soare, traumatisme, frig
 local: dermatocorticosteroizi (clasa III*)
 sistemic
 antimalarice de sinteză (hidroxiclorochin)
 RA: retinopatie, imagini cu halou, diplopie,
hiperpigmentare cutanată, miopatie
 talidomida (RA: neuropatie, teratogenicitate)
 dapsona
 retinoizi
9. Prognostic

 excelent
 1-5% evoluează spre LES
B. Lupusul eritematos sistemic
 1. Definiţie
 afecţiune multisistemică cu Ac anti N prezenţi
 cea mai frecventă colagenoză

2. Etiopatogenie
 cauza LEC nu este cunoscută.
 factor genetic (HLA B8, HLA DR2, HLA DR3…)
 medicamente (hidralazina, procainamida, HIN,
metildopa, fenitoin, contraceptive orale)
 expunere la soare
 LT nu conrolează eficient LB (devin hiperactive)
 3. Manifestări clinice

 anamneza
oboseală - principala acuză
 potenţiali factori declanşatori (soare, droguri)
 istoric familial
 febră,  greutate
Afectarea cutanată
 macule eritematoase în fluture
 erupţie diseminată maculo-papuloasă
 pruriginoasă
 similară toxidermiei postmedicamentoase
 remisiune fără hiperpigmentare / atrofie
 plăci lupice cu atrofie virate din LEC
 alopecie difuză / plăci mici fără atrofie
 vasculită urticariană, livedo reticularis
 ulceraţii de mucoasă (afte asimptomatice)
 ulcere sept nazal şi ulcere de gambă
 leziuni buloase
 echimoze / peteşii; eritem polimorf
 limfadenopatie la 1/2 din pacienţi
 afectare articulară
95% dintre pacienţi
artrită dureroasă la articulaţiile mici ale
mâinii
artrită deformantă ("în gât de lebădă",
deviaţie ulnară) - 15%
 afectare musculară - mialgii
 afectare renală
determină prognosticul afecţiunii
nefrită lupică: proteinurie, hematurie
HTA, sindrom nefrotic sever, IR
 afectare cardiopulmonară
durere toracică pleuritică
exudat pleural / pericardită
tahicardie, tulburări de conducere
 afectare neurologică
neuropatie periferică, crize convulsive
afectarea
 orientării temporo-spaţiale
 memoriei
 afectare gastrointestinală
greaţă, vomă, anorexie
dureri colicative (infarcte intestinale)
 afectare oculară (conjunctivită, episclerită)
 4. Investigaţii de laborator
 anemie normocromă normocitară
 leucopenie < 4000/mL
 trombocitopenie < 100 000/mL
 VSH mărit
 complement scăzut
 Ac antinucleari - screening
 Ac anti ADN dublu catenar - mai specifici LES
 Ac anti Sm - mai specifici LES
 Ac anti RNP
 anticoagulantul lupic
 5. Examen histopatologic
 epiderm subţiat
 degenereşcenţă hidropică bazală
 infiltrat limfocitar dermic
 degenerescenţă fibrinoidă a ţs. conjunctiv

6. Imunohistologia
 IFD: “banda lupică” = depozite de IgM şi
Cp dispuse în lungul JDE
7. Diagnostic
 11 criterii ARA: diagnostic cu 4 / 11
 S-O-A-P B-R-A-I-N M-D
8. Tratament
 protecţie pentru: soare, traumatisme, frig
 dermatocorticosteroizi (clasa III*)
 prednison
 azatioprină, ciclofosfamidă
 antimalarice de sinteză
9. Prognostic
 95% supravieţuire la 5 ani
 sarcina agravează LES
C. Lupusul eritematos subacut
 sunt îndeplinite criteriile ARA de LES
 clinic
 plăci neatrofice, fără scuame aderente
 tip psoriaziform
 tip eritem polimorf (sdr. Rowell)
 examenul histopatologic similar LEC
 examenul imunologic
 Ac anti-Ro (SSA)
 Ac anti La (SSB)
SCLERODERMIA
 afecţiune cronică
 etiologie necunoscută
 afectează microvascularizaţia şi ţesutul
conjunctiv lax
 fibroză şi obliterarea vaselor sanguine din
piele, plămâni, tract gastro-intestinal,
rinichi şi cord
 forme clinice
 predominant cutanată (morfee)
 sistemică (sclerodermia sistemică)
1. MORFEEA
1.1. Morfeea localizată
 scleroză cutanată localizată
 tipuri clinice
circumscrisă, în plăci sau placarde
lineară
cu leziuni frontoparietale (“en coup de sabre”)
 etio-patogenie
autoimună vs. infecţioasă (B. burgdorferi)
 epidemiologie
de trei ori mai frecventă la femei
la orice vârstă (maximă: 20 – 40 de ani)
Manifestări clinice
 leziunile unice sau puţin numeroase
 plăci – sclero-atrofice, bine circumscrise
 centrul alb-ivoriu, periferia violacee
 plăci alopecice
 sudoraţie şi sebum minim
  1 cm - 25 cm
 pe trunchi şi membre
 rezidual: pigmentare, atrofie
 plăci gutate – mai mici şi mai numeroase
 leziuni liniare – idem plăci
 afectează membrele
 frontoprietal, cu sau fără hemiatrofie
(sdr. Parry – Romberg)
 leziuni inelare
 Manifestări asociate
 artralgii
 sdr. Raynaud unilateral

 morfee localizată  sclerodermie sistemică

 un număr foarte mic de pacienţi cu morfee

localizată prezintă afectare sistemică
 diagnostic paraclinic
 Ac anti ADN monocatenar, Ac antinucleari
 eozinofilia
 examen histopatologic
 epidermul normal sau atrofic
 dermul este îngroşat
 fibre dense de colagen
 fibroblaste
 ţesutul elastic redus
 ţesutul adipos subcutanat este redus
 Tratament
 remisiune spontană
 infiltraţii cu triamcinolon
 penicil-amină
 dermatocorticoizi
 derivaţi de vitamina D3 (DAIVONEX)
 chirurgie plastică (“lovitura de sabie”)
 doxiciclină (Ac anti B. burgdorferi +)
 plasmafereză cu corticoterapie (titru Ac
anti ADN ridicat)
1.2. Morfee generalizată
 leziuni de scleroză tegumentară multiple
 debutează pe trunchi
 nu se asociază cu afectare sistemică
 etiologia necunoscută
 afectează mai frecvent femeile
 vârsta max. 30-40 de ani.
 Manifesări clinice
 plăci mari (trunchi, faţă, membre, scalp)
 fenomen Raynaud
pot apare keratoze şi calcinoze
 artralgii apar în 50% din cazuri

 boala evoluează pe perioade foarte

îndelungate fără a se agrava
pot apare contracturi care să determine
imobilitate
 diagnostic paraclinic
ocazinal: VSH crescut, eozinofilie, hipoCp,
Ac anti ADN monocatenar, Ac antihistone

examen histopatologic: ca în morfeea

localizată

 IFD: pozitivă în 30% din cazuri

 Ig M la nivelul membranei bazale
 Ig M şi C3 în pereţii vaselor sanguine
dermice
 Tratament
 fizioterapia (prevenirea contracturilor)
 corticoterapie sistemică
 penicilamină
 salazopirina
 ciclosporina
 antimalarice
 plasmafereză cu corticoterapie (la cei cu
titruri mari de Ac anti ADN monocatenar)
2. SCLERODERMIE OCUPAŢIONALĂ
 policlorură de vinil, percloretilenă,
tricloretilenă, pesticide, răşini epoxy
 asocierea între silicoză şi sclerodermie

3. SCLERODERMIE IATROGENĂ
 bleomicină, pentazocină, carbidopa,
 bromocriptină
  blocante
 implante (silicon sau parafină)
4. SCLERODERMIA SISTEMICĂ
 afecţiune multisistemică
 caracterizată prin
 afectare vasculară
 scleroză şi atrofie a ţesutului conjunctiv
 modificări autoimune
 mai frecventă de 4 ori la femei
 între 30 şi 60 de ani
 etiologia este necunoscută
 afectarea celulei endoteliale poate iniţia
procesul de fibroză
 prin efectele ischemiei
 prin intermediul mediatorilor eliberaţi
 fibroza se datorează acumulării de colagen
(hiperactivitate intrinsecă)
 autoimunitatea
 primară
 consecinţă a distrucţiilor celulare
susceptibilitate genetică
Criteriile ARA
 criteriul major:
sclerodermie proximală
 criterii minore
sclerodactilie
cicatrici distale digitale
fibroză pulmonară bazală bilaterală

 Pentru diagnostic este necesar criteriul

major şi cel puţin două minore
1. SS cu afectare cutanată difuză
 fenomen Raynaud apărut rapid
 afectare cutanată tronculară şi periferică
 manifestări viscerale multiple
 capilaoscopie pozitivă
 Ac Scl-70 prezenţi, Ac anticentromer absenţi
2. SS cu afectare cutanată limitată
 sindromului Raynaud apărut de mult timp
 afectare cutanată numai periferică
 calcificări, telangiecţazii
 manifestări pulmonare
 capilaroscopie pozitivă
 anticentromer prezenţi
 Modificări cutanate
 fenomenul Raynaud
 scleroză tegumentară
 piele dură, uscată, aderentă, culoare ceroasă
 sclerodactilie
– vârful degetelor este ascuţit, cu microulceraţii
– articulaţiile interfalangiene fixate vicios
– unghii îngroşate, cu striuri longitudnale (“ţiglă romană”)
 faţa cu aspect de “icoană bizantină”
 telangiectazii, calcinoză, ulceraţii şi tulburări
de pigmentare, dispar firele de păr
 sindromul CREST
 osos: resorbţia falangei distale
 tract gastro-intestinal
 esofag: disfagie, reflux gastroesofagian
 intestinului subţire: sdr. de malabsorbţie sau ocluziv
 pulmonar – fibroză pulmonară
 cardiac – tulburări de ritm cardiac (cauză de deces)
 renal – nefropatie ce evoluează spre IRC
 astenie musculară, tendinită
 afectarea SNC: neuropatii
 oculară: keratoconjunctivita sicca
Diagnostic de laborator
 anemie
 sindrom inflamator cronic
 VSH crescut, fibrinogen 
 2 globuline , proteina C reactivă +
 semne ale lezării celulei endoteliale
 factor VIII crescut
 factor von Willebrandt crescut
 anomalii imunologice
 hipergamaglobulinemie, Ac anticardiolopinici,
Ac antinucleari, Ac antinucleolari,
Ac anticentromer, Ac antiScl 70...
 capilaroscopia
 număr redus de capilare
 capilare mari (megacapilare) şi tortuase
 examen histopatologic
 endotelită
 degenerescenţă fibrinoidă
 infiltrat inflamator perivasculer
 fascicule de colagen îngroşate, înlocuind
celuelele dermice, hipodermice şi anexele
pielii
Prognostic
 mai prost la bărbaţi
 dictat de atingerile viscerale
Tratament
 antiinflamator
 corticotearpie p.o. sau i.v.
 imunosupresor (Azatioprină, Ciclosporină)
 plasmafereză
 medicamente ce interferă cu producerea
de colagen ( Penicilamina, Colchicina,
Piascledin)
Raynaud: nifedipin, prazosin, prostaciclină
DERMATOMIOZITA
 afecţiune caracterizată prin
 miopatie inflamatorie
 leziuni cutanate caracteristice
 clasificare a polimiozitelor
 tipul I: polimiozita adultului
 tipil II: dermatomiozita
 tipul III: polimiozita / dermatomiozita
asociată unei neoplazii
 tipul IV: miozita copilului
 tipul V: polimiozita / dermatomiozita
asociată altei boli de colagen
Etiologie şi patogenie
 cauza nu este cunoscută
 afectare precoce a peretelui vascular
mediată probabil umoral
 ipoteze etio-patogenice
 ipoteza infecţioasă (virusuri, Toxoplasma
gondii, stafilococi, streptococi)
 ipoteza autoimunităţii (autoAc antimiozină,
antimioglobină, antinucleari)
 ipoteza vasculară (asocierea cu ulceraţii
cutanate, scăderea numărului de capilare)
 ipoteza tumorală
Manifestări clinice
 astenie musculară bilaterală şi simetrică
muşchii centurilor scapulară şi pelviană, ai
gâtului şi ai faringelui
dificultate la ridicarea de pe scaun, la
urcarea scărilor, la menţinerea mâinilor
deasupra capului
mialgii şi sensibilitate la palparea mm.
 sdr. Raynaud
 artralgii, artrită
 tulburări funcţionale prin afectarea
musculaturii netede (deglutiţie) sau a
miocardului (aritmii)
 fibroza pulmonară progresivă
 la adult: neoplazii (plămân, sânului, stomac)
 Manifestările cutanate
 sunt patognomonice
 rash heliotrop
 rash eritemato-edematos, violaceu
 pe zonele fotoexpuse (periorbitar)
 semnul Gottron
 eritem maculo-papulos
 în zonele cu proeminenţe osoase
 leziuni pokilodermice (trunchi, membre)
 telangiectazii periunghiale, hemoragii
unghiale “în aşchie”
 calcinoză - musculară şi tegumentară
 Clinico-evolutiv
 formă acută (Wagner - Unvericht)
 formă subacută
 formă cronice (Petges - Clejat)
 Forme particulare
 dermatomiozita la copil
 asocierea cu neoplazii este rarisimă
 calcificările sunt frecvente
 manifestări vasculitice tegumentare, musculare,
subcutanate, gastrointestinale
 dermatomiozita în sarcină
 sarcina exacerbează boala
 avort în 50% din cazuri
 diagnostic paraclinic
 dozarea enzimelor musculare: CPK, SGOT
(se corelează cu severitatea şi evoluţia bolii)
 Ac antinucleari, celule lupice, Ac anti PM-1,
Ac anti Jo-1
 EMG: potenţiale microvoltate polifazice,
fibrilaţie de repaus, salve repetate
 examen histopatologic
 cutanat – depozitele dermice de mucină
 IFD: Ig M, Ig G şi C3 la nivelul JDE
 muscular: pierderea striaţiilor transversale,
hialinizare, atrofie şi fibroză
Criterii de diagnostic (Bohan şi Peter)
 astenie musculară progresivă şi simetrică
 creşterea valorilor enzimelor musculare
 aspect tipic al EMG
 biopsie musculară caracteristică
 afectare cutanată.

 diagnosticul de certitudine = 4 criterii

Tratament
 repaus în faza acută
 corticoterapie p.o. sau i.v asociată sau nu
cu azatioprină / metotrexat, ciclosporină
 copii: metotrexat sau ciclosporină
 forme minimale: indometacin, antimalarice
 afectarea cutanată cu miopatie minimă:
dermatocorticoizi şi antimalarice
 fotoprotecţie
 fiziotarepie pentru prevenirea contracturilor