Anemiile hemolitice

Definiţie
• Cauza - scurtarea duratei vieţii
hematiilor circulante ( N. T. 101-120
zile) mai puţin de 100 zile.
• Hemoliza accidentală. N. 0.05-0.5g/zi.
supraviţuire <100 zile -61%.
• Supravieţuirea: 100/ (ret %) = rata de
supravieţuire a reticulocielor ( zile ).
 Hemoliza
intracorpusculare şi extracorpusculare
(intraeritrocitară si extraeritrocitară)
Hemoliza intraeritrocitară
Eritrocitul -Hb- proteină majoră
concentraţie 30 pgr.
• Membrana eritrocitară - 40%> de cât
sfera, cu formă eliptică, elastică,
reprezintă o pompă de ioni, apă.
• Mecanismul metabolic intraeritrocitar-
generează ATP, schimbă oxigenul.
 Factori intracorpusculari
• Moleculă de Hb instabilă la schimbările oxidative
,consecinţă formare de c. Heinz.
• Injurie membranară duce la formare în exces de
lanţuri alfa şi beta.
• Instabilitatea proteinelor membranare sau lipsa
unora din acestea ca în sferocitoza ereditară,
hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
• Hidratarea anormală a membranei – xerocitoză.
• Glicoliză deficitară-deficienţă de piruvat kinază
• Reducerea de NADPH-deficienţă de G6PD
 Anemii intracorpusculare prin
defecte de membrană
• Sferocitoza ereditară
• Eliptocitoza ereditară
• Piropoilocitoza erdeditară
• Stomatocitoza ereditară
• Acantocitoza ereditară
• Xerocitoza ereditară
• Deficienţa de lecitin colesterol
aciltransferază
• Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
 Anemii intracorpusculare prin
deficite enzimatice
• Enzime ale glicolizei anaerobe: piruvat
kinaza, hexokinaza, GP izomeraza,
fosfofructokinaza, aldolază.
• Enzime ale şuntului pentozei: G6PD.
• Enzime ale metabolismului glutationului:
glutation reductaza, glutation peroxidaza,
glutation sintetaza.
• Alte afectări enzimatice: adenilat kinază,
adenozin trifosfatază.
 Anemii intracorpusculare prin
defecte ale globinei
• Anomalii structurale:
Hemoglobinopatiile S, C, D, E, O
Anemii cu Hb instabile: Koln, Zurich
Hemoglobinoze M (Boston, Iwate, Hzde
Park)
Sindroame talasemice
Stări dublu zigote: S/Tal, S/C, S/D.C/Tal
 Factori extracorpusculari
• Antic. anti componente membrană eritrocitară:
a. hemolitică autoimună
a. hemolitică alloimună
a. hemolitică postransfuzională
a. hemolitică drog indusă
• Distrucţie dată de staza hematiilor în splină sau de
ac. la cald care se depun pe hematii.
• Traume secundare velocităţii crescute a jetului
(disfuncţia valvelor protezate ), secundare depunerii
de fibrină de a lungul vaselor care distrug hematiile
în CID sau în purpura trombotică trombocitopenică
din sindromul hemolitic uremic.
• Expunere la compuşi cu potenţial oxidant (anilina)
la normali sau pacienţi cu deficienţă de G6PD,
methemoglobinemia congenitală, sau variante de Hb
instabilă.

• Distrucţia de hematii de către agenţi

patogeni: malarie, bebesitoza, clostridium perfringes.

• Muşcătura de şarpe, păianjen, alte toxine, arsuri

termice.
 Anemii extracorpusculare
(exemple)
• Prin anticorpi:
• Alloanticorpi: reacţii postrasfuzinale, boala
hemolitică a n.născutului.
• Autoanticorpi: AHAI cu Ac la cald, rece,
AHAI idiopatice
AHAI secundare: infecţii-
Mycoplasma, Epstein-Barr, Citomegalovirus.
secundare: colagenoze, (LES),
B.limfoproliferative (LLC, b.Waldenstrom, limfoame
non.Hodgkin, cancere (ovar) medicamente ( alfa
metil dopa).
AHAI = Anemii Hemolitice Auto Imune.
 Anemii extracorpusculare
• Prin agenţi infecţioşi: Malaria, Toxoplasma,
Leishmania, Bartonella, Clostridium Welchii.
• Prin medicamente: chinidina, fenacetina,
sulfonamide, tiazide, clorpromazina, izoniazida.
• Mecanism haptenic: penicilina, cefalosporine
• Prin agenţi chimici: Pb, Cu, Zn, Ar.
• Prin agenţi fizici: arsuri întinse, radiaţii ionizante.
• Traumatisme: proteze valvulare, CID, sindromul
hemolitic uremic, PTT, hemoglobinuria de marş
• Hipersplenism
 Locul distrucţiei eritrocitare
Hemoliza intravasculară:
• Traumă directă: toboşari, hemogloinuria de marş.
• Distrucţia hematiilor la valvele cardiace mecanice.
• Distrucţia prin şoc termic din arsuri.
• Liza indusă prin complement ca în hemoglobinuria
paroxistică la rece.
• Liza osmotică ca urmare a perfuziei de soluţii
hipertone.
• Liza dată de toxine bacteriene (septicemia
clostridică)
 Hemoliza extravasculară:
• Ficat: distrucţia hematiilor acoperite de
complement.
• Splina: hematii cu diametru de 7-8 microni.
• deformare suficientă de a trece prin
cei 2-3 micr.ai canalelor Bilroth.
• hematiile senescente sau cele care nu
îndeplinesc criteriile sunt fagocitate de
macrofagele sistemului monocitic.
 Diagnosticul anemiilor
hemolitice
• Recunoaşterea hemolizei:
• Apariţie rapidă a palorii şi anemiei
• Icter cu creşterea bilirubinei indirecte
• Istorie de litiază biliară pigmentară
• Splenomegalia
• Prezenţa de sferocite în circulaţie
• Creşterea concentraţiei de LDH
• Reducerea nivelului sau absenţa haptoglobinei
serice.
• Un test direct antiglobulinic (Coombs)
• Creşterea reticulocitelor-răspuns al măduvei la
anemie.
 Examene biologice
Frotiul de sânge periferic :
• Sferocitoză, eliptocitoză.
• Fragmentaţia hematiilor: schistocite, celule in coif, indicând
prezenţa unei anemii hemolitice microangiopatice.
• Acantocitoza: celule cu pinten, în boli hepatice.
• Celule umflate date de prezenţa unor afectări oxidative a celulei
sau a membranei.
• Hematii cu incluziuni ca în malarie, babesioza.
• Hematii în lacrimă cu circulaţie de eritrocite nucleate şi
leucocite tinere –afecţiuni medulare în metaplzia mieloidă.
• Umbre celulare: hemoliză vasculară, infecţii cu Cl.perfringens.
• LDH (LDH1-LDH2) serică (N 120-240U/l eliberată de hemoliza
hematiilor
• Haptoglobina (N17-35mg%) –se leagă de Hb eliberată în timpul
hemolizei, de Hb din eritopoeza inefectivă cu eliberare din
precursorii eritroizi din măduvă.
• LDH+Haptoglobină în cantitate redusă = 90% hemoliză.
• LDH mică + haptoglobină crescută = 90% fără hemoliză.
• Numărul de reticulocite N 0,5-1,5% hemoliza 4-5 %
hemoliza ac.9%.
În măduva compromisă N sau mic
• Creşterea bilirubinei indirecte
• Creşterea MCHC (concentraţia medie a
hemoglobinei corpusculare ) - sferocitoză.
• Test Coombs direct (test direct la
antiglobulină) a. Hemolitice autoimune.
• Teste pentru aglutinine la rece –legate de
expunere la frig.
• Teste pentru determinarea particolelor de
globulină insolubilă (c. Heinz).
• Determinarea carboxihemoglobinei.
 Teste pentru hemoliza
intravasculară
• Măsurarea hemoglobinei plasmatice

• Măsurarea Hb libere în supernatantul urinar

• Testarea hemosiderinei în sedimentul urinar

după 7 zile de hemoliză.

• Evaluarea serică a Hb şi Htc

 Aspecte atipice în biologia
anemiilor hemolitice
• Hemoliză fără anemie:
- rata distrucţiei eritrocitare este urmată de
compensare medulară puternică.
• Hemoliză fără reticulocitoză:
- hiperplazie eritroidă
-distrucţia elementelor precursoare a eritrocitelor
de anticorpi.
-supresie medulară directă - în timpul unei crize
aplastice provocata de infecţia cu parvovirusuri sau
clostridium în anemiile hemolitice ereditare care pot
ajunge la o criză aplastică.
• Chimioterapia
 Anemia hemolitică
postransfuzională mediată imun
Reacţia post transfuzională acută:
• Apare imediat post transfuzional-urgenţă
medicală.
• Este o hemoliză intravasculară complement
mediată.
• Anticorpi din plasma primitorului anti
hematiilor donorului.
• Anti A sau B ocazional anti Rh.
• Poate evolua cu CID
Şoc
Insuficienţă renală acută
 Clinica hemolizei postransfuzionale
acute
• Febra
• Dureri în flanc
• Urini roşii sau brune
• Febră
• Frison (pot fi singurele manifestări)
• CID
• Pacienţii în comă sau anestezie pot evolua direct cu
CID.
• TRATAMENT: oprirea transfuziei
tratamentul şocului
hidratare susţinută
 Reacţia postransfuzională tardivă
• Apare tardiv la câteva zile sau săptămâni.
• Anemie uşoară.
• Hiper biliribinemie indirectă crescută.
• Etiologie - ac. nelegaţi de complement care
se leagă de hematiile donorului cu hemoliză
secundară.
- ac. anamnestici după o re expunere
la Ag. (Rh sau Kid).
• Hemoliză extra vasculară.
• Apare gradual şi este mai puţin severă.
 Simptomatologie :
• Scăderea Ht
• Febră uşoară
• Bilirubină indirectă uşor crescută.
• Prezenţa unei sferocitoze
• Test Coombs pozitiv
• TRATAMENT –nu este necesar
 Criza hiperhemolitică
• Apare rar la o hemoliză tardivă
postransfuzională.
• Sunt hemolizate hematiile primitorului .
hiperhemoliză sau criză hiper hemolitică.
• Apare la poli transfuzaţi la cei cu
anemie cu celule în seceră sau
thalasemici.
• Mecanism necunoscut.
HEMOLIZA POSTRANSFUZIONALĂ NON
IMUNĂ
Injuria termală apare la transfuzarea de sânge cu
temperatura prea caldă sau prea rece.
• Hemoliza la căldură: > 40 C. Se produce o afectarea
membranei: schimbări în vâscozitate, permeabilitate,
deformabilitate, fluiditate, fragilitate osmotică.
Hematile sunt apoi distruse în splină.
• Hemoliza la rece: <10 C/min: deshidratare hematiilor
dacă este lentă şi formare de cristale dacă este
rapidă >10 C/min. Depozitare la 1-6 C, transport la 1-
10 C.
• Poate produce hemoliza la cei cu aglutinine la rece.
• Injuria osmotică: hemoliza produsă la administrare de
soluţii hipotone la perfuzia de sânge.
De administrat numai soluţii saline cu o
concentraţie de 0,9 %, ABO plasmă compatibilă,
albumină 5%.
Nu se vor administra: dextroza 5%, sol.Ringer lactat.
• Injuria mecanică: se poate produce la trecerea sângelui
prin ace prea fine, orficii înguste, răsucirea sau
îndoirea liniei intravenoase, expunerea coloanei de
sânge la pompe mecanice, valve mecanice cardiace,
sau trecerea prin circulaţie extra corporeală, şunturi
trans jugulare porto sistemice.
• Infecţia 0.05-1% din sângele transfuzat este
contaminat. Infecţia cu protozoare (malaria) se poate
manifesta ca o hemoliză tardivă.
• Exacerbarea unei anemii hemolitice congenitale:
eritrocitele provenite de la un donor cu o anemie
congenitală pot determina o hemoliză mimând o
hemoliză acută sau una întârziată ( deficit de G6PD)
când sunt expuse la un stress oxidant (sulfonamide,
fenacetină, vitamina K, nitrofurantoin).
• Exacerbarea unei anemii hemolitice dobândite.
• hemoglobinuria paroxistică nocturnă
• anemia hemolitică autoimună
• Patogenie: creşterea sensibilităţii la anticorpii
donorului.
prin provocare de hemoliză la r.antigen anticorp donor
primitor.
Drogurile :pot determina o reacţie post
transfuzională care poate mima hemoliza:
• Plumb
• Cupru
• Ciclofosfamida
• Interferon alfa
• Imunoglobuline i.v
• Penicilina
• Cefalosporinele
• Alfa metil Dopa