Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Mdicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Catedra de chirurgie OMFși Implantologie orală “Arsenie Guţan”

Patologia articulaţiei
temporo-mandibulare
Dr.med., conferenţiar universitar
Dumitru Sîrbu
Articulaţia-Temporo-Mandibulară (ATM) – componentă
a sistemului stomatognat

este singura articulaţie mobilă a craniului, cea mai

evoluată şi cea mai complexă articulaţie a
organismului.

ATM este considerată specială, prin arhitectură,

biomecanică şi implicaţii funcţionale care favorizează
masticaţia, deglutiţia, fonaţia.
Din punct de vedere structural ATM cuprinde:
 suprafeţe osoase articulare de tip condil, fosa glenoidă, tubercul articular
 meniscul inter-articular,
 elemente de unire (capsula şi ligamentele: ligamentele colaterale, ligamentul
capsular, ligamentul temporo-mandibular; ligamente accesorii: sfeno-,
stilomandibular),
 sinoviala,
 elemente vasculare şi nervoase.
1. Condilul mandibular
2. Meniscul
3. Fossa glenoidă
4. Tuberculul articular
5. Canalul auditiv
 În cadrul afecţiunilor inflamatorii şi
degenerative ale ATM sunt incluse artropatiile
acute nespecifice sau specifice (gonococice,
luetice, tuberculoase

 Capsulita şi sinovita
 Retrodiscita
 Artritele
 Capsulita, sinovita
Proces inflamator ce interesează capsula articulară şi sinovia care o captuşeşte cu
modificari în componenţa lichidului sinovial.
Ca factori etiologici incriminaţi :
- traumatizmele acute exercitate pe structurile articulare sau adiacente
articulaţiei.
- deschiderile exagerate ale gurii cu tensionarea capsulei şi sinoviei.
- mişcările masticatorii exagerate efectuate în vederea triturării unor alimente
dure la nivelul molarilor , care presupun o îndepartare a capetelor
articulare şi deci o elongare a capsulei articulare.
-Capsulitele pot fi şi consecinţa modificarilor adaptării structurilor discale , care
antrenează tulburări în mecanica articulaţiei , cu alungirea capsulei şi
inflamarea sinoviei.
- cu totul excepţional pot fi incriminate procese inflamatorii de vecinătate
(conduct auditiv extern, tegumente, glanda parotidă)
 Simptome – Debutul poate fi un discomfort în timpul mişcarilor de masticaţie,
care ulterior se agraveză, apărînd durerea localizată la nivelul articulaţiei.
Aceasta este continuă, putînd iradia în regiunile adiacente. Durerea poate fi
însoţită de spasme musculare.
Mişcarile mandibulei sunt dureroase fapt ce determină pe pacient sa evite
deschiderea gurii. Palparea articulaţiei de partea afectată este dureroasă .
Radiologic – se poate observa o largire a spaţiului articular, fără modificari ale
poziţiei discului sau ale structurilor osoase.
Tomografia computerizată şi RMN evidenţiază prezenţa lichidului în articulaţie,
asimetria poziţiei structurilor osoase şi a discului, afecţiunea fiind de regulă
unilaterală.
În capsulitele apărute după traumatisme acute, pacientul îşi limiteză mişcările
de deschidere a gurii, ca şi eforturile masticatorii, preferînd alimente moi.
Sunt indicate analgezicile, ca şi medicaţia antiinflamatorie nesteroidiană, unde
ultrascurte administrate pe zona articulaţiei şi lazer cu Co2 în doze
antiinflamatorii aplicat pe articulaţie.
În cazul în care factorul etiologic este un proces infecţios al structurilor tisulare
adiacente capsulei, se recurge la antibioterapie asociată cu limitarea
deschiderii gurii şi analgezice.
 Retrodiscita(retromeniscita)

Este un proces inflamator localizat la

nivelul ţesutului retrodiscal , a cărui inervaţie
senzitivă este foarte bogată.
Afecţiunea apare în urma unor cauze
extrinseci ca traumatizmul acut, sau în urma
unei malocluzii instalată brusc (aplicarea unei
proteze defectuase).
Retrodiscita produce, pe lîngă tumefierea
acestuia şi o deplasare anterioară şi
inferioară a condilului cu inocluzie molară. În
cazurile severe discul articular poate fi
deplasat mult anterior astfel că marginea
posterioară a acestuia va veni în contact cu
capul condilian.
Această deplasare bruscă este însoţită de
regulă şi de apariţia unei hemartroze care
poate favoriza apariţia anchilozei.
 Retrodiscita poate aparea în urma unor cauze intrinseci , în special a deplasărilor
anterioare exagerate a discului, determinînd condilul să se sprijine pe marginea
posterioară a acestuia , în acest fel realizîndu-se o tensionare a ţesuturilor şi
ligamentelor retrodiscale. Simptomul comun al retrodiscitelor este durerea care
se activeză în momentul plasării mandibulei în ocluzie centrică molarii de partea
afectată nu sunt în contact , în timp ce molarii de pe partea contrlaterală şi
incisivii sunt în contact.
Diagnostic diferenţial
- cu capsulita şi artritele acute este dificil atît în retodiscitele de cauză extrinsecă
(traumatică) cît şi în cele de cauză intrinsecă. În afecţiunile de cauză extrinsecă
se poate stabili mecanismul de producere, dar în cele de cauză intrinsecă
- numai investigaţiile ocluziei, cele radiografice şi mai ales tomografice, rezonanţă
magnetică nucleară şi artroscopia stabilesc afectarea tuturor structurilor
 Tratament
În retrodiscitele de cauză extrinsecă este indicat repaosul
funcţional pentru cîteva zile(3-4) pînă la stabilirea relaţiilor
ocluzale normale, după care se încep mişcări atît de
deschidere cît şi de lateralitate şi protracţie, pentru a preveni
apariţia anchilozei. Nu este indicată injectarea de
corticosteroizi intraarticular.
În afecţiunile de cauză intrinsecă este indicată repoziţionarea
discului şi fixarea sa la condil, asociată sau nu cu intervenţia pe
ligamentele retodiscale.
Artrita
proces inflamator care afecteaza toate structurile ATM, şi în dependenţă
de formă, se pot produce modificări degenerative. Sunt ca urmare a
proceselor inflamatorii acute specifice şi nespecifice.

Se cunosc urmatoarele forme de artrite:

• Artrite traumatice (plagi articulare în care se poate produce
deshiderea articulaţiei).
• Artrite infectioase (specifice şi nespecifice (gonococice , sifilitice,
tuberculoase, actinomicotice)).
• Artrite reumatoide.
• Artrite hiperuremice (gutoase).
• Artrite degenerative de tip artrozic.
Atritele acute temporo-mandibulare de origine
nespecifică se datorează pătrunderii în cavitatea
articulară a germenilor pe cale directă prin
traumatizme deschise sau prin extinderea unor
procese infectioase din vecinatate.
Osteite mandibulare, osteite a osului timpanic, frunculul
conductului auditiv extern, otite medii supurate,
abcese ale fosei temporale, abcese parotidiene.
Pe cale hematogenă – din cursul bolilor infecţioase
(scarlatină, febră tifoidă, rujeolă).
Tabloul clinic
Este definit de 3 semne caracteristice:
1. Durerea
2. Limitarea mişcărilor mandibulare
3. Semne de inflamaţie acută
Durerile sunt localizate în regiunea articulaţiei bolnave sînt spontane, intense, pulsatile cu iradiere în ureche,
regiunea temporală şi regiunea geniană.
Mişcarile în articulaţia temporo-mandibulară sînt la început reduse apoi devin imposibile, din cauza durerii şi
trismusului instalat.
Bolnavii au o atitudine antalgică: gura întredishisă, mandibula uşor deviată de partea bolnavă.
Masticaţia este imposibilă, iar fonaţia dificilă, salivaţie abundentă deglutiţie dificilă.
Semne de inflamaţie acută:
Tumefacţie preauriculară care poate bomba şi în conductul auditiv extern. Tegumentele care acoperă
articulaţia sînt congestionate.
La palpare se percepe o împăstare dureroasă, uneori chiar fluctuenţă.
Palparea în conductul auditiv extern este extrem de dureroasă.
Bolnavii prezintă stare septică cu febră frisoane.
 Diagnosticul diferenţial :

*Foliculita sau frunculul pretragian - aspect clinic , caracteristic

tumefacţia este redusă .
*Limfadenita pretragiană – nu este însoţeşte de tulburări de
dinamică a mandibulei , nici de dureri la mobilizarea ei.
*Parotiditele acute – prezintă semne clinice caracteristice
interesarea articulară este redusă.
*Otomastoiditele supurate - prezintă o tumefacţie cu localizare
retro-auricular mişcarile mandibulare nu sunt reduse.
*Nevralgiile trigeminale - caracterizată prin dureri lipsa semnelor
de inflamaţie.
 Tratament
În stadiul iniţial presupurativ se indică antibioticoterapia şi un
tratament local care constă din comprese umede aplicate
intermitent.
Articulaţia poate fi pusă în repaus cu ajutorul unei fronde
mentoniere.
În formele purulente care sunt comfirmate prin puncţie se va
practica incizia-drenajul la polul cel mai decliv al tumefacţiei.
Drenajul va fi asigurat cu lame de dren.
După ce inflamaţia a retrocedat , este utilă mecanoterapia pentru a
se preveni instalarea constricţiei sau a anchilozei temporo-
mandibulare.
Artrita traumatică cronică de tip artrozic cauzate de
microtraumatizmele funcţionale a dezichilibrului ocluzal.
Deşi lipsesc semnele clinice al inflamaţiei acest tip de afecţiune induce
schimbari la nivelul tuturor elementelor componente ale
articulaţiei avînd un caracter distrofic-degenerativ.
Aceste afecţiuni au ca origine de debut artrite subacute nespecifice
care au evolutie îndelungată urmînd să treacă în afecţiuni cronice.
Aceasta a determinat unii autori să le considere ca cronice.
Tabloul clinic – predomină durerea crepitaţii şi dereglări în mecanica
articulară.
Durerea este fenomenul care predomină şi este variat după localizare
şi intensitate.
Durerea poate fi:
Cu localizare numai în regiunea articulaţiei – se declanşează la
mişcările mandibulare sau are aspectul de nevralgie facială fără
localizare precisă apare neregulat şi cu iradieri diferite.
Durerea poate iradia în ureche tîmplă frunte regiunea suborbitală ,
gonion , limbă gît.
Tabloul clinic
Pacienţii acuză dureri continue sau apariţia unui fond dureros
alternariv de intensitate variabilă descriindu-le ca senzaţii de
presiune sau dureri lancinate.
Uneori durerile mai puternice pot fi dimineaţa la mişcarile
mandibulei alteori seara cînd articulaţia este obosită.
Presiunea pe articulaţia temporo-mandibulară poate provoca
durerea spontană.
Afecţiunea poate fi tradată de presiunile exercitate pe maseter şi
temporali pterigoideanul extern care pot fi dureroasă ce-ia ce
demonstrează implicarea musculaturii în dezechilibrul ocluzo-
articular
Crepitaţiile sau pocniturile intra-articulare pacientul le percepe
mai rar de obicei se simt la palpare în timpul mişcărilor de
închidere sau deschidere.
Cracmentul se manifestă ca o pocnitură aspră-şi aparte mai
frecvent la deschiderea decît la inchiderea cavităţii bucale
Tulburări de mecanică se manifestă prin limitarea şi adesea
dedublarea mişcării de deschidere care constă într-o
întrerupere a deschiderii la amplituda de 5-15mm, după
care deschiderea e mai îngreuiată.
Forţa mişcării de deschidere a gurii scade mişcarea devenind
evitantă.
Bolnavii au tendinţa de prodenţie inferioară cu ocluzie cap la cap
şi de deplasare laterală a mentonului de partea opusă leziunii
sau dacă artoza este bilateral către partea cel mai puţin
afectată.
Pacienţii mai pot acuza : cefalee, migrenă hemispazm facial,
tulburări ale senzaţiilor gustative.
Semne sinusale - senzaţie de nas înfundat rinoree, dureri
infraorbitale;
Semne auriculare – otalgii, ameţeli
Semne salivare – sealoree sau asealie.
 Diagnosticul diferenţial

-Artritele acute, prezintă alterarea stării generale, iar local sunt

prezente semnele de inflamaţie.
-Nevralgia trigeminală – se caracterizează prin dureri foarte
puternice, lipsesc semnele de inflamaţie acută.
-Algiile vasculare ale feţei apar în special noaptea se localizaeză la
nivelul orbitei.
Tratamentul – presupune profilaxia artritelor temporo - mandibulare cu înlaturarea
factorilor ocluzo- articulari traumatizanţi prin proteze şi protezări corect efectuate ,
şlefuiri selective înalţarea sau coborîrea ocluziei realizarea ghidajului mandibular.
Medicaţia constă în suprimarea senzaţilor dolore acuzate de pacient cu stabilirea
remediului. Se vor aplica gutiere sau placi palatinale cu plan retroincizival ce-ia ce va
crea o stare de repaos a articulaţiei temporo- mandibulare şi deci remiterea durerilor.
Durerile pot reveni dacă nu se intervine în timp scurt la înlaturarea factorilor cauzali .
Durerile se liniştitesc prin administrarea de analgetice intraarticular şi este recomandat
ca articulaţia să fie în repaos prin aplicarea frondei mentoniere.
Tratamentul medicamentos se efectuiază cînd predomină leziuni ale capetelor
articulare prin administrare intraarticulare ale hidrocortizonului şi a antibioticelor.
Utilizarea acestor substante timp îndelungat poate contribui la dezvoltarea necrozei
capetelor osoase.
La epuizarea tuturor remediilor de tratament ca metode de excepţie se va recurge la
meniscotomie, capsulografie, sau rezecţia condilului mandibular.
Tratamentul chirurgical urmăreşte de regulă optimizarea funcţiei articulare, adresîndu-se
atît aparatului discal şi discului cît şi a suprafeţelor articulare dacă acestea sunt
afectate.
Discectomia (meniscectomia) – este indicată în cazul fragmentării discale, cu o
degenerescenţă mucoidă a acestora.
Intervenţia a fost mult practicată cu interpoziţia în locul discului a unui implant acrilic sau
din teflon.
Acest tip de tratament este urmat de diminuarea mişcarilor mandibulare cu o redoare
articulară marcată prin înfundarea capului condilian în cavitatea glenoidă.
Are o evoluţie spre anchiloză, tulburări ocluzale prin ascensionarea ramului ascendent al
mandibulei şi contact molar precoce.
Supraîncărcarea articulaţiei sanatoase în caz de intervenţie unilaterală prin
hipermobilitatea articulaţiei.
Acest tip de intervenţie asupra articulaţiei nu şi-a dovedit utilitatea ei in timp.
 Artroza
= alterare distructiva a cartilagiilor sau fibrocartilagiilor articulare, de
natura degenerativa, denotând un fel de îmbatrânire prematura.

-pe masura ce artroza progreseaza, suprafata cartilagiilor si a osului de

dedesubt devine neregulata, apar excrescente osoase ("ciocuri",
"noduri")
-consecinta este imposibilitatea culisarii fine a suprafetelor articulare
care în schimb se freaca între ele, mai ales cu ocazia miscarilor
solicitante
 SIMPTOME
• durere - simptomul care apare primul. Uneori este foarte intensă.
Uneori iradiaza în regiunile învecinate.
• rigiditate - apare dimineata sau dupa repaus. Dispare dupa 1-2
minute de miscare.
• limitarea miscarilor - devine dificila efectuarea miscarilor mandibulei
cum ar fi deschiderea gurii şi mişcările laterale.
• uneori semne de inflamatie apare în artroza, datorita inflamatiei
consecutive suprasolicitarii articulatiei.
 Metode paraclinice de diagnosticare

• Ortopantomografie
• CT
• RMN(rezonanta magnetica nucleara) = metoda de
electie neinvaziva, prin punerea în evidenta a
structurilor musculare, discoligamentare si
cartilaginoase.
• Artroscopie = diagnosticarea unor modificari
degenerative, a perforatiilor si chiar si în dislocarile
discului.
 Diagnosticul diferential:
• Osteoartrita = inflamatie a articulatiilor; termen general care
include peste 100 de afectiuni care afecteaza forte multe persoane de
orice vârsta, si care se manifesta prin durere, inflamatie si limitarea
miscarilor.

• Reumatism = termen vag atribuit unui grup de afectiuni, acute sau

cronice, de cauze diverse, afectând de obicei articulatiile. În limbaj
medical, se foloseste numai însotit de un calificativ (reumatism
inflamator, r.articular acut, r.degenerativ, etc.).
 Metodele de tratament:
• Metodele simple (acasa)
• Compresele reci sunt foarte eficiente pentru reducerea senzatiei de durere
în primele zile ale reactivarii.
• Dieta – alimentarea bazata pe produse de origine vegetala, bogata în fibre si
saraca în grasimi, care ofera toate substantele nutritive necesare.
• Protejarea articulatiilor
Tratamentul medicamentos
Tratament Clasic:
Dupa eliminarea cauzelor directe se practica tratament
• antiinflamator (nesteroidiene - reduc durerea si inflamatia =
aspirina, ibuprofen, indometacin, diclofenac, ketotifen),
• antialgic = unguente (cu fenilbutazona, diclofenac,
piroxicam, etc.) care se aplica pe zona dureroasa,
• Tratamente Laser :
Este indicat pentru ameliorarea mai rapida a bolii prin efectul antiinflamator si
analgezic, biostimulant
• Tratamentul cu laser de joasa putere este complet nedureros, neinvaziv si aplicat
corect nu are efecte secundare notabile in afectiunile in care are indicatii
• In timpul tratamentului cu laser atat pacientul cat si medicul curant poarta
mijloace de protectie ale ochilor.
 Tratamente
NATURISTE
• Tratamente naturiste pe baza de
plante medicinale (extract
natural, ceaiuri, amestec de
ceaiuri)
• APITERAPIE
 Bibliografie :

1. G.Timoşca , C.Burlibaşa – Chirurgie Buco-Maxilo-facială.

2. Marius Pricop, Emil Urtilă – Infecţiile buco-maxilo-faciale.
 Mulţumesc
pentru atenţie!