Valvulopatii

Sef lucrari Dr. Alice Balaceanu

 Insuficienta mitrala
Prolaps de valva mitrala
Stenoza mitrala

Insuficienta aortica
Stenoza aortica

Insuficienta tricuspidiana
Stenoza tricuspidiana

Insuficienta pulmonara
Stenoza pulmonara
Insuficienta mitrala/
regurgitarea mitrala
Definitie
• flux sistolic retrograd din VS în AS
• apare ca urmare a afectarii
oricarei parti a aparatului valvular
mitral:
• Panza valvulara (VMA, VMP)
• Inelul mitral
• Cordajele tendinoase
• Muschii papilari (anteromedial,
posterolateral)
Etiologie
• RAA
• Endocardita
infectioasa
• Calcificarile de inel
mitral
• Cardiomiopatii
• Cardiopatia
ischemica
• congenitala
• PVM
Alte cauze:
• Tumori (mixom atrial)
• Degenerare mixomatoasa: PVM, sd Ehlers-Danlos, sd Marfan)
• LES (leziune Libman-Sacks), scerodermie
• RAA : suflu Carey Coombs
• Disfunctia de proteza mitrala
• Medicamente: ergotamina, metisergid, anorexice
Fiziopatologie – Acuta
• Incarcarea brusca a AS si venelor pulmonare, care nu sunt capabile sa
se dilate suficient pentru a primi excesul de sange => crestere
presionala
• Creste presarcina: Hipertensiune pulmonara (venoasa -> capilara -> arteriala)
• >EDEM PULMONAR ACUT
• scade postsarcina: Hipotensiune sistemica, uneori soc
• Creste VTDVS, scade VTSVS, scade volum/bataie
Fiziopatologie- Cronica
AS si VS au suficient timp sa se dilate si sa se acomodeze cu volumul
regurgitant
Presiunea AS e normala/usor crescuta
hipertrofie dilatativa a AS
• supraîncarcarea de volum a VS determina o hipertrofie excentrica, cu
dilatatie
• dilatarea inelului mitral -> gradul regurgitarii -> supraîncarcarea
suplimentara a VS)
• Pana in anumite limite ale dilatarii ventriculare (când aceasta este
compensate prin cresterea grosimii peretelui ventricular), contractilitatea
VS se mentine relativ normala
• Peste aceasta limita contractilitatea este alterata datorita dezechilibrului
oferta- necesar de O2 => se instaleaza insuficienta ventriculara stânga
Prezentare clinica :IM acuta
• Dispnee
• ortopnee
• EPA
• IMA inferior/disfunctie mm papilar
Prezentare clinica :IM cronica
• Bolnav asimptomatic multi ani
• dispneea de efort, progresiva
• Staza pulmonara => dispnee de efort, ortopnee, dispnee
paroxistică nocturnă, rar edem pulmonar acut
• Scade functia sistolica VS=Sindrom de DC mic: fatigabilitate,
senzaţie de epuizare fizică, scădere ponderală, caşexie.
• Palpitatii (tulburari de ritm, frecvent FiA datorita dilatarii AS)
• Tardiv- prin HTP => semne de ICD/IC congestiva
Examen obiectiv
• Palpare: Soc apexian hiperdinamic, deplasat in jos si la stanga
• Freamat sistolic apical
• Auscultatie: Z1 diminuat/ absent
• Z2 dedublat in intarit (HTP)
• Suflu holosistolic apical
• Z3- galop protodiastolic- umplerea rapida a VS

• TA normal
• Presiunea pulsului (TAs- TAd) normala
Suflu sistolic in focar mitral
• Dreptunghiular
• Placut, aspirativ (jet de aburi)
• Creste: decubit lateral stang, expir, effort
izometric
• Gravitate: Z2 intarit/dedublat, depaseste
Z2, Z3
ECG
• IMA inferior/posterior-
ruptura mm papilar-
RMi acuta
• HVS, dilatatie VS: QRS,
ST-T in derivatii
precordiale laterale
• Dilatatie AS: V1- P
negativ, P bifid in D2,
D3, AVF
• Fi.a
Radiografie toracica
• EPA Dilatare VS

- Dilatatie VS
- Congestie pulmonara
- Dilatatie AS
Ecocardiografie transtoracica

• Diagnostic pozitiv
• Diagnostic de severitate
• Diagnostic etiologic
Cateterism cardiac:
• Ventriculografie VS si masuratori hemodinamice: teste noninvazive
neconcludente pentru severitatea R Mi, severitatea HTP

• Coronarografie: preoperator, la pacientii cu risc de boala coronariana

sau etiologie ischemica
Diagnostic diferential

• Suflu functional
• In general protosistolic, nu holosistolic
• Nu iradiaza
• PVM
• Insuficienta tricuspidiana: marginea stg a sternului, creste in inspir
• Stenoza aorticacalcificata: Suflu apexian (fen. Gallavardin)
• Defect septal ventricular: Suflu holosistolic aspru, razator, in plin
stern, iradiat spre marginea dreapta a sternului; freamat
Tratament
• Medicamentos
• ICC/EPA
• FiA
• IMA
• Endocardita infectioasa

• Chirurgical
• Reparatie sau Proteze biologice/ metalice
Prolapsul de valva mitrala

DEFINITIE: deplasarea uneia sau ambelor cuspe valvulare

mitrale anormale in AS, in timpul sistolei avand ca rezultat
malcoaptarea cuspelor mitrale, cu regurgitare
- cea mai frecventă cardiopatie valvulară: 2-3% din populaţia din SUA
- femei : bărbaţi = 2 : 1
• Modificari valvulare:
• Degenerescenta mixomatoasa a valvelor si aparatului subvalvular
• Sd Barlow: forma extrema
• Varstnici: deficit fibroelastic, ruptura de cordaje
• Primar/ non-sindromic
• Secundar/ sindromic: sd Marfan, sd. Ehlers-Danlos, osteogenesis
imperfecta, pseudoxantoma elasticum, sd. anevrism-osteoertrita
 Palpitaţii
 Durere precordială
 Dispnee/ortopnee/DPN
 Fatigabilitate
 Anxietate/atac panica
 Semne ICC

• Click plus suflu mezo-telesistolic

• Manevra Valsalva/ridicare: scade VTDVS: clic timpuriu, se apropie de Z1, se
prelungeste suflul
• Supin cu picioare ridicate: creste VTDVS, clic mai tarziu, se scurteaza suflu
• Complicatii:
• EI
• Tulburari de ritm
• Insuficienta mitrala progresiva
• AVC ischemic
• Moarte subita

• Tratament:
• Medicamentos: beta-blocante, alte antiartimice
• Chirurgical
Stenoza mitrala
Definitie
• Obstructia la intrarea in VS la nivelul valvei mitrale, datorita
anomaliilor structurale ale aparatului mitral.

• Reducerea suprafetei orificiului mitral:

Etiologie
• Reumatism articular acut- cel mai frecvent
• Sd. Lutembacher: DSA plus SMi reumatismala

• alte:
• Colagenoze: LES, AR
• Mucopolizaharidoze
• boala Fabry
• boala Whipple
• Calcificari ale valvei mitrale
• congenitala

!pseudo-stenoza mitrala: mixom AS, trombus, vegetatii largi

 Fiziopatologie
• Normal 4-6 cm2
• 2-2,5 cm2 simptomatici: dispnee la efort moderat, tahicardie- creste
gradientul transmitral, creste presiunea AS
• Severa < 1 cm2: gradient transmitral in repaus, presiune AS crescuta,
transudat in interstitiu pulmonar, dispnee de repaus
• Ruptura vene bronsice: hemoptizie
• Dilatatie AS: fi.a, tromboembolism
• HTP: transmitere retrograda presiune AS, constrictie arteriole pulmonare,
edem interstitial, modificari pat vascular (hiperplazie intima, hipertrofie
medie)
• Dilatatie VD, dilatare inel T, IT, ICC
Clinic
• RAA – in adolescenta
• De obicei trec peste 10 ani de la RAA pana la detectarea stenozei mitrale
(decada 2-4)
• Dispnee progresiva
• Hemoptizia
• Embolii sistemice (AVC, IR, IMA))
• Disfonia (compresia nervului laringeu recurent)
• Tuse persistenta
• Disfagia
• Semne ICD
 Examen obiectiv
• Facies mitral
• Freamat diastolic apical
• Z1 intarit/diminuat
• Z2 intarit/dedublat
• Clacment de deschidere a mitralei
• Uruitura diastolica: tonalitate joasa, auzita bine la apex, cu bolnavul in decubit lateral
stang, durata direct proportional cu severitatea stenozei
• Creste dupa efort, in apnee postexpir, genuflexiuni
• Scade in repaus, cu manevra Valsalva
• Intarirea presistolica data de contractia atriala
• Suflu diastolic de insuficienta pulmonara functionala: suflu Graham-Steel
• ICC
 Triada Duroziez

Semne de gravitate!
Clacment
Intarire Z1 deschidere
mi. - Dispare intarirea
presistolica: Fi.a
- Intarire Z2: HTP
Uruitura - EPA
mezodiastolica cu
intarire presistolica
Paraclinic
• ECG:
• P mitral: durata P in D2>0,12 s
• Fi.a
• HVD: ax QRS>80 grd, R/S>1 in V1
 Rx torace:

• dilatare AS
• Arc mijlociu convex
• Redistributia circulatiei pulmonare spre lobi superiori
• Calcificari valva mitrala
• Edem interstitial: linii Kerley A si B
 Ecocardiografie

• Diagnostic de certitudine + diagnostic de severitate

Cateterism cardiac
• Discrepanta tablou clinic- ecocardiografie
• Boala pulmonara severa asociata, HTP
• Boala coronariana la varstnici
• Simptome severe dupa comisurotomie
 Diagnostic diferential
• Stenoza tricuspidiana
• Intotdeauna insoteste o leziune mitrala
• ICD
• Insuficienta mitrala severa
• Insuficienta aortica
• Mixom AS
• Tromboza AS
• endocardita
• DSA
• Calcificari masive de inel mitral
Complicatii
• Aritmii atriale
• Embolii sistemice
• ICD
• EPA
 Tratament
Medical
- Scaderea recurentei febrei reumatice
- Profilaxia endocarditei infectioase
- Ameliorarea simptomatologiei congestiei pulmonare
- Controlul frecventei ventriculare in fi.a
- Preventia tromboembolismului

Chirurgical:
- comisurotomie percutana cu balon
- protezare
Insuficienta aortica
 Definitie

• prezenţa fluxului diastolic retrograd din aortă în VS, generat de

incompetenţa aparatului valvular aortic
Etiologie
Cronica:
- RAA
Acuta: - congenitala: bicuspidie
- EI - SA. Boala Behcet, AR, LES, arterita cu
- traumatism celule gigante
- Disectie de aorta - Arterita Takayasu
- Boala Whipple
- Sd Marfan, sd. Ehlers-Danlos,
- Anevrism de sinus Valsalva
- degenerativa
Fiziopatologie
• Acut => volum VS crescut in diastola, creste presiunea TDVS, EPA (VS
nu are timp sa se dilate), soc cardiogen
• Cronic
• Initial HVS excentrica, ulterior dilatare VS
• Creste volum/bataie VS
• Cresterea progresiva a presiunii este bine tolerata timp de ani, cu FEVS
prezervata
• VTSVS crescut -> disfunctie miocardica progresiva, apar simptomele

• + dezechilibru de perfuzie
• Creste masa miocardului
• Creste presiunea TDVS, ischemie subendocardica si miocardica
Clinic

I AO acuta: debit mic + IVS

I AO cronica Dispnee brusca
Dispnee progresiva tahicardie
Tahicardie EPA
palpitatii Cianoza
Durere toracica Vasoconstrictie periferica
Anxietate
Moarte subita
Durere toracica
Examen obiectiv: debit bataie foarte mare
ejectat in Ao si rapid regurgitat in VS
• Puls Corrigan: puls periferic amplu, saltaret,depresibil “altus et celer”
• Semn Musset: pulsatia capului sincron cu pulsul
• Hippus pupilar: mioza in sistola, midriaza in diastole
• Semnul Quincke: pulsaţii capilare la compresiunea patului vascular subunghial
• Dublul ton crural Traube: auscultatia a. femurale=> un zgomot sistolic si un
zgomot diastolic (pistol-shot)
• Dublul suflu femoral Duroziez: compresia a . femurale cu stetoscopul proximal=>
suflu sistolic si distal suflu diastolic
• semn Muller: pulsatii sistolice vizibile ale uvulei
• Semnul mansetei: se cuprinde cu podul palmei fata anterioara a antebratului, se
percep bataile puternice arteriale
• Semnul Hill: diferente de TA mb inf – TA mb sup > 40 mmHg
• Semn Becker: pulsatii sistolice ale arteriolelor retinei
Examen obiectiv
• Soc apexian en dome – deplasat lateral si inferior
• Freamat diastolic la baza
• Suflu dulce, protomezodiastolic, auzit cel mai bine pe
marginea stanga a sternului in apnee postexpir, cu pacientul
in sezut si aplecat in fata, efort izometric
• Durata suflului se coreleaza cu severitatea IAo
• Z1 moale
• Z2 slab sau absent; Z2 pulmonar acoperit de suflu diastolic
• Z3: IVS
• Uruitura Austin- Flint: mezotelediastolica la varf (traduce o
stenoza mitrala functionala- foitele mitrale sunt lovite de jetul
de regurgitare)
ECG:
• HVS
• DAS
• Dilatatie AS
• Suprasarcina de volum VS: Q in D1, AVL, V3-V6, r in V1
• Anomalii de conducere (tardiv)
• Rx torace
• Cateterism cardiac
• CT
• RMN
Ecocardiografie
 Presiunea pulsului >
Diagnotic diferential
• Insuficienta pulmonara
• Stenoza mitrala
Tireotoxicoza
• Insuficienta mitrala Anemie severa
• Stenoza tricuspida Sarcina
Deficit tiamina
Fistula a-v
Depletie volemica
S-tonie
Complicatii
• ICC
• FiA
• Aritmii ventriculare
• Moarte subita
• Endocardita infectioasa
Tratament
• Medical : agenti inotrop +
• Vasodilatatoare
• Antibiotic profilactic

• Chirurgical
Stenoza aortica
Definitie
• reducerea ariei orificiului valvei aortice cu obstrucţia ejecţiei
ventriculului stâng şi generarea unui gradient presional sistolic
transvalvular
 Etiologie
< 70 ani > 70 ani

Congenital: bicuspidia (50%)

Postinflamator (25%) Congenital: bicuspidia (27%)
Degenerativa (18%) Postinflamator (23%)
Unicomisurala (3%) Degenerativa (48%)
RAA
Fiziopatologie
• HVS concentrica (reuseste sa mentina mult timp debit cardiac normal, cu
complianta redusa)
• Simptomatici la efort
• Creste presiunea TDVS, creste presiunea capilara pulmonara, scade DC
datorita disfunctiei diastolice
• Tardiv: dilatare VS
• Afectare sistolica VS
• ICC
• Contractia atriala joaca un rol important in umplerea diastolica a VS
• Dezechilibru aport- necesar O2 miocardic: ischemie miocardica, angina
Clinic
• Triada: angina pectorala- insuficienta cardiaca- sincopa
• Angina are raspuns pozitiv la nitroglicerina dar aceasta provoaca
sincopa
• Angina precipitata de effort, ameliorata in repaus
• IC: dispnee, ortopnee
• Sincopa la efort; poate fi insotita de convulsii
• Aritmii atriale si ventriculare, BAV
• Moarte subita
Alte manifestari:
• Angiodisplazie cu hemoragie gastro-intestinala : sd Heyde
• Endocardita infectioasa: staph aureus
• in bicuspidia aortica: Dilatatie de radacina aortica si disectie de aorta
• Emboli calcari: cerebral, renal, cardiac
Examen obiectiv
• Puls mic si lent “ parvus et tardus”
• Facies palid
• HTA poate fi coexistenta, dar TAS<200 mmHgmica
• Freamat sistolic
• Suflu sistolic aortic de ejectie crescendo-descrescendo, rombic in focar Ao iradiat
pe vasele gatului si spre apex, intensitate maxima mezo-telesistolic, timbru aspru,
razator, se aude mai bine cu bolnavul aplecat inainte
• Stenoza aortica calcificata- suflu musical, piolant, la varf (disociatia Gallavardin)
• Click-ul de ejectie- dupa Z1 inaintea suflului sistolic (copii, tineri)
• Z2 diminuat; dedublare paradoxala; P2 accentuat in HTP
• Z4: galop atrial presistolic (scaderea compliantei VS la umplerea atriala)
Manevre care cresc suflul de SAo
• Expir
• Genuflexiuni
• Pozitie culcata

Manevra Valsalva scade suflul de SAo si creste suflul de CMHO!

Paraclinic
• ECG: HVS, posibil BAV
• Rx. Torace
• Initial normal
• Ulterior incarcare pulmonara, calcificari Ao
• Dilatare post-stenotica de aorta ascendenta
• Cateterism
Ecocardiografia
Diagnostic diferential
• Insuficienta mitrala
• Insuficienta tricuspidiana
• CMHO
• Suflul nu iradiaza pe carotide, manevra Valsalva
• Coarctatia de aorta
• DSV
Complicatii
 moartea subită
 angină pectorală
 sincopă
 HTP, Insuficienţă cardiacă
 fibrilaţie atrială
 tromboză atrială stângă, trombembolism sistemic
 endocardită infecţioasă

Tratament
• Medical: congestie pulmonara (diuretic, digitala, IEC cu atentie)
• Angina: betablocante
• HTA: vasodilatatoare cu atentie! Evitarea hipotensiunii!
• Profilaxia endocarditei bacteriene

• Chirurgical : valvuloplastia percutana cu balon, protezare valvulara

Stenoza tricuspidiana
• Etiologie: RAA (insoteste stenoza mitrala), endocardita, LES,
congenitala, sd carcinoid
• Clinic:
• puls venos sistemic si hepatic
• Edeme periferice
• Unda a proeminenta pe venele de la baza gatului (contractia atriala)
• Suflu diastolic la marginea stg a sternului sau la xifoid
• Adesea este insotita de insuficienta tricuspidiana
Insuficienta tricuspidiana
• Etiologie:
• SECUNDARA:
• Dilatarii si hipertrofiei VD
• EI, IMA, traumatisme, DSA
• Clinic:
• Congestie hepatica, edeme generalizate
 Valva pulmonara
• Stenoza – congenitala

• Insuficienta: cel mai frecvent cauzata de HTP din patologia cordului stang.
SUFLURI SISTOLICE SUFLURI DIASTOLICE