Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină
Anul III MG
- Curs -

TRAUMATISMELE
PĂRŢILOR MOI

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

• Traumatismul (gr. TRAUMA = rană) –
ansamblul manifestărilor locale şi generale
produse de un agent vulnerant asupra
organismului.
Clasificare
• după integritatea tegumentului :
- traumatisme: - închise - contuzii
- deschise - plăgi
• după profunzimea traumatismului :
- traumatisme : - superficiale
- profunde
• după regiunea anatomică afectată :
- traumatisme : - cranio-cerebrale
- ale toracelui
- ale abdomenului
- ale membrelor
- ale coloanei vertebrale
Clasificare

• după timpul scurs de la accident :

- traumatisme : - recente
- vechi

• după condiţiile etiologice :

- traumatisme : - accidentale - de circulaţie
- de muncă
- de sport
- casnice
- prin cădere
- prin agresiune
- iatrogene
Traumatismele închise - Contuziile

• Contuziile - modificări morfofuncţionale determinate la

nivelul ţesuturilor de către un agent traumatic, cu
respectarea integrităţii tegumentului

• Contuzii superficiale: echimoza, flictena traumatică,

hematomul, edemul dur

• Contuzii profunde: ale muşchilor, ale tendoanelor, ale

nervilor, organelor intratoracice sau intraabdominale
Echimoza
• Forma anatomo-clinică cea mai simplă de contuzie superficială, rezultatul
unei forţe vulnerante de mică intensitate, ce produce leziuni ale
capilarelor subtegumentare

• Clinic: pată de culoare, bine delimitată, la nivelul tegumentelor şi

mucoaselor + dureri locale

• Evoluţie: roşie-violacee → albăstruie-negricioasă → galben-verzuie

(ciclul cromatic al degradării hemoglobinei)

• NU necesită tratament specific – se resorb spontan

• Pot reprezenta un indiciu pentru leziuni profunde:

- fractura bazei craniului determină o echimoză caracteristică periorbitară
- în fractura osului temporal echimoza retromastoidiană
- o echimoză brahio-pectorală atestă o fractură de col humeral
Seromul

• Clivarea ţesutului subcutanat de aponevroză cu

acumularea de limfă, fără lezarea vaselor
sangvine, determinată de acţiunea tangenţială a
unui agent traumatic

• Clinic: colecţie bine delimitată

• Tratament conservator ± puncţie evacuatorie

Hematomul

• reprezintă acumularea de sânge în ţesuturi, prin

ruperea unor vase de calibru mai mare, ca urmare
a unor traumatisme mai puternice
• În funcţie de localizare :
- superficiale – se dezvoltă între tegument şi fascia de înveliş
- profunde – intramusculare, cerebrale, mediastinale,
retroperitoneale, de organe parenchimatoase – hepatice, renale,
splenice
• În funcţie de dezvoltare :
- hematoame difuze
- hematoame circumscrise (localizate)
Hematomul supraaponevrotic

• Circumscris, subtegumentar
• Posttraumatic, postoperator
• Clinic: Masă superficială fluctuentă sau
renitentă, sensibilă la palpare ± echimoză
• Evoluţia – în funcţie de calibrul vaselor lezate şi
de mărimea revărsatului
• Revărsatele mici se resorb spontan
• Revărsatele mari – tratament chirurgical
(evacuare, lavaj, hemostază, drenaj)
Contuzia musculară – hematomul intramuscular

• Strivirea şi / sau ruperea fibrelor musculare cu lezarea

consecutivă a vaselor sangvine

• Clinic:
- durere locală spontană de repaus şi la mobilizare
- deformare/bombare mai mult sau mai puţin delimitată a
segmentului afectat, uneori cu o zonă centrală fluctuentă
- echimoză supraiacentă

Evoluţie: către resorbţie/ dezvoltarea de supuraţii, flegmoane,

fasceită, fenomene de compresiune venoasă sau arterială
Tratament

• pentru hematoame mici: tratament conservator –

tratament topic local, antialgice, antiinflamatorii

• pentru hematoame mari: tratament chirurgical -

evacuare cu asigurarea hemostazei, lavaj, drenaj

• ± tratament sistemic

• Tratamentul complicaţiilor
• Edemul dur (edemul posttrumatic Secretan)
– apare din cauza unor traumatisme periarticulare ale
membrelor, asociate sau nu cu fracturi;
– mai frecvent la nivelul articulaţiei radio-carpiene,
articulaţiilor distale ale membrului pelvin

• Liposcleroza posttraumatică este mai frecvent

întâlnită la persoanele obeze
Traumatismele deschise - Plăgile
• Clasificare etiopatogenică - plăgi - înţepate
- tăiate
- contuze
- muşcate
- prin arme de foc
• Clasificare anatomo-patologică:
- plăgi superficiale – care nu depăşesc stratul aponevrotic
- plăgi profunde – care interesează şi straturile subaponevrotice

În regiunile de proiecţie parietală a unor cavităţi naturale, plăgile

profunde se împart în:

- plăgi nepenetrante – care nu afectează seroasa de înveliş

- plăgi penetrante – în care se lezează doar seroasa, fără afectarea
organelor din interiorul cavităţii (peritoneale, pleurale, pericardice)
- plăgi perforante – care interesează şi organele interne
• După criteriul temporal, respectiv după intervalul
de timp dintre accident şi instituirea tratamentului:

- plăgi recente – când prezentarea pacientului se

face în primele 6 ore

- plăgi vechi – când prezentarea pacientului la medic

şi tratamentul se realizează după mai mult de 6 ore
de la producerea traumatismului
Plăgile înţepate
• se caracterizează printr-un orificiu tegumentar mic, uneori
chiar punctiform, cu marginile relativ nete;
• sunt determinate de: - corpuri ascuţite şi subţiri
- înţepături de insecte (± manifestări
alergice)
• leziunile sunt localizate pe traiectul parcurs de agentul
vulnerant
• cel mai frecvent sunt localizate la nivel plantar şi palmar,
determinate de obiecte ascuţite cum ar fi: cuie, spini, aşchii
de lemn, sârmă ghimpată

• uneori plăgile pot fi foarte profunde, penetrante şi/sau

perforante
PLĂGILE TĂIATE
• margini regulate, lineare
• de formă, traiect, mărime şi adâncime variabilă, în raport
cu incidenţa de acţiune şi forţa agentului traumatic

PLĂGILE CONTUZE
• sunt soluţii de continuitate cu margini neregulate,
anfractuoase şi devitalizate, produse prin zdrobirea,
plesnirea sau smulgerea ţesuturilor
• se caracterizează prin distrugeri neregulate, complexe,
polimorfe, cu întinderi şi adâncimi diferite
• prezintă un mare risc de suprainfectare (în special cu
germeni anaerobi)
• Mecanismul de producere are la bază efecte mecanice
combinate între ele - strivire între două planuri dure (agentul
contondent şi planurile osoase), tracţiune, torsiune.

• Mediul sarac în oxigen (microaerofilie), existenţa resturilor

tisulare, a cheagurilor de sânge, a hematoamelor, pH-ul acid,
determină la acest tip de leziuni riscul cel mai înalt de
dezvoltare a tetanosului, a gangrenei gazoase, a fasceitei si
miozitei necrozante.

• Potentialul septic este amplificat atunci cand în profunzimea

plăgii sunt reţinute: material teluric (praf, pământ), resturi de
îmbrăcăminte, fragmente ale corpului contondent.
•
PLĂGILE MUŞCATE
- sunt plăgi compuse, ce presupun implicarea mai multor
mecanisme distincte : înţepare, zdrobire, tăiere, dilacerare,
rezultând o plagă cu evoluţie particulară
- sunt determinate de animale sau de om
- evoluţia este grevată de riscul infectării, din cauza bogăţiei
diversităţii florei microbiene (infecţii polimicrobiene,
mixte, aerobe şi anaerobe)
- riscul transmiterii unor boli: turbarea (rabia), spirochetoza
ictero-hemoragică (şobolani)

PLĂGILE ÎMPUŞCATE
- Complexe, determină leziuni variabile cu risc vital în
funcţie de traiectorie, de dimensiunile şi energia cinetică a
proiectilului
Plagile prin arme de foc

Proiectilele: -
gloante (proiectile unice) sau explozibile
alice
schije
Plaga poate fi:
-unipolara (oarba) proiectilul a fost retinut in organism
-bipolara (trasfixianta) – prezinta un orificiu de intrare si
altul de iesire

Intre cele doua orificii se creeaza “camera de explozie” sau

“conul de penetratie’, cu distructii tisulare importante
Tratamentul plăgilor
 Toaleta locală a plăgii: sol. antiseptice, îndepărtarea corpilor
străini şi a ţesuturilor devitalizate

 Explorarea plăgii – evaluarea leziunilor posttraumatice

 Hemostaza chirurgicală

 Rezolvarea leziunilor asociate: nervoase, vasculare, osoase,

tendinoase

 Sutura plăgii - per primam (primele 6 ore)

- per secundam (în plăgile puternic
contaminate microbian, plăgile infectate)
 Tratamentul plăgilor

• Antibioticoterapie orală/parenterală
• Profilaxia antitetanică
• Profilaxia antirabică

± Tratamentul şocului posttraumatic/hemoragic

 Traumatismele muşchilor
• Ruptura musculară - pe muşchi sănătos
- pe muşchi patologic (febră tifoidă, infecţii)
• Forme – completă, incompletă
• Frecvenţă - drepţi abdominali
- cvadriceps (coapsă)
- biceps brahial
• Simptomatologie - durere, hemoragie
- impotenţa funcţională
- leziunea de continuitate
• Tratament - repaus
- chirurgical – sutură; imobilizare
 Hernia musculară

• = hernierea muşchiului printr-o soluţie de

continuitate a fasciei
- tibial anterior
- cvadriceps
- adductor
• Apare la efort
• Tratamentul – chirurgical – sutura fasciei
 Traumatismele tendoanelor
• Secţiune
• Ruptura – rotulian; achilian
• Semne
- durere
- echimoză
- impotenţă funcţională
- leziune de continuitate
• Tratament
- sutură
- imobilizare în relaxare 12 zile
 Contuzia prin strivire (Bywaters 1941)
Evoluţie:
1. Prima etapă
- instalarea leziunilor musculare (aspect de carne de peşte) ≈
10 ore
2. A doua etapă
- edem-şoc → scurt interval de la decomprimare
- Na ↓; Ca ↑; K ↑ → ↑ ureea
3. A treia etapă – a fenomenelor renale → anurie → IRA
- mioglobinuria simplă
- nefropatia mioglobinurică
 Contuzia prin strivire (Bywaters 1941)
• Tratamentul
1. Tratamentul leziunilor traumatice
- manşon pneumatic
- refrigeraţia
- chirurgical - incizii
- fasciotomii
- lavaj
- excizii
- amputaţie
2. Tratamentul stării de şoc
3. Tratamentul IRA - dializă renală
 TRAUMATISMELE
VASELOR PERIFERICE
 TRAUMATISMELE ARTERIALE
 Frecvenţă 2% din totalul traumatismelor
 ≈ 60 % membre pelvine
 7-12 % membre superioare

Etiopatogenie Forme anatomo-clinice:

 compresiuni:  contuzia
 directe  plaga
 indirecte  secţiunea completă
 striviri
 înţepătură, secţiune
 arme de foc
 iatrogene
 Contuzia arterială

 Durere persistenta care se accentueza în timp

 Artera nepulsatilă

 Se palpeaza ca un cordon dur

 Semne de ischemie acută

 Contuzia endarterei → tromboza arterială

 Plaga arterială
 soluţie de continuitate la nivelul unei artere
 forma:
 Oblice
 Punctiforme
 Liniare

Secţiune arterială
 Intreruperea totala a arterei
 Capetele arteriale se retractă
 Sângerarea poate să fie importantă

Semne clinice:
 Hemoragie externă
 Hematom
Voluminos
Uneori pulsatil
 Absenta pulsului distal → secţiunea totală
Durere locala
 Plaga arterială
Tratament
 principii:
 Interventie de urgenta < 6 ore
 Restabilirea fluxului arterial in axul principal
 Asigurarea intoarcerii venoase
 Repararea leziunilor asociate

 Tehnici chirurgicale
 Evacuarea hematoamelor + sutura plagilor
 Fasciotomii (pentru decompresiune)
 Rezectii limitate + protezare
 Ligaturi (vase mici)
 Amputatii

 Tratamente complementare:
 Heparinoterapie
 Transfuzii de sange
 Imobilizare
 Tratamente cu antispastice +analgetice
 TRAUMATISME VENOASE
Forme anatomo-clinice
 Contuzia:

 Plaga:
 Simple
 Complexe

 Sectiunea venei
 Sectiunea totala a venei

Clinic
durere
 semne de tromboza
 sangerare
 echimoze
 hematoame
 TRAUMATISME VENOASE
Tratament

 Rezolvarea cauzelor

 Tratament anticoagulant

 Ligatura venelor

 Operatii restauratoare – grefe venoase

 TRAUMATISMELE
NERVILOR PERIFERICI
Clasificare
CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ:

1. Leziunile deschise sau plăgile soldate cu secţiunea completă sau parţială a

nervului. Sunt produse de arme albe, cioburi de geam, proiectile,
fragmente metalice.

2. Leziunile închise sau contuzii: afectarea nervului se produce prin elongaţie,

compresiune sau secţiune, rar completă, în focarul de fractură printr-un
fragment osos.

3. Leziuni ischemice: în cadrul sindromului Volkmann, ca o complicaţie

secundară unei ischemii acute prin afectarea fluxului arterial în membrul
traumatizat.

4. Avulsia rădăcinilor plexului brahial: este însoţită de ruptura durei mater şi

formarea unui meningocel posttraumatic.

5. Leziuni iatrogene: manevre de reducere a fracturilor sau luxaţiilor,

imobilizare în poziţie vicioasă, garou, puncţionarea nervului sau lezarea
directă în cursul unei intervenţii chirurgicale.
CLASIFICAREA CLINICĂ

În concordanţă cu momentul apariţiei semnelor

clinice de paralizie, putem diferenţia:

1. Paralizii posttraumatice imediate

2. Paralizii posttraumatice tardive produse după luni

de zile de la accident, nervul fiind afectat prin
fibroză, hematom organizat sau calus vicios.
CLASIFICAREA ANATOMICĂ:

Are la bază leziunile anatomice suferite de structura nervului periferic.

După Seddon (1942) leziunile posttraumatice ale nervului se împart în 3

categorii:

1. Neurotmesis: reprezintă secţiunea totală a nervului. Regenerarea este

imposibilă fără intervenţie chirurgicală.

2. Axonotmesis: are ca substrat anatomic întreruperea axonului cu

păstrarea tecii lui Schwann şi a epinervului şi este consecinţa unei
contuzii.

3. Neuropraxia reprezintă întreruperea funcţionalităţii dar nu a

anatomiei vizibile a nervului. Afectarea motorie se remite spontan în
2 până la 3 săptămâni.
 TABLOU CLINIC
Patru grupe mari de simptome definesc clinica leziunilor
traumatice ale nervilor periferici.

1. Tulburările de motilitate sunt de tipul leziunilor de neuron

motor periferic: paralizia parcelară, hipotonia şi atrofia
muşchilor inervaţi de nervul lezat şi abolirea reflexelor
osteotendinoase (ROT) în teritoriul de distribuţie a
nervului afectat.

2. Tulburările de sensibilitate: pot fi subiective sau obiective

3. Tulburările vegetative: sunt consecinţa lezării fibrelor

vegetative din structura trunchiului nervos.

4. Tulburări trofice
 EXPLORĂRI COMPLEMENTARE

• Examenul clinic

• Examenul neurologic

• Electromiografia (EMG)

• Mielografia şi IRM-ul furnizează informaţii

morfologice utile prin vizualizarea rădăcinilor
nervoase.
 TRATAMENT
• Indicaţiile tratamentului chirurgical variază în funcţie de natura
traumatismului şi tipul leziuni nervoase.

• În traumatismele nervoase deschise restabilirea continuităţii nervului

este obligatorie.

• Dacă pacientul se prezintă într-un serviciu de specialitate în primele 24

ore, se va efectua intervenţia primară.

• Neurorafia: este indicată în leziunile ce implică o soluţie de continuitate

la nivelul trunchiului nervos de tip neurotmesis. Ea constă în sutura celor
două capete ale nervului secţionat.

Prognosticul leziunilor traumatice ale nervilor periferici este condiţionat

de asocierea, la actul chirurgical, a unui susţinut program recuperator.